ERROR EN MEDICINA

El error es inherente a cualquier acción humana y son frecuentes en la práctica médica.

Los hospitales han sido vistos históricamente por la población como organizaciones
carentes de errores, lo que en conjunto con las crecientes expectativas de los mismos
usuarios para con sus necesidades de salud, han ido conformando un escenario confuso
y complejo. Sabemos que el concepto de error médico puede ser entendido de diversas
formas tanto fallas derivadas del proceso como de su resultado, independiente del daño
que pueda ocasionar. A su vez, el evento adverso, entendido como aquel acto no
intencional con resultado de disminución del margen de seguridad para el paciente,
resultará generalmente de un error médico. Ante esto, y dado la naturaleza netamente
descriptiva del tópico a estudiar en el presente artículo, ambos términos pueden ser en la
práctica homologables.
La existencia de eventos adversos puede provocar en nuestros pacientes morbilidad y
mortalidad como también un incremento en los gastos hospitalarios.
El conocimiento de ellos es de importancia capital en la elaboración de indicadores de
calidad de la atención de salud del enfermo.
Definición del concepto de “error médico”: Acto generado por comisión u omisión que
tiene consecuencias serias o potencialmente serias para el paciente y que ha o habría
sido juzgado como errónea por pares con conocimiento o entrenamiento al momento de
la ocurrencia o generación del mismo (Wu y col. 1997).
Así, existe el error simple que sería aquel que no acarrea problemas ni riesgo en la salud
del paciente aunque si desprestigio en el profesional informante.- Este error puede pasar
inadvertido para el observador inexperto.
El error grave es aquel que acarrea riesgo en la salud de un paciente, por demorar una
terapéutica con riesgo de que deje secuelas, exponga a estudios intervencionistas o
ponga en peligro la vida del paciente.
En síntesis errores que conllevan riesgo cierto para la salud del paciente configuran un
cuadro de negligencia por parte del médico. Lo importante es determinar si ese error
condiciona el manejo del paciente; si lleva a la institución de tratamientos inadecuados;
o a la no toma de decisiones terapéuticas en el momento justo por parte del médico
tratante. Así debe ser evaluado.
Evento adverso: Es una injuria causada por el acto médico más que por la condición
subyacente del paciente.
Debemos saber entonces que el "equipo de salud" puede verse involucrado en una causa
judicial por mala práctica médica por un informe erróneo. La responsabilidad del
informante tendrá relación directa con el daño causado ya sea por retrasar un
diagnóstico o demorar la iniciación de un tratamiento, o por no haber informado aquello
que correspondía impidiendo la terapia adecuada, en el momento oportuno.
Incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados: resultados de
un estudio de Harvard de la Práctica Médica. Se trata de uno de los primeros estudios
epidemiológicos sobre el error en medicina. Se lo considera uno de los estudios clásicos
en investigación sobre seguridad del paciente. Tuvo un gran impacto social debido a que
puso en evidencia la elevada frecuencia del error en la atención de pacientes
hospitalizados así como los daños severos que estos errores ocasionan en la salud de las
personas. A partir de la búsqueda sistemática errores en la atención de pacientes
hospitalizados a partir de la revisión de 30121 historias clínicas seleccionadas al azar,
provenientes de 51 hospitales de cuidados agudos no psiquiátricos de Nueva York
también seleccionados al azar, se encontró que los eventos adversos (EA) ocurrieron en
3,7% de las hospitalizaciones (IC 95%= 3,2% a 4,2%). 27,6% de estos EA ocurrieron
por negligencia (IC 95% = 22,5 a 32,6). Del total de EA identificados, 70,5%
provocaron discapacidad que duró menos de 6 meses, 2,6% discapacidad permanente y
13,6%, provocaron la muerte del paciente. El porcentaje de EA atribuibles a negligencia
se incrementó con la severidad de las consecuencias del error. Considerando el total de
2 671 863 pacientes asistidos en los hospitales de Nueva York en 1984, se estimó un
total de 98 609 EA, de los cuales 27 179 fueron debidos a negligencia. Las tasas de
eventos adversos se incrementaron con la edad; el porcentaje de EA por negligencia
médica fueron considerablemente mayores en los ancianos.

