6.

Terapia Gnica
C. L. RONCHERA-OMS J. M. GONZLEZ

TERAPIA GNICA(1, 2)

En la actualidad, la dotacin gentica de una clula puede ser modificada mediante la introduccin de un gen normal en el organismo diana que sustituya al gen defectuoso en su funcin; es lo que se denomina terapia gnica. La terapia gnica se puede definir como el conjunto de tcnicas que permiten vehiculizar secuencias de ADN o de ARN al interior de clulas diana, con objeto de modular la expresin de determinadas protenas que se encuentran alteradas, revirtiendo as el trastorno biolgico que ello produce. En funcin del tipo celular diana, existen dos modalidades de terapia gnica: 1) Terapia gnica de clulas germinales: aquella dirigida a modificar la dotacin gentica de las clulas implicadas en la formacin de vulos y espermatozoides y, por tanto, transmisible a la descendencia. Este tipo de terapia gnica sera la indicada para corregir de forma definitiva las enfermedades congnitas, una vez que la tcnica sea eficaz y segura, situacin que no parece darse en el momento actual. La terapia gnica de la linea germinal humana no ha sido practicada debido a las limitaciones de la

tecnologa de manipulacin de las clulas germinales y a considerandos ticos, en especial el peligro de la modificacin del acervo gentico de la especie humana, y el riesgo de potenciacin gentica, que derivara en prcticas de eugenesia por seleccin artificial de genes que confiriesen caracteres ventajosos para el individuo. 2) Terapia gnica somtica: aquella dirigida a modificar la dotacin gentica de clulas no germinales, es decir, de las clulas somticas o constituyentes del organismo. Por ello, la modificacin gentica no puede transmitirse a la descendencia. Por consenso general entre los investigadores y con la legislacin actual, basada en motivos ticos y de seguridad, solamente se llevan a cabo protocolos clnicos en este tipo de terapia gnica. En principio, la terapia gnica somtica no ha sido motivo de reservas ticas, salvo las relacionadas con su posible aplicacin a la ingeniera gentica de potenciacin, es decir, toda manipulacin gentica cuyo objetivo sea potenciar algn carcter, como la altura, sin pretender tratar enfermedad alguna. Por otra parte, y en funcin de la estrategia aplicada, la terapia gnica tambin puede clasificarse en:

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FARMACIA HOSPITALARIA
clula a tratar, mantener un estrecho control sobre todo el proceso, y la mayor eficacia de la transduccin gentica. Los problemas ms importantes de esta modalidad son la mayor complejidad y coste de los protocolos, as como la imposibilidad de transducir aquellos tejidos que no son susceptibles de crecer en cultivo; adems, existe siempre el riesgo inherente a la manipulacin de las clulas en cuanto a problemas de contaminacin. En las ltimas dos dcadas aproximadamente, los conceptos y la tecnologa de la ingeniera gentica aplicados a la teraputica han pasado desde la ciencia ficcin al inicio de su experimentacin clnica. Esta tecnologa ha evolucionado rpidamente, y en la actualidad hay ms de 200 protocolos de terapia gnica en fase de ensayo clnico. Por ello, si bien la terapia de fundamento gentico se encuentra mayoritariamente en fase de experimentacin, estas tcnicas se incorporarn al arsenal

1) Terapia gnica in vivo (Figura 1): agrupa la tcnicas en las que el material gentico se introduce directamente en las clulas del organismo, sin que se produzca su extraccin ni manipulacin in vitro. La gran ventaja de las tcnicas in vivo sobre la terapia gnica in vitro es su mayor sencillez. Sin embargo, tienen el inconveniente de que el grado de control sobre todo el proceso de transferencia es menor, la eficiencia global es tambin menor (dado que no pueden amplificarse las clulas transducidas) y, finalmente, es difcil conseguir un alto grado de especificidad tisular. 2) Terapia gnica ex vivo (Figura 2): comprende todos aquellos protocolos en los que las clulas a tratar son extradas del paciente, aisladas, crecidas en cultivo y sometidas al proceso de transferencia in vitro. Una vez que se han seleccionado las clulas que han sido efectivamente transducidas, se expanden en cultivo y se introducen de nuevo en el paciente. Sus principales ventajas son el permitir la eleccin del tipo de

Figura 1. Modelo de transferencia gnica in vivo mediado por liposomas catinicos: introduccin del gen que codifica el regulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR).

