Universidad Autnoma de Santo Domingo (UASD)

Hospital Maternidad Nuestra Seora de la Altagracia. Residencia Mdica de Ginecologa y Obstetricia.

Tema: Complejo TORCHES-CLAP Sustentado por: Dr. Jos miguel Rojas-RII Maestro Invitado: Dra. Rosanna Snchez Pediatra-perinatologa 02 de septiembre de 2011

Infecciones TORCH. El complejo TORCH fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intencin de reunir infecciones congnitas de presentacin clnica similar. La descripcin inclua el retardo del crecimiento y las afecciones oculares, del sistema nervioso y visceral. Inicialmente, integraban este sndrome las infecciones por toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus y herpes simplex del recin nacido. Ms tarde se ampli el registro, incluyendo sfilis, infeccin por parvovirus B19 y virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), entre otras. En la prctica clnica, la sigla TORCH adquiri gran popularidad y pas a utilizarse no solo para identificar a los pacientes con este sndrome, sino tambin como un tipo de estudio de laboratorio. Una evaluacin crtica de esta metodologa diagnstica fue publicada en 1983 por Leland y colaboradores. Durante un perodo de cuatro aos, 603 pacientes fueron evaluados serolgicamente con el estudio de TORCH, pero en ningn caso pudo llegarse al diagnstico etiolgico. Esta experiencia clnica, como otras, nos ensea que a utilizacin de la sigla TORCH con el fin de resolver el diagnstico causal no sirve. La solicitud del estudio de TORCH por parte del mdico delega en el bioqumico (con una visin muy restringida del paciente y de su entorno) la eleccin de la metodologa diagnstica, desaprovechando muchas de las herramientas disponibles para llegar al diagnstico causal. Para poder elegir la metodologa con mayor rendimiento diagnstico, debemos analizar en cada paciente los antecedentes epidemiolgicos, clnicos y serolgicos maternos, y los datos clnicos del recin nacido. En la actualidad mejor llamado TORCHS cuyas iniciales traducen los nombres de los siguientes parsitos y virus TOXOPLASMOSIS, OTROS, RUBOLA, CITOMEGALOVIRUS,

HERPES, SFILIS y SIDA. Son virus que pasan a travs de la orina, sangre, saliva. Producen entre otros sntomas compromiso visual y auditivo, problemas de aprendizaje, incapacidad motora, calcificaciones cerebrales, cuadros epilpticos.

Toxoplasmosis. La toxoplasmosis es una zoonosis endmica producida por el Toxoplasma gondii, protozoario cuyo husped definitivo son los felinos y que causa infeccin en diversos carnvoros herbvoros y aves y es prevalente en la especie humanad. El toxoplasma gondii es un ciclo vital complejo y puede presentarse en una de tres formas:
1)

Taquizoito, que invade las clulas y se replica en su interior durante la infeccin. Bradizoito, que forma quiste tisulares durante la infeccin latente. Esporozoito, que se encuentra en los oocistos y puede ser resistente al medio ambiente.

2) 3)

La infeccin materna se transmite por ingestin de carne cruda o mal cocida, infectada por quistes tisulares o por contacto con oocistos de las heces de gatos infectados en el suelo, el agua o el lecho contaminados. Los adultos rara vez presentan sntomas, pero hay una parasitemia temporal por taquizoitos. En embarazadas, se presentan despus de lesiones focales en la placenta y el feto puede infectarse, e inicialmente tiene infeccin generalizada que despus se elimina de los rganos viscerales pero puede localizarse en el sistema nervioso central.

Epidemiologia. Segn el grupo del Third National Health and Nutrition Examination Survey, de 1988 a 1994 la seroprevalencia de la toxoplasmosis era de solo 15% en mujeres de 15 a 44 aos de edad, lo que sugiere que 85% de las embarazadas de las embarazadas son susceptibles a la infeccin por T. gondii. Las revisiones de las complicaciones indican que la incidencia de infecciones nuevas de 0.5 a 0.8 por 1000 en embarazadas susceptibles. La incidencia de toxoplasmosis congnita varia de 0.8 por 10,000 nacidos vivos en Estados Unidos a 10 por 10,000 en Francia (Dubey, 2000). En los Centers for Desease Control and Prevention, se calcula que hay entre 400 y 4000 casos de toxoplasmosis congnita al ao en Estados Unidos. La incidencia y gravedad de la infeccin congnita dependen de la edad gestacional del feto en el momento de la infeccin primaria materna. El riesgo de infeccin fetal aumenta conforme lo hace la duracin del embarazo, y el riesgo de infeccin fetal asciende de 6% a las 13 semanas hasta 72% a las 36. No obstante, los fetos afectados en etapas tempranas del embarazo tienen mucha ms probabilidad de presentar signos de infeccin. Casi todas las infecciones agudas en madres y recin nacidos son asintomticas y pueden detectarse solo por pruebas serolgicas prenatales o del recin nacido. Los sntomas maternos pueden incluir fatiga, dolor muscular y a veces linfadenopatas, pero lo ms frecuente es que la infeccin sea subclnica. En adultos inmunocompetente, la infeccin inicial confiere inmunidad y la infeccin pregestacional casi elimina cualquier riesgo de transmisin vertical. No obstante, la infeccin en mujeres con inmunosupresin puede ser grave, con reactivacin que incluye encefalitis y lesiones masivas. La mayora de los fetos infectados nace sin signos obvios de toxoplasmosis a la exploracin sistemtica. Los recin nacidos clnicamente afectados suelen presentar infeccin generalizada con

bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Algunos tienen sobre todo afeccin neurolgica con calcificaciones intracraneales e hidrocefalia o microcefalia. Muchos en un momento dado presentan corioretinitis y minusvalas del aprendizaje. Estos hallazgos constituyen la triada clsica descrita para esta infeccin congnita, corioretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia. A menudo se acompaa de convulsiones. Los recin nacidos infectados con signos clnicos tienen riesgo de complicaciones a largo plazo.

Exmenes complementarios. El hemograma revela linfocitosis atpica con linfomonocitosis monocitica (con reaccin Pal Bunnell negativa para mononucleosis infecciosa). Puede acompaarse de esplenomegalia. Para interpretar correctamente la serologa de esta enfermedad debe tenerse presente una particularidad del parasito, cual es la de ofrecer dos antgenos diferentes. El primero corresponde a las membranas-antgeno externo-, la que es secundariamente destruida por anticuerpos lticos, permitiendo la liberacin de los antgenos internos citoplasmticos solubles. Esto condiciona la aparicin de dos curvas de evolucin de los anticuerpos, que obligan a utilizar por lo menos dos tcnicas serolgicas diferentes. a) Tcnicas que detectan anticuerpos antimembrana. 1. Reaccin de Sabin y Feldman. (Test de prdida de coloracin). Se hace positiva a las 2 semanas de la infestacin. Es sumamente especfica. No obstante ello, lo costoso de mantener un bioterio con toxoplasma vivos y lo riesgoso de su manejo han limitado su uso, por lo que es reemplazada por la IF.

2. Inmunofluorescencia indirecta. (IF). Presenta una estrecha correlacin con la anterior. Es fcil de realizar, econmica y sensible. Utiliza toxoplasmas liofilizados como antgenos y antigammaglobulina humana marcada con fluorescencia. Es de particular inters en la toxoplasmosis congnita. En el recin nacido se consideran significativos los resultados a partir de la dilucin 1:2 y en el adulto 1:16. 3. Inmunofluorescencia directa especfica para IgM (IF-IgM) (Remington). Utiliza antigammaglobulina humana IgM marcada con fluorescencia. Permite diagnosticar infecciones recientes ya a los 5 das de la infestacin. La presencia de IgM en recin nacidos es indicio seguro de infeccin prenatal. 4. Aglutinacin directa (AD). Se basa en la propiedad de los anticuerpos sricos de aglutinar los toxoplasmas y en la diferente sensibilidad de las IgM y las IgG a la accin de del 2-mercaptoetanol. Se estiman las IgM efectuando determinaciones antes y despus de tratar el suero con dicho agente reductor. As, si el suero tratado cae ttulos bajos, significa que contiene una alta tasa de IgM, lo que indica infeccin reciente. De lo contrario, si no se modifica es porque los anticuerpos son IgG y ello denota infeccin crnica. B.) Tcnicas que detectan anticuerpos citoplasmicos. 1. Fijacin del complemento. (FC) (Westphal). Se hace positiva ms tarde que las anteriores, ya que determina anticuerpos internos que recin son liberados con la lisis de la membrana. Puede permanecer positiva durante aos. 2. Hemaglutinacin indirecta (HAI). Se torna positiva a los 7 a 10 das. En la toxoplasmosis congnita con frecuencia negativa. Recientemente se ha elaborado una prueba de PCR con alta especificidad (96%) y sensibilidad (81%) para T. gondii a fin de hacer pruebas prenatales en liquido amnitico. Una gran carga cuantitativa parasitaria por PCR antes de las 20 semanas conlleva el mximo riesgo de un mal resultado fetal.

Formas clnicas. Se reconoce una forma ganglionar, una miliar y una localizada. Se ha descrito el compromiso ocular, con corioretinitis, uvetis y conjuntivitis; el cardiaco con miocarditis; el pulmonar, como agente de neuropatas; el cerebral con meningoencefalitis, y el uterino, con la endometritis toxoplasmica responsable de abortos, aunque su frecuencia es baja. En la toxoplasmosis congnita la infeccin fetal se produce por migracin trasplacentaria de los trofozoitos, para lo cual es necesario que previamente haya parasitemia. La enfermedad depende del estado inmune del feto y es muy grave en la inmunocompetencia de los dos primeros trimestres. La gran mayora de los nios nacidos de madres con toxoplasmosis no se infectan. La transmisin al feto es ms frecuente en el tercer trimestre y en este caso la infestacin del neonato es subclnica.