Una de las causas principales por el cual se producen los errores en el ámbito médico
son las reacciones adversas de muchos medicamentos, esta publicación nos da a
recordar algo que ya se sabia porque estas reacciones es común observarlas en
medicamentos que son utilizados frecuentemente. BMJ 2004 publicó Reacciones
adversas de las drogas como causa de admisión al hospital: un análisis prospectivo de
18820 pacientes, Es un estudio relevante dada su magnitud, el carácter prospectivo y
diversas técnicas de validación. Las reacciones adversas a drogas RAD’s constituyeron
el 5% de las admisiones en ese periodo, siendo una carga considerable de morbilidad,
con repercusión importante en el costo hospitalario y un alto componente de
preventibilidad (mayor del 70% potencialmente evitables). En general se relacionan con
drogas clásicas, principalmente aspirina, diuréticos y anticoagulantes, por acción directa
o por interacciones medicamentosas. Tienen una contribución independiente a la
mortalidad hospitalaria.

Qual. Saf. Health Care 2004; 13:121-126, realizó el estudio Aprendiendo de las de las
demandas de la mala praxis por eventos adversos y negligencia en atención primaria
en USA, el cual pretende describir la epidemiología de los eventos adversos por
negligencia en la atención primaria a partir de la información proveniente de las bases
de datos de mala praxis. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de la atención sanitaria
se brinda en contextos ambulatorios, la creciente complejidad de la atención primaria, y
la posibilidad de eventos adversos, es necesario investigar los errores y las fallas del
sistema que contribuyen a los mismos. Se analizaron 49345 demandas contra médicos
de atención primaria. El 53% de estas demandas fueron revisadas por pares y se
consideró que hubo negligencia en el 23%. Más de la mitad de las demandas se
relacionaron con eventos que ocurrieron en contextos de atención ambulatoria, pero fue
más probable una evolución grave cuando ocurrieron en un hospital. Ninguna
enfermedad en particular representó más del 5% de todas las demandas. Entre las causas
subyacentes y los factores contribuyentes, se mencionan por su frecuencia el error en el
diagnóstico y "problemas con las historias clínicas" respectivamente.

Muchos medicos se preguntan ¿Qué se debe hacer frente al error?, ¿aceptarlo, o no?,
porque se tiene temor ante los juicios de opinión que se puedan suscitar con nuestros
compañeros de labores y nuestros pacientes, ¿seremos marginados?, pero que opinión
de los miembros de un plan de salud sobre el perdón ante los errores médicos. Plan de
Salud de Nueva Inglaterra (HMO) De los 1500 cuestionarios enviados, respondieron
958 (66%). Los pacientes que respondieron tendieron a perdonar al médico si el error
tenía lugar cuando el paciente no había proporcionado suficiente información sobre su
enfermedad. Por el contrario, fue menos probable que perdonaran si el error era debido
a tratar de disminuir gastos, o en circunstancias de incompetencia, distracción o falta de
cuidado. La probabilidad de perdonar fue mayor en los hombres y en los sujetos con
mayor nivel educativo.
Se han realizado estrategias para disminuir la frecuencia de estos actos:

FUNDAMENTOS DE LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD

El estudio científico de los errores es relativamente reciente y se ha abordado desde

disciplinas muy dispares, como son la psicología cognitiva, la sociología de equipos y
organizaciones, la ingeniería de factores humanos y el análisis de sistemas. Sin
embargo, en sectores diferentes al sanitario, como el de la aviación y las centrales
nucleares, la aplicación de los principios y técnicas de estas «ciencias de la seguridad» y
el análisis pormenorizado de los accidentes e incidentes ocurridos ha permitido mejorar
extraordinariamente su nivel de seguridad. En el ámbito sanitario estas técnicas
comenzaron a introducirse en los servicios de anestesia con muy buenos resultados en la
década de los ochenta, y en los últimos años están constituyendo la base de todos los
programas e iniciativas de prevención de riesgos. En este sentido, hay varios conceptos
fundamentales sobre cómo enfocar la mejora de la seguridad que interesa conocer y se
resumen a continuación.

