Warszawa, dnia ......07.2011 r.

Egzemplarz nr 1

PROTOK
badania zdarzenia lotniczego nr 192/2010/11 wypadku cikiego (katastrofy) samolotu Tu-154M numer 101, zaistniaego w 36 specjalnym puku lotnictwa transportowego z WARSZAWY, dnia 10 kwietnia 2010 r., w sobot, o godz. 6:41 UTC, w dzie IFR1. Wypadek badaa Komisja Badania Wypadkw Lotniczych Lotnictwa Pastwowego po woana decyzj nr 130/MON2 z dnia 15 kwietnia 2010 r. w skadzie: Przewodniczcy mgr in. Jerzy MILLER Zastpca Sekretarz Czonkowie: pk pil. mgr in. Mirosaw GROCHOWSKI mgr Agata KACZYSKA 1) pk dr Olaf TRUSZCZYSKI 2) pk mgr in. Mirosaw WIERZBICKI 3) ppk mgr in. Dariusz MAJEWSKI 4) ppk dr in. Sawomir MICHALAK 5) ppk mgr in. Cezary MUSIA 6) mjr pil. mgr in. Robert BENEDICT 7) mjr lek. med. Bogusaw BIERNAT 8) mjr mgr in. Dariusz DAWIDZIAK 9) mjr mgr in. Leszek FILIPCZYK 10) mjr mgr in. Artur KUASZKA 11) mjr mgr in. Janusz NICZYJ 12) kmdr pil. mgr in. Dariusz MAJEWSKI 13) pk mgr in. Jacek PRZYBYSZ 14) pk pil. rez. mgr in. Andrzej WINIEWSKI 15) ppk rez. mgr in. Mirosaw MILANOWSKI 16) ppk rez. mgr in. Maciej OSTROWSKI 18) mgr in. Bogdan FYDRYCH 19) mjr rez. mgr in. Jerzy SKRZYPEK 20) mgr Wiesaw JEDYNAK 21) prof. dr hab. in. Ryszard KRYSTEK 22) dr Agnieszka KUNERT-DIALLO
1 2

MSWiA; I MON ds. BL; PKBWL; WIML; I MON ds. BL; I MON ds. BL; ITWL; I MON ds. BL; I MON ds. BL; WIML; I MON ds. BL; I MON ds. BL; ITWL; DSP; I MON ds. BL; I Wsp. SZ RP; PP PPL; I MON ds. BL; Ekspert PKBWL; PKBWL; I MON ds. BL; PLL LOT, PKBWL; Politechnika Gdaska; PLL LOT SA;

17) ppk rez. pil. mgr in. Waldemar TARGALSKI PKBWL;

IFR (Instrument Flight Rules) przepisy wykonywania lotw wedug wskaza przyrzdw. Decyzja zostaa zmieniona dwukrotnie: dec. nr 148/MON z 28.04.2010 r. oraz dec. nr 163/MON z 05.05.2010 r.

1/71

23) dr in. Maciej LASEK 24) mgr in. Krzysztof LENARTOWICZ 25) mgr in. Piotr LIPIEC 26) mgr in. Edward OJEK 27) mgr in. Wadysaw METELSKI 28) mgr in. Kazimierz SZOSTAK 29) mgr in. Wiesaw WYPYCH 30) dr in. Stanisaw URKOWSKI 31) dr hab. Marek YLICZ

PKBWL; PLL LOT SA; PLL LOT, PKBWL; PLL LOT SA; PLL LOT SA; PLL LOT SA; PLL LOT SA; PKBWL; Uniwersytet Warszawski.

Dziaajc na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze (DzU z 2006 r. nr 100, poz. 696 z pn. zm.), Komisja ustalia, co nastpuje: 1. FAKTYCZNE OKOLICZNOCI 1) Zaoga: a) dowdca statku powietrznego mczyzna lat 36, pilot wojskowy samolotowy w stopniu kapitana: stanowisko subowe oficer sekcji planowania i ewidencji; data urodzenia 13.11.1974 r.; rok promocji 1997; klasa pilota I, data nadania 01.01.2009 r.; licencja pilota CPL (A), data wydania 21.10.2008/data wanoci 21.10.2013; nalot oglny 3531 godz. 38 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 2906 godz. 55 min; b) drugi pilot mczyzna lat 36, pilot wojskowy samolotowy w stopniu majora: stanowisko subowe dowdca zaogi w zespole lotniczym; data urodzenia 08.02.1974 r.; rok promocji 1997; klasa pilota I, data nadania 01.01.2009 r.; licencja pilota nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 1909 godz. 18 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 475 godz. 06 min; c) nawigator mczyzna lat 32, pilot wojskowy samolotowy w stopniu porucznika: stanowisko subowe starszy pilot klucza lotniczego; data urodzenia 12.10.1978 r.; rok promocji 2001; klasa pilota II, data nadania 01.01.2009 r.; 2/71

 licencja pilota nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 1074 godz. 18 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 59 godz. 19 min; d) technik pokadowy mczyzna lat 37, czonek personelu latajcego w stopniu chorego: stanowisko subowe starszy technik obsugi pokadowej w zespole lotniczym; data urodzenia 03.05.1973 r.; rok promocji 1996 r.; klasa specjalisty nie dotyczy; licencja nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 330 godz. 06 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 330 godz. 06 min; e) szefowa pokadu kobieta lat 29, czonek personelu pokadowego: stanowisko subowe stewardesa; data urodzenia 26.08.1981 r.; rok promocji nie dotyczy; klasa specjalisty nie dotyczy; licencja nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 1531 godz. 44 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 1146 godz. 05 min; f) czonek personelu pokadowego kobieta lat 25: stanowisko subowe stewardesa; data urodzenia 06.07.1985 r.; rok promocji nie dotyczy; klasa specjalisty nie dotyczy; licencja nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 495 godz. 03 min3; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 198 godz. 58 min4; g) czonek personelu pokadowego kobieta lat 23: stanowisko subowe stewardesa; data urodzenia 27.07.1987 r.; rok promocji nie dotyczy; klasa specjalisty nie dotyczy; licencja nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 343 godz. 00 min5;
3 4

Nalot zrealizowany w 36 splt wg ewidencji, do ktrej miaa dostp KBWL LP. Nalot zrealizowany w 36 splt wg ewidencji, do ktrej miaa dostp KBWL LP.

3/71

 nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 112 godz. 12 min6; h) czonek personelu pokadowego kobieta lat 35, funkcjonariuszka BOR w stopniu modszego chorego: stanowisko subowe starszy funkcjonariusz (BOR); data urodzenia 15.12.1975 r.; rok promocji 2007; klasa specjalisty nie dotyczy; licencja nie dotyczy, data wydania nie dotyczy/data wanoci nie dotyczy; nalot oglny 253 godz. 30 min; nalot na statku powietrznym typu, jak w zdarzeniu lotniczym 162 godz. 15 min; i) stopnie wojskowe, imiona i nazwiska oraz przydziay subowe osb znajdujcych si na pokadzie statku powietrznego: Lech KACZYSKI Maria KACZYSKA Ryszard KACZOROWSKI Joanna AGACKA-INDECKA Ewa BKOWSKA Prezydent RP; Maonka Prezydenta RP; Prezydent RP na Uchodstwie; Przewodniczca Naczelnej Rady Adwokackiej; wnuczka gen. bryg. Mieczysawa SMORAWISKIEGO, Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; gen. broni pil. Andrzej BASIK Krystyna BOCHENEK Anna Maria BOROWSKA Bartosz BOROWSKI gen. dyw. Tadeusz BUK Czesaw CYWISKI Leszek DEPTUA ppk Zbigniew DBSKI Grzegorz DOLNIAK Katarzyna DORACZYSKA Edward DUCHNOWSKI Aleksander FEDOROWICZ
5 6

Dowdca Si Powietrznych RP; Wicemarszaek Senatu RP; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Dowdca Wojsk Ldowych RP; Prezes Zarzdu Gwnego wiatowego Zwizku onierzy AK; pose na Sejm RP; Kawaler Orderu Virtuti Militari; pose na Sejm RP; Kancelaria Prezydenta RP; Sekretarz Generalny Zwizku Sybirakw; tumacz Prezydenta RP;

ks. abp gen. bryg. Miron CHODAKOWSKI Prawosawny Ordynariusz WP;

Nalot zrealizowany w 36 splt wg ewidencji, do ktrej miaa dostp KBWL LP. Nalot zrealizowany w 36 splt wg ewidencji, do ktrej miaa dostp KBWL LP.

4/71

 Janina FETLISKA ppk Jarosaw FLORCZAK st. chor. Artur FRANCUZ genera Franciszek GGOR Grayna GSICKA gen. bryg. Kazimierz GILARSKI Przemysaw GOSIEWSKI ks. Bronisaw GOSTOMSKI Mariusz HANDZLIK ks. Roman INDRZEJCZYK por. Pawe JANECZEK Dariusz JANKOWSKI Izabela JARUGA-NOWACKA o. Jzef JONIEC Sebastian KARPINIUK wiceadmira Andrzej KARWETA Mariusz KAZANA Janusz KOCHANOWSKI gen. bryg. Stanisaw KOMORNICKI Stanisaw Jerzy KOMOROWSKI chor. Pawe KRAJEWSKI Andrzej KREMER ks. Zdzisaw KRL Janusz KRUPSKI Janusz KURTYKA ks. Andrzej KWANIK gen. broni Bronisaw KWIATKOWSKI pk Wojciech LUBISKI Tadeusz LUTOBORSKI Barbara MAMISKA Zenona MAMONTOWICZ-OJEK Stefan MELAK

senator RP; funkcjonariusz BOR; funkcjonariusz BOR; Szef Sztabu Generalnego WP; pose na Sejm RP; Dowdca Garnizonu Warszawa; pose na Sejm RP; kapelan Stowarzyszenia Polskich Kombatantw w Wielkiej Brytanii; Podsekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP; kapelan Prezydenta RP; funkcjonariusz BOR; Kancelaria Prezydenta RP; pose na Sejm RP; Prezes Stowarzyszenia PARAFIADA; pose na Sejm RP; Dowdca Marynarki Wojennej RP; Dyr. Protokou Dyplomatycznego w MSZ; Rzecznik Praw Obywatelskich; czonek Kapituy Orderu Virtuti Militari; Podsekretarz Stanu w MON; funkcjonariusz BOR; Podsekretarz Stanu w MSZ; kapelan Warszawskiej Rodziny Katyskiej; Kierownik Urzdu do spraw Kombatantw i Osb Represjonowanych; Prezes Instytutu Pamici Narodowej; kapelan Federacji Rodzin Katyskich; Dowdca Operacyjny SZ RP; lekarz Prezydenta RP; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Kancelaria Prezydenta RP; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Prezes Komitetu Katyskiego; 5/71

 Tomasz MERTA kpt. Dariusz MICHAOWSKI Stanisaw MIKKE Aleksandra NATALLI-WIAT Janina NATUSIEWICZ-MIRER ppor. Piotr NOSEK Piotr NUROWSKI Bronisawa ORAWIEC-LFFLER ks. ppk Jan OSISKI ks. pk Adam PILCH Katarzyna PISKORSKA Maciej PAYSKI ks. bp gen. dyw. Tadeusz POSKI gen. dyw. Wodzimierz POTASISKI Andrzej PRZEWONIK Krzysztof PUTRA Ryszard RUMIANEK Arkadiusz RYBICKI Andrzej SARIUSZ-SKPSKI Wojciech SEWERYN Sawomir SKRZYPEK Leszek SOLSKI Wadysaw STASIAK chor. Jacek SURWKA Aleksander SZCZYGO Jerzy SZMAJDZISKI Jolanta SZYMANEK-DERESZ Izabela TOMASZEWSKA chor. Marek ULERYK Anna WALENTYNOWICZ Zbigniew WASSERMANN Wiesaw WODA Edward WOJTAS Pawe WYPYCH

Podsekretarz Stanu w MKiDN; funkcjonariusz BOR; Wiceprzewodniczcy ROPWiM; pose na Sejm RP; dziaaczka spoeczna; funkcjonariusz BOR; Szef PKOl; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Ordynariat Polowy WP; Ewangelickie Duszpasterstwo Polowe; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Prezes Stowarzyszenia Wsplnota Polska; Ordynariusz Polowy WP; Dowdca Wojsk Specjalnych RP; Sekretarz ROPWiM; Wicemarszaek Sejmu RP; Rektor UKSW; pose na Sejm RP; Prezes Federacji Rodzin Katyskich; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Prezes Narodowego Banku Polskiego; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich; Szef Kancelarii Prezydenta RP; funkcjonariusz BOR; Szef BBN; Wicemarszaek Sejmu RP; pose na Sejm RP; Dyrektor Zespou Protokolarnego Prezydenta RP; funkcjonariusz BOR; dziaaczka NSZZ SOLIDARNO; pose na Sejm RP; pose na Sejm RP; pose na Sejm RP; Sekr. Stanu w Kancelarii Prezydenta RP; 6/71

Teresa WALEWSKA-PRZYJAKOWSKA Wiceprezes Fundacji Golgota Wschodu;

 Stanisaw ZAJC Janusz ZAKRZESKI Gabriela ZYCH 2) Statek powietrzny: a) patowiec:

senator RP; aktor; Stowarzyszenie Rodzin Katyskich.

typ i numer fabryczny Tu-154M, nr 90A837; data produkcji 29.06.1990 r.; resurs cakowity 30 000 godz./15 000 ldowa/25 lat i 6 miesicy; nalot cakowity 5142 godz. 12 min, 3907 ldowa; resurs po ostatnim remoncie 7500 godz./4500 ldowa/6 lat; nalot po ostatnim remoncie 140 godz. 43 min, liczba ldowa 77; b) silnik lewy (nr 1): typ i numer fabryczny D-30KU-154 II serii, nr 59319012423; data produkcji 31.03.1990 r.; resurs cakowity 24 000 godz./11 100 cykli; cakowity czas pracy 4262 godz. 46 min/3289 uruchomie/2492,6 cykli; resurs po ostatnim remoncie 5000 godz./3750 uruchomie/2310 cykli/6 lat; czas pracy po ostatnim remoncie 147 godz. 04 min/99 uruchomie/70,6 cykli; c) silnik rodkowy (nr 2): typ i numer fabryczny D-30KU-154 II serii, nr 59249012426; data produkcji 24.11.1990 r.; resurs cakowity 24 000 godz./11 100 cykli; cakowity czas pracy 7067 godz. 25 min/4924 uruchomie/3761,6 cykli; resurs po ostatnim remoncie 5000 godz./3750 uruchomie/2310 cykli/6 lat; czas pracy po ostatnim remoncie 147 godz. 4 min/100 uruchomie/70,6 cykli; d) silnik prawy (nr 3): typ i numer fabryczny D-30KU-154 II serii, nr 59219012414; data produkcji 21.03.1990 r.; resurs cakowity 24 000 godz./11 100 cykli; cakowity czas pracy 3991 godz. 16 min/3231 uruchomie/2470,6 cykli; resurs po ostatnim remoncie 5000 godz./3750 uruchomie/2310 cykli/6 lat; czas pracy po ostatnim remoncie 147 godz. 04 min/98 uruchomie/70,6 cykli; Przed startem do lotu w dniu 10.04.2010 r. na samolocie zostay wykonane wszystkie wymagane przepisami obsugi techniczne. Samolot wraz z zespoem napdowym oraz instalacjami i wyposaeniem pokadowym mia odpowiedni zapas resursu.

7/71

Zbiorniki samolotu byy przed lotem zatankowane 18 672 kg paliwa. Cakowita masa samolotu do startu wynosia 84 883 kg. Pooenie rodka cikoci 24,7% rodkowe. Instalacje olejowe silnikw oraz instalacje hydrauliczne patowca byy napenione zgodnie z wymogami technicznymi. Zarejestrowana tu przed katastrof pozostao paliwa wynosia okoo 10 600 kg, co byo iloci wystarczajc do lotu na lotnisko zapasowe. Masa samolotu przed katastrof wynosia okoo 77 883 kg. Iloci paliwa podawane przez zaog samolotu i zapisane przez rejestrator pokadowy odpowiadaj wyliczonym z godzinowego zuycia paliwa i czasu lotu. Szczegowy opis stanu technicznego samolotu oraz przebieg jego eksploatacji do dnia katastrofy zawarto w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja. 3) Wykonywane zadanie Lot operacyjny po trasie WARSZAWA-OKCIE SMOLESK PNOCNY WARSZAWA-OKCIE, na rzecz Kancelarii Prezydenta RP, w celu przewozu Pana Prezydenta RP wraz z delegacj na obchody 70 rocznicy Zbrodni Katyskiej. 4) Warunki atmosferyczne Sytuacja atmosferyczna: w dniu 10.04.2010 r. rejon lotniska SMOLESK PNOCNY znajdowa si w obszarze klina wyowego cigncego si od zachodniej Syberii poprzez pnocn Rosj, rejon moskiewski, centraln Ukrain a nad Morze Czarne. O klina wyowego przebiegaa poudnikowo w odlegoci okoo 100 km na wschd od SMOLESKA. Ukad niowy na pnocy Morza Kaspijskiego przemieszcza si nad Samar, a jednoczenie tak przeksztaci o klina wyowego, e przybra on pooenie NE-SW (pnocny wschd poudniowy zachd). Tym samym ukad ten kierowa znad POWOA nad rejon Kurska i Smoleska wilgotne powietrze. Zmiana pooenia osi klina na wschd od lotniska spowodowaa zmian kierunku napywu masy powietrza w niszych warstwach atmosfery z dotychczasowego pnocno-wschodniego i wschodniego na poudniowo-wschodni (adwekcja z kierunku 135 z prdkoci 25-30 km/h) i napynicie powietrza polarnego kontynentalnego o rwnowadze staej. Ze wzgldu na starzejcy si ukad wyowy w warstwie przyziemnej wystpowaa inwersja do wysokoci okoo 500 m. W rejonie Smoleska powietrze przy ziemi zostao dodatkowo zasilone spor dawk wilgoci z licznych rozlewisk Dniepru oraz pozostaoci roztapiajcego si niegu w lasach. Dodatkowym stymulatorem uatwiajcym powstanie mgy w godzinach rannych w dniu 10.04.2010 r. byy czsteczki dymu (stanowice jdra kondensacji pary wodnej) z palcych si w rejonie Smoleska k i nieuytkw proces synoptyczny powstania mgy zosta szczegowo opisany w zaczniku nr 6.1 Synoptyczne uwarunkowania powstawania mgy w rejonie SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r.. 8/71

Stan pogody w rejonie ostatniego odcinka lotu przed podejciem do lotniska oraz w miejscu zdarzenia w dniu 10.04.2010 r. okoo godz. 06.41 UTC: zachmurzenie pene przez chmury niskie warstwowe stratus, czce si z gst mg przy podou i sigajce do wysokoci okoo 500 m; widzialno pozioma przy powierzchni ziemi w rejonie podejcia do progu DS 26 50-100 m; widzialno pozioma przy powierzchni ziemi na DS 26 100-200 m; widzialno pionowa poniej 20 m; zjawiska pogody po godz. 05.09 na lotnisku wystpia mga. Zjawisko to utrzymywao si jeszcze do godz. 08.00. Od wielu dni dodatkowym zjawiskiem byy dymy z palcych si w rejonie SMOLESKA nieuytkw i k. Jest to typowa procedura uprawy rolniczej na terenie Federacji Rosyjskiej zwizana z wiosennym wypalaniem suszu rolinnego po ustpieniu niegu. Wypalanie rozpoczo si wiele dni przed 10.04.2010 r. i z ustpowaniem pokrywy nienej postpowao z rejonw poudniowych na pnoc szczegowa informacja przedstawiajca synoptyczny proces powstania mgy zostaa przedstawiona w zaczniku nr 6.1 Synoptyczne uwarunkowania powstawania mgy w rejonie Smoleska w dniu 10.04.2010 r.; wiatr przy powierzchni ziemi z kierunku 110-130o, prdkoci 2-4 m/s w wwozie przed blisz radiolatarni (BRL) prdko wiatru moga by nieco wiksza ze wzgldu na jego stokowy charakter; wysoko izotermy 0oC 1650 m; wysoko izotermy -5oC 2400 m; wysoko izotermy -12oC 4200 m; kierunek i prdko wiatru na wysokoci 500 m 170o/7 m/s; kierunek i prdko wiatru na wysokoci 1000 m 140o/6 m/s; kierunek i prdko wiatru na wysokoci 2000 m 110o/4 m/s; cinienie atmosferyczne QFE (na wysokoci DS lotniska) 744,8 mmHg (993,0 hPa); cinienie atmosferyczne QNH (zredukowane do poziomu morza) 767,6 mmHg (1024,8 hPa); temperatura powietrza przy powierzchni ziemi od +1,0 do +2,0oC (na dole wwozu moga by nisza od +1,0oC); wilgotno wzgldna powietrza 100%. Dyurny meteorolog lotniska (DML) 36 splt w dniu 10.04.2010 r. o godz. 4.10 przekaza nawigatorowi samolotu Tu-154M nr 101 dokumentacj lotniczo-meteorologiczn na lot po trasie WARSZAWA-OKCIE SMOLESK PNOCNY.

9/71

W dniu 10.04.2010 r. okoo godz. 4.20 DML zapozna kolejno drugiego pilota i dowdc statku powietrznego Tu-154M z prognoz pogody na ldowanie na lotnisku SMOLESK PNOCNY zachmurzenie 3-4/8 przez chmury stratus o podstawie 200-300 m i 5-7/8 chmur rednich i wysokich, widzialno 3000-5000 m przy zamgleniu. Prognoza zawieraa bdne informacje w zakresie wysokoci podstawy chmur i prognozowanej widzialnoci na lotnisku oraz wielkoci zachmurzenia, ktre faktycznie byo cakowite, a nie jak prognozowa DML 3-4/8. Przepisy zawarte w 7 ust. 4, 9, 12 i 13 Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD sygn. WLOP 408/2009, w przypadku lotw zagranicznych, nakadaj na Centrum Hydrometeorologii Si Zbrojnych RP (CH SZ RP) obowizek przygotowania prognozy pogody do podjcia decyzji o ich realizacji oraz wykonania caej dokumentacji lotniczo-meteorologicznej i przekazania jej rodkami technicznymi na lotnisko startu, w tym przypadku do DML 36 splt, ktry jest zobowizany przekaza j zaodze realizujcej taki lot. Prognozowane przez starszego synoptyka CH SZ RP warunki atmosferyczne byy bardziej zblione do faktycznie wystpujcych w rejonie lotniska w trakcie ldowania (zachmurzenie 5-7/8 przez chmury stratus (St) o podstawie 90-150 m, i widzialno 600-1500 m, przy zanikajcej mgle i silnym zamgleniu) i co waniejsze byy gorsze ni minimalne warunki, przy jakich zaoga samolotu moga wykona ldowanie, tzn. e byy poniej tzw. minimum zaogi oraz lotniska SMOLESK PNOCNY. Jednak 10.04.2010 r., pomimo otrzymania z CH SZ RP prognozy pogody opracowanej przez starszego synoptyka, DML 36 splt przedstawia swoj wersj prognozy zarwno zastpcy d-cy 36 splt, jak i zaogom samolotw Jak-40 i Tu-154M, czego w rozmowie z Komisj nie potrafi wyjani. Niedokadne prognozowanie podstaw chmur niskich i nieprzewidywanie wystpienia mgy wynikay z rzadkiej sieci punktw pomiarw meteorologicznych na terenie Rosji oraz z duych odstpw czasowych (co 3 godz.) w przekazywaniu tych informacji do wiatowej sieci wymiany. Dane meteorologiczne i prognozy pogody z lotniska SMOLESK PNOCNY oraz innych lotnisk wojskowych Federacji Rosyjskiej nie byy przekazywane do wymiany midzynarodowej, a tym samym nie byy dostpne w Polsce. W zwizku z tym mga w rejonie Smoleska, pomimo duego obszaru, na ktrym wystpia, dla polskich sub meteorologicznych bya trudno prognozowalnym zjawiskiem. Lotniskowa stacja meteorologiczna na lotnisku SMOLESK PNOCNY wykonuje pomiary i obserwacje meteorologiczne tylko okresowo i przekazuje w formie tekstowej (telefonicznie) do nadrzdnej komrki meteorologicznej w TWERZE. Informacje te nie s zapisywane w postaci depesz METAR lub SYNOP. Nie s tam take opracowywane prognozy lotnicze w formie depesz TAF. W zwizku z tym zaogi przygotowujce si do 10/71

operacji na tym lotnisku pozbawione s dostpu do depesz TAF, METAR i obszarowych prognoz pogody, czyli dokumentacji meteorologicznej niezbdnej do lotu. Wszystkie lotnicze prognozy meteorologiczne w formie tekstowej s opracowywane przez biuro meteorologiczne bazy lotniczej w Twerze, pooonej w odlegoci ponad 300 km od lotniska SMOLESK PNOCNY. Mimo zawarcia porozumienia w 1993 r. midzy rzdami Polski i Federacji Rosyjskiej, obejmujcego take kwestie wymiany danych meteo z lotnisk wojskowych, faktycznie nigdy nie byo realizowane w tym zakresie. Dlatego specjalici CH SZ RP nie mogli pozyskiwa danych meteorologicznych z lotniska SMOLESK PNOCNY w sieci wymiany byy dostpne jedynie depesze SYNOP, zawierajce wyniki pomiarw meteorologicznych wykonywanych co 3 godz. na lotnisku SMOLESK POUDNIOWY. Warunki atmosferyczne wystpujce w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY nie pozwalay na wykonanie ldowania samolotu Tu-154M na tym lotnisku w IMC7 i miay wpyw na wypadek. Szczegowe opracowanie w zakresie organizacji zabezpieczenia meteorologicznego lotu oraz wystpujcych w jego trakcie warunkw atmosferycznych zawarto w zaczniku nr 6 Zabezpieczenie meteorologiczne. 5) Okolicznoci i przebieg zdarzenia lotniczego Zgodnie z not8 (claris NR 050 SL: 200) zoon 18.03.2010 r. przez 36 splt w sprawie otrzymania zgody dyplomatycznej na lot samolotu Tu-154M PLF 101 do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r., na dowdc statku powietrznego wyznaczono zastpc dowdcy 1 eskadry lotniczej. Na jego prob9, w porozumieniu z dowdc 1 eskadry lotniczej, dokonano zmiany i na dowdc statku powietrznego wyznaczono dowdc zespou lotniczego, ktry zosta poinformowany o moliwoci takiej zmiany. Z relacji dowdcy eskadry oraz jego zastpcy wynika, e wyznaczony dowdca nie zgasza adnych uwag zwizanych z t zamian. Wedug ustale Komisji, drugi pilot zosta poinformowany o zaplanowaniu go na wylot do Smoleska okoo dwch tygodni przed planowanym lotem. Ostatecznie zgodnie z rozkazem dowdcy 1 eskadry lotniczej 36 splt nr 69/10/2010 z dnia 09.04.2010 r. potwierdzonym w rozkazie dziennym dowdcy 36 splt nr 69/2010 r. skompletowanie zaogi nastpio w przeddzie wylotu. Podczas porannej odprawy w dniu 09.04.2010 r. w gabinecie dowdcy 1 eskadry lotniczej odbyo si postawienie zada na wylot do SMOLESKA 10.04.2010 r. Wytypowana zaoga wywodzia si z dwch komrek organizacyjnych jednostki dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz technik pokadowy
7 8 9

IMC (Instrument Meteorological Conditions) warunki meteorologiczne do lotw wedug przyrzdw. W dniu 22.03.2010 r. nota wpyna do III Europejskiego Departamentu Ministerstwa Spraw Zagranicznych Federacji Rosyjskiej. Powody rodzinne.