En cambio de los dos primeros trimestres la trasmisin resulta menos frecuente, pero la infestacin neonatal es ms severa. Puede producir el aborto o el parto prematuro con feto muerto o con feto vivo e infestado. De los nios infestados, el 75% presenta sntomas clnicos y solo una pequea minora exhibe alteraciones clnicas importantes. Tiene tres periodos: I. generalizado o visceral, II.de encefalitis florida, III. de secuelas posencefaliticas. Muestra una triada sintomtica:
1) 2)

Hidrocefalia, por destruccin del conducto del epndimo. Calcificaciones intracraneales, son secuelas posencefalicas, por la calcificacin posterior del tejido cicatrizar de los ncleos grises

de la base alterados por la inflamacin necrotizante durante el periodo agudo.

3)

Corioretinitis, es una mancha amarillenta de bordes borrosos en la zona macular que se pigmenta con el transcurso del tiempo y produce perdida de la visin central.

La confirmacin de esta triada en el recin nacido requiere una ecografa y radiografa del crneo, un examen de fondo de ojo y serologa. Esta ltima debe hacerse sobre todo en la fase inicial para la bsqueda de anticuerpos IgM, ya que como estos no atraviesan la placenta, si se los encuentra significa que han sido elaborados por el nio, por lo que resulta patognomnico de infeccin. Valores de 1:2 son altamente significativos. Las secuelas consisten en retardo mental, convulsiones (30% de las epilepsias pueden ser de etiologa toxoplasmotica), trastornos visuales y endocrinopatas. Tratamiento. Se cree que el tratamiento de las embarazadas previene y disminuye, pero no elimina, el riesgo de infeccin congnita. Se cree que la espiramicina sola disminuye el riesgo de infeccin congnita, pero no trata una infeccin fetal establecida. Se ha sugerido el tratamiento presuncional con primetamicina y sulfonamidas de la infeccin primaria materna en etapas avanzadas del embarazo con pruebas negativas del lquido amnitico. Cuando se diagnostica infeccin fetal por pruebas prenatales, se agregan pirimetamina, sulfonamidas y acido folinico a la espiramicina, para erradicar parsitos en la placenta y el feto. En tres estudios recientes en Europa se ha cuestionado la actividad teraputica del tratamiento materno, sin encontrar efecto del tipo de medicamento o de un retraso del tratamiento de hasta ocho semanas. Igualmente se requieren estudios aleatorios con testigos

para determinar el efecto real del tratamiento sobre la transmisin vertical de padre a hijo.

Tratamiento materno de la enfermedad activa. Pirimetamina, 1 a 2 comprimidos de 25mg por da por 20 a 30 das. Es un antagonista del acido flico y medulotoxico. Requiere un control hematolgico seriado. Debe usarse con suplementacin de acido flico para que sea seguro. Espiramicina. 2 capsulas de 500 mg cada 8 horas durante 30 das, repitiendo el tratamiento cada 15 das hasta el parto. Sulfonamidas. Por su accin parasitostatica que impide el enquistamiento del microorganismo y permite su ataque por los anticuerpos.

Tratamiento del recin nacido. La terapia es dificultosa porque el parasito nunca se elimina por completo. Las drogas obtenidas hasta el momento solo son efectivas contra formas proliferaras pero no erradican la forma enquistada. Los nios que presentan sntomas al momento del nacimiento deben ser tratados con pirimetamina (1mg/Kg cada 2 a 3 das por va oral o intravenosa) y sulfadiazina (50 a 100mg/kg por da va oral en dos dosis diarias) durante 3 semanas. Al igual que en la madre, este tratamiento impone el control hematolgico seriado. Este esquema deber repetirse 3 a 4 veces durante el primer ao de vida. La administracin de corticosteroides puede aliviar algunos procesos inflamatorios de la enfermedad (corioretinitis).

Rubeola.

Esta infeccin es de importancia menor fuera del embarazo. Sin embargo, durante el embarazo la afeccin tiene relacin de causa directa con el aborto y las malformaciones congnitas graves. A pesar de tratarse de una virosis benigna, su pasaje placentario produce la denominada embriopata rubeolica, caracterizada por alteraciones oculares (catarata nuclear, microftalmia), sordera de percepcin, afecciones cardiacas congnitas (persistencia del conducto arterioso, defecto septales ventriculares, estenosis aortica o pulmonar, etc.), microcefalia, retardo psicomotor, etc. (muchas de estas alteraciones son comunes a todo el grupo de infecciones TORCH). El tipo de lesin depende del estadio embrionario. En caso de infeccin materna en el primer trimestre alrededor del 20 al 35% de los neonatos exhiben anormalidades al nacer. La incidencia de embriopatas graves es del 5 al 7%. Se considera que el 80% de las mujeres en edad reproductiva han sufrido la enfermedad en su infancia y por lo tanto presentan inmunidad. Normas ante la embarazada expuesta al contagio rubeolico. Si la grvida no ha padecido la enfermedad o lo ignora es de gran importancia contar con algn procedimiento que permita detectar la posibilidad inmediata de su contagio. Como primera medida se debe efectuar una cuidadosa anamnesis dirigida a detectar si ha padecido rubeola en algn momento de su vida; se indagara en

especial por aquellos raches cutneos sin coriza, acompaados de ganglios cervicales suboccipitales. Otra posibilidad es la grvida que, habiendo sido vacunada aos antes, se ha puesto en contacto con un enfermo de rubeola, situacin en que es necesario saber a ciencia cierta el grado de inmunidad conferido por la vacunacin. Por ltimo, no debe olvidarse a la gestante que padece de una enfermedad exantemtica no definida y en la que se impone el diagnostico diferencial. Lo que corresponde es investigar el sello que la enfermedad deja en el organismo, o sea, la existencia de anticuerpos antirrubeolicos en el suero materno. Varios son los mtodos que se usan en virologa para dicho fin. Entre ellos, la pruebas de neutralizacin de anticuerpos, de fijacin del complemento, de inhibicin de la hemadsorcin y de inhibicin de la hemaglutinacin se han revelado como efectivas; la mencionada en ltimo trmino- el test de inhibicin de la hemaglutinacin (IHA)- es la ms fcilmente accesible a todos los laboratorios. Una vez producido el contagio, la enfermedad tiene un periodo de incubacin variable, que en el caso de la rubeola es de 15 das, al que sigue el periodo de estado con la aparicin del exantema. Pero no debemos olvidar que la persona puede ser infectante desde 10 a 12 das antes de manifestarse la enfermedad, y que est probada la viremia al 6to da de la infeccin. Por ello, si efectuamos la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin antes de transcurridos 15 das del supuesto contagio, y no se comprueba la existencia de anticuerpos, esto indica que la paciente no se ha contagiado o que est en pleno periodo de incubacin, por lo que es imprescindible repetir la prueba a los 15 das. En este caso, si es positiva, revela que ha contrado la enfermedad. Por el contrario, si se demuestra la existencia de anticuerpos en la primera prueba, se considera que existe inmunidad anterior y que no hay riesgos de embriopata.

En cambio, si la prueba fue efectuada despus de los 15 das del supuesto contagio, puede ocurrir si no presenta anticuerpos, que no se haya contrado la enfermedad, mientras que si se encuentran anticuerpos ello seala reaccin del sistema inmunolgico ante la infeccin rubeolica, la que puede ser actual o antigua por enfermedad o vacunacin.

Prevencin. Aunque las grandes epidemias de rubeola casi desaparecieron en los Estados Unidos por la inmunizacin, persiste la enfermedad con posibilidad significativa de causar teratognesis. Hasta 25% de las mujeres en Estados Unidos tiene susceptibilidad y los brotes en grupos durante el decenio de 1990 afectaron sobre todo a personas nacidas fuera de Estados Unidos. La rubeola congnita aun es frecuente en pases en desarrollo. Para erradicar por completo la rubeola y prevenir el sndrome de su afeccin congnita, se recomienda un mtodo amplio para la inmunizacin de la poblacin adulta. Debe ofrecerse la vacuna de MMR a las mujeres en edad de procrear que no tienen datos de inmunidad siempre que entren en contacto con el sistema de atencin a la salud. La vacunacin de las mujeres susceptibles debe: 1.)Ser parte de la atencin medica general y ginecolgica sistemtica que incluye los servicios de salud en universidades. 2.)Ocurrir en todos los contextos de la planeacin familiar.
3.) Ser

provista de manera sistemtica a mujeres no inmunizadas inmediatamente despus de su hospitalizacin de un parto o aborto, a menos que haya contraindicaciones especficas.

Se recomienda la vacunacin de todo el personal de salud susceptible de un hospital, que pudiese estar expuesto a pacientes

con rubeola o entrar en contacto con embarazadas. La vacunacin contra la rubeola debe evitarse un mes antes del embarazo o durante este, porque contiene virus vivos atenuados. Aunque hay un pequeo riesgo terico global de 0.5%, afortunadamente, segn los datos acumulados de los Centers of Desease Control and Prevention, no hay datos de que la vacuna produzca malformaciones. Si se muestran anticuerpos maternos en el momento de la exposicin a la rubeola o antes, es muy poco probable que el feto se afecte. A pesar de la inmunidad natural o inducida por la vacuna, la reinfeccion subclnica por rubeola puede aparecer durante brotes de la enfermedad. Aunque se ha descrito reinfeccin asintomtica en etapas tempranas del

Diagnstico. La rubeola suele ser una enfermedad febril leve en adultos, con un exantema macopapular generalizado. Otros sntomas pueden incluir artralgias o artritis, linfadenopatas (por lo general suboccipital, retroauricular y cervical) o conjuntivitis. El periodo de incubacin es de 12 a 23 das y el 20 al 50% de las infeccin es cursan asintomticas. La viremia suele preceder los signos clnicos por casi una semana y los adultos son infecciones durante la viremia en los cinco a siete das de duracin del exantema. La confirmacin de infeccin por rubeola suele ser difcil. No solo son similares las manifestaciones clnicas de otras enfermedades, sino que 25% de las afecciones de rubeola es subclnica a pesar de la viremia, que pudiese infectar al embrin o feto. Se pueden detectar anticuerpos especficos IgM mediante inmunovaloracin ligada a enzimas de cuatro a cincos das despus del inicio del cuadro clnico, pero puede persistir durante seis semanas despus de la aparicin del exantema. Es importante que la reinfeccin por rubeola pueda originar cifras bajas transitorias de IgM.