- Errar es humano: El primer concepto es considerar que el error es un fenómeno

inherente a la naturaleza humana y que ocurre incluso en los sistemas más perfectos. Es
decir, es necesario asumir que, independientemente de la capacitación y del cuidado de
las personas, los errores pueden ocurrir e invariablemente ocurrirán en cualquier
proceso humano, incluyendo en el complejo sistema sanitario.

Teniendo en cuenta que no es posible modificar la condición humana, para mejorar la

seguridad de la asistencia, lo realista entonces será modificar las condiciones en las que
las personas trabajan. Para ello es necesario crear sistemas sanitarios seguros que sean
resistentes a los errores humanos, es decir, que ayuden a prevenir los errores, a
identificarlos y/o a minimizar sus consecuencias. Este concepto es el que intenta resaltar
el título del primer informe del Institute of Medicine: To err is human. Building a safer
health system.

- La seguridad no reside en los individuos, sino que es una característica de un sistema

en su conjunto; Los errores deben analizarse desde la perspectiva de que se producen
porque existen fallos en los componentes del sistema y no por incompetencia o fallos de
los individuos, como ha sido el enfoque tradicional hasta ahora.

Cuando se analizan los accidentes desde la perspectiva del análisis de sistemas se suele
comprobar que incluso los más simples no se deben a un único fallo, sino que casi
siempre son el resultado de la combinación de múltiples fallos o errores, entre los que se
distinguen, por una parte, fallos latentes o defectos presentes en el propio sistema
relacionados con deficiencias en la organización, procedimientos de trabajo, medios
técnicos, condiciones laborales, etc. y, por otra, fallos activos o errores de los
profesionales que trabajan inmersos en ese sistema con fallos. En consecuencia, castigar
o eliminar al individuo «culpable» del error no va a modificar los defectos latentes del
sistema y es probable que el mismo error vuelva a suceder otra vez. Por ello, se suele
decir que cuando se produce un accidente no se debe tratar de buscar quién intervino en
el mismo, sino que lo que interesa es analizarlo para identificar cómo y por qué se ha
producido.
- Para mejorar la seguridad de los sistemas es preciso aprender de los propios errores
que se producen. Sólo así es posible identificar las causas que los originan y desarrollar
estrategias para evitar que se repitan. Para ello es preciso crear una cultura profesional
no punitiva que deseche la idea de culpabilidad y favorezca la comunicación y el
análisis de los errores.

En el ámbito sanitario, esto supone un enorme cambio cultural, puesto que

tradicionalmente el sector médico y la propia sociedad han asumido que los
profesionales sanitarios son «perfectos» y trabajan sin errores, esto es, que los errores
son inaceptables o que están asociados a negligencia. Por ello, en el ámbito de la
medicina siempre se ha tendido a encubrir los errores por temor al desprestigio
profesional y a las posibles sanciones. De hecho, en el momento actual, a diferencia de
lo que ocurre en otros sectores industriales, las instituciones sanitarias no suelen
disponer de unos protocolos de actuación conocidos por todos los profesionales que
especifiquen qué hacer y cómo manejar los errores en caso de que se produzcan, ni
tienen establecidos cauces para comunicar y analizar constructivamente la información
sobre los errores, ni, lo que es más importante, disponen de estructuras para buscar
soluciones e introducir mejoras con el fin de prevenir que vuelvan a ocurrir errores
similares.

Por otra parte, existen también otras barreras impuestas por los sistemas legales que
suponen quizás el mayor obstáculo para el desarrollo de los programas de comunicación
y análisis de errores. En este sentido es necesario modificar la normativa legal de forma
que se garantice la protección y la confidencialidad de la información, con el fin de
evitar los lógicos temores de los profesionales a verse involucrados en juicios por mala
praxis. Esta adecuación de las normativas legales constituye un paso determinante para
impulsar la notificación de errores.

- La cultura general, el flujo de decisiones y los procedimientos de una organización

desempeñan un papel decisivo en su seguridad. El estudio de las denominadas
organizaciones de «alta fiabilidad», que son aquellas que trabajan en condiciones de alto
riesgo y que sin embargo presentan una baja frecuencia de accidentes, ha permitido
conocer que poseen unas características específicas que explican su escasa
siniestralidad. Estas características son las que se tratan de introducir en sectores como
el sanitario.

