LOS ACCIDENTES DE TRABAJO - UNA VISIN INTEGRADA EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS Los accidentes no son casuales, sino que

se causan. Creer que los accidentes son debidos a la fatalidad es un grave error; seria tanto como considerar intil todo lo que se haga en favor de la seguridad en el trabajo y aceptar el fenmeno del accidente como algo inevitable. Sin embargo, todos sabemos que el accidente de trabajo se puede evitar. La Prdida El resultado de un accidente es la prdida (lesin o dao NO intencional). Las prdidas ms obvias son el dao a las personas y el dao a la propiedad. Las prdidas importantes, tanto implcitas como asociadas, son la interrupcin del proceso y la reduccin de las ganancias. Por consiguiente, las prdidas involucran daos o lesiones a algo o alguien en el ambiente laboral o externo. Tanto si daan a las personas o no, los accidentes cuestan dinero, y lo que es peor el costo de la lesin o la enfermedad son una parte relativamente pequea del costo total.

El Incidente Este es el evento que precede a la prdida, el contacto que pudo causar o caus la lesin o el dao a algo en el ambiente de trabajo o externo. Algunos de los tipos ms comunes de incidentes son: Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con) Golpeado por (objeto en movimiento) Cada a un nivel inferior Cada a un mismo nivel (resbalarse y caerse, volcarse) Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado por (puntos filosos o cortantes) Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) Contacto con (cualquier tipo de energa: electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias corrosivas o custicas, sustancias txicas, sustancias biolgicas, ruido; incluyendo fuegos, explosiones, emisiones, etc.) Sobretensin / Sobreesfuerzo / Sobrecarga Falla del equipo Emisin al ambiente.
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Factores Causales de los Accidentes Los factores causales de los accidentes son muy diversos. Hay factores debidos a las condiciones materiales y al medio ambiente de trabajo, unos con una relacin directa con el accidente, como por ejemplo una mquina insegura y otros con una implicacin ms difusa como un entorno fsico desordenado o mal organizado, o incluso unas tensas relaciones humanas en el lugar de trabajo. Hay factores debidos a deficiencias en la organizacin. En su origen los accidentes de trabajo son debidos a fallos de gestin, por no haber sido capaces de eliminar el riesgo o en su defecto de adoptar las suficientes medidas de control frente al mismo. Lamentablemente para tomar conciencia de ello se requiere profundizar en el anlisis causal, adems de tener sensibilidad preventiva. Finalmente, hay factores debidos al comportamiento humano. En estudios realizados sobre colectivos de trabajadores para conocer su opinin sobre las causas de los accidentes de trabajo, se llega a asumir que en muchas ocasiones stos son debidos a actuaciones peligrosas de los propios trabajadores, sin tomar en consideracin que en el origen de tales actuaciones estaba una insuficiente formacin en el puesto de trabajo, una ausencia de mtodo o procedimiento de trabajo o una incorrecta planificacin y organizacin del trabajo. En el fondo las causas originarias de los accidentes de trabajo pueden ser consideradas errores humanos, ya que casi siempre se podr encontrar a alguien que no dise acertadamente una mquina o un puesto de trabajo, a alguien que no tuvo en cuenta las necesidades formativas en el mismo, o a alguien que no planific adecuadamente el trabajo a realizar. Supongamos que se detecta que al finalizar un trabajo de mantenimiento, la proteccin de una mquina se ha dejado retirada. De muy poco servir reinstalarla bien, sin incidir en los procedimientos de trabajo que contemplen que un trabajo del tipo que sea no se acepte como finalizado si su entorno no se ha dejado limpio y ordenado y por supuesto con las medidas de seguridad en condiciones ptimas de funcionamiento. Histricamente se produjo una dicotoma entre lo que se denomin el factor tcnico y el factor humano del accidente de trabajo, diferenciando as dos grandes grupos de causas originarias. Si bien es cierto que las causas ltimas o ms inmediatas en la secuencia final del accidente suelen tener componentes de inseguridad material y de comportamiento humano incorrecto, ello poda inducir a equvocos al llegar incluso a culpabilizar al trabajador de sus actuaciones o a admitir que determinados trabajadores estaban ms predispuestos a accidentarse que otros porque sufran un mayor nmero de accidentes, hecho inaceptable y que se explicaba porque tambin hay trabajadores que por sus condiciones de trabajo estn ms expuestos a los peligros. Las Causas Inmediatas y Bsicas No deben confundirse las causas bsicas con las causas inmediatas. Por ejemplo, la causa inmediata de un accidente puede ser la falta de una prenda de proteccin, pero la causa bsica puede ser que la prenda de proteccin no se utilice porque resulta incmoda. Supongamos que a un tornero se le ha clavado una viruta en un ojo. Investigado el caso se comprueba que no llevaba puestas las gafas de seguridad. La causa inmediata es la ausencia de proteccin individual, pero la causa bsica est por descubrir y es fundamental investigar por qu no llevaba puestas las gafas. Podra ser por tratar de ganar tiempo, porque no estaba especificado que en aquel trabajo se utilizaran gafas (falta de normas de trabajo), porque las gafas fueran incmodas, etc.

