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ABUSO SEXUAL NA ADOLESCNCIA

Ana Helena Seixas[1] Psicloga e psicoterapeuta.

Incidncia e definies A violncia na adolescncia e juventude, mais especificamente a violncia sexual, um tema de grande relevncia na atualidade. No somente no Brasil, mas mundialmente tem-se presenciado o aumento da violncia nos centros urbanos. Aps a Aids, a violncia vem-se tornando a epidemia do momento; ganhando cada vez mais destaque na mdia mundial; transformando-se na ocorrncia mrbida de maior prevalncia na adolescncia. Para as organizaes internacionais de sade, na ltima dcada, a violncia deixou de ser to somente um fenmeno social, para ser vista como um problema de sade pblica. Essa posio fica clara no livro La Violencia Juvenil en las Amricas: Estudios innovadores de investigacin, diagnstico y prevencin, produzido pela OPAS (Organizao Panamericana de Sade), que afirma que a violncia uma das maiores ameaas sade e segurana pblica nas Amricas - na adolescncia e juventude (McAlister, 1998). Assim, a violncia passa a ser vista como um problema social da ordem do patolgico; que necessita de intervenes curativa e profiltica. Embora no se tenha estimativas precisas sobre a incidncia dessa ocorrncia mrbida no Brasil, pois um assunto ainda tabu em nossa sociedade e os levantamentos estatsticos so poucos e limitados, a partir de dados coletados em outros pases, pode-se inferir que a incidncia de casos de violncia sexual est longe de ser insignificante aqui tambm. Cohen (1993) citou uma ... pesquisa realizada nos Estados Unidos, em 1965, com mil estudantes. Verificou-se que 25% deles tinham tido relaes sexuais com um adulto antes dos 13 anos, mas somente 6% deles as haviam denunciado. (Ferracuti, F., vol.8, p. 52). Esses dados

alertam para um srio problema: o baixo nmero de denncias, que determinam rebaixamento da estatstica relativa ao assunto. Ainda segundo Cohen (1993), Robert Barry, em seu artigo Incesto, o ltimo tabu, estima que uma menina em quatro teria sido vtima de incesto antes dos 18 anos, ou seja, 25% das mulheres.... Esse mesmo autor, tambm fazendo referncia a estudos europeus, relatou que ... o Comit Europeu sobre Problemas Criminais, em uma pesquisa realizada em 1981, conclui que pelo menos 2% das crianas europias sofrem de maus-tratos, das quais 60% so vtimas de violncias sexuais intrafamiliares (European Commitee On Crime Probems, 1981). No Brasil, segundo a Abrapia (Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia), dados do Crami - Centro Regional de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia de Campinas, SP - estimam que, em 1251 crianas atendidas no Instituto Mdico Legal de Campinas, foram vtimas de abuso sexual 67,3% entre 7 e 14 anos; 31,7% entre 2 e 7 anos e 1% abaixo de 2 anos de idade (1982-1985); 14,4% dos adolescentes atendidos no Servio de Assistncia Integral Adolescncia (SAIA) de So Paulo demonstram ter sido alvo de vitimizao sexual. Estudo, no ABC paulista, registrou que 90% das gestaes em jovens com at 14 anos foram fruto de incesto, sendo o autor, na sua maioria, pai, tio ou padrasto. Em cada 100 denncias de maus-tratos feitas ABRAPIA, nove so de abuso sexual. Segundo Digoli e col. (1996), em 1995, o setor de sexologia do Instituto Mdico-Legal de So Paulo registrou 2.403 queixas de abuso sexual; entre as quais 69,77% (1.665) foram contra meninas com idade inferior a 18 anos; 7,94% (191) contra meninos e 22,77% (547) contra mulheres maiores de 18 anos. Embora a definio do que abuso sexual possa parecer bvia, trata-se de um tema bastante controverso; pois envolve questes relativas normatizao da sexualidade humana.

No Cdigo Penal Brasileiro, estupro ... constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa(art. 213); sendo conjuno carnal a introduo do pnis na vagina. Porm, h outras formas de abuso sexual que no se enquadram nessa definio, como nos casos de violncia sexual contra meninos. Esses, perante a lei, so tidos como atentado violento ao pudor: ... constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal (Art. 214). Alm disso, ser considerada violncia presumida (Art. 224), nos casos em que a vtima for menor de 14 anos, alienado ou dbil mental (com o conhecimento do agente) ou no puder, por qualquer outra causa, oferecer resistncia. Porm, do ponto de vista clnico, esse conceito torna-se insuficiente; pois no define o que ato libidinoso e o que considerado violncia. Quando se trata de sexualidade humana, muito difcil chegar a uma definio nica para toda a sociedade, principalmente porque se acredita estar relacionado apenas ao mundo privado. Mas a sexualidade, tanto como qualquer outro tipo de interao entre duas ou mais pessoas, regida por leis e costumes culturais da sociedade, que garantem o convvio social. Segundo Cohen (1993), no se pode falar em sexualidade sem se falar em cultura, pois se trata de uma produo social e cultural. A sexualidade humana, para ele, compreendida como uma somatria entre instinto sexual e pulso sexual; sendo o instinto sexual definido como ... um comportamento hereditrio prprio de todos os seres vivos, enquanto a pulso sexual caracterizada como uma carga energtica que faz com que o indivduo tenda a um determinado fim sexual, que pode ser varivel e cujo objeto sexual no est determinado biologicamente.... O autor defende que a transformao dos instintos animais aconteceu com o desenvolvimento sexual do ser humano, por meio das mudanas sociais que foram ocorrendo durante a histria da humanidade. Essas transformaes teriam ocorrido no final do perodo neoltico, com a descoberta da paternidade e da agricultura, perodo este em que provavelmente se instaura o que Freud chamou de tabu do incesto. Cohen e Fgaro (1996) definiram relao sexual como:

... um tipo particular de relao social, possuindo limites individuais e sociais. Os parmetros sociais, dependendo da poca e da cultura, sofrem variaes, podendo ser aceitos ou no pelos indivduos. Muitos conflitos sexuais surgem da no aceitao dos tabus que a sociedade criou sobre a sexualidade humana, gerando uma certa dificuldade para pensarmos sobre o que poderia ser considerado como normal ou como patolgico, em uma relao sexual. Assim, as relaes humanas so determinadas pela cultura, mas, ao mesmo tempo, o ser humano tambm interfere e a modifica. Portanto, a sexualidade um conceito cultural dinmico que est em constante mutao. Heilborn (1998), ao analisar as dimenses sociais da gravidez na adolescncia, apontou para a necessidade de se diferenciar os contextos sociais a serem estudados, quando se pretende compreender fenmenos referentes sexualidade, reproduo e s relaes de gnero. Ela defende que existe uma racionalidade prpria, s classes trabalhadoras urbanas, que se distingue das camadas mdias brasileiras. Ao citar Duarte, essa autora afirmou que a construo da subjetividade nas classes trabalhadoras est ancorada em trs pilares fundamentais: famlia, trabalho e localidade. Marcado por essa ordenao simblica, esse segmento da sociedade d maior nfase famlia, ao grupo do que individualidade, que est estruturada respeitando uma relao hierrquica entre os sexos e as categorias de idade. Em contrapartida, nas camadas mdias da sociedade, o modelo de estruturao dos sujeitos est pautado na individualidade, na sociabilidade e na ocupao. No incomum mes e adolescentes, que foram abusadas sexualmente, pertencentes a classes baixas da sociedade, atriburem maior valor perda da virgindade do que experincia violenta. Assim, a anlise antropolgica realizada por Heilborn (1999) permite ampliar a compreenso social do abuso sexual, por parte dos profissionais de sade que iro se deparar com esses casos. Vale ressaltar que essa leitura no deve substituir ou eclipsar a

necessidade de se buscar compreender o significado singular atribudo, pelas famlias, a essa violncia sofrida. Como j foi mencionado, as questes referentes sexualidade so bastante complexas e devem ser abordadas com cautela. Azevedo e Guerra (1989), citando Myre, conceituaram abuso-vitimizao sexual como: ... todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criana menor de 18 anos, tendo por finalidade estimular sexualmente a criana ou utiliz-la para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa. Esse conceito, apesar de impreciso, propositalmente genrico, pois busca abranger todos os tipos de abuso sexual contra crianas: intra, extrafamiliar e a explorao sexual. Os mesmos autores definiram incesto como: ... toda atividade de carter sexual, implicando uma criana de 0 a 18 anos e um adulto que tenha para com ela, seja uma relao de consanginidade, afinidade ou de mera responsabilidade. Esses conceitos de abuso sexual, ainda que bastante abrangentes, no abordam abusos mais especficos envolvendo adolescentes. Azevedo e Guerra (1989), fazendo referncia a Finkelhor, discriminaram duas maneiras de envolvimento de adolescentes em violncias sexuais: uma categoria inclui crianas imaturas que tm experincias sexuais com adolescentes ou crianas muito mais velhas. Essa categoria inclui todas as experincias entre uma criana de doze anos ou menos e uma outra pessoa com menos de dezoito anos; mas que seja, no mnimo, cinco anos mais velha que a criana. A outra categoria, inclui ... jovens adolescentes que tm experincias sexuais com adultos muito mais velhos; inclui todas as experincias entre adolescentes de treze a dezesseis anos, com adultos legalmente definidos, com pelo menos dez anos ou mais que os adolescentes.

Segundo Cohen e Fgaro (1996), ... o abuso sexual deve ser entendido como qualquer relacionamento interpessoal, no qual o ato sexual veiculado sem o consentimento do outro, podendo ocorrer pelo uso da violncia fsica e/ou psicolgica. Essa definio volta a deixar em aberto a questo do que violncia, alm de no fazer referncia s situaes de abuso sexual que ocorrem atravs de seduo. J a Abrapia (1997), definiu abuso sexual como: ... uma situao em que uma criana ou adolescente usado para gratificao sexual de um adulto ou mesmo de um adolescente mais velho, baseado em uma relao de poder que pode incluir desde carcias, manipulao da genitlia, mama ou nus, explorao sexual, voyerismo, pornografia e exibicionismo, at o ato sexual com ou sem penetrao, com ou sem violncia. Como se pode notar, um tema bastante amplo e complexo; difcil, portanto, de ser definido. Cohen (1993), ao se referir s dificuldades de conceituar incesto, alertou para o fato de que ele pode ser abordado de diferentes ngulos, como um problema gentico, mental, sexual, social, tico ou legal. Crise da adolescncia Segundo o Plano de Desenvolvimento e Sade na Adolescncia e Juventude da OPAS (Organizao Pan-americana de Sade), assegurar o desenvolvimento e a sade do adolescente e do jovem a garantia do progresso social, econmico e poltico das Amricas (Maddaleno, 1998). Para se compreender melhor o quanto essa fase importante para o futuro do indivduo, de seu meio ambiente e das novas geraes, torna-se necessrio conhecer as particularidades dessa fase do desenvolvimento humano. S assim ser possvel abordar as singularidades do abuso sexual nessa faixa etria. uma fase bastante delicada para a sade e para o desenvolvimento da personalidade do indivduo, pois se trata de um perodo relativamente curto, no qual ocorre um acmulo de novas aquisies, alm de muitas mudanas em todas as reas de sua vida: social, emocional, fsica, cognitiva e sexual. Por isso, alguns autores defendem a idia de que a