Las personas no inmunes presentan titulaciones mximas de anticuerpos IgG una o dos semanas despus del inicio del exantema, o dos a tres semanas despus del inicio de la viremia. Esta rpida respuesta de anticuerpos, por tanto, puede complicar el diagnostico serolgico, a menos que se recolecte inicialmente el suero unos cuantos das despus de principal el exantema. Si, por ejemplo, la primera muestra se obtuvo 10 das despus del exantema, la deteccin de anticuerpos IgG no podra diferenciar entre una afeccin muy resistente y la inmunidad previa a la rubeola. Conducta. Determinada la existencia de falta de inmunidad o, lo que es peor, de una infeccin rubeolica reciente, la actitud a adoptar ser la siguiente: La seroprevencion. Con gammaglobulina estndar ha sido cuestionada, puesto que solo actuaria si su administracin es previa al contagio. Por otro lado, la seroatenuacin es evidente, ya que puede impedir la aparicin de exantema, pero no la viremia ni la probable llegada del virus al embrin, lo que para algunos contraindica su uso pues solo oculta la enfermedad e impide otra conducta. Sin embargo, estudios efectuados sobre los mecanismos de infeccin fetomaternos sealan, que la viremia materna no es seguida del inmediato pasaje transplacentario, sino que requiere previamente la infeccin de la placenta capa por capa. Si esta placentitis virsicos demorara el pasaje permitiendo la llegada al producto de los anticuerpos, explicara la existencia de nios no lesionados y sin embargo portadores de virus luego del nacimiento y dara un aval al tratamiento con gammaglobulina. Se preconiza en este caso la administracin de gammaglobulina especifica hiperinmune a razn de 0,2 ml/kg de peso si la aplicacin se efecta el mismo da de la exposicin al contagio, y 0,4ml/kg de peso como dosis inicial,

continuando con 0,1ml/kg de peso como dosis inicial, continuando con 0,1ml/kg de peso cada cuatro semanas durante el primer trimestre. Por otro lado, frente a un recin nacido malformado se puede averiguar la etiologa rubeolica, pues hasta los 6 meses es un portador crnico del virus. Prevencin, la vacuna antirrubeolica deber ser administrada a todas las nias al terminar su ciclo primario y a las purperas que no presenten reaccin de inmunidad en las pruebas de hemaglutinacin. Interrupcin del embarazo. Ante una embarazada que contrae rubeola en el primer trimestre, se deber informar a la pareja de las consecuencias que puede provocar en el recin nacido y la probabilidad de su aparicin. La decisin de la interrupcin del embarazo est sujeta a la legislacin vigente en cada pas y a la voluntad de la pareja. Sndrome de rubeola congnita. La rubeola es causada por uno de los agentes ms teratogenos conocidos. En esta enfermedad como en cualquier infeccin fetal, debe comprenderse el concepto de recin nacido infectado o afectado. Solo la mitad de las mujeres con recin nacidos afectados tiene el antecedente de un exantema durante el embarazo. Las secuelas de la infeccin fetal son peores durante la organognesis. El sndrome de rubeola congnita incluye uno o ms de los siguientes:

Defectos oculares, que incluye cataratas y glaucoma congnito. Cardiopatas, que incluyen persistencia del conducto arterioso y estenosis perifrica de la arteria pulmonar. Sordera neurosensorial, que es el defecto aislado ms frecuente, Defectos del sistema nervioso central, que incluye microcefalia, retraso del desarrollo, retraso mental y meningoencefalitis.

 Retinopata pigmentada. Purpura. Hepatoesplenomegalia e ictericia. Enfermedad de radiolucida sea.

Los recin nacidos afectados por la rubeola congnita pueden descamar el virus durante muchos meses y, por tanto, constituir una amenaza para otros lactantes, as como para adultos susceptibles que entran en contacto con ellos. El sndrome de rubeola ampliada con panencefalitis progresiva y diabetes tipo I pudiese no aparecer en la clnica hasta el segundo o tercer decenio de la vida. Tal vez hasta 33% de los recin nacidos asintomticos al nacer puede manifestar lesin del desarrollo.

Citomegalovirus. Es causada por un virus de ADN del herpes, que en un momento dado infectan a la mayora de los seres humanos. Los citomegalovirus constituyen la causa ms frecuente de infeccin perinatal en pases en desarrollo y se encuentran datos de infeccin fetal en 0.2 a 2% de los recin nacidos. Se encuentra citomegalovirus en lquidos corporales y la transmisin de persona a persona suele ocurrir por contacto sexual, intimo o cercano. Puede haber infeccin intrauterina

fetal intraparto o posparto por el amamantamiento. Las guarderas son un sitio frecuente de aparicin de infeccin. Por lo general entre los 2 aos y los 3 aos de edad, los nios adquieren la infeccin de uno de otro y pueden transmitrsela a los padres. La importancia de la morbilidad de la infeccin perinatal por citomegalovirus para la salud pblica fue recalcada por primera vez en 1971. En los 20 aos siguientes, segn Yow y Demmler (1992) ms de 800,000 fetos se infectaron y 50,000 nacieron con sntomas de la enfermedad. Muchos de ellos han muerto y la mayora de los sobrevivientes tiene minusvalas graves que incluyen retraso mental, ceguera y sordera. Infeccin materna. No hay pruebas de que el embarazo aumente el riesgo o la gravedad clnica de la infeccin materna por citomegalovirus. La mayor parte de las infecciones es asintomtica, pero casi 15% de los adultos presentan un sndrome similar a la mononucleosis, caracterizado por fiebre, faringitis, linfadenopatas y poliartritis. Despus de la infeccin primaria, el virus se vuelve latente y como en otras infecciones por virus del herpes, hay una reactivacin peridica con descamacin vrica a pesar de la presencia de anticuerpos IgG en el suero.

La inmunidad materna para citomegalovirus no previene la recurrencia, reactivacin o reinfeccin exgena, y desafortunadamente tampoco previene la infeccin congnita. El riesgo de seroconversin en mujeres susceptibles durante el embarazo es de 1 a 4 %. La inmunidad por una infeccin previa puede demostrarse en hasta 85% de las embarazadas de estratos socioeconmicos bajos, en tanto solo la mitad de las mujeres de los grupos de mayor ingreso son seropositivas. Las infecciones primarias por citomegalovirus que se transmiten al feto en casi 40% de los casos pueden causar morbilidad grave. Si

bien la infeccin transplacentaria no es universal, es ms probable que un feto se afecte en presencia de infeccin materna durante la primera mitad del embarazo. Las infecciones congnitas por reactivacin de la infeccin materna recurrente tienen menos a menudo relacin con secuelas clnicamente evidentes que con infecciones primarias. Infeccin congnita. La infeccin congnita sintomtica por citomegalovirus es un sndrome que incluye bajo peso al nacer, microcefalia, calcificaciones intracraneales, corioretinitis, retraso mental y motor, dficits neurosensoriales, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica y purpura trombocitopenica. De los 40,000 recin nacidos infectados que se calculan cada ao 5 a 6% muestran ese sndrome.

Tratamiento. No hay tratamiento para la infeccin primaria citomegalovirus y tampoco profilaxis o tratamiento fetal. Diagnostico prenatal. En algunos casos, los efectos de la infeccin fetal se detectan por ultrasonografia computarizada o resonancia magntica. Pueden observarse microcefalia, ventriculomegalia o calcificaciones cerebrales. Tambin se ha descrito ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, hidropesa, intestino hiperecoico y oligohidramnios. En la actualidad se utiliza PCR para detectar y cuantificar el DNA vrico en lquido amnitico y sangre fetal. Recientemente otros investigadores han ampliado esas observaciones en un intento por aumentar la especificidad y sensibilidad de las pruebas de citomegalovirus en liquido amnitico para predecir tanto el riesgo de infeccin fetal como el de recin nacidos sintomticos. Prevencin. por

No hay vacuna disponible contra citomegalovirus o un modo eficaz para profilaxis pasiva. La prevencin de infeccin congnita depende de la prevencin de la infeccin primaria materna, sobre todo en etapas tempranas del embarazo. Las medidas bsicas son una buena higiene y el lavado de las manos que se han promovido de forma particular en mujeres con lactantes que acuden a guarderas. Tambin puede ocurrir la transmisin sexual proveniente de compaeros infectados, pero no hay datos sobre la eficacia de alguna estrategia preventiva.

Virus del Herpes Simple. El tratamiento de la infeccin genital por virus del herpes materna como complicacin del embarazo sigue siendo problemtico. En la actualidad no hay pruebas diagnosticas rpidas que muestren de manera confiable una infeccin contempornea. Es ms, hay pocos datos para calcular el riesgo de los recin nacidos expuestos a la infeccin recurrente materna. Virologa. Se han distinguido dos tipos del virus del herpes simple con base en diferencias inmunitarias as como clnicas. El HSV de tipo I es causa de casi todas las infecciones herpticas extragenitales, aunque hay recurrencias ocasionales de infeccin genital por HSV-I. No obstante, en muchos adolescentes y adultos jvenes, la infeccin por HSV-I causa ms de la mitad de los casos nuevos de herpes genital. El HSV de tipo 2 se recupera casi exclusivamente del aparato genital y suele transmitirse por contacto sexual. Se ha calculado que casi 22% de los adultos en Estados Unidos tienen infeccin por HSV2. Ha habido clculos de que sin intervencin la seroprevalencia en mujeres puede alcanzar hasta el 50% para el ao 2025.

Infeccin clnica. Los sntomas varan dependiendo de que haya habido una infeccin previa. La infeccin previa por HSV-I puede modificar una infeccin genital primaria por HSV-2 debido a reaccin cruzada entre anticuerpos. Segn el American College of Obstetricians and Gynecologists las infecciones por HSV-2 se pueden dividir clnicamente en tres grupos.
1.

Infeccin primaria, cuando no hay anticuerpos contra HSV-I o HSV-2 con antelacin.

2.

Una crisis primera no primaria define a la adquisicin reciente de una infeccin por HSV-2 con anticuerpos preexistentes contra HSV-1 con reaccin cruzada.

