Terapia Breve

Centro de terapia breve
ILOP: INVENTARIO DE LOGRO DE OBJETIVOS EN PSICOTERAPIA
Terapia Breve Resultados ILOP

Dra. Regina Szprachman de Hubscher Centro de Terapia Breve
www.centrodeterapiasbreves.com
Terapia Breve / Resultados / ILOP

Inventario de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP; Szprachman R., 2003/2005)
ILOP/FUNCIN
Dar feedback para activar la mayor cantidad de recursos, en la interaccin del sistema teraputicoconsultante, en direccin al logro del objetivo Evaluar resultados en Terapia Breve
ILOP Inventario de Logros de Objetivos en Psicoterapia Creado en julio del 2003 Validado en diciembre 2004 Publicado enero de 2005 Modelo marco y proceso: Terapia Breve de Palo Alto MRI
ILOP/ Caractersticas constitutivas del inventario

Sus reactivos son preguntas provocadoras de afirmaciones automotivadoras(Miller y Rollnick, 1991). Categoras 1) reconocimiento del problema 2) expresin de preocupacin 3) intencin de cambiar 4) optimismo
ILOP/5 SUBESCALAS
Motivacin (MO) Soluciones del entorno a la resolucin del problema (SE) Malestar autoevaluado (MA) Soluciones inapropiadas con asuncin de responsabilidad propia (SI) Malestar atribuido al medio (MM)
ILOP Escalas e ndice

Recursos Positivos (RP) Soluciones mantenedoras del problema (SMP) ndice de Logro de Objetivos en Psicoterapia (I ILOP)
ILOP
Propiedades Psicomtricas de la escala Validez y coherencia interna estadsticamente significativa Confiabilidad / Fiabilidad (alfa de Cronbach) Validez (Anlisis factorial; Componentes Principales) Factibilidad
ILOP/Propiedades Psicomtricas
un mtodo de correccin instrucciones de aplicacin baremo normativo una gua para la interpretacin de las puntuaciones
ILOP/Secciones
28 reactivos para el consultante 10 reactivos para terapeuta-supervisor Grfico de resultados Baremo Hoja de perfil
ILOP/Su Aplicacindurante la Psicoterapia
inicio seguimiento (cada 4 sesiones) Mantenimiento (en cada entrevista)

ILOP/Entrevista con pasaje a mantenimiento
En este caso la terapeuta elige comenzar la repregunta por las tres preguntas abiertas: 22/26, 23/27, 24/28
ILOP/Reactivos
26) Cul es el objetivo de su tratamiento?.......................................... 27) Qu cosas est haciendo para lograrlo?................................................ 28) Qu le faltara hacer todava?........................................................
ILOP/Interaccin teraputica/Intervencin S1
S1: muy buena la reflexin de la seora! Intentaron resolverlo solos y no pudieron:Qu hicieron entonces? Qu cosas hicieron que no les di resultado?
ILOP/Interaccin teraputica/Comentario de S1
Busca estratgicamente: Reprocesar la identificacin de las soluciones mantenedoras (SMP) del problema y sus resultados Conectar las SMP al estado actual de la psicoterapia Rescatar la diferencia de los padres
ILOP/Interaccin teraputica/Intervencin S2 S2: Como dice seguramente el sr. cuando Guido deca no puedo no sirvo, la Sra. deca s pods y servs e implementaron ese tipo de solucin, y parece que ese tipo de soluciones o ayudas no le sirvieron. Interesante tener eso en encuenta, que se conecten con eso para que se les allane el camino
ILOP/Interaccin teraputica/Comentario de S2
La supervisin anticipa una interaccin (ejemplo de circuito sostenedorde SMP) que es confirmada por el sistema consultante
S3: s, est muy bueno, pero parece que la diferencia la hizo el que los padres depusieran sus recursos y dijeran no sirve y fueran por recursos diferentes
ILOP/Interaccin teraputica/Comentario de S3 Aqu la supervisin retoma el marco conceptual de la lnea estratgica: no es necesaria la toma de conciencia. La conducta es suficientemente habilitadora del cambio. Luego el subsistema teraputico tratar de capitalizarla en relacin al resultado
ILOP/Interaccin teraputica/Intervencin T1
Envo de un papelito con el mensaje T1: No ir contra la corriente