adolescncia um dos perodos de crise, prprio do ciclo vital (Osrio,1989; Aberastury e Knobel 1992; Kalina 1979). Para que se possa entender a crise na adolescncia, importante desvincular esse termo de qualquer sentido pejorativo dado a priori. Assim, a etimologia da palavra crise, segundo Osrio (1989), advm do grego krisis, significando ... ato ou faculdade de distinguir, escolher, decidir e/ou resolver. Complementando essa idia, Jeammet, Reynaud e Consoli (1982) definem crise como ... sinnimo de um momento certamente dramtico, mas potencialmente fecundo, j que anunciador de modificaes - e, mesmo, de mutaes que se tornaram necessrias, mas que ainda se encontram indeterminadas em suas formas. Caplan (1980) atribuiu a isso, a oportunidade de crescimento psicolgico ou o perigo da instalao de um distrbio psquico permanente. Seu desfecho estar relacionado a um complexo interjogo entre foras endgenas e exgenas: estrutura de personalidade, experincia biopsicossocial passada e influncias atuais dos meios familiar e social. Admitindo que, na crise, a pessoa mais suscetvel; ele d nfase forte influncia que o meio exerce em sua resoluo. Portanto, crise um perodo de tenso que deve ser transitrio, no qual ocorre um desequilbrio e requer uma resoluo. Os resultados das crises podem ser positivos ou no, dependendo das condies ambientais e dos recursos de cada indivduo. Nessa fase, h mudanas pessoais, que afetam o indivduo, seus familiares e sua rede social. Seguindo as idias de Aberastury e Knobel (1992), a adolescncia uma etapa de crise que essencial para a formao da identidade adulta, marcada por sofrimento, contradio e confuso. A adolescncia um perodo de desequilbrio e instabilidade, que configura uma entidade semipatolgica, que denominaram de sndrome normal da adolescncia. Osrio (1989) definiu essa etapa como uma crise vital, na qual ... culmina todo o processo maturativo biopsicossocial do indivduo. Complementando, Kalina (1979) defendeu que ... um processo complexo, desenvolvendo-se por prolongado perodo, que se caracteriza por fenmenos progressivos e

regressivos, produzidos de forma simultnea ou alternada e abarcando todas as reas da personalidade - corpo, mente e mundo externo. Ainda segundo esse autor, adolescncia deve ser compreendida como um fenmeno psicolgico e social, no qual se observa uma dinmica psquica caracterstica do adolescente, que assume formas de expresso diferenciada conforme o ambiente geosocioeconmico. Sua elaborao depender das aquisies da personalidade durante essa fase, das caractersticas histrico-genticas e dos meios social e familiar. Como j foi mencionado, a adolescncia marcada por acontecimentos psicossociais que acompanham as transformaes biolgicas ocasionadas pelo advento da puberdade, que ter incio com o aparecimento dos plos pubianos. Entre o perodo pr-pbere e o incio da puberdade, a maturao neurolgica do indivduo completa-se. Assim sendo, certos centros do sistema nervoso passam a estimular o aumento da produo hormonal, que exercer sua ao sobre as gnadas, determinando o desenvolvimento dos caracteres sexuais primrios e secundrios no jovem. Dessa forma, observa-se que a adolescncia uma etapa evolutiva, marcada por transformaes corporais e tambm pela maturao neurolgica; que possibilita o desenvolvimento do pensamento abstrato, maior controle motor e aquisio da genitalidade; que, por sua vez, fazem com que o indivduo perceba e se relacione com seus pais, com o mundo e consigo mesmo de maneira diferente. Como vimos at aqui, o adolescente, nessa etapa evolutiva de transio entre a infncia e a vida adulta, passa por inmeras mudanas. Assim, chamado a experimentar o mundo dos adultos, mas ainda est preso sua condio infantil. Seguindo os preceitos do que foi chamado de escola de Arminda Aberastury, torna-se necessrio que ele v se desligando de suas experincias da infncia, por meio da elaborao dos trs lutos fundamentais da adolescncia: o luto pelo corpo infantil, o luto pelo papel e pela identidade infantil e o luto pelos pais da infncia. A esses lutos associado o luto pela bissexualidade. Contudo, esses acontecimentos so realizados, sob forte conflito, entre suas necessidades de independncia e a sua nostalgia de dependncia.

Para Aberastury (1992), s a partir do processo de elaborao desses lutos que o adolescente passar experimentao de novas identificaes. nessa busca de identidade que aparecem patologias que podem confundir habitualmente uma crise com um quadro psicoptico (ou neurtico de diferente tipo, ou ainda psictico), especialmente quando surgem determinadas defesas utilizadas para iludir a depresso, assim como as identificaes projetivas em massa, a dupla personalidade e as crises de despersonificao; as quais, quando se consegue elaborar os lutos assinalados, resultam passageiras. A autora lembra que esse processo de luto lento e nada pode aceler-lo, nem as modificaes da puberdade, nem o seu meio social. Ela afirmou que, caso o indivduo seja chamado a assumir uma identidade adulta de maneira precoce, ele sentir esse processo ainda mais ameaador e conflitivo do que j . Isso pode fazer com que assuma uma personalidade que no foi autenticamente internalizada a seu ego, pois no teve oportunidade de experimentar outras identificaes. Essa situao possivelmente vai causar prejuzo a seu desenvolvimento psquico, j que no teve tempo para internalizar as mudanas ocorridas e resolver essa crise satisfatoriamente. O indivduo, nessa fase, est construindo uma identidade prpria; e nessa busca, importante ressaltar que ele pode experimentar uma enorme multiplicidade de identificaes, as quais podem ser bastante contraditrias entre si. Essa instabilidade esperada e at mesmo desejada, porm cabe a seu meio ambiente, em especial a seus pais, estabelecer limites e orientar esse processo investigativo; para que ele seja feito com segurana, sem que leve a uma situao que possa causar prejuzos permanentes a sua sade, como por exemplo: uma gravidez indesejada, a exposio a uma situao violenta (estupro, homicdio,etc.), uso excessivo de drogas, entre outros. Como o tema aqui abordado relativo violncia, vale ressaltar que durante essa fase um comportamento delinqente no faz desse indivduo um delinqente. Por outro lado, vivenciar, nesse perodo de grande fragilidade, uma situao traumtica, como o abuso sexual, pode causar uma paralisao no desenvolvimento psquico, o que, como foi dito, poder levar a um enorme prejuzo para toda sua vida.

