EVACUACIN ENDOUTERINA

EVACUACIN ENDOUTERINA. Definicin: La evacuacin endouterina es la extraccin del contenido uterino. Existen varias tcnicas para conseguir este propsito: 1. Por Aspiracin. (AMEU) 2. Instrumental. 3. Farmacolgica. Atendiendo a la patologa subyacente se catalogar como Obsttrica o Ginecolgica, y de acuerdo a su propsito ltimo, se considerar Teraputica o Diagnstica. Cuando para conseguir la evacuacin del contenido uterino, se dilata el crvix y se extrae su contenido utilizando Instrumental quirrgico, la tcnica utilizada se denomina Dilatacin y Legrado Instrumental (D y LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este captulo. Legrado (Sinnimo: Curetaje): Intervencin quirrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra. El objetivo del Legrado es: Teraputico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obsttrica o ginecolgica, para facilitar la curacin y la cicatrizacin eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperacin de la normalidad del rgano. Diagnstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatolgico permita confirmar o descartar un diagnstico. Legra (Sinnimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatacin del crvix, la tcnica general se denomina: Dilatacin y Legrado. Para la aplicacin de cada tcnica de evacuacin endouterina estn definidos los parmetros que orientan su aplicacin en cada caso en particular, que incluyen bsicamente, los siguientes: El estado clnico de la paciente. La Patologa de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirn los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecolgico y posteriormente el LUI obsttrico. Para la tcnica por aspiracin remitimos al Protocolo de AMEU.

DIFERENCIA LUI AMEU. VARIABLE Tasa de complicacin/riesgo Costo Instrumental Dilatacin cervical Tipo de sedacin Personal mnimo requerido Estancia hospitalaria Ausencia del hogar LUI Alta Alto Cureta Metlica Mayor Anestesia General Equipo Mdico + Anestesilogo Ms prolongada Probable AMEU Baja Bajo (25% del costo del LUI) Cnula de plstico semirrgida Mnima Bloqueo paracervical Equipo Mdico Menos Prolongada No

Tomado de: Gua para el Mejoramiento de la Atencin Post Aborto. Resolucin 989/2005 Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05

1. Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. 1.1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Ginecolgico. Puede ser diagnostico o teraputico. 1.1. A. Indicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico: Hemorragia uterina posmenopusica. Hemorragia Uterina Anormal en premenopusicas que no cede a manejo mdico. Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 aos que no cede a manejo mdico. A cualquier edad si existe sospecha de patologa endometrial. A cualquier edad si existe sospecha de lesin intracavitaria. En posmenopasicas y perimenopusicas que van a ser sometidas a ciruga vaginal con conservacin del tero. 1.1. B. Contraindicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico: Infeccin genital activa aguda, a cualquier nivel. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Infecciones plvicas sin tratamiento antibitico previo.

1.1. C. Requisitos para realizar el LUI: Propias a todo procedimiento quirrgico: Asepsia y antisepsia. Estndares mnimos de habilitacin de la sala de Ciruga. Adecuada anestesia y analgesia. Operador cmodo. Conocimiento y dominio de la tcnica operatoria.

Propias del Procedimiento. Conocimiento del paciente y de la indicacin del procedimiento. Conocimiento del tamao y orientacin del tero (por clnica o por ecografa) Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino. 1.1. D. Condiciones previas. Valoracin preanestsica previa. Consentimiento informado totalmente diligenciado. Ayuno de 6 a 8 horas de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. El rasurado del vello pbico es opcional, pero no estrictamente necesario. Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirfano.

1.1. E. Instrumental mnimo para realizar un LUI. Sala de quirfano de acuerdo a norma de Habilitacin. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello (Pozzi). Histermetro.

1.1. F. Descripcin de la tcnica. En posicin ginecolgica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirrgicos, se realiza la antisepsia del crvix y de vagina con solucin antisptica. Se le consulta al anestesilogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situacin, tamao y orientacin del tero. Se coloca el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espculo pinzando el labio anterior o posterior del crvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexin) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ngulo crvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espculo.

 Realizar la histerometra. Legrar el canal endocervical y tomar muestra. Dilatar el crvix con las bujas de Hegar, tomando el dilatador de menor tamao por la parte media (como si se tomara un lpiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientacin del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, segn la percepcin del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un nmero de dilatador mayor que el dimetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mnimo hasta la buja No.7. Una vez elegido el tamao de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos. Verificar que la evacuacin ha sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de sangre espumosa roja o rosada. Se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se escucha el llanto uterino. Retirar la cureta muy suavemente. Verificar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello (Pozzi). Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado una muestra representativa, y no solamente cogulos. Identificar el material que se enviar para estudio anatomopatolgico. 1.1. G. Recuperacin Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la usuaria an est en la mesa quirrgica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Vigilar sangrado genital. Dolor y/o distensin abdominoplvica.