ILOP/Interaccin teraputica/Comentario S4 de T1
Este mensaje en un papelito implic ese reorganizador imprevisible que redireccion la conducta de la mam. Es probable que a partir de all la seora pueda describir y reconocer qu hizo la diferencia porque la experiment concretamente con una concrecin causa consecuencia.
ILOP/Interaccin teraputica/Intervencin T2
T2: Cul piensan que puede ser el prximo problema que se podra presentar?
ILOP/Interaccin teraputica/Comentario S5 a T2
Esta pregunta es equivalente a la prescripcin del sntoma , corolario indispensable en la psicoterapia estratgica. Reconecta con la ambivalencia, tal que el mensaje es que del sujeto depende mantener sus logros. Es por ello que se introduce en la etapa de ingreso al mantenimiento
S6: qu observacin y qu diferenciacin tan respetable. No ser hora que la sra se haga respetar ms y que el sr le ensee esoy es probable que eso evite males mayores porque en la adolescencia se le trepa pero no al rbol sino a la cabeza de ella. Qu buena observacin cmo me gust esta interaccin
ILOP/Interaccin teraputica/Comentario a S6
Los padres manifiestan diferencias de identificacin del prximo problema y esto es retomado y aprovechado por la supervisin para inducir la complementacin y suplementacin de los recursos de ambos padres. La futurizacin posibilita la visin anticipatoria tanto de la recada cuanto del cambio.
S7: con razn ella dijo en la adolescencia, porque si no le pone lmite le vamos a reservar directamente un turno para la adolescencia
S7 En esta reflexin de la supervisin
se trabaja sobre la balanza decisional en direccin a la determinacin a sostener, la accin hacia el mantenimiento de los logros o la ida a la recada si no se sostuvieran las conductas de manteniendo
S8: recordamos que ella tiene dos hijos del matrimonio anterior y en la adolescencia del hijo varn alrededor de los 13 aos se fu a lo del padre con el que contina viviendo, probablemente porque no pudo con l.
Recordamos que ella tiene dos hijos del matrimonio anterior y en la adolescencia del hijo varn alrededor de los 13 aos se fu a lo del padre con el que contina viviendo, probablemente porque no pudo con l. Tal informacin permite advertir el riesgo de repeticin como antecedente en la historia y circunstancia de la crianza de un hijo del matrimonio anterior de la sra.
ILOP/Interaccin teraputica/Intervencin a S9
S9: Ahora entiendo porqu ella reserva un turno para la adolescencia, est reservando un turno si no.
S9 En esta afirmacin la supervisora insiste en la estrategia de la balanza decisional. En ella la sra tendr que evaluar los costos y beneficios del cambio o de la permanencia con las soluciones mantenedoras del problema y decidir cul de las opciones elige. Ella estar decidiendo qu quiere para el futuro de su hijo y de su familia.
ILOP/Interaccin teraputica/ S10

S10: muy bien!!!!
ILOP/Interaccin teraputica/ Comentario a S10

S10 Es muy acertada la lnea presente que elige la terapeuta. Le est trasmitiendo todo tiene costos y beneficios. Como mam ayudaste a tu hijo hacia la autonoma y el autorespeto y entonces como mam pods hacer lo mismo.
ILOP/Interaccin teraputica/ Comentario a S11

S11 El punto es que as como l observ que ella debe ponerle lmites a la conducta, tambin es probable que l sea ms moderado en cuanto a la exigencia y tambin puede intervenir cuando la madre se pone tambin exigente, previendo vos esto que pudiera suceder por lo que vos conocs y que ellos no lo sacan, de todos modos al mes vas a repreguntar todo esto y pods moderarlo.
ILOP/Interaccin teraputica/ S12

S12: Bien los mandamos al mantenimiento para ver cunto pueden sostener los logros ellos y el chico, las etapas de mantenimiento son cuatro entrevistas, al mes y tres meses y seis y un ao y que se cuide para que no le tengamos que reservar un turno para la adolescencia.
ILOP/Interaccin teraputica/ Comentario S12