Segundo Knobel (1992), o adolescente provoca uma verdadeira revoluo nos meios familiar e social. O pai deixa de ser um heri para seus filhos e a relao entre eles torna-se ambivalente, pautada por questionamentos e crticas. Assim, a ambivalncia em aceitar o processo de crescimento no s do adolescente, mas tambm de seus pais. Estes tambm tm de se desligar do filho criana e evoluir para uma relao entre adultos. Para o autor, os pais vo percebendo que no existe mais a relao de dependncia que seus filhos tinham com eles, e que a imagem idealizada que seu filho tinha deles foi-se desfazendo. A perda do corpo infantil, as novas identificaes experimentadas por seu filho e seus constantes questionamentos fazem com que os pais se defrontem com seu prprio envelhecimento, com a morte futura, com sua sexualidade e questionem seus valores. Muitas vezes, difcil para os pais aceitarem que os adolescentes precisam separar-se deles e se verem substitudos por figuras idealizadas. Alguns pais se sentem muito rejeitados. A poderosa hegemonia dos pais da infncia rapidamente trocada pela fora do grupo de iguais, cujas normas passam a ser inquestionveis e substitutas dos valores familiares seguidos at ento. Segundo Aberastury (1992) ...freqentemente o adolescente se submete a um lder que o guie, no fundo, substitui as figuras paternas das quais est procurando separar-se. O processo de elaborao de uma ideologia prpria que permite ao jovem, gradativamente, ir assumindo novos papis (inclusive sexuais), que lhe possibilitaro a elaborao do luto pela identidade infantil e a entrada no mundo dos adultos. Segundo Osrio (1989), h alguns indcios que assinalam o trmino da adolescncia: (1) Estabelecimento de uma identidade sexual e possibilidade de estabelecer relaes afetivas estveis; (2) capacidade de assumir compromissos profissionais e se manter (independncia econmica); (3) aquisio de um sistema de valores pessoais (moral prpria) e (4) relao de reciprocidade com a gerao precedente (sobre tudo com os pais). A adolescncia no e nem pode ser compreendida apenas como uma etapa de transio entre a infncia e a idade adulta. uma fase evolutiva com caractersticas prprias e uma

problemtica especfica. Essa uma compreenso emprestada da psicologia evolutiva, para observar-se que, embora a adolescncia possa ser acometida por menos molstias fsicas se comparada com a infncia e a velhice, o adolescente passa por uma etapa de muita fragilidade psquica que pode comprometer toda sua sade e o seu desenvolvimento, se no tiver um bom suporte ambiental. Nos casos em que o abuso sexual ou a denncia de um abuso intrafamiliar (que aconteceu ou vem acontecendo desde a infncia) ocorrer nessa faixa etria, esse fato se somar s dificuldades e aos conflitos da adolescncia. Essa situao se agrava ainda mais se for considerado que, na maioria dos casos, o abuso sexual no pode ser visto como um episdio isolado na vida de uma adolescente. Pude observar que as relaes familiares das garotas violentadas so permeadas por relacionamentos violentos, mesmo nos casos em que o abuso sexual ocorreu fora do mbito familiar. dentro da famlia que o beb estabelece as primeiras relaes afetivas que iro constituir sua subjetividade e influenciar suas relaes futuras por toda a sua vida. Portanto, famlias em que as relaes so constantemente permeadas por disputas de poder, agresses fsicas e/ou psicolgicas constantes e onde h forte desigualdade hierrquica entre pai e me, entre homens e mulheres ou entre filhos e pais geram subjetividades marcadas pela violncia. provvel que indivduos, criados em um meio como esse, desenvolvam relacionamentos em que sempre haver pelo menos um sujeito que submetido e outro que submete. Ento, possivelmente, tero dificuldades de lidar com seu impulso agressivo, tanto em situaes de perigo em que precisem se defender, como em situaes em que seria importante utilizar seus impulsos agressivos para a criao e a produtividade (no trabalho, nos estudos ou no esporte). Alm disso, sabe-se que os agressores de hoje, foram vtimas no passado. Como foi dito, um ambiente violento produz subjetividades singulares. Como afirmou Teixeira (1996), um fenmeno humano, que nasce nos meandros da rede social, no campo relacional entre os sujeitos. Segundo Endo (1997), em situaes de violncia continuada,