Es pues imprescindible tratar de localizar y eliminar las causas bsicas de los accidentes, porque si solo se acta sobre las causa inmediatas, los accidentes volvern a producirse. 1) Causas Inmediatas Las causas inmediatas de los accidentes son aquellas circunstancias que preceden inmediatamente al contacto. Existen dos tipos de causas inmediatas. Actos y Prcticas Subestndares Manejo de equipo sin autorizacin Falta de advertencias Falta de asegurar Manejo a velocidad inadecuada Hacer inoperables los instrumentos de seguridad Uso de equipo defectuoso Uso inapropiado de EPP Carga inadecuada Almacenamiento inadecuado Levantamiento inadecuado Posicin de tarea inadecuada Mantenimiento de equipos en operacin Bromas Bajo influencia del alcohol y/u otras drogas Uso inapropiado del equipo No seguir procedimientos Condiciones Subestndares Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado o impropio Herramientas, equipos o materiales defectuoso Congestin o accin restringida Sistemas de advertencia inadecuada Peligro de incendio o explosin Desorden; aseo deficiente Exposiciones al ruido Exposicin a radiaciones Exposicin a temperaturas extremas Iluminacin inadecuada Ventilacin inadecuada Condiciones ambientales peligrosas; gases, polvos, emanaciones metlicas, humos, vapores.

.2) Causas Bsicas Las causas bsicas son las enfermedades o las causas reales detrs de los sntomas; las razones del porque ocurrieron los actos y condiciones subestndares; los factores que, cuando se identifican, permiten un control de administracin ms sustancial. A menudo, a stas se les denomina causas raz, causas reales o causas subyacentes. As como es til considerar las dos categoras de causas inmediatas (las prcticas y condiciones subestndares), de la misma manera es til pensar en dos grandes categoras de causas bsicas: Factores Personales y Factores de Trabajo/Sistema. FACTORES PERSONALES Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada Capacidad Mental/Psicolgica Inadecuada Altura, peso, talle, tamao. fortaleza, alcance, etc., Temores y fobias inapropiados Disturbios emocionales Movimiento corporal limitado Enfermedad mental Capacidad limitada para sostener posiciones Nivel de inteligencia corporales Incapacidad para comprender Sensibilidades a sustancias o alergias Mal pobre Sensibilidad a extremos censrales (temperatura, Mala coordinacin ruido, etc.,) Reaccin lenta Deficiencia de visual Poca aptitud mecnica Deficiencia de auditiva Poca aptitud de aprendizaje Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Falla de memoria Incapacidad respiratoria Otras invalideces fsicas permanentes Incapacidades temporales Tensin Fsica o Fisiolgica Tensin Mental o Psicolgica Lesin o enfermedad Sobrecarga emocional Fatiga por carga o duracin de la tarea Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
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Fatiga por falta de descanso Fatiga por sobrecarga sensitiva Exposicin a riesgos contra la salud Exposicin a temperaturas extremas Insuficiencia de oxigeno Variacin en la presin atmosfrica Movimiento restringido Insuficiencia de azcar en la sangre Drogas Falta de Conocimiento Falta de experiencia Orientacin deficiente Adiestramiento inicial inadecuado Adiestramiento actualizado deficiente Direcciones malentendidas Motivacin Inadecuada Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado Castigo del desempeo adecuado Falta de incentivos Frustracin excesiva Agresin inapropiada Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo Intento inapropiado de evitar la incomodidad Intento inapropiado de captar atencin Disciplina inadecuada Presin inapropiada de los compaeros Ejemplo inadecuado de supervisin Retroinformacin deficiente del desempeo Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado Incentivos de produccin inapropiada

Demanda extrema de opinin/desicin Rutina, monotona de trabajos no importantes Demanda extrema de concentracin/percepcin Actividades sin sentido o "degradantes" Direcciones y demandas confusas Peticiones conflictivas Preocupacin por problemas Frustracin Enfermedad mental Falta de Habilidad Instruccin inicial deficiente Prctica insuficiente Ejecucin poco frecuente Falta de preparacin/asesoramiento Revisin inadecuada de instrucciones -

