Professional Documents
Culture Documents
=
=
n
1 i
i , y , x y , x
RI RI
Onde:
RI
x,y
= risco individual total de fatalidade no ponto x,y;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
RI
x,y,i
= risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
n = nmero total de eventos considerados na anlise.
Os dados de entrada na equao anterior so calculados a partir da equao que
segue:
fi i i , y , x
p . f RI =
Onde:
RI
x,y,i
= risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
f
i
= freqncia de ocorrncia do evento i;
p
fi
= probabilidade que o evento i resulte em fatalidade no ponto x,y, de
acordo com os efeitos resultantes das conseqncias esperadas.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
151
12.4. ANLISE DE CONSEQNCIAS
Nesta rea de estudo procura-se pesquisar, quando da ocorrncia de perda de
conteno de um produto perigoso e/ou txico, as conseqncias de um incndio,
exploso ou liberao de um produto txico.
Os chamados riscos maiores citados anteriormente ou identificados e analisados
pelas tcnicas de identificao representam a grande preocupao da indstria e do
pblico justamente por causa da magnitude de suas conseqncias. Geralmente, esto
associados a possibilidade de exploses, incndios e disperso de substncias txicas.
Exploses constituem-se no processo onde ocorre uma repentina liberao de
material (geralmente constituda de gases quentes) de um dado ponto. Existem dois tipos
de exploses, dependendo das causas de liberao: resultantes de processos fsicos, e
resultantes de reaes qumicas.
As exploses caracterizam-se pela produo de ondas de choque que podem
causar danos s instalaes e pela emisso de msseis em longas distncias. Seres
humanos nas vizinhanas de uma exploso podem ser mortas ou feridas pela sobre
presso, mas o estudo de exploses industriais mostra que a maior parte de ferimentos
e mortes causada pelo colapso de prdios ou por materiais arremessados.
Incndios so a liberao de energia durante a oxidao de um combustvel,
sendo a maior parte da energia na forma de calor. Ocorrem mais freqentemente na
indstria, sendo de vrios tipos: jatos; poas; flash; e exploses de vapor pela expanso
de lquidos em ebulio (BLEVE).
Uma liberao txica a liberao sem controle de uma substncia que perigosa
ou venenosa propriedade ou ao meio ambiente.
Existem grandes quantidades de substncias que possuem tais riscos. Uma vez
liberadas, podem ser transportadas pelo meio receptor (ar, gua, solo, etc.) a grandes
distncias.
Geralmente, os incndios constituem-se como responsveis pelo maior nmero de
perdas (principalmente econmicas), entretanto em funo do pequeno alcance de seus
efeitos ( geralmente confinados aos limites da planta ) no resultam normalmente em
grandes riscos ao pblico.
Por sua vez, os efeitos de exploses tem grandes impactos sobre o pblico alm de
um grande potencial de destruio das instalaes.
J as liberaes de produtos txicos, aps os incidentes de Seveso, EXXON-
VALDEZ e Bhopal, constituem-se, atualmente, no fator de maior risco para o pblico,
trazendo como conseqncia maiores preocupaes para as empresas.
A partir dos estudos de identificao de perigos e de avaliao de riscos pesquisa-
se os possveis eventos causadores de incidentes, criando-se cenrios que procuram
visualizar como ocorreria o fenmeno (incndio, exploso, liberao de produto txico).
Com o uso de modelos possvel, ento, avaliar as possveis conseqncias, bem
como os efeitos de exposio e as distncias de um observador do local.
A CETESB, por exemplo, no seu MANUAL DE ORIENTAO PARA A
ELABORAO DE ESTUDOS DE ANLISE DE RISCOS, indica que os riscos a serem
avaliados devem contemplar o levantamento de possveis vtimas fatais, bem como os
danos sade da comunidade existente nas circunvizinhanas do empreendimento.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
152
Para tanto, indica uma srie de etapas a serem cumpridas e descritas parcialmente,
a seguir.
Quando se realiza a estimativa dos efeitos fsicos decorrentes de cenrios
acidentais envolvendo substncias inflamveis e/ou txicas, por exemplo, esta estimativa
deve ser precedida da elaborao de uma rvore de Eventos para a definio das
diferentes tipologias acidentais.
A Anlise de rvores de Eventos (AAE) uma tcnica indutiva utilizada para avaliar
as seqncias acidentais (vazamentos, incndios e/ou exploses) de um evento
denominado evento inicial, que pode ser gerado de uma falha especfica, de um
equipamento ou de seu controle, ou mesmo devido a erros operacionais identificada no
estudo de identificao de perigos, utilizando-se a descrio das causas. A partir destas
possvel prever situaes de sucesso ou falha, de acordo com as interferncias
existentes, at a concluso das mesmas com a definio das diferentes tipologias
acidentais.
As interferncias a serem consideradas devem contemplar aes, situaes ou
mesmo equipamentos existentes ou previstos no sistema em anlise, as quais se
relacionam com o evento inicial da rvore e que possam acarretar diferentes caminhos
para o desenvolvimento da ocorrncia, gerando, portanto diferentes tipos de fenmenos.
Para o desenvolvimento de uma rvore de Eventos, torna-se necessrio
desenvolver quatro estgios:
a) Identificao do evento inicial;
b) Identificao das interferncias;
c) Construo
da rvore;
d) Descrio das conseqncias.
Os resultados fornecidos pela rvore de eventos so, em geral, qualitativos,
podendo, no entanto, caso os dados probabilsticos estejam disponveis. A quantificao
da rvore til para a determinao das freqncias de ocorrncias das conseqncias.
Deve-se ressaltar que, como em cada ramificao da rvore s existem duas
possibilidades, sucesso ou falha, as probabilidades de cada ramo so sempre
complementares, isto , soma 1,0 (100%).
Em geral, as rvores de eventos conduzem a caminhos bastante precisos entre o
evento inicial e os eventos finais, analisando as diferentes interferncias ou contribuies
existentes ao longo dos diferentes percursos.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
153
Figura 12.7. Exemplo de rvore de eventos.
A estimativa dos efeitos fsicos dever ser ento realizada atravs da aplicao de
modelos matemticos que efetivamente representem os fenmenos em estudo, de
acordo com os cenrios acidentais identificados e com as caractersticas e
comportamento das substncias envolvidas.
Os modelos de simulao utilizados permitem simular a ocorrncia de liberaes de
substncias inflamveis e txicas, de acordo com as diferentes tipologias acidentais.
Para uma correta interpretao dos resultados, esses modelos requerem uma srie
de informaes que devem estar claramente definidas, como:
- Tipo de vazamento (lquido, gasoso ou bifsico);
- Durao do vazamento (contnuo ou instantneo);
- Quantidade de produto envolvida;
- Condies climatolgicas da regio;
- Caractersticas do produto envolvido;
- Condies de transporte, processo ou armazenamento.
Nos estudos de anlise de riscos devem, tambm, ser utilizados, dados
meteorolgicos reais do local em estudo, quando estes estiverem disponveis, devendo-
se considerar, no mnimo, os dados dos ltimos trs anos, considerando:
- Temperatura ambiente, velocidade do vento e umidade relativa do ar: adotar
a mdia para os perodos diurno e noturno;
- Categoria de estabilidade atmosfrica (Pasquill): adotar aquelas compatveis
com as velocidades de vento para os perodos diurno e noturno, de acordo
com a Tabela abaixo;
- Direo do vento.
A temperatura do solo dever ser considerada como sendo de 5C acima da
temperatura ambiente.
Quando as informaes meteorolgicas reais no estiverem disponveis, podem ser
adotados os seguintes dados:
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
154
Perodo diurno:
- Temperatura ambiente: 25C;
- Velocidade do vento: 3,0 m/s;
- Categoria de estabilidade atmosfrica: C;
- Umidade relativa do ar: 80 %;
- Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5 %) em oito
direes.
Perodo noturno:
- Temperatura ambiente: 20C;
- Velocidade do vento: 2,0 m/s;
- Categoria de estabilidade atmosfrica: E;
- Umidade relativa do ar: 80 %;
- Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5 %) em oito
direes.
Outro parmetro importante o relacionado com a topografia de uma regio, que
denominado rugosidade da superfcie do solo, o qual considera a presena de
obstculos, tais como aqueles encontrados em reas urbanas, industriais ou rurais.
Tabela 12.1. Categorias de estabilidade em funo das condies atmosfricas. (*)
Velocidade do vento (V)
a10 m (m/s)
Perodo diurno Perodo noturno
Insolao Nebulosidade
Forte Moderada Fraca
Parcialmente
encoberto
Encoberto
V s 2 A A B B F F
2 < V s 3 A B B C E F
3 < V s 5 B B C C D E
5 < V s 6 C C D D D D
V > 6 C D D D D
(*) Adaptado de Gifford, 1976.
A extremamente instvel; B moderadamente instvel; C levemente instvel; D
neutra; E levemente estvel; F moderadamente estvel.
Os valores tpicos de rugosidade para diferentes superfcies que devero ser
adotados so:
- Superfcie martima: 0,06;
- rea plana com poucas rvores: 0,07;
- rea rural aberta: 0,09;
- rea pouco ocupada: 0,11;
- rea de floresta ou industrial: 0,17;
- rea urbana: 0,33.
Nos casos de vazamentos deve-se considerar um tempo mnimo de deteco e
interveno de dez minutos.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
155
Nos reservatrios onde existam bacias de conteno, a rea da poa dever ser
aquela equivalente rea delimitada pelo dique, desde que a quantidade de substncia
envolvida no vazamento seja suficiente para ocupar toda essa rea.
Para os reservatrios sem bacia de conteno, a rea de espalhamento da
substncia dever ser estimada considerando-se uma altura de 3 (trs) cm.
Para a estimativa da massa de vapor existente no interior de um recipiente deve-se
considerar a fase vapor correspondente a, no mnimo, 50 % do volume til do recipiente.
Caso o modelo utilizado para clculo da sobrepresso proveniente de uma
exploso requeira o rendimento da mesma, esse valor no dever ser inferior a 10%,
quando a massa considerada no clculo da exploso for aquela dentro dos limites de
inflamabilidade.
Para as substncias altamente reativas, tais como o acetileno e xido de eteno,
deve ser utilizado rendimento no inferior a 20 %.
Para substncias inflamveis o valor de referncia a ser utilizado no estudo de
disperso deve ser a concentrao correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade
(LII).
Para incndios tipo flashfire deve-se considerar que, na rea ocupada pela nuvem
de vapor inflamvel (delimitada pelo LII), o nvel de radiao trmica corresponder a
uma probabilidade de 100 % de fatalidade.
Para os casos de incndios (jato, poa e fireball), os nveis de radiao trmica a
serem adotados devem ser de 12,5 kW/m
2
e 37,5 kW/m
2
, os quais representam,
respectivamente, uma probabilidade de 1 % e de 50 % de fatalidade da populao
afetada, para tempos de exposio de 30 e 20 segundos.
Para os casos de sobre presses decorrentes de exploses (Nuvens de Vapor
Confinado - CVE, Nuvens de Vapor No Confinado - UCVE e BLEVE), devem ser
adotados os valores de 0,1 e 0,3 bar. O primeiro valor representa danos reparveis s
estruturas (paredes, portas, telhados) e, portanto, riscos vida, correspondendo
probabilidade de 1 % de fatalidade das pessoas expostas. O valor de 0,3 bar representa
a sobre presso que provoca danos graves s estruturas (prdios e equipamentos) e,
portanto, representa risco vida, correspondendo probabilidade de 50 % de fatalidade.
Para as substncias txicas cuja funo matemtica do tipo PROBIT esteja
desenvolvida, devero ser adotados como valores de referncia s concentraes txicas
que correspondem s probabilidades de 1 % e 50 % de fatalidade para um tempo de
exposio de pelo menos 10 (dez) minutos nos casos de liberaes contnuas.
Para as liberaes instantneas, caso esse tempo seja inferior, a concentrao de
referncia dever ser calculada mantendo-se as probabilidades de 1 % e 50 % de
fatalidade para o tempo de passagem da nuvem.
Para cada cenrio acidental estudado as distncias a serem apresentadas devem
sempre ser consideradas a partir do ponto onde ocorreu a liberao da substncia.
Para os cenrios acidentais envolvendo incndios, as distncias de interesse so
aquelas correspondentes aos nveis de radiao trmica de 12,5 kW/m
2
e 37,5 kW/m
2
.
No caso de flashfire a distncia de interesse ser aquela atingida pela nuvem de
concentrao referente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Ressalta-se que a rea
de interesse do flashfire aquela determinada pelo contorno da nuvem nessa
concentrao.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
156
Para o evento exploso no confinada de nuvem de vapor na atmosfera (UVCE), a
distncia a ser considerada para os nveis de 0,1 bar e 0,3 bar de sobre presso dever
ser aquela fornecida pelo modelo de clculo da exploso utilizado, acrescida da distncia
equivalente ao ponto mdio da nuvem inflamvel.
Para o evento exploso confinada, a distncia a ser considerada para os citados
nveis de sobre presso, dever ser aquela fornecida pelo modelo de clculo utilizado,
medida a partir do centro do recipiente em questo.
J, para os cenrios envolvendo a disperso de nuvens txicas na atmosfera, a
distncia apresentada dever ser aquela correspondente concentrao utilizada como
referncia.
Nas instalaes em que os efeitos fsicos extrapolem os limites da empresa e
possam afetar pessoas, os riscos do empreendimento devero ser calculados para tanto,
devem ser estimadas as freqncias de ocorrncia dos cenrios acidentais identificados.
Em alguns estudos de anlise de riscos as freqncias de ocorrncia dos cenrios
acidentais podem ser estimadas atravs de registros histricos constantes de bancos de
dados ou de referncias bibliogrficas, desde que efetivamente tenham
representatividade para o caso em estudo.