11/71

z zespou lotniczego10, natomiast nawigator z 1 eskadry lotniczej. Dowdca statku powietrznego, penic obowizki dowdcy zespou lotniczego11, musia skoordynowa wylot z dowdc 1 eskadry lotniczej w zakresie wyznaczenia statku powietrznego oraz uzupenienia skadu zaogi o nawigatora pokadowego. W trakcie odprawy dowdca 1 eskadry dwukrotnie zmienia osob wyznaczan do penienia funkcji nawigatora. Pierwotnie wyznaczono etatowego nawigatora12 (jedynego w puku), jednak z uwagi na wyznaczenie go na wylot w dniu 12.04.2010 r. do USA i Kanady, dowdca eskadry uzna, e termin wylotu do SMOLESKA moe mie negatywny wpyw na poziom jego przygotowania (zbyt krtki czas na przygotowanie). W zwizku z tym zaproponowano aby funkcj nawigatora, peni jeden z pilotw, jednak nie mia aktualnej wizy wjazdowej do FR. Po sprawdzeniu aktualnoci wiz postanowiono, e lot do SMOLESKA w charakterze nawigatora pokadowego wykona inny pilot13 znajdowa si poza jednostk, dlatego dowdca eskadry wyda polecenie powiadomienia go w trybie pilnym o wylocie 10.04.2010 r. Z owiadczenia dowdcy 1 eskadry lotniczej wynika, e wstpne przygotowanie zaogi (nie poda, w jakim skadzie) na wylot do SMOLESKA, odbyo si 09.04.2010 r. w domku pilota w godzinach popoudniowych. Analiza czasu przebywania w jednostce osb wyznaczonych na lot do SMOLESKA wskazuje, e zaoga moga wsplnie przygotowywa si do otrzymanego zadania tylko przez 1 godzin. Dlatego Komisja przyja, e czonkowie zaogi przeprowadzili przygotowanie wstpne w trybie indywidualnym. W dniu 10.04.2010 r. po przybyciu do jednostki zaoga rozpocza bezporednie przygotowanie do lotu. Okoo godz. 02:0014, przyby technik pokadowy15, po czym o godz. 02:20 przyj16 samolot Tu-154M nr 101 od suby SIL. Zasilanie elektryczne samolotu wczono o godz. 02:52:03, a midzy 03:05 i 03:24 uruchomiono i przeprowadzono prb zespou napdowego17, w trakcie ktrej sprawdzono jego parametry pracy. W bezporednim przygotowaniu samolotu nie uczestniczy przedstawiciel komisji oblotw samolotw
10 11

12 13 14 15

16 17

Komrka organizacyjna bezporednio podlega dowdcy 36 splt. Zgodnie z etatem jednostki, dowdca statku powietrznego zajmowa stanowisko oficera w Sekcji Planowania i Ewidencji, ktra podlegaa szefowi szkolenia puku. Do zada tej komrki naleao midzy innymi organizowanie i zabezpieczenie wylotw zagranicznych. W dniu 07.04.2010 r. zosta zaproponowany przez zastpc dowdcy eskadry i zapisany w subowym terminarzu. Z wyjanie zoonych przez dowdc 1 eskadry lotniczej wynika, e dowdca statku powietrznego osobicie prosi o wyznaczenie wanie tego nawigatora do skadu zaogi na wylot do Smoleska w dniu 10 kwietnia 2010 r. W protokole przyjto czas UTC. Rnica midzy lokalnym czasem warszawskim a czasem UTC wynosia +2 godz., natomiast midzy czasem moskiewskim (obowizujcym w miejscu zdarzenia) a czasem UTC +4 godz. Zgodnie z ,,Instrukcj organizacji lotw o statusie HEAD, Warszawa 2009 r., sygnatura WLOP 408/2009, pkt 20: ,,Bezporednie przygotowanie statku powietrznego o statusie HEAD do lotu z MSD realizuje naziemny personel techniczny wraz z wyznaczonym czonkiem zaogi. W trakcie bezporedniego przygotowania statku powietrznego do lotu wyznaczony czonek zaogi zobowizany jest do uruchomienia zespou napdowego i kontroli parametrw jego pracy. Przewodniczcy komisji oblotw samolotw i migowcw (zastpca lub wyznaczony czonek komisji) nadzoruje caoksztat przedsiwzi zwizanych z obsug i bezporednim przygotowaniem statku powietrznego. Odpowiedzialnym za statek powietrzny po jego bezporednim przygotowaniu do lotu jest dowdca statku powietrznego. Potwierdzone podpisem w ksice obsugi samolotu. Szczegy prby zawarto w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja.

12/71

i migowcw (KOS). W trakcie sprawdzania drugiego silnika personel techniczny obserwujcy prb z zewntrz samolotu, zauway wyciek niezidentyfikowanej cieczy spod oson silnika nr 2 i da sygna do przerwania prby. Po wyczeniu silnika dokonano identyfikacji wyciekajcej cieczy bya to woda, ktra prawdopodobnie pozostaa po myciu czci ogonowej samolotu w przeddzie lotu. Ponownie uruchomiono silnik i wykonano jego prb, ktra przebiegaa bez uwag. Sprawdzenie silnikw zakoczono o godz. 03.24 i po wykonaniu przez specjalistw suby SIL niezbdnych obsug samolot dopuszczono pod wzgldem technicznym do lotu o statusie HEAD. Po zakoczeniu prby technik pokadowy przebywa w samolocie, oczekujc na przybycie pozostaych czonkw zaogi. Na podstawie dokumentacji pokadowej samolotu Komisja ustalia, e 06.04.2010 r. (w trakcie przygotowania samolotu na lot 07.04.2010 r.) decyzj szefa sekcji techniki lotniczej 36 splt zostaa przebudowana kabina pasaerska w trzecim salonie, w celu zwikszenia liczby miejsc. W miejsce 8 foteli i dwch stolikw zabudowano 18 foteli, przez co liczba miejsc wzrosa do 100 (certyfikowana konfiguracja dopuszczaa 90 miejsc). Decyzja szefa sekcji techniki lotniczej wynikaa z zapotrzebowania przesanego z Kancelarii Prezesa RM na lot do Smoleska w dniu 10.04.2010 r., w ktrym wskazano 95 pasaerw, czyli o 5 wicej ni samolot mg pomieci. Po dokonanej modyfikacji nie zwaono samolotu (ze wzgldu na brak moliwoci technicznych) i nie skorygowano pooenia rodka cikoci i masy Uniemoliwiao to opracowanie poprawnego arkusza wywaenia18 samolotu, co byo warunkiem koniecznym do prawidowego przygotowania samolotu i zaogi do lotu. Obliczenie wywaenia byo niezbdne do przeprowadzenia analizy prdkoci przyjtych przez zaog podczas manewru startu i ldowania. Na miejscu katastrofy nie znaleziono arkusza wywaenia ani innych dokumentw wskazujcych na sposb przeprowadzenia analizy masy i wywaenia samolotu. Komisja odtworzya go, bazujc na informacjach o zaadunku, i obliczya, e samolot w chwili startu way 84 883 kg, a w chwili wypadku 77 883 kg (podczas prb silnikw, koowania oraz lotu zuyto cznie okoo 8000 kg19 paliwa). Na podstawie ksiki obsugi statku powietrznego odnalezionej na miejscu katastrofy Komisja ustalia, e zbiornik nr 4 zosta zatankowany 6000 kg paliwa, a cakowita ilo
18 19

Metoda tworzenia arkusza opisana jest w Instrukcji zaadowania i wywaenia uzupenienie (dla wersji samolotu z 90 pasaerami). Zgodnie z dokumentacj, w dniu 10.04.2010 r. samolot by zatankowany przed rozpoczciem prb silnikw poprzedzajcych lot w iloci 18 672 kg. Wg danych zapisanych w rejestratorze QAR ilo paliwa w zbiornikach samolotu wynosia: przed rozpoczciem prby: 18 790 kg; przed uruchomieniem silnikw do lotu: 18 100 kg; przed rozpoczciem koowania: 17 930 kg; przed rozpoczciem rozbiegu 17 400 kg; ostatnia zarejestrowana warto: 10 600 kg.

13/71

paliwa w zbiornikach samolotu przed lotem wynosia 18 672 kg. W planie lotu zaoga okrelia moliw dugotrwao lotu na 3 godz. 30 min. Biorc pod uwag zasady tankowania samolotu okrelone w Instrukcji uytkowania w locie samolotu Tu-154M w rozdz. 9.1.320 Warianty tankowania oraz w Instrukcji zaadunku i wywaania samolotu Tu-154M21, paliwa w zbiorniku nr 4 (6000 kg) nie mona byo traktowa jako paliwo nawigacyjne, tylko jako balastowe. W zwizku z tym tylko 12 762 kg paliwa zaoga moga uwzgldni w obliczeniach dugotrwaoci lotu (18 762 6000 = 12 762 kg). Pozwalao to na wykonanie tylko 2 godz. 30 min lotu. Zaoga dysponowaa kopiami kart podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY, ktre Ambasada Polska w Moskwie otrzymaa od MSZ FR i w dniu 09.04.2009 r. przekazaa do Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego Si Zbrojnych RP22. Komisja ustalia, e tre lotnicza kart podejcia w dniu wypadku bya niezgodna ze stanem faktycznym, poniewa karty zawieray schemat i opis podejcia na kierunku 07923. Na podstawie zachowanej bazy danych systemu FMS Komisja stwierdzia, e zaoga wprowadzia do planu lotu punkty, ktrych wsprzdne pochodziy z wyej opisanych kart

20

21

22

23

Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M, 9.1.3 Warianty tankowania, pkt 2. Tankowanie paliwa nr 4. Zbiornik nr 4 tankowany jest paliwem w dwch przypadkach: a) jeeli paliwo w zbiorniku nr 4 jest niezbdne do zwikszenia zasigu lotu. Paliwo do zbiornika nr 4 mona tankowa tylko wtedy, gdy pozostae zbiorniki s ju pene (tzn. jest w nich 33,15 t paliwa), a cakowita masa samolotu nie przekroczy maksymalnej masy do startu, dopuszczalnej w danych warunkach; b) jeeli paliwo w zbiorniku nr 4 jest uyte do przesuwania rodka cikoci samolotu do przodu. Uwagi: 2. Jeeli paliwo w zbiorniku nr 4 peni rol balastu, wwczas zabrania si korzystania z niego podczas lotu. Instrukcja zaadunku i wywaenia: 3.8. Wskazwki odnonie tankowania i zuycia paliwa ze zbiornika Nr 4: 1) Tankowanie zbiornika Nr 4 odbywa si: - paliwem zuywanym w czasie lotu w celu zwikszenia zasigu lotu samolotu; - paliwem balastowym w celu zapewnienia niezbdnych dopuszczalnych wywae eksploatacyjnych w czasie lotw bez adunku komercyjnego lub z maym adunkiem komercyjnym. 2) Tankowanie zbiornika Nr 4 paliwem zuywanym w czasie lotu dopuszczalne jest wycznie w przypadku koniecznoci posiadania na pokadzie powyej 33,15 t w granicach maksymalnej masy startowej samolotu i odbywa si w trybie automatycznym w nastpujcych ilociach: Ilo paliwa w zbiorniku Nr 4 Oglna ilo paliwa na [t] samolocie[t] 2 35,15 4 37,15 6,6 39,75 Jeeli z uwarunkowa lotu wynika konieczno posiadania na pokadzie dowolnej poredniej iloci paliwa, to jest ona uzyskiwana poprzez niedotankowanie zbiornikw Nr 2 w celu zachowania ustalonej iloci paliwa w zbiorniku Nr 4. Z owiadczenia pracownika Polskiej Ambasady w Moskwie zoonego w dniu 05.05.2010 r. wynika, e przedstawiciel Wydziau Polskiego MSZ FR poinformowa ok. 05.04.2010 r., e procedury si nie zmieniy i s takie same, jak te, ktre byy przesane w roku 2009. Karty podejcia przekazane przez Ambasad Polsk w Moskwie do Szefostwa Suby Ruchu Lotniczego w 2009 r. pozbawione byy daty wydania, nazwy dokumentu, z ktrego pochodz, oraz numerw stron. Jest to o tyle istotne, e opublikowana data wydania takiego dokumentu oraz jej numer mog suy jej poprawnej identyfikacji oraz weryfikacji jej aktualnoci. Na przekazanych przez stron rosyjsk kartach podejcia do lotniska SMOLESK PNOCNY nie byo informacji, wedug jakiego systemu przedstawione byy wsprzdne punktw nawigacyjnych. Komisja ustalia, e karty zostay tak przygotowane przez stron rosyjsk. Zgodnie z dokumentami NOTAM klasy M: M2113/09, M2157/09, M0044/10 wydanymi przez wadze rosyjskie pomoce nawigacyjne na kierunku 079 zostay wycofane.

14/71

podejcia24, co spowodowao, e wyznaczanie trasy lotu samolotu do lotniska SMOLESK przez system FMS25 byo obarczone bdem. O godz. 03:25 na pokad samolotu weszy dwie stewardesy, o godz. 03:38 trzecia. Dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz nawigator pokadowy przybyli do jednostki midzy godz. 03:15 i 03:25. W budynku sztabu przebrali si w mundury, po czym przeszli, prawdopodobnie pojedynczo26, w rejon terminala WPL do biura odpraw zag (BOZ) i pomieszczenia przygotowania si personelu latajcego do lotu, gdzie dowdca statku powietrznego, skadajc podpis w Dzienniku zada, potwierdzi przygotowanie zaogi do wykonania zadania. Dowdca statku powietrznego z drugim pilotem oraz czwart stewardes podjechali do samolotu samochodem subowym o godz. 04:06. Nawigator pokadowy o godz. 04:10 pobra od dyurnego meteorologa lotniska (DML) 36 splt dokumentacj na wylot, z ktr uda si na pokad samolotu. O godz. 04:11 dowdca statku powietrznego, drugi pilot oraz dwie stewardesy opucili pokad samolotu i udali si do BOZ27. Z owiadczenia DML wynika, e okoo godz. 04:20 z prognoz pogody zapozna si drugi pilot, a w ostatniej kolejnoci28 dowdca statku powietrznego29. O 04:21 dowdca statku powietrznego, drugi pilot i dwie stewardesy wrcili do samolotu i od tego momentu zaoga w komplecie znajdowaa si na pokadzie samolotu. Okoo 04:41 na pokad samolotu wesza pierwsza grupa pasaerw. O godz. 04:46 dowdca statku powietrznego opuci pokad samolotu i oczekiwa przy schodach na przybycie pasaerw. O 04:49 w okolice samolotu przyby dowdca Si Powietrznych (SP), ktremu dowdca statku powietrznego zoy meldunek. Chwil pniej doczy do nich zastpca dowdcy 36 splt. O 04:57 zastpca dowdcy puku poegna si z dowdc SP oraz dowdc statku powietrznego i uda si w okolice BOZ, skd wsplnie
24

25

AIP Rosji GEN 2.1-2 pkt.3 Geodetic Reference Datum i dokumentacja Jeppesen General Russia-1 w podpunkcie WGS IMPLEMENTATION STATUS informuje, e w Rosji uywany jest system kartograficzny PZ-90, ktry w wersji PZ-90.02 jest identyczny z WGS-84. Do czasu wprowadzenia w caym obszarze Rosji systemu PZ-90 uywany jest jeszcze system SK-42. Brakuje ostrzeenia zarwno w AIP, jak i w Jeppesen o tym, e dane publikowane w systemie SK-42 rni si od PZ-90/WGS-84. Brakuje te algorytmu przeliczania tych wsprzdnych. Komisja dokonaa przeliczenia wsprzdnych wpisanych do FMS (WGS84) na wsprzdne w ukadzie SK42. Rnica liniowa wynika z przesunicia wsprzdnych wynosi ok. 116 m w kierunku poudniowym. FMS (WGS84) SK42 N 5449,30' N 5449,36' DLR1 (Dalsza na kierunku 079) E 03157,00' E 03157,02' N 5449,70' N 5449,76' DLR (dalsza na kierunku 259) E 03208,60' E 03208,62' N 5450,07' N 5450,13' 10XUB (10 NM od pasa 26) E 03218,86' E 03218,88' XUBS (ARP lotniska N 5449,50' N 5449,56' SMOLESK) E 03201,60' E 03201,62' Informacja niepotwierdzona przez personel przebywajcy w tym dniu na lotnisku. Godziny przebywania czonkw zaogi w okolicy terminala WPL okrelono na podstawie analizy monitoringu zainstalowanego na zewntrz terminala WPL. Nie udao si okreli godziny poinformowania dowdcy statku powietrznego o prognozie pogody. DML przekaza dowdcy WA, wedug informacji z godz. 3.00, w rejonie lotniska Smolesk: bezchmurnie, widzialno 4 km przy zamgleniu, wiatr z kierunku poudniowo-wschodniego okoo 5 kt. Pozycja zapisana w FMS

26 27 28 29

15/71

z przedstawicielem KOS obserwowa samolot, oczekujc na przybycie Prezydenta RP. O godz. 05:07 pod samolot podjecha, w asycie funkcjonariuszy BOR, samochd z Panem Prezydentem RP i jego maonk. Dowdca Si Powietrznych zoy Prezydentowi RP meldunek30 o gotowoci zaogi do lotu oraz przedstawi dowdc statku powietrznego. Wejcie na pokad ostatnich osb, zamknicie drzwi i odjazd schodw nastpio o 05:08. W najbliszym otoczeniu samolotu pozostali funkcjonariusze BOR oraz jeden technik z obsugi naziemnej. O godz. 05:11:30 nawigator samolotu nawiza kontakt radiowy ze sub DELIVERY31 lotniska WARSZAWA-OKCIE, na czstotliwoci 121.6 MHz, po czym otrzyma zgod ATC: PLF 101, You are cleared to Smolesk, flight plan route, departure from runway 29, right heading 310, initialy 6000 feet altitude, squawk 4540, departure frequency 128,8. For start-up contact GROUND 121,9 MHz (Zezwalam na lot do Smoleska planowanymi trasami, odlot z drogi startowej 29 w prawo, kurs 310, pocztkowo wysoko 6000 stp, kod transpondera 4540, czstotliwo odlotowa 128.8. W celu Uruchomienie silnikw kontakt z GROUND32 na czstotliwoci 121,9). O godz. 05:13:00 nawigator nawiza czno ze sub GROUND i uzyska zgod na uruchomienie silnikw, o godz. 05:16:40 zgod na koowanie do DS 29 drogami koowania: Z, A i E. O 05:23:40 kontroler organu kontroli lotniska (krl TWR) WARSZAWA-OKCIE wyda zgod na zajcie DS 29 i oczekiwanie na zgod na start, ktr wyda o godz. 05:26: PLF 101, wind variable 3 knots, runway 29, cleared for take-off (PLF 101, wiatr zmienny o sile 3 wzw, droga startowa 29, zezwalam na start). Procedur startu zaoga rozpocza o godz. 05:26:36, po czym przy prdkoci samolotu 250 km/godz. (o 05:27:13) zainicjowany zosta ruch sterownic, w wyniku ktrego po 4 s, przy prdkoci 271 km/godz. samolot oderwa si od pasa. Podwozie zostao schowane przy prdkoci 296 km/godz. o godz. 05:27:19, a samolot kontynuowa wznoszenie. Na wysokoci radiowej33 (RW) 128 m, przy prdkoci lotu 327 km/godz. (o 05:27:32) rozpocz si proces chowania klap z 28 do 15 (15 osignito przy V = 349 km/godz.), a po 1 s samolot zosta wprowadzony w prawy zakrt na kurs zgodny z zezwoleniem 310. Po zwikszeniu prdkoci do 364 km/godz. rozpocz si proces chowania klap, zakoczy na RW = 281 m, przy V = 389 km/godz. Zdaniem Komisji, wykonanie w ten sposb startu i naboru wysokoci wiadczy o niezastosowaniu si do instrukcji uytkowania w locie34.
30 31 32 33 34

Wg relacji wiadkw meldunek ten by standardowy i nie zawiera informacji o nadzwyczajnych okolicznociach, ktre mogy mie wpyw na wykonanie lotu. DELIVERY kontroler przekazujcy zgody na wykonanie przelotu. GROUND kontroler ruchu naziemnego na lotnisku. RW wysoko samolotu odczytywana z radiowysokociomierza. Instrukcja wymaga, aby prdko na kocu procesu chowania klap wynosia nie mniej ni 410 km/h. W trakcie omawianego lotu klapy osigny pozycj 0 przy prdkoci 389 km/h, a 410 km/h samolot osign 5 s pniej.

16/71

O godz. 5:27:35 nawigator nawiza czno na czstotliwoci 128,8 MHz z kontrolerem APPROACH35 (krl APP), zgaszajc przecicie wysokoci 1200 stp. Krl APP wyda zgod na kontynuowanie wznoszenia do poziomu lotu FL 210, a nawigator j potwierdzi. Na wysokoci RW = 297 m, przy prdkoci 393 km/godz. (o 05:27:49) zaoga zmniejszya obroty sprarek niskiego cinienia silnikw do wartoci 76,5%, a po 22 s na RW = 512 m, przy V = 432 km/godz. zosta wczony autopilot w kanale podunym i poprzecznym. O godz. 05:28:17 krl APP wyda zgod na zakrt w prawo w kierunku punktu nawigacyjnego BAMSO. Na wysokoci 2000 m (o 05:29:47), przy prdkoci 464 km/godz. wysokociomierz WBE-SWS na pulpicie dowdcy zosta ustawiony na warto cinienia standardowego 1013 hPa. Zaoga rozpocza rozpdzanie powyej prdkoci 463 km/godz. (250 wzw) na wysokoci 2650 m (FL87). Byo to odstpstwo od obowizujcych procedur odlotowych, poniewa w TMA Warszawa istniao ograniczenie prdkoci lotu do wartoci 250 wzw poniej poziomu FL100 (3050 m). O godz. 05:33:20 krl APP wyda zaodze polecenie nawizania cznoci z ACC36 na czstotliwoci 134,925 MHz. Po potwierdzeniu nawigator na nowej czstotliwoci zgosi: PLF 101, approaching FL 210 inbound BAMSO i poprosi o zgod Request FL330 as cruising level (PLF 101, zbliamy si do poziomu lotu FL210, w kierunku punktu BAMSO, prosimy o poziom lotu FL330 jako poziom przelotowy), na co kontroler wyda zezwolenie: PLF 101 climb FL330, direct RUDKA (PLF 101 wzno si do poziomu FL330, w kierunku punktu RUDKA). Wysoko 10 000 m (FL330) samolot osign o 05:42:16 i do godz. 06:10:13 wykonywa lot na tej wysokoci, przy wczonym autopilocie w kanale podunym i poprzecznym oraz bez wczonego automatu cigu. W tym czasie na lotnisku SMOLESK PNOCNY, po nieudanym kolejnym podejciu do ldowania przez zaog samolotu I-76, KL uzgadnia jego odlot na lotnisko zapasowe, a ZDBL37 w rozmowie telefonicznej z oficerem operacyjnym CO38 (prowadzonej od 5:42:01 do 5:43:17) przekaza mu informacj o WA na lotnisku: ... , (...Ale przykryo zupenie, widzialno teraz jakie czterysta metrw maksimum). W rozmowie zasugerowa, by informacja o braku warunkw do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY zostaa przekazana zaodze samolotu Tu-154M. Oficer operacyjny CO zapyta, czy obsada GKL zrobia wczeniej radiolokacyjne rozpoznanie pogody oraz waciwie przeanalizowaa prognoz, i zapewni, e

35 36 37 38

APPROACH kontroler organu kontroli zbliania lotniska. ACC organ kontroli obszaru. ZDBL koordynator GKL zastpca dowdcy JW 21350 w Twerze. Odpowiada za koordynacj i bezporedni nadzr nad wszystkimi subami na lotnisku SMOLESK PNOCNY. CO Centrum Operacyjne w Moskwie (krypt. telefoniczny Logika).

