TOMA DE DECISIONES TICAS

Mara Mercedes Hackspiel Zrate

Estoy convencida de que la actual preocupacin por la tica mdica responde a una experiencia humana bsica y universal y no meramente a la fuerza de una moda. Es precisamente esta experiencia o intuicin tica bsica la que me propongo examinar aqu. No me ocupar, por tanto, de la tica como una teora de la accin, sino de la tica como una manera de valorar acciones humanas concretas. Es ms, en mi desarrollo me limitar a tocar slo aquellos aspectos que se refieren directamente a la tica Clnica. Me referir, entonces, a algunas nociones bsicas que pueden resultar de utilidad a aquellos que, da a da, nos vemos enfrentados a los dilemas ticos que plantea el ejercicio de la medicina contempornea. Comenzar mi anlisis poniendo en evidencia la diferencia que existe entre la dimensin tcnica y la dimensin tica de los actos mdicos, para luego referirme a los criterios que solemos utilizar para juzgar la calidad de cada una de estas dimensiones. Esto me obligar a revisar brevemente los elementos que determinan la moralidad de los actos humanos. Sobre esta base podremos abordar el tema de la definicin de problema tico-clnico, proponiendo un modelo de anlisis y resolucin de este tipo de problemas desarrollado en el Centro de Biotica de nuestra Escuela, cuya aplicacin ha mostrado ser de gran utilidad en la experiencia personal acumulada hasta el momento. En este contexto ser necesario hacer referencia a aquellos principios que en la actualidad se consideran bsicos en tica Clnica. Concluir estas lneas planteando que, ms que la simple referencia a ciertos principios ticos bsicos, el verdadero fundamento de la tica en general y de la tica Clnica en particular, est dado por una concepcin antropolgica que se traduce en la prctica en una actitud de profundo respeto y afirmacin de cada persona humana, como nica respuesta adecuada a su dignidad inconmensurable. Dimensiones tcnica y tica de los actos mdicos. Lo que caracteriza las intervenciones mdicas modernas, y hace que la tica Clnica haya adquirido especial relevancia en nuestros das, es su gran eficacia y poder. Podramos decir que en nuestros das la tecnologa le ha puesto especial urgencia a la pregunta tica. Sin embargo, valdra la pena que nos detuvisemos a analizar con mayor profundidad esta afirmacin, tan difundida hoy.

Es habitual que, al or hablar de tecnologa, surja en nosotros espontneamente la imagen de complicados aparatos. Solemos identificar la tecnologa con los instrumentos. Pero si echamos una mirada a nuestra vida diaria, podremos darnos cuenta que la tecnologa se ha transformado hoy en una verdadera forma de vida. Es as como resultara difcil concebir una jornada en la que prescindiramos completamente del recurso a la energa elctrica, al agua potable o a los productos qumicos que solemos utilizar para el aseo o a la confeccin de nuestra vestimenta, por mencionar slo algunos ejemplos. La libre disponibilidad de todas estas cosas est de tal modo incorporada a nuestra rutina diaria, que ni siquiera las consideramos como productos tecnolgicos. Habitualmente no reflexionamos sobre su origen, a menos que alguna de ellas llegue a fallar, en cuyo caso, adems de llevarnos un mal rato, pudiera ser que las diferentes actividades que pensbamos realizar ese da se vieran seriamente amenazadas. Estamos inmersos en un mundo que modifica nuestra vida entera de tal modo, que ya no somos conscientes de cules son las capacidades que la tecnologa pone en nuestras manos, ni nos detenemos a pensar sobre los objetivos o fines que mueven nuestras acciones. Este fenmeno, que afecta hoy la vida diaria de la mayora de las personas, especialmente en las grandes ciudades, se manifiesta con mayor intensidad an en la prctica de la Medicina contempornea. El desarrollo tecnolgico alcanzado por la Medicina moderna despliega ante el mdico tal gama de posibilidades de intervencin, que es fcil que ste caiga en la tentacin de no detenerse a pensar si realmente debe realizar todo aquello que podra realizar, de acuerdo al estado actual del progreso biomdico. Y es precisamente sta la pregunta que interesa a la tica: la pregunta por el deber ser de nuestros actos o, en otras palabras, la pregunta por los fines que perseguimos con nuestras acciones. La formacin profesional que recibimos durante los estudios de medicina est destinada, en general, a entregarnos los conocimientos tericos y las habilidades prcticas necesarias para la correcta aplicacin de la batera tecnolgica actualmente disponible. Es as como se nos capacita para evaluar la calidad de la dimensin tcnica de la prctica mdica, que viene dada esencialmente por la eficacia y eficiencia de los diversos medios que utilizamos. En este contexto cabe destacar el actual desarrollo de la Medicina Basada en Evidencias, la que, aplicando reglas formales de induccin, nos ayuda a validar la real utilidad de las diferentes intervenciones mdicas, tanto diagnsticas como teraputicas. Contamos, por tanto, con ciertos criterios objetivos que nos permiten juzgar la calidad tcnica de las diferentes intervenciones mdicas actualmente disponibles y lo hacemos habitualmente en razn de su eficacia, dada entre otras cosas por la utilidad, seguridad, rapidez, facilidad de aplicacin y por los costos