S 12 En realidad los mandamos a mantenimiento porque los encontramos con recursos y el ILOP nos lo confirma. Naturalmente cada entrevista de mantenimiento nos obliga a reforzar los logros estratgicamente. Predictivamente consideramos que, si ha sido identificada adecuadamente la meta, cada sucesiva entrevista de mantenimiento mostrar el fenmeno bola de nieven funcionamiento.
RESULTADOS DEL ILOP
ILOP/Grfico de Resultados PA
Recursos Positivos Motivacin Soluciones del Entorno 1) 6) 9) 11) 13) 17) 20) 5 4 5 5 5 5 5 Subtotal: 9 Subtotal: 10 Subtotal: 5 5) 10) 19) 21) 4 4 5 3 Soluciones Mantenedoras del Problema Soluc. Inaprop. 2) 7) 12) 3 2 4 Malest. Autoev. 3) 8) 14) 16) 2 4 1 3 Malest. Medio 4) 15) 18) 3 1 1
Subtotal: 34 Subtotal: 16 RP= MO + SE =
50
SMP= SI + MA + MM =
24
RP IR = = 2,08 SMP
ILOP/Distribucin Percentilar para sujetos de la muestra de poblacin clnica

Percentiles
MO
SE
SI
MA
MM
RP
SMP
INDICE
Percentiles
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
35 34 30 27 27 25 23 22 21 19 17
19 17 15 14 13 12 10 9 9 6 4
15 15 12 12 11 9 8 7 6 3 3
18 18 15 14 14 13 11 11 10 8 6
15 12 10 10 9 8 6 5 4 3 3
51 48 42 40 38 36 34 33 31 28 24
42 38 35 34 32 30 27 26 23 18 14
2,83 2,13 1,67 1,45 1,32 1,2 1,09 1,03 0,95 0,89 0,87
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
ILOP/HOJA DE PERFIL DEL BAREMO: PA

Puntajes brutos Percentiles
34
95
MO
16
95/85
SE
9
50
SI
10
15
MA
5
25
MM
50
RP
24 2,08
SMP INDICE
Puntajes brutos
99/95 25/15 95/85
Clasificacin
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
ALTO
TERMINO MEDIO
BAJO
MO
SE
SI
MA
MM
RP
SMP
INDICE
ILOPResultados MA
Recursos Positivos MO 1) 6) 9) 11) 13) 17) 20) 5 4 5 5 5 5 5 Subtotal: 6 Subtotal: 8 Subtotal: 5 Soluciones del Entorno 5) 10) 19) 21) 3 3 5 1 Soluciones Mantenedoras del Problema Soluc. Inaprop. 2) 7) 12) 2 2 2 Malest. Autoev. 3) 8) 14) 16) 2 2 2 2 Malest. Medio 4) 15) 18) 1 2 2
Subtotal: 34 Subtotal: 12 RP= MO + SE =
46
SMP= SI + MA + MM =
19
RP IR = = 2,42 SMP
ILOP/Distribucin Percentilar para sujetos de la muestra de poblacin clnica

Percentiles
MO
SE
SI
MA
MM
RP
SMP
INDICE
Percentiles
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
35 34 30 27 27 25 23 22 21 19 17
19 17 15 14 13 12 10 9 9 6 4
15 15 12 12 11 9 8 7 6 3 3
18 18 15 14 14 13 11 11 10 8 6
15 12 10 10 9 8 6 5 4 3 3
51 48 42 40 38 36 34 33 31 28 24
42 38 35 34 32 30 27 26 23 18 14
2,83 2,13 1,67 1,45 1,32 1,2 1,09 1,03 0,95 0,89 0,87
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
ILOP/HOJA DE PERFIL DEL BAREMO: MA

34
95
MO
12
50
SE
6
15
SI
8
5
MA
5
25
MM
46
95/85
RP
19 2,42
15/5
SMP
Puntajes brutos
99/95
INDICE
Clasificacin
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
ALTO
TERMINO MEDIO
BAJO
MO
SE
SI
MA
MM
RP
SMP
INDICE
ILOP/HOJA DE PERFIL DEL BAREMO: PA Y MA