17/71

przekae uzyskane informacje do GCKRL39. O 5:42:31 oficer CO przekaza informacj, e Tu-154M wystartowa 15 min wczeniej, na co ZDBL zasugerowa podjcie natychmiastowych dziaa w celu przekierowania samolotu na lotnisko zapasowe: , , . - (No to w takiej sytuacji trzeba mu szuka zapasowe, to po pierwsze, jeeli on jest gotowy. Tam WNUKOWO albo co takiego). Jednoczenie kolejn wypowiedzi zaakceptowa moliwo podjcia przez zaog prby wykonania kontrolnego podejcia do wysokoci minimum zaogi: , , (Kontrolne podejcie on pewnie zrobi, nie ma sprawy, do swojego minimum). W dalszej czci rozmowy ZDBL okreli minimalne WA lotniska: , , (Tak, a wedug lotniska sto na jeden, poniej nie mog). Oficer CO przyj informacje i zapewni, e przekae sugestie ZDBL do GCKRL. Wszystkie nastpne dziaania KL i ZDBL do momentu otrzymania od KTR informacji o dolocie samolotu Tu-154M do punktu ASKIL miay na celu doprowadzenie do przekierowania samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe przed wlotem w rejon lotniska SMOLESK PNOCNY. Podczas wysuchania w Smolesku ZDBL owiadczy, e wyszed z BSKL40 i przekaza osobom przebywajcym w pobliu samolotu Jak-40 informacj, e samolot z Prezydentem RP nie wylduje na lotnisku SMOLESK PNOCNY z powodu zych WA41. W trakcie dolotu do punktu nawigacyjnego RUDKA42 (o 05:44:50) kontroler obszaru poleci zaodze nawiza czno z kontrol MISK RADAR na czstotliwoci 133,550 MHz. O godz. 06:06:08 kontrola MISK RADAR polecia zmian czstotliwoci na 118,975 MHz. W tym samym czasie, 17 min i 33 s przed nawizaniem cznoci z zaog samolotu Tu-154M, KL lotniska SMOLESK PNOCNY otrzyma od kierownika stacji meteorologicznej informacj, e przy panujcych WA powinno by wydane ostrzeenie SZTORM. Na pytanie KL , ? (No a teraz to co, nie ma sztormu?), skierowane o godz. 6:06:00 do kierownika stacji meteo, ten odpowiedzia (Teraz jest pogoda sztormowa). Na podstawie obserwowanych WA (bdcych poniej minimum lotniska) oraz informacji uzyskanych od kierownika stacji meteorologicznej KL powinien, po konsultacji z dyurnym synoptykiem biura meteorologicznego w TWERZE, wystpi do przeoonych z propozycj
39 40 41 42

GCKRL Gwne Centrum Kierowania Ruchem Lotniczym w Moskwie. Blisze Stanowisko Kierowania Lotami. Informacja uzyskana od ZDBL w czasie wysuchania w SMOLESKU. Punkt nawigacyjny na granicy Rejonw Informacji Powietrznej RP i Republiki Biaorusi.

18/71

przerwania lotw na lotnisku SMOLESK PNOCNY (zgodnie z FAP PP GosA pkt 96), co byoby rwnoznaczne z przerwaniem wykonywania operacji lotniczych na lotnisku. Analiza materiaw dostpnych Komisji wykazaa, e mimo zapewnie CO o skierowaniu samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe, KL i ZDBL przygotowywali si do jego przyjcia. KL zapyta, czy kierownik stacji meteo lotniska SMOLESK PNOCNY wystawi ostrzeenie prognostyczne SZTORM, co prawdopodobnie daoby mu argument na wystpienie do przeoonych o wstrzymanie lotw na lotnisku. Dowiedzia si (o 06:05:49), e w ocenie personelu biura meteorologicznego w TWERZE nie ma podstaw do wystawienia komunikatu SZTORM43, a kierownik stacji meteo lotniska SMOLESK PNOCNY samodzielnie nie podejmie takiej decyzji. O godz. 6:06:41 nawigator nawiza czno z kontrol MISK RADAR na czstotliwoci 118,975 MHz, przekazujc aktualne informacje o wykonywanym locie: poziom lotu FL330, pooenie samolotu nad MISKIEM. O godz. 06:07:17, na pytanie kontrolera, nawigator przekaza informacj, e zgodnie z planem lotu przelot nad punktem ASKIL bdzie wykonywany na wysokoci 3900 m. Kontroler potwierdzi przyjcie informacji i poprosi o zgoszenie gotowoci do zniania, a nastpnie o 06:09:32, po zgoszeniu zaogi, wyda zgod na znianie. O godz. 06:09:50 dowdca statku powietrznego wyda polecenie zmniejszenia cigu silnikw do zakresu may gaz, a po kolejnych 14 s zaoga rozpocza procedur zniania pocztkowo zwikszajc wysoko lotu o 59 m, po czym zacza znianie44. O godz. 6:10:06 podczas czytania karty Przed rozpoczciem zniania zaoga stwierdzia, e nie jest jeszcze ustalona procedura, nastawniki RW ustawione na 100 m, a niezbdne dane do ldowania s tylko czciowo zapisane. W zapisie rejestratora MARS-BM brakuje jakiejkolwiek wzmianki ze strony zaogi o zakoczeniu odczytywania karty, a sposb jej czytania wskazuje, e dane konieczne do zakoczenia czytania karty nie byy jeszcze przygotowane i przemylane. O 6:10:31 pojawia si informacja dowdcy i drugiego pilota, e maj ustawiony kurs pasa 259. Z analizy danych z rejestratora pokadowego wynika, e mimo stwierdzenia dowdcy statku powietrznego, e nastawniki niebezpiecznej wysokoci na RW ustawione byy na 100 m, faktycznie ustawiono je na 65 m45. Komisja ustalia, e tylko w IUL 4.8.3.6 pkt 4 opisane s zasady ustawiania nastawnikw niebezpiecznej wysokoci na RW przed
43

44 45

W systemie zabezpieczenia meteorologicznego funkcjonujcym w lotnictwie wojskowym Federacji Rosyjskiej ostrzeenie prognostyczne SZTORM wystawiane jest w przypadku prognozowanych zych WA. Jak sama nazwa wskazuje w celu ostrzeenia organizatora lotw o moliwoci wystpienia zych WA w celu umoliwienia wypracowania waciwej decyzji. Dlatego w sytuacji, gdy ze WA ju wystpiy ostrzeenie SZTORM powinno zawiera czas zakoczenia tego zjawiska. Oznacza to, e najpierw wyczono tryb stabilizacji wysokoci a nastpnie rozpoczto pochylanie samolotu za pomoc pokrta -E. Komisja nie ustalia momentu i sposobu przestawienia RW przez zaog.

19/71

podejciem do ldowania. Zgodnie z instrukcj, w tej fazie lotu nastawniki powinny by ustawione na 60 m. Dlatego brak jednoznacznych zasad ustawiania nastawnikw na RW w dokumentach normujcych zasady wykonywania lotw (np. regulamin lotw) powoduje, e zaoga dowolnie ustawiaa RW, rwnie niezgodnie z IUL. W trakcie zniania zaoga uywaa FMS do utrzymywania i zmiany zadanych wartoci kursu. Jednak w zapisie rejestratora MARS-BM nie ma adnej informacji, wiadczcej o omwieniu z zaog sposobu wykonania podejcia do ldowania przez pilota leccego46, co jest bardzo wane z punktu widzenia zasad wsppracy w zaodze oraz wzgldw bezpieczestwa. Tym samym dane i parametry, niezbdne do waciwego wykonania podejcia do ldowania nie zostay przygotowane i zapisane. W trakcie czytania kart kontrolnych pojawiy si pewne informacje na ten temat, jednak nie mona ich uzna za omwienie mogce da zaodze sposobno weryfikacji planowanego schematu podejcia. W tym samym czasie GCKRL poprosio zaog cywilnego samolotu TRANSAERO 331 o nawizanie cznoci z KL lotniska SMOLESK PNOCNY w celu potwierdzenia WA na tym lotnisku. W godz. 06:10:42-06:11:34 zaoga prowadzia czno z KL, podczas ktrej na prob: , (Dzie dobry, uprzejmie prosz wasz rzeczywist pogod) w odpowiedzi uzyskaa informacj: , , , , - (Y, wic rzeczywista, mga, widzialno rzdu czterystu, jakie nie wicej ni czterysta metrw). KL wykorzysta take t moliwo i poprosi o przekazanie do Moskwy informacji o braku WA na przyjcie samolotu Tu-154M: , (Na razie nie ma warunkw do przyjcia, przekacie). O 6:12:15 KL wyrazi przekonanie, e jednak kto wyej zaniepokoi si informacjami przekazywanymi ze SMOLESKA: , [wulg.]. (No i dobrze, [wulg.]. To znaczy tam si ju zaniepokoili). Oznaczao to, e wszystkie dotychczasowe prby przekazania informacji o WA na lotnisku przyniosy w kocu zamierzony efekt. KL, nie majc bezporedniej cznoci z GCKRL, uzyska potwierdzenie, e informacja na pewno dotara do Moskwy. O godz. 06:14:15 kontroler MISK RADAR przekaza zaodze informacj: Polish one zero one, for information at zero six one one, Smolesk visibility four zero zero meters, fog (PLF 101 dla informacji o 06:11, w Smolesku widzialno 400 metrw, mga). Pomidzy czonkami zaogi rozpocza si dyskusja, podczas ktrej negatywnie oceniono prac meteorologa 36 splt, ktry prognozowa lepsze WA. Pojawio si take niedowierzanie, e o godz. 10:00 (czasu lokalnego) wci wystpuje mga. Z charakteru wypowiedzi oraz
46

W przypadku zaogi samolotu skadajcej si z dwch pilotw, ten, ktry steruje samolotem, okrelany jest jako pilot leccy, a drugi pilot monitorujcy.

20/71

komentarzy jednoznacznie wynika, e zaoga nie spodziewaa si takich WA. W trakcie analiz dostpnych materiaw Komisja uznaa, e by to moment, w ktrym zaoga zdaa sobie spraw ze zych WA i moliwych trudnoci w realizacji planu lotu. Ta informacja powinna skoni dowdc statku powietrznego do przeanalizowania zaistniaej sytuacji z pozostaymi czonkami zaogi i omwienia sposobw wykonania podejcia do ldowania lub alternatywnych rozwiza, w tym rwnie odejcia na lotnisko zapasowe. Prb analizy sytuacji podj drugi pilot, pytajc o godz. 6:16:53: Za ile te lub: O ktrej te? uroczystoci si zaczynaj?. Prawdopodobnie prbowa ustali wpyw zych WA panujcych na lotnisku SMOLESK PNOCNY na zgodne z planem rozpoczcie uroczystoci, ktre byy celem podry delegacji. Dowdca odpowiedzia: Nie wiem i kontynuowa Ale jak (tu lub: my?) nie usidziemy, to oni nie (bd mie?) czasu. Przedstawiona wymiana zda z pewnoci miaa wpyw na przebieg procesu decyzyjnego dowdcy statku powietrznego. W ocenie Komisji, pomimo wiadomoci zawalenia si planu lotu (w tym szczeglnie ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY) nie byo determinacji do podjcia prby ldowania na si. wiadcz o tym kolejne wypowiedzi, w ktrych dowdca statku powietrznego przekaza zaodze swoje wtpliwoci zwizane z moliwoci wyldowania w Smolesku, zwracajc si o 6:17:47 do szefowej pokadu: Jest nieciekawie. Wysza mga i nie wiadomo, czy wyldujemy. Jednoczenie po 29 s na pytanie drugiego pilota A jak nie wyldujemy to co? w sposb zdecydowany odpowiedzia: To odejdziemy. W kolejnej sekwencji rozmw w kokpicie na temat ewentualnych skutkw i konsekwencji wynikajcych z realizacji takiej decyzji, dowdca statku powietrznego wyrazi swoje obawy: Ja si tylko martwi tym, (co mi?) ... oraz Tym, (to si naprawd martwi?), po czym zapyta: Ile mamy paliwa?. Zdaniem Komisji, przedstawione fragmenty jednoznacznie obrazuj dziaanie dowdcy statku powietrznego po otrzymaniu pierwszej informacji o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY wystpujcej mgle i sabej widzialnoci. Komisja nie dopatrzya si zdecydowanej obawy zaogi, w tym szczeglnie dowdcy statku powietrznego, o negatywne konsekwencje podjcia decyzji o odejciu na lotnisko zapasowe, pomimo, e skutkowao to niewykonaniem tak wanego, z punktu widzenia zaogi ale przede wszystkim gwnego dysponenta, zadania. Sposb dziaania dowdcy statku powietrznego wyjania fragment opinii psychologicznej na temat jego osobowoci ... wysoki poziom inteligencji by czynnikiem, ktrym mona tumaczy dalsze zachowanie dowdcy statku powietrznego, polegajce przede wszystkim na liczeniu na wasne moliwoci i umiejtnoci, co miao zwizek z niewystarczajcym dowiadczeniem zaogi, czego dowdca zaogi musia by wiadomy. 21/71

W ocenie Komisji opinia ta wyjania, lecz w aden sposb nie tumaczy i nie usprawiedliwia zachowania dowdcy statku powietrznego w zakresie nieprzeanalizowania zaistniaej sytuacji z pozostaymi czonkami zaogi i nieomwienia sposobw wykonania podejcia do ldowania lub alternatywnych rozwiza, po otrzymaniu informacji o zych WA panujcych na lotnisku SMOLESK PNOCNY. Midzy godz. 6:18:39 i 6:21:22 najpierw dowdca statku powietrznego zainteresowa si, czy samolot Jak-40 wyldowa w SMOLESKU, po czym wyrazi nadziej: Moe wyldowa. Moe zdy przed tymi mgami, na co drugi pilot dopowiedzia: A nasze (meteo?) si martwio bardziej o Jaka ni o nas, bo mwili, e ma by lepiej. Im pniej, tym lepiej. Potwierdza to, e informacja kontrolera MISK RADAR (z godz. 06:14:15) o zych WA w SMOLESKU bya dla zaogi zaskoczeniem, poniewa zaoga przed startem z WARSZAWY otrzymaa informacj, e pogoda bdzie si poprawia. W trakcie prowadzonej rozmowy dowdca statku powietrznego zwrci si do zaogi sowami: Myl, e zobaczymy, no i dalej: Zobaczymy. Podejdziemy i zobaczymy, co potwierdzi drugi pilot: Podejdziemy zobaczymy, no, wyranie wzmacniajc decyzj dowdcy. Po 14 s dowdca podsumowa: Moe by adnie, a moe by nie wida tej ziemi. W ocenie Komisji dyskusja wskazuje, e zaoga przyja do realizacji decyzj dowdcy statku powietrznego o kontynuowaniu lotu do SMOLESKA i podjciu prby podejcia do ldowania (ewentualnie podjciu prby ldowania, gdyby pogoda si poprawia). Nie mona wyczyta determinacji zaogi, e trzeba sprbowa wyldowa. Dowdca t wymian zda utwierdza zaog o susznoci podjtej decyzji. Ostatecznie o godz. 6:21:04 odpowiedzi na pytanie szefowej pokadu: Dowdco! Czy (zaczynamy?) ... schodzi?! dowdca statku powietrznego jednoznacznie ogosi swoj decyzj i rozpocz jej realizacj sowami: Tak, ju (zapina lub: zaczynamy?). Potwierdzeniem jest aktywne wczenie si w ten proces drugiego pilota, ktry o godz. 6:21:22 ustali podzia rl w zaodze podczas podejcia do ldowania: dla nawigatora, zwracajc si do niego: Ty patrz po kierunku, i dla siebie, proponujc dowdcy: Arek wysoko po odlegoci ci czyta?. Zdaniem Komisji, w tym momencie zaoga ostatecznie zaakceptowaa przyjty przez dowdc plan dziaania, co oznacza, e jeszcze przed nawizaniem cznoci z lotniskiem SMOLESK PNOCNY, bazujc na pierwszej informacji o zych WA, wykonywaa lot z ustalonym wariantem dziaania w przypadku niepoprawienia si WA do poziomu umoliwiajcego bezpieczne ldowanie. W tym czasie na lotnisku SMOLESK PNOCNY, midzy godz. 6:12:48 a 6:16:22 ZDBL dopytywa KL, czy zostaa ju podjta przez przeoonych decyzja o skierowaniu samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe. Midzy 6:16:22 a 6:20:45 KL podejmowa 22/71

bezskuteczne prby uzyskania tej informacji z CO. O godz. 6:21:17 KL uzyska informacj od KTR47, e Tu-154M zblia si do punktu ASKIL i bdzie wykonywa lot na lotnisko SMOLESK PNOCNY. Podczas zniania lot by wykonywany zgodnie z planem do punktu nawigacyjnego ASKIL. O godz. 6:22:15 kontroler MISK RADAR poinformowa zaog o przejciu punktu ASKIL i poleci zmian czstotliwoci na 128,8 MHz MOSKWA KONTROLA. Nawigator nawiza czno na nowej czstotliwoci, przekaza informacj, e samolot znajduje si na wysokoci 3900 m, oraz poprosi o zgod na dalsze znianie. Kontroler zezwoli na znianie do wysokoci 3600 m i poleci nawiza czno z KORSAEM48 na czstotliwoci 124,0 MHz. W czasie korespondencji z MOSKWA KONTROLA (o 06:23:00,5) do kabiny zaogi wszed Dyrektor Protokou Dyplomatycznego, co prawdopodobnie byo spowodowane rozmow z szefow pokadu, ktra wiedziaa o zych WA oraz o moliwym problemie z ldowaniem w SMOLESKU. Od tego etapu lotu korespondencja ze sub kontroli ruchu lotniczego (GKL) prowadzona bya w jzyku rosyjskim przez dowdc statku powietrznego49. KL lotniska SMOLESK PNOCNY, zaskoczony informacj o skierowaniu Tu-154M w jego rejon odpowiedzialnoci, o 06:23:06 skontaktowa si z personelem lotniska SMOLESK POUDNIOWY. Uzyska informacj, e samolot Tu-154M nadal wykonuje lot do SMOLESKA pod kontrol GCKRL. W tej sytuacji podj ostatni prb50 wykazania braku zasadnoci kierowania samolotu do SMOLESKA: - , , [wulg.], , , [wulg.]. - ? (No trzeba im jako przekaza, pki normalnie pracuj, [wulg.], e u nas jest mga, widzialno poniej czterystu metrw, [wulg.]. Po co go teraz do nas pcha?). Z powodu braku bezporedniej cznoci z GCKRL ponownie poprosi kontrolera lotniska SMOLESK POUDNIOWY o przekazanie informacji do Moskwy: , , , . , [wulg.], (Przekacie jeszcze Moskwie, macie z nimi czno, my nie zaraz wyjdzie. Jeli on na dodatek jeszcze nie zna rosyjskiego, [wulg.], to ju w ogle si narobi). Zgodnie ze zoonym planem lotu, po miniciu punktu ASKIL, lot powinien by kontynuowany do punktu RALOT z kursem 076 (kurs midzy punktami ASKIL i RALOT).
47 48 49 50

KTR kontroler lotw na SD. KORSA kryptonim lotniska SMOLESK PNOCNY. Zgodnie z podziaem obowizkw zaogi samolotu Tu-154M korespondencj powinien prowadzi nawigator. Dowdca statku powietrznego by pilotem leccym, prowadzenie korespondencji byo czynnoci dodatkow. Dalsze prby KL doprowadzenia do przekierowania przez CO lub GCKRL samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe zostay przerwane po nawizaniu cznoci KL z samolotem Tu-154M. ZDBL nakaza KL zapyta zaog o pozostao paliwa i lotniska zapasowe, co wedug przepisw Federacji Rosyjskiej byo rozpoczciem przez GKL procedury odesania samolotu na lotnisko zapasowe.

23/71

Po miniciu punktu ASKIL (o 6:23:10) samolot zmieni kurs na 050, co byo sprzeczne ze zoonym planem lotu oraz otrzymywanymi poleceniami od ATC (analiza zachowanych danych FMS wskazuje, e zaoga zaprogramowaa tras od punktu ASKIL do DRL 151). MOSKWA KONTROLA nie wydaa zgody na zmian trasy, wic dziaanie zaogi byo naruszeniem przepisw lotniczych. O 6:23:33, zgodnie z poleceniem MOSKWA KONTROLA, dowdca statku powietrznego nawiza czno z KORSAEM: , . . , (KORSA Start, polski 101, dzie dobry. W kierunku dalszej radiolatarni, zniamy do wysokoci 3600 m). KL lotniska SMOLESK PLNOCNY zapyta o pozostao paliwa oraz o lotniska zapasowe, na co dowdca odpowiedzia, e pozostao paliwa wynosi 11 ton, a lotniska zapasowe to WITEBSK52 i MISK. W tym czasie KL, liczc prawdopodobnie na wsparcie w podjciu decyzji o przekierowaniu Tu-154M na inne lotnisko, zwrci si do ZDBL: , [wulg.] (Trzeba go wygna, [wulg.]), na co o 6:24:15 ZDBL odpowiedzia: , , , ( ?) (Wic powiedz, u nas warunkw nie ma, widzialno (to ?)). O godz. 6:24:25 KL przekaza informacj: Papa Lima Foxtrot one two zero one , (PLF 1201, na KORSAU mga, widzialno czterysta metrw), co dowdca statku powietrznego potwierdzi i poprosi o WA: , (Podaj prosz warunki meteo). Po 17 s KL przekaza ponownie WA: . 53. Four zero zero meters (Na KORSAU mga, widzialno czterysta metrw. Cztery zero zero metrw). O 6:24:52 dowdca statku powietrznego poprosi: , (Temperatur, cinienie prosz). Po 2 s KL odpowiedzia: , . . (Temperatura plus dwa, cinienie siedem czterdzieci pi. Siedem cztery pi. Warunkw do przyjcia nie ma). Zdaniem Komisji, KL zgodnie z przepisami lotnictwa pastwowego FR (pkt 96 FAP PP GosA), rozpocz procedur odesania samolotu na lotnisko zapasowe ustalenie iloci
51

52 53

Nazwa punktu zdefiniowanego przez zaog w FMS (na podstawie dostpnych kart podejcia), odpowiadaa pooeniu dalszej radiolatarni lotniska SMOLESK PNOCNY, na kierunku 079. DRL 1 nie pracowaa, poniewa zostaa wyczona z eksploatacji (wg NOTAM-u nr M2113/09, ktry nie by znany zaodze, poniewa nie by rozpowszechniany poza FR. Fakt wyczenia rodkw radionawigacyjnych na kierunku 08 nie by znany rwnie zaodze samolotu I-76, ktra wykonywaa podejcie przed samolotem Tu-154M). Zgodnie z AIP FR lotnisko WITEBSK w tym dniu byo nieczynne. KL nie przekaza zaodze informacji o zachmurzeniu oraz widzialnoci pionowej, pomimo moliwoci ich pomiaru na urzdzeniach zainstalowanych na BSKL, BRL i DRL.

24/71

paliwa, lotnisk zapasowych i WA to dziaanie w celu odesania samolotu na najblisze lotnisko, gdzie WA pozwalaj na bezpieczne ldowanie. W ocenie Komisji, gdyby w tym momencie KL lotniska SMOLESK PNOCNY zdecydowanie wskaza zaodze lotnisko zapasowe, byaby to jednoznaczna informacja, e lotnisko nie przyjmuje, co powinno wpyn na zmian decyzji dowdcy Tu-154M. W tym samym czasie drugi pilot prowadzi rozmow z dowdc samolotu Jak-40, ktry wyldowa na lotnisku SMOLESK PNOCNY. Dowdca Jak-40 przekaza informacj: Wiesz co, oglnie rzecz biorc, to pizda tutaj jest. Y, wida jakie czterysta metrw okoo i na nasz gust podstawy s poniej pidziesiciu metrw grubo. Pomimo penej wiedzy o WA podczas ldowania i na lotnisku ocenionych po wyldowaniu, zasugerowa: Natomiast powiem szczerze, e moecie sprbowa jak najbardziej. Drugi pilot, przekazujc (o godz. 6:24:53,5) dowdcy Tu-154M uzyskane informacj: Na ich oko (jest ze?) czterysta wida, pidziesit metrw podstawy, pomin trzy wane wtki z wypowiedzi dowdcy Jak-40 (pizda tutaj jest oraz: ...podstawy s poniej pidziesiciu metrw grubo). W kolejnej wypowiedzi: Mwili tylko, e, e jak za drugim razem nie (usidziemy?), to (On mwi, e na Moskw?), nadinterpretowa wypowied dowdcy Jak-40, poniewa doda sowo usidziemy, ktrego dowdca nie uy w swojej wypowiedzi. Potwierdzona z kolejnego, wiarygodnego rda informacja o bardzo trudnych WA, znacznie niszych (gorszych) od minimum zaogi i lotniska, nie wpyna na zmian decyzji podjtej przez dowdc statku powietrznego ani waciw reakcj pozostaych czonkw zaogi, co moe wskazywa, e piloci podejmowali t bardzo wan decyzj pilotaow, kierujc si nie tyle przesankami lotniczymi, ile faktem, kogo i w jakim celu przewozili na pokadzie. O godz. 6:25:04 dowdca statku powietrznego, realizujc przyjty plan, wykonania prby podejcia do ldowania do wysokoci minimalnej, zwrci si do KL: . , , (Dzikuj. Jeli mona, sprbujemy podejcie, a jeli nie bdzie pogody, wtedy odejdziemy na drugi krg). Decyzja dowdcy statku powietrznego o podjciu prby podejcia do ldowania nie wprowadzaa czynnika ryzyka oraz zagroenia dla bezpieczestwa lotu54.

