NEUTROPENIA FEBRIL

HIGA Pte Pern Clnica Medica

NEUTROPENIA

Conteo absoluto de neutrofilos es menor a 1500 cel / ml. Neutropenia severa cuando el conteo absoluto es < o = 500 /ml. Tienen la mayor suceptibilidad a infecciones. Caida rapida luego de quimio 25 % por dia La duracion de la neutropenia es otro factor asociado a infecciones

FIEBRE

Temperatura oral mayor 38 3 C en 38.3 ausencia de causas ambientales obvias. Temperatura mayor o igual de 38 0 C por al 38.0 menos 1 hora. 2 registros. 2 registros menor 38 con foco o sepsis 38 Entre 30-60 % de neutropenicos febriles se les detecta una infeccion establecida u oculta.

El riesgo de infeccion en pacientes neutropenicos esta relacionado al recuento de neutrofilos y a la duracion de la inmunosupresion. Uno de d U d cada cuatro pacientes con recuentos i f i i inferiores a 100 cel/ml desarrollan infecciones graves.

Causas de fiebre

Infeccion Transfusion Enfermedad de base Drogas alergia

CATEGORIZACION DE RIESGO
BAJO RIESGO J

BAJO RIESGO J HOSPITALIZADO

Evidencia de recuperacion de la MO > 100 /ml. Neutropenia < 7 dias ( ver monocitos) Malignidad en remision ( tumor solido ) t lid > 10 dias post quimio Buena apariencia No fres de comorbilidad No mucositis

Evidencia de recuperacion de MO Cultivos de sangre neg. Afebril durante 24 hs o mas Cualquier infeccion q localizada bajo control Ninguna razon para continuar tto ( iv) en el hospital Capacidad para regresar rapidamente en caso de fiebre u otra complicacion

CATEGORIZACION DE RIESGO

ALTO RIESGO
Neutropenia de larga duracion Recuento < 100 cel/ml ( <500 ) No tumor solido ( l N t lid leucemia ) i Presencia de mucositis, diarrea, inf. Perianal, celulitis extensa , neumonia. Comorbilidades ( DBT cardiopata, i C bilid d DBT, di t insuf. R f Renal ) l

ESCALA DE RIESGO
Extension de la enfermedad Asintomatico Sintomas leves Sintomas moderados Ausencia de hipotension Ausencia de enfermedad broncopulmonar obstructiva cronica Tumor solido y ausencia de infeccion fungica Ausencia de deshidratacion Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre Edad menor a 60 aos

5 5 3 5 4 4 3 3 2

Una puntuacion = a 21 indica que el paciente probablemente tiene bajo riesgo para complicaciones y mortalidad

EVALUACION

La evaluacion inicial debe empezar con un buen interrogatorio ( estado del d l cancer subyacente, naturaleza, ciclo y curso d quimio ) b t t l i l de i i Ver si esta recibiendo profilaxis o empiricamente ATB , CTC, inmunosupresores, factores estimulantes de colonias Comorbilidades Examen fisico cuidadoso ( cavidad oral, faringe, esofago, pulmon, region perineal, ano, piel, sitios de punsion, cateteres, fondo de ojo. Realizar hemocultivos ( aerobios-anaerobios , hongos micobacterias ) g en todos, si tiene un cateter endovenoso al menos una muestra debe ser tomada a traves del cateter y otra de sangre periferica. El SU puede ser util, pero puede ser normal El urocultivo solo si presenta sintomas o signos d i f li l i i i de infeccion, cateter i urinario o uroanalisis normal.

EVALUACION

Realizar RX TX LCR solo ante signos o sintomas centrales Hepatograma Funcion renal Los fluidos o sitios accesibles con infeccion potencial deben ser aspirados o biopsiados

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO

Los pacientes neutropenicos febriles deben iniciar tratamiento empirico inmediatamente debido al riego de infeccion grave. El 85-95 % son producidos por bacterias , entre las mas frecuentes: gram-positivos ( Staphylo- coagulasa positivo-negativo, Streptococcus, Enterococcus faecalis, Listeria ) St t E t f li Li t i gram-negativos ( Ecoli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus ) anaerobios , hongos virus ( grupo herpes + fc HSV, virus respiratorios, hepatitis ) MAI_KOCH El tratamiento inicial : monoterapia combinada

Manejo inicial

Solo en pacientes adultos

Condicion para iniciar TTO ambulatorio en NT de bajo riesgo

Infraestructura apropiada del centro Accesibilidad permanente del personal experimentado. p Adecuada tolerancia oral Apropiada seleccin del p p p paciente Acompaamiento permanente de la familia Seguimiento frecuente Adecuado transporte y comunicacin Residencia cercana del centro de atencion

Indicacion de Vancomicina

Sospecha clinica de infeccion severa relacionada con cateteres Colonizacion con neumococos resistentes a penicilinas, o cefalosporinas, o S.aureus resistente a meticilina Hemocultivos positivos para gram-positivos en espera de tipificacion Hipotension u otra evidencia de afectacion cardiovascular Shock septico Uso de quimio q p q que produzca dao en mucosas Uso profilactico de quinolonas.

SEGUIMIENTO

De 3-5 dias de tto ATB son requeridos para determinar la eficacia

SEGUIMIENTO

Reevaluar al paciente a las 24 hs de iniciado el tto empirico Una vez identificado el microorganismo el tto ATB se dirige hacia este, sin embargo, se debe mantener una cobertura antibiotica de amplio espectro hasta que los cultivos sean esteriles y el paciente se halla recuperado clinicamente. d li i t Si el paciente a las 48-72 hs tuvo defervescencia del cuadro febril sin halazgo microbiologico ni foco septico, y si la tendencia del recuento de neutrofilos supera 500 cel/ml es muy probable que una vez cumplido el 7 dia de tratamiento este pueda ser suspendido.

SEGUIMIENTO
FIEBRE PERSISTENTE DESPUES DE 3-5 DIAS:

Infeccion no bacteriana Infeccion bacteriana resistente a los ATB usados Infeccion secundaria Inadecuados niveles sericos y tisulares del ATB Fiebre por drogas Infeccion en sitios avasculares.

CONSIDERAR :
Continuar el tto con los atb iniciales Cambiar o aadir atb Agregar antifungicos ( anfotericina B , fluconazol )

INFECCIONES FUNGICAS

Aproximadamente 7 % de todos los episodios febriles durante neutropenia pueden ser atribuidos a hongos Son la principal causa de muerte en pacientes febriles con neutropenia refractaria Agentes frecuentes : mohos y especies no albicans de candida. La respuesta antifungica en pacientes neutropenicos es suboptima y la recuperacion de los neutrofilos es de importancia en el manejo de las infecciones f i f i fungicas sistemicas. i i t i

ESTIMULANTES DE COLONIAS

Pueden acortar la duracion de la neutropenia y acelerar la recuperacion pero sin ningun efecto en la duracion de la fiebre y mortalidad relacionada a infeccion. No se recomienda su uso rutinario en neutropenicos con fiebre inexplicable. i li bl Indicaciones : Pacientes en los que se espera un empeoramiento de su cuadro clinico Periodo largo para la recuperacion de la neutropenia ( neumonias, celulitis severa infeccion fungica sistemica, sepsis )

MUCHAS GRACIAS