FACTORES DEL TRABAJO Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada Ingeniera Inadecuada Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas Valoracin inadecuada de las exposiciones a prdidas Asignacin de responsabilidades poco claras o Consideracin deficiente de factores humanos y conflictivas ergonmicos Delegacin inadecuada o insuficiente Estndares y especificaciones y/o criterios de diseos Dar polticas, procedimientos, prcticas o pautas de deficientes accin inadecuadas Control inadecuado de la construccin Dar objetivos, metas o normas contradictorias Evaluacin inadecuada de condiciones operacionales Planificacin o programacin inadecuada del trabajo Controles inadecuados Instrucciones/ orientacin y/o preparacin deficiente Monitoreo u operacin inicial inadecuada Documentos de referencias, instrucciones y Evaluacin inadecuada del cambio publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposicin Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdidas Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin/administracin Asignacin inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea Medicin y evaluacin deficiente del desempeo
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Retroinformacin desempeo

deficiente

incorrecta

del

Compras Inadecuada Mantenimiento Inadecuado Especificaciones deficientes de ordenes y pedidos Prevencin inadecuada Investigacin inadecuada del materiales/equipos Evaluacin de necesidades Especificaciones inadecuadas a vendedores Lubricacin y servicio Modalidad o ruta de reembarque inadecuada Ajuste/emsamblaje Inspeccin de recepcin deficiente Limpieza o pulimentado Comunicacin inadecuada de la informacin de Reparacin inadecuada salud y seguridad Comunicacin de necesidades Manejo inadecuado de materiales Planeamiento del trabajo Almacenamiento inadecuado de materiales Examinacin de unidades Transporte inadecuado de materiales Sustitucin de partes Identificacin deficiente de materiales peligrosos Disposicin inadecuada de residuos y desperdicios Seleccin inadecuada de contratistas Herramientas y Equipo Inadecuados Estndares de Trabajo inadecuados Evaluacin deficiente de necesidades y riesgos Desarrollo inadecuado de estndares para: Consideracin inadecuada de factores humanos y Inventario y evaluacin de exposiciones y necesidades ergonmicos Coordinacin en el diseo del proceso Estndares o especificaciones inadecuados Involucracin del empleado Disponibilidad inadecuada Estndares, procedimientos, reglas Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente Comunicacin inadecuada de estndares para: Salvamento y reclamacin inadecuados Publicacin Inadecuada remocin y reemplazo de artculos Distribucin inadecuados Traduccin a los idiomas apropiados Entrenamiento Refuerzo con smbolos, cdigos, smbolos de color y ayudas al trabajo Mantenimiento inadecuado de estndares para: Seguimiento del flujo del trabajo Actualizacin Monitoreo del uso de estndares, procedimientos y reglas Monitoreo inadecuado del cumplimiento Uso y Desgaste Excesivo Abuso o Mal uso Planificacin inadecuada de uso Conducta inapropiada censurada Extensin inadecuada de la vida til Intencional Inspeccin y/o control deficiente No intencional Carga o promocin de uso deficiente Conducta inapropiada permitida Mantenimiento deficiente Intencional Uso por personas no calificadas o entrenadas No intencional Uso para un propsito indebido

Falta de Control El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: planificar, organizar, liderar/dirigir y controlar. Estas funciones se relacionan con el trabajo de cualquier gerente, sin importar el nivel, el ttulo o la actividad que administre. Existen tres razones comunes para la falta de control: Sistemas inadecuados Estndares inadecuados Incumplimiento inadecuado de los estndares Un sistema de control de seguridad puede ser inadecuado debido a que las actividades del sistema no son suficientes o son inadecuadas. Puede ser inadecuado porque los estndares no son suficientemente claros y/o exigentes. Tal vez sea inadecuado por la falta de cumplimiento con los estndares existentes. Por cualesquiera de estas o todas estas razones, habr falta de control. La Figura siguiente muestra la correlacin entre la etapa Falta de Control en el modelo de causalidad y los pasos para lograr control

El modelo de causalidad de prdidas no slo refleja las mltiples causas sino tambin las mltiples oportunidades de control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres grandes categoras o etapas de control las cuales se muestran en la fig. siguiente.

Control Post-Contacto: Despus del accidente o contacto, la magnitud de las prdidas se puede controlar de muchas maneras. Los controles post-contacto no previenen los accidentes; ellos minimizan las prdidas. Ellos pueden significar la diferencia entre la lesin y la muerte, entre el dao reparable y la prdida total, entre una queja y una demanda legal, entre la interrupcin de las operaciones y el cierre definitivo del negocio. Control del Contacto: Usualmente, los accidentes involucran el contacto con una fuente de energa o sustancia por encima del lmite de resistencia del cuerpo o estructura. Muchas medidas de control operan al momento y en el punto de contacto reduciendo la cantidad de energa intercambiada o el contacto daino. Control del Pre-Contacto: sta es la etapa donde se incluye todo lo que se debe hacer para desarrollar y llevar a cabo un proceso que minimice los riesgos, impida que ocurran las prdidas y planificar las acciones para reducir las prdidas si ocurren los contactos. Obviamente, el control de la etapa Pre-Contacto es el ms fructfero. En ella es donde se desarrolla el sistema ptimo, se establecen los estndares ptimos, se mantiene la retroinformacin efectiva sobre el desempeo y se administra el cumplimiento con los estndares de desempeo. En la medida en que el sistema incrementa el nivel del control pre-contacto, disminuye la necesidad de controlar el contacto y post-contacto. Sin embargo, las tres etapas en su conjunto son sumamente