3.

La infeccin recurrente es la reactivacin de una infeccin previa por HVS-1 o HSV-2 en presencia de anticuerpos contra el mismo tipo de virus.

Infeccin primaria. Solo 33% de las infeccin es genitales por HSV-2 produce sntomas. El periodo de incubacin usual de tres a seis das es seguido por una erupcin papular con prurito o punzadas, que despus se torna dolorosa y vesicular, con mltiples lesiones vulvares y perineales que pueden coalescer. La adenopata inguinal puede ser intensa. Son frecuentes los sntomas transitorios sistmicos similares a los de la influenza y tal vez causados por la viremia. En ocasiones, se presenta hepatitis, encefalitis o neumona. La afeccin de cuello uterino es frecuente, pero puede ser poco evidente por clnica. Algunos casos son lo suficiente graves para requerir hospitalizacin. En dos a cuatro semanas, todos los sntomas y signos de la infeccin desaparecen. Primera crisis no primaria. En general, esas infecciones se caracterizan por la presencia de menos lesiones, manifestaciones sistmicas intensas, dolor ms leve y duracin ms breve de las

lesiones y la descamacin vrica. Esto es posible porque hay alguna inmunidad por anticuerpos de reaccin cruzada provenientes de la infeccin por el tipo 1 adquirida en la niez. En algunos casos, puede ser imposible diferenciar clnicamente entre los dos tipos de infeccin primaria. En este contexto, es til el diagnostico serolgico. Infecciones recurrentes. Durante el periodo de latencia, en el que las partculas vricas residen en ganglios nerviosos, es frecuente la reactivacin mediada por estmulos variables, aunque mal conocidos. La reactivacin se conoce como infeccin recurrente y causa descamacin de los virus. Casi todas las infecciones recurrentes por herpes genital son producto del virus de tipo 2. Esas lesiones en general son menos cuantiosas, menos hipersensibles y con descamacin de menos virus durante periodos ms breves (dos a cinco das) que aquellas de la infeccin primaria. Por lo general, ocurren en los mismos sitios.

Diagnstico. La recuperacin del virus por cultivo tisular es ptima para confirmar una infeccin clnicamente evidente y las recurrencias asintomticas. La sensibilidad del cultivo es de un 95%. Casi la mitad de los cultivos es positiva 48h despus del inicio de una recurrencia sintomtica. El estudio citolgico despus de la fijacin y coloracin de Papanicolaou, el frotis de Tzanck, tiene una mxima sensibilidad del 70%. Los frotis positivos falsos del cuello uterino por lo general se deben a infeccin por citomegalovirus. El uso de PCR aumenta la deteccin de HSV de cuatro a ocho tantos. Tratamiento.

El tratamiento antivrico con aciclovir, famciclovir y valaciclovir se ha utilizado para la primera crisis de herpes genital en mujeres no embarazadas. Los preparados orales o parenterales atenan la infeccin clnica as como la duracin de la descamacin vrica. Tambin se ha administrado tratamiento supresor con esos agentes para limitar las infecciones recurrentes y disminuir las transmisiones heterosexuales. Ante molestias intensas, los analgsicos y anestsicos tpicos pueden proveer algn alivio y la retencin urinaria grave se trata con un sondeo vesical a permanencia. El aciclovir parece de uso seguro en embarazadas. El fabricante de aciclovir en cooperacin con los Centers for Desease Control and Prevention mantuvo un registro de la exposicin a esos frmacos durante el embarazo en 1999. Ms de 700 recin nacidos estuvieron expuestos al aciclovir durante el primer trimestre del embarazo y no pareci haber aumento de los efectos adversos fetales o neonatales. Hay preocupaciones tericas sobre una posible neutropenia en el recin nacido, que es similar a la observada en lactantes que reciben tratamiento supresor a largo plazo con aciclovir. El vaciclovir produce cifras plasmticas ms altas del frmaco que el aciclovir cuando se administra en etapas avanzadas del embarazo.

Infeccin recurrente. Adems de la supresin, al aciclovir es de poco beneficio en el herpes genital recurrente. Se ha valorado como tratamiento supresor durante el embarazo para prevenir recurrencias cerca del trmino en varios estudios. Evolucin clnica durante el embarazo. Casi 80% de las mujeres con infeccin por herpes genital de adquisicin reciente tiene un promedio de dos a cuatro recurrencias sintomticas durante el embarazo. Se identifica descamacin vrica

concomitante desde el cuello uterino en casi 15% de las embarazadas con recurrencias vulvares clnicamente evidentes. Adems, las recurrencias remotas en nalgas, dorso, muslo y ano, tienen bajas tasas de descamacin concomitante de virus del cuello uterino y ello permite considerar el parto vaginal. Enfermedad fetal y neonatal. Tal vez casi ninguna de las infecciones primarias y de primera crisis en etapas tempranas del embarazo se vincula con una taza mayor de aborto espontaneo u bito fetal. Por fortuna, la adquisicin de HSV durante el embarazo es poco frecuente (0.34%) en casi todos los contactos, y por ello el herpes neonatal es raro. Segn Kimberlin (2004), la infeccin neonatal se adquiere en tres formas: intrauterina (5%), periparto (85%) o posnatal (10%). El feto se infecta por virus descamados del cuello uterino o la porcin inferior del aparato genital. Los virus invaden el tero despus de la rotura de las membranas o entran en contacto durante el parto. La infeccin del recin nacido tiene tres formas: 1. La enfermedad de boca, ojos o piel, con afeccin localizada (45% de los casos. 2. Enfermedad del sistema nervioso central con encefalitis, y la afeccin antes sealada o no (30% de los casos). 3. Enfermedad diseminada con afeccin de rganos importantes mltiples (25% de los casos).

El riesgo de infeccin neonatal se relaciona con que haya una infeccin alterna, primaria o recurrente. La infeccin localizada suele vincularse con un buen resultado. Por el contrario, incluso con la administracin de aciclovir, la infeccin neonatal diseminada se relaciona con una tasa de mortalidad de casi 30%. Es importante que aun ocurra morbilidad grave del desarrollo y el sistema nervioso

central en 20 a 50% de los sobrevivientes con infeccin diseminada o cerebral. Tratamiento preparto. No se recomienda la vigilancia virolgica. Debido a la gravedad de la infeccin neonatal, se ha utilizado la cesrea ampliamente en casos en que se sospecha recurrencia activa del herpes genital. Parece razonable administrar tratamiento supresor con aciclovir a partir de las 36 semanas a pacientes con herpes genital recurrente que han tenido recadas clnicas durante el embarazo. Segn el American College of Obstetricians and Gynecologists (1999), la cesrea est indicada en mujeres con lesiones genitales activas o en aquellas con un prdromo usual de un brote inminente. As, se hace cesrea solo si se visualizan lesiones primarias o recurrentes cerca del momento del trabajo de parto o cuando se rompen las membranas. Membranas rotas. No hay datos de que las lesiones externas que causen infeccin fetal ascendente en presencia de rotura de membranas pretermino. Cuidados del recin nacido. Un lactante expuesto de una madre que se sabe o sospecha tiene herpes genital, inicialmente debe aislarse de otros y realizarse cultivos en busca de virus del herpes. No es necesario separar al feto de la madre. En su lugar, ella debera lavar sus manos de manera exhaustiva y evitar el contacto con sus lesiones, manos y el lactante. Se permite el amamantamiento incluso si la mujer est tomando tratamiento antivrico. El aciclovir no alcanza concentraciones apreciables en la leche materna. Los miembros de la familia con lesiones herpticas orales deben evitar besar al recin nacido y utilizar tcnicas cuidadosas de lavado de manos.

Sfilis. La sfilis es una enfermedad infecciosa con afectacin sistmica causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de dimetro exiguo, con morfologa caractersticamente enrollada. Presentan un movimiento rotatorio y ondulado sobre el eje central de la bacteria. De los treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser humano: T. pallidum ssp pallidum (sfilis), T. pallidum ssp pertenue (frambesia o pian), T. pallidum ssp endemicum (bejel) y Treponema carateum (pinta). Estos cuatro microorganismos son parsitos obligados del hombre y no se conoce un reservorio animal. Estos treponemas son morfolgica, serolgica y qumicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnsticas de la sfilis pueden ser usadas para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta. Las enfermedades se diferencian por las manifestaciones clnicas que producen, le edad de la poblacin afectada, la distribucin geogrfica y el modo de transmisin. Muchas espiroquetas no pueden ser cultivadas in vitro, necesitando medios altamente enriquecidos y en un tiempo determinado. Los conejos son los animales de laboratorio ms utilizados para mantener organismos virulentos. Epidemiologia. La sfilis venrea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el entorno socioeconmico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin sexual. Un paciente es ms infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in tero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.

Durante la dcada de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisicin de prcticas sexuales ms seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un rpido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infeccin en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo ms involucrado es el que va de los 15 a los 30 aos, relacionado con la actividad sexual. As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%. Patogenia. T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas mucosas intactas o a travs de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compaeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarn la sfilis. A partir de aqu, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a travs de los vasos linfticos o sanguneos. En la prctica, cualquier rgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clnicamente, la sfilis se divide en una serie de etapas: fase de incubacin, sfilis primaria, secundaria, sfilis latente y tarda. El perodo de incubacin medio es de tres semanas (vara de tres a 90 das). La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las mucosas, conocida como chancro, y que aparece en el lugar de inoculacin, pudiendo ser nica o mltiple. Se acompaa a veces por el desarrollo de una adenopata regional. Las espiroquetas son fcilmente demostrables en dichas lesiones y el chancro cura espontneamente entre dos y ocho semanas. La fase secundaria o estadio diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas despus del contacto. Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutneas. Es posible demostrar la presencia

de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfticos.