54

Komisja ustalia, e zaoga miaa prawo wykona podejcie do ldowania do warunkw minimalnych wg zasad okrelonych w 23, ust. 16 RL-2006 (wyd. II ze zmianami z 28.12.2008 r.). Zapisy zawarte w 48 nie zabraniaj takiego dziaania, w ust. 3 nakazujc przerwanie wykonania zadania w sytuacji, gdy dalszy lot ze wzgldu na bezpieczestwo jest niemoliwy. Lot wg przepisw IFR moe odbywa si do wysokoci okrelonej jako DA(DH) lub MDA(MDH) wycznie wg wskaza przyrzdw i wystpujca powyej tej wysokoci mga w aden sposb nie obniaa poziomu bezpieczestwa wykonywanego podejcia. Po przejciu wysokoci decyzji w d ma zastosowanie 19 ust. 24 pkt 4 i 5 RL-2006.

25/71

Z powyszej wypowiedzi dowdcy wynika, e liczy si jednak z tym, e KL moe nie wyrazi zgody na podejcie do ldowania. Dlatego zapyta: ...Jeli mona, sprbujemy podejcie... (podejcie, a nie ldowanie), czym przekaza decyzj w rce KL. By to zdaniem Komisji kolejny moment, kiedy zdecydowana reakcja KL moga wpyn na zmian decyzji dowdcy statku powietrznego. Pozwolenie KL na podejcie do ldowania samolotu Tu-154M, w sytuacji, gdy WA panujce na lotnisku byy znacznie poniej minimalnych, byo naruszeniem zasad zawartych w FAP PP GosA pkt 98 i 462. O 06:25:15 w prowadzenie korespondencji wczy si ZDBL55: o, ? (Jeden zero jeden, po kontrolnym podejciu wystarczy wam paliwa na lot do lotniska zapasowego?). Dowdca potwierdzi: (Wystarczy), a ZDBL odpowiedzia (Zrozumiaem). O godz. 6:25:25 zaoga poprosia KL o zgod na dalsze znianie56: , a (Prosz, zezwlcie dalsze znianie), na co KL odpowiedzia , , a (101, z kursem 40, znianie tysic piset) dowdca potwierdzi zgod. O 06:26:02 ZDBL przekaza KTR decyzj zaogi: , , , , , , (...znaczy, wykonuje kontrolne podejcie, decyzja dowdcy, wykonuje kontrolne podejcie do wysokoci decyzji sto metrw, odejcie, o gotowo Miska, Witebska jako zapasowych niech zapytaj). Natomiast ZDBL nakaza doprowadzenie samolotu do 100 m: [imi], 100 . 100 . , [wulg.], ... ([imi], doprowadzasz do stu metrw. Sto metrw. Bez dyskusji, [wulg.], ...). Czynne wczenie si ZDBL w proces decyzyjny (wejcie w kompetencje KL przez nawizanie korespondencji z zaog Tu-154M oraz podejmowanie za niego decyzji), moe wiadczy o przekonaniu, e w zaistniaej sytuacji KL nie radzi sobie. W ocenie Komisji, KL, majc wiadomo bardzo trudnych WA, mia poczucie braku wsparcia ze strony CO oraz GCKRL oraz niechci rozwizania tego problemu za niego. Zoono sytuacji oraz waga realizowanego zadania do lotniska zblia si samolot z Prezydentem RP na pokadzie spowodowaa obnienie u niego gotowoci do podejmowania decyzji. Od tego momentu dziaania KL i ZDBL koncentroway si na uzgodnieniu przekierowania
55 56

Nie by w skadzie GKL, wobec czego nie mia upowanienia do prowadzenia korespondencji radiowej. Naley doda, e w tym momencie samolot nie osign jeszcze wysokoci 3600 m (na zajcie ktrej otrzyma zezwolenie). Znianie zostao wstrzymane na wysokoci 3706 m i taki stan trwa 2 min (od 6:23:49 do 6:25:48), mimo e o 6:23:42 dowdca statku powietrznego przekaza do KORSAA informacj, e znia si do wysokoci 3600 m z kursem na dalsz radiolatarni. Wstrzymanie zniania i nieosignicie nakazanej wysokoci by kolejnym odstpstwem od zasad ruchu lotniczego i moe wiadczy o niewaciwej wsppracy w zaodze.

26/71

samolotu Tu-154M na lotnisko zapasowe57 (po odejciu na drugi krg). Obserwatorem sytuacji w kokpicie od 3 min 18 s by Dyrektor Protokou Dyplomatycznego. O godz. 6:26:18,5 dowdca statku powietrznego przekaza mu jednoznaczny komunikat: Panie dyrektorze wysza mga w tej chwili i w tych warunkach, ktre s obecnie, nie damy rady usi. Sprbujemy podej zrobimy jedno zajcie ale prawdopodobnie nic z tego nie bdzie. Tak, e prosz (ju myle lub pomyle?) nad decyzj co bdziemy robili. Dyrektor zapyta Bdziemy...? (prawdopodobnie czeka?), na co dowdca odpowiedzia: Y, paliwa nam tak duo nie starczy, eby..., co z kolei dyrektor podsumowa: No to mamy problem. Dowdca jeszcze wyjani: Moemy p godziny powisie i odchodzimy na zapasowe, a na pytanie dyrektora o lotniska zapasowe odpowiedzia: MISK albo WITEBSK. Po tej wymianie zda dyrektor wyszed z kabiny zaogi i uda si do Pana Prezydenta w celu przekazania informacji i wypracowania decyzji o dalszym postpowaniu. W rozmowie z Dyrektorem Protokou Dyplomatycznego dowdca statku powietrznego wyranie zasygnalizowa brak moliwoci wyldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY i moliwo wykonania podejcia kontrolnego do minimum, proszc jedynie o decyzj o wyborze lotniska zapasowego. Zdaniem Komisji sposb przekazania komunikatu przez dowdc statku powietrznego wyranie potwierdza, e decyzj podj ju wczeniej i nie oczekiwa pomocy przy jej podejmowaniu. Nie pyta, co w tej sytuacji ma robi, oczekiwa tylko pomocy w wyborze lotniska zapasowego. Dlatego zdaniem Komisji nie ma podstaw, by mwi o jakichkolwiek naciskach na zaog w kwestii ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY, wrcz przeciwnie, to dowdca nie pozostawi moliwoci wpywu na jego decyzj stwierdzajc: odchodzimy na zapasowe. Wymiana zda, jaka nastpia po rozpoczciu dalszego zniania, gdy o godz. 6:27:04 drugi pilot zapyta dowdc: Do ilu schodzimy? Do szeciuset?, nieustalony gos w kabinie odpowiedzia: 1500, 4900, a dowdca doda o 6:27:10: na 745, wskazuje na to, e dowdca potraktowa znianie, niezgodnie z przepisami, jako znianie poniej poziomu przejciowego. Nastpnie o 06:27:46,5 dowdca statku powietrznego poprosi drugiego pilota o ponowne nawizanie cznoci z zaog samolotu Jak-40, aby ustali, jaka jest grubo chmur. Zdaniem Komisji, dowdca analizujc sytuacj, prbowa ustali, czy grubo chmur jest na tyle maa, by mona przewidywa ich rozerwanie i popraw pogody. Ponadto zapyta, czy Rosjanie ju przylecieli w odpowiedzi uzyska informacj, e samolot I-76 wykona dwa nieudane podejcia i odlecia.
57

Z ustale Komisji wynika, e KL i ZDBL nie mieli wiedzy na temat lotnisk zapasowych dla samolotw I-76 i Tu-154 zaplanowanych do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY w dniu 10.04.2010 r.

27/71

O godz. 06:28:47 na wysokoci 2176 m wysokociomierz WBE-SWS na pulpicie dowdcy zosta przestawiony z wartoci cinienia standardowego na warto 745 mmHg/993 hPa. W wyniku zmiany ustawienia cinienia wysokociomierz dowdcy statku powietrznego wskazywa wysoko wzgldem poziomu lotniska SMOLESK. W trakcie przygotowywania si zaogi do ldowania zabrako analizy parametrw samolotu w odniesieniu do dugoci drogi startowej, masy samolotu i aktualnych warunkw atmosferycznych. Konieczno dokonania tego typu analiz zawarta jest w instrukcji uytkowania w locie rozdz. 7.7.3. Maksymalna dopuszczalna masa do ldowania. Trzeba zaznaczy, e dla przeprowadzenia penej analizy na podstawie wykresu 7.7.5 z instrukcji uytkowania w locie konieczne byy dokadne dane o temperaturze, prdkoci i kierunku wiatru. Zaoga nie podja prby pozyskania takich danych podczas wstpnego zniania. Dowdca zapyta o warunki pogodowe o 6:24:35, jednak otrzyma tylko dane o widzialnoci i temperaturze. Informacj o prdkoci i kierunku wiatru KL przekaza dopiero o 6:39:45 wraz ze zgod na kontynuacj podejcia. Na podstawie analizy wykresu 7.7.5 Komisja ustalia, e dla WA panujcych w SMOLESKU w momencie ldowania, dopuszczalna masa samolotu do ldowania nie powinna przekracza 74,5 tony faktyczna masa samolotu wynosia 78 ton. W przypadku uycia klap zaskrzydowych wypuszczonych na 45 dopuszczalna masa samolotu do ldowania wynosiaby 79,5 tony. O 06:29:52,5 (3 min. i 34 s po wyjciu z kabiny Dyrektora Protokou Dyplomatycznego) dowdca statku powietrznego powiedzia: Ju jest blisko. W odpowiedzi pada propozycja: Zanim zdecyduje, to moe bymy kart zrobili w midzyczasie? Wszystko jedno, czy to bdzie MISK, WITEBSK...?, po czym zaoga przystpia do wykonywania czynnoci zawartych w karcie. To jednoznacznie potwierdza tez, e zaoga realizowaa podjt wczeniej decyzj i oczekiwaa na decyzj gwnego dysponenta jedynie w zakresie wyboru lotniska zapasowego. Od 6:29:58 do 6:31:13 zaoga odczytywaa kart kontroln Po osigniciu wysokoci przejciowej, robic to w sposb niesystematyczny, przerywany dyskusj w kabinie. Moment wywoania karty by nieprawidowy, poniewa nastpi przed opuszczeniem wysokoci 1500 m, ktra bya poziomem przejciowym. Pierwszym punktem tej karty byo sprawdzenie ustawienia wysokociomierzy, uwzgldniajcych cinienie na poziomie lotniska ldowania, drugi pilot zgosi: Wysokociomierze 993/745. W tym przypadku potwierdzono warto cinienia QFE 993 hPa/745 mmHg, bez uwzgldnienia faktu, e wysoko lotu wynosi 1500 m (zgodnie z kart podejcia), a zgody na znianie poniej poziomu przejciowego zaoga nie otrzymaa. W trakcie czytania karty nawigator poinformowa zaog: ILS-a niestety nie mamy. Kurs ldowania 259 ustawiony. ARK mamy 28/71

przygotowane, 310/640, nastrojone. Pitka, szstka, automat cigu.58 O godz. 6:30:11 dowdca statku powietrznego przekaza KL: KORSA, polski 101, utrzymujemy 1500. Procedury nastawiania wysokociomierzy opisane s 24 RL-2006 wyd. II ze zmianami z 28.12.2008. Zdaniem Komisji, dowdca rozpocz schodzenie do wysokoci 1500 m wedug cinienia QFE 745 mmHg/993 hPa, co jest niezgodne z obowizujcymi przepisami i otrzymanym zezwoleniem. Zgodnie z kartami podejcia do lotniska SMOLESK PNOCNY, poziom lotu 1500 m by poziomem przejciowym i do czasu jego przecicia w d konieczne byo kontrolowanie wysokoci na podstawie cinienia standardowego 760 mmHg/1013 hPa. Zgoszona KL przez dowdc wysoko 1500 m tak naprawd bya inna i wynosia 1332 m. Dopiero kolejne zezwolenie KL, wydane o godz. 6:30:14: Polski 101, wedug cinienia 745, znianie 500 dawao zaodze prawo do zniania wedug wartoci cinienia 745 mmHg. O godz. 6:30:33 ponownie do kokpitu wszed Dyrektor Protokou Dyplomatycznego i przekaza: Na razie nie ma decyzji prezydenta, co dalej robimy, po czym wyszed z kabiny. Zdaniem Komisji, szybkie wskazanie lotniska zapasowego uatwioby podjcie czynnoci przygotowawczych przez: zaog, GKL na lotnisku SMOLESK PNOCNY, obsad lotniska (wskazanego jako zapasowe), suby kontroli ruchem lotniczym, a take suby dyplomatyczne do wykonania wybranego wariantu dalszego dziaania. Jednoczenie dla zaogi byaby to informacja, e decyzja zaogi o odejciu na lotnisko zapasowe zostaa zaakceptowana przez gwnego dysponenta. Przy braku wsparcia procesu decyzyjnego dowdca statku powietrznego kontynuowa wczeniej przyjty plan dziaania prby podejcia do ldowania do minimalnej wysokoci zniania. Technik pokadowy (o 6:30:47) przeczy tryb pracy instalacji paliwowej z rcznego na automatyczny, nie zoy przy tym meldunku dowdcy statku powietrznego o wykonanej czynnoci. Komisja przyja, e tryb automatyczny zosta wczony w celu odcienia technika pokadowego w ostatniej fazie lotu. W tym czasie KL i ZDBL prbowali uzyska od personelu lotniska SMOLESK POUDNIOWY informacj, czy przeoeni (CO, GCKRL) podjli decyzj w sprawie lotniska zapasowego oraz sposobie dolotu do niego. W zwizku z jej brakiem o 6:31:45 ZDBL zdecydowa: , (Nie, my swj obowizek spenimy), po czym poleci KL przekazanie zaodze Tu-154M informacji o minimalnej wysokoci zniania oraz obowizku zameldowania wysokoci decyzji: , , (Uprzed go, e u nas sto metrw, zameldowa decyzj na stu metrach), i doda: (Koniec/Do). Polecenie
58

Wczenie automatu cigu do ldowania jest procedur zgodn z IUL i praktycznie stosowan w 36 splt.

29/71

ZDBL byo jednoznaczne nakaza KL wyegzekwowa od zaogi Tu-154M wykonanie jego decyzji oraz precyzyjnie okreli nieprzekraczaln wysoko decyzji 100 m. Tym samym prby odesania Tu-154M na lotnisko zapasowe zostay zakoczone i przystpiono do zabezpieczenia jego podejcia. O godz. 6:32:58 dowdca statku powietrznego poinformowa zaog: W przypadku nieudanego podejcia odchodzimy w automacie. Zabrako reakcji zaogi na decyzj dowdcy o odejciu w automacie. Zgodnie z IUL manewr odejcia w automacie mona wykona, tylko na lotnisku wyposaonym w system ldowania ILS, w przypadku przechwycenia generowanej przez niego cieki schodzenia na dwa sposoby:
po naciniciu przycisku odejcie; po przestawieniu przynajmniej dwu dwigni sterowania silnikami na konsoli rodkowej

przez pilotw w przednie pooenie (nie jest to moliwe po przestawieniu DSS na stanowisku technika pokadowego). Komisja ustalia, e odejcie w automacie jest moliwe rwnie, na lotnisku niewyposaonym w system ldowania ILS, w sposb nieudokumentowany w IUL. W takim przypadku autopilot ABSU naley wczy w tryb GLISADA, przy wczonym jednoczenie przeczniku POSADKA na pulpicie PN-5, co powoduje jednak wyczenie kanau sterowania podunego ABSU TANGA. Z ustale Komisji wynika, e moliwo ta (nieopisana w instrukcji uytkowania w locie) nie bya znana pilotom 36 splt. Pilot leccy dowdca statku powietrznego obciony by dodatkowo prowadzeniem korespondencji radiowej, a pozostali czonkowie zaogi jedynie wykonywali polecenia dowdcy, zwizane z konfiguracj samolotu. W czasie dolotu Tu-154M do trzeciego zakrtu (o 06:34:23), na RW = 494 m zosta wczony automat cigu. Po 35 s KL lotniska SMOLESK PLNOCNY zapyta, czy zaoga wykonywaa ju ldowania na lotnisku wojskowym: , , , ? (Y, piset metrw, y, wykonywalicie ldowanie na lotnisku wojskowym?), kiedy dowdca potwierdzi, KL poinformowa o wczeniu reflektorw APM59 w tryb dzienny: -, (Reflektory w trybie dziennym z lewej, z prawej na pocztek pasa). Zdaniem Komisji korespondencja ta miaa na celu upewnienie si KL, e zaodze Tu-154M znane s wojskowe procedury podejcia60, stosowane na lotnisku SMOLESK

59 60

APM samochodowe stacje reflektorowe. Personel GKL w rejonie swojej odpowiedzialnoci stosowa procedury obowizujce w przestrzeni powietrznej lotniska wojskowego, wynikajce z Federalnych przepisw lotniczych wykonywania lotw lotnictwa pastwowego Federacji Rosyjskiej (FAP PP GosA) oraz wymaga punktu c, dzia AD, cz III, tom II Zbioru informacji lotniczej AIP FR i WNP.

30/71

PNOCNY, co potwierdza wojskowy status tego lotniska61. O godz. 06:34:40,5 na RW = 472 m dowdca poleci wypuci podwozie, a o 6:34:58 wypuci klapy w pooenie 15. Podejcie do ldowania wykonywane byo przy wykorzystaniu autopilota ABSU wczonej automatycznej stabilizacji i sterowaniu w kanale podunym i poprzecznym. Trzeci zakrt do ldowania zosta wykonany przez wprowadzenie odpowiedniego kursu do systemu FMS. O godz. 06:35:13,5 szefowa pokadu zgosia dowdcy: Dowdco! (pokad?) gotowy do ldowania, po chwili KL wyda polecenie wykonania trzeciego zakrtu, a nastpnie o 06:35:24 przekaza zaodze informacj, eby od wysokoci 100 m byli gotowi do odejcia na drugi krg: , , (Y, polski sto jeden, i od stu metrw by przygotowanym do odejcia na drugi krg). Dowdca statku powietrznego potwierdzi przyjcie tej informacji sowami: , (Tak jest). Jednak fakt werbalnego potwierdzenia nie musia by jednoznaczny z penym uwiadomieniem sobie znaczenia tego polecenia. Analiza prowadzonej korespondencji i rozmw pilotw w kokpicie wskazuje na wystpowanie zjawiska tunelowania poznawczego u dowdcy statku powietrznego, polegajcego na silnej selekcji uwagowej, skupionej na danych niezbdnych do realizacji aktualnego priorytetu zadaniowego. Selekcja ta jest tym bardziej wyrana, im wyszy poziom stresu oddziauje na pilota. Gwne czynniki psychologiczne, ktre istotnie wpyway na podwyszenie poziomu stresu na tym etapie lotu, to duy poziom nieprzewidywalnoci sytuacji i konflikt wewntrzny dowdcy statku powietrznego, rozumiany nie jako dylemat ldowa, czy nie ldowa (denie-unikanie), ale zwizany z planowan przez dowdc statku powietrznego prb podejcia do ldowania (jak nisko zej i jaki tryb podejcia zastosowa). W tym konkretnym momencie naley wic zakada istnienie wysokiego poziomu stresu, ktry nie pozwoli dowdcy statku powietrznego w peni uwiadomi sobie znaczenia wydanego mu polecenia, ze wzgldu na koncentracj na realizowanym planie dziaania. W tym czasie ZDBL sprawdzi, czy na lotnisku SMOLESK POUDNIOWY nie poprawiy si WA wedug otrzymanych informacji WA ulegy niewielkiej poprawie widzialno wzrosa do 600 m. O godz. 6:35:51 w kokpicie pada stwierdzenie: I my musimy to lotnisko (wybra??). W kocu na? (co ?)..., co zdaniem Komisji oznacza, e zaoga zdaa sobie spraw, e nie moe ju oczekiwa wskazania lotniska zapasowego. Taki rozwj sytuacji mg by te odebrany przez dowdc statku powietrznego, jako brak akceptacji jego decyzji o odejciu na
61

Lotnisko SMOLESK PNOCNY byo wojskowym lotniskiem wsplnego bazowania, niespeniajcym norm midzynarodowych oraz zaleconych metod i zasad postpowania na takim lotnisku.

31/71

lotnisko zapasowe, lub oczekiwanie na dalszy rozwj wydarze. Samolot zblia si do czwartego zakrtu, w odlegoci okoo 5 mil od osi DS 26, o godz. 06:36:36,5, dowdca statku powietrznego poleci wypuci klapy na 28. Po 12 s do kokpitu wszed dowdca Si Powietrznych. Gdy Tu-154M znajdowa si w odlegoci 4 mil od osi DS 26 (o 06:37:04) czonek zaogi samolotu Jak-40, na czstotliwoci 124,0 MHz, przekaza informacj, e aktualna widzialno wynosia 200 m (jedna z osb zareagowaa wulgaryzmem) dowdca podzikowa za informacj. Zdaniem Komisji pojawienie si Dowdcy Si Powietrznych ptorej minuty po informacji szefowej pokadu o gotowoci pokadu do ldowania62 mogo wynika z pozyskania wiedzy o WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY, prawdopodobnie w rozmowie z Dyrektorem Protokou Dyplomatycznego. Poniewa dowdca Si Powietrznych nie przebywa wczeniej w kokpicie mona przypuszcza, e jego przyjcie miao ograniczy si do biernej obserwacji wydarze i oceny WA oraz pomocy gwnemu dysponentowi w podjciu decyzji o wyborze lotniska zapasowego. Komisja nie stwierdzia, aby po przyjciu do kokpitu dowdca, poza przywitaniem, absorbowa63 w jaki sposb zaog nie wymaga zoenia meldunku o sytuacji i pogodzie, nie pyta, czy zaoga potrzebuje jakiej pomocy oraz jak podjto decyzj. O godz. 06:37:26,5 dowdca statku powietrznego zgosi KL lotniska SMOLESK PNOCNY rozpoczcie wykonywania czwartego zakrtu, pocztkowo przechyleniem samolotu, a nastpnie przechwyceniem punktu nawigacyjnego zapisanego w FMS. Ten tryb pracy UNS-ABSU, niezgodny z IUL, by stosowany w 36 splt, co Komisja ustalia na podstawie owiadcze pilotw, wykonujcych loty na Tu-154M. W uzupenieniu IUL dotyczcej uytkowania urzdzenia UNS-1D zapisano konieczno odczenia urzdzenia UNS-1D od autopilota w trakcie wykonywania procedur SID i STAR oraz podejcia do ldowania. Zapisano tam moliwo lotu z wczonym autopilotem w trybie stabilizacji kursu oraz pobierania informacji o trasie lotu na ekranie CDU. Instrukcja uytkowania w locie dopuszcza uytkowanie autopilota w trakcie podejcia do ldowania, opisujc sposb wykorzystania odpowiednich trybw pracy w rozdz. 4.6.1.4.64. Dokument ten nie opisuje techniki wykonywania podejcia nieprecyzyjnego przy wykorzystaniu autopilota, lub bez jego uycia. Jedyn opisan procedur podejcia do
62

63

64

Po zoeniu meldunku o gotowoci pokadu do ldowania nikt poza dowdc Si Powietrznych nie uzyskaby pozwolenia na poruszanie si po pokadzie a tym bardziej wejcia do kokpitu (wszyscy pasaerowie powinni znajdowa si na swoich miejscach i mie zapite pasy). W lotnictwie komunikacyjnym obowizuje niepisana zasada silent cockpit (cichy kokpit). Zgodnie z t zasad poniej poziomu FL 100 (3050 m) zaoga wymienia ju tylko informacje zwizane z lotem, niedopuszczalna jest obecno osb postronnych w kabinie zaogi oraz rozmowa z nimi. Zaoga wchodzi w obszar dziaania, wymagajcy cakowitego skoncentrowania si na manewrze podejcia do ldowania. Obowizkiem dowdcy statku powietrznego jest bezwzgldne przestrzeganie tej zasady. Procedury takie zapisane s w dokumentach odnoszcych si do sposobu wykonywania standardowych czynnoci zaogi w kabinie oraz dokumencie opisujcym obowizki personelu latajcego przewonika. Czynnoci zaogi zwizane z podejciem w trybie rcznym (bez uycia autopilota) opisane s w pkt 4.6.3, natomiast czynnoci przy podejciu automatycznym i dyrektywnym w pkt 8.8.4.