1.1. H. Criterios de alta Recuperacin anestsica total. Estabilidad hemodinmica.

 Pueda caminar sin ayuda. Ausencia de sangrado genital. Recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre la frmula mdica de alta y la cita de control. Recibi informacin sobre el estudio de histopatologa y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo. 1.1. I. Complicaciones. Perforacin Uterina. Hemorragia. Infeccin. Laceracin cervical.

2. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Obsttrico. Generalmente es exclusivamente teraputico. 1.1. A. Indicaciones del LUI Obsttrico: Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. Retencin parcial de restos placentarios pos parto. Tratamiento del aborto infectado y del aborto sptico despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia. 1.2. B. Contraindicaciones del LUI Obsttrico: Aborto sptico o infectado sin antibioticoterapia previa. Embarazos menores de 12 semanas de gestacin. tero con contenido fetal. Crvix cerrado. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Sospecha inicial de perforacin uterina por maniobras abortivas previas

1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obsttrico: Propias a todo procedimiento quirrgico: Asepsia y antisepsia. Estndares mnimos de habilitacin de la sala de Ciruga. Adecuada anestesia y analgesia. Operador cmodo. Conocimiento y dominio de la tcnica operatoria.

 Propias del Procedimiento. Conocimiento del paciente y de la indicacin del procedimiento. Conocimiento del contenido, tamao y orientacin del tero (por clnica o por ecografa) 1.2. D. Condiciones previas. Valoracin preanestsica previa. Ecografa plvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clnico. Conocimiento del grupo sanguneo de la paciente. Estabilidad hemodinmica mnima de acuerdo al estado de la paciente. Consentimiento informado totalmente diligenciado. Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condicin clnica. Ayuno de 4 a 6 horas de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. El rasurado del vello pbico es opcional, pero no estrictamente necesario.

1.2. E. Instrumental mnimo para realizar un LUI Obsttrico: Sala de quirfano de acuerdo a norma de Habilitacin. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello. Pinzas de Foster.

1.2. F. Descripcin de la tcnica. En posicin ginecolgica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirrgicos, se realiza la antisepsia del crvix y de vagina con solucin antisptica. Se le consulta al anestesilogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situacin, tamao y orientacin del tero y dilatacin cervical. Se coloca el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello est muy blando, lateralmente al espculo pinzando el labio anterior del crvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ngulo crvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espculo. Confirmada y verificada la dilatacin cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la mxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina. Una vez elegido el tamao de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero. Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensacin spera

cuando la legra se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos. Verificar que la evacuacin ha sido completa. Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de sangre espumosa roja o rosada. Se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se escucha el llanto uterino. En caso de infeccin el llanto uterino no se presenta, y la sensacin spera es reemplaza por la de una alfombra mojada. Retirar la cureta muy suavemente. Verificar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello. Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado una muestra representativa, y formarse una impresin de sus caractersticas macroscpicas. Identificar el material que se enviar para estudio anatomopatolgico. En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo. Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patologa de base.

1.2. G. Recuperacin Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesilogo hasta la recuperacin de la conciencia. Tomar los signos vitales mientras la usuaria an est en la mesa quirrgica. Mantener infusin oxitcica. Pasarla a sala de recuperacin. Permitirle que descanse cmodamente donde pueda vigilarse su recuperacin. Vigilar sangrado genital. Dolor y/o distensin abdominoplvica.

1.3. H. Criterios de alta Recuperacin anestsica total. Estabilidad hemodinmica. Pueda caminar sin ayuda. Ausencia de sangrado genital. Recibi informacin sobre su seguimiento y recuperacin (informacin general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). Recibi informacin sobre la frmula mdica de alta y la cita de control. Recibi informacin sobre el estudio de histopatologa y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo. 2.1. I. Complicaciones.

 INMEDIATAS. Perforacin Uterina. Laceracin cervical. Hemorragia. Shock sptico. Shock Hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. CID.

MEDIATAS. Evacuacin incompleta de los restos ovulares. Hemorragia. Infecciones tero - anexiales. Absceso plvico. Tromboflebitis plvica sptica.

