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Comisión de SIDA - SADI 2006
Coordinadora:
Dra. Liliana Puga
Integrantes:
Dr. Juan Carlos Abuin
Dr. Javier Afeltra
Dra. Cristina Freuler
Dr. Horacio Jáuregui Rueda
Dr. Héctor Enrique Laplumé
Dr. Gabriel Levy Hara
Dr. Ricardo Marino
Dra. Alejandra Monticelli
Dra. Mónica Moyano
Dr. Fernando Murano
Dra. Teresita Puentes
Dra. Beatriz Ricci
Dra. Celia Wainstein
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Indice
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Introducción
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Evaluación básica:
Historia clínica
Examen físico completo
Evaluación de laboratorio
Objetivos:
Determinar si se trata de infección aguda ó crónica
Determinar la presencia de co-infecciones
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Diagnóstico:
A. Herpes zoster monometamérico en los últimos cinco años.
B. Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración
o recurrente.
C. Leucoplasia oral vellosa.
D. Alteraciones dermatológicas:
- Molusco contagioso.
- Dermatitis seborreica incrementada o de reciente
aparición.
E. Púrpura tromocitopénica idiopática.
F. Úlceras mucosas inespecíficas.
G. Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis),
excepto neumonía.
H. Angiomatosis bacilar.
I. Enfermedad pelviana inflamatoria.
J. Neuropatía periférica.
K. Cáncer de cuello no invasor.
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B. Infecciones y neoplasias:
- Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes denominado
P carinii).
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
- Infección diseminada o extrapulmonar por microbacterias
atípicas.
- Sepsis por Salmonella recurrente.
- Candidiasis esofágica o tráqueo-bronco-pulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Histoplasmosis diseminada.
- Infecciones por Herpes simplex mucocutáneas o viscerales
crónicas o recidivantes.
- Infecciones por citomegalovirus no hepatoesplénicas ni
linfáticas (incluye retinitis)
- Coccidioidomicosis diseminada.
- Toxoplasmosis del SNC.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Criptosporidiasis intestinal o extraintestinal.
- Encefalopatía subaguda o complejo demencial.
- Neumonías bacterianas recurrentes (dos o más anuales)
- Linfoma inmunoblástico, de Burkitt o primario de cerebro.
- Sarcoma de Kaposi.
- Carcinoma invasivo de cuello uterino.
- Chagas con localizaciones atípicas.
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Consulta oftalmológica:
- Como parte de la evaluación inicial, luego según edad
y CD4.
- Ante sintomatología oftalmológica.
- Recomendable con CD4 < 100 cél/mm.
Como mínimo cada 6 meses.
Consulta odontológica:
Realizarla semestralmente.
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(2) Serologías:
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• Aspergilosis.
• Leishmaniasis.
• Microsporidiasis.
• Molusco contagioso.
• Microangiopatía trombótica (sindrome urémico-hemolítico,
púrpura trombocitopénica trombótica)
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BIBLIOGRAFÍA
1- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1
Infected Adults and Adolescents. Department of Health and
Human Services (DHHS), October 06, 2005.
2- http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
3- Primary Care Guidelines for the Management of Persons
Infected with Human Immunodeficiency Virus: Recommendations
of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Judith A. Aberg, Joel E. Gallant, Jean
Anderson, James M. Oleske, Howard Libman, Judith S. Currier,
Valerie E. Stone, and Jonathan E. Kaplan.CID 2004:39 (1 sep-
tember) 609-629.
4- John G. Bartlett and Joel E. Gallant. 2004 Medical
Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School
of Medicine.
5- Clinical Management of the HIV-Infected Adult. A manual for
Midlevel Clinicians, March 2003.
6- IDSA 43nd Annual Meeting , 6 –9 de octubre de 2005.
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(1) INTI. Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa: AZT, ddI, ddC, 3TC, d4T y ABC
(abacavir), emtricitabine y un inhibidor nucleótido de esta enzima, el tenofovir (TDF).