estabelece-se um tipo de relao assimtrica entre forte e fraco; que muitas vezes instaurase pela usurpao de uma autoridade previamente estabelecida (dentro da hierarquia familiar, escolar, militar ou do Estado) e de uma apropriao ambgua de um discurso lcito, necessrio, inevitvel e natural. Por exemplo, pais justificam uma atitude violenta com os filhos dizendo que, como pais, devem educar seus filhos, e no h outro jeito seno atravs de punies fsicas. A ateno sade referente ao abuso sexual na adolescncia Conforme determinao da NOB-SUS 1/96 (Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade), a ateno sade compreende trs grandes campos: da assistncia (em que as atividades so dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, e que prestada no mbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaos, especialmente no domiclio), das intervenes ambientais (incluindo as relaes humanas e as condies sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operao de sistemas de saneamento ambiental) e o das polticas externas ao setor sade (interferem nos determinantes sociais do processo sade-doena das coletividades, de que so partes importantes questes relativas s polticas macroeconmicas, ao emprego, habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos). Embora usualmente a ateno sade no se realize nesses trs campos, no caso do abuso sexual na adolescncia, a ateno integral deveria ocorrer em toda a sua amplitude, dada a complexidade e a gravidade da patologia. Porm, importante que o profissional de sade, que se envolva com essa ocorrncia mrbida, tenha clareza sobre as diferenas entre os campos de ateno sade, pois cada um deles requer um tipo de atuao e determina uma rea de competncia. O campo da assistncia exige uma viso singularizada de cada caso, para que se possa compreender e dar melhor encaminhamento para aquele caso especfico. O profissional que atua nesse campo vai influenciar diretamente no destino daquela pessoa ou daquela famlia particular. Por sua vez, quando o profissional da rea da sade est realizando uma

interveno ambiental, ainda que essa interveno v influir na vida das pessoas, o seu foco e sua compreenso esto relacionados s condies de sade e doena daquela comunidade, s relaes interpessoais, s leis e normas que regulam aquele grupo social. J no outro mbito de ateno, a preocupao est na criao de polticas e estratgias que norteiem e possibilitem a ateno, nos outros dois nveis, buscando abranger a sociedade como um todo e mobilizando recursos de todos os setores sociais. Com freqncia, nos casos de abuso sexual, ocorre uma confuso entre a primeira rea de ateno sade e as outras duas; pois, freqentemente, envolvem situaes-limite; que implicam em risco elevado s integridades fsica e psquica do paciente. O abuso sexual exige obrigatoriamente uma interveno em dois diferentes mbitos sociais: o legal e o da sade, que devem acontecer concomitantemente e em constante interao. Assim, a equipe multidisciplinar que estiver envolvida com a assistncia sade deve criar instrumentos de comunicao interinstitucional que garantam a segurana do adolescente e de sua famlia, sem se envolver nos trmites periciais. Se o mdico ou qualquer outro profissional da sade assumir uma postura de julgamento frente ao paciente, pode estar impedindo que se instaure um vnculo de confiana necessrio para o tratamento. Ele estar correndo o risco de reproduzir um tipo de relao muito presente e patolgico na vida desses pacientes, que uma relao assimtrica em que um manda e o outro obedece. Alm do que, se no puder abster-se de seus valores e preconceitos, estar impedido de perceber as particularidades de cada caso. Se essas interferncias ocorrerem, em se tratando de um atendimento a adolescentes, a dificuldade na aderncia ao tratamento ser ainda maior, pois os adultos j so vistos com desconfiana. No se pretende com isso defender uma conduta omissa frente a situaes de risco, mas salientar os cuidados na relao do profissional com o paciente, nesses casos. Como j foi dito, o campo da assistncia o campo da singularidade, devendo, pois, ser avaliado caso a caso e determinada uma linha de conduta. Nos casos em que algum membro da famlia se encontrar em situao de risco, a equipe deve criar estratgias para incentivar a busca de uma ajuda legal. Todavia, nem sempre esse trabalho vai resultar em uma ao e quando o risco for eminente, ser necessrio pedir uma interveno legal. Mas essa uma atitude

extrema, que dificultar a continuidade do tratamento e poder ser ineficiente legalmente, pois a famlia poder negar as acusaes. Contudo, continuar o tratamento sem um acompanhamento jurdico, em situaes de alto risco, seria ineficiente, pois permitiria que a situao de violncia se repetisse. Mas, sempre que possvel, ser mais eficaz sensibilizar algum membro da famlia para a necessidade de buscar ajuda legal. Furniss (1993) afirmou que: Para os profissionais, que precisam lidar com as conseqncias, o abuso sexual da criana um pesadelo, um campo minado de complexidade e confuso, pessoalmente e profissionalmente, uma ameaa aos papis tradicionais, um desafio s tradicionais estruturas de cooperao e uma zona de perigo de fracasso profissional ... Como um problema multidisciplinar genuno e genrico, requer a estreita cooperao de uma ampla gama de diferentes profissionais com diferentes tarefas. Como um problema legal e teraputico, requer, por parte de todos os profissionais envolvidos, o conhecimento dos aspectos criminais e de proteo da criana, assim como dos aspectos psicolgicos. A distino entre os campos de ateno e a postura do profissional frente a eles bastante polmica. Como corroborou Furniss, o abuso sexual ameaa os papis tradicionais e um desafio para os profissionais de sade, pois exige deles forte comprometimento, disposio para estar sempre reavaliando sua postura caso a caso, junto com toda a equipe e totalmente despojados de seus valores e preconceitos. Eles so implicados em questes ticas e chamados a tomar decises sem ferir os direitos e desejos de seus pacientes, mantendo o sigilo, sem omitir-se em situaes de risco, alm de ter de interferir em situaes que socialmente so vistas como pertencentes ao mbito privado. Essas questes so aqui apontadas sem que se tenha a pretenso de respond-las, apenas para alertar sobre sua eminncia. Devem estar sempre em evidncia e em discusso, a fim de que se possa dar uma ateno realmente eficaz nesses casos. Assistncia