que cada una de ellas conlleva. Sin embargo, la experiencia muestra que generalmente carecemos de un entrenamiento equivalente para juzgar la calidad tica de nuestras acciones mdicas. Por referencia a qu criterios podemos juzgar la calidad tica de nuestros actos? La respuesta a esta pregunta no nos resulta tan evidente. Es ms, para algunos incluso la misma pregunta parece estar mal planteada, pues piensan que el mbito de la tica pertenece, por definicin, a la esfera de lo subjetivo, de modo que ni siquiera cabra preguntarse por la existencia de criterios objetivos a este nivel. Pienso, por tanto, que para abordar esta interrogante habra que comenzar por aclarar a qu nos referimos exactamente cuando decimos que nuestros actos mdicos tienen una dimensin tica. En trminos generales podramos decir que, mientras que la dimensin tcnica de nuestros actos se refiere principalmente a que la obra realizada sea buena en trminos de su eficacia (bien de la obra), la dimensin tica se refiere al bien de la persona que obra, es decir, a que el sujeto que realiza esa accin se haga bueno o se perfeccione como persona (Figura 1).

Figura. 1: Dimensin tcnica y dimensin tica del acto mdico. Al hacer esta distincin, no pretendo negar un dato que resulta evidente: en la prctica ambas dimensiones estn indisolublemente unidas. De hecho, es indudable que una de las condiciones bsicas de la bondad de una persona es, precisamente, que sus acciones estn bien hechas. Sin embargo, tampoco cabe duda de que sta no es la nica condicin exigida para determinar la bondad moral de un acto. Qu otros criterios solemos utilizar para evaluar la calidad tica de una accin? Pienso que un anlisis fenomenolgico de nuestra propia experiencia tica es capaz de poner en evidencia aquellos elementos que determinan la calidad moral de nuestros