Tras la sfilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual el diagnstico slo se puede hacer mediante pruebas serolgicas. Este perodo se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardo. La recada de una sfilis secundaria es ms probable en esta fase precoz y se produce como consecuencia de una disfuncin inmunolgica. La sfilis tarda se refiere a la aparicin de manifestaciones clnicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en ms de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patolgica son las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones caractersticas denominadas gomas. Manifestaciones clnicas. Sfilis primaria Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares ms frecuentes donde aparece el chancro, seguido del cuello uterino, boca, rea perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms. Las espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observacin directa con campo oscuro o por deteccin de antgeno por Inmunofluorescencia. Tambin puede efectuarse el diagnstico mediante la deteccin de anticuerpos. Por regla general, stos aparecen entre una y cuatro semanas despus de la formacin del chancro

Sfilis secundaria Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho 8 semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o pstulas, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, ostetis, etc. Sfilis latente Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida. La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en cualquier rgano). Neurosfilis

En trminos generales, la neurosfilis es una superposicin de alteraciones meningovascular parenquimatosas. El diagnstico de la neurosfilis asintomtica se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clnicas pero s anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR), como pleocitosis, aumento de las protenas, disminucin de la glucosa o una respuesta positiva en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario la puncin lumbar para poder establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguneos de las meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocar mltiples infartos. La parenquimatosa se debe a la destruccin de las clulas nerviosas, sobre todo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita.

La neurosfilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnstico diferencial con otras, como la tuberculosis con afectacin del sistema nervioso central, infecciones fngicas, tumores, hematoma subdural, alcoholismo crnico, etc. Dada la presentacin variable de la neurosfilis, el diagnstico puede ser difcil, aunque la demostracin de anticuerpos especficos treponmicos en el LCR ayuda al diagnstico.

A pesar de la dificultad conviene tener en cuenta lo siguiente: a) el diagnstico de neurosfilis no puede ser hecho sin una prueba treponmicos especfica, excepto si existe una inmunodepresin grave, b) una prueba VDRL positiva en LCR indica una neurosfilis activa, c) la amplificacin mediante una tcnica de PCR positiva tambin establece el diagnstico, d) cualquier anormalidad en el LCR con manifestaciones clnicas compatibles sugiere una neurosfilis activa, e) la presencia de anticuerpos anti-treponmicos en el LCR es muy sugestiva de este diagnstico.

Sfilis cardiovascular La lesin patolgica subyacente es la endoarteritis obliterante que afecta los vasos vasorum de la aorta y que provocar una necrosis de la capa media con destruccin del tejido elstico y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y, con menos frecuencia, fusiforme. Hay una predileccin por la aorta ascendente que lleva consigo la debilidad del anillo valvular artico. La aortitis sintomtica se presenta en un 10% de los pacientes no tratados pero se ha demostrado su presencia en el 85% de las autopsias de dichos pacientes. Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, una curiosidad. Goma Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y mucosas. Se produce una destruccin local, siendo muy difcil observar espiroquetas en las preparaciones microscpicas obtenidas a partir de estas lesiones. Sfilis congnita La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en los estadios precoces de la

infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y peri condritis, afectacin heptica, anemia, neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no as la sfilis cardiovascular. Diagnstico de laboratorio Deteccin directa de T. pallidum Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en la fase primaria, secundaria y congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; tambin pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El treponema aparecer movindose en espiral con una ondulacin caracterstica sobre su punto medio. Es importante sealar que, en las lesiones bucales o anales es difcil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patgenos, por lo que la tcnica de campo oscuro no

es aplicable. Para excluir el diagnstico se requieren tres exmenes negativos. Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tincin con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta tcnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes sealadas. Demostracin en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnacin argntica, o bien una tincin inmunofluorescente (DFAT-TP) o inmunoenzimtica especfica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy especfico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutneas de sfilis secundaria o estadios sifilticos tardos (goma), as como en los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordn umbilical o piel en la sfilis congnita.

Cultivo de T. pallidum. El nico mtodo til para aislar T. pallidum es la prueba de inoculacin en el conejo (RIT). Esta tcnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas diagnsticas de la sfilis. Por su dificultad y peligrosidad slo se realiza en laboratorios de referencia muy especficos y de investigacin. Tcnicas de biologa molecular. Los mtodos de amplificacin de cidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los mtodos de deteccin de T. pallidum, siendo tiles en los casos en que el resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnstico de la sfilis congnita, neurosfilis, en la sfilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfeccin y una infeccin antigua. Deteccin indirecta de T. pallidum: pruebas serolgicas

Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagnicos, no especficos o no treponmicos, y los treponmicos o especficos (IgG e IgM). Pruebas reagnicas o no treponmicas. Los anticuerpos reagnicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antgeno lipoideo que es el resultado de la interaccin de T. pallidum con los tejidos del husped (cardiolipina-colesterol-lecitina). Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los mejores mtodos de diagnstico serolgico en la sfilis latente temprana y en la tarda. Las pruebas reagnicas se dividen en: Floculacin microscpica: VDRL (Venereal Desease Research Laboratory), USR. Floculacin macroscpica: RPR prueba en tarjeta de reaginas plasmticas rpidas, ART, TRUST, RST. Enzimoinmunoensayo (ELISA) no treponmicos: utiliza como antgeno el del VDRL. El VDRL es una prueba no treponmicos normalizada en la cual el suero, previamente inactivado a 56 C, se enfrenta en un portaobjetos con un antgeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculacin. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda y tiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco especficos. El RPR ha pasado a ser la prueba de cribado habitual para la seleccin de sueros en los laboratorios y en los bancos de sangre, puesto que se trata de una tcnica ms sencilla, requiere menor cantidad de suero y no hace falta calentarlo. El VDRL es la prueba de eleccin para el diagnstico de la neurosfilis en muestras de LCR. La mayor utilidad del ELISA es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos.

Pruebas treponmicas especficas. Utilizan antgeno treponmicos especfico y podemos distinguir las siguientes: Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tincin). Hemaglutinacin: TPHA y MHA-TP, sta ltima adaptacin de la anterior con una placa de microtitulacin. ELISA de anticuerpos treponmicos. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponmico. Prueba de inmovilizacin de T. pallidum (TPI). Las pruebas antitreponmicas especficas se basan en la respuesta a los componentes antignicos propios de T. pallidum y establecen una alta probabilidad de una infeccin, ya sea presente o producida en algn momento del pasado. El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta y es una tcnica de referencia. Utiliza como antgeno treponemas de T. pallidum obtenidos de testculos de conejo. Requiere que el suero del paciente sea absorbido primero con un antgeno de treponemas no patgenas, para eliminar los anticuerpos naturales que van dirigidos contra treponemas saprofitos de la cavidad oral o el tracto genital. Est normalizada para una dilucin del suero a 1/5 y su interpretacin puede ser bastante subjetiva. Como regla general, una prueba treponmica negativa indica la ausencia de infeccin, pasada o presente. La mayora de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponmicas por muchos aos, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponmicas, en las pruebas especficas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colgeno, enfermedad de Lyme, etc.

Pruebas para la neurosfilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y sntomas neurolgicos y se recomienda tambin en aqullos con sfilis no tratada de duracin desconocida o mayor de un ao. Los parmetros biolgicos de actividad son: pleocitosis de >5 clulas/l, proteinorraquia superior a 45 mg/dl y VDRL positivo. Las pruebas serolgicas para la neurosfilis han evolucionado a lo largo del tiempo. El VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible. La sensibilidad es elevada en la sfilis meningovascular y en la parlisis general progresiva, pero baja en la neurosfilis asintomtica y en los cuadros de tabes dorsal. Es la nica prueba normalizada para ser utilizada en LCR. Cuando la barrera hematoenceflica est intacta (relacin de seroalbmina/LCR >144), un ndice mayor o igual a 3 denota la produccin de anticuerpos locales. Si el paciente es tratado en fases tempranas este ndice retorna a la normalidad pero, si se le administra el tratamiento tardamente, se mantiene alterado incluso despus de dos aos. Falsos positivos en la sfilis. En una poblacin seleccionada esta situacin se produce en menos del 1% de los casos y guardan relacin con un estmulo inmunolgico continuado. Pueden ser agudas o transitorias (<6 meses) o crnicas (>6 meses). Rara estos falsos positivos de las pruebas no treponmicas tienen un ttulo superior a 1/8. Un VDRL o RPR positivo puede ser verificado y la sfilis excluida mediante una FTA-Abs o TPH.

Tratamiento.

La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales: a) que T. pallidum se regenerar al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria, b) que se necesita una concentracin de penicilina >0.03 g/ml de penicilina para asegurar un efecto bactericida, y c) que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin adecuada mantenida durante 7 das. Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de eleccin, excepto en el caso de una invasin del LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una combinacin antibitica o un rgimen prolongado asegura que esta secuela, la ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos. Sfilis temprana (primaria, secundaria) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis. Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d. Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina: Doxiciclina o eritromicina. Sfilis tarda y neurosfilis Penicilina G sdica. Otros: amoxicilina + probenecid, Doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.

Sfilis en el embarazo Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la sfilis. Es de eleccin la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente. Sfilis congnita Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos nios nacidos de madres no tratadas correctamente, y es de eleccin la penicilina G sdica o la penicilina G procana. Sfilis en los inmunodeprimidos Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la neurosfilis. Infeccin persistente Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc. Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento. Al cabo de 12 meses puede haberse negativizado los 40-75% de la sfilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se

hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos. Hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos. En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres aos despus del tratamiento, a menos que los parmetros se normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las clulas se normalizan a los 2-4 aos, la disminucin de protenas es ms lenta y la disminucin del VDRL es gradual en varios aos. Hay que evaluar el ndice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum. Reaccin de Jarish-Herxheimer Es una reaccin sistmica que se produce al cabo de una o dos horas despus del tratamiento de la sfilis con antibiticos efectivos, sobre todo con penicilina. Consiste en la aparicin de fiebre, mialgias, cefaleas, taquicardia, vasodilatacin, etc. Es ms frecuente en la sfilis secundaria. Es un cuadro autolimitado y puede tratarse administrando aspirina cada cuatro horas.