Así, estas organizaciones muestran una preocupación constante por la seguridad a la que
consideran un valor corporativo. No confían en su éxito, sino que sistemáticamente
revisan y controlan su organización y sus procedimientos de trabajo. No esperan a que
ocurra un accidente, sino que se anticipan e investigan todas aquellas circunstancias y
cambios que puedan comprometer su seguridad. Confían en la estandarización de los
equipos y procedimientos para reducir la variabilidad. Educan a sus miembros en
prácticas de seguridad, los forman en el trabajo en equipo y los entrenan para asumir
menos y observar más. Tienen estructuras de decisión flexibles basadas en la
experiencia de los profesionales que trabajan en primera línea, sobre todo ante
situaciones de crisis. Disponen de sistemas no punitivos de comunicación y de flujo de
la información sobre los fallos e incidentes, y demuestran valorar positivamente esta
información y utilizarla para hacer cambios constructivos.
PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGOS APLICADO A LA PREVENCIÓN DE
LOS ERRORES DE MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES

La asistencia sanitaria, en especial la práctica médica, es una actividad de riesgo y con

riesgo. Debido a que el enfoque tradicional de «asegurar» estos riesgos se revelaba
insuficiente, en la década de los setenta, como consecuencia de la crisis del
aseguramiento de la mala praxis, en los centros sanitarios de Estados Unidos se
comenzó a introducir una metodología procedente del mundo de las grandes empresas
denominada gestión de riesgos. Los administradores se dieron cuenta de que, dado el
incremento de las reclamaciones y de la cuantía de las indemnizaciones, era necesario
no sólo gestionar y financiar los gastos derivados de los siniestros, sino adoptar una
actitud más activa y anticipativa dirigida a prevenir y evitar los riesgos clínicos que
generaban un aumento en los costes del aseguramiento. Así, se comenzó a introducir
programas de gestión de riesgos centrados en identificar los problemas existentes en
áreas clínicas específicas, como obstetricia, anestesiología y urgencias, y trabajar
conjuntamente con los equipos de profesionales en el control y mejora de la seguridad,
para disminuir los riesgos. En definitiva, con La publicación del primer informe IOM en
Estados Unidos ha dado un nuevo impulso a las actividades de gestión de riesgos, desde
este enfoque de prevención de errores y mejora de la seguridad de los pacientes. Desde
esta misma perspectiva, entendida como un componente de la calidad asistencial, el
National Health Service del Reino Unido ha promovido prácticas de gestión de riesgos
en la década de los 90 que se están aplicando de manera generalizada.

Dado el elevado consumo de medicamentos por la población, los daños motivados por
EM son bastantes frecuentes, aunque sólo de un 1 a un 5% de los EM que se producen
causan acontecimientos adversos a los pacientes. Según un análisis de la Physician
Insurers Association of America (PIAA) sobre las reclamaciones presentadas desde
1985 a 1999 en Estados Unidos, los daños ocasionados por la «prescripción de
medicamentos» ocuparon el segundo lugar en el conjunto de reclamaciones, tanto en
frecuencia como en el costo de las indemnizaciones. De ahí se deriva el interés de
aplicar técnicas de gestión de riesgos en el problema concreto de los acontecimientos
adversos causados por EM, que estarán centradas en la prevención de los EM, con los
objetivos de mejorar la seguridad de los pacientes, mejorar la calidad de la terapéutica y
reducir el coste de los EM prevenibles.

La gestión de riesgos tiene una metodología bien establecida, existiendo distintos

modelos que se pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El Australian-New
Zealand Standard estableció un modelo conceptual para un programa de gestión de
riesgos (figura 1), que fue propuesto para la gestión de riesgos clínicos por la Australian
Patient Safety Foundation. Utilizando este modelo, el programa de gestión de riesgos
aplicado a la prevención de los EM en los hospitales incluiría los siguientes pasos:
1. Analizar y conocer el contexto

Es necesario conocer el contexto en el que se va a desarrollar el programa: institución

sanitaria, autonomía o país. En el caso concreto de un programa de prevención de EM
en un hospital supone fundamentalmente conocer las características del sistema de
utilización de medicamentos del centro, asegurar el compromiso del equipo directivo de
la institución y establecer la infraestructura necesaria para llevar a cabo las actividades
de la gestión de riesgos.