TERAPIA GNICA
Figura 2. Modelo de transferencia gnica ex vivo: introduccin del gen que codifica el receptor de LDL en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar monognica.

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teraputico en un futuro nada lejano para su uso clnico seguro y eficaz. El farmacutico debe conocerlas si quiere participar de forma activa en el manejo y uso de la terapia gnica, y contribuir con ello al cuidado del paciente. En este contexto, deben sealarse los dos aspectos fundamentales que previsiblemente determinarn la participacin del farmacutico en esta teraputica: Las especiales caractersticas de estos medicamentos en cuanto a su obtencin, estabilidad, conservacin, dispensacin, administracin, reacciones adversas y coste. As, en la terapia in vivo el producto podra suministrarse, como todo medicamento, en un preparado listo para su uso ya que sera idntico para todos los pacientes que padeciesen la misma enfermedad; tericamente, su preparacin respondera a los mismos criterios que la de los medicamentos de origen biolgico. La terapia ex vivo, sin embargo, requiere del manejo de las clulas del en-

fermo y la preparacin de un producto especfico, lo que podra ser abordado por un equipo multidisciplinar a nivel del propio hospital o con la participacin externa de instituciones o sociedades de biotecnologa. La previsible competitividad profesional por el manejo de estos tratamientos entre farmacuticos, bioqumicos, inmunlogos, onclogos y otros profesionales sanitarios. Es probable que la formacin de un equipo multidisciplinario constituya el modelo ms adecuado para garantizar el uso racional de la terapia gnica. El farmacutico puede y debe participar en este grupo aportando sus conocimientos y capacidades, particularmente en lo que se refiere a formulacin, estabilidad, administracin de medicamentos, farmacocintica, farmacoterapia y farmacovigilancia.

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comprueba si sus fenotipos presentan alguna evidencia obvia de transformacin neoplsica, como paso previo a su re-administracin al paciente. 2.2. Genes no integrados Algunos sistemas de transferencia gnica estn diseados para insertar genes en clulas donde pueden quedar como elementos extracromosmicos (episomas) y tener una expresin elevada. Si las clulas estn dividindose activamente, el gen introducido puede no segregar igualmente a las clulas hijas, por lo que la expresin a largo plazo puede ser un problema. El resultado es que la posibilidad de curar un trastorno gentico puede ser remota: harn falta tratamientos repetidos de terapia gnica. Sin embrago, en algunos casos puede ser que no haga falta una expresin estable a largo plazo. Por ejemplo, las terapias gnicas contra el cncer suelen implicar la transferencia y expresin de genes a clulas cancerosas con la intencin de eliminarlas. Una vez eliminado el tumor, el gen teraputico puede no ser necesario nunca ms. 2.3. Mtodos de transferencia gnica Para alcanzar un determinado efecto biolgico en terapia gnica es necesario introducir de manera eficaz la secuencia gnica de inters en la clula diana y conseguir su expresin. Estos objetivos suponen contar con un adecuado sistema de vehiculizacin o transferencia y, al mismo tiempo, disponer de promotores adecuados para conseguir la mxima expresin del gen insertado en la clula. La introduccin en una clula de material genmico forneo se denomina transferencia gnica, transduccin o transfeccin. Los principales sistemas de transferencia pueden agruparse en dos tipos: los mtodos fsico-qumicos y los vectores virales. Los mtodos de transferencia gnica fsico-qumicos o no virales (Tabla 1) fueron los primeros en ser desarrollados. En estos mtodos el ADN forneo o exgeno est integrado en un plsmido, que es una molcula de ADN que puede ser mantenida de manera epismica, es decir, de forma estable e independiente del genoma de la clula husped. En general, presentan las siguientes ventajas: son sencillos de preparar, lo que permite su produccin de forma industrial; no tienen limitaciones en cuanto al tamao del ADN que pueden transferir; son poco txicos; y no son inmunognicos.