(3) IP. Inhibidores de proteasa: saquinavir (cápsulas duras y blandas), ritonavir, indinavir,
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir, atazanavir (ATV) y amprenavir.
(4) El ritonavir es un potente inhibidor del citrocromo p450, isoenzima 3A4, por lo cual afecta
los parámetros farmacocinéticos de los IP actualmente disponibles por aumento de la
concentración mínima (Cmin) y aumento de la concentración del área debajo de la curva
(AUC). Las ventajas de la asociación de 2 IP en ésta situación farmacocinética se tradu-
cirán en mejoría de la adherencia (menor cantidad de comprimidos, menos dosis, no restric-
ciones con la dieta) y eficacia frente a cepas resistentes. Se combinaría ritonavir con todos
los IP enunciados excepto nelfinavir.
(5) 3 INTI: AZT + 3TC + ABC. Situaciones especiales: hepatopatía, interacciones farma-
cológicas, adherencia.
(6) En pacientes con coinfección HBV/HIV se recomienda utilizar dentro del esquema antirre-
troviral TNF+3TC.
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BIBLIOGRAFIA:
1- Ho D. Time to hit HIV, early and hard. N Eng J Med 1995;
333:450-11.
2- Cohen C et Boyle B. Antiretroviral Therapy : The « When to
Start » Debates. CID 2004; 39:1705-8.
3- Finzi D, Blankson J, kCiliciano JD, Margolick JB, Chadwick K,
Pierson T, et al. Latent infection of CD4+ cells provides a mecha-
nism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effec-
tive combination therapy. Nat Med 1999; 5:512-7.
4- Autran B, Carcelain G, Li TS, Blanc C, Mathez D, Tubiana R,
et al. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD+ T
cell homeostasis and function in advanced HIV disease. Science
1997; 277:112-6.
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http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
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Indicaciones
1. Fracaso terapéutico, definido por:
A. Progresión clínica. (salvo dentro de los primeros 3-6 meses
de iniciado el tratamiento, donde la progresión clínica puede
deberse tanto a insuficiente recuperación de CD4 como a sín-
drome de reconstitución inmunológica).
B. Descenso del recuento de células CD4/mm3.
C. Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso
deseado.
2. Intolerancia o toxicidad.
3. Falta de adherencia.
4. Esquema subóptimo.
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* el cambio debiera realizarse ante la presencia de cualquiera de los criterios (clínico, viro-
lógico o inmunológico) en forma independiente. Ver texto para más explicaciones.
** si el TARV produjo un efecto virológico adecuado pero el paciente persiste con inmuno-
compromiso severo, la aparición de un nuevo evento oportunista no significa necesaria-
mente un fallo terapéutico. En esta situación, evaluar el cambio sólo ante la existencia de
alternativas válidas.
Comentarios:
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gas (ver dosis más adelante). Así, no debe confundirse con las
mini-dosis utilizadas como booster que logran alcanzar niveles
plasmáticos activos de un solo IP .
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
1) el IP puede en estos casos ser prescripto con la dosis booster de ritonavir (con excepción
del nelfinavir) correspondiente (ver tabla de combinaciones)
• RTV 400 mg c/12 hs. + SQV 400 mg c/12 hs. (cáps. duras
o blandas)
• RTV 400 mg c/12 hs. + IDV 400 mg c/12 hs.
• RTV 400 mg c/12 hs. + NFV 500-750 mg c/12 hs.
Hay evidencias de dosis, pero faltan estudios de seguridad.
• NFV 750 mg c/8 hs. + SQV cáps. blandas 800 mg c/8 hs.
o 1200 mg c/12 hs.
• LPV 533 mg/r 133 c/12 hs. + NFV 1000 mg c/12 hs.