32/71

ldowania jest podejcie wg wskaza ILS. Brakuje ograniczenia na podejcie automatyczne przy podejciach nieprecyzyjnych. Ograniczenia uycia ABSU opisane s w rozdz. 8.8.1., gdzie rwnie nie wystpuje ograniczenie wykonania podejcia nieprecyzyjnego z wykorzystaniem ABSU. Komisja ustalia, e uywanie przez zaog autopilota ABSU w trakcie podejcia nieprecyzyjnego nie byo sprzeczne z zapisami instrukcji, ze wzgldu na brak ograniczenia w tym zakresie. Jednak nieopracowanie i nieopublikowanie w dokumentach szkoleniowych i treningowych procedury opisujcej, sposb wykorzystania tego urzdzenia, mogo powodowa problemy z wykonaniem podejcia. Stosowanie systemu FMS poczonego z ABSU byo w tej fazie lotu zabronione przez IUL. Zdaniem Komisji, pozostawienie wczonego autopilota w tej fazie lotu wynikao z nadmiernego obcienia prac dowdcy statku powietrznego, ktry w ten sposb chcia uatwi sobie pilotowanie samolotu. Dowdca statku powietrznego o 06:38:55 poleci wypuci klapy na 36 zgodnie z IUL pkt. 3.1.6, w przypadku trzech sprawnych silnikw i braku porywistego wiatru, do ldowania naley uy klap wypuszczonych na 45. Natomiast klap 36 naley uywa w sytuacji ogranicze haasowych. Kolejnym argumentem za uyciem klap 45 jest mniejsza prdko podejcia, ktra dla masy 78 ton jest rwna 270 km/godz. (dla klap 36 V = 280 km/godz.). Karta kontrolna Po wypuszczeniu podwozia i mechanizacji skrzyde zostaa odczytana midzy 6:39:05 a 6:39:32. Rozpoczcie czytania karty zbiego si w czasie z informacj KSL: 101 ( ?), (101, odlego dziesi?), wejcie w ciek), na ktr zaoga nie odpowiedziaa i nie zareagowaa. Zaoga na tym etapie lotu bya zajta odczytywaniem karty do ldowania i to spowodowao opnienie rozpoczcia zniania kocowego. Samolot by wtedy na RW = 519 m (502 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 10 110 m od progu DS 26. Zakoczenie czytania karty nastpio przed rozpoczciem zniania kocowego. O godz. 06:39:33 KSL przekaza zaodze informacj: , (8 na kursie, ciece). W tym czasie samolot znajdowa si na RW = 550 m (528 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 8300 m od progu DS 26 pozycja 130 m nad ciek zniania i 65 m z lewej strony od osi DS 26. O 06:39:36,5 dowdca statku powietrznego zgosi konfiguracj samolotu jak do ldowania: , , (Podwozie, klapy wypuszczone, polski 101), co wywoao reakcj pomocnika kierownika lotw (PKL), ktry po 4 s poinformowa: (Pas wolny). KL po kolejnych 3 s wyda zezwolenie warunkowe: , , (Kontynuuj podejcie, 120, 3 m). W tym czasie samolot znajdowa si na RW = 525 m (470 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 7409 m od progu DS 26. 33/71

Na wysokoci okoo 500 m samolot wlecia w pene zachmurzenie (mga), co spowodowao, e do momentu zderzenia z przeszkodami lot samolotu odbywa si bez widzialnoci ziemi. O godz. 06:39:45,5, w odlegoci 1054 m przed DRL samolot rozpocz kocowe znianie w procedurze podejcia do ldowania. O 06:39:52,5 KSL poinformowa: , , : (Dochodzicie do dalszej, na kursie i ciece, odlego sze), na co dowdca bdnie odpowiedzia: cztery. Samolot znajdowa si na RW = 450 m (444 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 6649 m od progu DS 26 pozycja 120 m nad ciek zniania i 115 m z lewej strony od osi DS 26. KL nie da od zaogi potwierdzania wszystkich otrzymanych komend KSL aktualn wysokoci lotu. Zdaniem Komisji brak reakcji KSL na nieprawidowe pooenie samolotu wzgldem cieki zniania i kursu wiadczy o jego sabym wyszkoleniu lub wystpujcych problemach ze zobrazowaniem pozycji samolotu na wskanikach radiolokacyjnych. Sygna markera dalszej radiolatarni rozdzwoni si o 06:39:53, a po 2,5 s drugi pilot zgosi informacj: Dalsza, bez podania wysokoci. 5 s pniej nawigator poda wysoko: Czterysta metrw samolot znajdowa si na RW = 397 m (404 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 5974 m od progu DS 26. By to ostatni odczyt wysokoci przez nawigatora zgodnie z ustawion wartoci QFE na wysokociomierzach barometrycznych. W dalszej czci lotu nawigator przekazywa wysoko odczytan z RW. O godz. 6:40:36 poda wysoko: Dwiecie (RW = 200 m 168 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2926 m od progu DS 26). O godz. 6:40:40 poda wysoko: Sto pidziesit (RW = 147 m 128 m nad poziomem lotniska, w odlegoci 2631 m od progu DS 26). Zdaniem Komisji, obecny w kabinie zaogi w trakcie podejcia kocowego Dowdca Si Powietrznych trzykrotnie przekaza swoje obserwacje odnoszce si do wskaza wysokociomierza barometrycznego, ustawionego na warto QFE 745 mmHg, wiadcz o tym jego wypowiedzi komentujce wysoko, wypowiadane przed reakcj nawigatora na te same wysokoci:
dwiecie pidziesit metrw na wysokoci 227 m nad poziomem lotniska

(RW = 269 m) nawigator powiedzia: dwiecie pidziesit, przy wysokoci 220 m nad poziomem lotniska (RW = 259 m);
sto metrw na wysokoci 98 m nad poziomem lotniska (RW = 113 m) nawigator

powiedzia sto, przy wysokoci 90 m nad poziomem lotniska (RW = 103 m);
nic nie wida na wysokoci 63 m nad poziomem lotniska
65

(RW = 109 m) chwil

po tym nawigator powtrzy sto, przy wysokoci 49 m nad poziomem lotniska

65

Wysoko barometryczna 60 metrw jest minimaln wysokoci decyzji w podejciach precyzyjnych, najczciej wykonywanych przez zaogi 36splt.

34/71

(RW = 100 m), pomimo e 6 s wczeniej odczyta 100 m ze wskanika RW, przy wysokoci 90 m nad poziomem lotniska (wskazywanej przez wysokociomierz barometryczny wg QFE). Przytoczone fakty potwierdzaj, e nawigator oraz pozostali czonkowie zaogi nie korzystali z wysokociomierzy barometrycznych, wskazujcych wysoko w odniesieniu do poziomu lotniska66. Zdaniem Komisji, wypowiedzi Dowdcy Si Powietrznych ograniczyy si jedynie do podawania wysokoci lotu odczytanych z wysokociomierza barometrycznego (250 m, 100 m oraz 60 m). Nie ingerowa bezporednio w proces podejmowania decyzji przez dowdc statku powietrznego. Przelot nad dalsz radiolatarni odby si na wysokoci wikszej o 120 m ni wskazana na kartach podejcia. Jest to bardzo dua rnica, ktra wymusia na zaodze (pilocie leccym) podjcie decyzji o zwikszeniu opadania, w celu dojcia do zaoonej cieki podejcia. To z kolei spowodowao wzrost prdkoci lotu powyej znacznika prdkoci, wsppracujcego z automatem cigu, ktry zmniejszy cig silnikw do wartoci minimalnej. Lot na minimalnej mocy silnikw trwa 40 s. Jest to powany bd stabilizacji podejcia, powodujcy, e podczas potencjalnej procedury odejcia na drugi krg silniki potrzebuj znacznie wicej czasu do osignicia mocy startowej. Dodatkowo, wg IUL pkt 4.6.2.2-2: jeeli na wysokociach poniej 200 m zakres pracy silnikw potrzebny dla ustalonego lotu na ciece, na rekomendowanej przyrzdowej i pionowej prdkoci, bdzie wikszy od nominalnego lub obroty sprarki wysokiego cinienia bd mniejsze ni 75 %, obowizkowo naley przej na drugi krg. Mimo e punkt ten odnosi si do podej w warunkach uskoku wiatru, to stosowanie tej zasady we wszystkich podejciach jest racjonalne i uzasadnione. Jeeli obroty sprarek wysokiego cinienia wynosiy okoo 60%, naleao przerwa podejcie na takie dziaanie dowdcy statku powietrznego zabrako reakcji pozostaych czonkw zaogi. Przestawienie, w trakcie podejcia, wysokociomierza barometrycznego dowdcy na warto 1013 hPa zwizane byo, zdaniem Komisji, z wystpieniem sygnalizacji alarmowej sytemu TAWS. Urzdzenie to ma zdolno pracy przy cinieniach QFE, jednak funkcja ta moe by wykorzystywana jedynie przy ldowaniach na lotniskach, znajdujcych si w bazie danych urzdzenia, a lotniska SMOLESK PNOCNY w niej nie byo. W ocenie Komisji

66

Minimalna wysoko zniania okrelana jest w stosunku do poziomu lotniska. Mona j okreli jedynie przy uyciu wysokociomierza barometrycznego odnoszcego si do cinienia atmosferycznego na poziomie lotniska (QFE). Wysoko wskazywana przez wysokociomierz radiowy (RW) nie daje informacji o pooeniu samolotu wzgldem lotniska, tylko wskazuje wysoko nad terenem, nad ktrym aktualnie przelatuje samolot, i z punktu widzenia wykonywanej procedury ma znaczenie pomocnicze. IUL dopuszcza wykorzystanie wskaza RW od wysokoci 60 m w chwili, gdy zaoga utrzymuje kontakt wzrokowy z lotniskiem, a wskazywana precyzyjnie wysoko uatwia jej precyzyjne przyziemienie samolotu.

35/71

wysokociomierz przestawiono w celu oszukania TAWS. Pozbawio to jednak zaog informacji o wysokoci lotu wzgldem poziomu lotniska (QFE), wywietlanej na jednym z trzech dostpnych wysokociomierzy. Ze sposobu, w jaki wykonano t czynno, mona domniemywa, e dowdca zna zasady pracy urzdzenia TAWS i wiedzia jak zareagowa w celu wyciszenia alarmu. Potwierdzeniem tej hipotezy byo uytkowanie TAWS, podczas lotu do SMOLESKA 07.04.2010 r., zgodnie z instrukcj w trybie pracy TERRAIN INHIBIT. Urzdzenie znajduje si na tablicy przyrzdw po stronie drugiego pilota i jest przez niego obsugiwane. W dniu 07.04.2010 r. funkcj t peni pilot, ktry 10.04.2010 r. by dowdc statku powietrznego. Pomimo tej wiedzy zadziaanie systemu TAWS podczas lotu 10.04.2010 r. byo dla zaogi zaskoczeniem, poniewa drugi pilot nie przygotowa go w odpowiedni sposb do pracy na lotnisku SMOLESK. Zabrako rwnie reakcji czonkw zaogi, zgodnie z IUL pkt 4.6.3, na osignit minimaln wysoko zniania. Dowdca statku powietrznego ju od RW = 366 m (295 m nad poziomem lotniska) pozbawiony by moliwoci odczytu wysokoci na jednym ze swoich wysokociomierzy, pierwotnie ustawionym wg cinienia 993 hPa QFE. Zaoga nie zareagowaa na przekroczenie wysokoci wskazywanych przez wysokociomierz barometryczny. Moe to by dowodem, e obserwowaa jedynie radiowysokociomierze, co stanowi powany bd w procedurze do ldowania. Potwierdzeniem tego jest wymiana informacji midzy drugim pilotem i dowdc o godz. 6:40:12: Tam jest obnienie, Arek, na co dowdca odpowiada: Wiem, zaraz bdzie. Prdko lotu podczas caego podejcia do ldowania przekraczaa ustalon na automacie cigu warto 280 km/h (warto taka zostaa zgoszona przez drugiego pilota o 6:40:21,5). Wynikao to z faktu, e przez cay czas kocowego podejcia zaoga zniaa si ze zbyt du prdkoci pionowego zniania, co powodowao rozpdzanie si samolotu, na co automat cigu reagowa zmniejszeniem cigu do zakresu minimalnego. Dopiero o godz. 6:40:49 na RW = 103 m, po zmniejszeniu si prdkoci lotu poniej 280 km/h, automat zwikszy cig silnikw, tak aby utrzyma warto ustalon 280 km/h. Czynnoci zaogi, konieczne do wykonania odejcia z wysokoci minimalnej opisuje IUL w rozdz. 4.6.10 zaoga nie zastosowaa si do tych procedur. Analizujc moment, w ktrym dowdca statku powietrznego o godz. 6:40:52 powiedzia: Odchodzimy na drugie, trzeba przywoa sekwencj komend i zmian wysokoci. O 6:40:45 nawigator zgosi sto, a 0,5 s pniej system TAWS rozpocz generowanie sygnau PULL-UP. Po kolejnych 6 s nawigator powtrzy sto. Informacja o braku zmiany wysokoci w tak dugim czasie musiaa stanowi problem dla pilota leccego, co spowodowao podjcie decyzji o zwikszeniu prdkoci zniania. Decyzja dowdcy statku powietrznego 36/71

odchodzimy na drugie zostaa podjta po sowach Dowdcy Si Powietrznych nic nie wida rwnoczenie z powtrzeniem przez nawigatora sowa sto. Miao to miejsce 1696 m od progu pasa, na RW = 91 m (39 metrw nad poziomem lotniska). Po tej komendzie nie zostaa zainicjowana procedura odejcia. Zdaniem Komisji, pilot prbowa zrealizowa zaplanowany manewr odejcia na drugi krg za pomoc systemu ABSU przy uyciu przycisku odejcie i by zaskoczony brakiem reakcji samolotu na swoje dziaania. O godz. 6:40:54, w odlegoci 1538 m od progu pasa, na RW = 66 m (23 m nad poziomem lotniska), pokadowy rejestrator parametrw lotu zapisa pierwsz reakcj pilota leccego, w tym samym czasie gdy RW wygenerowa sygnalizacj, wiadczc o osigniciu wysokoci alarmowej. Z zapisu rejestratora wynika, e w tym samym momencie pilot przemieci sterownic samolotu (wolant) w kierunku na siebie, przy wci wczonym kanale podunym autopilota ABSU. Dowdca statku powietrznego nie potwierdzi komend swoich czynnoci. Zdecydowana reakcja pilota polegajca na odczeniu kanau podunego ABSU przez jego przesilenie nastpia o 6:40:57,5 na RW = 28 m (2 m nad poziomem lotniska), w odlegoci 1265 m od DS 26. Dowdca statku powietrznego w dalszym cigu nie potwierdza komend swoich czynnoci. Sekund pniej (o 6:40:58.5), jednoczenie 5 s po komendzie dowdcy statku powietrznego odchodzimy i 3,5 s po alarmie RW, w odlegoci 1187 m od progu DS 26, na RW = 16 m (5 m poniej poziomu lotniska), nastpio zwikszenie cigu silnikw oraz zdecydowane cignicie wolantu na siebie. Jednak zbyt maa wysoko nad terenem i zderzenie z drzewem o godz. 6:41:02,8 (855 m od progu DS 26, na wysokoci 1,1 m nad poziomem lotniska) spowodoway, e manewr zainicjowanego odejcia na drugi krg by nieskuteczny i o godz. 6:41:07,5 zakoczy si zderzeniem z ziemi w odlegoci 534 m od progu DS 26. Oceniajc wspprac zaogi na podstawie nagrania z kokpitu, naley stwierdzi, e zabrako weryfikacji poszczeglnych elementw lotu w relacji pilot leccy pilot monitorujcy. Piloci, przekazujc sobie informacj, ktrej nie odebrali wsplnie, dokonywali istotnych przekama. Przykadem jest przekazanie przez drugiego pilota informacji otrzymanej od zaogi Jak-40: podstawa grubo poniej 50 metrw jako na ich oko podstawa 50 metrw. Pilot leccy obciony by prowadzeniem cznoci radiowej, co ograniczao moliwoci odbioru informacji od innych czonkw zaogi. Przykadem tego jest sytuacja zapisana na rejestratorze MARS-BM, w ktrej o godz. 6:40:34 KL wyda polecenie wczenia wiate do ldowania. W chwili gdy dowdca statku powietrznego odpowiedzia reflektory wczone, nawigator zgosi wysoko 200 m. Naoenie si tych dwch komend wykluczao moliwo odebrania tej wiadomoci przez dowdc. Ze strony wszystkich czonkw zaogi zabrako jakiejkolwiek reakcji na odstpstwa od 37/71

procedury podejcia. Silniki dugo pracoway na zakresie maego gazu (40 s), prdko podejcia bya wiksza od zaoonej o prawie 30 km/h, prdko opadania przewyszaa 5 m/s, a mimo to nikt z czonkw zaogi nie zareagowa w jakikolwiek sposb na nieutrzymywanie przez dowdc statku powietrznego waciwych parametrw, co byo niezgodne z zapisami IUL pkt 4.6.3. Drugi pilot potwierdzi komend dowdcy odchodzimy, nie podj jednak adnej zdecydowanej akcji, pomimo braku dziaania ze strony dowdcy, ktre powinno nastpi natychmiast po wypowiedzianej komendzie. Nawigator rwnie nie zareagowa na fakt przekroczenia minimum i braku realizacji procedury odejcia, a jedynie odczytywa wysoko, wskazywan przez radiowysokociomierz, a do zderzenia z pierwsz przeszkod terenow. O tragicznym finale lotu zadecydoway: niezgoszenie zbliania i osignicia wysokoci minimalnej, niereagowanie zaogi na odchylenia od wymaganych parametrw lotu oraz sygnalizacj TAWS i zignorowanie generowanych przez ten system alarmw PULL-UP. Pocztek generowania alarmu mia miejsce o godzinie 6:40:45,5. 6) Obraenia ciaa Obraenia ciaa miertelne Powane Lekkie Zaoga 8 Pasaerowie 88 Inne osoby

a) w wyniku odniesionych obrae mier ponieli: 8-osobowa zaoga w skadzie: dowdca statku powietrznego, drugi pilot, nawigator, technik pokadowy, szefowa pokadu i 3 stewardesy; 88 pasaerw samolotu, wymienionych w pkt 1, ppkt 1, lit. i; b) ranni zostali nie dotyczy. 7) Informacje dodatkowe a) w dokumentacji samolotu wystpuj nastpujce, rne oznaczenia identyfikujce samolot: Tu-154M nr fabryczny 00837 lub 837, lub 90A837, lub 90A837(101) oraz nr boczny 101. W protokole przyjto: Tu-154M nr 101; b) samolot zosta wpisany do prowadzonego przez MON rejestru wojskowych statkw powietrznych dnia 24.01.2005 r. w pozycji Sz-428 i otrzyma nr rejestracyjny 101; c) po ostatnim remoncie samolot zosta przekazany uytkownikowi w wersji SALON, przystosowanej do przewozu 90 pasaerw. Z samolotem przekazano dokument o nazwie -154. . -154 . (.) 101 (90837) 102 38/71

(90862) 90 89 zarejestrowany w 36 splt pod nr RWD 88/10. W dniu wypadku kabina pasaerska samolotu bya przystosowana do przewozu 100 pasaerw, czego powyszy dokument nie uwzgldnia; d) dane dotyczce zuycia resursu patowca i zespou napdowego skorygowano, uwzgldniajc rnice wynikajce z nieprowadzenia na bieco dokumentacji obsugowej samolotu oraz z bdw w obliczeniu nalotu i liczby ldowa. Stwierdzone rnice nie spowodoway przekroczenia terminw wykonania remontw i prac obsugowych. 2. BADANIA I EKSPERTYZY 1) Opis miejsca upadku i uszkodze statku powietrznego Samolot rozbi si w odlegoci okoo 500 m od progu drogi startowej (DS 26) i okoo 100 m w lewo od jej osi na grzskim, podmokym i zadrzewionym terenie, co zamortyzowao uderzenie i absorpcj energii. Samolot zderzy si z ziemi w pozycji odwrconej, pod maym ktem i z prdkoci porwnywaln do prdkoci przyziemienia w trakcie ldowania. Gwne elementy wraku zostay rozrzucone na obszarze o dugoci okoo 140 m i szerokoci okoo 50 m. Biorc pod uwag rozmiary samolotu Tu-154M (dugo 48 m, rozpito 34 m), by to niewielki obszar schemat miejsca zdarzenia wraz z rozrzutem czci samolotu przedstawiono w zaczniku nr 4.8 Schemat miejsca zdarzenia. Pierwsze zetknicie elementw konstrukcji samolotu z przeszkodami terenowymi nastpio okoo 30 m przed blisz radiolatarni prowadzc (1099 m od progu DS 26, 39 m w lewo od jej osi). Byo to zderzenie z niewielk brzoz, ktrej wierzchoek zosta city na wysokoci 9,5 m przez prawe skrzydo, co prawdopodobnie nie spowodowao uszkodze majcych wpyw na zdolno samolotu do lotu. Po przelocie okoo 200 m na wysokoci kilku metrw nad terenem poronitym traw samolot zderzy si z nastpnymi drzewami, amic konary i gazie o rednicy do 10 cm, co spowodowao charakterystyczne wgniecenia na krawdzi natarcia skrzyde oraz odksztacenia i liczne rozerwania poszycia na dolnej powierzchni skrzyde i wychylonych klapach zaskrzydowych. Proces niszczenia konstrukcji samolotu rozpocz si w momencie uderzenia lewym skrzydem w brzoz o rednicy pnia 30-40 cm, rosnc w odlegoci 855 m od progu DS 26, 63 m w lewo od jej osi, amic j na wysokoci okoo 5,1 m. W wyniku tego uderzenia oderwana zostaa kocwka lewego skrzyda o dugoci 6,1 m wraz z lotk i dwoma sekcjami slotw. Uszkodzenia te spowodoway utrat sterownoci samolotu i moliwoci kontrolowania dalszego lotu przez zaog.

39/71

Na dystansie kolejnych 200 m samolot przemieszcza si, wykonujc obrt w lewo wzgldem osi podunej a do osignicia pozycji odwrconej. Po drodze zderza si z kolejnymi drzewami o konarach gruboci do 20 cm, co powodowao dalsze uszkodzenia krawdzi natarcia i poszycia oraz oderwanie lewej czci stabilizatora wraz z lewym sterem wysokoci opis konfiguracji samolotu zamieszczono w zaczniku nr 4.6 Konfiguracja samolotu w chwili zdarzenia. Pierwsze zetknicie si elementw konstrukcji samolotu z ziemi nastpio w odlegoci 535 m od progu DS 26, 105 m w lewo od jej osi. Bezporednio przed upadkiem samolot porusza si po torze nachylonym do ziemi pod ktem okoo 10, z prdkoci okoo 260 km/h. Odchylenie toru lotu od osi DS 26 wynosio okoo -20 (w lewo), przy czym odchylenie osi kaduba od toru lotu wynosio okoo -10 (samolot przemieszcza si ze lizgiem). Po uderzeniu w ziemi nastpio oderwanie prawego statecznika poziomego z prawym sterem wysokoci, a nastpnie caego statecznika pionowego ze sterem kierunku. Jednoczenie lewe skrzydo samolotu ulegao dalszej destrukcji. Nastpnie w ziemi uderzy kadub samolotu. Decydujcy wpyw na charakter i rozmiar uszkodze kaduba miaa odwrcona pozycja, w jakiej znalaz si samolot w momencie zderzenia z ziemi. Energi uderzenia przeja w pierwszym momencie najsabsza grna cz kaduba. Wypeniony 10 tonami paliwa centropat element konstrukcji wykonany z materiaw o wikszej wytrzymaoci, a tym samym wikszym ciarze znalaz si nad przedziaem pasaerskim i po zderzeniu z ziemi powikszy stopie zniszczenia konstrukcji kaduba. Szczegowe informacje oraz graficzne zobrazowanie geometrii zderzenia samolotu z ziemi zamieszczono w zaczniku nr 4.7 Geometria zderzenia samolotu. W wyniku zderzenia z ziemi samolot uleg cakowitemu zniszczeniu szczegowy opis uszkodze samolotu zawarto w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja. 2) Dane o poarze, materiaach wybuchowych i rodkach bojowych: a) poar Na miejscu zdarzenia powsta niewielki poar, zainicjowany w trakcie zderzenia lub bezporednio po zderzeniu si samolotu z ziemi, ktry obj swym zasigiem tylko nieliczne fragmenty wraku samolotu oraz cz terenu poronitego drzewami i krzewami. Poar mia charakter lokalny i nie rozprzestrzeni si na duym obszarze ze wzgldu na botnisty teren, wilgotne powietrze i saby wiatr, ktry zwiewa go poza rejon upadku samolotu. Podczas ogldzin nie stwierdzono na wraku samolotu ladw charakterystycznych dla poaru powstaego i rozwijajcego si w trakcie lotu samolotu.