Como foi visto, a adolescncia uma fase de crise tanto para o jovem como para a famlia. Essa crise se agrava ainda mais quando o abuso sexual ocorre. Com a vitimizao, pode ser observada a intensificao das preocupaes dos pais em relao sexualidade da filha. Aps 30 anos de revoluo sexual, nota-se ainda em muitas famlias uma forte preocupao com a preservao da virgindade da garota at que se case. Assim, nas famlias em que ocorreu abuso sexual, existe uma fantasia de que a adolescente, por ter perdido a virgindade, passar a ter uma vida sexual ativa e no vai conseguir realizar um bom casamento. Com isso, os desentendimentos familiares, que normalmente no so explcitos, sobre valores morais e sexuais, normalmente presentes durante esse perodo da vida, intensificam-se ainda mais. A adolescente passa a se sentir acusada, aprisionada, vigiada e os pais ficam cada vez mais confusos: sem saber o que fazer, tornam-se extremamente rgidos. Com a entrada das filhas na adolescncia, as mes que freqentemente se percebem envelhecendo, sem o vio da juventude, passam a rever seus relacionamentos afetivos e sexuais. Nos casos de abuso sexual, estabelecem um relacionamento bastante ambivalente com as filhas, no qual existe muita competio e culpa, principalmente se o agressor for o companheiro da me. Com essa breve ilustrao, de uma pequena parcela da intrincada rede de relaes familiares que esto envolvidas nesses casos, possvel demonstrar a necessidade do envolvimento de toda a famlia nos atendimentos. Do ponto de vista da sade, nos casos de incesto, no h vtima e agressor, mas um padro de relacionamento incestuoso que perpassa toda a famlia. Assim, se for possvel, e no representar risco a nenhum membro da famlia, o perpetrador da violncia tambm dever ser implicado no tratamento. Azevedo (1989), referindo-se ao trabalho de Mrazek e Kempe, descreveu as conseqncias do abuso sexual a curto e longo prazos, subdividindo-os em: problemas de ajustamento sexual, interpessoais e outros sintomas psicolgicos. Apenas em curto prazo foram indicados problemas educacionais. importante alertar para a diversidade desses sintomas. Alm disso, comparando os efeitos a curto e a longo prazos, a autora afirmou: Embora as conseqncias identificadas no sejam apenas psicolgicas, estas predominam em esmagadora maioria. Prosseguiu, defendendo que, ... de uma maneira geral, todas as

reas de problemas registram conseqncias muito graves, tais como: identidade feminina deteriorada, prostituio, choque decorrente de reao dos pais descoberta do abuso sexual, perda de auto-estima e depresso, entre outras. Referiu ainda que, em estudos acerca das conseqncias do abuso sexual na infncia e na adolescncia, as vtimas experimentam diversos problemas de adaptao psicossocial. Jehu e Gazan, in Azevedo (1989), categorizaram esses problemas em dificuldades de adaptaes afetiva, interpessoal e sexual. Quanto s dificuldades afetivas, essa autora afirma que as vtimas que procuram ajuda apresentam trs problemas intimamente relacionados: experimentam sentimentos de culpa, que, por sua vez, as levam a se sentirem inferiores, provocando um forte sentimento de autodesvalorizao, e, freqentemente, desenvolvem depresso. No que se refere s relaes interpessoais, as mulheres parecem sofrer interferncias desadaptativas ligadas ao abuso. Afinal, ressaltou a autora, a violncia sexual ocorre na trama de um relacionamento interpessoal. Essas interferncias podem ocorrer em trs nveis: recusa no estabelecimento de relaes com homens (medo de intimidade), estabelecimento de relaes apenas transitrias com eles e tendncia a supersexualizar relaes com homens. Azevedo (1989) assegurou que a rea mais seriamente afetada em casos de violncia sexual na infncia e na adolescncia a da sexualidade, e que, freqentemente, os problemas nessa rea costumam se manifestar algum tempo depois do incio de um relacionamento com um novo parceiro, sugerindo o medo de intimidade (que significa medo de estabelecer uma ligao afetiva caracterizada por abertura, confiana e ateno recprocas, responsabilidade e respeito). Apesar das conseqncias mais graves e demoradas a se tratar sejam as seqelas psicolgicas, muitas vezes importante uma interveno mdica de urgncia para tratar possveis traumatismos genitais e rgos vizinhos (bexiga, reto). possvel ainda realizar a profilaxia de gestao at 72 horas, aps o abuso ter ocorrido. Outra funo importante do

acompanhamento mdico avaliar a evoluo sorolgica de doenas sexualmente transmissveis, como Aids e hepatite, e trat-las, quando for necessrio. Nos casos em que o abuso resultar em gravidez, ser necessrio o acompanhamento mdico para realizao do pr-natal ou o encaminhamento para os servios que realizem aborto legal, se assim o desejar a adolescente. H ainda um outro papel relevante do mdico nesses casos, que se trata de seu valor estratgico para a adeso s outras reas de tratamento. Ainda que as conseqncias psquicas e sociais sejam bastante significativas, muitas vezes os pacientes tm dificuldades de aderir aos tratamentos psicolgico e social, pois ainda existe um enorme desconhecimento e preconceito sobre o trabalho desses profissionais. Por sua vez, o mdico exerce uma profisso reconhecida socialmente e que tem resultados relativamente rpidos e observveis. Assim, nota-se que mais fcil as adolescentes e seus familiares se vincularem primeiro com esses profissionais. Dessa forma, depende, em grande parte, da maneira como ele conduz o encaminhamento para os outros setores, da adeso ou no da adolescente e de sua famlia ao atendimento psicolgico e do servio social. A este caberia avaliar as alteraes comportamentais, sociais e econmicas familiares, decorrentes do abuso sexual ou de sua denncia (por exemplo, desemprego, necessidade de um abrigo para a famlia, abandono escolar, etc.). Frente a esse quadro socioeconmico, poder auxiliar na estruturao familiar; mobilizando recursos jurdicos, assistenciais e na rea da sade, entre outros. Alm disso, de suma importncia que o servio de sade esteja em constante comunicao com as outras instituies que estiverem envolvidas no atendimento daquele caso; garantindo a segurana, o atendimento a suas necessidades bsicas, a continuidade da adolescente em suas atividades cotidianas, assim como de toda a famlia; e a possibilidade de estar presente no servio de sade durante o perodo de tratamento. O acompanhamento do processo jurdico deve ser feito pela equipe de sade por meio desse profissional, pois a impunidade pode causar maiores dificuldades ao tratamento e a reestruturao familiar, fortalecendo ainda mais o sentimento de impotncia e depresso. No entanto, importante que os profissionais de sade no sejam chamados a adotar uma postura pericial, cabendo aos tcnicos das