TRANSFERENCIA GNICA(1, 2)

La terapia gnica requiere que se transfieran eficientemente los genes clonados a clulas enfermas, de manera que los genes introducidos sean expresados en cantidad adecuada. Tras la transferencia gnica, los genes insertados se pueden llegar a integrar en los cromosomas de la clula, o bien quedar como elementos genticos extracromosmicos (episomas). 2.1. Genes integrados en cromosomas La ventaja de que el gen se integre en el cromosoma es que puede perpetuarse por replicacin cromosmica tras la divisin celular. Como las clulas de la progenie tambin contienen los genes introducidos, se puede obtener una expresin estable a largo plazo. As, en los tejidos formados por clulas en divisin activa, la clave es dirigir la modificacin a las clulas madre (una poblacin minoritaria de clulas precursoras indiferenciadas que dan lugar a las clulas diferenciadas maduras del tejido). Adems, las clulas madre no slo dan lugar a las clulas maduras del tejido, sino que al mismo tiempo se renuevan ellas mismas. En consecuencia, se trata de una poblacin inmortal de clulas a partir de la cual deriva el resto de clulas del tejido. La transferencia eficiente de genes a las clulas madre y la posterior estable expresin del gen estable ofrece, por tanto, la posibilidad de curar un trastorno gentico. No obstante, la integracin cromosmica tiene sus inconvenientes debido a que la insercin suele ocurrir casi al azar: la localizacin de los genes insertados puede variar enormemente entre clulas. En algunos casos, los genes insertados pueden no expresarse debido a su insercin en regiones muy condensadas. En algunas ocasiones, la integracin puede provocar la muerte de la clula husped (por ejemplo, por insercin en un gen crucial, inactivndolo). Este tipo de acontecimientos tiene consecuencias nicamente para la clula en la que sucede la integracin. Una preocupacin mayor es el riesgo de cncer: la integracin puede perturbar los patrones normales de expresin de genes que controlan la divisin o la proliferacin celular, por ejemplo a travs de la activacin de un oncogn o de la inactivacin de un gen supresor de tumores o de un gen implicado en la apoptosis (= muerte celular programada). La terapia gnica ex vivo ofrece al menos la oportunidad de seleccionar las clulas en las que la integracin ha tenido xito, gracias a que se amplifica a estas clulas en cultivo y se

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Tabla 1. Mtodos fsico-qumicos de transferencia gnica.
Microinyeccin Precipitacin con fosfato clcico Electroporacin Bombardeo con microproyectiles Inyeccin directa de ADN desnudo Conjugados ADN-protenas Conjugados ADN-adenovirus Liposomas

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Los inconvenientes de estos mtodos son su baja eficacia de transduccin de las clulas diana y que algunos de ellos slo pueden utilizarse in vitro. En la transferencia mediada por virus se sustituyen ciertos genes prescindibles del vector por aquellos genes que se desea introducir en las clulas diana. La regin que ocupan estos genes se denomina regin para insercin o cassette; su tamao (nmero de kilobases: kb) depende del tamao del virus y de los genes que puedan ser sustituidos y, obviamente, constituye un factor limitante a la hora de insertar las secuencias gnicas de inters. Actualmente, los virus (Tabla 2) constituyen la forma ms eficaz de transferir genes teraputicos al interior de las clulas diana, y son los vectores ms utilizados en terapia gnica. Los virus estn constituidos por pequeos cidos nucleicos (ADN o ARN) encapsulados en envolturas proteicas que los protegen y les permiten entrar en las clulas. Una vez en el interior de la clula, la informacin contenida en el cido nucleico dirige la sntesis de protenas virales, aprovechando el sistema sintetizador (ribosomas) y el aparato productor de energa (mitocondrias) de la clula husped; de este modo se generan nuevos viriones. Tabla 2. Vectores virales de transferencia gnica.
Adenovirus Virus adenoasociados Virus vaccinia Herpesvirus Retrovirus