34
95
MO
16
95/85
SE
9
50
SI
10
15
MA
5
25
MM
50
RP
24 2,08
SMP INDICE
Puntajes brutos
99/95 25/15 95/85
Clasificacin
99 95 85 75 65 50 35 25 15 5 1
ALTO
TERMINO MEDIO
BAJO
MO
SE
SI
MA
MM
RP
SMP
INDICE
PA MA
ILOP/Conclusiones:
El ILOP aplicado lo largo de la psicoterapia permite: Que el subsistema terapeutico pueda obtener: Feedback de la distancia a la meta co-construida, grado actual de MO, activacin o no de RP, SMP, de su balanza decisional y su comparacin con el estado al comienzo del tratamiento. Profundizar la relectura de la psicoterapia al trabajarlo en equipo, Eliminar el sesgo subjetivo de la mirada singular del terapeuta, Supervisar desde la prctica y no desde la sola teora, Estimular a que el estilo del terapeuta potencie la adherencia al tratamiento Desde el subsistema consultante: Que el subsistema consultante aprecie los diferentes matices de su estado al tener su propia respuesta al ILOP, en su respuesta previa individual al inventario . Que ample la visin de su estado con la repregunta estratgica del sub-sistema teraputico, en una segunda instancia.
ILOP/Review de Investigaciones en Resultados en Psicoterapia

Howard K., Kopta M., Krause M., Orlinsky D. (1986)La relacin dosis-respuesta en psicoterapia Meta-anlisis 2.400 consultantes/30 aos de investigacin 10% a 18% de pacientes han mostrado algo de mejora antes de la primera sesin de psicoterapia, para la sesin 8, se esperara que del 48% al 58% de los pacientes tenga mejora medible. 75% de los pacientes debera haber mostrado mejora medible al finalizar los seis meses de psicoterapia una vez por semana (26 sesiones). Ningn trat. es 100% efectivo. mejoraran en un porcentaje medible el 85% de los consultantes sometidos al mismo tratamiento. Inferencia: el porcentaje mximo de mejorados sera alcanzado en aproximadamente 52 sesiones de una vez por semana.

Howard K., Kopta M., Krause M., Orlinsky D. (1986)La relacin dosisrespuesta en psicoterapia 50% de los pacientes mejoraron en aproximadamente 8 a 13 sesiones de tratamiento para ansiedad y depresin con ambos tipos de criterios de resultado En los consultantes con diagnstico borderline, este nivel de mejora ocurri ms tarde, en la sesin 13 a 26, de acuerdo con las auto-clasificaciones de los pacientes y an ms tarde, en la sesin 26 a 52, de acuerdo con las clasificaciones de los cuadros clnicos. Al principio del tratamiento las clasificaciones de mejora de los investigadores eran menores que las clasificaciones subjetivas del paciente acerca del bienestar Despus de la sesin 26 el nmero de pacientes considerado por los investigadores como mejorados fue mayor que el porcentaje de pacientes que senta que haban mejorado. Parece que al principio del tratamiento los pacientes comienzan a sentirse mejor antes parecer estar mejor, despus el cambio subjetivo parece disminuir frente a la mejora de la condicin clnica.
ILOP/Evaluacin de Resultados en Terapia Breve Cambio Confiable

Jacobson y Truax (1991). Significacin Clnica: un enfoque para definir el cambio significativo en la investigacin en psicoterapia: El ndice de cambio confiable (RC) es un valor obtenido de la diferencia de puntajes de pre-test/pos-test que tiene que superar el grado de error de medicin y ser mayor que un desvo estndar de la media. El cambio puede ser positivo o negativo. Un valor menor al RC no es considerado un cambio real.

Jacobson, Follette y Revenstorf (1984), definen el Cambio Clnicamente significativo (CS): Para que haya cambio clnicamente significativo deben cumplirse dos criterios: que el cliente comience en el rango disfuncional y termine en el rango funcional. que el puntaje de cambio est dentro de la magnitud de lo que se considera confiable.