instituies judiciais realizar esse trabalho. Deve ser garantido o sigilo, para que o tratamento possa ter continuidade, pois o paciente precisa estabelecer uma relao de confiana com o profissional de sade para que possa expor suas dificuldades e seus conflitos sem se sentir recriminado ou julgado. Reafirma-se que o sigilo s ser rompido em caso de perigo eminente. Esse distanciamento necessrio at para compreender as possveis dificuldades que o paciente possa estar tendo para se defender e assim poder auxili-lo. Ao servio de psicologia, cabe proporcionar um espao, no qual os sentimentos, que so to intensos no incio, que no conseguem nem ser expressos verbalmente, possam ir ganhando significado medida que a adolescente ou sua famlia conseguir ir falando deles. Assim sendo, busca-se eliminar a paralisia no aparelho psquico da adolescente provocada pelo trauma, ajudando-a a superar o trauma do abuso sexual e a crise da adolescncia. O grupo de iguais muito importante para o adolescente. No tratamento psicolgico, o atendimento em grupo tambm deve ser considerado, mesmo em se tratando de uma situao de muita fragilidade emocional. Para muitas adolescentes violentadas, o atendimento individual parece ser extremamente persecutrio, sendo percebido no como uma situao de maior cuidado, mas como uma situao de desigualdade, na qual o terapeuta detm o poder. Quanto ao atendimento familiar, permite compreender as dificuldades enfrentadas pela famlia e conhecer a dinmica relacional que possibilitou a ocorrncia da violncia sexual. Muitas vezes, trata-se de uma famlia disfuncional, que no capaz de exercer suas funes adequadamente, quais sejam: de cuidado, de prover seus membros, de proteo e de socializao. Mesmo nos casos em que o abuso sexual foi perpetrado por um estranho, freqentemente observa-se que esse foi apenas mais um episdio de violncia na vida dessa garota. Provavelmente a experincia violenta mais importante, por isso deflagra uma crise na estrutura familiar, pois denuncia sua fragilidade e seu funcionamento patolgico.

Seguindo essa perspectiva, que se defende que, nos casos de incesto, h um padro de comportamento incestuoso, no qual todos da famlia esto envolvidos. Por isso, no h ganhadores nessa situao, pois todos sofrem com ela. Isso no quer dizer que no deva haver um processo jurdico ocorrendo paralelamente ao atendimento, ao contrrio, ele necessrio e imprescindvel, pois a impunidade perpetua o ciclo da violncia. Nessas famlias, h o que se chama de pacto do silncio que encobre o incesto, visando proteger a estrutura familiar. Por isso, quando ocorre a denncia de um abuso sexual intrafamiliar, a famlia experimenta um forte sentimento de ruptura, que inicialmente parece a seus membros mais destrutivo do que o prprio incesto. Comumente, essa situao leva retratao da vtima, que nega tudo o que foi dito, buscando proteger a instituio familiar. Isso faz com que seja fundamental o acompanhamento desse ncleo de relao primria. Caso contrrio, o pacto do silncio pode-se restabelecer, permitindo que o ciclo da violncia se mantenha. Durante os atendimentos familiares, pode-se perceber que outros membros da famlia estejam precisando de um atendimento individualizado. Quando vrias modalidades de atendimento psicolgico ocorrerem conjuntamente, devem ser realizadas por profissionais diferentes, porque o psiclogo envolvido em vrias modalidades de atendimento da mesma famlia estar adotando uma postura onipotente que poder comprometer todo o processo teraputico, pois ele no ter o distanciamento necessrio para ouvir cada indivduo em sua singularidade. Se o servio de sade no puder dispor de profissionais suficientes, deve-se discutir a prioridade para cada caso. Nesses casos, observa-se que, no decorrer do atendimento psicolgico, eles tendem a ir-se complicando, tendo em vista as dificuldades familiares. Com isso, em geral so atendimentos que levam muito tempo. Como pode ser observado, a assistncia nesses casos bastante complexa: envolve todo o ncleo social primrio, deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar e suas conseqncias so bastante graves e variadas. Isso implica um custo alto e prolongado