Los vectores virales se obtienen por eliminacin de uno o ms genes indispensables para la replicacin del virus, y su sustitucin por el gen teraputico. De esta forma, el nuevo virus es defectivo, lo que significa que mantiene la capacidad de infectar las clulas pero es incapaz de multiplicarse en ellas. Es decir, un virus puede ser transformado estructuralmente mediante diversas tcnicas, dando lugar a un vector recombinante relativamente seguro, siempre y cuando se sustituya los genes responsables de su replicacin y virulencia por los genes teraputicos, manteniendo su capacidad infectiva intacta. Los vectores virales constituyen los sistemas ms eficaces para transferir genes, ya que son capaces de infectar una elevada proporcin de las clulas diana, es decir, poseen una elevada eficacia de transfeccin, que en algunos casos llega a ser incluso del 100 %. Existen, sin embargo, importantes limitaciones en el empleo de virus, derivados de la transferencia y la expresin de secuencias virales. En consecuencia, la seguridad en el empleo de los vectores virales constituye una importante preocupacin, bien porque puede producirse una transferencia involuntaria del virus nativo patgeno, o bien porque pueda activarse un virus patgeno o un oncogn debido a la posibilidad de recombinacin gnica al insertarse un gen forneo en el genoma del husped. Otro punto clave a considerar en la terapia gnica in vivo es la reaccin inmunitaria que el organismo receptor pone en marcha, pudiendo eliminar el material gentico a travs de la muerte de las clulas genticamente modificadas. Para contrarrestar esta reaccin inmune se intenta eliminar el mayor nmero posible de genes vricos del vector, con el fin de obtener una expresin ms estable del gen teraputico. 2.4. Marcaje celular Consiste en introducir, junto con el gen teraputico, uno o ms genes que permitirn identificar y seleccionar aquellas clulas diana que hayan incorporado el transgn. As, por ejemplo, el marcaje con un gen que confiere resistencia a neomicina permite la deteccin selectiva de las clulas cuando se hacen crecer en un medio que contiene dicho antibitico. Por otra parte, un riesgo potencial de la terapia gnica es la posibilidad de aparicin de complicaciones que requirieran la suspensin del tratamiento. Es por ello que se ha desarrollado una alternativa consistente en el doble

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miento de bases, de reconocer especficamente diversas secuencias de ARN diana. En general, pueden seguirse dos enfoques en terapia antisentido: 1) la administracin directa de oligonucletidos; y 2) la expresin de los oligonucletidos tras la transfeccin de determinadas clulas. En el primer caso, adems de la microinyeccin directa, se han investigado diversos mtodos de liberacin in vitro como son la formacin de complejos con lpidos cargados positivamente, la incorporacin en el interior de liposomas y la electroporacin. En cuanto a la expresin de nucletidos, se han utilizado vectores como adenovirus o retrovirus; en tal caso, el vector es administrado al paciente, cuyas clulas sern las encargadas de generar el oligonucletido antisentido. La expresin de oligonucletidos presenta ciertas ventajas y desventajas con respecto a la administracin directa de los mismos: 1) la produccin directa a nivel nuclear permite mecanismos adicionales, ya que el oligonucletido puede interferir en el transporte del ARNm al citoplasma, puede tambin inducir una actividad nuclear del tipo ribonucleasa H, y puede interferir en el proceso de transcripcin de la hebra de ADN complementaria; y 2) los ARN antisentido expresados son de mayor longitud, lo que ofrece ms posibilidades de interaccin con el ARNm diana, aunque esto tambin puede favorecer la formacin de interacciones no especficas y facilitar la formacin de estructuras secundarias que interfieran en el proceso de hibridacin.
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marcaje de la clula con genes distintos de la secuencia de inters, es decir, la clula marcada lleva un gen forneo que nos sirve de marcador, como el de resistencia a neomicina, que permite seleccionar in vitro las clulas que han tomado el ADN exgeno o conocer in vivo el grado de transfeccin, y el otro gen, como el de la enzima timidina cinasa del virus del herpes simplex, que permite hacer una seleccin negativa in vivo de las clulas marcadas, mediante la administracin de ganciclovir, el cual es fosforilado por la enzima y activado, provocando la muerte celular; de este modo se elimina las clulas modificadas si la situacin lo requiere debido a la toxicidad del tratamiento u otras complicaciones.
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TERAPIA ANTISENTIDO(3)

El trmino antisentido se aplica a secuencias cortas de ADN o ARN (oligonucletidos) diseadas para ser complementarias de secuencias gnicas especficas, con el fin de interferir el flujo de informacin gentica. Los agentes teraputicos antisentido inhiben la sntesis proteica al interferir los procesos de transcripcin y/o traduccin. Existen tres clases principales: Secuencias antisentido: derivan de cidos nucleicos que se unen (hibridan) con hebras de ARNm citoslicas (hebras con sentido: portadoras de la informacin necesaria para la sntesis de protenas en los ribosomas) o de ARNhn (precursor nuclear del ARNm), a travs de puentes de hidrgeno, por complementariedad de las bases correspondientes del cido nucleico. Normalmente, las secuencias antisentido son secuencias cortas de cido nucleico, por lo que habitualmente se les denomina oligonucletidos antisentido. Secuencias antign: de forma similar a las secuencias antisentido, las secuencias antign se hibridan al ADN de doble hebra localizado en el ncleo, creando secuencias en triple hlice que bloquean la transcripcin del gen correspondiente, bien directamente o bien interfiriendo en la unin de protenas a secuencias especficas del ADN. Ribozimas: los ARN antisentido pueden catalizar enzimticamente la hidrlisis de secuencias especficas de ARNm. Estos ARN catalticos se denominan ribozimas, y actan sobre sustratos naturales concretos, pero en el caso de la terapia antisentido se disean de forman que combinen dicha actividad cataltica con la posibilidad, aportada por el aparea-