actos. Elementos que determinan la moralidad de un acto. Un primer dato que se nos revela al reflexionar sobre nuestra experiencia moral es la existencia de una diferencia esencial entre un acto fsico y un acto moral. Una intuicin bsica nos dice que para valorar moralmente una accin no basta con describir el acto externo (fsico) realizado por una persona. As, por ejemplo, si yo pongo en manos de otra persona una cierta cantidad de dinero, un observador externo no podra pronunciarse con propiedad acerca del valor moral de mi accin. Este podra corresponder, por ejemplo, a un acto de caridad, al pago de una deuda o a un acto de soborno. Resulta claro, entonces, que para determinar el tipo o especie de acto moral al que corresponde un acto fsico, necesitamos contar con alguna informacin adicional. As, siguiendo con el ejemplo anterior, el observador en cuestin necesitara saber cul es concretamente mi intencin al entregar ese dinero. El podra obtener ese dato, por ejemplo, preguntndome: qu ests haciendo?, siempre que mi respuesta no fuera simplemente "poniendo dinero en manos de esta persona", ya que con una respuesta de este tipo no contestara realmente la interrogante planteada, sino que slo describira mi acto fsico. Sin embargo, para valorar moralmente mi acto tampoco sera suficiente con saber que lo que realmente estaba haciendo era un acto de caridad con una persona menesterosa, puesto que ese acto podra obedecer a motivaciones de diversa naturaleza, que podran modificar sustancialmente mi acto de caridad. As, por ejemplo, la finalidad de mi acto podra ser el afn de quedar bien ante determinadas personas, el deseo de sentirme "bueno", la bsqueda de una forma de "lavar" un dinero obtenido de mala forma o la genuina compasin ante la miseria de otro. Naturalmente, la calificacin moral de mi acto vara en cada uno de estos casos. De este modo, otra pregunta que necesitamos responder para valorar moralmente un determinado acto es su "por qu". En otras palabras, tanto el "qu" como el "por qu" de nuestros actos intervienen decisivamente en su calificacin moral. Pero tampoco estos dos elementos parecen ser suficientes, pues intuitivamente captamos que el valor moral de un acto vara tambin de acuerdo al modo en que ste es realizado. Es as como mi acto de caridad, aun cuando estuviera movido por una genuina compasin, podra tener un grado menor de bondad si en vez de depositar cuidadosamente el dinero en manos de la persona, se lo tirara burlonamente a la cara. Por tanto, tambin las circunstancias particulares que rodean mi acto son determinantes de su calidad moral. Resumiendo, podemos decir que el anlisis de nuestra experiencia moral

nos muestra que existen al menos tres elementos principales a considerar para determinar la moralidad de un acto. Tradicionalmente estos elementos se conocen como objeto, fin y circunstancias del acto moral (Tabla 1). TABLA 1 ELEMENTOS QUE DETERMINAN LA MORALIDAD DE UN ACTO. 1. Objeto del acto moral. o Respuesta a la pregunta: qu ests haciendo? o No designa el "objeto neutral" del acto fsico, sino el contenido de la voluntad del agente. o Corresponde a la intencionalidad del acto. o Tradicionalmente denominado "fin prximo del acto" o finis proximus operis. 2. Fin del acto moral. o Respuesta a la pregunta: para qu o por qu lo haces? o Designa aquello en vista de lo cual el acto es realizado. o Corresponde a la intencin del agente. o Tradicionalmente denominado "fin del que obra" o finis operandi. 3. Circunstancias. Designa las determinaciones concretas de una accin: o Tiempo o Lugar
o

Modo

Definicin de problema tico-clnico y modelo de anlisis La complejidad de la medicina moderna hace que la toma de decisiones clnicas no siempre sea fcil. Es as como, adems de las dudas netamente tcnicas, en ocasiones pueden surgir dudas ticas, como por ejemplo, cuando no queda claro si las cargas (fsicas, psicolgicas, espirituales o econmicas) impuestas por determinado tratamiento, son o no proporcionadas a los resultados esperados, cuando se plantean conflictos de valores, cuando el paciente no tiene la capacidad de participar en la toma de decisiones o se tienen dudas de ello, etctera. Podemos hablar en estos casos de verdaderos problemas ticos que nos plantea el ejercicio de la medicina contempornea y que son distintos a los problemas netamente tcnicos que tambin nos plantea. En un trabajo publicado hace ya varios aos en el Archives of Internal Medicine (1981; 141: 1063,1064), Bernard Lo define operacionalmente un problema tico-clnico como una "dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolucin es necesario referirse a valores o