No entanto, de acordo com a complexidade da instalao em anlise, pode haver a
necessidade de ser utilizada a Anlise de rvores de Falhas (AAF) para a estimativa das
freqncias.
Alm dos aspectos acima mencionados, a estimativa das freqncias de ocorrncia
dos eventos iniciadores deve tambm considerar a aplicao de tcnicas de
confiabilidade humana para a avaliao das probabilidades de erros humanos que
possam contribuir para a ocorrncia dos cenrios acidentais.
No caso de dutos, a estimativa das freqncias de ocorrncia de uma determinada
tipologia acidental (flashfire, UVCE, disperso, etc), normalmente expressas em
ocorrncias/km.ano, deve considerar as distncias correspondentes s curvas de
probabilidade de 50% e 1% de fatalidade para os diversos trechos do duto, estabelecidos
a partir de condies operacionais mdias (presso, vazo, temperatura, etc).
Dessa forma, no clculo da freqncia deve ser levada em considerao a
extenso do trecho em questo, no devendo, portanto, ser adotada a extenso total do
duto ou o intervalo entre vlvulas.
Em funo da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade populacional
da rea envolvida possvel avaliar o Risco Social.
Os cenrios podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenrio Mximo Fisicamente Possvel - so os cenrios catastrficos utilizados
para o dimensionamento dos Planos de Contingncia, ou que so estudados a pedido
dos rgos de governo, mas no correspondem a uma realidade industrial;
Cenrio Mximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes j
ocorridos, no levando em considerao as seguranas ativas (diz-se de um dispositivo
concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao, concebida para
ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenrio de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurana, e devem
levar em considerao as seguranas ativas e passivas (uma segurana passiva um
dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao, por
somente a sua presena, sem chegar a ser ativa).
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
157
Sendo o risco uma funo que relaciona as freqncias de ocorrncias de cenrios
acidentais e suas respectivas conseqncias, em termos de danos ao homem, pode-se,
com base nos resultados quantitativos obtidos nas etapas anteriores do estudo, estimar o
risco de um empreendimento.
Assim, nos estudos de anlise de riscos nos casos em que cenrios acidentais
possam extrapolar os limites do empreendimento e possam afetar pessoas, os riscos
devero ser estimados e apresentados nas formas de Risco Social e Risco Individual.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
158
12.5. EXERCCIO
Reproduza aqui:
1. O tringulo do ALARP;
2. O esquema das conseqncias potenciais de um vazamento de gs inflamvel.
O tringulo do ALARP
O esquema das conseqncias potenciais de um vazamento de gs inflamvel.
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
159
Quadro 12.1
Em funo da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade
populacional da rea envolvida possvel avaliar o Risco Social.
Os cenrios podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenrio Mximo Fisicamente Possvel - so os cenrios catastrficos
utilizados para o dimensionamento dos Planos de Contingncia, ou que so
estudados a pedido dos rgos de governo, mas no correspondem a uma
realidade industrial;
Cenrio Mximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes
j ocorridos, no levando em considerao as seguranas ativas (diz-se de
um dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma
instalao, concebida para ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenrio de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurana, e
devem levar em considerao as seguranas ativas e passivas (uma
segurana passiva um dispositivo concebido para assegurar a proteo de
toda ou parte de uma instalao, por somente a sua presena, sem chegar a ser
ativa).
Captulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
160
12.6. TESTES
1. Risco para um determinado nmero ou agrupamento de pessoas expostas:
a) Risco intolervel.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.
2. Risco para uma pessoa presente na vizinhana de um perigo:
a) Risco intolervel.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.
3. O significado de ALARP :
a) Risco de alarme.
b) Risco de alerta.
c) Risco to baixo quanto razoavelmente praticvel.
d) Risco abaixo do razoavelmente praticvel.
e) Risco to alto quanto razoavelmente praticvel.
4. Nos clculos de efeitos de vazamentos prev-se um tempo tpico para
interveno de :
a) imediato.
b) 1 minuto.
c) 10 minutos.
d) 20 minutos.
e) 2 horas.
5. Se no h dique de conteno, a rea de espalhamento do lquido deve ser
estimada baseando-se numa espessura de :
a) 1mm.
b) 5mm.
c) 10mm.
d) 20mm.
e) 30mm.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
161
CAPTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar uma sistemtica de gesto de riscos e introduzir as questes
relacionadas com outros aspectos de risco alm daqueles relacionados segurana e
sade no trabalho, tais como o risco empresarial e o risco de produto.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
162
13.1. INTRODUO
Do ponto de vista da Segurana, o propsito de uma anlise de riscos a
preveno de perdas. Ser capaz de comunicar e explicar ao tomador de decises que
existem perigos e quais controles devem ser implementados para elimin-los ou reduzi-
los, to importante quanto a habilidade de se falar em termos de administrao sobre
custos de perdas, efetividade de controles e sobre os benefcios derivados da alocao
de recursos.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo de
valores tolerados, h a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gesto tipo
PDCA.
Essa sua estrutura compreende, aps a identificao de perigos e avaliao dos
riscos, a criao de instrumentos de sistema de gesto:
- Implementao de Polticas de Segurana;
- Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqente monitoramento;
- Implantao de Planos e Programas;
- Determinao de autoridades e responsabilidades;
- Criao de Plano de Emergncia;
- Criao de sistema de inspeo e auditoria;
- Anlise Crtica da Gesto.
As recomendaes e medidas resultantes de um estudo de anlise e avaliao de
riscos para a reduo das freqncias e conseqncias de eventuais acidentes devem
ser consideradas como partes integrantes do processo de gerenciamento de riscos.
Independentemente da adoo dessas medidas, uma instalao que possua
substncias ou processos perigosos deve ser operada e mantida, ao longo de sua vida
til, dentro de padres considerados tolerveis.
Como Complementos do sistema de gesto deve-se, tambm, prever:
- Informaes de segurana;
- Gerenciamento de modificaes;
- Manuteno e garantia da integridade de sistemas crticos;
- Procedimentos operacionais;
- Capacitao de recursos humanos;
- Investigao de incidentes.
As informaes de segurana geralmente relacionam-se com:
- substncias qumicas do processo: obtidas atravs do levantamento de
caractersticas das substncias, inclusive intermedirias, para a completa avaliao e
definio dos cuidados a serem tomadas, quando consideradas as caractersticas
perigosas relacionadas com inflamabilidade, reatividade, toxicidade e corrosividade, entre
outros riscos;
- tecnologia de processo: levantamentos de condies de processo atravs de
diagramas de blocos, fluxogramas de processo, balanos de materiais e de energia,
diagramas de tubulaes e instrumentao, classificao de reas, projetos de sistemas
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
163
de alvio e ventilao, sistemas de segurana, partidas e paradas, paradas de
emergncia e intertravamentos;
- listas de equipamentos de processo: dados sobre os materiais de construo,
condies de projeto, cdigos e normas de projeto;
- procedimentos operacionais;
Instalaes industriais, processos e atividades esto permanentemente sujeitas a
modificaes com o objetivo de melhorar a operacionalidade e a segurana, incorporar
novas tecnologias e aumentar a eficincia dos processos.
Dessa maneira torna-se necessrio estabelecer procedimentos apropriados para
assegurar que os riscos decorrentes dessas alteraes possam ser adequadamente
identificados, avaliados e gerenciados previamente sua implementao.
Esses procedimentos devem considerar os seguintes aspectos:
- Anlise das consideraes de segurana e de meio ambiente envolvidas
nas modificaes propostas, contemplando inclusive os estudos para a
anlise e avaliao dos riscos impostos por estas modificaes, bem como
as implicaes nas instalaes do processo montante e jusante das
instalaes a serem modificadas;
- Aprovaes pelos responsveis;
- Necessidade de alteraes em procedimentos e instrues operacionais, de
segurana e de manuteno;
- Treinamento sobre as mudanas propostas e suas implicaes ao pessoal
envolvido.
Sistemas considerados crticos de processamento, armazenamento, manuseio,
de monitoramento ou de segurana - conforme a identificao de perigos e anlise de
riscos, devem ser projetados, construdos e instalados no sentido de minimizar os riscos
s pessoas e ao meio ambiente.
Um programa de manuteno e garantia da integridade desses sistemas deve ser
criado e implantado, com o objetivo de garantir o correto funcionamento dos mesmos, por
intermdio de mecanismos de manuteno preditiva, preventiva e corretiva.
Esse programa deve incluir o gerenciamento e o controle de todas as inspees e o
acompanhamento das atividades associadas com os sistemas crticos para a operao,
segurana e controle ambiental, normalmente associado a um programa de gesto da
qualidade.
Os procedimentos para inspeo e teste dos sistemas crticos devem incluir, entre
outros, os seguintes itens:
- Lista dos sistemas e equipamentos crticos sujeitos a inspees e testes;
- Procedimentos de testes e de inspeo em concordncia com as normas
tcnicas e cdigos pertinentes;
- Documentao das inspees e testes, a qual dever ser mantida arquivada
durante a vida til dos equipamentos;
- Procedimentos para a correo de operaes deficientes ou que estejam
fora dos limites aceitveis;
- Sistema de reviso e alteraes nas inspees e testes.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
164
Toda e qualquer atividade e operao realizadas em instalaes industriais devem
estar previstas em procedimentos claramente estabelecidos. Os seguintes aspectos
devem ser contemplados:
- Definio de responsabilidades;
- Descrio das condies necessrias para a realizao de operaes
seguras, considerando as informaes de segurana;
- Condies operacionais em todas as etapas de processo, ou seja: partida;
operaes normais; operaes temporrias; paradas de emergncia;
paradas normais e partidas aps paradas, programadas ou no;
- Limites operacionais.
Os procedimentos operacionais devem ser revisados periodicamente, de modo que
representem as prticas operacionais atualizadas, incluindo as mudanas de processo,
tecnologia e instalaes.
Qualquer sistema de gerenciamento de riscos deve prever um programa de
treinamento para todas as pessoas responsveis pelas operaes realizadas na
empresa, de acordo com suas diferentes funes e atribuies.
Os treinamentos devem contemplar os procedimentos operacionais, incluindo
eventuais modificaes ocorridas nas instalaes e na tecnologia de processo.
Esse programa deve prever:
- Treinamento inicial: todo o pessoal envolvido nas operaes da empresa
deve ser treinado antes do incio de qualquer atividade, de acordo com
critrios pr-estabelecidos de qualificao profissional. Os
procedimentos de treinamento devem ser definidos de modo a
assegurar que as pessoas que operem as instalaes possuam os
conhecimentos e habilidades requeridas para o desempenho de suas
funes;
- Treinamento peridico: aes para a reciclagem peridica dos
funcionrios, considerando a periculosidade e complexidade das
instalaes e as funes.
Todo e qualquer incidente ou acidente de processo ou desvio operacional que
resulte ou possa resultar em danos devem ser investigados. O sistema de gerenciamento
de riscos deve contemplar as diretrizes e critrios para a realizao dessas
investigaes, as quais devem ser devidamente analisadas, avaliadas e documentadas.
Todas as recomendaes resultantes do processo de investigao devem ser
implementadas e divulgadas na empresa, de modo que situaes futuras e similares
sejam evitadas.
O processo de investigao deve contemplar os seguintes aspectos:
- Natureza do incidente;
- Causas bsicas e demais fatores contribuintes;
- Aes corretivas e recomendaes identificadas, resultantes da
investigao.
A partir dos estudos de cenrios levantados durante a identificao de perigos e a
anlise de riscos e na anlise de conseqncias possvel, ento, dimensionar o plano
de emergncia.
Pode-se definir uma emergncia como sendo um evento que:
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
165
a) Ocorre repentinamente;
b) Quebra a rotina de uma organizao ou comunidade e afeta sua
capacidade de funcionar normalmente;
c) Necessita uma ao imediata.
Um desastre uma emergncia que resulta em ferimentos ou mortes e/ou produz
danos materiais propriedade.
Ningum est imune a uma situao de emergncia; ela pode ocorrer em qualquer
lugar e afetar qualquer um. Pode-se evitar muitas emergncias, mas no todas elas. Para
algumas se tem um tempo razovel para uma ao e evita-se algumas perdas; em outras
se tem pouco ou nenhum tempo antes de sua ocorrncia.
Existem vrios tipos de emergncias. Algumas so resultantes de foras da
natureza, outras podem envolver incndios, exploses ou liberaes de produtos txicos
e outras podem envolver falhas de sistema. Algumas podem dar problemas de trnsito,
enquanto outras resultam do comportamento de pessoas. s vezes tm-se tambm
aes militares.
Existem algumas prioridades para emergncias, sendo a principal a segurana de
pessoas (empregados, clientes, visitante ou pblico).
A evacuao de pessoal que podem sofrer ferimentos ou serem afetados de alta
prioridade, assim como aes para evitar o envolvimento de outras pessoas.O isolamento
da rea pode evitar danos ulteriores.
A segunda prioridade a proteo da propriedade, que pode envolver desligar a
energia, parar de fornecer combustvel ou outros suprimentos, parar processos, controlar
e extinguir incndios, etc.. As apropriadas aes dependem do tipo de emergncia, do
tipo de unidade, processo ou localizao.
A terceira prioridade a limpeza e destino final do material. Substncias
derramadas devem ser removidas para um destino adequado e seguro. A remoo de
paredes afetadas e sem suporte, equipamentos danificados, remoo de restos ou
pedaos deve ser realizada de maneira segura.
A quarta prioridade a restaurao da operao e o retorno s atividades normais.
Existem perdas para as empresas industriais relacionadas com a parada de produo.
Aps uma emergncia a condio e a segurana de equipamentos deve ser verificada e
reparada se necessrio.
O principal objetivo no atendimento de uma emergncia estar preparado para a
tomada de aes, que podem envolver a empresa, a comunidade, a defesa civil, mdicos
e outras organizaes ou participantes.