TARDAS. Sndrome de Sheehan (parcial o total) Sensibilidad a Rh. Complicacin: Infeccin. Signos y Sntomas Escalofro. Fiebre mayor a 38,5 C. Sudoracin. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal ftido. Dolor abdominal. uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensin. Sangrado persistente. Complicacin: Perforacin uterina antes del procedimiento Tratamiento Inicial Iniciar antibioticoterapia segn esquema. Control de SV cada 30 minutos. Control y registro de diuresis horaria. Asegrese de que la va respiratoria est permeable. Mantener vena canalizada con Abocath No.16. Lquidos IV a razn de 100 a 120 cc/ hora. Si es necesario, aplique vacuna antitetnica / toxoide tetnico si no hay esquema previo de vacunacin completo documentado. Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.

Dolor a la movilizacin Mantener oxitcicos segn esquema.

 Taquicardia e hipotensin. Sangrado excesivo. La legra penetra ms all de lo esperado. Sangrado excesivo durante el procedimiento. Presencia de tejidos u rganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epipln, etc.).

Valorar si existe lesin intra abdominal. Evaluar la necesidad de realizar laparotoma. Control de SV cada 30 minutos. Control y registro de diuresis horaria. Asegrese de que la va respiratoria est permeable. Mantener vena canalizada con Abocath No.16. Lquidos IV a razn de 100 a 120 cc/ hora. Mantener oxitcicos segn esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetnica / toxoide tetnico si no hay esquema previo de vacunacin completo documentado. Si las condiciones clnicas se estabilizan, concluir la evacuacin uterina. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria. En caso de no conseguir la estabilizacin realizar laparotoma exploratoria inmediata. Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.

Antecedentes de manipulacin previa. Iniciar antibioticoterapia segn esquema.

Complicacin: Lesin intra-abdominal. Dolor y distensin abdominal. Taquicardia e hipotensin. Omalgia. Nauseas y vmitos. leo. Abdomen Agudo. Asegurar que la va respiratoria est permeable. Administrar oxgeno. Sonda vesical para control de lquidos. Administrar antibiticos segn esquema. Administrar soluciones EV. Realizar laparotoma con participacin de ciruga general. Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos. Complicacin: Shock Hipovolmico. Taquicardia e hipotensin. Palidez. Taquipnea. Manejo conjunto con Intensivistas. Manejo segn Protocolo de Shock Hipovolmico. Determinar la causa del shock.

 Estado mental de inquietud, confusin Proceder de acuerdo a la etiologa. o inconsciencia. Hemorragia genital. Masa plvica. Abdomen agudo.

3. DESCRPCIN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia ms colocacin de campos quirrgicos, ya en posicin de litotoma, se realiza tacto bimanual encontrando: crvix dilatado y tero describir posicin, situacin, contornos y consistencia), aumentado de tamao para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y crvix con solucin de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espculo visualizando y pinzando labio anterior de crvix, se retira espculo. Se verifica dilatacin de cuello con buja Hegar No. XX, y con pinza Foster (o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toler bien el acto operatorio y sale estable hemodinmicamente.

4. ORDENES MDICAS POSOPERATORIAS. 4.1. Legrado Uterino Instrumental Ginecolgico Diagnstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cmara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluacin por mdico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La frmula de salida incluir solo la prescripcin de un analgsico. Reposo relativo durante 10 das. Evitar relaciones sexuales durante 15 das despus del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 das. Cita mdica con resultado de Patologa en 15 das.

4.2. Legrado Uterino Instrumental Obsttrico No infectado. Legrados por Aspiracin AMEU No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr va oral cada 8 horas. 2. Acetaminofn 500 mg va oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluacin por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internacin se les har adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal mdico y de enfermera del servicio: 1. Anticoncepcin. 2. Higiene genital. 3. Signos y Sntomas de alarma durante su convalecencia. 4. Derechos Sexuales y Reproductivos. 5. Prevencin del cncer de crvix. 6. Prevencin del Cncer de Seno. 7. Cultura de vida y de libertad. La frmula mdica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 das. 2. Acetaminofn. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 das. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta lejos de las comidas- cada da. Control mdico a 30 das. Reposo relativo durante 10 das. Evitar relaciones sexuales durante 15 das despus del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 das. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribir Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable o DIU instalado segn POS y preferencia de la paciente. (recomendamos al lector leer el Protocolo de Orientacin Pos Aborto)

4.3. Legrado Uterino Instrumental Obsttrico Infectado. 1. 2. 3. 4. SS Isotnica a 80 cc/hora. Oxitocina 20 UI en primera solucin. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. Gentamicina ampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofn 500 mg va oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de lquidos dados y eliminados. 9. Dieta lquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Spticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirn un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA. BIBLIOGRAFA. 1. May W. Antibiticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificacin Familiar pos aborto, Gua prctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecologa Quirrgica, Panamericana, 8 Edicin, 1998. ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre, 2009. Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre, 2009. Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Noviembre, 2009.