principios que especifiquen lo que debe ser hecho en oposicin a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace". A pesar de sus limitaciones, esta clsica definicin de Lo tiene el mrito de explicitar que un mdico se ve enfrentado a un problema de naturaleza tica cada vez que en su prctica clnica se le plantea la pregunta por el deber ser de sus actos, en oposicin al simple poder hacer. Otro aporte de esta definicin es la mencin de la clave que nos revela la salida de estas situaciones de conflicto: la referencia a valores o principios ticos. Sin embargo, es justamente esta parte de la definicin la que con mayor frecuencia nos plantea dificultades a los clnicos. Se mencionan aqu valores o principios ticos: Cules y cuntos son? Existen valores ticos que puedan ser aceptados por todos o estos principios son relativos a las distintas culturas, lugares y momentos histricos? Admiten los problemas tico-clnicos un anlisis racional o caen ms bien en el campo de lo emocional y netamente subjetivo? Dado que en el contexto de estas breves lneas no es posible dar una respuesta cabal a las complejas preguntas relacionadas con el carcter objetivo o relativo de la tica, y sin pretender negar la importancia y el inters que reviste el dar una respuesta satisfactoria a estas preguntas, me limitar a proponer aqu una metodologa que nos ha permitido introducir cierta racionalidad en el anlisis de los problemas tico-clnicos. Mtodo de anlisis La pauta que solemos utilizar en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica para el anlisis y resolucin de los problemas tico-clnicos consta de las siguientes etapas (Tabla 2). TABLA No. 2 ETAPAS DEL ANALISIS ETICO-CLINICO. 1. Identificacin y descripcin del (los) problema(s) tico-clnico(s). o Descripcin operacional. o Referencia a nociones bsicas de Etica Clnica involucradas (ejemplo: enfermo terminal, competencia, etctera) o Identificacin de objeto, fin y circunstancias del (los) acto(s). 2. Referencia a principios de Etica Clnica involucrados. o Principio de no-maleficiencia o Principio de beneficencia o Principio de autonoma. o Principio de confidencialidad. o Principio de justicia. o Principio del Mal menor o Principio de Totalidad

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Principio de Causa de doble Efecto Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante. o Certeza del (los) diagnstico(s). o Pronstico de sobrevida. o Competencia del paciente. o Red de apoyo social. Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados. o Beneficios y riesgos de las alternativas: o Morbilidad. o Mortalidad. o Costos: fsicos, psicolgicos, econmicos y espirituales. Resolucin del problema. o Quin debe decidir? o Qu aspecto de la decisin cae directamente bajo la responsabilidad mdica? o Competencia o capacidad del paciente y/o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones. Implementacin prctica de la solucin. o Quin? o Cundo?
o o

Cmo?

Identificacin y descripcin del problema tico-clnico. Como en todo mbito de la vida, la primera condicin para resolver adecuadamente un problema es haberlo identificado con la suficiente claridad. En el caso que nos ocupa, el de los problemas tico-clnicos, aconsejamos formular las correspondientes preguntas de un modo operacional, que permita dar respuestas precisas. As, por ejemplo, el planteamiento de un problema tico-clnico muy frecuente en la prctica de la Medicina Interna es el siguiente: Es moralmente lcito limitar la terapia X a este paciente? Debo comunicar el diagnstico de cncer y su correspondiente pronstico a un paciente? Puedo hacer este procedimiento diagnstico sin informar a mi paciente de sus posibles riesgos? Referencia explcita a los principios ticos involucrados. Se trata de identificar aquellas verdades prcticas comunes, reconocidas por los distintos cdigos de tica mdica, que estn en juego o que han entrado en conflicto, generando una dificultad en la toma de decisiones mdicas, como por ejemplo:
o o o o o

Respeto a la vida humana. Principio de beneficencia y no maleficencia. Confidencialidad. Derecho y deber de informar. Respeto a la autonoma del paciente.