O plano de emergncia dever levar, tambm, em considerao a urbanizao em
torno da fbrica, a densidade populacional da regio, o meio ambiente, os meios de
segurana patrimonial, o recenseamento dos meios (internos e externos) de combate e
de auxlio mtuo, a organizao do socorro s vtimas (internos e externos),
treinamentos, simulaes, sistemas de alerta (internos e externos), sistemas de
comunicao do incidente, etc..
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
166
13.2. ADMINISTRAO DO RISCO EMPRESARIAL
Como j descrito anteriormente, qualquer atividade humana contm riscos. As
organizaes nesse contexto tambm esto expostas a dois tipos de riscos. O primeiro
a incerteza relacionada com a incerteza do negcio - normalmente referido como risco
especulativo - que no o objetivo desta disciplina. O chamado risco puro refere-se ao
perigo de perdas monetrias de contingncias no vistas, inesperadas e/ou no
intencionais - naturais (furaces, terremotos, inundaes, etc.), e os causados pelo
homem (atentados, desastres causados pela tecnologia, etc.), podendo gerar as
seguintes perdas:
- perdas de aplicaes;
- danos parciais ou totais de propriedades prprias ou sob sua
responsabilidade legal;
- perdas futuras;
- perdas legais de aplicaes ou relacionadas com ferimentos, doenas ou
morte de empregados ou pessoas da comunidade.
A exposio ao risco puro pode ser efetivamente controlada, mas nunca
inteiramente eliminada. Termos como seguro, indenizao, etc. previstos em contratos
ou instrumentos semelhantes, nunca eliminaro a responsabilidade do comprador de
seguro de assumir uma poro do risco puro ou de perdas financeiras.
Um dos principais objetivos de transferir perdas financeiras potenciais para outra
organizao (empresa de seguros), reduzir os custos do gerenciamento de riscos,
porque, embora a necessidade para alguma segurana nunca ser eliminada, a
transferncia de riscos reduz seu custo.
Estudo do Risco Puro
A primeira tarefa de um profissional da rea de riscos identificar o risco e
reconhecer as condies e perigos que possam causar uma perda financeira. A segunda
avaliar esse risco, determinando qual a extenso da possvel perda financeira.
Ento, o gerente de riscos utiliza os princpios de gerenciamento do risco, que
devem ser usados da maneira mais eficiente possvel.
Esse gerenciamento compreende a eliminao, reduo, reteno e transferncia
do risco. Esse trabalho deve ser realizado usando pessoal competente e experiente.
Somente quando esses esforos estiverem perfeitamente sincronizados, ser possvel
garantir a minimizao de acidentes como o da Union Carbide (Bhopal - ndia), o incndio
do Grand Hotel MGM, em Las Vegas, etc..
Eliminar o perigo significa eliminar a exposio ao risco. A sua reduo implica no
uso da Engenharia de Segurana e medidas de controle de perdas. J a reteno
significa assumir as contingncias do risco puro - seu custo deve se basear na proviso
de reservas ou atravs do oramento operacional. A transferncia se baseia num prmio
de seguro. A estimativa e avaliao dos riscos de um empreendimento, processo ou
atividade dependem, como descrito anteriormente, de uma srie de variveis, por vezes
pouco conhecidas e cujos resultados podem apresentar diferentes nveis de incerteza.
Isto decorre principalmente de que no se pode determinar todos os riscos existentes ou
possveis de ocorrer numa instalao e tambm da escassez de informaes neste
campo.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
167
13.3. RESPONSABILIDADE PELO PRODUTO / SEGURANA E QUALIDADE
Produtos industriais, comerciais e de consumo so uma das maiores fontes de
ferimentos em consumidores, e mesmo de morte, bem como tm algum impacto sobre o
meio ambiente. Estes impactos podem ocorrer em qualquer estgio do ciclo de vida de
um produto e podem ser locais, regionais ou globais, ou uma combinao dos trs.
A antecipao ou identificao de riscos complexa envolvendo: a funo do
produto; desempenho; segurana e sade; custo; qualidade; requisitos legais.
Normalmente, as pessoas acidentadas entram com uma queixa na justia contra os
fabricantes e a cadeia de distribuio, a busca de uma compensao. As estimativas
desse tipo de queixa nos Estados Unidos varia de 100.000 a 1.000.000 por ano. Alm do
aumento de queixas do consumidor, esto ocorrendo mudanas nas legislaes
existentes e at na sua interpretao.
Esses litgios sobre a qualidade dos produtos uma maneira que a sociedade
encontrou para conviver com o risco tecnolgico, apesar de que nem todas as queixas
iniciem por esta razo. As decises e aes dos tcnicos, gerentes e outros durante o
planejamento, projeto, fabricao, distribuio e marketing podem ter um impacto sobre
a segurana e qualidade dos produtos.
Um fabricante ou vendedor de um produto no pode ser responsabilizado por todo
e qualquer dano que resulte da sua utilizao. Isso seria responsabilidade absoluta. Na
teoria poder-se-ia aplicar aos fabricantes e/ou vendedores uma responsabilidade de trs
maneiras diferentes:
- Garantia;
- Negligncia;
- Responsabilidade restrita.
A garantia est relacionada com o desempenho do produto em vista de uma
declarao implcita ou explicita do fabricante ou do vendedor.
Negligncia por sua vez envolve a conduta ou comportamento de uma pessoa ou
grupo de pessoas em relao a algo que fizeram ou falharam em fazer.
Responsabilidade restrita relaciona-se com as caractersticas dos produtos que so
no razoavelmente perigosos (alegao do tipo em que um fabricante pode ser acionado
legalmente quando um seu produto colocado no mercado, que pode ser utilizado sem
inspees em relao a defeitos, mostra ter um defeito que causa ferimento a um ser
humano).
Sempre que h a necessidade de se demonstrar evidncias para suportar sua
reclamao, o reclamante deve provar que:
a) o produto estava defeituoso;
b) o defeito existia antes de seu uso;
c) o defeito causou danos ou ferimentos ou poderia ter causado.
Os defeitos num produto podem ser provenientes:
- do projeto;
- da fabricao;
- da falta de avisos ou de instrues inadequadas.
Os defeitos de projeto so caractersticas perigosas de um produto resultantes de
clculos, desenhos ou especificaes e decises do processo de projeto.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
168
Existem muitos fatores num projeto causadores possveis de defeitos: seleo de
materiais; gesto da energia; caractersticas funcionais do produto; caractersticas de
segurana; ambiente de uso; etc..
Defeitos de fabricao ocorrem em um determinado nmero de produtos fabricados
da mesma maneira. Suas causas possveis so: controle de qualidade e inspeo
inadequadas ou de erros na montagem do produto.
Um produto pode atender todos os padres de projeto e ter qualidade, mas pode
ainda ser perigoso, porque instrues de uso e avisos sobre perigos durante sua
utilizao ou mesmo descarte so inadequados ou mesmo ausentes.
Deve-se ter uma distino clara entre instrues e avisos. Estes identificam perigos
inerentes ao produto ou resultantes de sua utilizao. Instrues explicam quais aes o
usurio deve seguir para eliminar ou reduzir a possibilidade de ferimentos a partir dos
perigos do produto.
Existem riscos em qualquer produto. Um fabricante ou vendedor de um produto
deve conhecer esses riscos antes de colocar seu produto no mercado.
Os riscos de um produto so amplamente determinados pelas entradas - maneiras
que so usados e sadas estgios do seu ciclo de vida. A mudana de qualquer
entrada, alterando-se materiais ou energia utilizados, ou a influncia de uma sada pode
afetar outras entradas e sadas, conforme a Figura 13.1.
Pode-se minimizar sua responsabilidade de vrias maneiras:
- Contratar um bom advogado;
- Remover atravs da engenharia perigos no razoveis e prevenir defeitos;
- Verificar o ambiente de uso do produto;
- Identificar riscos existentes e avisar e criar instrues adequadas;
- Analisar por um grupo independente, no envolvido no projeto, para anlise
de riscos e de controles de aceitao.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
169
Figura 13.1. Ciclo de Vida.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
170
13.4. EXERCCIO
Esquematize aqui o processo de um sistema de gesto de segurana (sugesto:
utilize o esquema da especificao OHSAS 18001):
CONFORME TRANSPARNCIA DA LTIMA AULA GRAVADA:
Poltica
Planejamento
Implementao e operao
Verificao
Anlise pela administrao
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
171
Quadro 13.1.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo
de valores tolerados, h a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gesto
tipo PDCA.
Essa sua estrutura compreende, aps a identificao de perigos e avaliao
dos riscos, a criao de instrumentos de sistema de gesto:
- Implementao de Polticas de Segurana;
- Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqente monitoramento;
- Implantao de Planos e Programas;
- Determinao de autoridades e responsabilidades;
- Criao de Plano de Emergncia;
- Criao de sistema de inspeo e auditoria;
- Anlise Crtica da Gesto.
Captulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
172
13.5. TESTES
1. No exemplo de instrumento de um sistema de gesto:
a) Poltica de Segurana.
b) Estabelecimento de Objetivos, Metas e Programas.
c) Responsabilidades.
d) Treinamento.
e) Inspeo e auditoria.
2. No complemento de um sistema de gesto:
a) Informaes de segurana.
b) Gerenciamento de modificaes.
c) Manuteno e garantia da integridade de sistemas crticos.
d) Procedimentos operacionais.
e) Plano de emergncia.
3. A ordem de prioridades numa emergncia deve ser:
a) Segurana das pessoas, restaurao da operao, segurana da propriedade,
limpeza.
b) Segurana das pessoas, segurana da propriedade, limpeza, restaurao da
operao.
c) Segurana das pessoas, segurana da propriedade, restaurao da operao,
limpeza.
d) Segurana das pessoas, limpeza, segurana da propriedade, restaurao da
operao.
e) Segurana da propriedade; segurana das pessoas; restaurao da operao;
limpeza.
4. Risco especulativo relacionado com:
a) Aplicaes na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negcio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.
5. Risco puro est relacionado com:
a) Aplicaes na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negcio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.
Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
173
CAPTULO 14. INTRODUO INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES DO
TRABALHO E DE DOENAS OCUPACIONAIS
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conceituar a importncia da investigao e anlise de acidentes do trabalho e de
doenas ocupacionais como prtica de gesto
Ao trmino desse captulo o aluno dever estar apto a:
- Entender a importncia da investigao e anlise de acidentes como meio de
aprendizado e como melhoria de resultados.
- Conceituar a diferena entre a investigao de um acidente e a anlise de
acidentes como instrumentos distintos e complementares de aprendizado para
com o acidente.
Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
174
14.1. INTRODUO
No cenrio mundial a questo de segurana e sade no trabalho representa um
desafio para os governos e para as organizaes, considerando o custo social decorrente
dos acidentes de trabalho. Segundo a Organizao Internacional do Trabalho
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003), 2,0 milhes de pessoas,
aproximadamente, morrem anualmente em todo o mundo decorrente de acidentes de
trabalho ou so acometidos por doenas de origem ocupacional, afora a multido de
mutilados resultante da ocorrncia anual de cerca de 270 milhes de acidentes, incluindo
acidentes fatais e no fatais, numa populao ativa da ordem de 2,7 bilhes de pessoas
em todo o mundo.
Esse cenrio promove e suscita a discusso sobre a importncia dos temas
relacionados preveno de acidentes do trabalho em funo do significado de suas
conseqncias e sua extenso no cenrio mundial. No aspecto social, o acidente de
trabalho e a doena ocupacional so fatores que fomentam a misria social, seja pela
diminuio de renda, seja pela incapacidade para o trabalho e mesmo a perda de vidas.
Se a sociedade empresarial no se sensibiliza com os nmeros catastrficos de
acidentes e doenas, nem com a dor social que eles causam que se sensibilizem pelas
perdas mensurveis que eles representam no mundo dos resultados empresariais e
sociais.
Avaliaes da OIT indicam que as perdas por acidentes de trabalho e doenas
ocupacionais so estimadas em 4% do PIB Produto Interno Bruto mundial
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003).
Normalmente, os custos decorrentes dos acidentes de trabalho so embutidos nos
custos do produto. So esses os custos envolvidos com tratamento mdico, recuperao
de instalaes, reposio de equipamentos, seguros e indenizaes. Portanto, o mnimo
que se pode fazer com o acidente de trabalho extrair o mximo de aprendizado com a
sua ocorrncia, o que constitui o foco da abordagem nessa disciplina cuja denominao
poderia perfeitamente ser aprendendo com os acidentes.
Os termos investigao e anlise so complementares e no se restringem ao
acidente propriamente dito, mas aos acidentes registrados e suas causas. A investigao
pode ser entendida como o processo de identificao de causas do acidente, que
abrange desde a coleta de dados sobre o fato ocorrido at a emisso do relatrio
contendo, dentre outros elementos, as aes recomendadas para prevenir a recorrncia
de fatos simulares no futuro. Podemos dizer que a investigao do acidente promove o
aprendizado pontual.
A analise pode ser entendida como um processo de avaliao de acidentes e suas
causas, com base nos dados levantados para cada acidente com objetivo de se avaliar
tendncias e orientar aes preventivas quanto a ocorrncia de acidentes. Podemos
dizer que a anlise de acidentes promove o aprendizado coletivo.
Tanto a analise quanto a investigao demandam a utilizao de ferramentas,
meios e tcnicas apropriadas que ajudam a cumprir tanto os objetivos da investigao
quanto da analise, as quais sero discutidas ao longo do texto.
Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
175
Embora parea paradoxal, a investigao e anlise de acidentes constituem
prticas de gesto de elevada importncia. O "custo" do acidente muito alto e, no
mnimo precisamos utiliz-lo como meio de aprendizado.
A investigao e a anlise do acidente do trabalho so formas de sistematizar esse
aprendizado, cujo conhecimento no deveria ficar restrito aos locais de ocorrncia ou s
empresas que os originaram, mas que deveriam ser sistematicamente disponibilizados
para a sociedade, democratizando o aprendizado, ampliando assim o benefcio resultante
da sua adequada investigao e anlise.