1.1. El sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales

Los programas de prevención de EM se enfocan a la creación de sistemas seguros, esto

es, a la mejora de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos. En 1989 un
panel de expertos convocados por la Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCHCO) definió el sistema de utilización de los medicamentos como el
conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los
medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente. En la actualidad se
considera que este sistema en el ámbito hospitalario está constituido por los procesos:

El primer proceso es la selección de los medicamentos realizada por un equipo

multidisciplinar. Le sigue el estudio del paciente y la prescripción por el médico de la
terapia farmacológica necesaria. A continuación, el farmacéutico valida la prescripción
médica, la cual se prepara y dispensa por el Servicio de Farmacia. Posteriormente, los
medicamentos se administran por la enfermera y, por último, se monitoriza la respuesta
del paciente al tratamiento, con el fin de controlar tanto los efectos buscados como las
posibles reacciones inesperadas al tratamiento.

Es importante conocer claramente cómo funcionan los procesos que integran el sistema
de utilización de medicamentos de la institución, para establecer una evaluación y
mejora de los mismos. También interesa que los profesionales conozcan cuales son sus
responsabilidades y las interrelaciones de sus actividades, ya que aunque cada proceso
suele ser competencia de un profesional sanitario, en la práctica en muchos de ellos
suelen intervenir varias personas, dependiendo de la organización y de los
procedimientos de trabajo de cada institución. Para ello interesa construir un diagrama
de flujo, en el que se especifiquen todas las etapas que integran cada uno de los
procesos del sistema. Estos diagramas proporcionan a los profesionales una clara
representación de los procesos y del sistema en su conjunto y permiten identificar
deficiencias, duplicidades, ineficiencias y áreas olvidadas.

1.2. Liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo

Para desarrollar y mantener un programa de mejora de la seguridad es preciso que el

concepto mismo de seguridad se incorpore sistemáticamente a la cultura y a los
procesos de las instituciones, hasta que se llegue a aceptar la idea de que la
comunicación de un error es una oportunidad para aprender y mejorar la seguridad. Por
ello, antes de iniciar un programa es indispensable contar con que el equipo directivo de
la institución haga de la seguridad de los pacientes un objetivo institucional y demuestre
su compromiso con el mismo, proporcionando los recursos y la infraestructura
necesaria. Debe promover en la institución una cultura no punitiva, transmitir a todos
los profesionales la importancia de la seguridad y facilitarles la integración de este
objetivo en sus actividades, incorporar objetivos de seguridad en los planes anuales,
evaluar periódicamente la información al respecto, etcétera.

Este liderazgo y el papel que deben desempeñar las personas que lo ejercen en las
instituciones es precisamente una de las áreas que más se ha ampliado en los nuevos
estándares de seguridad de la JCAHO, ya que lo más difícil de conseguir es la creación
de una cultura de seguridad y ello no se consigue sin el apoyo constante de los equipos
directivos de las instituciones; de lo contrario los cambios serán puntuales y temporales,
dirigidos a un área o proceso en concreto, sin afectar a la organización en su conjunto.

1.3. Infraestructura: Comité para el uso seguro de los medicamentos

En los hospitales es preciso constituir un comité multidisciplinar que articule y coordine

los programas y actividades de prevención de EM. Este comité estará integrado por
farmacéuticos, médicos, personal de enfermería, gestor de riesgos y representantes de la
dirección. Además, dependiendo de las características del hospital, podrán formar parte
del mismo un representante de la Comisión de Bioética o del Departamento de Calidad,
etc.

Las funciones prioritarias a desarrollar por este comité para el uso seguro de los
medicamentos serían:

- Establecer un programa de notificación y análisis de EM que permita identificar los

fallos o puntos débiles en el sistema de utilización de los medicamentos.
- Implantar en el hospital medidas efectivas de prevención de EM.

- Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas y las medidas generales de
prevención de los EM.

Para ello es necesario que el comité promueva simultáneamente una cultura de

seguridad no punitiva, en la que la comunicación de errores sea fomentada e
incentivada, con el fin de conseguir la colaboración de todos los profesionales en las
actividades de prevención de errores que lleve a cabo.