• LPV 400 mg/r 100 mg c/12 hs. + SQV 800 mg c/12 hs. o SQV
1000 c/12 hs. Estudios recientes sugieren esta dosificación.
Ver en www.hiv-druginteractions.org
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• IDV + SQV
• APV + SQV
• NFV + APV
• NFV + LPV/r
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Tests de resistencia
Existen test genotípicos y fenotípicos.
Tests genotípicos:
• Ventajas:
- Relativamente simples en su realización.
- Fácilmente disponibles.
- Pueden detectar mutaciones primarias/secundarias
previamente a la aparición de resistencias fenotípicas.
- Más rápidos y económicos que los métodos fenotípicos.
• Desventajas:
- No detectan poblaciones virales minoritarias.
- Miden indirectamente las resistencias fenotípicas.
- Difícil interpretación que requiere del conocimiento de los
determinantes genéticos de las resistencias.
- No se conoce el efecto de determinadas combinaciones de
mutaciones sobre el fenotipo.
Tests fenotípicos:
• Ventajas:
- Miden directamente la sensibilidad a una droga determinada.
- Informan resultados sobre resistencias cruzadas.
- Son de fácil interpretación.
• Desventajas:
- No pueden detectar pequeñas poblaciones virales.
- Tienen un costo elevado.
- Son de realización laboriosa.
- Requieren 14 días como mínimo para obtener resultados.
- Se realizan en limitados laboratorios.
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Comentarios:
• Todos los componentes del TARV deben ser suspendidos
simultáneamente, a excepción del nevirapine y efavirenz,
que por su vida media más prolongada podrían persistir
niveles por 21 días o algo mas. Por tal motivo se aconseja
discontinuar la nevirapine y el efavirenz antes que el resto de
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ES IMPORTANTE DESTACAR
Con relación a las interrupciones de TARV secuenciales o múlti-
ples que no existen datos sobre seguridad y eficacia y es acon-
sejable evaluarla en el marco de un protocolo.
BIBLIOGRAFIA:
Guidelines for use of Antiretroviral agents in HIV 1 Infected adults
and adolescentes October 06, 2005
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Definición:
Es el período de cuatro a siete semanas posteriores a la exposi-
ción al HIV. Se acompaña de una gran respuesta inmunológica
que dura de 30 a 50 días, caracterizada por alta carga viral (CV)
y descenso de CD4. Aproximadamente, según distintas series,
entre el 10 al 60% de los pacientes presentan manifestaciones
clínicas como:
Fiebre 96%
Linfadenopatías 74%
Faringitis 70%
Rash 70%
• Eritema maculopapular con lesiones en cara, tronco y
algunas veces extremidades (incluyendo palmas
y plantas)
• Ulceraciones mucocutáneas en boca, esófago y/o
genitales
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DIFERIR TRATAMIENTO
En este caso, se deberá monitorear estrechamente el estado
inmunológico, virológico y clínico y decidir iniciar la terapia
cuando exista:
Regímenes Recomendados:
Dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (INTI) más
un inhibidor de proteasa (IP)
Regímenes alternativos:
- Dos INTI más Nevirapina
- Tres INTI (AZT más 3TC más abacavir): Sólo en circunstan-
cias especiales. Ej: en presencia de tratamiento tuberculos-
tático.
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
1. Consideraciones virológicas:
Respuesta virológica menor a la aceptable después de 12
semanas del comienzo de la terapia:
(1) En todas las circunstancias considerar el nivel de carga inicial y el descenso obtenido,
especialmente en los menores de 3 años.
2. Consideraciones inmunológicas:
- Cambio en la clasificación inmunológica
- Para niños con porcentajes de CD4+ < 15%, una disminución
de 5 percentilos o más en el porcentaje de linfocitos CD4+.
- Una disminución sustancial de la cifra absoluta de linfocitos
CD4+ (ej. más de 30% en menos de 6 meses).
3. Consideraciones clínicas:
- Deterioro progresivo del desarrollo neurológico.