SIDA Desde el inicio de la epidemia del SIDA se reconoci la transmisin vertical como una va relevante de adquisicin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, la tasa de transmisin vertical ha variado en diferentes estudios entre 13%-48%, dependiendo del lugar de estudio y de si las madres infectadas amamantaban o no a sus hijos. sta es la va de adquisicin de la infeccin por VIH para ms del 90% de los nios infectados del mundo, y para prcticamente el100% de los nios infectados del mundo desarrollado. Este problema es extremadamente importante si tenemos en cuenta que ms del 50% de las personas infectadas en el mundo son mujeres, la mayora de ellas en edad de procrear. Se ha estimado que 2,4 millones de mujeres infectadas paren cada ao, ocasionando unas 600.000 nuevas infecciones en nios (1.600 cada da), localizndose este problema sanitario y social de forma muy preferente en los pases subdesarrollados Relacin entre VIH y embarazo No existe una evidencia de que el embarazo, por s solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infeccin no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo stas s pueden afectar el curso del mismo o el pronstico del beb. Por ltimo, el VIH no parece afectar el desarrollo

del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infeccin. Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va a ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se aadirn las pruebas especficas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades: Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introduccin de una aguja en el abdomen para llegar al tero y tomar muestras del lquido amnitico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infeccin al beb. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El mdico deber explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformacin exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos ser conveniente hacerla y se har, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del beb. Con el resto de las pruebas invasoras como el anlisis de sangre del cordn umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoracin precisa de su indicacin. Con el resto de las pruebas invasoras como el anlisis de sangre del cordn umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoracin precisa de su indicacin. La rotura de la bolsa amnitica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo mximo de 4 horas. El cuidado prenatal La atencin mdica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en l se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicacin y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestacin. Pero tambin es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutricin, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.

Los tres primeros meses son especialmente importantes por ser el periodo de desarrollo de los rganos del nio. Una etapa en la que infecciones, frmacos o exposicin a agentes nocivos pueden alterar el mismo. La embarazada seropositiva comparte muchas cosas con la que no est infectada en cuanto a necesidades de atencin, sin embargo tambin presenta algunas peculiaridades con las que es preciso que su mdico est familiarizado. En muchos hospitales existen unidades para la atencin de estas pacientes, en las que trabajan especialistas en enfermedades infecciosas junto con gineclogos. La medicacin y los estudios que se le hacen a estas pacientes pueden ser extraos para un gineclogo, por lo que es aconsejable que el seguimiento se haga por quien est habituado. Por otro lado, los infectlogos pueden no saber de ginecologa y desconocer cuidados especficos de la embarazada, diferentes a los de la infeccin VIH. Las unidades mixtas intentan paliar las deficiencias aportando cada uno de los especialistas los conocimientos de su materia.

Primer trimestre Se deben realizar los exmenes prenatales habituales que se hacen a todas las mujeres embarazadas y que incluyen analtica bsica con estudio de coagulacin, serologas de otros virus o parsitos (rubola, toxoplasma, sfilis, estreptococo), pruebas para detectar la presencia de enfermedades de transmisin sexual o hepatitis. Tambin se har un examen ginecolgico, incluyendo citologa. Adems, se debe tomar la tensin y el peso. Por otro lado, se debern hacer recuentos de clulas CD4+ y de la carga viral, para poder as evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. De todos modos, hay que tener en cuenta que durante el embarazo se produce de forma natural un descenso en el recuento de estas clulas, que volver a aumentar despus del nacimiento. Esto es normal y no est relacionado con el VIH. Es algo que se tendr en cuenta al tomar decisiones sobre cambios de tratamiento, es decir, en una mujer que estuviera estable antes del embarazo, una

disminucin de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicar un cambio de tratamiento inmediato sino observacin ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivacin de la enfermedad. Otros consejos generales para cualquier embarazada son tambin vlidos. Se deben tomar suplementos de cido flico desde el primer momento del embarazo (si es un embarazo planificado se puede empezar a tomar incluso antes del mismo). Abandonar el tabaco y el alcohol si procede. Se consultar sobre el riesgo/beneficio de continuar con algunos de los medicamentos que la mujer estuviera tomando (deben mantenerse slo cuando los frmacos sean imprescindibles o si suspenderlos pone en riesgo la vida de la madre). En algunas ocasiones, se puede optar por dejar de tomarlos durante unos meses, o se pueden cambiar por otros menos eficaces pero que supongan un menor riesgo. Los frmacos con peligro de teratogenicidad (de producir malformaciones fetales) lo son sobre todo en el primer trimestre. Se debe evitar durante todo el embarazo el consumo de carne cruda, especialmente si la paciente es toxoplasma negativo, por el riesgo de contagio. La toxoplasmosis tambin puede contagiarse por el contacto con excrementos de gato, si estos son callejeros o salen a la calle con frecuencia, por lo que las pacientes con serologa negativa debern evitar el contagio con estos animales (no hay problema si el gato vive en una casa y no sale nunca a la calle). Durante el primer trimestre las nuseas son frecuentes. Esto puede ser un problema de especial trascendencia en las mujeres seropositivas que tienen que tomar medicacin antirretroviral que pueden no tolerar. Adems los vmitos frecuentes pueden conducir a dficit nutricionales. En algunas ocasiones, como se comentar ms adelante, se puede plantear retirar la medicacin si no se asegura un buen cumplimiento en las pacientes, puesto que hacer mal el tratamiento puede ser peor que no hacerlo. Segundo trimestre Se aconseja repetir los anlisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para ver si existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento que la mujer est

recibiendo. Cuando modificaciones.

la

situacin

es

estable

no

se

hacen

En caso de que las clulas CD4 disminuyan o que la carga viral aumente se harn cambios en el tratamiento con el fin de conseguir el mejor control de la enfermedad. Si la enferma tiene criterios para sufrir una infeccin oportunista (si tiene un recuento de CD4+ por debajo de 200) es preferible que la medicacin preventiva se inicie en este momento por ser el riesgo para el feto menor que durante el primer trimestre. El peso y la tensin arterial se controlarn peridicamente. Se debe evitar un aumento excesivo del peso y la tensin no debe subir mucho. Tambin se harn curvas de glucosa, si es preciso, con el fin de detectar una posible diabetes gestacional. El ejercicio regular es til durante el embarazo, para evitar un gran aumento de peso y para fortalecer los msculos y ayudar a la mujer a llevar el embarazo y el parto. Caminar y andar son los ejercicios ms adecuados. Tambin se debe vigilar el reposo, y se aconseja un mnimo de 8 horas de sueo. Con frecuencia las mujeres gestantes tienden a dormir ms de lo que lo hacan previamente. Tercer trimestre. Se repetirn nuevamente estudios de carga viral y CD4+. Por lo general, los consejos indicados en apartados anteriores son tiles tambin para este periodo. Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se debern tomar las decisiones sobre si ste ser por va vaginal o mediante cesrea. Es aconsejable que la mujer no se aleje demasiado de su lugar habitual de residencia cuando el parto est cerca, puesto que es aconsejable que se d a luz en el centro donde se siga habitualmente a la paciente. Tratamiento durante el embarazo No existen dudas de que el tratamiento antirretroviral es claramente beneficioso para la mujer embarazada. El riesgo de

transmisin al beb se reduce significativamente por lo que TODAS las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan accin contra el virus de la inmunodeficiencia. Sin embargo, hoy en da ningn tratamiento elimina por completo este riesgo y no existe forma de diagnosticar al beb antes de que nazca. Adems, se desconoce el efecto que muchos de los medicamentos utilizados para el sida pueden tener sobre el desarrollo del feto. Por lo tanto, a la hora de tomar decisiones sobre qu hacer se deben tener en cuenta los riesgos-beneficios para el nio y para la madre, teniendo en cuenta los medicamentos que haya tomado la madre previamente as como si existe experiencia con los frmacos. El nico frmaco aprobado para el uso durante el embarazo es la zidovudina (AZT). ste se da a la madre por va oral durante todo el embarazo, por va intravenosa en el momento del parto y en gotitas al recin nacido durante sus seis primeras semanas de vida. El estudio ms importante realizado hasta ahora con este medicamento administrado de las tres formas consigui disminuir la transmisin de un 25% a un 8% sin afectar negativamente al desarrollo de los nios. Adems se han investigado otras estrategias, como dar nevirapina a la madre durante el parto y al recin nacido en sus primeras horas de vida. La ventaja de esto es que es barato y puede ser utilizado en pases en vas de desarrollo. Tambin puede usarse en mujeres que no han recibido tratamiento durante el embarazo por no haber consultado o por haber descubierto que eran seropositivas al final de la gestacin. En los casos en los que la madre no recibe tratamiento durante el embarazo o el parto, se debe administrar al beb justo despus de nacer, lo que permitir disminuir las posibilidades de contagio.

Combinar varios medicamentos La combinacin de frmacos es muchos ms eficaz para el control de la infeccin VIH que el tratamiento con un solo medicamento. Esta afirmacin es vlida en todos los enfermos, por lo que debera serlo tambin en las embarazadas.