2. Identificar los errores de medicación

Conocer donde están los riesgos es la clave para minimizarlos, por lo que es
fundamental detectar donde se producen los errores.

Existen distintos métodos para detectar los EM que ocurren a nivel hospitalario. Entre
ellos se encuentran:

- Notificación voluntaria de incidentes.

- Revisión de historias clínicas.

- Monitorización automatizada de señales de alerta.

- Registro de intervenciones farmacéuticas.

- Técnicas de observación.

El método básico es a través de un programa voluntario y no punitivo de notificación de

errores de medicación en el hospital, que recoja las comunicaciones efectuadas por los
profesionales sanitarios de los incidentes que observan en su práctica profesional.

Para iniciarlo es necesario que el comité de seguridad defina el procedimiento que se va

a seguir, lo que incluye: establecer el sistema o medio de notificación, especificar muy
claramente el circuito de notificación y delimitar las responsabilidades de los distintos
profesionales y, por último, definir la terminología y el tipo de incidentes que se van a
comunicar.

Con respecto al sistema de notificación, se puede elegir desde la utilización de un

impreso, comunicación vía telefónica, intranet, etc. Si es posible, conviene disponer de
varias posibilidades, así como tratar de que los datos necesarios para notificar sean los
mínimos para facilitarla, aunque posteriormente una persona del comité recabe la
información para completar el análisis del error. En cualquier caso, sea cual sea el
sistema utilizado, es de crucial importancia garantizar la confidencialidad de la
información.

En cuanto al circuito que debe seguir la comunicación, en el caso de los errores de

medicación las notificaciones se suelen centralizar en el Servicio de Farmacia y se suele
optar porque se canalicen hacia un farmacéutico perteneciente al comité de seguridad,
que se encargará de recoger la información que se precise para analizar el incidente.
Esta información se analizará posteriormente (véase siguiente apartado) y se registrará
disociando cualquier dato que posibilite la identificación del paciente. No hay que
olvidar que lo que interesa conocer es donde se produjo el error, así como las causas y
circunstancias que posibilitaron que se produjera el error.

Por lo que se refiere al tipo de errores, hay que especificar si se deben comunicar: sólo
errores con daño o también acontecimientos adversos potenciales y otros errores sin
daño. Asimismo es importante dar a conocer entre los profesionales qué se entiende por
error de medicación. Los programas de gestión de riesgos inicialmente se polarizaban
hacia la notificación de los acontecimientos adversos, sin embargo, la tendencia actual
es promover el análisis y registro de todo tipo de errores, aunque después éstos se
clasifiquen por categoría de gravedad en orden a priorizar las medidas de prevención a
tomar. Así, la JCHAO estableció inicialmente programas para acontecimientos
«centinela» y en los nuevos estándares incluye la recogida de acontecimientos adversos
potenciales.

3. Analizar y evaluar los errores de medicación

Una vez detectado un EM, debe realizarse un análisis del mismo desde la perspectiva
del sistema, es decir, como fallo del sistema y no de los individuos implicados. Este
análisis debe efectuarse por un grupo evaluador del comité que recabará más
información si es preciso y la analizará, con el fin de determinar las causas y factores
contribuyentes del error.

El análisis de los EM incluye fundamentalmente los siguientes aspectos:

- Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente.

- Medicamentos implicados.

- Proceso de la cadena terapéutica donde se originan.

- Tipos de problemas que han sucedido.

- Causas y factores que han contribuido a su aparición.

Es decir, interesa conocer qué, cómo y dónde ocurrió el error y comprender por qué
sucedió, para adoptar acciones que eviten que vuelva a ocurrir.

En España se dispone de una «Taxonomía de errores de medicación» que proporciona

un lenguaje estandarizado y una clasificación estructurada de los EM para su análisis y
registro, y que incluye todos los aspectos indicados anteriormente. Este documento se
elaboró, bajo la coordinación del ISMP-España, por un grupo de trabajo constituido por
facultativos de varios centros hospitalarios del país (Grupo Ruíz-Jarabo 2000). En
concreto, se adaptó la taxonomía del NCCMERP a las características de los sistemas de
utilización de medicamentos en España.