Convm lembrar que o "custo" do acidente no restrito aos gastos e despesas
incorridas no atendimento ao acidentado, no tratamento da leso ou doena, no reparo
de mquinas e instalaes e na reposio das perdas materiais do fluxo de produo.
Inclui-se nesses custos valores intangveis e certamente mais significativos,
correspondentes s perdas de membros, a perda de capacidade para o trabalho, a perda
de vidas, o sofrimento alm da dor e da misria decorrente dessas perdas que se instala
no seio das famlias dos acidentados. Visto dessa forma, quem hoje arca com a maior
parcela deste "custo" a sociedade.
Assim sendo, nada mais justo que os resultados das investigaes e anlise de
acidentes sejam disponibilizados para a sociedade, at como forma de resgatar uma
parcela dessa dvida, permitindo e criando condies que essas concluses sejam
utilizadas para prevenir a ocorrncia de outros acidentes em outras organizaes.
14.2. AS CAUSAS DO ACIDENTE
Embora a palavra "acidente" transmita a idia de casualidade, os acidentes no so
obras do acaso. Eles so fenmenos previsveis e evitveis, uma vez que os fatores
capazes de desencade-los esto presentes nos processos produtivos e so passveis
de identificao antes de constiturem perdas. Acreditar que o acidente do trabalho fruto
da fatalidade implica em aceitar que no h como preveni-lo.
O entendimento de que os acidentes do trabalho so fenmenos uni-causais,
decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implica em
centrar as aes preventivas no comportamento dos trabalhadores. Aliada identificao
de responsvel pelo acidente, tal concepo acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela
ocorrncia de que foi vitima, deixando intocados os fatores que lhes deram origem, os
quais certamente iro resultar num outro evento, muitas vezes, com conseqncias mais
srias.
Quadro 14.1
O aprendizado com o acidente de trabalho acontece em dois estgios com
amplitudes distintas, porm complementares. So eles:
A investigao do acidente e a anlise de acidentes.
Captulo 14. Introduo investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais.
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
176
14.3. TESTES
1. No aspecto social, a diminuio de renda, a incapacidade para o trabalho e a
perda de vida so fatores que contribuem para a ampliao da misria social.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O custo de um acidente do trabalho restrito aos gastos e despesas
associados ao tratamento da leso ou doena e s perdas materiais decorrentes
dos mesmos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Investigar um acidente identificar as suas causas fundamentais e adotar
aes de preveno para prevenir a sua recorrncia.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Anlise de acidentes um termo adotado que representa o processo de
aprendizado coletivo decorrente de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Os acidentes do trabalho e as doenas ocupacionais so eventos fatdicos que
se desencadeiam de maneira casual e que, portanto so inevitveis.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
177
CAPTULO 15. TERMINOLOGIA
OBJETIVOS DO ESTUDO
Entender a diversidade de definio que envolve os acidentes do trabalho
Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:
- Entender as classificaes de acidentes do trabalho
Entender o significado e o conceito da taxa de gravidade e de freqncia.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
178
15.1. INTRODUO
Quando visitamos outro pas ou falamos com pessoas de lugares diferentes
precisamos entender os cdigos que essas pessoas utilizam para se comunicar e
entender os nomes que do s coisas, as quais podemos conhecer com outros nomes.
Assim cada povo tem a sua linguagem e forma de expresso. Na segurana no
diferente: existem vrias definies para fenmenos e fatos que normalmente tem a
mesma denominao. Assim, o incidente numa empresa pode ser denominado de quase-
acidente em outra ou uma anomalia em outra empresa. Um evento classificado como
acidente numa empresa pode no ser assim classificado em outra. Por isso,
apresentamos a seguir algumas definies para os termos mais comuns que abordamos
ao longo desse texto.
15.2. ACIDENTES
BS 8800:1996 evento no planejado do qual resulta morte, enfermidade, leso,
dano ou outras perdas.
OHSAS 18001:1999 Evento indesejado do qual resulta morte, enfermidade,
leso, dano ou outras perdas.
ABNT (NBR 14280/99) - a ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no,
relacionada com o exerccio do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre
risco prximo ou remoto dessa leso.
Decreto n. 2172 de 5 de maro de 1997 CLT(Definio legal) aquele que
ocorrer pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal,
perturbao funcional ou doena que cause a morte ou a perda ou a reduo permanente
ou temporria da capacidade para o trabalho.
15.3. INCIDENTES
BS 8800:1996 evento no planejado que tem o potencial de resultar em um
acidente.
OHSAS 18001:1999 evento que tenha resultado ou tenha potencial em resultar
num acidente. Um incidente sem morte, enfermidade, leso, dano ou outras perdas
tambm denominado como um quase acidente. Portanto, o termo incidente tambm
inclui o quase acidente.
SMS: ILO 2001 ocorrncia insegura decorrente ou no curso do trabalho que no
resulta em leso pessoal.
Alguns autores classificam os acidentes que no ocasionam leso ou danos como:
Quase acidentes ou incidentes. Outros autores, preservando a definio, os
classificam de acidentes sem leso ou danos visveis ou ainda acidentes sem
conseqncia.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
179
Na realidade, o mais importante no a nomenclatura propriamente dita, mas os
conceitos e definies que a caracteriza.
15.4. CLASSIFICAO DOS ACIDENTES
Normalmente as empresas adotam nomenclaturas especficas para caracterizar os
acidentes de acordo com a magnitude da conseqncia ou mesmo da natureza do fato. A
nomenclatura oficial classifica os acidentes da seguinte maneira:
15.4.1. ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO
Fatalidade - Morte resultante de uma leso do trabalho, independente do tempo
decorrido entre a leso e a morte.
Incapacidade Total Permanente (ITP) - a perda total da capacidade de trabalho,
em carter permanente, exclusivo a morte.
Incapacidade Permanente Parcial (IPP) - a reduo parcial da capacidade de
trabalho, em carter permanente.
Incapacidade Temporria Total (ITT) - a perda total da capacidade de trabalho
de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade
permanente total e a incapacidade permanente parcial.
15.4.2. ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO
o acidente no qual a leso, no provocando a morte, incapacidade permanente
total ou parcial ou incapacidade temporria total, no impede o acidentado de voltar ao
trabalho no dia imediato ao do acidente, e que exige, no entanto, atendimento. Nesta
classe as empresas costumam agrupar os seguintes sub tipos:
Primeiros Socorros (PS) qualquer tratamento singular (feito uma s e nica
vez ou apenas um exame para observao subseqente de menor importncia) em
leses que, normalmente, no requerem cuidados mdicos complementares. Tais
tratamentos e observaes so classificados como primeiros socorros, mesmo que
providos por mdicos ou profissionais registrados.
Tratamento Mdico (TM) So leses do trabalho que no resultam em dias
perdidos nem trabalho restrito, mas que requerem tratamento por solicitao de um
mdico ou, que possam ser considerados como sendo da alada mdica.
Restrio ao Trabalho (RT) Leso do trabalho que resulte em atribuir ao
empregado, quando de seu retorno ao trabalho, servio ou atividade que no abranja
todas as tarefas includas em sua ocupao normal.
Quase Acidente (QA) a ocorrncia que implica em risco iminente ou
probabilidade prxima de acidente pessoal, cuja conseqncia no se materializou por
questo de tempo ou espao. uma ocorrncia com potencial para resultar em leso.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
180
Acidente Sem Leso (ASL) o acidente que no tenha resultado em leso
pessoal visvel que se enquadre na classificao de primeiros socorros, tratamento
mdico, restrio ao trabalho ou leso com perda de tempo.
Algumas empresas simplesmente adotam as classes acidentes graves e acidentes
leves ou simplesmente acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.
Portanto, ao comparar estatsticas de acidentes entre empresas, setores, paises ou
outras formas de comparao, importante que se esteja atento s definies e critrios
adotados para as classes dos acidentes adotados, sob pena de compararmos laranjas
com bananas.
15.5. INDICADORES DE DESEMPENHO
Como estaremos enfocando a analise de acidentes numa abordagem mais ampla e
como instrumento e meio de preveno, faz-se necessrio conceituar e definir os
principais indicadores de desempenho adotados pelas empresas, normalmente
construdos com base na ocorrncia de acidentes.
Nmero de ocorrncias: o nmero de vezes em que o evento ocorreu. Para
efeitos estatsticos, o nmero de ocorrncias expresso em categorias que podem ser
definidas como: acidentes pessoais, estratificados pela natureza da leso e acidentes
com danos materiais. comum a expresso do numero de ocorrncias de vrias
maneiras, dependendo da classificao de acidentes adotado pela empresa:
- Nmero de acidentes com perda de tempo;
- Nmero de acidentes sem perda de tempo;
- Nmero de acidentes totais;
- Nmero de acidentes relatveis;
- Nmero de acidentes no relatveis;
- Nmero de acidentes com leso;
- Nmero de acidentes sem leso;
- Nmero de incidentes;
- Nmero de no conformidades;
- Nmero de quase acidentes.
Taxa de freqncia: a medida relativa de ocorrncias de eventos em relao ao
nmero de horas trabalhadas. No Brasil, adota-se como referncia para o calculo da taxa
de freqncia a exposio de 1,0 milho de homens-hora trabalhadas (HHT) no perodo,
calculada com uso da expresso abaixo.
TF = n. de eventos x 10
6
HHT no perodo
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
181
Na Europa e nos USA, a referncia de exposio de 200.000 HHT ao invs de 1,0
milho. Com a globalizao, as empresas costumam manter seus indicadores de origem
nos paises onde atuam para efeitos comparativos com outras unidades e com a matriz.
Por isso, ao comparar taxas de freqncia, importante conhecer as respectivas
referencias, conforme acima comentado.
Algumas empresas adotam para efeitos estatsticos comparativos, o clculo da
Taxa de Freqncia no incluindo os acidentes com primeiros socorros, quase acidentes,
acidentes com danos materiais, acidentes de trajeto e acidentes fora do trabalho, que so
tratados em separado. Outras empresas incluem no calculo da taxa de freqncia, as
ocorrncias com empregados prprios e contratados, indistintamente. Mais uma vez, ao
comparar indicadores de desempenho, deve-se conhecer a sua forma de calculo e
avaliar se a simples comparao pertinente ou se exige a converso de dados,
primeiramente, para um mesmo referencial antes de serem comparados.
Taxa de Gravidade: A taxa de gravidade expressa a severidade dos acidentes
ocorridos e obtida a partir da diviso da soma dos dias perdidos e dos dias debitados
pelo nmero de homens/ horas trabalhadas no perodo, multiplicado por um milho,
conforme mostra a expresso:
TG = (dias perdidos + dias debitados) x 10
6
HHT no perodo
Como acontece na taxa de freqncia, o referencial para calculo da taxa de
gravidade pode ser tanto de 1,0 milho como de 200.000 homens-hora trabalhados.
Os dias perdidos so aqueles dias efetivamente perdidos em conseqncia de
leso incapacitante, por motivo de acidente do trabalho. J os dias debitados so valores
atribudos por morte ou incapacidade permanente total ou parcial e/ ou perda anatmica,
de acordo com o estabelecido pela NBR 14.280 em vigor desde 29/03/1999 Cadastro
de Acidentes do Trabalho, reproduzido na figura 15.1:
Obs.: O texto faz referncia constante a acidente e associa o acidente com leso.
De fato, temos como cultura na rea de segurana do trabalho associar sempre o
acidente com uma leso e muitas vezes nos esquecemos das doenas ocupacionais que
no apresentam leso visvel e que, na prtica, constituem tambm acidentes no sentido
mais amplo. No texto, estamos considerando o termo acidente tanto para classificar o
evento que tenha apresentado uma leso visvel, real ou potencial, tanto para as doenas
decorrentes do trabalho que no sentido amplo tambm constitui um acidente, cuja leso
no visvel, mas se manifesta na forma de distrbios orgnicos.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
182
- Morte ...........................................................................................
- Incapacidade permanente total ...................................... .................
- Perda de membro superior:
a) acima do cotovelo e at a articulao do ombro, inclusive ................
b) acima do punho e at a articulao do cotovelo, inclusive ...............
Amputao atingindo todo o osso Quirodtilos (dedos)
ou parte (*)
MO:
3 falange-distal
2 falange-medial (p/polegar distal)
1 falange-proximal
Metacarpianos
6000
6000
4500
3600
DIAS DEBITADOS
- Perda de membro inferior:
a) acima do joelho ...........................................................................
b) acima do tornozelo at a articulao do joelho inclusive ..................
Amputao atingindo todo o osso Pododtilos (dedos do p)
ou parte (*)
P :
----
300
600
900
100
200
400
600
075
150
300
500
060
120
240
450
050
100
200
400
Mo no punho (carpo) 3000
(*) Se o osso no atingido, usar somente os dias perdidos (V) e classificar
como incapacidade temporria (V).
- Perturbao funcional:
a) perda de viso de um olho, haja ou no viso no outro ....................
b) perda de viso de ambos os olhos em um s acidente ......................
c) perda de audio de um ouvido, haja ou no audio no outro ..........
d) perda de audio de ambos os ouvidos em um s acidente ................
- Dias a computar por incapacidade permanente (V) e incapacidade
temporria (V) decorrentes do mesmo acidente: quando houver um
acidentado com incapacidade permanente parcial e incapacidade temporria
total, independentes, decorrentes de um mesmo acidente, contar-se-o os
dias correspondentes incapacidade de maior tempo que ser a nica
incapacidade a ser considerada.
----
150
300
600
3 falange-distal
2 falange-medial (p/ o dedo, distal)
3 falange-proximal
Metatarsianos
P, no tornozelo (tarso)
Dedo Cada um dos demais
4500
3000
035
075
150
350
2400
1800
6000
600
3000
Figura 15.1. Tabela de atribuio de dias debitados.