TERAPIA GNICA DE LAS ENFERMEDADES MONOGNICAS(4, 5)

La terapia gnica fue inicialmente concebida como una forma de tratamiento de enfermedades genticas causadas por mutacin de un slo gen (monognicas), de las que se conocen aproximadamente 4.000. Las enfermedades hereditarias comprenden trastornos de muy diversa ndole, en los que un gen defectuoso determina que no se sintetice una protena especfica, o bien que se elabore una protena anormal. En ambos casos, la ausencia de la protena normal puede ocasionar muy diversas manifestaciones clnicas, segn la funcin estructural o enzimtica que normalmente ejerce dicha protena en las clulas. As, los cuadros varan desde leves, que no necesitan tratamiento (como el daltonismo), hasta enfermedades graves (como la fibrosis qustica y la

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hemofilia). En trminos generales se trata de enfermedades en las que la farmacoterapia convencional resulta poco eficaz. Slo para algunos de estos trastornos se han desarrollado y aplicado tratamientos basados en la restitucin de la protena defectuosa o deficitaria (como sera el factor VIII en el caso de la hemofilia A, o la enzima adenosina desaminasa en el sndrome de inmunodeficiencia combinada grave); pero adems, dichos tratamientos slo tienen una efectividad parcial para paliar las manifestaciones de la enfermedad y pueden conllevar graves complicaciones. En pocas enfermedadades de origen gentico es pues factible suministrar la protena deficitaria en una forma farmacutica efectiva, dada su naturaleza lbil y compleja, y la necesidad de hacerla llegar a un dominio subcelular especfico. En ciertos casos se recurre a transplantar el rgano afectado, pero esta tcnica tambin tiene graves limitaciones: la disponibilidad de rganos y las consecuencias adversas que se derivan de la inmunosupresin requerida para evitar el rechazo del nuevo tejido. El problema podra resolverse si se suministrara una copia normal del gen defectuoso a los tejidos afectados; as la protena podra ser sintetizada dentro de las clulas utilizando las vas celulares habituales. Es importante sealar que el gen defectuoso est en todas las clulas de la persona afectada por el trastorno hereditario, pero su expresin en los diferentes rganos y tejidos es variable. Los defectos en genes que se expresan en todas las clulas del organismo suelen causar anomalas tan graves que no son compatibles con el desarrollo embrionario. No obstante, el limitado nmero de tejidos afectados en casi todos los trastornos hereditarios simplifica las exigencias de la terapia gnica, puesto que se necesita introducir una copia funcional del gen slo en aquellos tejidos que realmente lo requieren. Si puede mantenerse la adecuada expresin del gen durante un periodo de tiempo prolongado, entonces la enfermedad puede ser curada, o cuanto menos, paliada. El tratamiento definitivo de una enfermedad gentica slo es posible mediante la correccin del defecto gentico del gen mutado. La terapia gnica permite la introduccin en el organismo del gen normal, el cual debe corregir la alteracin gentica del organismo receptor. Los criterios para seleccionar una enfermedad humana como candidata al tratamiento mediante terapia gnica son:

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La enfermedad ha de amenazar gravemente la vida del paciente. Los rganos, tejidos y tipos celulares afectados por la enfermedad han de estar bien caracterizados. La versin normal del gen defectuoso debe haber sido aislada y clonada. El gen normal ha de poder ser introducido en una fraccin significativa de clulas del tejido afectado, o bien la introduccin del gen en un tejido accesible, como la mdula sea, puede beneficiar indirectamente el curso de la enfermedad en el tejido afectado. El gen debe poderse expresar adecuadamente, generando una cantidad suficiente de protena normal. En la Tabla 3 se enumeran las enfermedades monognicas en las que se estn experimentando diversos protocolos de terapia gnica; slo en algunas de ellas se dispone ya de suficientes datos y de experiencia contrastada en humanos, ya que en muchos casos los estudios todava se encuentran en fase preclnica o de experimentacin animal.
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TERAPIA GNICA DEL CNCER(6-9)