- Falla del desarrollo pondoestatural a pesar de nutrición ade-
cuada u otra causa que lo condicione.
- Progresión clínica.
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Escenarios posibles
1.- Mujer embarazada con infección por HIV, sin tratamiento
antirretroviral previo:
Las mujeres embarazadas con infección por HIV deben recibir el
mismo monitoreo de linfocitos CD4 y determinaciones de carga
viral como otros adultos.
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Lactancia
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Comentario:
Dentro de los efectos adversos más frecuentes asociados con el
uso de la nevirapina se encuentra el exantema y la hepatitis, que
puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse moni-
toreo cercano de la toxicidad hepática, con mayor atención en las
primeras 18 semanas de terapia con nevirapina: cada 2 semanas
durante el primer mes, cada 4 semanas los primeros cuatro
meses y luego cada 1 a 3 meses.
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BIBLIOGRAFIA:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV
infection, March 24, 2005. NIH
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Definiciones:
• Régimen básico: combinación de 2 (dos) drogas, nucleósidos
análogos. AZT + 3TC (se dispone de comprimidos con ambas
drogas) , 3TC + d4T, TDF + 3TC
• Régimen ampliado: se adiciona una tercer droga. Inhibidores
de proteasa: indinavir, nelfinavir ó lopinavir/ritonavir.
Inhibidores no nucleósidos: efavirenz. Inhibidores nucleósi-
dos: abacavir.
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
* HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1.500 cop/ml).
** HIV (+) tipo 2: Infección sintomática, primoinfección, o carga viral alta.
*** Fuente con serología desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay
muestras.
**** Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador.
& “Considerar” indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona
accidentada y el médico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenzó, suspenderla si luego
se comprueba que la fuente era HIV negativa.
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BIBLIOGRAFÎA:
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Presen- Compr. 100, Compr. 25, 50 Compr. 0,375 Cáps. 15, 20, Compr. Compr.
tación 250 y 300 mg. 100, 200 mg. ó 0,750 mg. 30 y 40 mg. 150 mg. 300 mg.
Jarabe 10 mg/ml Jarabe Jarabe
Amp. 10 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml
Dosis 200 mg c/ 8 hs.. ó > 60 kg: 200 mg 0.75 mg > 60 kg: 150 mg 300 mg
recomen- 300 mg c/ 12 hs. c/ 12 hs. ó 400 mg c/ 8 hs. 40 mg c/ 12 hs. c/ 12 hs.
dadas c/ 24 hs. < 60 kg:
< 60 kg: 100 mg 30 mg c/ 12 hs.
c/ 12 hs. ó 200 mg
c/ 24 hs.
Dosis en 120 mg/m2 c/8 hs. 100 mg/m2 0.01 mg/kg 1 mg/kg 4 mg/kg 8 mg/kg
pediatría (180 mg/m2 c/ 12 hs. c/ 12 hs. c/ 12 hs. c/ 12 hs.
c/6 hs. con
encefalopatía
severa)
Dosis neonatal:
2 mg/kg c/6 hs.
Vida media 1.1 hora 1.6 horas 1.2 horas 1 hora 3-6 horas 1.5 horas
en plasma
Vida media 3 horas 25-40 horas 3 horas 3.5 horas 12 horas 3.3 hs.
intracelular
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Metabolismo
Nefrotoxicidad (infrecuente)
Síndrome de Fanconi;
Hipopotasemia / uricemia
Glucosuria normoglucémica
Biodisponibilidad 93%
Metabolismo
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Dosis en pediatría 350 mg/m2 c/8 hs. 400 mg/m2 c/12 hs. Desconocida
Iniciar con 250 mg/m2
c/12 hs. y aumentar
gradualmente
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Pacientes experimentados:
f-APV 700+RTV 100 mg 2 veces al día
(no se recomienda darlo 1 vez al día)
Si se da con EFV
f-APV 700+RTV 100 mg 2 veces al día o
f-APV 1400+ RTV 300 mg 1 vez al día
Dosis en pediatría
Dosis en pediatría
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* Este listado de drogas esa contraindicado en base a consideraciones teóricas. Por consi-
guiente drogas con índices terapéuticos bajos pero que se sospecha una mayor contribu-
ción metabólica por el citrocromo p450 3 A, CYP2D6, o por caminos desconocidos, se
incluyen. Estas interacciones pueden o no ocurrir en el paciente.
