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Prof. Dra. Ana Mara de Santiago Nocito Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad de Alcal
Valorar el estado general Valorar riesgo de infeccin (mordeduras, abrasiones) Preguntar sobre alergias medicamentosas Preguntar vacunacin antitetnica Profilaxis de endocarditis si precisa Limpieza con agua, jabn y cepillo si es necesario
HERIDAS, suturas
Las heridas limpias se puede suturar hasta 12 horas despus Las heridas sucias se pueden suturar slo hasta 6 horas despus Si la herida queda abierta es mejor cubrir con apsitos que no se adhieran a la herida (gasas vaselinadas o hidrocoloides)
Consentimiento informado!!
INFORMACIN CLNICA
Es ordinariamente verbal
(La LAP modifica la regla general establecida por la Ley General de Sanidad en 1986)
La LAP define un marco de interaccin continua que ha de ser propiciado por el mdico que sta se produzca. En la historia clnica debe de quedar constancia de la informacin dada
En los casos en los que exista conflicto por una supuesta falta de informacin verbal o escrita, es el mdico el que ha de demostrar que sta fue dada y no al contrario
- Intervencin quirrgica - Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores -Aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente
Vacunacin completa pero ltima dosis ms de 10 aos Vacunacin completa pero ltima dosis menos de 10 aos
Nada
Portadores de prtesis valvulares cardiacas Cardiopatas congnitas excepto CIA no complicada Valvulopatas incluyendo prolapso mitral si hay regurgitacin Miocardiopata hipertrfica obstructiva Endocarditis previas
Para las heridas sucias y contaminadas previa limpieza con agua y jabn
MORDEDURAS
MORDEDURAS
-Investigar al animal: Estado vacunal del bicho Si se desconoce o no est vacunado, hay que observar al animal durante 14 das en la perrera municipal. (Avisar a la Polica Municipal)
Rabia: ltimos casos en Espaa en humanos en 1975. Murcilagos
-Exploracin de la herida. -Lavar con suero fisiolgico y povidona yodada u alcohol de 70 -Se suturan en general slo las heridas faciales. No se suturan las mordeduras humanas, las profundas, las de las manos ni las evaluadas despus de 12 horas de evolucin - Profilaxis antitetnica
MORDEDURAS
-Cundo se hace profilaxis antibitica? En heridas de ms de 8 horas de evolucin punzantes y profundas de mano y cara en pacientes inmunodeprimidos de gato y hombre
Cloxacilina, clavulnico, eritromicina, doxiciclina Si animales marinos: (aeromonas y pleiximonas): Trimetroprim-sulfametoxazol o quinolonas
Si hay signos de infeccin se debe de tratar de 8 das en adelante. En caso de abscesos, tenosinovitis u otras complicaciones es imprescindible el antibiograma. El tratamiento emprico coincide con el de la profilaxis
Se debe de rellenar un parte de lesiones en accidente de trficos, agresin, accidente laboral y mordeduras En heridas con tendencia a hematomas merece la pena hacer un vendaje compresivo Merece la pena solicitar serologa de HIV en mordeduras humanas Las mordeduras humanas o las fracturas de metacarpianos por puetazo evolucionan con mayor incidencia de artritis y de osteomielitis
Artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento criminal: El mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones Ello implica entre otros, aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos: con el Refiere Cmo se produjeron las lesiones Quin las produjo Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil que se deriva del delito de lesiones Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado "Parte Judicial". El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia
AN UL AD O
HERIDAS CRNICAS
LCERAS VENOSAS
Los factores de riesgo para su aparicin son: La herencia Los traumatismos (por mnimos que parezcan) La malnutricin El sedentarismo
LCERAS ARTERIALES