El conocimiento de los procesos de la cadena terapéutica donde se producen con mayor

frecuencia los EM y de la gravedad de sus consecuencias sobre los pacientes es útil a la
hora de establecer prioridades de actuación. Así, a nivel hospitalario, cuando se analizan
la totalidad de los EM que ocurren se suele observar que los errores de administración
son los más frecuentes. Sin embargo, si se desglosan aquellos que causan
acontecimientos adversos, los errores en la prescripción pasan a ocupar el primer lugar.
En el ADE Prevention Study se observó que un 56% de los acontecimientos adversos
causdos por EM se habían producido en el proceso de prescripción y un 34% en el de
administración, registrándose un porcentaje reducido en los procesos de transcripción
(6%) y dispensación (4%).

El aspecto más útil del análisis de los EM es conocer por qué ocurrieron dichos errores,
es decir, identificar las causas que los originaron. El análisis sistemático de las causas de
los EM detectados en cada centro o institución sanitaria es fundamental para determinar
cuáles son los fallos o puntos débiles del sistema y desarrollar medidas para
subsanarlos. Por ejemplo, si un paciente con función renal disminuida recibe un
medicamento a una dosis superior a la que precisaba, sufriendo como consecuencia un
acontecimiento adverso, al analizar el error este se tipificaría como «dosis mayor de la
correcta». Sin embargo, lo que realmente interesa llegar a saber es si la causa fue que el
sistema de información del hospital era deficiente y no se disponía de información
crítica sobre el paciente en los lugares donde se necesitaba, o bien si el fallo se pudo
deber a un desconocimiento de las características del medicamento por el prescriptor,
porque se trataba de un medicamento nuevo, o si fue una información confusa que se
consultó lo que indujo a un error al calcular la dosis según la función renal, etc., ya que
las medidas de prevención serán diferentes.

Las causas de los errores de medicación son muy complejas. En la mayoría de los casos
los errores son multifactoriales, debido a que resultan de múltiples factores o fallos,
tanto presentes en el sistema, relacionados con la organización, procedimientos de
trabajo, medios técnicos, condiciones de trabajo, etc., como relacionados con los
profesionales que están en contacto directo con los procesos. Según la información
obtenida a través del programa MERP de notificación de errores de medicación que
mantiene el ISMP, las principales causas de los errores de medicación se engloban en
los siguientes apartados:

- Falta de información sobre los pacientes.

- Falta de información sobre los medicamentos.

- Factores ambientales y sobrecarga de trabajo.

- Problemas de transcripción de las prescripciones médicas y otros problemas de

comunicación.

- Problemas en el etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos.

- Sistemas de almacenamiento, preparación y dispensación de medicamentos

deficientes.

- Problemas con los sistemas de administración de los medicamentos.

- Falta de formación e implantación de medidas de seguridad en el uso de

medicamentos.
- Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.

En un análisis efectuado por el grupo de trabajo Ruíz-Jarabo 2000, sobre 423 EM

recogidos en 4 hospitales españoles, las causas más frecuentes de los EM registrados
fueron la falta de conocimiento o formación sobre los medicamentos (21%), los lapsus y
despistes (39%), los problemas de etiquetado, diseño o envasado de los medicamentos
(20%) y los problemas de interpretación de las prescripciones médicas.

Una vez analizados los EM, en función de la gravedad y de la probabilidad de que

ocurran o se repitan se puede establecer mediante una matriz de decisión un orden de
prioridades de los problemas que interesa abordar en la institución. Además, aquellos
EM que puedan ser de interés general pueden ser comunicados voluntariamente a un
programa nacional de notificación. En nuestro país, el que mantiene el ISMP-España
con el apoyo de la Agencia Española del Medicamento.