Recopilacin de la informacin clnica ticamente relevante. Aunque el razonamiento tico es, por su misma naturaleza, distinto del que utilizan las ciencias empricas, de modo que no es posible derivar el deber ser (tico) de una simple probabilidad estadstica, todo anlisis de un problema tico-clnico que aspire a ser realista ha de estar fundado en datos clnicos objetivos. En este contexto, la aplicacin de las reglas formales de inferencia propuestas por la Medicina Basada en Evidencias puede resultar de mucha utilidad, preparando el terreno para una "tica basada en evidencias". En este sentido interesan particularmente: La certeza del diagnstico. o El pronstico de sobrevida. o La determinacin de la competencia del paciente. o La consideracin de los aspectos econmicos y sociales relevantes (red de apoyo social).
o

Evaluacin de las alternativas de accin. Es necesario evaluar su correspondiente:

o o o

Morbilidad Mortalidad. Costos econmicos.

Resolucin del problema. La adecuada formulacin del problema tico-clnico realizada en la primera etapa del anlisis constituye la base para la efectiva resolucin del dilema planteado. En esta etapa es importante determinar quin es la persona que debe decidir, as como cules son los aspectos de la decisin que caen directamente bajo la responsabilidad mdica. Aqu influye, sin duda, la capacidad que tengan el paciente o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones (determinacin de competencia, tratada en otro artculo de esta monografa). Implementacin prctica de la solucin propuesta. Dado que las circunstancias representan uno de los elementos que determinan la moralidad de nuestros actos, es importante buscar tambin el mejor modo de poner en prctica la solucin propuesta al problema, prestando atencin al Cundo, Cmo y Quin.

Principios bsicos de la tica Clnica. Con expresiones y frmulas diversas, la comunidad mdica ha sentido la necesidad de hacer explcitos algunos principios o valores ticos fundamentales que orientan el ejercicio de la profesin. Tenemos as, por ejemplo, el Juramento Hipocrtico, el Cdigo Internacional de tica Mdica y numerosas Declaraciones promulgadas por organismos internacionales. Cuando en la segunda etapa del modelo de anlisis propuesto sugerimos explicitar los principios ticos involucrados, nos referimos concretamente a aquellos valores o principios

que la profesin mdica ha reconocido como vlidos desde sus comienzos y que, contrariamente a lo que se pudiera pensar, se han mantenido relativamente estables a lo largo de la historia de la Medicina. Siguiendo fundamentalmente los postulados ticos de W.D. Ross, quien plantea la existencia de una pluralidad de normas ticas que reclaman nuestro asentimiento y que son aceptadas por la razn sin mayor necesidad de fundamentacin, pues resultan evidentes a primera vista (los llamados deberes prima facie ), se ha desarrollado, principalmente en los EEUU, una corriente tico-clnica que propone agrupar los valores morales contenidos en los distintos cdigos y declaraciones de tica mdica en los siguientes principios bsicos: Principios de no-maleficencia. Corresponde al primero y ms fundamental del mdico, expresado en el clsico "primun non noscere" ("lo primero es no daar"). Principios de beneficencia. Enunciado en el Juramento Hipocrtico de la siguiente forma: "Llevar adelante ese rgimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento ser en beneficio de los enfermos": Principio de autonoma. Afirma el derecho de toda persona competente e informada a participar activamente en la toma de decisiones que la involucran de algn modo, incluyendo el rechazo a ciertas intervenciones mdicas. Este principio no est contenido en el Juramento Hipocrtico. Su incorporacin a los cdigos de tica mdica fue mucho ms tarda, reflejando profundos cambios sociales y culturales experimentados en los ltimos siglos. Principio de justicia. Sostiene que el mdico tiene responsabilidad en la asignacin de los recursos de salud disponibles, no slo frente a la persona individual, sino tambin frente a la poblacin en general o a un grupo de pacientes. Principio del Mal Menor. Se deber elegir el menor mal evitando transgredir el derecho a la integridad, cuando hay que obrar sin dilacin y las posibles decisiones puedan generar consecuencias menos graves que las que se deriven de no actuar. Principio de Totalidad. Se deben eliminar las partes del cuerpo de una persona siempre que sea necesario para su conservacin teniendo en cuenta, los siguientes requisitos: a) Que el rgano o parte por su alteracin o funcionamiento, constituye una seria amenaza o cause dao a todo el organismo. b) Que este dao no puede ser evitado o al menos disminuido notablemente, sino con la mutilacin en cuestin. c) Que el porcentaje de eficacia de la mutilacin, segn el