Arteriopata perifrica Por tanto sus factores de riesgo son los de la enfermedad cardiovascular suponiendo afectacin de rganos diana - Tabaco (prevalencia 15 veces mayor entre fumadores) - Diabetes - Edad - Hipertensin, hiperuricemia, dislipemia - En las arteriales tienen menor importancia el sedentarismo y la obesidad
www.eccpn.aibarra.org
www.eccpn.aibarra.org
Localizacin, riesgo de infeccin, cronicidad Aspecto de la piel Presencia / ausencia de vello Pulsos pedios Sensibilidad
FASES DE LA CICATRIZACIN
MADURACION
REEPITELIZACIN
HEMOSTASIA (vasoconstriccin)
LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO TRATAMIENTO DE UNA POSIBLE INFECCIN CURA QUE FAVOREZCA LA GRANULACIN Y EPITELIZACIN
MANEJO DE HERIDAS CRNICAS: LIMPIEZA, I Se debe de realizar con suero fisiolgico, con jeringa o presin sobre la herida
El uso de antispticos no ha demostrado disminuir la carga bacteriana de una herida crnica. Las indicaciones de los antispticos en heridas crnicas son: 1.- Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada Se usan pre y post desbridamiento 2.- Ulceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (Acinetobacter) Los inconvenientes del uso de antispticos son: 1.- Disminuyen el crecimiento de fibroblastos 2.- Deshidratan la herida y pueden formar costra 3.- Hay que valorar su toxicidad y efectos adversos 4.- Tienen interacciones con apsitos estriles
Cristalmina
DESBRIDAMIENTO
DESBRIDAMIENTO, I
Quirrgico: Es la primera eleccin, el mtodo ms rpido para la eliminacin de zonas necrticas y esfacelos. Cuando la placa necrtica es muy dura se puede asociar a desbridamiento enzimtico o autoltico Enzimtico: con colagenasas, estreptoquinasas, fibrolisina. Se utiliza en lceras con lesiones secas para preparar el desbridamiento quirrgico Autoltico: Se trata de realizar una cura hmeda para favorecer que el sistema inmune del individuo destruya el material necrtico. Se usa un gel amorfo pudindose cubrir con un apsito. Es un sistema ms lento que el quirrgico pero indoloro
D. Autolitico: Contraindicado en infeccin. Cuando no se tolera cortante. D. enzimtico: Contraindicado si infeccin No evidencia cientifica.
HIDROGELES
Matriz de polmero de algodn que se hincha para absorber la humedad Se usan en heridas abiertas con costra o exudado ligero. Se deben de retirar cada 2-3 das Cutinova, Cutinova plus Scherosorban
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
La contaminacin bacteriana no implica infeccin Hay que buscar los sntomas clsicos:
Calor Rubor Edema Dolor Fiebre
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
Presencia de carga bacteriana sin multiplicacin El uso de antispticos esta contraindicado (B) -Desbridamiento (A) -Lavado (B) con suero fisiolgico o agua(C) -Apsito adecuado a la fase cicatrizacin y el exudado (B)
Presencia de carga bacteriana con multiplicacin No afecta a la cicatrizacin. Es asintomtica El uso de antispticos esta contraindicado (B). -Desbridamiento (A) - Lavado (B) con suero fisiolgico o agua (C) -Apsito adecuado a la fase cicatrizacin y el exudado (B)
El uso de antispticos esta contraindicado (B). -Lavado (B) suero fisiolgico o agua (C) -Desbridamiento (A) -Toma de cultivo (C) -Antibiticos sistmicos (A)
GRANULACIN Y EPITELIZACIN
La cura hmeda acelera el desbridamiento, estimula la granulacin y disminuye el olor Hidrocoloides Apsitos de poliuretano Alginatos Espumas polimricas (foam) Apsitos de plata Apsitos de silicona...
Almohadillas
- Los hidrogeles se pueden usar en la fase de granulacin. - Son en un 80-90% agua, por ello rehidratan la herida a la vez que van absorbiendo los esfacelos y exudados. - Alivian el dolor Generalmente necesitan un apsito secundario por su baja adherencia pe, poliuretano en pelcula
Su compuesto principal es un derivado de algas (alginato clcico) que al tomar contacto con el exudado forma un gel con gran capacidad de absorcin.