Este tipo de análisis que permite llegar a las causas del sistema que motivaron el error
se denomina «análisis de las causas de raíz» (root-cause analysis- RCA), pero, como se
ha mencionado, se efectúa después de que haya sucedido el error. En la actualidad, se
propone dar un paso más allá y emplear técnicas anticipativas o inductivas de análisis de
riesgos, para identificar y prevenir los incidentes antes y no después de que ocurran. La
Veterans Health Administration (VHA) y la JCAHO son organizaciones pioneras en
adaptar al sector sanitario estas técnicas que se han utilizado en sectores industriales. El
«Análisis de los Modos de Fallo y de sus Efectos» (AMFE) (Failure Mode and Effect
Analysis- FMEA) es un método que analiza de forma estructurada y sistemática todos
los posibles modos de fallo de un nuevo producto o procedimiento e identifica el efecto
resultante de los mismos sobre el sistema, con el fin de detectar los problemas que
necesitan ser mejorados para asegurar su fiabilidad y seguridad. La VHA hizo una
adaptación de esta técnica para utilizar en sus centros asistenciales a la que denomina
HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effect Analysis). El «Análisis de Criticidad de
los Modos de Fallo y sus Efectos» (FMECA) es una técnica usada por la NASA que
extiende el FMEA para estimar la criticidad de cada modo de fallo.

4. Tratamiento de los errores de medicación

El tratamiento de los EM se basa en el establecimiento de medidas de prevención

dirigidas a: a) reducir la posibilidad de que los errores ocurran, b) detectar los errores
que ocurren antes de que lleguen al paciente, o c) minimizar la gravedad de las
consecuencias de los posibles errores que se produzcan.

En Estados Unidos distintas organizaciones con experiencia en la mejora de la

seguridad del uso de los medicamentos han propuesto recomendaciones generales o
medidas para la prevención de los EM en las instituciones sanitarias, algunas de las
cuales han demostrado ser muy efectivas. En la tabla 1 se recogen algunas de estas
medidas. Cada institución en función de los fallos que detecte en su sistema de
utilización de medicamentos debe introducir y adaptar a sus características específicas
las prácticas que considere más idóneas para corregir aspectos concretos de los
diferentes procesos de prescripción, dispensación, administración, etc. Asimismo es
esencial que desarrolle un plan de acción y que evalúe los resultados. Cabe destacar que
la incorporación de estas medidas de mejora y el seguimiento de los resultados de las
mismas es evidentemente el paso fundamental del proceso de gestión de riesgos.
Por último, mencionar que en el momento actual la sanidad en Estados Unidos se está
enfrentando a otra crisis de mala praxis si cabe más alarmante que la de los años 70.
Debido al número de reclamaciones y a la dramática escalada en el coste de las
indemnizaciones impuestas en algunos juicios, la situación de las compañías
aseguradoras se está otra vez tambaleando y los costes de la asistencia sanitaria se han
incrementado para financiar los seguros que cubren la responsabilidad de los
profesionales y de los centros, cuyo coste ha aumentado. Algunas compañías se han
declarado insolventes, otras han dejado el sector sanitario y otras han incrementado
tanto las primas de las pólizas en algunos estados que los médicos se han visto
obligados a retirase o a trasladarse, originándose en algunos estados problemas muy
graves de falta de asistencia, sobre todo en obstetricia, traumatología y urgencias 49. Ante
esta situación, se propone si cabe un enfoque más preventivo y anticipativo de las
actividades de los gestores de riesgos en los centros sanitarios. La tabla 2 recoge
algunos de los aspectos que están evolucionando cara al futuro según Kuhn y
Youngberg. En definitiva, se postula que los gestores de riesgos formen parte de un
equipo que debe analizar las causas de los incidentes que se producen, emplear métodos
inductivos para evaluar los posibles fallos de las nuevas técnicas o procedimientos que
se vayan a iniciar antes de su implantación en los centros, utilizar la información para
implantar acciones de mejora e introducir los principios de gestión de riesgos de una
forma integral en las actividades y en la cultura de las organizaciones, con el fin de
crear cambios significativos y mantenidos en los sistemas que mejoren la calidad de la
prestación de servicios sanitarios y la seguridad de los pacientes.

Finalmente, una cifra para la reflexión: aplicando los resultados del ADE Prevention
Study al sistema sanitario público español y considerando que según fuentes del
Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2001 el número de altas hospitalarias en el
Sistema Nacional de Salud fue de 4.436.980, cabría prever que anualmente se
producirían 80.753 casos prevenibles de acontecimientos adversos por medicamentos en
los hospitales españoles, de los cuales un 20% serían potencialmente mortales y un 43%
graves. Ello puede dar una idea de la gran trascendencia sanitaria que representan los
EM en el ámbito hospitalario y de la necesidad de desarrollar programas de gestión de
riesgos para prevenir y reducir este problema.