Inhibidor de Fusión
El mecanismo de acción extracelular de los inhibidores de la
fusión es lo que diferencia a estas drogas de las demás clases
disponibles de ARV, que tienen en todos los casos la replicación
intracelular como blanco. Los inhibidores de la fusión bloquean la
fusión del HIV a la membrana celular de las células blanco, evi-
tando que el virus pueda ingresar a las mismas.
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Inhibidor de fusión
Metabolismo
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Atorvastatin Usar las dosis más Un 450% los nive- Un 450% los
bajas posibles de la les de la estatina en niveles de la estatina
estatina combinación con en combinación con
SQV*RTV. Reducir SQV*RTV. Reducir
al máximo las dosis al máximo las dosis
de la estatina. de la estatina.
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Fenobarbital Tal vez niveles de Tal vez niveles Tal vez niveles de
Fenitoina NFV, monitorear los de APV, monitorear LPV, monitorear los
Carbamazepina niveles del anticon- los niveles del niveles del anticon-
vulsivante anticonvulsivante. vulsivante
Usar con precau-
ción: Antidepresivos
tricíclicos, evitar
pimozide.
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ddI (tabletas) Sin datos Sin datos Sin datos ddI un 44%
el AUC de ddI.
Cmáx un
28%.
Monitorear
toxicidad por
ddI.
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Bloqueantes No No
cálcicos
Drogas No No
cardiovasculares
Estatinas No No
Antihistamínicos No Astemizol y
terfenadina
Neurolépticos No No
Psicotrópicos No Midazolam,
triazolam
Vasoconstrictores No Ergotamina
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BIBLIOGRAFÍA:
1- Practices for Treatment of HIV Infection convened by the
Department of Health and and the Henry Human Services
(DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1
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2- Polk RE, Crouch MA, Israel DS, et al. Pharmacokinetic interac-
tion between ketoconazole and amprenavir after single doses in
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5- Klein R, Struble K. The Protease Inhibitors: Backgrounder.
Food and Drug Administration, September 1996.
6- Preston SL, Stein DS. Drug interactions and adverse drug
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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral
Uso de rifampicina:
Interacciones entre drogas antirretrovirales y rifampicina.
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2. www.hiv-druginteractiones.org
3. MMWR, 53, january 2004.
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Introducción:
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Recomendaciones de profilaxis:
Consideraciones en ADIV:
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• Inyección en grupo.
• Inyección en 5º, 4º, 3º lugar.
• Iniciación: la primera vez que la persona se inyecta.
• No enjuagar la jeringa.
• No limpiar el resto del material.
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Comentario:
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Seguimiento:
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Profilaxis recomendada:
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CONCLUSIÓN:
BIBLIOGRAFIA:
1- Petter LM, Whitchill DL.Management of female sexual assault.
Am Fam Physician 1998 sep 15; 58 (4): 920-6, 929-30.
2- Beebe DK. Sexual assault: the physician’s role in prevention
and treatment. J Miss State Med Assoc 1998 oct; 39 (10): 366-9
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September 25,1998, vol 47/ Nº 17.
4- Vittinghoff E, Douglas J, Judson F et al. Per- contact risk of
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sexual partners. Am J Epidemiol, 1999, 150, 306.
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XI. ADHERENCIA
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BIBLIOGRAFÍA:
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576 70700 - DM 2198 - 15-02-06