Quadro 15.1
Identifique, segundo o texto, a nomenclatura de acidentes definidos como
acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.
Acidentes com perda de tempo: Fatalidade; Incapacidade permanente total;
Incapacidade permanente parcial; Incapacidade temporria total.
Acidentes sem perda de tempo: Primeiros socorros; Tratamento mdico;
Restrio ao trabalho; Quase acidente; Acidente sem leso.
Captulo 15. Terminologia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
183
15.6. TESTES
1. Segundo a OHSAS 18001:1999, o acidente um evento indesejado do qual
resulta morte, enfermidade, leso, dano ou outras perdas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Segundo a ABNT (NBR 14280/99), o acidente de trabalho uma ocorrncia
imprevista e indesejvel, instantnea ou no, relacionada com o exerccio do
trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco prximo ou remoto
dessa leso.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. De acordo com a CLT, acidente de trabalho aquele que ocorre pelo exerccio
do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal, perturbao
funcional ou doena que cause a morte ou a perda ou a reduo permanente ou
temporria da capacidade para o trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. A taxa de gravidade um indicador de desempenho que avalia o nmero de
acidentes e suas conseqncias de acordo com o nvel de exposio ao perigo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. A taxa de freqncia um indicador que expressa a severidade dos acidentes
de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
184
CAPTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais teorias formuladas para representar a ocorrncia de um
acidente do trabalho.
Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:
- Conhecer as teorias apresentadas, suas aplicaes e suas limitaes;
- Entender os diversos mecanismos de preveno associados s teorias
formuladas.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
185
16.1. INTRODUO
W. H. Heinrich trabalhava (1926) numa empresa americana de seguros. Suas
observaes decorrem da anlise de aproximadamente 75.000 acidentes, motivado pelo
alto custo que representava a reparao de danos decorrentes de acidentes e doenas
do trabalho. Segundo sua analise, 88% desses acidentes eram causados por atos
inseguros e 10% por condies inseguras e 2% por causas no previsveis.
Como parte da demonstrao de sua teoria, desenvolveu uma matriz,
estabelecendo a relao entre as classes de leso ou dano, ilustrado na figura 16.1.
Assim, para cada grupo de 330 acidentes de mesmo tipo, 300 resultavam em nenhum
ferimento, 29 produziam ferimentos leves e 1 resultava em danos maiores, exigindo
afastamento.
Figura 16.1. Pirmide de Heinrich
O conceito da cadeia de eventos, tambm conhecida como Teoria do domin, foi
originalmente desenvolvido por Heinrich (1941). Segundo essa teoria, o acidente o
resultado de uma seqncia de eventos, assim definidos:
- Antecedentes e fatores sociais;
- Falha do trabalhador;
- Ato inseguro associado a um perigo mecnico e fsico;
- Acidente;
- Dano ou leso.
Assim como uma coluna de domins, uma vez iniciada a seqncia, cada evento
gera o evento seguinte at que o acidente ocorra. Segundo essa teoria, a interveno em
qualquer ponto ao longo da cadeia de eventos pode interromper o processo e eliminar o
resultado indesejvel: o acidente. Segundo Heinrich, um ato inseguro o segundo elo
dessa cadeia, que comea sempre com uma condio insegura. Esta teoria no tem
nenhuma evidencia cientifica, mas bastante utilizada nos processos de investigao e
analises de acidentes, pois o modelo permite e ajuda a construir a seqncia dos fatos
que levaram ao acidente. Por outro lado, este conceito limitado pela caracterstica de
progresso linear do modelo. A no percepo da interao entre eventos, causas
Pirmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com leso leve
Acidentes sem leso
1
30
300
Pirmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com leso leve
Acidentes sem leso
1
30
300
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
186
contributivas e a durao de cada evento limitam e dificultam a identificao de todos os
fatores causais.
16.2. TEORIA DA CAUSALIDADE MLTIPLA
A teoria da causalidade mltipla uma derivao da teoria do domino e defende
que para cada acidente, podem existir inmeros fatores, causas e sub causas que
contribuam para sua ocorrncia e que, determinadas combinaes desses fatores
resultam em acidentes. De acordo com essa teoria, os fatores principais, dos quais
decorrem os acidentes, podem ser agrupados nas seguintes categorias:
Fatores comportamentais: representa os fatores relacionados ao trabalhador, tais
como atitude incorreta, falta de conhecimento, condio fsica e mental inadequada.
Fatores ambientais: Nessa categoria se inclui a proteo inadequada, a falta de
proteo, a deteriorao de equipamentos pelo uso e os procedimentos inseguros.
A principal caracterstica dessa teoria a constatao que um acidente nem
sempre resultado de uma nica causa ou ao.
16.3. TEORIA DA CAUSALIDADE PURA
De acordo com essa teoria, todos os trabalhadores de um determinado conjunto
tm a mesma probabilidade de sofrer um acidente, sendo que no se pode definir uma
seqncia de acontecimentos que os provoquem. Portanto, segundo essa teoria, todos
os acidentes so includos no grupo de fatos fortuitos mencionados e admitidos por
Heirinch, sobre os quais a ao de preveno extremamente difcil.
16.4. TEORIA DA TRANSFERNCIA DE ENERGIA OU TEORIA DE HADDON
Segundo Willian Haddon (1970), a ocorrncia de acidentes e ferimentos envolve a
transferncia de energia. Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as
pessoas ilustra essa idia: incndios, projeteis, veculos a motor, varias formas de
radiao, etc, produzem ferimentos e doenas. As quantidades de energia, os meios e a
taxa de transferncia definem o tipo e a severidade dos ferimentos.
Essa teoria baseia-se no modelo paralelo de aes de preveno, em contraponto
ao modelo serial proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui mltiplas aes
operando ao mesmo tempo enquanto o modelo serial admite aes operando uma por
vez. Segundo essa teoria, no h razo para selecionar uma dada estratgia de
preveno ou priorizar contra medidas de acordo com a seqncia do acidente. Qualquer
medida que previna o dano satisfatria, exceto quando a quantidade de energia
envolvida muito significativa.
Os defensores dessa teoria sustentam que as leses sofridas pelos trabalhadores e
os danos causados ao patrimnio so conseqncias de uma troca de energia na qual
sempre existe uma fonte de energia, uma trajetria e um receptor dessa energia. A
utilidade dessa teoria reside na facilidade de se definir a metodologia de controle uma
vez que sejam identificados a fonte, a trajetria e os receptores potenciais. Segundo essa
teoria, a preveno consiste em agir nos trs elementos:
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
187
Ao na fonte: eliminao da fonte; modificao do layout ou especificao dos
elementos do posto de trabalho; manuteno preventiva.
Ao na trajetria: isolamento da trajetria; instalao de barreiras; instalao de
elementos de absoro.
Ao no receptor: limitao da exposio e utilizao de equipamentos de proteo
individual.
16.5. ABORDAGEM DE FRANK BIRD
Em 1966, Frank Bird, diretor de Servios de Engenharia de uma empresa de
seguros americana, analisou 1,75 milhes de acidentes reportados por 297 empresas
associadas, representando 21 diferentes ramos de atividade, empregando 1,75 milhes
de empregados. A partir dessa analise ele concluiu que para cada acidente grave ou com
leso permanente, chamados de acidentes com afastamento, ocorriam aproximadamente
10 leses menores (acidentes sem afastamento) e 30 acidentes com danos a
propriedade. Conclui ainda atravs de entrevistas com empregados com experincia em
suas funes que ocorriam ainda 600 incidentes sem perdas significativas. Essa relao
conhecida como Pirmide de Bird, conforme ilustrado na figura 16.2.
Figura 16.2. Pirmide de Frank Bird
O Frank Bird introduziu o conceito de Controle de Perdas, postulando que as
empresas deveriam ampliar o foco do acidente aos danos s instalaes e aos
equipamentos, alm dos danos pessoais e leses, argumentando que, as causas bsicas
dos acidentes eram de origem humana ou de falhas de materiais.
16.6. ABORDAGEM DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Flether ampliou a extenso do conceito de Controle de
Perdas expresso por Frank Bird, incluindo as questes de proteo ambiental, de
segurana patrimonial e de segurana do produto, criando o conceito de Controle Total
de Perdas.
Pirmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com leso grave(CPT e Fatal)
Acidentes com leso leve (SPT)
Acidentes sem leso ( com dano material)
Quase Acidentes ou incidentes
1
10
30
600
Pirmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com leso grave(CPT e Fatal)
Acidentes com leso leve (SPT)
Acidentes sem leso ( com dano material)
Quase Acidentes ou incidentes
1
10
30
600
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
188
16.7. ABORDAGEM DE SURRY
Na opinio de Jean Slurry (1973) um acidente pode ser descrito mediante uma
serie de perguntas que formam uma hierarquia seqencial de nveis, cujas respostas
determinam se os fatos podem resultar em acidente ou no. A abordagem feita por
Slurry, ilustrada na figura 16.3, reflete os princpios humanos de processamento de
informao e se baseia no conceito de que o acidente a conseqncia do desvio de um
processo ou procedimento. Essa abordagem visualiza trs fases principais, unidas por
dois similares. As trs fases dizem respeito origem da percepo, aos processos
cognitivos associados e a forma de resposta fisiolgica.
Figura 16.3 - Modelo de Surry
Numa primeira fase, consideram-se as pessoas no seu meio global, incluindo todos
os parmetros humanos e ambientais. Nessa fase, supe-se que, mediante aes ou
ausncia das mesmas, possvel prevenir o acidente. A primeira seqncia de perguntas
ou o primeiro ciclo representa a construo do cenrio perigoso. Respostas negativas
primeira seqncia de perguntas convertem esse perigo presente em risco eminente. O
segundo ciclo reflete as conseqncias da possvel ocorrncia do acidente.
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO RISCO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES E DANOS
M
A
T
E
R
I
A
L
I
Z
A
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
P
E
R
I
O
D
O
D
E
E
M
E
R
G
N
C
I
A
Fonte: Surry 1969
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO RISCO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES E DANOS
M
A
T
E
R
I
A
L
I
Z
A
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
P
E
R
I
O
D
O
D
E
E
M
E
R
G
N
C
I
A
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO RISCO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO RISCO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
n
o
A presena do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido como evitar
o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES E DANOS
M
A
T
E
R
I
A
L
I
Z
A
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
P
E
R
I
O
D
O
D
E
E
M
E
R
G
N
C
I
A
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES E DANOS
M
A
T
E
R
I
A
L
I
Z
A
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
n
o
A materializao do perigo advertida?
A advertncia percebida?
A advertncia reconhecida?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar adotada ?
Se dispe de
capacidade
para evit-lo ?
PERCEPO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLGICA
P
E
R
I
O
D
O
D
E
E
M
E
R
G
N
C
I
A
Fonte: Surry 1969
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
189
16.8. ABORDAGEM DA WEF
Em 1973, um comit criado pelo Fundo Sueco para o Meio Ambiente de Trabalho
WWF (Work Environment Fund) propunha um novo modelo, baseado no modelo de
Surry, com algumas modificaes. Este modelo proposto, ilustrado na figura 16.4,
introduz o conceito do perigo objetivo, definido como parte integrante de um determinado
sistema e funo da quantidade de recursos disponveis aplicados segurana, no qual,
o aumento da tolerncia do sistema relativa varivel humana uma das formas de se
reduzir o perigo.
Quando algum entra em contato com um determinado sistema e seus riscos, se
inicia o processo. Devido s caractersticas do sistema e do comportamento de cada
pessoa pode-se estabelecer uma situao diferente de perigo. A eminncia do risco se
estabelece em funo da percepo, da interpretao e das aes das pessoas em
relao aos sinais de perigo, segundo esse modelo.
Figura 16.4 Modelo do WEF
Na poca, a abordagem original da WEF mostrada na figura, foi submetida a uma
verificao utilizando os dados de um estudo epidemiolgico sobre acidentes do trabalho
que estava sendo concludo em Malmoe Sucia. A comparao foi feita escolhendo ao
acaso, 60 casos reais de acidentes. O resultado dessa avaliao pode ser resumido em
quatro itens principais:
- O modelo no um instrumento universal que se pensou que seria e deve ser
considerado apenas como um modelo de comportamento. O risco proveniente da
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO PERIGO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas esto
familiarizadas com a situao?
Existe a deciso de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Aes de
segurana
PERIGO OBJETIVO
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS EM EQUIPAMENTOS
D
E
S
E
N
C
A
D
E
A
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar tomada ?
Pode-se evit-lo ?
ESTATISTICAS DE
ACIDENTES, , QUASE
ACIDENTES
P
E
R
I
O
D
O
C
R
T
I
C
O
Fonte: Work Environment Fund - 1983
RISCO
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM RISCO PERIGO EMINENTE
D
E
S
E
N
V
O
L
V
I
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
n
o
Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas esto
familiarizadas com a situao?
Existe a deciso de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Aes de
segurana
PERIGO OBJETIVO
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS EM EQUIPAMENTOS
D
E
S
E
N
C
A
D
E
A
M
E
N
T
O
D
O
P
E
R
I
G
O
n
o
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
sabido com
o evitar o perigo?
A deciso de tentar
evitar tomada ?
Pode-se evit-lo ?
ESTATISTICAS DE
ACIDENTES, , QUASE
ACIDENTES
P
E
R
I
O
D
O
C
R
T
I
C
O
Fonte: Work Environment Fund - 1983
RISCO
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
190
analise decorrente do comportamento da pessoa em relao ao perigo.
Portanto, as opes de preveno que ele oferece esta baseada em fatores
humanos e no considera o ambiente e os equipamentos.
- No modelo, no so consideradas devidamente as restries tcnicas e
organizacionais do processo de trabalho. Ele considera uma livre escolha entre
alternativas perigosas e alternativas seguras de ao. Observou-se ainda que
alguns riscos no possam ser prevenidos pelos trabalhadores e sim pela direo
da empresa. Isso significa que em alguns casos, parece sem sentido perguntar se
as pessoas sabem como evitar e optam por evitar tomando ao que coloque em
risco o seu emprego.