En la actualidad se considera que las alteraciones genticas desempean un papel esencial en la patogenia del cncer. Por una parte, los oncogenes son genes que pueden producir transformacin maligna cuando se expresan de forma inadecuada debido a mutacin, a ampliacin, o a nueva disposicin. Los protooncogenes son los genes normales que desempean un importante papel en la proliferacin y diferenciacin celular normales, pero que son susceptibles de ser mutados y convertirse en oncogenes, provocando la aparicin de cncer. En la mayor parte de los casos codifican factores de crecimiento, receptores, u otras molculas implicadas en las vas de transduccin de la seal, o factores de transcripcin que regulan la expresin gnica. El nmero de protooncogenes identificados hasta ahora sobrepasa los 50, y se cree que podra alcanzar los 100. Por otra parte, los antioncogenes o genes supresores de tumores actan inhibiendo el crecimiento celular, y una categora relacionada de genes estn implicados en la gnesis tumoral cuando se pierden o se inactivan. El nmero de genes supresores de tumores identificados y clonados molecularmente hasta ahora es pequeo, alrededor de diez; no obstante, se espera un incremento sustancial en los prximos aos. Los ms conocidos son: Rb, p53, FAP, DCC, NF1, NF2, WT1 y p16.

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FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 3. Enfermedades monognicas en las que se aplican protocolos clnicos de terapia gnica.
Enfermedad Inmunodeficiencia combinada grave Enfisema Citrulinemia Deficiencia de adhesin leucocitaria Fibrosis qustica Hemofilia A Hemofilia B Talasemia Anemia falciforme Enfermedad de Gaucher Mucopolisacaridosis tipo I Mucopolisacaridosis tipo IV Enfermedad de Niemann-Pick Fucosidosis Hipercolesterolemia familiar Hiperamoniemia Fenilcetonuria Distrofia muscular de Duchenne Gen alterado Adenosina desaminasa a1-antitripsina Arginosuccinato sintetasa CD 18 CFTR Factor VIII Factor IX b-globina b-globina glucocerebrosidasa a-L-iduronidasa b-glucuronidasa Esfingomielinasa a-L-fucosidasa Receptor LDL Ornitina transcarbamilasa Fenilalanina hidroxilasa Distrofina

5.1. Estrategias en terapia gnica del cncer En el cncer, no se trata de corregir un defecto gentico como ocurre en las enfermedades monognicas, sino de utilizar la manipulacin gnica para dotar de una nueva propiedad a las clulas, que permite aprovecharlas en algn aspecto de la patologa oncolgica con fines teraputicos. En la actualidad, se han desarrollado distintas estrategias en terapia gnica del cncer, y se estn realizando diversos ensayos clnicos para tratar diferentes tipos de cncer: de mama, ovario, cabeza y cuello, pulmn, prstata, clulas renales, tumor cerebral, leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crnica, linfomas, melanoma, mieloma mltiple y neuroblastoma. A continuacin se enumeran las diferentes estrategias aplicadas en los ensayos clnicos realizados en terapia gnica del cncer: Aumentar la actividad antitumoral de clulas inmunes por medio de citoquinas (interleucinas, factores de necrosis tumoral, factores estimulantes de colonias o interferones).

Aumentar la inmunogenicidad del tumor introduciendo antgenos forneos (vacunas tumorales). Introducir un gen suicida o de sensibilidad aumentada a determinados frmacos. Se transduce el gen de una enzima (timidina cinasa) que activa selectivamente un profrmaco (aciclovir). Bloquear la expresin de oncogenes mediante terapia antisentido. Introducir genes supresores de tumores (p53). Eliminacin de las clulas tumorales mediante adenovirus oncolticos. Transferencia de genes con efecto antiangiognico, para inhibir la formacin de vasos sanguneos inducidos por el propio tumor. Introducir genes de resistencia a frmacos para reducir la toxicidad de la quimioterapia, particularmente sobre la mdula sea.
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TERAPIA GNICA DE LA INFECCIN POR VIH(10)

Actualmente, la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se considera una enfermedad