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avance cientfico y los recursos del momento, haga deducir que es razonable la accin. Que se prevea por la experiencia y los recursos con que se cuenta, que el efecto negativo, es decir, la mutilacin en cuestin y sus consecuencias, ser compensado con el efecto positivo

Principio De Causa de Doble Efecto. Es ticamente aceptable realizar una accin, en s misma buena o indiferente, que tenga un efecto bueno y uno malo, s:

a) La accin en s misma, es decir sin tener en cuenta, las circunstancias, es buena o indiferente. b) La intencin es lograr el efecto bueno c) El efecto bueno se da al menos con igual inmediatez que el malo, no mediante el efecto malo. d) Debe haber una razn urgente para actuar y el bien que se busca debe superar el mal que se permite. No es tico conseguir un bien menor a costa de un mal mayor. e) Si el efecto bueno pudiera obtenerse por otro medio, no es tico hacerlo por un medio que implique un efecto malo.

A pesar de que un enfoque Principia lista de la tica clnica, como el que proponen actualmente numerosos grupos de Biotica de los EEUU, tiene algunos mritos y ha ayudado a introducir cierto orden en el anlisis de los problemas a los que se ve enfrentada la Biotica, pienso que l no es capaz de dar una respuesta satisfactoria en aquellas situaciones difciles, en las que estos principios entran en conflicto. As, por ejemplo, en casos en que el respecto a la autonoma del paciente nos obligar a omitir ciertas acciones que debiramos realizar por el principio de Beneficiencia, de acuerdo a lo que constituye la prctica mdica habitual, el enfoque Principialista no nos ofrece los fundamentos para establecer una jerarqua de principios, obligndonos a optar por aquella jerarqua que mejor nos parezca. En mi opinin, a esta concepcin le faltan, adems, algunos principios ticos que tanto la profesin mdica, como los diferentes cdigos internacionales de tica han reconocido como vlidos, como por ejemplo el respeto a la vida y la afirmacin incondicional de la dignidad e igualdad esencial de las personas. Pienso, por tanto, que el verdadero fundamento de la tica en general y de la Biotica en particular, est dado por una concepcin del hombre y del

universo, que reconoce y afirma la dignidad inconmensurable de cada persona humana y su llamado interior a buscar la verdad, el bien y la belleza. Prefiero, por tanto, la as llamada tica de la virtud, propuesta actualmente, entre otros, por E. Pellegrino (1988, 1993). LA DIGNIDAD DE LA PERSONA COMO FUNDAMENTO DE LA TICA En nuestro contacto con las personas captamos intuitivamente en ellas un valor especial, que denominamos dignidad. Una persona no es un ente como cualquier otro. No es un objeto neutro, cuyo contacto nos deje, por as decirlo, indiferentes. Parece existir en nosotros una intuicin bsica que nos lleva a captar que la persona est revestida de un cierto valor; un algo que la saca de la neutralidad, elevndola a una categora de importancia. Sin necesidad de un complejo razonamiento deductivo, captamos en la persona, de un modo que podramos catalogar de "directo", algo as como un bien objetivo, una cierta preciosidad intrnseca, una importancia positiva o sencillamente un valor. Es precisamente ese valor exclusivo de la persona lo que denominamos dignidad. El uso habitual del lenguaje parece reservar la palabra dignidad para referirse exclusivamente a ese valor inconmensurable que poseen las personas. No utilizamos este concepto para referirnos al valor que puedan tener otros entes no-personales, como por ejemplo los animales o los objetos inertes. Tradicionalmente, persona se ha entendido como un nomen dignitatis, es decir, como un nombre con un contenido axiolgico o valrico. Si volvemos al anlisis de nuestra experiencia, vemos que junto con captar ese valor inconmensurable, propio de las personas, captamos que ste exige de nosotros una respuesta adecuada. Podramos hablar de una co-intuicin, por la que nos es dado simultneamente reconocer un valor singular y la necesidad de corresponder a ese valor con nuestras actitudes y conductas concretas. Podramos llamar a este fenmeno "intuicin moral fundamental", intuicin que, por lo dems, parece ser comn a todos los hombres, independientemente de sus culturas. Algo nos dice que las personas merecen ser tratadas con respeto. Corresponde a Kant el mrito de haber visto con extraordinaria claridad este hecho. Una de las formulaciones de su imperativo categrico nos recuerda que la persona nunca debe ser utilizada como un simple medio, sino siempre como un fin en s misma. Es llamativo que en nuestros das, el redescubrimiento de la persona y de su dignidad se est abriendo un camino propio en la reflexin tica. Lo que podra parecer ms sorprendente es que la actual proclamacin del personalismo sea un componente esencial del programa tico de corrientes filosficas de orientacin muy diversa, como por ejemplo el Neo-Tomismo, el Existencialismo, la Fenomenologa o el Neo-Marxismo, e incluso de