- O modelo no aborda uma questo de extrema importncia que questionar a
existncia da atividade perigosa e sua real necessidade. Existem circunstancias
nas quais tarefas perigosas possam ser realizadas de maneiras diferentes, sem
envolver as pessoas diretamente ou mesmo envolvendo pessoas mais
qualificadas.
- A analise, segundo o modelo, se limita a considerar apenas uma pessoa
envolvida quando na realidade sabe-se que acidentes ocorrem pela interao de
duas ou mais pessoas.
Com base nessas observaes, o modelo proposto inicialmente pela WEF foi
revisto com a introduo de uma seqncia de perguntas em complemento s existentes.
Essa terceira seqncia contemplava a existncia e a natureza do perigo com
caracterstica inerente ao sistema na inter-relao maquina-pessoas. Alm disso, o
processo de trabalho entendido como a correlao homem mquina meio ambiente
deve ser complementado pelo contexto organizacional e estrutural na dimenso da
empresa e da sociedade, cuja estrutura mostrada na figura 16.5, abaixo.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
191
Fonte: Work Environment Fund - 1983
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
n
o
O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
Fonte: Work Environment Fund - 1983
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
n
o
O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
n
o
O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
n
o
n
o
O processo controlvel?
observvel?
possvel tratar informao?
A percepo possivel?
O sistema aponta variaes
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanas e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de deciso ?
EMPRESA
Poltica Objetivos
EMPRESA
Poltica Objetivos
SOCIEDADE
Legislao Mercado
SOCIEDADE
Legislao Mercado
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
O sistema prev uma sinalizao do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expem a perigos objetivos?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
s
im
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
n
o
SEM DANOS LESES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
n
o
n
o
O desencadeamento do perigo advertido?
O desencadeamento descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
H liberdade de deciso
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
Figura 16.5 - Modelo WEF modificado
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
192
16.9. MODELOS DE NO CONFORMIDADE OU DESVIOS
Esse modelo tem origem na teoria de sistemas e considera um acidente de trabalho
como um efeito anormal ou no desejado de processos num sistema de produo
qualquer considerando que algo aconteceu ou funcionou como no estava previsto
acontecer ou funcionar. Nessa abordagem fica mais fcil perceber que a conseqncias
no so restritas apenas a leso pessoal, mas podem ampliar-se a outras conseqncias
indesejveis tais como danos materiais, emisses acidentais, contaminao ambiental,
retrabalho, efeitos na qualidade de produtos, etc.
A definio de desvio ou efeito anormal esta afeto sua comparao com o que
podemos definir de normas ou padres. Assim, podemos vincular esses desvios a quatro
naturezas de normas ou padres: normas ou padres relativos a requisitos especificados;
normas ou padres relativos a requisitos planejados; normas ou padres habituais e
normas e padres aceitos, independente de serem escritos ou informais.
Por exemplo, a ANSI (1962) definia ato perigoso como uma ao pessoal que
infringe um procedimento seguro aceito pela maioria. importante observar que nesse
modelo, tanto a ausncia de normas e padres formalizados quanto as diferenas de
opinio entre as pessoas do que normal, pode significar nveis de risco diferentes para
situaes similares.
Nesse modelo, o tempo uma dimenso bsica. Nesse processo, o acidente se
desenvolve atravs de fases consecutivas e as aes preventivas tm trs objetivos
distintos: reduzir a probabilidade de desvios, atenuar as conseqncias desses desvios e
encurtar o tempo transcorrido entre a ocorrncia do desvio, sua descoberta e correo.
Este modelo tem sido aplicado na construo de ferramentas de investigao de
acidente, confeco de listas de verificao de controle de investigao de acidentes,
assim como aplicado na analise de riscos.
16.10. MODELO DE INFORMAES DE ACIDENTES DE MERSEYSIDE MAIM
O Doutor Derek Manning, mdico do trabalho desenvolveu este modelo como
resposta a uma necessidade observada de uso eficaz da informao, obtida a partir de
investigao de acidentes e incidentes.
Segundo ele a informao sobre o acidente no deve se limitar s circunstancias
imediatas do dano ou leso, mas deve-se estender cadeia precedente e aos fatores
que determinam a existncia da seqncia que resulta no acidente.
O modelo ilustrado na figura 16.6, onde o comportamento do equipamento e da
vitima so descritos atravs da atividade que estava sendo realizada no momento do
acidente. Em seguida, o modelo descreve o movimento corporal relativo ao primeiro
acontecimento e aqueles subseqentes at que se tenha registrado o evento final que a
leso propriamente dita. Em cada etapa so abordadas e registradas as condies em
que o fato ocorre, as posies dos objetos e as condies de ocorrncia.
Vejamos o exemplo: uma pessoa escorrega numa poa de leo, cai e bate a
cabea na maquina.
Primeiro acontecimento: o piso estava escorregadio com leo;
Segundo acontecimento: uma pessoa cai;
Terceiro acontecimento: a cabea bateu na mquina;
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
193
Embora esse modelo possa ser utilizado como instrumento para a prpria
compreenso do acidente, sua maior aplicao foi mesmo na organizao e
sistematizao do registro de informaes sobre os acidentes. Assim, em 1988 foi criada
uma base de dados numa maquina IBM para catalogar acidentes, a qual deu origem, em
1991, a um software denominado Software de MAIM, o qual tem sido utilizado com xito
em trs centros hospitalares na Inglaterra.
A figura seguinte ilustra o resumo de um acidente obtido a partir de uma entrevista
usando o software de MAIM.
Figura 16.6 - Registro de acidente de MAIM
16.11. O MODELO DE KIRCHNER
Segundo a teoria dos Portadores de Perigo, desenvolvida por SKIBA e
aperfeioada por KIRCHNER, "um perigo uma energia danificadora, a qual, se ativada,
pode provocar danos corporais (leses) e/ou danos materiais", sendo que esta energia
pode estar associada tanto a uma pessoa como a um objeto. KIRCHNER denomina o
perigo relacionado ao primeiro tipo de energia de perigo indireto e, ao segundo tipo de
energia, de perigo direto. O modelo de Kirchner que representa a gnese de acidentes do
trabalho transcrito na figura 16.7 abaixo.
deslizou da carroceria O carrinho
PRIMEIRO FATO
Ferida leve na pele
Amputao parcial
do dedo
LESO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre voc O carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinho voc
TERCEIRO FATO
Golpeou contra
a carroceria
do veculo
Seu dedo
polegar
QUARTO FATO
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
deslizou da carroceria O carrinho
PRIMEIRO FATO
Ferida leve na pele
Amputao parcial
do dedo
LESO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre voc O carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinho voc
TERCEIRO FATO
Golpeou contra Golpeou contra
a carroceria
do veculo
a carroceria
do veculo
Seu dedo
polegar
Seu dedo
polegar
QUARTO FATO
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) limpando
ATIVIDADE
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) trabalhando
(Jornada) tempo integral
(Posto) outros servios
(Funo) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
(Voc estava) de p
(Ao 1) segurava o carrinho com
a mo esquerda
(Ao 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
(Ao 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
194
Figura 16.7 - Modelo de Kirchner sobre a gnese de acidentes do trabalho.
O modelo mostra que tanto uma pessoa como um objeto, ou a combinao de
ambos, podem ser portadores de perigos. A cada portador de perigos est associada
uma energia danificadora, resultante da diferena entre a energia atuante sobre a pessoa
e/ou objeto e a resistncia especfica de cada um. Caso esta diferena seja positiva, a
energia danificadora possui potencial para ocasionar danos, caso contrrio no resulta
em danos.
O contato entre a pessoa periclitante e o portador de perigos resulta em uma
condio de risco, a qual, em unio com os modos de conduta da pessoa, resulta na
gerao de riscos. Na presena dos riscos e de determinadas pr-condies crticas,
presentes na atividade desenvolvida pela pessoa, as quais so influenciadas pelos
modos de conduta da pessoa e pelas condies da atividade, que ocorrem,
dependendo das condies, acidentes ou "quase-acidentes".
Nesse aspecto, o acidente conceituado como "... uma coliso repentina e
involuntria entre pessoa e objeto, que ocasiona danos corporais e/ou materiais". Um
acidente pode tambm ser entendido como uma perturbao no sistema de trabalho, que
prejudica ou impede o alcance dos objetivos deste sistema ou ainda "... uma ocorrncia
inesperada, que interrompe ou interfere no processo normal de uma atividade,
ocasionando perda de tempo, leses nos trabalhadores ou danos materiais".
Um "quase-acidente", tambm reconhecido por incidente crtico ou simplesmente
incidente, um acontecimento que, apesar de possuir potencial para causar danos, no
se manifesta em sua plenitude, ou seja, os danos resultantes deste evento no so
percebidos a nvel macroscpico.
Assim, todo acidente ou incidente precedido por uma ou mais causas, ou seja,
fatores, de carter material e/ou humano, que combinados resultam no evento
indesejado. Nesse sentido, as causas de acidentes podem ser classificadas, em funo
de sua origem, em causas especiais e causas comuns, considerando a primeira como
aquelas causas que o trabalhador pode corrigir como, por exemplo, usar uma ferramenta
adequada, no restituir a proteo de uma mquina, etc. O segundo grupo de causas
conhecido como aquele constitudo por causas ocultas, cabendo somente gerncia
tomar alguma atitude para solucion-las, como por exemplo, falta de treinamento,
projetos incorretos, falta de polticas concretas, etc.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
195
16.12. COMENTRIOS GERAIS
A compreenso da gnese de fenmeno acidente do trabalho importante para o
desenvolvimento das praticas de preveno. Medidas como treinar, conscientizar,
orientar, recomendar cuidado, advertir, usar EPI devem ser adotadas com o devido
cuidado, admitindo que o acidente resulta da interao de mltiplos fatores e, em ultima
analise de disfunes de determinado sistema de produo.
A reviso bibliogrfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
no haver consenso quanta ao tema. Na pratica, Cada autor tem as suas preferncias ou
procura construir a sua prpria teoria para explicar por que os acidentes acontecem.
Baseado em uma reviso bibliogrfica exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as
diferentes teorias podem ser agrupadas em seis propostas, ou modelos conceituais,
adotadas para explicar a ocorrncia dos acidentes, a saber:
a) Cadeia de mltiplos eventos, que descrevem uma seqncia temporal de
eventos levando ao acidente, que entendido como de origem multicausal.
b) Modelo epidemiolgico, que apresenta o acidente como o resultado de
complexa interao entre as variveis do hospedeiro (pessoa), do agente (ferramentas,
maquinas e equipamentos) e do ambiente de trabalho (fsico e social), tendo-se revelado
adequado principalmente para estudos de acidentes domsticos e rodovirios. Este
modelo mostra-se til na descrio e classificao de fatores associados aos acidentes e
limitado em anlises do por que os acidentes acontecem.
c) Modelo de troca de energia, que enfatiza que as leses so produzidas por
alguma troca de energia, que o "agente da leso". apontado como ingnuo por
muitos autores, vista que todos os eventos fsicos envolvem trocas de energia e tambm
por referir-se s causas das leses e no dos acidentes.
d) Modelo comportamental, que inclui duas correntes. A primeira valoriza a
existncia de situaes nas quais devem ser tomadas decises para a ao, na presena
de um risco, ou seja, de correr o risco no fazer. Nestas situaes haveria maior
possibilidade de ocorrncia de acidentes. A segunda defende a existncia de um modelo
comportamental de propenso ao acidente, segundo o qual algumas pessoas teriam uma
caracterstica individual, inata, de predisposio para maior acidentabilidade.
e) Modelo sistmico, que v o acidente como resultado extremo no sistema
homem-mquina, ressaltando a interao entre os seus componentes e que o homem
apenas uma parte, complexa e pouco comprometida, desse sistema. Nessa abordagem,
as situaes de sobrecarga e de erros no sistema poderiam levar perturbao de seu
equilbrio e, consequentemente, ocorrncia de acidentes.
f) Modelo combinado, que agrupa conceitos das propostas anteriores.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
196
Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas:
a) Teorias centradas na pessoa: So as propostas que trazem no seu bojo uma
concepo probabilstica, comportamental e do estresse para explicar a ocorrncia dos
acidentes de trabalho.
b) Teorias centradas nas situaes: So aquelas propostas que envolvem o estudo
do ambiente fsico e das maquinas, analise das tarefas, estudo da quebra e da
degradao das situaes ou de processos ou de interaes entre diferentes processos.
c) A Teoria do Domin: Segundo essa teoria, a seqncia de eventos que leva ao
acidente pode ser descrita como sendo composta por cinco estgios conforme ilustra a
figura 16.8.
Figura 16.8 - O desencadear de um acidente segundo a teoria do domin.
Esses elementos poderiam simbolicamente ser representados como se fossem
peas do jogo de domino em seqncia, de tal modo que a queda da primeira pea
implicaria a derrubada de todas as outras e a retirada de uma delas, em especial a
terceira (ato e a condio insegura), interromperia a seqncia desencadeadora do
acidente.