Jacobson y Truax (1991). Significacin Clnica: un enfoque para definir el cambio significativo en la investigacin en psicoterapia: Tres definicin operacionales del CS: 1. Supera la media de la poblacin disfuncional en 2 DS, en direccin a la media de la poblacin funcional. 2. Luego de la terapia el puntaje del consultante, debera estar dentro del rango de la poblacin normal o funcional (media 2 ds). 3. El CS luego de la terapia ubica a ese cliente ms cerca de la media de la poblacin funcional que de la media de la poblacin disfuncional.

Howard K., Moras K., Brill P. Martinovich Z. Lutz W. (1996). Evaluacin de psicoterapia: Eficacia, Efectividad y Evolucin del paciente La investigacin focalizada en el tratamiento se aboca al establecimiento de la efectividad y la eficacia comparativa de las intervenciones clnicas en distintos grupos de pacientes. Los autores introducen e ilustran un nuevo paradigma la investigacin focalizada en el paciente-que trata acerca del monitoreo del progreso de un individuo durante el curso del tratamiento y el feedback de esta informacin al profesional, supervisor o director de caso.

Anderson y Lambert (2001). Un anlisis de supervivencia del CS
N:75 Los terapeutas estudiantes y sus supervisores de la clnica tienen distintas orientaciones. El ndice RC general se increment de 39% en el postratamiento a 53% en el seguimiento a los seis meses y los ndices CS se incrementaron de 32% a 42%.
Wollersheim y Wilson (1991) reportaron 38% de cambio CS entre pacientes deprimidos sesiones de terapia cognitiva
que tienen 11
Jacobson et al. (1988) report ndices CS de 27% en tratamientos de agorafobia basados en la exposicin. Piper et al. (1990) report ndices CS de 52 a 57% en tres mediciones de resultado despus de la sesin 20 de tratamiento psicodinmico.
Ogles, Lambert y Sawyer (1995) reportaron ndices CS de entre 50 y 85% para terapias interpersonales y cognitiva-conductuales despus de la sesin 12 del Programa de Investigacin Colaborativa de Depresin (Elkin et al., 1989).
La mediana de tiempo para alcanzar el cambio RC en la muestra combinada fue de 9 sesiones. Muchos de los que logran RC no vuelven a un estado de funcionamiento normal.
ILOP/Review de Investigaciones en Resultados en Psicoterapia-Anlisis de supervivencia

Anderson y Lambert supervivencia del CS (2001). Un anlisis de
se necesita un promedio de 11 sesiones de psicoterapia para que el 50% de los consultantes alcance un Cambio CS. Kadera et al. (1996): se necesitan 16 sesiones para que un 50% de los pacientes logre CS.

Combinando lo obtenido por Kadera et al. (1996) y Anderson, Lambert (2001), se necesitan aproximadamente entre 11 y 16 sesiones para que 50% de los clientes logren un cambio CS. Para que un 75% de los clientes alcance CS se necesitara de un estndar de 25 sesiones para ser ms razonable.

Cuando los datos actuales fueron combinados con los de investigaciones anteriores (Kadera, Lambert y Andrews, 1996), se hall que a los clientes con mayores niveles de distrs les llev 8 sesiones ms alcanzar el 50% del nivel de recuperacin CS que a los clientes que ingresaban con menor nivel de distrs. En un seguimiento a los seis meses, los logros CS parecen haberse mantenido.