40/71

b) materiay wybuchowe Na pokadzie samolotu zabudowane byy pironaboje typu PP-3: 12 szt. w gowicach typu APC-1670 ganic ppo. typu 2-8-1 systemu gaszenia poaru w przedziaach silnikw; 3 szt. w gowicach typu GZSM ganic typu OSU-5P-01 instalacji gazu neutralnego systemu awaryjnego ldowania bez wypuszczonego podwozia; c) uzbrojenie statku powietrznego nie dotyczy. 3) Pokadowy system ratowniczy i ratownictwo lotnicze: a) moliwo przeycia wypadku Odwrcone pooenie samolotu w momencie zderzenia z ziemi nie dawao pasaerom i zaodze adnej moliwoci przeycia wypadku. Zaoga zajmowaa miejsca w kabinie zgodnie z ich przeznaczeniem i bya przypita pasami. Z ekspertyz medycznych wykonanych przez stron rosyjsk wynika, e cz pasaerw nie bya przypita pasami, pomimo zajmowania miejsc w fotelach. Na podstawie oceny charakteru obrae gowy, klatki piersiowej i krgosupa Komisja ocenia, e na ciaa osb znajdujcych si na pokadzie samolotu (czonkw zaogi oraz pasaerw) w krtkim czasie oddziaywao udarowe przecienie co najmniej 100 g. b) wyposaenie w rodki ratownicze Na pokadzie samolotu znajdowa si nastpujcy sprzt wysokociowo-ratowniczy i ratowniczy: 3 pary suchawek radiowych Senheiser HME-45CA; 1 torba transportowa zestawu ratowniczego; 1 radiostacja ratownicza R-855UM z bateri ZEW oraz dwie anteny; 5 lotniczych noy ratowniczych LNR; 8 wiec sygnalizacyjnych PSND; 1 adownica z przekadk; 3 latarki; 1 rakietnica kal. 15 mm do wystrzeliwania naboi sygnaowych; 10 naboi sygnaowych kal. 15 mm; 1 tratwa RFD Aerolite 30; 10 kamizelek ratowniczych AC/2C; 94 kamizelki ratownicze AC/2. Stan techniczny sprztu wysokociowo-ratowniczego spenia wymogi techniczne. Obsugi okresowe zostay wykonane terminowo, zgodnie z Jednolitym zestawem obsug technicznych wyposaenia wysokociowo-ratowniczego sygn. Lot. 1631/75 oraz biuletynem eksploatacyjnym nr WR/5038/E/2008; 41/71

W zwizku z odwrconym pooeniem samolotu w chwili zderzenia z ziemi oraz dziaaniem bardzo duych si niszczcych ww. wyposaenie nie zapewniao moliwoci przeycia zaogi i pasaerw. Na pokadzie samolotu znajdowaa si przenona radiostacja awaryjno-ratunkowa typu ARM-406AC1 uruchamiana rcznie przez zaog po opuszczeniu statku powietrznego. Samolot wyposaony by w automatyczn radiostacj ratownicz typu ARM-406P, ktra w trakcie lotu i podczas katastrofy nie pracowaa. Decyzj o jej wyczeniu podjto po stwierdzeniu zakce w pracy odbiornikw GPS1 i GPS2 urzdzenia UNS-1D podczas lotu 28.02.2010 r., ktre powizano z niewaciw prac radiostacji ratowniczej. Decyzj o dalszej eksploatacji samolotu z wyczon radiostacj ARM-406P podj Szef Sekcji Techniki Lotniczej 36 splt, ktry do czasu rozwizania problemu przez zakad remontowy zezwoli na wykonywanie lotw z wyczon radiostacj ratownicz67. W ocenie Komisji, wyczenie radiostacji ARM-406P w tym locie nie miao wpywu na przebieg i prowadzenie akcji poszukiwawczo-ratowniczej w dniu 10.04.2010 r. c) system opuszczania statku powietrznego W wyniku zderzenia si samolotu z ziemi wszystkie osoby na jego pokadzie poniosy mier na miejscu. d) poszukiwanie i ratownictwo Strona polska nie otrzymaa od strony rosyjskiej jakichkolwiek materiaw na ten temat, w tym szczeglnie informacji, czy jednostki ratownicze wyznaczone do zabezpieczenia operacji lotniczych na lotnisku SMOLESK PNOCNY oraz uczestniczce w akcji ratowniczo-ganiczej dysponoway odpowiednim rodzajem i iloci rodkw ganiczych do gaszenia poaru paliw lotniczych. Brakuje rwnie danych na temat rodkw uytych w trakcie akcji ratowniczo-ganiczej, podjtej w celu ugaszenia poaru, ktry powsta po zderzeniu si statku powietrznego z ziemi. Komisja w trakcie prac prowadzonych w SMOLESKU ustalia, e: na lotnisku SMOLESK PNOCNY przebywa lekarz dyurny (felczer); pierwszy zesp ratownictwa medycznego przyby na miejsce zdarzenia o godz. 6.58 UTC (17 min po zaistnieniu zdarzenia lotniczego); siedem zespow pogotowia ratunkowego przybyo na miejsce wypadku 29 min po zaistnieniu zdarzenia lotniczego. Materiay, ktrymi dysponowaa Komisja w chwili sporzdzania dokumentacji z badania zdarzenia lotniczego, nie pozwoliy: szczegowo oceni przebiegu dziaa ratowniczych;
67

W przypadku zaistnienia wypadku tego samolotu w trudno dostpnym terenie lub nad akwenem, brak radiostacji ratowniczej automatycznie wysyajcej sygna pozwalajcy na jego lokalizacj mgby powanie utrudni lub wrcz uniemoliwi prowadzenie akcji poszukiwawczo-ratowniczej.

42/71

 ustali zakresu przedsiwzi podnoszcych skuteczno akcji ratowniczo-ganiczej; ustali stopnia wykorzystania sprztu ratowniczego uytego podczas akcji ratowniczo-ganiczej; oceni organizacji akcji ratowniczo-ganiczej. Rwnie stenogramy rozmw na BSKL nie zawieraj informacji o ogoszeniu podwyszonej gotowoci68 dla jednostek ratowniczych i czasie reakcji od momentu ogoszenia alarmu do chwili dojazdu pierwszej jednostki ratowniczej na miejsce zdarzenia. 4) Urzdzenia obiektywnej kontroli lotu Na pokadzie samolotu zabudowane byy nastpujce urzdzenia rejestrujce: a) System MSRP-64M-6 (zwany dalej MSRP) przeznaczony do zapisu i przechowywania na tamie magnetycznej parametrw pracy zespou napdowego, systemw pokadowych i wyposaenia z ostatnich 25 godz. lotu samolotu w celu ich pniejszej analizy. System rejestruje 42 parametry analogowe oraz 55 parametrw dyskretnych. W skad systemu MSRP wchodz nastpujce elementy: rejestrator katastroficzny MP-14-5 w ochronnej obudowie; rejestrator eksploatacyjny KBN-1-1; urzdzenie przetwarzajce UP-2-2; blok urzdze uzgadniajcych BSU-1; generator impulsw uzgadniajcych (czasowych) USS-16; pulpit sterowania PU-26-1; wskanik czasu biecego ITW-4; skrzynka rozdzielcza RSz-4; nadajniki wraz z przetwornikami sygnaw. Specjalna obudowa zabezpieczajca rejestratora katastroficznego MP-14-5 zapewnia ochron nonikw danych w stanie nienaruszonym, pozwalajcym na odzyskanie zarejestrowanych informacji, nawet po oddziaywaniu na niego nastpujcych czynnikw: nafty, benzyny, rodkw ganiczych, olejw i smarw w czasie 5 min; temperatury do 1000C w czasie 15 min przy oddziaywaniu na 50% powierzchni pojemnika; przecie impulsowych o wartoci do 200 g; udarw masy 250 kg z wysokoci 1 m na powierzchni nie wiksz ni 1,6 cm2; wody morskiej do 36 godz. Rejestrator katastroficzny MP-14-5 zosta odnaleziony w miejscu wypadku 10.04.2010 r. przez stron rosyjsk. Na obudowie rejestratora stwierdzono uszkodzenia mechaniczne
68

Stan podwyszonej gotowoci bojowej powinien obowizywa od momentu, kiedy widzialno na lotnisku obniaa si poniej poziomu okrelonego wczeniej przez zarzdzajcego lotniskiem. Stan gotowoci bojowej powinien by utrzymywany a do poprawy widzialnoci lub zawieszenia operacji lotniczych.

43/71

oraz lady krtkotrwaego oddziaywania wysokiej temperatury. W trakcie niszczenia konstrukcji samolotu podczas wypadku rejestrator zosta wyrwany z podstawy montaowej, a wizki elektryczne wyrwane z gwnego zcza. Odczyt zarejestrowanych danych przeprowadzono 11.04.2010 r. w Moskwie, w siedzibie Midzypastwowego Komitetu Lotniczego (MAK), w obecnoci polskich specjalistw oraz polskiego prokuratora wojskowego. Po otworzeniu obudowy stwierdzono dobry stan techniczny tamy magnetycznej, stanowicej nonik rejestrowanych danych. Rejestrator eksploatacyjny KBN-1-1 zosta odnaleziony w miejscu wypadku przez stron rosyjsk. Rejestrator mia wyrane uszkodzenia mechaniczne obudowy bez ladw oddziaywania wysokich temperatur, co korzystnie wpyno na zachowanie w dobrym stanie technicznym tamy magnetycznej (nonika danych). Odczyt danych z tego rejestratora przeprowadzono 14.04.2010 r., w Moskwie w siedzibie MAK, w obecnoci polskich specjalistw oraz polskiego prokuratora wojskowego. W dniu 31.05.2010 r. strona rosyjska przekazaa KBWL LP kopie pierwotnych danych zapisanych na nonikach obydwu rejestratorw: MP-14-5 oraz KBN-1-1. b) Rejestrator ATM-QAR/R128ENC (zwany dalej ATM-QAR) zosta zabudowany na samolocie Tu-154M nr 101 w ramach realizacji biuletynu nr 251-062-000 M T51 z 20.11.1991 r. w celu zwikszenia bezpieczestwa lotw na podstawie rekomendacji komisji badajcej przyczyny katastrofy samolotu I-62M nr SP-LBG, mwicej o zautomatyzowaniu obrbki danych wynikw pomiaru poziomu wibracji silnikw. Razem z systemem pomiaru poziomu wibracji AVM-219 zosta zamontowany rejestrator ATM-QAR. Do rejestratora ATM-QAR przekazywane s wszystkie sygnay z systemu MSRP oraz sygnay poziomw wibracji turbiny sprarek niskiego i wysokiego cinienia wszystkich trzech silnikw (sze sygnaw cigych). Wszystkie dane zapisywane s w pamici elektronicznej kasety ATM-MEM15, ktrej pojemno pozwala na zapisanie danych z ostatnich okoo 30 godz. lotu samolotu. W miejscu katastrofy zostaa odnaleziona kaseta pamici rejestratora ATM-QAR, ktrej odczyt zosta przeprowadzony 20.04.2010 r. w Warszawie, w siedzibie Instytutu Technicznego Wojsk Lotniczych, w obecnoci przedstawiciela MAK, czonkw KBWL LP, pracownikw polskiej prokuratury oraz producenta rejestratora firmy ATM (Advanced Technology Manufacturing). Odczytano wszystkie zapisane dane, a pliki suce do pniejszej analizy zostay utworzone na podstawie grafikw skalowania dostarczonych przez 36 splt, ktre ponadto zostay zweryfikowane i potwierdzone podczas analizy porwnawczej z danymi dostarczonymi przez zakad remontowy, wykonujcy ostatni remont samolotu. Analiza 44/71

danych zostaa wykonana za pomoc oprogramowania FDS (Flight Data Service), wersji 6 i 8 firmy ATM. c) Rejestrator K3-63 rejestrator eksploatacyjny i przeznaczony do rejestracji nastpujcych parametrw: czas; wysoko barometryczna; prdko przyrzdowa; przecienie pionowe. Zapisane przez ten rejestrator dane wykorzystywane s w celu wykonania szybkiej analizy parametrw lotu w sytuacji braku dostpu do urzdze umoliwiajcych analiz parametrw z systemu MSRP lub rejestratora ATM-QAR. Rejestrator K3-63 nie zosta odnaleziony na miejscu katastrofy. d) Magnetofon pokadowy MARS-BM przeznaczony do rejestracji korespondencji radiowej z radiostacji pokadowych, rozmw pomidzy czonkami zaogi prowadzonych przez telefon pokadowy oraz dwikw w kabinie zaogi statku powietrznego. Zapewnia zapis cigy danych z ostatniego czasu pracy, nie krtszego ni 30 min. Magnetofon pokadowy MARS-BM rejestruje na noniku tzw. znaczniki czasowe, pozwalajce na synchronizacj zapisanych informacji (np. wypowiedzi, komend, korespondencji, dwikw itp.) z wykresem przebiegu parametrw lotu zarejestrowanych przez system MSRP podczas prowadzenia analizy przebiegu lotu. Konstrukcja magnetofonu zapewnia ochron zarejestrowanych informacji w stanie umoliwiajcym ich odzyskanie nawet przy oddziaywaniu na niego nastpujcych czynnikw: wody morskiej w czasie do 36 godz.; impulsu termicznego o wartoci do 1000C w czasie nie duszym ni 15 min oddziaywajcego na 50% powierzchni urzdzenia; nafty, benzyny, rodkw ganiczych i cieczy instalacji hydraulicznych w czasie nie duszym ni 5 min; przecie impulsowych o wartoci do 200 g; obcienia statycznego o wartoci do 1000 kg. Na miejscu wypadku zosta odnaleziony przez stron rosyjsk blok 70A-10M rejestratora MARS-BM, odpowiedzialny za rejestracj danych, ktre odczytano 11.04.2010 r. w Moskwie w siedzibie MAK w obecnoci polskich specjalistw. Dane zostay skopiowane oraz zabezpieczone przez przedstawicieli polskiej prokuratury w siedzibie MAK i na ich podstawie przeprowadzono analiz przebiegu lotu.

45/71

Szczegow analiz przebiegu parametrw lotu zawarto w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja. 5) Sprawno statku powietrznego W celu ustalenia zwizku pomidzy stanem technicznym patowca, silnikw i wyposaenia samolotu a wypadkiem podkomisja techniczna wykonaa nastpujce czynnoci: a) zapoznanie si z ustaleniami grupy polskich specjalistw, ktrzy przybyli na miejsce wypadku kilkanacie godzin po jej zaistnieniu i pracowali na lotnisku SMOLESK PNOCNY do dnia 21.04.2010 r.; b) zapoznanie si z owiadczeniami wiadkw zdarzenia; c) zapoznanie si ze sprawozdaniem z bada prbek przedmiotw, materiaw z miejsca katastrofy przeprowadzonych przez Wojskowy Instytut Chemii i Radiometrii w Warszawie; d) zapoznanie si z wynikami bada laboratoryjnych paliwa lotniczego oraz oleju silnikowego; e) zapoznanie si z wynikami ekspertyz technicznych wybranych przyrzdw samolotu, ktre zostay przeprowadzone w 13 GNII Ministerstwa Obrony Rosji z udziaem polskich ekspertw; f) zapoznanie si z raportami dotyczcymi odczytu danych z urzdze TAWS i FMS; g) odczyt i analiz materiaw obiektywnej kontroli lotw; h) zapoznanie si z odpisem korespondencji radiowej i rozmw w kabinie; i) zapoznanie si z przebiegiem eksploatacji samolotu od daty produkcji do dnia katastrofy wcznie; j) analiz parametrw lotu samolotu pod wzgldem przekrocze eksploatacyjnych oraz przekrocze warunkw technicznych w locie poprzedzajcym ten, w ktrym doszo do katastrofy; k) zapoznanie si z przebiegiem przygotowania samolotu do lotu, w ktrym doszo do wypadku sprawdzeniem objto okres od wykonania oblotu komisyjnego 06.04.2010 r. do startu samolotu 10.04.2010 r.; l) analiz parametrw lotu samolotu pod wzgldem przekrocze eksploatacyjnych oraz przekrocze warunkw technicznych w locie, podczas ktrego doszo do wypadku; m) sprawdzenie poprawnoci dziaania: zespou napdowego, systemw, instalacji oraz wyposaenia samolotu podczas ostatniego lotu od chwili uruchomienia silnikw na lotnisku WARSZAWA-OKCIE do momentu zderzenia si samolotu z przeszkodami podczas prby podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY; n) opracowanie profilu ostatniej fazy lotu; o) sporzdzenie wizualizacji lotu samolotu.

46/71

Na podstawie powyszych ogldzin, bada i sprawdze nie stwierdzono zwizku przyczynowego pomidzy stanem technicznym samolotu oraz jego eksploatacj69 a zdarzeniem lotniczym. Szczegowy przebieg poszczeglnych bada i sprawdze wraz z wynikami zamieszczono w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja. 6) Szacunkowa warto strat w sprzcie lotniczym Na podstawie wylicze w zaczniku nr 4 Technika lotnicza i jej eksploatacja warto strat wynosi 45 624 770,22 z (czterdzieci pi milionw szeset dwadziecia cztery tysice siedemset siedemdziesit z 22/100). 7) Zniszczenia i straty w mieniu osb trzecich (szacunkowo) W wyniku wypadku powstay nastpujce zniszczenia w rejonie strefy podejcia do lotniska SMOLESK PONOCNY: zerwana linia energetyczna 6 kV; poamane drzewa i krzewy na odcinku od bliszej radiolatarni do miejsca upadku samolotu (rys. 1); skaony teren, z powodu przedostania si do gruntu paliwa lotniczego oraz cieczy roboczych instalacji pokadowych samolotu.

Rys. 1. Szkic strefy zniszcze spowodowanych zderzeniem z ziemi samolotu70. Do czasu zakoczenia i podpisania protokou przez czonkw Komisji nie wpyna do KBWL LP adna informacja o roszczeniach Federacji Rosyjskiej z tego tytuu.

69 70

Odnosi si tylko do obsugi technicznej samolotu i nie uwzgldnia bdw w jego uytkowaniu przez zaog. Materia zaczerpnity z opracowania Raport z ekspertyzy miejsca katastrofy samolotu Tu-154M w oparciu o dane satelitarne wykonanego na zlecenie Wojskowej Prokuratury okrgowej w Warszawie przez firm SmallGIS.

47/71

8) Obraenia ofiar zdarzenia Zgon wszystkich osb znajdujcych si na pokadzie samolotu (8 czonkw zaogi oraz 88 pasaerw) nastpi z powodu cikich wewntrznych obrae wielonarzdowych, powstaych w wyniku dziaania przecie udarowych w trakcie zderzenia si samolotu z ziemi oraz niszczenia jego konstrukcji. Opis obrae zamieszczono w zaczniku nr 7 Ekspertyza lotniczo-lekarska. 9) Dane o organizacji i kierowaniu lotami Priorytetowym zadaniem Grupy Kierowania Lotami (GKL) na lotnisku SMOLESK PNOCNY byo zapewnienie bezpiecznego podejcia do ldowania przez zaogi samolotw w dniu 10.04.2010 r. Jako wykonywanych przez nich obowizkw bya bardzo istotnym elementem w analizowanych okolicznociach przebiegu lotu. Ze wzgldu na nieudostpnienie przez stron rosyjsk istotnych dokumentw oraz niezezwolenie na ponowne przesuchanie personelu GKL Komisja opara swoj analiz gwnie na trajektorii lotu samolotu Tu-154M, odtworzonej na podstawie zapisw pokadowych rejestratorw parametrw lotu, i zapisach audio z BSKL i kabiny samolotu. Kierownik lotw wykonywa swoje obowizki w strefie bliszej oraz strefie kontroli wizualnej. By odpowiedzialny za zabezpieczenie lotw statkw powietrznych w rejonie lotniska SMOLESK PNOCNY. Kierowa podejciem do ldowania trzech samolotw: Jak-40, I-76 i Tu-154M oraz sprawowa nadzr nad dziaaniami personelu GKL. Analizujc dostpne materiay, Komisja ustalia, e w trakcie realizowanego zabezpieczenia dopuci si szeregu nieprawidowoci:
nie przekazywa penych informacji zaogom samolotw o WA zgodnie z obowizujcymi

zasadami;
nie nakaza zaogom samolotw (take I-76), podchodzcych do ldowania, potwierdzania

wysokoci komend KSL o pooeniu samolotu na ciece podejcia oraz nie reagowa na amanie zasad prowadzenia korespondencji radiowej przez KSL.
nie poinformowa zag polskich samolotw: Jak-40 i Tu-154M o rodzaju obowizujcego

na lotnisku podejcia do ldowania; nie okreli minimalnej wysokoci zniania 100 m (uwzgldniajc WA, zgodnej z minimum lotniska) dla zag samolotw Jak-40 i I-76 na polecenie ZDBL okreli tak wysoko tylko dla zaogi samolotu Tu-154M; Kierownik strefy ldowania by odpowiedzialny za zabezpieczenie podej do ldowania od czwartego zakrtu do nawizania przez zaog wizualnego kontaktu ze rodowiskiem DS (zobaczenia DS oraz obiektw lotniskowych w jej otoczeniu). KSL zabezpiecza podejcia samolotw, wykorzystujc radiolokator typu RSP-6M2, o czym KL powinien poinformowa zaogi samolotw Jak-40 i Tu-154M. Na podstawie obserwacji znacznika na wskanikach 48/71

radiolokatora powinien informowa zaogi podchodzcych samolotw o ich pozycji wzgldem osi DS i cieki zniania oraz odlegoci od progu DS. KSL mg informowa zaogi o prawidowej trajektorii lotu komend: na kursie i ciece tylko wtedy, gdy znacznik samolotu mieci si w przedziale wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki zniania. Dlatego KSL nie mia prawa informowa zaogi samolotu Tu-154M o prawidowym wykonywaniu procedury podejcia, poniewa odchylenie samolotu od cieki zniania i kursu wielokrotnie przekraczao dopuszczaln warto ( liniowych wymiarw strefy dopuszczalnych odchyle). Jeeli w trakcie kocowego podejcia do ldowania KSL mia problemy z obserwacj samolotu wskanikach radiolokatora, zobrazowujcych ciek zniania lub kurs, powinien o tym natychmiast poinformowa zaog samolotu. Informowanie zaogi Tu-154M przez KSL o prawidowej pozycji samolotu komend: na kursie i ciece, co byo niezgodne z jego rzeczywistym pooeniem, mogo utwierdza zaog w przekonaniu o prawidowym wykonywaniu podejcia i waciwej trajektorii lotu. Komenda nakazujca przejcie do lotu poziomego , (Horyzont, 101) zostaa przekazana przez KSL po upywie 13,5 s od informacji Dwa na kursie i ciece. W tym czasie samolot znajdowa si na wysokoci okoo 14 m wzgldem paszczyzny lotniska i nie by ju widoczny na wskanikach radiolokatora. Nie mona spekulowa, jak zareagowaaby zaoga samolotu na komend KSL, nakazujc przerwanie podejcia po wyjciu samolotu poza stref maksymalnie dopuszczalnych odchyle od cieki zniania (-30). Kiedy ju KSL wyda zaodze tak komend, bya ona spniona przynajmniej o 10 s. Analiza wykazaa, e sposb zabezpieczania lotw przez GKL by niezgodny z przepisami FAP PP GosA i Zasadami i frazeologi korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym. Wiksz cz lotu w czasie podejcia do ldowania samolot Tu-154M wykonywa poza obszarem dopuszczalnych odchyle od cieki zniania. Od 9300-2900 m do progu DS 26 samolot znajdowa si powyej cieki schodzenia, a od 7400 m do progu DS 26 do miejsca zderzenia z ziemi z lewej strony od osi DS 26. Sposb kierowania podejciem samolotu Tu-154M i jego sprowadzeniem do ldowania przez GKL mg mie wpyw na zaistnienie katastrofy. Kierowanie samolotem na ciece zniania i przekazywanie informacji o prawidowej pozycji na podejciu do ldowania mogo utwierdza zaog w przekonaniu, e znajduje si na nakazanej ciece zniania i utrzymuje waciwe parametry lotu. Szczegowy opis kierowania lotem zamieszczono w zaczniku nr 3 Kierowanie lotami.