Um dos aspectos mais polmicos dessa teoria o da definio de
responsabilidades pelos acidentes investigados, pais alem de, em geral, possibilitar
abandono a priori, das investigaes das causas bsicas citadas, ainda enseja adoo de
decises subjetivas e preconceituosas como aquelas expressas pelo prprio autor dessa
teoria (Heinrich) que tenta atribuir ao trabalhador a idia de negligente e irresponsvel,
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condies
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como batida contra, exposio a,
esforo em Excesso, que produzem,
Leses
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condies
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como batida contra, exposio a,
esforo em Excesso, que produzem,
Leses
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
197
como se este tivesse possibilidade e poder de, por sua iniciativa, intervir sobre o
processo produtivo.
d) Teorias Epidemiolgicas: Inicialmente, com enfoque mais descritivo que
analtico, procurando abranger as interaes entre agente, hospedeiro e ambiente, no
processo causal de acidentes.
e) Modelos sistmicos: A proposta sistmica parte do pressuposto de que a
ocorrncia de acidentes so de origem multicausais, de que todos os parmetros devem
ser analisados e que efeitos de sinergismo, em razo da presena de diferentes nveis de
riscos nos locais de trabalho, devem ser levados em considerao. Em relao a esses
modelos, muitos autores sugerem que a analise da ocorrncia dos acidentes deve levar
em considerao, no mnimo, fatores como:
- Desequilbrio entre metas individuais e organizacionais ou entre carga de trabalho
e capacidade individual de trabalho;
- Perigo(s), descrito como "um acidente esperando para acontecer". Um risco pode
estar presente, mas pode haver baixo nvel de perigo, devido s precaues
tomadas. Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui risco
inerente de eletrocusso, uma vez que esteja energizado. H um alto nvel de
perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma rea inundada com
pessoas circulando nas proximidades. O mesmo risco, estar presente quando os
transformadores estiverem trancados em locais apropriados. Entretanto, o perigo
agora ser mnimo para as pessoas que circularem nas proximidades;
- Formas ineficazes e obsoletas utilizadas pelo trabalhador para executar as tarefas
que Ihe so impostas;
Deve prevalecer como idia fundamental para o engenheiro de segurana do
trabalho que a analise de acidentes devera sempre identificar as condies em que
ocorre o encontro entre o perigo preexistente no local de trabalho e os individuo(s)
exposto(s). A analise deve, portanto, identificar os fatores presentes na origem do perigo
bem como os fatores que desencadeiam ou liberam aquele perigo em potencial e,
finalmente as condies do sistema, envolvidas na gnese desses fatores
desencadeadores. Igualmente importante e fundamental que o engenheiro de
segurana do trabalho, no inicie a analise de qualquer acidente partindo do pressuposto
que houve negligncia, impercia ou imprudncia do trabalhador. A pratica de atribuir
culpa do acidente sua vitima constitui-se, por um lado em um dos dilemas ticos em
sade e segurana do trabalhador e por outro, a "necessidade" que empregadores e
prepostos tem para fugir das responsabilidades civis e criminais decorrentes dos
acidentes de trabalho.
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
198
Quadro 16.1
A reviso bibliogrfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
no haver consenso quanta ao tema. Baseado em uma reviso bibliogrfica
exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as diferentes teorias podem ser agrupadas
em seis propostas ou modelos conceituais adotadas para explicar a ocorrncia dos
acidentes, so elas:
Cadeia de mltiplos eventos; Modelo epidemiolgico; Modelo de troca de
energia; Modelo comportamental; Modelo sistmico; Modelo combinado
Captulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
199
16.14. TESTES
1. Segundo a teoria de transferncia de energia proposta por Willian Haddon, a
preveno de acidentes pode ser conduzida a partir de trs aes: ao na fonte,
ao na trajetria e: ao no receptor.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O conceito de Controle Total de Perdas que inclui as questes de proteo
ambiental, de segurana patrimonial e de segurana de produto foi desenvolvido a
partir do conceito de Controle de Perdas desenvolvido por Frank Bird.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. O conceito da cadeia de eventos ou teoria do domin, originalmente
desenvolvida por Heinrich (1941) um dos modelos mais utilizados na construo
de processos de investigao de acidentes pela sua simplicidade e pela lgica do
modelo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Na prtica da investigao de um acidente de trabalho h de se procurar
identificar sempre os atos cometidos pelas pessoas, no pressuposto de que, a
maioria dos acidentes causado por atos inseguros, conforme postula W. H.
Heinrich.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Analisando os modelos apresentados podemos concluir que a adoo de
qualquer um deles depende da natureza do trabalho desenvolvido e do nvel de
perigos aos quais as pessoas esto expostas no seu ambiente de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
200
CAPTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conhecer a discusso da abordagem dos aspectos humanos na conduo do
trabalho e suas implicaes na ocorrncia de um acidente de trabalho.
Ao trmino deste capitulo o aluno dever estar apto a:
- Reconhecer os mecanismos humanos na realizao do trabalho e suas
inter-relaes no desencadear de um acidente.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
201
17.1. INTRODUO
Os fatores humanos ou, como so mais comumente denominados, os erros
humanos, resultam da interao pessoa - homem - maquina - ambiente que no atendem
a determinados padres esperados. Nesse conceito esto implcitos pelo menos trs
elementos:
- Uma ao humana de natureza varivel;
- Uma transformao do ambiente ou da maquina que no atende a
determinado critrio e,
- Um julgamento da ao humana frente a esse critrio.
H de se levar em considerao que dificilmente se poder conhecer a
intencionalidade de um comportamento antes que ele tenha ocorrido e, via de regra,
tenha resultado num acidente. Para que um comportamento humano seja classificado
como insatisfatrio, necessrio um julgamento o qual pode ser feito pela prpria pessoa
que realiza a ao ou atravs de um sistema de realimentao para inform-lo sobre o
resultado da ao. Contudo, mais freqente caber a terceiros (chefes, supervisores,
inspetores, etc.) esse julgamento. Portanto, a percepo do erro quase sempre
possvel, desde que o objetivo daquilo que era pretendido tenha sido claramente definido
com antecedncia e claramente assimilado como uma verdade.
Nessas circunstancias existe um lapso de tempo entre a ao e o julgamento e,
esse depende de uma reconstruo analtica, onde os resultados nem sempre coincidem
com as percepes e interpretao de quem cometeu a ao, no caso, o acidentado.
Adicionalmente, a variao do comportamento humano causada por fatores
internos ao homem, podendo provocar conseqncias externas como a quebra de uma
maquina. Muitas vezes, difcil estabelecer essa relao entre as conseqncias
externas, observveis, e o funcionamento do organismo humano, que de difcil
observao. Como exemplo, desse mecanismo de funcionamento, podem ser includas
as decises exigidas pela execuo da tarefa, os mecanismos psicolgicos envolvidos no
erro, uma falha de memria ou ate a presena de fatos estranhos que provocam desvios
de ateno. Sabidamente, tais falhas acontecem no sistema sensorial, no sistema
nervoso central e no sistema motor, sendo que, em cada um deles, podem ocorrer
desvios causadores de acidentes os quais, muitas vezes se somam e decorrem um do
outro, de maneira acumulativa.
A realidade que os fatores humanos envolvidos no acidente assumem vrios
tipos, sendo os mais comuns ocasionados por erro de percepo que desencadeiam uma
ao que no produz o efeito desejado. Outros so decorrentes de tarefas certas
executadas na seqncia errada ou tarefas que so omitidas ou acrescidas sem
necessidade, os quais so possveis de serem classificados nos diversos nveis de
percepo conforme ilustra a figura 17.1.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
202
Nvel de percepo Processamento Erros
Sistema sensorial Percepo humana
- Erros de percepo
- Omisso de fatos
Sistema nervoso central
Regras e experincias
acumuladas
- Falha de memria
- Erro avaliao
- Esteretipos
- Idiossincrasias pessoais
Planejamento e deciso
- Fatos eventuais no considerados
- Erro na escolha de alternativas
Sistema motor Sistema motor
- Falha da coordenao motora
- Movimentos errados com as mos
Atuao sobre o ambiente Ao
Figura 17.1 - Exemplos de erros humanos em diversos nveis de percepo e
processamento de informaes Fonte: Ida, Itiro, Ergonomia Projeto e Produo,1990
Algumas abordagens sobre classificao de erros fazem distino entre aquele que
ocorrem durante a pratica de uma ao baseada na habilidade, denominados atos
involuntrios, (lapsos ou deslizes) e aqueles que acontecem na pratica de uma ao que
se pressupe no exigir qualificao ou de baixa qualificao, ou durante a soluo de
um problema, denominados de equvocos.
Os deslizes ou erros derivados da habilidade so por definio erros involuntrios
que acontecem quando a ao de carter automtica ou de rotina habitual. J os
equvocos so classificados em duas categorias: erros baseados nas regras que
acontecem quando a ao exige a aplicao de uma regra ou norma e os erros baseados
no conhecimento, cometidos quando as pessoas carecem de qualificao e de
conhecimento para aplicao na ao sendo executada.
Os erros baseados no conhecimento acontecem por falta de conhecimento de
ordem pratica, os erros baseados nas regras acontecem por no aplicao desses
conhecimentos prticos adequadamente e os erros baseados em habilidade acontecem
por interrupo na execuo de aes ocasionado por mudana nos nveis de ateno.
A expresso fatores humanos se reflete de um amplo conjunto de elementos
presentes na interao entre as pessoas e seu ambiente de trabalho. Alguns desses
aspectos so facilmente perceptveis e esto presentes no projeto, utilizao e
manuteno de maquinas e equipamentos, na aquisio, utilizao e manuteno de
equipamentos de proteo, nos procedimentos operacionais, nas normas administrativas
e outras praticas internas das empresas. parte desses fatores: a cultura organizacional,
o clima organizacional, as relaes entre pares, na horizontal e as relaes verticais, o
conjunto de crenas e princpios organizacionais e mesmo o modelo de gesto adotado.
Sem sombra de dvidas, esses fatores exercem influencia nos nveis de atitude e
motivao para adoo de praticas seguras em todos os nveis com contribuio inegvel
na ocorrncia e na preveno de acidentes de trabalho.
Ao reconhecer o possvel significado etiolgico das circunstancias gerais que
rodeiam um acidente, o modelo timo para descrever sua causalidade deve levar em
considerao sincronizao relativa dos elementos e fatores contributivos, bem como a
maneira como se relacionam entre si. Em primeiro lugar, considerar que os fatores
causais variam de importncia, tanto intrnseca quanto temporal. Mais que isso, ao
examinar a importncia causal e temporal dos fatores que intervm nas circunstncias
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
203
gerais e concretas de um acidente, fundamental procurar descrever porque o fato
ocorreu e no se limitar a descrever como ele aconteceu.
Os componentes humanos, tcnicos e ambientais ajudam a consolidar a idia de
que o acidente multicausal e que, portanto, os mtodos de investigao devem
considerar esse fato e prover condies de visualizar suas interaes. Uma boa
investigao aquela que abre as possibilidades, no preconcebe as idias e deixa fluir
as possibilidades. Uma causa identificada de maneira errada pode levar a uma ao
errada e o prximo acidente deixa de ser evitado.
17.2. O FATOR HUMANO NO TRABALHO
Fator Humano a expresso utilizada por engenheiros, engenheiros de
segurana, projetistas, e outros especialistas, para designar o comportamento de homens
e mulheres no trabalho. O fator humano frequentemente invocado nas anlises de
catstrofes (Chernobil, Bopal,...), acidentes com trens, petroleiros ou avies, acidentes de
trabalho, etc., bem como em processos em curso na justia ou nas comisses de
sindicncia. Em geral, a noo de fator humano est associada a idia de erro, falha,
falta cometida pelos operadores. Mas esta concepo pejorativa do homem apia-se
tanto em uma confiana absoluta na cincia e na tcnica quanto em certo
desconhecimento das cincias do trabalho. (Dejours 2003)
Muito do que tem sido pensado e dito sobre a ao do homem com o trabalho e
suas conseqncias (positivas e negativas), partem de duas diferentes questes:
1. Quais so as origens e quais so os meios de controle das falhas humanas na
situao de trabalho?
2. Como mobilizar, desenvolver e gerenciar os recursos humanos?
Estas duas questes trazem em seu bojo, preocupaes, ou focos, distintos. A
primeira questo traz a falha como foco, ou seja, como possvel prever o
comportamento humano no trabalho para evitar a ocorrncia da falha (que poder levar a
graves acidentes de grandes propores humanas, tcnicas e financeiras). A segunda
questo busca o desenvolvimento da qualidade atravs de processos de gerenciamento
eficazes, sendo que como um dos subprodutos, ser possvel obter a reduo de
incidentes e acidentes de trabalho.
Como demonstra Dejours (2003), cada um dos encaminhamentos podem ser assim
compreendidos:
a) O encaminhamento que parte da caracterizao do fator humano em termos de
falha humana induz o encadeamento das seguintes prticas:
Falha, erro, falta
controle, vigilncia, instrues, regulamentos, disciplina, sano e/ou formao
Esta seqncia usada nas prticas comuns do campo. Tais prticas demandam,
por sua vez, uma anlise cientfica que prope a seguinte linha conceitual:
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
204
anlise do comportamento
decomposio do comportamento em processos, elementos, mdulos ou
unidades de comportamento, a serem estudados separadamente
pesquisa e concepo em matria de ajuda ou de assistncia ao raciocnio ou
deciso
prtese cognitiva: substituio do homem, to frequentemente quanto possvel,
por automatismos
b) No encaminhamento que se origina a partir da caracterizao do fator humano em
termos de recursos humanos, temos o encadeamento das seguintes noes
prticas.
motivao, desmotivao
comunicao (mais informal que pragmtica)
cultura da empresa, valores.
No que diz respeito ao encaminhamento cientfico demandado por este tipo de
abordagem, temos a seguinte linha conceitual:
anlise das condutas (no redutveis ao comportamento)
relaes de trabalho/anlise das interaes sociais e afetivas
anlise das estratgias dos atores
Tais abordagens tm sido utilizadas respectivamente pelas cincias da engenharia
e as cincias sociais. Ambas discutem e estabelecem pressupostos a respeito de trs
elementos:
- Homem
- Tecnologia
- Trabalho
Para cada um dos elementos citados, so encontrados pressupostos que baseiam
o olhar e o encaminhamento das aes. Estes pressupostos foram descritos por Dejours,
e compilados na figura 17.2., a seguir.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
205
Pressupostos
Fator humano em
termos de falha
humana
Fator humano em
termos de recursos
humanos
Pressupostos
relativos ao
modelo de
homem
Modelo modular,
apoiado na
fragmentao dos
processos cognitivos,
psicolgicos, sensoriais
e motores.