posturas religiosas radicalmente diferentes, como el Cristianismo y el humanismo ateo. La afirmacin del valor de la persona no parece ser hoy un tema sujeto a debate, sino ms bien un dato que aceptamos como evidente por s mismo. Y evidente no en virtud de la aceptacin de unos presupuestos filosficos particulares, sino en virtud de una experiencia moral bsica, que parece ser comn a todos los hombres. Cada persona se encuentra a s misma y se realiza como persona en la medida en que descubre, y responde, a estos llamados interiores concretos que supone afirmar a otra persona y su dignidad. Existe, por tanto, una convergencia entre la responsabilidad hacia otros y la responsabilidad para con nosotros mismos. El ncleo central del razonamiento tico deriva, entonces, del hecho de que es la persona real y concreta, en virtud de su dignidad y estructura ntica o del ser, la que define el mbito del deber moral para las otras personas. En otras palabras, no es ni el deber por el deber, ni la ley por la ley, ni la utilidad por la utilidad, como han afirmado las corrientes ticas modernas ms relevantes, lo que define el contenido de la obligacin moral, sino que ste viene dado bsicamente por el respeto a la persona y su dignidad. De este modo, podemos decir que la norma moral ms bsica y fundamental, que nos dice que debemos hacer el bien y evitar el mal, se concreta en la prctica en la mxima: "la persona ha de ser afirmada por s misma y por su dignidad". El reconocimiento de la dignidad de la persona debe expresarse en actos de afirmacin de la persona misma, sujeto de esa dignidad. Y la nica respuesta adecuada, podramos decir tambin la nica respuesta "proporcionada" a la persona, es el amor. Por tanto, una formulacin ms precisa de la norma moral fundamental anteriormente mencionada sera: "la persona ha de ser amada por s misma y por su dignidad". Verdaderamente, esta norma resume y contiene en s todos nuestros deberes morales. Referencias escogidas 1. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fourth Edition). Oxford University Press. New York, 1994. 2. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing Group. Maryland, 1995. 3. Hackspiel Z. Mara Mercedes y colaboradores, Comits Bioticos Clnicos, Ministerio de salud 998 4. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clnica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones Universidad Catlica. Santiago, 1993. 5. Levi, B.H. Four Approaches to Doing Ethics.The Journal of Medicine and Philosophy 1996, 21: 7-39. 6. Lo, B. & Scroeder, S. Frecuency of Ethical Dilemas in a Medical

Inpatient Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063-4. 7. Pellegrino, E.D. For the Patient's Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford University Press, New York, 1988. 8. Pellegrino, E.D. The Metamorphosis of Medical Ethics. A 30 Year Retrospective. JAMA 1993; 269: 1158-62.

EJERCICIO Por favor aplique a un caso con problemas ticos, la tabla No.2 y por favor No olvide los Principios ticos clnicos. Muchas Gracias