49/71

3. WNIOSKI Ze wzgldu na wielowtkowo badania ustalenia Komisji zostay zawarte w poniszych grupach tematycznych: Organizacja lotu 1) Instrukcja organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD, Warszawa 2009, WLOP 408/2009 zostaa wprowadzona bez odwoania innych regulacji prawnych, dotyczcych tego zagadnienia. 2) Instytucje upowanione do korzystania ze specjalnego transportu lotniczego nie miay opracowanych wewntrznych instrukcji i procedur wsppracy przy organizacji transportu. 3) Zoone przez dysponentw zamwienia na specjalny transport lotniczy 7 i 10.04.2010 r. nie zawieray niektrych informacji wymaganych przez Instrukcj HEAD. 4) Zgoszona przez dysponentw liczba pasaerw samolotu Tu-154M na loty w dniach 7 i 10.04.2010 r. przekroczya liczb miejsc pasaerskich, co spowodowao wykonanie przez 36 splt nieuzgodnionej z producentem zmiany konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc. 5) Koordynator nie zoy zamwienia na specjalny transport lotniczy w dniu 10.04.2010 r. do DSP, 36 splt i BOR, co byo naruszeniem zasad zawartych w Instrukcji HEAD. 6) 36 splt i DSP nie miay procedur przeprowadzania oceny moliwoci wykonania lotu na wskazane przez dysponenta lotnisko, w odniesieniu do dostpnej dokumentacji lotniczometeorologicznej, wyposaenia lotniska w pomoce radionawigacyjne, zapewniane suby kontroli lotw i poszukiwawczo-ratownicze. 7) Rezygnacja 36 splt z obecnoci w dniach 7 i 10.04.2010 r. na pokadach samolotw lidera oraz akceptacja tej decyzji przez stron rosyjsk byy naruszeniem wymagania zawartego w 3.10, GEN 1.2-9 AIP FR i WNP (Aeronautical Information Publication Russian Federation and Countries of The Commonwealth of Independent States). 8) W 36 splt nie byo opracowanych zasad prowadzenia nadzoru operacyjnego, w tym cznoci operacyjnej. 9) Wystpienie o zgod na przelot i ldowanie samolotw na lotnisku SMOLESK PNOCNY (claris) w dniu 10.04.2010 r. nie obejmowao samolotu Jak-40 nr 045 wyznaczonego w rozkazie dowdcy 36 splt do przewiezienia delegacji dziennikarzy 10.04.2010 r. 10) W rozkazie dziennym dowdcy 36 splt na dzie 10.04.2010 r. nie wyznaczono samolotu zapasowego dla lotu o statusie HEAD oraz zaogi dla niego. 11) W sprawozdaniu z wizyty grupy przygotowawczej w Smolesku w dniach 24-26.03.2010 r. zawarto nastpujce stwierdzenie: strona rosyjska zapewnia, e wszystkie samoloty zostan przyjte, a wymagane parametry lotniska wojskowego w Smolesku przeka not do MSZ RP. 50/71

12) Zgoda dyplomatyczna na loty 7 i 10.04.2010 r. nie zawieraa specjalnych warunkw realizacji lotu pomimo wymogu wynikajcego z 3.10, GEN 1.2-9 AIP FR i WNP. Szkolenie zaogi 1) Szkolenie lotnicze na samolotach Jak-40 i Tu-154M byo realizowane na podstawie nieaktualizowanego PSzLT-73, w wyniku czego pomijano elementy szkolenia zwizane z nowym wyposaeniem samolotw. Obniao to poziom bezpieczestwa wykonywanych operacji lotniczych. 2) W celu realizacji podstawowego szkolenia lotniczego na samolotach Tu-154M i Jak-40, utrzymania waciwych nawykw pilotaowych, dziaania zaogi w sytuacjach szczeglnych oraz awaryjnych, moliwoci oceny jej wsppracy i zarzdzania (jej) zasobami (CRM), jak rwnie waciwego reagowania na generowane przez systemy samolotu ostrzeenia i alarmy (TAWS, TCAS), nie wykorzystywano symulatorw lotu. Sporadyczne treningi na symulatorze lotu samolotu Tu-154M miay miejsce podczas odbiorw samolotw z remontu i nie miay cech planowego i systematycznego szkolenia. 3) W 36 splt nie prowadzono skutecznego procesu wdraania zag lotniczych do obsugi nowych urzdze (TAWS, TCAS). Z analizy zapisw rejestratorw lotu wynika, e piloci czsto ignorowali sygnay urzdzenia TAWS, co wskazuje na brak znajomoci jego obsugi. 4) W procesie szkolenia lotniczego w 36 splt nie wykorzystywano informacji z analizy danych z rejestratorw lotu. 5) W 36 splt nie prowadzono analizy danych z rejestratorw lotu (np. wystpienia sygnaw generowanych przez TAWS lub nieustabilizowanych podej) pod ktem identyfikacji niepodanych zachowa w dziaaniach zag lotniczych, co nie pozwalao na podjcie akcji korygujcych w zakresie szkolenia zag lotniczych. 6) Nadawanie i podtrzymywanie wanoci niektrych uprawnie dowdcy, drugiego pilota i nawigatora byo realizowane z naruszeniem metodyki szkolenia, postanowie RL-2006, IOLP-2005 oraz innych dokumentw szkoleniowych. 7) W odniesieniu do czonkw zaogi lotniczej nie bya zachowana wymagana programem szkolenia rytmika realizowania poszczeglnych zada (wicze), co byo niezgodne z metodyk szkolenia i miao wpyw na cao procesu szkolenia i poziom wyszkolenia pilotw. 8) Proces szkolenia oraz gotowo do realizacji zada operacyjnych dowdcy statku powietrznego, nadzorowane. 9) Analiza dokumentacji szkolenia lotniczego zaogi wykazaa: a) wiele przypadkw zaniania WA (wpisywanie warunkw gorszych ni te, w ktrych realizowane byy wiczenia); 51/71 drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego byy niewaciwie

b) rnice w dokumentacji osobistej, eskadrowej oraz pukowej, dotyczcej nadawania uprawnie do wykonywania lotw z wykorzystaniem odpowiednich systemw ldowania przy odpowiednich minimalnych WA; c) niewaciwe ewidencjonowanie szkolenia w zasonitej kabinie; d) prowadzenie ewidencji lotw wg czasu lokalnego obowizujcego w RP, a nie wg czasu UTC. 10) W 36 splt stosowano rn w stosunku do zaoe interpretacj przepisu z 23 ust. 15 RL-2006 (wykonywanie lotw w pozorowanych warunkach atmosferycznych) w celu utrzymania zdolnoci operacyjnej puku. Dziaania te miay wpyw na proces szkolenia lotniczego. 11) W odniesieniu do dowdcy, drugiego pilota i nawigatora nie byy przestrzegane terminy aktualnoci zdobytych uprawnie, kontroli techniki pilotowania i nawigowania oraz systematyczno wykonywania lotw treningowych, co skutkowao brakiem wanoci kontroli techniki pilotowania w locie do strefy dowdcy statku powietrznego i drugiego pilota oraz kontroli nawigowania nawigatora. 12) Dowdca statku powietrznego nie wykonywa lotw treningowych w 2009 i 2010 r. 13) Nadanie dowdcy statku powietrznego uprawnie pilota dowiadczalnego III klasy na samolocie Tu-154M zostao wykonane w sposb niezgodny z obowizujcymi przepisami. 14) Szkolenie drugiego pilota i nawigatora w celu przygotowania ich do penienia obowizkw nawigatora pokadowego byo przeprowadzone niezgodnie z PSzLT-73. 15) W 36 splt nie przestrzegano wewntrznych ustale dotyczcych minimalnego dowiadczenia lotniczego wymaganego do uzyskania dopuszczenia do wykonywania lotw o statusie HEAD. 16) Nie realizowano szkole z medycyny lotniczej przewidzianych Instrukcj szkolenia specjalistycznego w zakresie medycyny lotniczej personelu latajcego SZ RP. Sygn. Zdrowie 244/2008. Wsppraca zaogi 1) W 36 splt w procesie szkolenia piloci korzystali z nieaktualnej dokumentacji: a) Technologia wsppracy zaogi samolotu Tu-154M, wyd. PLL LOT 1989. b) Instrukcja uytkowania w locie samolotu Tu-154M, wyd. PLL LOT 1994. Data ostatniej aktualizacji to 7.02.1994 r. 2) 36 splt nie mia podrcznika standardowych procedur dla czteroosobowej zaogi samolotu Tu-154M. 3) W 36 splt nie stosowano specjalistycznego treningu w zakresie CRM, MCC i ORM. 4) Przeprowadzone pojedyncze szkolenia w zakresie wsppracy w zaodze wieloosobowej nie gwarantoway wymaganego poziomu wiedzy i umiejtnoci czonkw zaogi. 52/71

5) Analiza szkolenia oraz dziaania zaogi samolotu Tu-154M potwierdzia, e poszczeglni czonkowie zaogi nie mieli wytrenowanych i utrwalonych umiejtnoci dotyczcych zarzdzania jej zasobami. Zaoga nie miaa wypracowanych zasad wymiany informacji. Czonkowie zaogi biernie uczestniczyli w caoci procesu decyzyjnego, bezkrytycznie przyjmujc wszystkie decyzje dowdcy. 6) Konieczno zapewnienia zdolnoci operacyjnej puku skutkowaa dopuszczeniem do sytuacji, w ktrej piloci wykonywali loty na wielu typach statkw powietrznych oraz na rnych pozycjach w zaodze. Utrwalanie nawykw koniecznych do bezpiecznego latania w okrelonej funkcji w zaodze i na konkretnym typie samolotu nie jest moliwe przy cigej zmianie funkcji. Wyszkolenie personelu technicznego 1) Proces szkolenia personelu technicznego by realizowany niezgodnie z obowizujcym w 36 splt Programem przeszkolenia technicznego personelu SIL w specjalnoci patowiec i silnik, osprzt, URE na samolocie Tu-154M, szczeglnie w zakresie liczby godzin powicanych poszczeglnym tematom, szkoleniu teoretycznemu i praktycznemu oraz stosowania pomocy szkoleniowych. 2) Polegajcy gwnie na samoksztaceniu system szkolenia technikw suby inynieryjno-lotniczej 36 splt w zakresie eksploatacji samolotw Tu-154M nie gwarantowa uzyskania odpowiednich kwalifikacji. 3) Dokumentacja normujca sposb przeprowadzania kontroli umiejtnoci i wykonywania lotw w charakterze technika pokadowego z uwzgldnieniem przypadkw szczeglnych w locie na samolocie Tu-154M zawiera wiele sprzecznoci. Dziaalno 36 splt 1) Puk realizowa zadania, ktre na etapie planowania naruszay przepisy dotyczce ogranicze zwizanych z normami nalotu, czasw startowych oraz odpoczynku. 2) Stan osobowy personelu latajcego by niewystarczajcy w stosunku do liczby i typw statkw powietrznych oraz wykonywanych operacji lotniczych. 3) 36 splt nie mia opracowanych procedur w zakresie gromadzenia danych o wyposaeniu i stanie lotnisk, na ktre wykonywa loty. 4) W jednostce nie opracowano szczegowych schematw indywidualnej odprawy przedlotowej w zalenoci od charakteru wykonywanego zadania. Takie zalecenie zawarte byo w IOL-2008 w 13 ust. 16 ,,Przygotowanie bezporednie.

53/71

Nadzr nad dziaalnoci 36 splt 1) W 36 splt w okresie od 2004 r. do dnia wypadku przeprowadzono dwie kontrole kompleksowe, cztery kontrole problemowe i trzy nadzory subowe DSP. 2) Kontrole w ramach nadzoru subowego nie wykryy adnych istotnych nieprawidowoci w szkoleniu lotniczym oraz w prowadzonej dokumentacji lotniczej. 3) Przeprowadzane kontrole kompleksowe i problemowe wykazyway szereg systematycznie powtarzajcych si nieprawidowoci, midzy innymi w zakresie prowadzenia dziaalnoci profilaktycznej i szkoleniu teoretycznym. 4) Kontrola kompleksowa Departamentu Kontroli MON przeprowadzona w 2004 r. wykazaa, e specyfika zada wykonywanych przez 36 splt wymaga szczeglnego nadzoru nad dziaalnoci szkolenia lotniczego. 5) Powtarzajce si zalecenia profilaktyczne po kolejnych kontrolach przeprowadzanych przez rne podmioty wskazuj na niski poziom nadzoru DSP nad wdraaniem profilaktyki w 36 splt. 6) Od 2004 r. do dnia wypadku w 36 splt nie przeprowadzono szczegowej kontroli w zakresie szkolenia lotniczego, organizacji lotw i nadawania uprawnie personelowi latajcemu na samolocie Tu-154M. 7) W ramach nadzoru nad dziaalnoci 36 splt nie prowadzono analizy wpywu duej liczby zlecanych zada operacyjnych na szkolenie personelu latajcego. 8) Niewaciwy stan osobowy personelu latajcego na samolotach Tu-154M powodowa nadmierne obcienie zag i utrudnia prowadzenie szkolenia i treningu. Dokumentacja normujca wykonywanie lotw w lotnictwie Si Zbrojnych RP 1) RL-2006 nie zawiera nakazu stosowania zasad wsppracy zaogi wieloosobowej (CRM), co skutkowao pominiciem tej tematyki w programach szkolenia oraz dokumentach operacyjnych. 2) RL-2006 nie okrela sposobu przeduania uprawnie przez drugiego pilota w zaodze wieloosobowej. 3) RL-2006, ustalajc minimalne warunki zaogi na podstawie minimalnych warunkw dowdcy, marginalizuje rol drugiego pilota w zaodze. 4) RL-2006 nie zawiera przepisu nakazujcego przyjmowanie za warunki minimalne zaogi, przy rnym poziomie wyszkolenia jej czonkw, minimum najbardziej ograniczajcego. 5) W RL-2006 nie ma zapisw ograniczajcych dostp do kabiny pilotw osb spoza zaogi. 6) W RL-2006 nie ma zapisw odnoszcych si do kategoryzacji lotnisk71, co w znacznym stopniu utrudniao waciwe planowanie i przygotowanie do lotu na konkretne lotnisko.
71

Ustalenie lotnisk z uwzgldnieniem ogranicze osigowych (dugo, wysoko n.p.m), wyposaenia nawigacyjnego oraz ratowniczego, dostpnoci sub ruchu lotniczego, obowizujcych przepisw.

54/71

7) RL-2006 nie zawiera szczegowych regulacji w zakresie wykonywania lotw rwnolegle na wielu typach samolotw oraz penienia rnych funkcji w zaodze (dowdcy, drugiego pilota, nawigatora). 8) Analiza przepisw RL-2006 wskazuje na niejednoznaczno zapisw, ktre w 19 ust. 24 pkt 4 i 5 nakazuj przerwa znianie na prostej do ldowania ze wzgldu na warunki lotu lub zjawiska pogody, przy jednoczesnym istnieniu przepisu zawartego w 23 ust. 17, ktry dopuszcza wykonanie podejcia do ldowania niezalenie od uzyskanych wczeniej informacji o WA do ldowania. 9) PSzLT-73 nie stawia wymagania stosowania symulatorw w procesie szkolenia. 10) Pomimo przywoania w RL-2006 dokumentu Doc 8168, ktry okrela midzy innymi wymagania dotyczce kryteriw ustabilizowanego podejcia, nie opracowano procedur w tym zakresie. 11) Uywany w lotnictwie Si Zbrojnych RP dokument Zasady prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP wydanie tymczasowe, Pozna 1999, WLOP 291/99 nie by ujty w RL-2006 jako obowizujcy. 12) INOP WPL WARSZAWA OKCIE EPWA odwouje si do wycofanej w 2009 r. Instrukcji zabezpieczenia i wykonywania lotw statkw powietrznych oznaczonych symbolem Wany nad terytorium RP tymczasowa, WLOP 341/2004. 13) adne przepisy stosowane w lotnictwie Si Zbrojnych RP nie nakazuj pozostawienia na lotnisku startu dokumentw potwierdzajcych wykonanie obsug technicznych oraz arkusza wywaenia samolotu. Przygotowanie meteorologiczne 1) Dostp do informacji meteorologicznych z lotnisk wojskowych Federacji Rosyjskiej jest w Polsce niewystarczajcy do zabezpieczenia midzynarodowych lotw statkw powietrznych. 2) Informacje meteorologiczne z lotniska SMOLESK PNOCNY nie byy dostpne w Polsce. 3) Szef Sztabu 36 splt wystpi w 2009 r. do DSP w sprawie pozyskiwania informacji meteorologicznej z lotniska SMOLESK PNOCNY. Wniosek ten nie zosta zrealizowany do dnia wypadku. 4) Przy planowaniu lotw na lotnisko SMOLESK PNOCNY wykorzystywano informacje meteorologiczne ze stacji synoptycznej SMOLESK POUDNIOWY odlegej o 10 km, podajcej dane co trzy godziny. 5) W procesie prognozowania w CH SZ RP WA na lotnisku SMOLESK PNOCNY nie wykorzystano informacji z satelitw rodowiskowych oraz NOAA, w formacie specjalizowanym dla wykrywania mgie i chmur stratus. 55/71

6) Analiza zdj satelitarnych oraz sondowania aerologiczne pozwalay na prognozowanie wystpienia w rejonie Smoleska mgy adwekcyjno-radiacyjnej poczonej z niskim zachmurzeniem warstwowym typu stratus. 7) System pomiarw i obserwacji meteorologicznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY nie odpowiada podstawowym wymogom przepisw ICAO i WMO. Lokalizacja stacji meteorologicznej na lotnisku i przyrzdw pomiarowych bya niewaciwa, co powodowao niereprezentatywne pomiary i obserwacje meteorologiczne na lotnisku. 8) Po ldowaniu samolotu Jak-40 na lotnisku SMOLESK PNOCNY kontroler WPL nie nawiza cznoci telefonicznej z jego zaog w celu uzyskania informacji o panujcych na lotnisku WA. 9) Zaoga samolotu Jak-40 nie przekazaa po ldowaniu na lotnisku SMOLESK PNOCNY kontrolerowi WPL informacji o wystpieniu niebezpiecznych zjawisk pogody. 10) Zabezpieczenie meteorologiczne lotu samolotu Tu-154M byo realizowane niewaciwie w zakresie: a) przekazania zaodze samolotu wykonujcego lot HEAD prognozy WA dla lotniska SMOLESK PNOCNY opracowanej przez DML, zamiast prognozy opracowanej przez Centrum Hydrometeorologii SZ RP; b) jakoci prognoz pogody dla lotniska SMOLESK PNOCNY wykonywanych przez zmian dyurn biura meteorologicznego bazy lotniczej w TWERZE, w tym nieprognozowanie powstania mgy pomimo informacji, e na kierunku adwekcji takie mgy ju powstay; c) organizacji i realizacji pomiarw i obserwacji meteorologicznych na lotnisku SMOLESK PNOCNY; d) przekazywania przez KL lotniska SMOLESK PNOCNY zaogom statkw powietrznych niepenych informacji o WA na tym lotnisku. 11) WA w rejonie podejcia do progu DS 26 lotniska SMOLESK PNOCNY nie pozwalay na wykonywanie lotu poniej minimalnej wysokoci zniania samolotu Tu-154M i miay wpyw na zaistnienie wypadku. Przygotowanie zaogi do lotu - wstpne przygotowanie do lotu 1) Skad zaogi samolotu Tu-154M zosta wyznaczony 09.04.2010 r. 2) Dowdca 1 eskadry lotniczej przed wyznaczeniem zaogi nie sprawdzi wanoci dopuszcze, aktualnoci nawykw pilotaowych, kontroli techniki pilotowania i nawigowania poszczeglnych czonkw zaogi. 3) Dowdca jednostki, podpisujc 09.04.2010 r. rozkaz lotu samolotu Tu-154M do SMOLESKA w dniu 10.04.2010 r., zatwierdzi skad zaogi i jej gotowo do lotu. 56/71

4) Wstpne przygotowanie zaogi do lotu zostao przeprowadzone w trybie indywidualnym. Zaoga nie miaa moliwoci spotkania si w przeddzie wylotu w penym skadzie (w czasie duszym ni jedna godzina) i omwienia wszystkich etapw lotu. 5) W trakcie wstpnego przygotowania do lotu zaoga korzystaa z nieaktualnych (przekazanych do 36 splt w 2009 r.) kart podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY. 6) Zoone plany lotu na 10.04.2010 r. byy powieleniem planw z 7.04.2010 r. na lot do SMOLESKA z Premierem RP, czego dowodem jest fakt wybrania lotniska WITEBSK jako lotniska zapasowego. 7.04.2010 r. lotnisko to byo czynne, natomiast zgodnie z AIP FR i WNP w dniu 10.04.2010 r. (dzie wolny od pracy) byo nieczynne i nie mogo by lotniskiem zapasowym. 7) Nawigator nie zna jzyka rosyjskiego w stopniu umoliwiajcym prowadzenie korespondencji radiowej w tym jzyku. 8) Z powodu pnego powrotu z rejsu do Gdaska oraz potrzeby dodatkowego przygotowania si do lotu w dniu nastpnym nawigator nie mia zapewnionego minimalnego czasu odpoczynku pomidzy kolejnymi czasami startowymi. Bezporednie przygotowanie do lotu 1) Prba silnikw samolotu zostaa przeprowadzona bez obecnoci przedstawiciela komisji oblotw samolotw i migowcw. 2) Zaoga nie wykonaa penego wizualnego przegldu samolotu przed lotem podczas przyjmowania go od suby SIL. 3) Odprawa przedlotowa zaogi odbya si najprawdopodobniej na pokadzie samolotu midzy godz. 04:21 a 04:46. 4) Bezporednie przygotowanie dowdcy statku powietrznego, drugiego pilota oraz nawigatora pokadowego odbywao si w deficycie czasowym spowodowanym spnionym okoo p godziny przyjazdem na lotnisko. 5) W przygotowaniu przedlotowym nie zwrcono uwagi na opracowanie dokumentacji lotniczo-meteorologicznej przez niewaciw osob funkcyjn, nieczynne lotnisko w WITEBSKU przyjte w planie lotu jako lotnisko zapasowe oraz nieaktualn prognoz pogody (TAF) dla tego lotniska. 6) Dowdca statku powietrznego nie potwierdzi przyjcia samolotu w Ksice obsugi samolotu.

57/71

Nadzr nad bezporednim przygotowaniem do lotu 1) Nieobecno osb nadzorujcych bezporednie przygotowanie do lotw z ramienia DSP i 36 splt w godz. 03:00-04:00 miaa wpyw na brak koordynacji przy podejmowaniu decyzji dotyczcych wykorzystania samolotu zapasowego dla lotu HEAD, co naruszao zasady zawarte w Instrukcji HEAD. 2) Zbyt pne przekazanie przez kontrolera WPL do DML informacji od zaogi samolotu Jak-40 o WA panujcych podczas ldowania opnio dziaania COP. Przebieg lotu 1) Zaoga przyja do lotu samolot w konfiguracji niezgodnej z IUL i dokumentacj samolotu. 2) Zaoga okrelia w planie lotu dugotrwao lotu, opierajc si na iloci paliwa zawierajcej rwnie paliwo balastowe, co byo dziaaniem niewaciwym. 3) Zaoga wprowadzia do systemu FMS wsprzdne punktw nawigacyjnych opublikowanych na kartach podejcia do lotniska SMOLESK bez weryfikacji ukadu wsprzdnych. 4) Zaoga nie wykonaa procedury antyhaasowej po starcie z lotniska EPWA. 5) Zaoga schowaa klapy do wartoci 0 przy zbyt maej prdkoci. 6) Po starcie z WARSZAWY zaoga przekroczya prdko 250 wzw poniej FL100. 7) Zaoga po punkcie ASKIL bez zgody kontrolera zmienia tras lotu w stosunku do planowanej. 8) Zaoga utrzymywaa wysoko 3700 m zamiast wysokoci 3600 m, do ktrej otrzymaa zgod na znianie. 9) Dowdca samolotu nie omwi z czonkami zaogi sposobu wykonania podejcia do ldowania, nie okreli czasu na podjcie decyzji o odlocie na lotnisko zapasowe oraz nie zweryfikowa WA na wybranych lotniskach zapasowych. 10) Dowdca statku powietrznego przed rozpoczciem zniania nie ustali z czonkami zaogi minimalnej wysokoci zniania. 11) Zaoga nie przeprowadzia analizy dopuszczalnej masy samolotu do ldowania dla DS 26 przy panujcych WA. 12) Prg zadziaania sygnalizacji niebezpiecznej wysokoci na radiowysokociomierzu dowdcy zosta ustawiony na 65 m, podczas gdy przy wykonywaniu karty kontrolnej Przed rozpoczciem zniania dowdca ogosi ustawienie wartoci 100 m. 13) Zaoga nieprawidowo przygotowaa do pracy urzdzenie TAWS. Wobec braku moliwoci uycia trybu pracy QFE (baza danych TAWS nie zawieraa lotniska SMOLESK) naleao uy trybu pracy TERRAIN INHIBIT, co byo opisane w zaczniku do IUL. 14) Technik pokadowy nie zameldowa dowdcy statku powietrznego o przeczeniu trybu funkcjonowania instalacji paliwowej z rcznego na automatyczny.

58/71

15) Szefowa pokadu zgosia dowdcy gotowo pokadu do ldowania bez dokadnego sprawdzenia zapicia pasw przez pasaerw przed ldowaniem (wiele ofiar wypadku nie miao zapitych pasw). 16) Zaoga prowadzia czno radiow w fazie zniania kocowego niezgodnie z Zasadami prowadzenia korespondencji radiowej w sieciach powietrznych lotnictwa Si Zbrojnych RP wydanie tymczasowe Pozna 1999. 17) Przestawienie przez zaog wysokociomierzy na cinienie o wartoci 745 mmHg/993 hPa przed osigniciem poziomu przejciowego byo niezgodne z poleceniem kontrolera i obowizujcymi zasadami w tym zakresie. 18) Zaoga zbyt wczenie odczytaa kart kontroln Po osigniciu wysokoci przejciowej. 19) Zaoga wykorzystaa system FMS jako rdo sygnaw do sterowania ABSU w procesie podejcia do ldowania, co byo niezgodne z uzupenieniem do IUL dotyczcym urzdzenia UNS-1D. 20) Czonkowie zaogi nie korzystali w trakcie podejcia do ldowania ze wskaza wysokociomierzy barometrycznych, co byo niezgodne z RL-2006. 21) Zaoga nie zastosowaa podczas podejcia klap 45 i uya klap 36. 22) Zaoga nie rozpocza zniania w miejscu okrelonym przez KSL jako punkt wejcia w ciek zniania. 23) Czonkowie zaogi nie zgaszali osignicia i przekroczenia minimalnej wysokoci zniania. 24) Zaoga nie reagowaa na utrzymywanie podczas podejcia z wykorzystaniem automatu cigu zbyt niskich obrotw silnikw na wysokoci 200 m, co jest niezgodne z IUL. 25) Czonkowie zaogi nie reagowali na nieutrzymywanie przez dowdc nakazanej prdkoci lotu oraz przekraczanie prdkoci zniania 5 m/s podczas podejcia. 26) Nawigator odczytywa wysoko wskazywan przez radiowysokociomierz od wysokoci 300 m, a nie od 60 m, jak nakazywaa IUL. 27) Przeczenie przez dowdc samolotu wysokociomierza WBE-SWS na cinienie standardowe zwikszyo wskazywan przez ten wysokociomierz wysoko o 168 m. 28) Zaoga nie wykonaa procedury odejcia zgodnie z IUL, pomimo przekroczenia minimalnej wysokoci zniania, co byo jednoczenie zamaniem zasad opisanych w RL-2006. 29) Jednoczesne wykonywanie przez dowdc samolotu funkcji pilota leccego oraz prowadzenie korespondencji radiowej nadmiernie obciao go w trakcie lotu, szczeglnie w jego ostatniej fazie. Sprawy medyczne 1) Zgon zaogi i pasaerw nastpi z powodu cikich wielonarzdowych obrae wewntrznych powstaych w wyniku dziaania przecie hamujcych podczas zderzenia samolotu z powierzchni ziemi oraz niszczenia jego konstrukcji. 59/71

2) Brak szkie korekcyjnych zaleconych przez WKLL do stosowania podczas lotu przez nawigatora i technika pokadowego nie wpyn na realizowane przez nich czynnoci operatorskie. 3) W 36 splt stwierdzono przypadki wykonywania lotw bez aktualnych bada w KNC. 4) Stan zdrowia czonkw zaogi samolotu Tu-154M nie mia wpywu na zaistnienie wypadku lotniczego. Technika lotnicza 1) Samolot Tu-154M mia wykonane wymagane remonty oraz obsugi i otrzyma resurs techniczny i midzyremontowy. 2) Stwierdzone nieprawidowoci, ktre wystpiy przed dniem 10.04.2010 r., zarwno w obsudze technicznej samolotu, jak i w jego uytkowaniu w locie, nie miay wpywu na zdarzenie. 3) W trakcie bezporedniego przygotowania samolotu Tu-154M do lotu, podczas ktrego doszo do wypadku, personel techniczny 36 splt prawidowo wykona wszystkie wymagane czynnoci. 4) Instalacje patowcowe oraz silnikowe samolotu byy napenione zgodnie z warunkami technicznymi. 5) Radiostacja ARM-406P72 podczas caego lotu 10.04.2010 r. pozostawaa wyczona, co nie miao wpywu na wypadek. 6) W dniu 10.04.2010 r., od momentu uruchomienia silnikw przed startem z lotniska WARSZAWA-OKCIE do zderzenia samolotu z przeszkodami terenowymi podczas podejcia do ldowania na lotnisku SMOLESK PNOCNY, zesp napdowy oraz wykorzystywane instalacje, systemy i wyposaenie samolotu Tu-154M dziaay prawidowo. 7) Nie stwierdzono zwizku przyczynowego pomidzy stanem technicznym samolotu oraz jego eksploatacj a zdarzeniem. 8) Personel techniczny 36 splt wykonujcy obsugi na samolocie Tu-154M mia uprawnienia wydane na podstawie przepisw obowizujcych w lotnictwie Si Zbrojnych RP. 9) Brak aktualnoci oraz spjnoci niektrych dokumentw normujcych dziaalno suby inynieryjno-lotniczej lotnictwa Si Zbrojnych RP z innymi dokumentami normatywnymi mia wpyw na nieprawidowoci w zakresie przestrzegania przepisw. 10) Stwierdzone w dziaalnoci suby inynieryjno-lotniczej 36 splt nieprawidowoci w zakresie przestrzegania przepisw nie miay wpywu na wypadek. 11) Biorc pod uwag charakter wykonywanych zada oraz liczb typw i wersji statkw powietrznych eksploatowanych w 36 splt, struktura oraz obsada Sekcji Techniki Lotniczej

72

Suy do zlokalizowania samolotu po wypadku lotniczym.