Se usan tambin para realizar moldes para escultura, caviar de alginato
Por ello se usa en lesiones exudativas. Buenos absorbentes, facilitan el desbridamiento y la hemostasia
Se pueden usar en heridas infectadas El apsito es un alginato o carbn activado o polietileno que aade plata a su composicin. Al absorber exudado la plata ionizada puede penetrar en el interior de la clula adquiriendo propiedades bacteriolticas
Colgeno bovino, porcino y equino La placa se aplica sobre el lecho de la herida y forma un esqueleto sobre el que se inicia la granulacin El polvo se puede esparcir sobre la herida o utilizar formando una pasta con suero fisilogico
ESPUMAS POLIMERICAS
Las espumas polimricas (en ingls "foam") son apsitos hidrfilos semipermeables: son impermeables a los lquidos y bacterias y permeables a los gases Por ello absorben del exudado, mantienen medio hmedo y previenen la maceracin
APSITOS MEDICAMENTOSOS
NECROSIS
NO CAVITADA CAVITADA HMEDA
GRANULACIN
NO CAVITADA CAVITADA
EPITELIZA CIN
Qu tenemos en el almacn?
PRINCIPIO ACTIVO Nombre Comercial
Seca Hmeda Alto Exudado Exudado bajo o moderado Exudado bajo o moderado No exudado Alto exudado Inicio granulacin Exudado bajo o moderado Exudado bajo o moderado No exudado
Comfeel Plus
HIDROCOLOIDE Control
Varihesive Gel
HIDROCELULAR NO ADHESIVO
Biatain
ALGINATO CLCICO
Sorbalgon
COLAGENASA
Iruxol mono
ELECCION APOSITO ADECUADO QUE PROTEJA QUE CREE AMBIENTE FISIOLOGICO. QUE NO SE ADHIERA DE MAS FACIL DE COLOCAR Y RETIRAR QUE NO TIA QUE NO PROVOQUE DOLOR NI ALERGIAS QUE SE ADAPTE A LA LESIN QUE NO SEA DEMASIADO COSTOSO. QUE PERMITA EN LO POSIBLE, ESPACIAR LAS CURAS
Resumiendo
Paciente diabtico, fumador, Incumplidor, consulta por Callosidad dolorosa y agilla en el calcetn
1 Desbridar callosidad (cortante). Pone de manifiesto toda la lesin. 2 Seleccin apsito (hidrogel + hidroceluar)
El paciente es un hombre de 74 aos de edad Sufre una intervencin quirrgica por obstruccin intestinal An siendo el paciente capaz de moverse sin ayuda, desarroll una lcera por presin de estadio 2 en la zona sacra La lcera meda 0.8 x 0.8 cm. y presentaba una baja cantidad de exudado.
El paciente es un hombre de 72 aos, al que recientemente se le ha practicado una colecistectoma, y durante el postoperatorio sufri un episodio de confusin mental El paciente desarroll una lcera por presin en estadio 4 en el codo La lcera meda 1.5 x 2 cm., con una profundidad de 5 mm. Y presentaba baja cantidad de exudado
Se trata de un hombre de 68 aos de edad que tiene diabetes desde hace 26 aos Pese al tratamiento con insulina, el control metablico es malo (Hb A1c mayor de 7,5) No fuma El paciente padece neuropata perifrica grave. Presenta buenos pulsos en el pie y una presin normal en los dedos del pie .Utiliza los zapatos recomendados y plantillas especiales. La lcera es de moderada exudacin
Hombre de 63 aos, diabetes 27 aos evolucin en tratamiento con insulina, HTA, mal control metablico y fumador Pulso pedio abolido, sensibilidad normal Ulcera moderadamente exudativa
OBJETIVOS FINALES
OBJETIVO FINAL.
Muchas gracias!