nesses tratamentos, em especial na rea de sade mental. No entanto, a assistncia a adolescentes violentadas imprescindvel, para que possam tratar as seqelas e restabelecer o seu processo natural de desenvolvimento biopsicossocial. Por meio de estudos e pesquisas desenvolvidos a partir da assistncia, ir conhecendo-se mais sobre a histria natural dessa ocorrncia mrbida, permitindo que se definam estratgias mais eficientes de profilaxia. Interveno ambiental Nesse campo de ateno, busca-se, basicamente; interferir sanitariamente, para impedir e prevenir riscos nas inter-relaes das pessoas com ncleos sociais secundrios de convvio (escola, centro de juventude, clubes, igreja, trabalho, etc.), e nas inter-relaes das pessoas com seu meio ambiente, bem como na qualidade sanitria dos produtos decorrentes desse convvio produtivo. Geralmente, atua-se nesse campo a partir de padres normatizados e fiscalizados. Porm, h pouca prtica nesse campo, principalmente no mbito mais especfico e direto da profilaxia do abuso sexual. Assim, a regra bsica impedir que o adolescente assuma responsabilidades precoces prprias do mundo adulto, por exemplo, atravs de uma gravidez indesejada ou da entrada prematura no mercado de trabalho. Quando esse tipo de situao se impe, mais do que estabelecer regras que impeam essa ocorrncia mrbida, necessrio que no se deixe de incentiv-los a participar de atividades em grupo: de lazer, esportivas e comunitrias. Essas atividades devem ser propiciadas durante toda a adolescncia e juventude, buscando despertar neles o respeito ao prprio corpo e ao corpo do outro e elevar seu comprometimento com as questes sociais, aumentando sua auto-estima; isso poder ajud-lo a ter uma percepo maior das situaes de risco e, assim, evit-las. Por meio dessas atividades, os adolescentes e jovens, que vivem em um meio ambiente violento, vo poder descobrir novas formas de relacionamento nos grupo de iguais, o que bastante produtivo nessa fase de contestao dos modelos familiares. O debate sobre os temas acima mencionados pode ser realizado paralelamente com os profissionais que trabalham nas instituies citadas, aumentando sua conscincia social e

seu comprometimento, visando a identificao precoce de abuso, facilitando a realizao de denncias e a busca de ajuda legal. Interveno interinstitucional A interveno nesse campo deveria, primria e fundamentalmente, garantir uma contnua e efetiva articulao das aes dos diferentes setores da sociedade que atuam no combate e tratamento do abuso sexual na adolescncia, por meio da intensa comunicao (formal e informal) entre as equipes multidisciplinares da sade, do judicirio e da escola, assim como entre todo o ncleo social secundrio do adolescente. McAlister (1998) afirma que ultimamente vrios trabalhos e livros sobre preveno da violncia tm sido publicados e todos tm dado um enfoque integral, que inclui uma variada modalidade de ao; ou seja, as mudanas de atitudes e a educao devem estar combinadas s polticas e s execues de leis. Segundo o autor, a violncia pode ser reduzida a partir de quatro enfoques de ao: 1- Modificar o meio ambiente para reduzir a disponibilidade excessiva de reaes violentas e mortais; 2- Interferir nas condies ambientais para diminuir as situaes conflitivas; 3- Transformar as conseqncias, castigando a violncia e premiando a no-violncia; 4- Modificar os modelos sociais que possam influir no processo psicossocial da violncia. O autor lembra que a violncia tambm pode ser prevenida por meio do tratamento de patologias individuais, como o alcoolismo e a parania. Esse modelo de preveno permite pensar em uma estratgia profiltica contra a violncia realmente integral, envolvendo adolescentes, seus familiares, seu ambiente social e a sociedade como um todo; sendo

necessrio incluir o exerccio da cidadania como meio de restaurar os valores sociais agregadores, dentre os quais pode-se citar: justia social, dignidade e solidariedade. Isso seria feito atravs de uma rede interinstitucional, na qual as instituies de justia devem ser chamadas a exercer sua atividade de maneira eficaz, pois a impunidade incrementa o sentimento de impotncia e de desamparo social que reina em nosso pas e que deteriora as aes de cidadania. Os meios de comunicao tambm tm fomentado a violncia atravs da sua banalizao, sem mostrar alternativas para a populao, imprimindo um sentimento cada vez maior de descrdito nas instituies pblicas e de desvalorizao da vida humana. Atualmente, existe uma aproximao entre estes e os profissionais de sade, mas isso tem sido feito de maneira desorganizada, espordica e sem muito comprometimento. Seria interessante que os profissionais de sade passassem a utilizar esse instrumento social como um meio de preveno e promoo de sade; de modo mais responsvel, com objetivos claros e previamente delimitados, pois so instrumentos potentes na produo de conscincia e de veiculao dos modelos sociais. Por sua vez, as instituies educacionais e de convvio social que agregam jovens e adolescentes (igrejas, centros esportivos, clubes, escolas, etc.), junto com os profissionais de sade, desenvolveriam programas, nos quais os jovens seriam convidados a assumir responsabilidades por aes sociais e exercitariam sua participao poltica, a fim de desenvolver uma conscincia social, o sentimento de pertencer sua comunidade e a possibilidade de descobrirem seu valor enquanto cidados. Concomitantemente, precisam acreditar que h perspectivas reais de futuro para eles, o que pode ser criado atravs de atividades oferecidas dentro das escolas e centros de juventude, como: cursos tcnicos e de especializao que elas possibilitem desenvolver habilidades e os prepare para entrar no mercado de trabalho. Sem possibilidade de acreditar em um projeto para o seu futuro, os adolescentes so jogados em uma realidade, na qual vale tudo para obter prazer imediato e o envolvimento em atividades de longo prazo no tem sentido.

Promover o exerccio da cidadania entre os jovens garantir-lhes seus direitos e construir, junto com eles, valores sociais e um sentido para cumprirem seus deveres, oferecendo oportunidades iguais para todos sem distino de raa/etnia, classe social ou gnero, o que, certamente, diminuiria as situaes de conflito.

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Notas: [1] Ana Helena Seixas - Psicloga, psicoterapeuta, com especializao em psicologia hospitalar no Hospital das Clnicas de So Paulo (HFMUSP) e em Psicoterapia e Profilaxia da Violncia Domstica. Trabalhou como coordenadora da rea de psicologia do Programa de Ateno a Vtimas de Abuso Sexual (PAVAS) implantado no Centro de Sade Escola da Faculdade de Sade Pblica de So Paulo (USP), durante trs anos. [2] Texto extrado em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap13/cap13.htm Fonte: Texto selecionado do CD- ROM da Associao Brasileira de Magistrados e Promotores de Justia da Infncia e Juventude ABMP Acervo Direitos da Criana e do Adolescente.

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