Lambert M., Wipple J., Smart D., Vermeersch D., Nielsen S. & Hawkins E., 2001, El brindarle feedback al terapeuta acerca de la evolucin del consultante durante la terapia, mejora los resultados?: N:609 Total feedback: 307 Total no feedback: 302 Los terapeutas tenan distintas orientaciones de tratamiento, muchos de ellos subscriptos a una integracin de dos o ms sistemas tericos. Las orientaciones ms comunes eran cognitiva-conductual (42%), psicodinmica /interpersonal (19%), humanstica / existencial (16%), conductual (6%) u otras (16%). Cuando el feedback al terapeuta evidenciaba que el consultante estaba mejorando, las terapias fueron ms cortas y con igual beneficio An con consultantes que mostraban un progreso pobre, el feedback permiti incrementar una mayor adherencia al tratamiento. Hubo 2.68% de reduccin en general de consumo de sesiones en el grupo de feedback. Esto corresponde a un ahorro de 60 horas de terapia si se le hubiera dado feedback a toda la muestra. Un modesto 3% de ahorro multiplicado por miles de pacientes dara como resultado una reduccin sustancial de honorarios. Los grupos OT-Fb y OT-NFb mostraron mejora desde el comienzo del tratamiento hasta la culminacin del mismo, sin diferencias en la mejora entre los grupos OT en el momento de culminacin (el efecto de la interaccin). El resultado apoya la idea general que se encuentra detrs de este estudio: los efectos del feedback son ms fuertes para aquellos pacientes identificados como en riesgo por las reglas de decisin (decisin rules).

Hawkins E., Lambert M., Vermeersch D., Slade K. & Tuttle K. (2004). Los efectos teraputicos de brindarle informacin acerca del progreso del consultante a terapeuta y consultante N: 201
Lambert, Hansen & Finch (2001) calcularon que el 50% de los pacientes lograran RC (cambio confiable) si asistieran a 7 sesiones de tratamiento. Los pacientes fueron asignados a 1 de 3 grupos: Tratamiento usual, Feedback al terapeuta y Feedback al terapeuta y al paciente. Los pacientes de las dos condiciones de feedback mostraron mejora significativamente mayor en el momento de culminar el tratamiento, sin incremento promedio en el nmero de sesiones a las que asistieron. En el estudio participaron 3 psiclogos y 2 trabajadores sociales. Dos de los terapeutas que participaron describieron la orientacin de su tratamiento como principalmente cognitivo-conductual, interpersonal y humanstico. En este estudio, el 64% de los pacientes del grupo de feedback a terapeuta y paciente alcanzaron el CS en (7.8) sesiones (los pacientes del estudio no estaban respondiendo a otros tratamientos). Dar feedback a pacientes y terapeutas puede ser un enfoque viable para mejorar los resultados del paciente.

Michael J. Lambert,* Jason L. Whipple David A. Vermeersch, David W. Smart, Eric J. Hawkins, Stevan Lars Nielsen y Melissa Goates. (2002) N: 1020 Se han desarrollado varios sistemas para monitorear y dar informacin de feedback acerca de las respuestas del cliente en psicoterapia como forma de mejorar el resultado del cliente. El presente estudio dividi 1020 clientes en cuatro grupos (dos experimentales y dos de control) para determinar si el feedback acerca del progreso del cliente que se le daba al terapeuta afectaba el resultado y el nmero de sesiones. Los resultados mostraron que el feedback incrementaba la duracin del tratamiento y mejoraba los resultados para los clientes identificados como potenciales fracasos en el tratamiento por lo cual replic un estudio anterior en que se utilizaba casi la misma metodologa. Casi el doble de pacientes del grupo de feedback logr cambio clnicamente significativo o cambio confiable y menos fueron clasificados como deteriorados para el momento que finaliz el tratamiento. Para aquellos clientes que se predeca iban a tener una respuesta positiva al tratamiento, el feedback a los terapeutas termin en la misma cantidad de sesiones de tratamiento y resultados equivalentes a los grupos de control sin feedback. Los resultados se discuten en trminos de calidad en la prctica clnica de rutina y la necesidad de basar las decisiones del tratamiento en las respuestas del cliente ms que en los lmites de sesiones arbitrarios.

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ILOP/Interaccin teraputica/ Comentario a S10

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ILOP/Interaccin teraputica/ S12

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ILOP/Interaccin teraputica/ Comentario S12

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RESULTADOS DEL ILOP

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Subtotal: 34 Subtotal: 16 RP= MO + SE =

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ILOP/Distribucin Percentilar para sujetos de la muestra de poblacin clnica

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ILOP/HOJA DE PERFIL DEL BAREMO: PA

99/95 25/15 95/85

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Subtotal: 34 Subtotal: 12 RP= MO + SE =

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ILOP/Distribucin Percentilar para sujetos de la muestra de poblacin clnica

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