60/71

nie gwarantoway waciwego nadzoru nad eksploatacj sprztu lotniczego i szkoleniem personelu suby inynieryjno-lotniczej. 12) Suba inynieryjno-lotnicza 36 splt, dziaajc w strukturach nieadekwatnych do realizowanych zada i na podstawie nieaktualnych przepisw, a take przy niewystarczajcym wsparciu ze strony nadrzdnych instytucji, wywizywaa si z naoonych obowizkw w miar swoich moliwoci i jej dziaanie nie miao wpywu na wypadek. 13) Wyposaanie samolotu Tu-154M w kolejne wersje przyrzdw pokadowych i urzdze nawigacyjnych byo prowadzone bez analizy skutkw tego dziaania. 14) Dokumentacja samolotu nie zostaa przetumaczona z jzyka rosyjskiego na polski pomimo wniosku 36 splt w tej sprawie. Utrudniao to prac personelowi suby inynieryjno-lotniczej oraz zaogom samolotw. Lotnisko SMOLESK PNOCNY 1) Karty podejcia lotniska SMOLESK PNOCNY mimo wielu brakw pozwalay na bezpieczne wykonanie podejcia i ldowania na DS 26. 2) Stan systemu wietlnego nie spenia wymaga technicznych wizualnych pomocy nawigacyjnych. 3) Teren pooony bezporednio przed progiem DS 26 poronity by drzewami o wysokoci przekraczajcej wartoci dopuszczalne dla przeszkd terenowych w tym obszarze: a) przysaniajcymi elementy wietlnego systemu nawigacyjnego w warunkach ograniczonej widzialnoci, utrudniajcymi zaogom statkw powietrznych orientacj wzrokow, a GKL na BSKL obserwacj samolotw na podejciu do DS 26; b) generujcymi du liczb ech staych (odbi od przedmiotw terenowych), co mogo ogranicza wykorzystanie radiolokatora ldowania (PR), szczeglnie w kocowej fazie podejcia do ldowania; c) stanowicymi powane zagroenie dla statkw powietrznych podchodzcych do progu DS 26 w przypadku odchyle od wyznaczonej cieki ldowania, szczeglnie w warunkach ograniczonej widzialnoci i w nocy. 4) Lotnisko SMOLESK PNOCNY nie byo przygotowane do przyjmowania statkw powietrznych w sposb zapewniajcy bezpieczne wykonywanie operacji lotniczych. Suby ruchu lotniczego 1) Kontrolerzy WPL nie mieli moliwoci utrzymywania cznoci krtkofalowej z zaogami statkw powietrznych 36 splt ze wzgldu na brak w miejscu wykonywania swoich obowizkw urzdzenia zapewniajcego tak czno.

61/71

2) KL nakaza zaodze samolotu Jak-40 znianie i zmian kursu poza sektorem swojej odpowiedzialnoci bez waciwej koordynacji i przekazania kierowania samolotem midzy ssiadujcymi organami suby ruchu lotniczego. 3) KL nie okreli zaogom samolotw Jak-40 i Tu-154M rodzaju podejcia do ldowania. 4) KL nie przekaza zaogom samolotw Jak-40, I-76 i Tu-154M informacji o zachmurzeniu oraz widzialnoci pionowej, pomimo moliwoci pomiaru tych wartoci na BSKL, BRL i DRL. 5) KL nie da od zag samolotw (Jak-40 I-76 i Tu-154M) potwierdzania wszystkich otrzymanych komend KSL aktualn wysokoci lotu. 6) KL nie przerwa wykonania podej przez zaogi samolotu, I-76 po wystpieniu WA poniej WM lotniska. 7) KL zbyt pno wyda zaogom samolotw Jak-40 i I-76 polecenie odejcia na drugi krg. 8) KL nie skonsultowa z dyurnym synoptykiem bazy lotniczej Twer WA panujcych na lotnisku i nie wystpi do przeoonych z propozycj zamknicia lotniska SMOLESK PNOCNY, w sytuacji gdy WA byy poniej WM lotniska i powinno by wydane ostrzeenie SZTORM. 9) KL nie reagowa na niewaciwe prowadzenie korespondencji radiowej przez KSL. 10) KL nie podejmowa samodzielnie decyzji dotyczcych kierowania lotami. 11) KSL sporadycznie zabezpiecza loty jako KSL w ostatnich 12 miesicach (9 zmian, w tym tylko 2 zmiany w TWA wcznie z 10.04.2010 r.). 12) KSL nie odby praktycznego treningu zapoznawczego i zaliczenia egzaminu praktycznego kierowania lotami na lotnisku SMOLESK PNOCNY (niezgodnie z FAP PP GosA pkt 216). 13) KSL informowa zaog samolotu Tu-154M o prawidowej pozycji w trakcie podejcia, niezgodnie z faktycznym pooeniem wzgldem osi DS i cieki schodzenia. 14) KSL nie poinformowa zaogi samolotu Tu-154M o pozycji samolotu poniej cieki schodzenia, gdy samolot by poza obszarem wartoci maksymalnego wymiaru liniowych odchyle od nakazanej cieki. 15) KSL nie przerwa podejcia wykonywanego przez zaog samolotu Tu-154M po przekroczeniu dolnej granicy dopuszczalnego maksymalnego odchylenia od cieki schodzenia. 16) KSL zbyt pno wyda komend nakazujc przerwanie zniania i przejcie do lotu poziomego , (Horyzont 101). 17) KL i KSL zabezpieczali loty 10.04.2010 r. niezgodnie z przepisami FAP PP GosA i Zasadami i frazeologi korespondencji radiowej przy wykonywaniu lotw i kierowaniu ruchem lotniczym.

62/71

Zabezpieczenie wysokociowo-ratownicze i ratownictwo lotnicze 1) Zabezpieczenie medyczne lotniska SMOLESK PNOCNY nie gwarantowao udzielenia pomocy medycznej 96 osobom na pokadzie samolotu Tu-154M. 2) Sposb dziaania stray poarnej nie zapewni sprawnego prowadzenia akcji ratowniczo-ganiczej na terenie lotniska SMOLESK PNOCNY. 3) Komisja nie stwierdzia zwizku przyczynowego pomidzy zabezpieczeniem i wykorzystaniem wyposaenia ratowniczego zaogi oraz urzdze ratowniczych statku powietrznego a zdarzeniem lotniczym. 4) Suba wysokociowo-ratownicza 36 splt dziaaa prawidowo. 5) Zaoga bya waciwie wyposaona do lotu i w peni przygotowana do wykorzystania otrzymanych rodkw oraz racjonalnego dziaania w sytuacji awaryjnej. 6) W 36 splt szkolenie wysokociowo-ratownicze w zakresie wykonywania skokw spadochronowych nie byo realizowane. 4. PRZYCZYNY, ZAKWALIFIKOWANIE ZDARZENIA I NIEDOCIGNICIA 1) Przyczyna (przyczyny) zdarzenia Przyczyn wypadku byo zejcie poniej minimalnej wysokoci zniania, przy nadmiernej prdkoci opadania, w warunkach atmosferycznych uniemoliwiajcych wzrokowy kontakt z ziemi i spnione rozpoczcie procedury odejcia na drugi krg. Doprowadzio to do zderzenia z przeszkod terenow, oderwania fragmentu lewego skrzyda wraz z lotk, a w konsekwencji do utraty sterownoci samolotu i zderzenia z ziemi. 2) Czynniki majce wpyw na przyczyn zdarzenia lotniczego: a) niekontrolowanie wysokoci za pomoc wysokociomierza barometrycznego podczas wykonywania podejcia nieprecyzyjnego; b) brak reakcji zaogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS; c) prba odejcia na drugi krg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU automatyczne odejcie; d) przekazywanie przez KSL zaodze informacji o prawidowym pooeniu samolotu wzgldem progu DS, cieki schodzenia i kursu, co mogo utwierdza zaog o prawidowym wykonywaniu podejcia, gdy w rzeczywistoci samolot znajdowa si poza stref dopuszczalnych odchyle; e) niepoinformowanie zaogi przez KSL o zejciu poniej cieki schodzenia i zbyt pne wydanie komendy do przejcia do lotu poziomego; f) nieprawidowe szkolenie lotnicze zag w 36 splt na samolotach Tu-154M.

63/71

3) Okolicznoci sprzyjajce: a) niewaciwa wsppraca zaogi powodujca nadmierne obcienie dowdcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu; b) niedostateczne przygotowanie zaogi do lotu; c) niedostateczna wiedza czonkw zaogi w zakresie funkcjonowania systemw samolotu oraz ich ogranicze; d) niewaciwe wzajemne monitorowanie czynnoci przez czonkw zaogi oraz brak reakcji na popeniane bdy; e) nieprawidowy dobr skadu zaogi do realizacji zaplanowanego zadania; f) nieskuteczny bezporedni nadzr DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt; g) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczcych dziaania zaogi w przypadku: niespenienia kryteriw ustabilizowanego podejcia; korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokoci alarmowej dla rnych rodzajw podej; podziau czynnoci w zaodze wieloosobowej; h) sporadyczne zabezpieczanie lotw przez KSL w cigu ostatnich 12 miesicy, w szczeglnoci w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL na lotnisku SMOLESK PNOCNY. 4) Zakwalifikowanie do grup przyczynowych Niewaciwa organizacja lotw lub szkolenia lotniczego, wynikajca z nieprzestrzegania ustalonych zasad, niewystarczajcego przeszkolenia czonkw zaogi z powodu naruszenia metodyki procesu szkolenia lotniczego, wykonywania przez zaogi zada lotniczych w sposb i w warunkach nieodpowiadajcych poziomowi ich wyszkolenia lub wynikajca z niedoskonaoci przepisw normujcych ten proces (O). Bd w technice pilotowania, podjcie przez czonka zaogi nieodpowiedniej w stosunku do zaistniaej sytuacji decyzji (B). Niewaciwe dziaanie sub lotw w zakresie kontroli ruchu lotniczego i kierowania zabezpieczeniem lotw spowodowane bdn ocen sytuacji i podjciem niewaciwej decyzji (SL). 5) Niedocignicia W trakcie prowadzonych sprawdze i analiz poszczeglne grupy robocze Komisji (podkomisje specjalistyczne) stwierdziy szereg niedocigni i nieprawidowoci w obszarach funkcjonujcych w 36 splt systemw: szkolenia lotniczego; organizacji lotw i kierowania lotami; techniki lotniczej i jej eksploatacji; zabezpieczenia meteorologicznego. 64/71

Ze wzgldu na specyfik obszarw, w jakich prowadzone byy badania wypadku, stwierdzone nieprawidowoci zostay sformuowane i szczegowo opisane i wyjanione w zacznikach protokou. Naley wyranie zaznaczy, e stwierdzone nieprawidowoci w aden sposb nie przyczyniy si bezporednio do wypadku, jednak ich analiza wskazuje na brak skutecznego systemu nadzoru nad ww. obszarami, co w ocenie Komisji doprowadzio do znaczcego obnienia jakoci pracy oraz wrcz patologii. Propozycje rozwiza naprawczych stwierdzonych nieprawidowoci znalazy odzwierciedlenie w zaleceniach profilaktycznych zaproponowanych przez Komisj. Jednak w ocenie Komisji proces naprawczy powinien obj wszystkie obszary zwizane z funkcjonowaniem i dziaalnoci lotnictwa Si Zbrojnych, rwnie te ktrymi nie zajmowaa si Komisja w swoich badaniach. 5. WNIOSKI I ZALECENIA ZE WSKAZANIEM ADRESATA Komisja proponuje wprowadzi nastpujc profilaktyk: Prezes Rady Ministrw Zleci uporzdkowanie stanu prawnego dokumentw odnoszcych si do specjalnego transportu lotniczego. Kancelaria Prezesa Rady Ministrw Kancelaria Prezydenta RP Kancelarie Sejmu i Senatu Dowdca Si Powietrznych Opracowa zasady wsppracy w zakresie zamawiania specjalnego transportu lotniczego Kancelarii uprawnionych do zamawiania takiego transportu z DSP. Minister Obrony Narodowej Minister Spraw Zagranicznych Kancelaria Prezesa Rady Ministrw Kancelaria Prezydenta RP Kancelarie Sejmu i Senatu Dowdca Si Powietrznych Opracowa zasady wsppracy zamawiajcego z organizatorem lotu, ktre w procesie organizacji specjalnego transportu lotniczego zapewni organizatorowi ocen moliwoci bezpiecznego wykonania zadania.

65/71

Minister Spraw Zagranicznych we wsppracy z Ministrem Obrony Narodowej Ustali procedury pozyskiwania informacji meteorologicznych z lotnisk nieprzekazujcych danych do wymiany midzynarodowej w zakresie niezbdnym do realizacji lotw na lotniska. Minister Obrony Narodowej Rozway wniesienie do Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD poprawki umoliwiajcej rezygnacj z wykonywania oblotw komisyjnych na statkach powietrznych wyposaonych w nowoczesne rejestratory pokadowe. Szef Sztabu Generalnego WP 1) Dokona weryfikacji przepisw regulujcych sposb i zakres prowadzenia przez DSP nadzoru nad procesem szkolenia lotniczego w 36 splt. 2) Dokona weryfikacji systemu archiwizacji dokumentacji eksploatacyjnej statkw powietrznych uytkowanych w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Jednym z kryteriw, jakie musi spenia prawidowo funkcjonujcy system, jest zapewnienie moliwoci odtworzenia historii eksploatacji kadego statku powietrznego od wdroenia do wycofania z uytkowania. Dowdca Si Powietrznych 1) Sprawdzi prawidowo nadania uprawnie personelowi latajcemu 36 splt. 2) Opracowa nowe zasady szkolenia i nadawania pilotom uprawnie instruktorskich. Praktyczne szkolenie instruktorskie powinno by poprzedzone centralnym szkoleniem teoretycznym zakoczonym egzaminem. Organem nadajcym uprawnienia instruktorskie powinien by Dowdca Si Powietrznych. 3) Opracowa i wprowadzi program szkolenia teoretycznego i praktycznego zag lotniczych na samolocie Tu-154M uwzgldniajcy aktualne wyposaenie samolotu i wykorzystanie symulatorw. 4) Opracowa dokument nakazujcy wykorzystywanie materiaw z rejestratorw pokadowych w procesie szkolenia lotniczego i lotach operacyjnych dla poszczeglnych typw statkw powietrznych. 5) Wprowadzi okresowe szkolenia i treningi praktyczne z zakresu CRM, MCC i ORM w specjalistycznych orodkach szkoleniowych. 6) Opracowa instrukcje wspdziaania w zaogach wieloosobowych (personel latajcy i pokadowy), zawierajce zestaw standardowych czynnoci zaogi w poszczeglnych fazach lotu, z uwzgldnieniem szczeglnych sytuacji w locie. 7) Opracowa zacznik do Regulaminu lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej okrelajcy zasady wykonywania lotw w zaogach wieloosobowych. Specyfik wykonywania lotw w zaogach wieloosobowych uwzgldni w przepisach i dokumentach 66/71

przywoanych przez Regulamin lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej. Do opracowania zaleca si wykorzysta przepisy EU-OPS. 8) Wprowadzi do Regulaminu lotw lotnictwa Si Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej i Instrukcji organizacji lotw statkw powietrznych o statusie HEAD zapisy nakazujce opracowanie prognoz i komunikatw meteorologicznych dla lotw HEAD przez Szefostwo Suby Hydrometeorologicznej SZ RP. 9) Opracowa zasady dajce organizatorowi lotu moliwo ustalenia warunkw minimalnych realizacji zadania wyszych ni minimalne WA zaogi, w zalenoci od trudnoci operacji, wyposaenia miejsc ldowania i dowiadczenia zaogi. 10) Opracowa zasady prowadzenia nadzoru operacyjnego w lotach midzynarodowych (uwzgldniajc utrzymywanie cznoci). 11) Przeprowadzi z DSO COP oraz kontrolerami (koordynatorami) suby ruchu lotniczego szkolenie na temat: Obowizki osb funkcyjnych w zakresie meteorologicznego zabezpieczenia lotw statkw powietrznych o statusie HEAD. 12) Przeprowadzi analiz realizacji szkolenia wysokociowo-ratowniczego w zakresie wykonywania skokw spadochronowych przez techniczny personel latajcy. 13) Przetumaczy na jzyk polski dokumentacj statkw powietrznych eksploatowanych w 36 splt lub zorganizowa kursy jzykowe dla personelu latajcego i technicznego. 14) Zweryfikowa w 36 splt funkcjonowanie systemu zapewnienia jakoci. 15) Rozway wystpienie do OKB Tupolew o zmian miejsca zabudowy radiostacji ARM-406P i jej systemu antenowego na samolocie Tu-154M nr 102. 16) Rozway potrzeb wykorzystywania samolotu Tu-154M nr 102 w rnej konfiguracji przedziaw pasaerskich. Jeeli tak, wystpi do OKB Tupolew o opracowanie odpowiedniej dokumentacji umoliwiajcej dokonywanie zmian konfiguracji przez personel 36 splt. 17) Opracowa szczegowy zakres kompetencji i obowizkw komisji oblotw samolotw i migowcw. 18) Dostosowa struktury suby inynieryjno-lotniczej 36 splt do realizowanych przez t jednostk zada. Dowdca Si Powietrznych wraz z Szefem Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych 1) Wyposay statki powietrzne lotnictwa Si Zbrojnych RP zobowizane do utrzymywania cznoci dalekiego zasigu w urzdzenia umoliwiajce prowadzenie tej cznoci w lotach poza granicami pastwa. 2) Opracowa zasady i sposoby realizacji procesu szkolenia technicznego personelu latajcego, wprowadzi nadzr nad jego praktyczn realizacj, weryfikacj i potwierdzaniem uprawnie oraz wskaza organ odpowiedzialny za te procesy. 67/71

3) Zweryfikowa dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do wykonywania lotw w skadzie zaogi na statkach powietrznych. Szef Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych 1) Zweryfikowa kryteria doboru i dopuszczania specjalistw suby inynieryjno-lotniczej do samodzielnej obsugi statkw powietrznych. 2) Opracowa nowy dokument normujcy zasady pracy suby inynieryjno-lotniczej w lotnictwie Si Zbrojnych RP, zgodnie ze zmianami w strukturach Si Zbrojnych i znowelizowanymi dokumentami. 3) Dokona weryfikacji dokumentacji obsugi technicznej (RO-86) samolotu Tu-154M nr 102. Wyda odpowiedni dokument nakazujcy wprowadzenie zaktualizowanej dokumentacji do uytku w lotnictwie Si Zbrojnych RP. Wycofa z uytkowania dokumentacj nieaktualn. 4) Opracowa zasady nakazujce pozostawianie na lotnisku startu dokumentw potwierdzajcych przygotowanie statku powietrznego do lotu. Do opracowania systemu zaleca si korzystanie z przepisw EU-OPS, EASA Part M, Part 145. 5) Przeanalizowa dotychczasowy system pozyskiwania i wdraania biuletynw technicznych oraz innych dokumentw wprowadzajcych zmiany w eksploatacji samolotu Tu-154M. Uzgodni z OKB Tupolew zasady ich dystrybucji. Sprawdzi biuletyny i inne wydane dokumenty. Szef Szkolenia Si Powietrznych Prowadzi systematycznie szkolenia z medycyny lotniczej, jako integralnej czci szkolenia lotniczego dla personelu latajcego Si Zbrojnych RP. Dowdca 36 splt 1) Opracowa w 36 splt zasady przygotowania operacji lotniczej i dokumentowania tego procesu. Zaleca si wykorzystanie przepisw EU-OPS. 2) Opracowa zasady podziau na kategorie lotnisk i ldowisk, na ktre mog by wykonywane operacje lotnicze. 3) Opracowa zasady przekazywania koordynatorowi ruchu lotniczego 36 splt informacji o niebezpiecznych zjawiskach pogody i niebezpiecznych warunkach atmosferycznych przez zaogi statkw powietrznych. 4) Szkolenie specjalistyczne personelu suby inynieryjno-lotniczej 36 splt prowadzi w wyspecjalizowanych orodkach w kraju lub za granic. 5) Opracowa list wyposaenia minimalnego (Minimum Equipment List MEL) umoliwiajc wykorzystywanie samolotu Tu-154M z okrelonymi w MEL niesprawnociami. 6) Zaprowadzi ewidencj niemetrykowanego wyposaenia pokadowego statku powietrznego takiego jak: fotele pasaerw, kanapy, stoy, elementy wystroju przedziaw pasaerskich, elementy wyposaenia przedziaw kuchennych. 68/71

7) Opracowa now instrukcj operacyjn wojskowego portu lotniczego WARSZAWA-OKCIE. Szef Szefostwa Suby Hydrometeorologicznej Si Zbrojnych RP 1) Opracowa zasady organizacji i realizacji zabezpieczenia meteorologicznego dla wyznaczonych do przyjcia statkw powietrznych o statusie HEAD lotnisk i ldowisk bez zabezpieczenia meteorologicznego. 2) Poprawi jako szkole meteorologw w lotnictwie Si Zbrojnych, z uwzgldnieniem wykorzystywania nowoczesnych rde informacji meteorologicznych. Szef Inspektoratu Wojskowej Suby Zdrowia Wprowadzi kontrol przestrzegania terminw wanoci bada w KNC oraz zalece wojskowej komisji lotniczo-lekarskiej przez podlegy personel latajcy, a take prowadzenia dokumentacji medycznej w jednostkach lotniczych. Federacja Rosyjska Rozway moliwo uzupenienia AIP FR i WNP o informacje okrelajce sposb planowania i wykonywania lotw poza przestrzeni sklasyfikowan, w tym procedur pozyskiwania niezbdnych informacji. Informacj o sposobie realizacji wnioskw i propozycji zalece KBWL LP przesa zgodnie z wprowadzonymi przez Szefa Sztabu Generalnego WP do dziaalnoci biecej Zasadami nadzoru nad realizacj zalece profilaktycznych z zakresu bezpieczestwa lotw (pismo SG/1460/10 z dnia 24.09.2010 r.). 6. ZASTRZEENIA DO TRECI PROTOKU Czonkowie Komisji nie zgaszaj zastrzee do treci protokou. Zaczniki 8: Zacznik nr 1 JAWNE na Zacznik nr 2 JAWNE na Zacznik nr 3 JAWNE na Zacznik nr 4 JAWNE na Zacznik nr 5 JAWNE na Zacznik nr 6 JAWNE na Zacznik nr 7 JAWNE na Zacznik nr 8 JAWNE na 97 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 73 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 44 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 695 str. + 1 pyta CD tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 4 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 42 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 60 str. tylko z egz. nr 1 207 str. tylko z egz. nr 1 (w poz. egzemplarzach na pycie CD nr 2144/AK/192/2010/11); 69/71

Protok podpisano dnia ....07.2011 r. Podpisy czonkw Komisji: Przewodniczcy Zastpca Sekretarz Czonkowie: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 70/71

22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) Z treci protoku zapoznaem si dnia 2011 r.

DOWDCA 36 specjalnego puku lotnictwa transportowego pk pil. Mirosaw JEMIELNIAK

Wykonano w 5 egz.: Egzemplarz nr 1 a/a; Egzemplarz nr 2 Prezes Rady Ministrw; Egzemplarz nr 3 Dowdca Si Powietrznych Warszawa; Egzemplarz nr 4 Szef Inspektoratu Wsparcia Si Zbrojnych RP Bydgoszcz; Egzemplarz nr 5 Dowdca 36 specjalnego puku lotnictwa transportowego Warszawa; Sporzdzia: KBWL LP

71/71