Las dudas que se puedan plantear a la hora de dar un solo medicamento (AZT o nevirapina) o varios se basan en la ausencia de estudios que vean si las combinaciones son perjudiciales para el feto. Al inicio del uso de tratamientos combinados se comunicaron algunas complicaciones, del tipo parto prematuro o hemorragia cerebral. La combinacin AZT, 3TC e indinavir pareca ser la ms frecuentemente implicada en estos problemas, pero no est claro hasta qu punto eran los medicamentos los responsables de las complicaciones o existan otros factores. Posteriormente, con la excepcin del efavirenz (Sustiva), no se han detectado defectos de nacimiento que puedan ser atribuidos al uso de medicamentos contra el VIH, ni en humanos ni en animales. En estudios con animales, el efavirenz caus graves daos cerebrales, por lo que se recomienda evitar su uso durante el embarazo. Como la hiperbilirrubinemia, (el aumento en la sangre de la bilirrubina, un pigmento producido en el hgado) de las embarazadas, puede causar daos al feto en desarrollo, se aconseja vigilar a las pacientes que toman inhibidores de la proteasa, ya que estos frmacos pueden aumentar la bilirrubina en la sangre. Como resumen se puede decir que no se puede dar ninguna garanta absoluta a las mujeres embarazadas, por lo que la decisin debe tomarse de forma individualizada. Es importante que el mdico y la madre decidan de forma consensuada. El tratamiento se empieza en el primer trimestre, el riesgo de contagio es relativamente bajo, y las posibilidades de que los medicamentos produzcan problemas son mayores. Por ello, si no hay urgencia mdica (por ejemplo una infeccin difcil de controlar si no aumentan las defensas de la madre) puede resultar beneficioso retrasar su inicio hasta la semana 12-14 de embarazo. En caso de que la embarazada quiera iniciar el tratamiento de forma inmediata para reducir los riesgos de contagio no se debera negar esta opcin. Cuando la mujer se entera de que es seropositiva despus del primer trimestre se aconseja comenzar el tratamiento de forma inmediata. Incluso en fases tardas del embarazo (ms all de la

semana 36), la terapia ha demostrado su utilidad, reduciendo el riesgo de contagio al nio. Con las mujeres embarazadas que ya estn tomando una terapia contra el VIH hay que decidir si seguir o suspender el tratamiento durante el primer trimestre. Suspender la terapia en esta fase para permitir un normal desarrollo de los rganos del beb, puede causar empeoramiento de la madre, con aumento de la carga viral, lo que puede llevar a un mayor riesgo de contagio. Mantenerla podra aumentar las probabilidades de que se produzcan malformaciones fetales. Por lo general la mayora de los expertos coinciden en que si la situacin de la madre es estable conviene mantener el tratamiento durante todo el embarazo. Cuando la madre no quiere por miedo a los efectos que pueda tener en el feto, se pueden hacer unas 'vacaciones teraputicas' durante el primer trimestre. En caso de retirar el tratamiento se aconseja suspender todos los medicamentos a la vez, y cuando se reintroduzcan comenzar con todos al mismo tiempo. En algunas ocasiones la retirada del tratamiento en el primer trimestre se plantea por otros motivos: las nauseas matutinas. Algunas mujeres embarazadas vomitan con frecuencia por las maanas y no toleran bien la medicacin o no estn seguras de si el cumplimiento est siendo adecuado por los vmitos. En esos casos es mejor una suspensin completa del tratamiento que tomarlo de forma incorrecta, lo que podra aumentar el riesgo de que el virus se haga resistente y de contagio al nio. Si la madre no ha recibido tratamiento durante el embarazo, en este caso existe un alto riesgo y se puede valorar el tratamiento del beb con AZT y 3TC, dado que se conocen las dosis de ambos frmacos en el periodo neonatal. Otra opcin parece el tratamiento con nevirapina, dados los excelentes resultados que ha tenido en algunos estudios. Puede estudiarse la posibilidad de aadir una dosis de este frmaco en las primeras horas de vida y una segunda a las 72 horas, una medida que consigue mantener la concentracin de frmaco durante una semana. En el posparto se evaluar la situacin de la madre y la necesidad de que inicie tratamiento.

Algunos autores recomiendan tratamiento combinado para el recien nacido, especialmente si la madre presenta virus resistentes al tratamiento Va de desembarazo. Existe cierta polmica sobre cul es la forma ms segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas. La cesrea es una intervencin quirrgica que puede tener riesgos, aunque tambin sirve para reducir otros. Para realizar una cesrea hay que hacer un corte a travs de los msculos abdominales y del tero y sacar al beb. Despus hay que coser de nuevo el tero y los msculos. No se puede dar una respuesta tajante y nica sobre cul es el mejor modo de dar a luz en las pacientes seropositivas para la madre y para el beb. La decisin entre parto natural o cesrea electiva es un asunto de opinin mdica y de eleccin personal. Con las debidas precauciones el parto vaginal es una opcin vlida en la mayor parte del mundo. Tanto en el parto vaginal como en la cesrea hay contacto del beb con la sangre de la madre que es el responsable de muchos de los casos de contagio. Los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes a la hora de decidir cual de los dos mtodos se asocia a un riesgo menor de transmisin. Una opcin es la de realizar una cesrea electiva, es decir se decide el momento del parto, no se espera a que ste empiece de forma natural. Con esto se evita la rotura de las membranas, algo que aumenta como se ha dicho previamente el riesgo de transmisin. Un estudio ha demostrado que este tipo de cesrea reduce el riesgo de transmisin al disminuir el contacto del beb con la sangre y las secreciones vaginales. Pero esta intervencin tambin tiene sus inconvenientes: puede producir sangrado, infecciones y otras complicaciones por lo que no todo el mundo est de acuerdo con someter a todas las mujeres seropositivas a una cesrea electiva. Por otro lado, algunas mujeres con infeccin avanzada podran no tolerar bien este tipo de intervencin.

Pero esta intervencin tambin tiene sus inconvenientes: puede producir sangrado, infecciones y otras complicaciones por lo que no todo el mundo est de acuerdo con someter a todas las mujeres seropositivas a una cesrea electiva. Por otro lado, algunas mujeres con infeccin avanzada podran no tolerar bien este tipo de intervencin. Lactancia materna El VIH est presente en la leche materna. Hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen por el amamantamiento continuo de madres seropositivas. En los pases occidentales existen alternativas para alimentar a los nios, por lo cual se aconseja a todas las madres seropositivas que eviten dar de mamar. Los beneficios de la lactancia, que son muchos, se ven eclipsados por el riesgo de contagio al nio. En EE.UU. existen bancos de leche materna para poder administrar a los hijos de las mujeres seropositivas, en dichos bancos se analiza la leche para comprobar si tiene VIH y se trata con calor para preservar los beneficios nutricionales. Diagnstico del recin nacido Actualmente el diagnstico en los recin nacidos se hace con medicin directa del virus (carga viral, presencia de antgenos) ya que la deteccin de anticuerpos (defensas) puede dar lugar a equvocos puesto que los nios pueden tenerlos porque hayan pasado desde la madre, sin que esto signifique que estn infectados. La presencia de virus en la sangre se considera diagnstica de infeccin. Hay que repetir la prueba en el seguimiento puesto que cantidades muy pequeas de virus pueden no detectarse en una primera prueba. Se repetir el test a las seis semanas y a los seis meses. A los 18 meses ser realizar una prueba para detectar anticuerpos (en caso de estar presentes ya se consideraran como propios del nio e indicaran infeccin). Hasta este momento no se puede decir con absoluta certeza que el nio no haya sido contagiado. Varicela

Varicela es una enfermedad contagiosa causada por el virus varicelazster, un virus de la familia de los herpes virus que tambin es el causante del herpes zster. Es una de las enfermedades clsicas de la infancia, que en los nios suele ser leve pero en adolescentes y adultos tiene mayor riesgo de complicaciones. La enfermedad dura alrededor de una semana.

. Epidemiologa La varicela puede verse en cualquier poca del ao, aunque es ms frecuente en el invierno y la primavera. El virus causante slo se transmite de persona a persona, ya sea por contacto directo con las lesiones cutneas o por va area al expulsarse mediante la tos o los estornudos. El periodo de incubacin hasta que aparece la enfermedad es de 2 a 3 semanas. Los enfermos son contagiosos aproximadamente desde 2 das antes de aparecer la erupcin Etiologa

La varicela es una infeccin viral causada por un herpes virus del gnero Varicellavirus y la subfamilia Alphaherpesvirinae. La taxonoma lo ha denominado virus herpes humano 3 (HHV-3) cuyo nico reservorio conocido es el hombre. Patogenia La varicela es por lo general adquirida por la inhalacin de gotitas respiratorias en suspensin en el aire desde un husped infectado. La naturaleza altamente contagiosa del virus de la varicela explica las epidemias que se propagan a travs de las escuelas desde un nio que est infectado rpidamente a muchos otros compaeros de clase. Las vesculas de la varicela contienen muchos virus, por lo que la

transmisin puede ocurrir tambin por contacto directo con estas vesculas, aunque el riesgo es menor. Despus de la inhalacin inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus infecta la mucosa de las vas respiratorias superiores. La proliferacin viral se produce en los ganglios linfticos regionales de las vas respiratorias superiores entre 2-4 das despus de la infeccin inicial y es seguida por la viremia entre los das 4-6 pos infeccin. Una segunda ronda de la replicacin viral se produce en los rganos internos del cuerpo, especialmente el hgado y el bazo, seguida de una viremia secundaria de los das 14-16 postinfeccion. Esta viremia secundaria se caracteriza por la difusin viral entre las clulas endoteliales capilares y la epidermis. La infeccin del virus a las clulas de la capa de Malpighi produce edema intercelular e intracelular, lo que resulta en la clsica vescula. La exposicin al virus de la varicela en un nio sano inicia la produccin de anticuerpos. Los anticuerpos del tipo inmunoglobulina G persisten de por vida, generando inmunidad despus de una infeccin. Las respuestas inmunes mediadas por clulas tambin son importantes para limitar el alcance y la duracin de la infeccin primaria de la varicela. Despus de la infeccin primaria, se cree que el virus se propaga desde las lesiones de piel y mucosas a los nervios sensoriales. El virus permanece latente en las clulas ganglionares dorsales de estos nervios sensoriales. La reactivacin del virus resulta en una forma clnicamente distinta, el sndrome de herpes zster Cuadro clnico

El signo ms caracterstico de la varicela es una erupcin en la piel que aparece en forma de pequeos granos que en poco tiempo se convierten en vesculas. Las vesculas suelen aparecer primero por el tronco, la cara, el cuero cabelludo, extendindose despus por todo el cuerpo. Tambin puede afectar a la boca, a la vulva y al interior de los canales auditivos. Uno o dos das despus las vesculas se

transforman en costras. Las lesiones de la piel suelen ser muy pruriginosas. Al aparecer las costras, las lesiones ya no sern contagiosas. En el periodo prodrmico el periodo de tiempo que transcurre antes de que aparezca la erupcin, generalmente uno o dos das antes suelen presentarse otros sntomas como fiebre, dolor de cabeza, malestar general, prdida de apetito o vmitos. Estos sntomas suelen persistir durante los primeros das de la enfermedad. Diagnstico

Generalmente la varicela se diagnostica por sus signos clnicos tpicos, sin precisar de ningn tipo de anlisis. La erupcin vesiculosa y pruriginosa en oleadas, especialmente si hay antecedente reciente de contacto con un enfermo de varicela, es suficiente para establecer el diagnstico. Para casos dudosos o con fines de investigacin se pueden emplear pruebas diagnsticas para detectar el virus en el lquido extrado de las vesculas, como el cultivo, la inmunofluorescencia o la reaccin en cadena de la polimerasa. Para conocer si una persona es inmune a la varicela se utiliza la serologa. Tratamiento Medidas generales En nios sanos suele ser suficiente con una serie de medidas para aliviar los sntomas. Para la fiebre se emplea el paracetamol. El prurito puede aliviarse mediante lociones anti pruriginosas o con antihistamnicos orales, talcos de coloides, o locin de calamina Es importante aislar al enfermo durante la fase contagiosa de aquellas personas que no han pasado la enfermedad, en especial de las de mayor riesgo (adultos, adolescentes, embarazadas o inmunodeprimidos.