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gentica de carcter adquirido, ya que el virus retrotranscribe su ARN genmico e integra el ADN de doble hlice resultante en el cromosoma de la clula husped, de modo que es capaz de modular las funciones de la clula para, finalmente, suprimir el sistema inmune. Por ello, el SIDA es en la actualidad un claro objetivo de la terapia gnica. Se han realizado ya numerosos estudios sobre el tratamiento de la infeccin por el VIH mediante terapia gnica, tanto in vitro en diferentes lneas celulares como in vivo en animales de experimentacin. Asimismo, en la actualidad se estn ensayando diversos protocolos clnicos de terapia gnica para el tratamiento del SIDA. Los ensayos clnicos en desarrollo utilizan mayoritariamente tcnicas ex vivo. Se aslan clulas del paciente, las cuales se utilizan como vehculos celulares de los genes teraputicos. Mediante vectores vricos o por inyeccin directa de ADN, se introduce un gen teraputico en estas clulas diana. A continuacin, las clulas transducidas, es decir, aquellas que han incorporado y expresado el transgn, son reintroducidas en el paciente por va intravenosa. En algunos protocolos, las clulas transducidas,previamente a su administracin al paciente,son expandidas en un cultivo celular para aumentar su nmero. A continuacin se enumeran las diferentes estrategias aplicadas en los ensayos clnicos realizados en terapia gnica de la infeccin por VIH: Transferir un gen del virus VIH, para as estimular la respuesta inmune del paciente en cuanto dicho gen sea expresado. Introducir genes de inhibidores celulares de la replicacin vrica (interfern-a) en lneas celulares de linfocitos T y monocitos, y con la subsiguiente inhibicin de la produccin de VIH. Transferir genes de protenas mutantes del VIH, las cuales compiten con las protenas vricas nativas, dificultando el ensamblaje del virus o inhibiendo su replicacin. Secuestrar protenas vricas reguladoras mediante seuelos de ARN, sobreexpresados en la clula a partir de genes transferidos, los cuales impiden la unin de estas protenas a sus verdaderos puntos de accin. Oligonucletidos antisentido, que son hebras cortas de ARN qumicamente modificado y no funcional, complementarias de las secuencias genticas del VIH. La formacin de parejas (duplex) sentido:antisentido bloquea la traduccin y promueve la degradacin de los complejos de ARN inestables. Manejo de ribozimas, que son ARN con propiedades catalticas. Al igual que los ARN antisentido, los ribozimas se unen a secuencias complementarias del ARN diana,

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con la propiedad adicional de su actividad enzimtica ribonucleasa, que rompe catalticamente el ARN sustrato. Esto les exime de las limitaciones estequiomtricas que afectan a los ARN antisentido. Adems, no parecen inducir respuesta inmunolgica. En el caso de los virus ARN, los ribozimas resultan particularmente interesantes, ya que pueden degradar al ARN genmico vrico antes de su integracin, as como a los ARN mensajeros y al ARN genmico destinado al ensamblaje y la generacin de nuevos viriones. Introduccin en las clulas diana de genes que codifican anticuerpos de cadena nica frente a protenas del VIH, de manera que la expresin de tales anticuerpos neutraliza las protenas vricas dentro de las clulas infectadas, incluso antes de que se produzca el ensamblaje del virus, tratndose pues de una verdadera inmunizacin intracelular. BIBLIOGRAFA 1. Lazo PA. Terapia gnica humana: tendencias y problemas. Med Cln (Barc) 1996; 106:469-476. 2. Novelli G, Gruenert DC. Genome medicine: gene therapy for the millennium. Pharmacogenomics 2002; 3:15-18. 3. Putnam DA. Antisense strategies and therapeutic applications. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53:151-160. 4. Noell DL, Yiu IM. Human gene therapy for hereditary diseases: a review of trials. Am J Health Syst Pharm 1998; 55:899-904. 5. Walsh CE. Gene therapy for the hemophilias. Curr Opin Pediatr 2002; 14:12-16. 6. Escrig E, Alio SF. Terapia gnica del cncer. Farm Clin 1997; 14:259-269. 7. Curiel DT, Gerritsen WR, Krul MR. Progress in cancer gene therapy. Cancer Gene Ther. 2000; 7:1197-1199. 8. Banerjee D, Bertino JR. Myeloprotection with drugresistance genes. Lancet Oncol 2002; 3:154-158. 9. Wadhwa PD, Zielske SP, Roth JC y Cols. Cancer gene therapy: scientific basis. Annu Rev Med 2002; 53: 437452. 10. Statham S, Morgan RA. Gene therapy clinical trials for HIV. Curr Opin Mol Ther. 1999; 1: 430-436.