Antivirales o antivricos Como tratamiento especfico frente al virus de la varicela-zoster puede emplearse el aciclovir, que dificulta la replicacin del virus, acortando la recuperacin del paciente con escasos efectos secundarios. El tratamiento con aciclovir tiene por indicacin absoluta a la paciente embarazada, a los inmunodeprimidos y otros con riesgo particular de desarrollar complicaciones (ej. neumpatas crnicos por la posibilidad de padecer una neumona por el virus). Los pacientes adolescentes y adultos en general, excluidos esos grupos, pueden obtener un beneficio ms bien discreto. Complicaciones Aunque la varicela es generalmente una enfermedad benigna, a veces aparecen complicaciones, especialmente en adolescentes, adultos y personas con las defensas bajas (inmunodeprimidos). Las ms frecuentes son las infecciones de la piel y del tejido subcutneo tambin denominada impetiginizacin, favorecidas por el rascado de las lesiones. Otra complicacin tpica es la neumona, que puede ser causada por el propio virus de la varicela o por bacterias. Tambin son tpicas las complicaciones neurolgicas, en especial la ataxia cerebelosa y marcha inestable, que suele desaparecer por s sola. Excepcionalmente se ven complicaciones ms graves como la encefalitis o la fascitis necrotizante. Las embarazadas que no han pasado la varicela son especialmente sensibles dado que, adems de tener ms riesgo de presentar complicaciones, pueden transmitir la varicela al feto. Cuando la varicela se contrae en los dos primeros trimestres de la gestacin puede causar una varicela congnita en el 1-2% de los casos, con alteraciones neurolgicas, cicatrices en la piel y alteraciones oculares y esquelticas. Si la varicela aparece entre 5 das antes y 2 das despus del parto, puede aparecer en el recin nacido una varicela neonatal muy grave. Los efectos sobre el feto varan de acuerdo al periodo del embarazo en que se contrae la infeccin. Durante las primeras 20 semanas de gestacin, la varicela se asocia con un riesgo de sndrome de varicela congnita.

El riesgo de malformacin es mayor cuando la varicela ocurre entre la 14 y 20 semanas que cuando ocurre antes de las 13 semanas de gestacin. El sndrome de varicela congnita se caracteriza por extensas lesiones cicatriciales cutneas asociadas a hipoplasia de las extremidades y dedos rudimentarios, retraso del crecimiento intrauterino, dao del sistema nervioso central, cataratas y coriorretinitis. La infeccin durante las 20-36 semanas puede ser transmitida al feto, pero raramente resulta en dao. En el periodo cercano al parto, entre el 25 al 40% de los recin nacido de madres que presentan ereccin vesicular en las ltimas tres semanas de gestacin desarrollan infeccin clnica evidente al nacer o en los primeros das de vida. Dado que el parto ocurre antes de que la madre haya producido anticuerpo la transmisin del virus puede tener como consecuencia una infeccin severa en el recin nacido que se hace evidente a los 5 a 10 das de vida, con el 30% de mortalidad. En consecuencia, ser recomienda la administracin preventiva de la inmunoglobulina hiperinmune contra varicela zoster en esto nio al nacer. El sndrome se caracteriza por lesiones en piel, alteraciones neurolgicas, oculares y otras. La presentacin clnica de este cuadro es variable, desde lesiones leves a incompatibles con la vida. Las lesiones en piel son de tipo cicatricial con distribucin dermatomrica e hipoplasia subyacente de alguna zona corporal que generalmente son extremidades. Las alteraciones oculares incluyen cataratas, coriorretinitis, macroftalmia, opacidad cornear, mcula plida o atrofia del nervio ptico. El dao neurolgico se puede manifestar como microcefalia, atrofia cerebral, calcificaciones o encefalitis necrotizante, acompaado de retraso del desarrollo psicomotor. Tambin pueden presentarse retardo del crecimiento intrauterino y anomalas digestivas o genitourinarias DIAGNSTICO El diagnstico prenatal se puede conseguir realizando primero una ecografa fetal siendo posible observar retraso del crecimiento intrauterino e hipoplasia de miembros. El agente causal se puede detectar con cultivo viral y/o reaccin de polimerasa en cadena en el

lquido amnitico. Tambin es posible detectar anticuerpos IgM especfica anti varicela en sangre por cordocentesis. El diagnstico postnatal se confirma con IgM anti varicela o por curva de IgG anti varicela cuantitativa en madre e hijo, cuyo recuento disminuye significativamente en la madre a los 7 meses y persiste alto en el nio Parvovirus humano B19

El parvovirus humano B19 es un virus infeccioso para humanos que pertenece a la familia de los Parvoviridae. Descubierto accidentalmente en 1974 en el suero de un donante de sangre asintomtico mientras buscaban descartar la presencia de hepatitis B. Las siglas B19 provienen del identificador del grupo de donantes donde fue hallado el virus (19 del panel B).1 En nios y adultos el virus causa eritema infeccioso (llamado en ingls fifth desease o quinta enfermedad), aunque no siempre causa sntomas. El contacto con el virus produce inmunidad de por vida. El virus se transmite a travs de la exposicin a partculas de secreciones nasales y de la garganta de personas infectadas, transportadas en el aire. La infeccin por parvovirus BI9 se reconoce la mayora de las veces como eritema infeccioso (EI), que se caracteriza por un exantema tpico que puede ser precedido de sntomas sistmicos leyes, como fiebre, en el 15-30% de los pacientes. El exantema facial puede ser de color rojo intenso con un aspecto de "mejilla abofeteada" que se suele acompaar de palidez peribueal. Tambin se observa un exantema maculopapuloso simtrico, de tipo encaje y, a menudo, pruriginoso en el tronco, que se desplaza hacia la periferia para comprometer brazos, nalgas y muslos. El exantema puede fluctuar de intensidad y recurrir con los cambios ambientales, como temperatura y exposicin a la luz solar, durante semanas o meses. Una enfermedad inespecfica breve, leve, que consiste en fiebre, malestar general, mialgias y cefalea suele preceder al exantema caracterstico en alrededor de 7-10 das. Se observan artralgias y artritis en menos del 10% de los nios infectados, pero son comunes en los adultos, en especial las mujeres. La mayora de las veces los nios presentan compromiso de las

rodillas, pero los adultos presentan con frecuencia una poliartropata simtrica de las rodillas, los dedos de las manos y otras articulaciones. El parvovirus B19 humano tambin puede provocar otras manifestaciones (Cuadro 48), como infeccin asintomtica, enfermedad leve del aparato respiratorio sin exantema, exantema atpico de EI que puede ser rubeoliforme o petequial, sndrome papulopurprico en guantes y calcetines (SPPGC; ppulas dolorosas y pruriginosas, petequias y prpura de las manos y los pies, a menudo con fiebre y enantema), sndrome de poliartropata (artralgias y artritis en los adultos sin otras manifestaciones de EI), hipoplasia eritroide crnica en los pacientes inmunodeficientes y crisis aplsica transitoria que dura de 7 a 10 das en los pacientes con anemia hemoltica (p. ej., drepanocitosis y anemia hemoltica autoinmunitaria) y otros cuadros asociados con baja concentracin de hemoglobina como hemorragia, anemia grave y talasemia. La infeccin crnica por parvovirus B19 puede causar anemia grave en los pacientes infectados por HIV y se la ha asociado con trombocitopenia y neutropenia. Los pacientes con crisis aplsicaq pueden presentar una enfermedad prodrmica con fiebre, malestar general y mialgias, pero en general sin exantema. La aplasia de la serie roja se relaciona con infeccin ltica de los precursores eritrocticos. Durante el embarazo la infeccin por parvovirus B19 puede provocar hidropesa fetal, retardo de crecimiento intrauterino, derrames pleurales y pericrdicos aislados, y muerte, pero no es una causa comprobada de anomalas congnitas. El riesgo de muerte fetal es del 2% al 6% y el mximo riesgo corresponde a la primera mitad del embarazo.

Enfermedad de lyme Es causada por espiroqueta borelia burgdorferi. Esta enfermedad es producto de la mordedura de garrapatas. La infeccin inicial causa una lesin temprana local distintiva, el eritema marginado, que puede acompaarse de un sndrome similar al de la gripe y adenopata regional.

Si no se trata ocurre infeccin diseminada en das o semanas. Es frecuente la infeccin multisistemica, pero predominan las lesiones cutneas, artralgias y mialgias, carditis y meningitis. La inmunidad natural es adquirida. El diagnostico serolgico tienes errores y es importante el diagnostico clnico. Alguna paciente con enfermedad crnica no tratada, presenta resultado positivo con la prueba de Elisa. Tratamiento En la infeccin temprana se recomienda la administracin de doxiciclina o amoxicilina, las embarazada reciben amoxicilina o ampicilina va oral durante 3 semanas. Se puede usar eritromicina a la alergia a la ampicilina. Se aconseja la ceftriaxona, cefotaxima o penicilina g intravenosa para la infeccin tarda manifestada por carditis o meningitis. Infeccin neonatal Las publicaciones de los efecto de esta enfermedad en la reproduccin no ha podido definir un efecto teratogeno, o un vnculo con muerte fetal, parto pre trmino o malformaciones.

Referencias
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