Modelo holstico.
Conceitos de
significao,
intencionalidade e
motivao.
O homem ator
social
Pressupostos
relativos ao
conceito de
tecnologia
Coincidncia entre
tcnica e tecnologia.
Tecnologia define a
necessidade e o uso
dos recursos, incluindo
as pessoas.
Tecnologia vista
como cincia
humana, portanto de
domnio do homem.
Tcnica como a
forma de usar o
corpo e os
instrumentos para
realizao da tarefa.
Pressupostos
relativos ao
conceito de
trabalho
A atividade correta
conhecida. O erro
acontece por: a)
negligncia ou
incompetncia
b) erro na prescrio da
tarefa
Deciso, interpretao
e conhecimento do
trabalhador so
desconsiderados.
Anlise centrada na
conduta do
trabalhador. Motivos,
impulsos,
pensamentos,
desejos so
condies que
antecedem ao
comportamento e
que so objetos de
anlise.
Cultura, clima,
comunicao,
ideologias, e relaes
so investigadas.
Figura 17.2 - Fatores humanos segundo Dejours, 2003
17.3. CONCEITO DE TRABALHO
Examinaremos as diferenas e as sobreposies entre tcnica e trabalho. Segundo
a escola francesa de ergonomia h uma distino entre tarefa e atividade. Tarefa o que
se deseja fazer (ex: a tarefa do operador moldar o vidro como uma esfera), e atividade
o que efetivamente feito para realizar a tarefa (ex: posicionar a chama, posicionar o
material, insuflar o ar, etc.). Outro conceito, o de trabalho, define que este possui um
contexto social. Ento o que trabalho? O trabalho est situado num contexto
econmico, de eficcia e de utilidade. Por exemplo, existem atividades que exigem o uso
de tcnica, mas no so considerados trabalhos. Andar cavalo, nadar, jogar baralho
so exemplos de atividades de lazer que, se forem inseridas em um contexto econmico,
de eficcia e de utilidade sero agora vistos como trabalho.
A eficcia e a utilidade, que so fatores que definem o trabalho, no so fixas, pois
sua determinao de limites (o que til e o que no til, por exemplo), dada por
algum, dentro de um contexto momentneo. Da temos o conceito de real do trabalho.
Ou seja, quais so os limites, neste momento, de utilidade e de eficcia de determinado
trabalho. Esta a razo que sempre haver uma distncia entre o trabalho prescrito e o
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
206
trabalho realizado (segundo os estudos ergonmicos), pois o operador agregar alguma
parcela de seus prprios julgamentos ao que lhe foi prescrito, bem como, muitas
situaes exigem este ajuste na atividade.
A partir destes estudos ergonmicos nasce um novo conceito de trabalho, como
atividade til coordenada, que assim definida: O trabalho a atividade coordenada
desenvolvida por homens e mulheres para enfrentar aquilo que, em uma tarefa utilitria,
no pode ser obtido pela execuo estrita da organizao prescrita. Esta definio
carrega em si a idia de utilidade e eficcia e agrega a dimenso humana, ou seja,
considera aquilo que deve ser ajustado, rearranjado, imaginado, inventado, acrescido
pelo homem no momento da execuo da tarefa. Sem este acrscimo do engajamento
da inteligncia humana, a execuo mecnica do que est prescrito torna o trabalho algo
impossvel de ser conhecido.
H uma forma de inteligncia humana que foi descrita pelos gregos com o nome de
metis. Trata-se de uma inteligncia essencialmente engajada nas atividades tcnicas. Ela
mobilizada diante de situaes inditas, ao imprevisto, frente situaes mveis e
cambiantes, sua competncia a astcia. Funciona graas ao uso da sensibilidade e
percepo subjetiva. Serve para poupar esforos e privilegia a habilidade em detrimento
da fora. inventiva e criativa.
A chamada inteligncia da prtica, descrita pelos gregos foi pouco estudada pelas
cincias experimentais, mas encontra-se hoje no centro do debate sobre crtica da
racionalidade da ao, visto que j sabemos que as cincias experimentais no do
conta de explicar e prever tudo o que se refere ao trabalho, pois o trabalhador, em sua
ao, se relaciona com a realidade e suas infinitas possibilidades, e esta realidade
complexa e surpreendente nunca poder estar descrita nos manuais de atividades.
17.4. CONCEPO INDIVIDUAL E COLETIVA DO HOMEM NO TRABALHO
A inteligncia da prtica descortinou a influncia do indivduo, sua histria pessoal,
conhecimento e sensibilidade em relao execuo de sua tarefa, como fator de
ligao entre o trabalho prescrito e o trabalho real.
Entretanto, o uso desta inteligncia prtica, leva adoo dos chamados quebra-
galhos, que visam corrigir o trabalho prescrito ou facilitar a realizao da tarefa
determinada. Seja qual for a razo de seu uso, a adoo constante destes quebra-galhos
leva o indivduo a caminhar em uma zona perigosa, visto que sua ao est agora em
desacordo com o prescrito, e, muitas vezes, fora dos procedimentos de segurana. Como
esta uma prtica comum entre os operrios, todos esto na mesma situao, e desta
forma, vulnerveis aos controles das chefias ou a uma anlise de acidentes. Cria-se
ento uma rede de confiana entre os operrios, onde todos usam os quebra-galhos e
ningum assume esta prtica. Entretanto, a confiana que os une na ao indevida
tambm os afasta, pois cria um clima de medo de ser descoberto, e todos que eram
aliados transformam-se em potenciais acusadores. Ento, eles precisam
simultaneamente compartilhar e se proteger da ao inadequada.
Trabalhar, portanto no apenas executar atos tcnicos, tambm fazer funcionar
o tecido social e as dinmicas intersubjetivas que se passam no grupo. Este tecido social,
criado pela somatria complexa dos envolvidos constitui a cultura da organizao, que
modifica os indivduos que nela trafegam.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
207
Deste ponto em diante, podemos afirmar que olhar o homem em relao ao
trabalho tambm uma tarefa de olhar suas relaes, crenas e valores coletivos. Ao
permanecer ao nvel individual de anlise do trabalho, o conceito de atividade
suficiente, mas quando nos deslocamos para a dimenso coletiva do trabalho e
passamos para o registro da distncia entre trabalho prescrito e trabalho real, precisamos
ampliar o olhar para a construo das regras, normas e valores, sem os quais no h o
trabalho como elemento social e histrico.
Segundo Dejours, existem trs dimenses, irredutveis umas s outras, do
funcionamento humano que devem ser consideradas quando da anlise da relao entre
o homem e o trabalho.
Dimenso biocognitiva: Implica o conhecimento das exigncias e dos limites do
funcionamento do corpo biolgico. Nem todos os desempenhos so possveis, se bem
que grandes avanos de adaptao dos instrumentos ao homem tenha sido resultado do
esforo da ergonomia. Um melhor conhecimento do funcionamento fisiolgico,
psicolgico e mental do ser humano permite melhorar os resultados relativos sade e
segurana das pessoas em situao de trabalho e eliminar erros grosseiros nas
prescries e nas metas estabelecidas. Este conhecimento tambm permite adequar o
uso de automatismos, onde eles realmente so necessrios e contributivos com o ser
humano, j que impossvel substituir o homem no trabalho criativo.
Dimenso intersubjetiva: O trabalho supe uma ao coordenada de pessoas que
se compreendem, se opem, lutam entre si ou concordam sobre a base de princpios de
tica e de tcnica que devem vigorar.
Dimenso da mobilizao subjetiva: Engajamento do sujeito nos objetivos da
produo e do agir. Significa que o indivduo compreende e assume como seus, os
objetivos da produo e a forma de ao adequada.
Neste ponto o autor afirma que a cincia no dispe de conhecimentos suficientes
para construir um encaminhamento unindo as dimenses descritas. Certamente todas
so igualmente necessrias e sua interconexo sistmica, mas que necessrio criar
um lugar onde possam convergir os diferentes componentes do fator humano. Este lugar
chama-se cooperao, que uma ao coordenada, que nos remete ao coletivo do
trabalho.
Escreve Dejours A cooperao constitui um todo no redutvel soma das partes.
Em outras palavras, a cooperao permite desempenhos superiores e suplementares em
relao soma dos desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam
erros e falhas humanas singulares. No implica uma natureza humana ideal, nem sujeitos
invulnerveis e perfeitamente competentes. A cooperao funciona sem idealizao do
operador. Constitui, por outro lado, o nvel humano de integrao das diferenas entre as
pessoas e funciona precisamente como articulao de talentos especficos de cada
sujeito. A cooperao o nvel de conjugao das qualidades singulares e de
compensao das falhas singulares. (2003).
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
208
17.5. O HEXGONO DE FALHAS
O mais comum, na prtica diria, associar as causas primrias dos acidentes e
atribu-las a dois fatores: ato inseguro das pessoas e/ou condies inseguras no
ambiente, nas mquinas e em equipamentos. Na realidade, a classificao ato inseguro
uma abordagem superficial: o que podemos fazer no caso de condies inseguras?
Certamente investir na sua eliminao, pois ela fsica; e no caso de atos inseguros? O
que fazer? Esta uma resposta mais difcil se a causa for assim caracterizada. A
pergunta que deveramos fazer imediatamente : O que levou aquela pessoa a cometer o
que denominamos de um ato inseguro?.
A resposta a essa pergunta apresentada e discutida por Hudson de Arajo Couto
em Ergonomia Aplicada ao Trabalho Editora Ergos-1995. Segundo Hudson possvel
identificar seis fatores de causa associados erros humanos como causa de acidentes, o
qual conhecido como Hexgono de Falhas Humanas, ilustrado na figura 17.3.
Figura 17.3 Causas de falhas humanas em acidentes Hexgono de falhas Fonte:
Ergonomia Aplicada ao Trabalho, Hudson de Arajo Couto, 1995.
Esse autor descreve como cada um desses fatores pode contribuir na ocorrncia de
um acidente e salienta que, normalmente eles esto presentes de forma combinada e
que raramente, um deles isoladamente, a causa do acidente. Isso refora a idia de
que o acidente tem sua histria que vai sendo construda ao longo do tempo. Os fatores
de causa do Hexgono de falha podem ser assim resumidos:
17.5.1. FALHA NA INFORMAO OU FALHA POR INSUFICINCIA DE
INFORMAO:
Nessas circunstncias o acidente acontece porque quem executava a tarefa no
dispunha de alguma informao ou fato que algum conhecia e ele no. Esse fator
decorre de deficincias no sistema de comunicao seja na comunicao verbal ou
escrita de uma instruo, na sinalizao manual, no uso da linguagem e terminologia
adequados, na disponibilidade de documentos atualizados no local de trabalho, ou
FALTA DE
CAPACIDADE
FALTA DE
INFORMAO
MOTIVAO
INCORRETA
CONDIES
ERGONMICAS
INADEQUADAS
DESLIZES
FALTA DE
APTIDO FSICA
OU MENTAL
HEXAGONO DE FALHAS HUMANAS
Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho
Ergo Editora, 1995, vol2
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
209
mesmo quando a informao recebida no correspondeu informao transmitida, ou
algo foi omitido, ou alguma interpretao no foi adequada, ou faltou informao ou a
conjugao de vrios desses elementos. Evitar acidentes decorrentes de erros dessa
natureza significa desenvolver regras e procedimentos claros, procedimentos padres
para situaes crticas, cdigo de sinalizao, reunies peridicas, enfim desenvolver e
aperfeioar o sistema de comunicao e informao entre as pessoas de modo a
assegurar que aquilo que se pretende de fato comunicado e assimilado.
17.5.2. FALTA DE CAPACIDADE:
No ter capacidade significa no estar devidamente qualificado para execuo da
tarefa. Falhas grosseiras dessa natureza provocam acidentes quando designamos
algum para executar alguma tarefa para a qual a pessoa no est qualificada e
capacitada. s vezes promove-se treinamento intensivamente com a percepo que
estamos capacitando as pessoas. O treinamento por si s no capacita, entendendo que
treinamento, na interpretao cotidiana, significa aporte de conhecimento, normalmente
conduzido em salas de aula. preciso que as pessoas incorporem aquilo que
aprenderam. Em outras palavras capacitao significa habilidade para executar as
tarefas. E habilidade se adquire com a prtica. Prevenir acidentes decorrentes desse
fator significa conceber e implantar um sistema de qualificao e capacitao eficazes
que contemplem a seleo de pessoas qualificadas e a sua capacitao na execuo de
tarefas de maneira objetiva, sistemtica, estruturada e continuada.
17.5.3. FALTA DE APTIDO FSICA OU MENTAL:
A falta de aptido est associada a duas circunstncias: ou o indivduo no
preenche o perfil mnimo para ocupar uma funo ou fatos circunstanciais alteram
momentaneamente essa aptido. No primeiro caso, fundamental que algumas
caractersticas fsicas e mentais sejam observadas ao atribuir determinadas tarefas s
pessoas. Exemplos disso so os servios que exigem esforo fsico e repetitivo, nos
quais a constituio fsica (aptido fsica) relevante. Servios que exijam ateno,
cuidados e concentrao no podem ser designados a pessoas dispersivas por natureza.
Momentaneamente, a aptido fsica e mental pode ser afetada por doenas, por
problemas emocionais e familiares, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, dentre
outros. Portanto, prevenir esses casos significa conhecer as aptides necessrias para
as diversas tarefas, conhecer o perfil das pessoas que sero designadas para execut-
las e acompanhar essas pessoas, permanentemente, monitorando seus nveis de aptido
sempre que lhe for designado alguma tarefa que encerre algum perigo e de cuja
execuo possa resultar em conseqncias srias.
17.5.4. FALHA DEVIDO A CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS:
Falhas dessa natureza so associadas ao ambiente, a mquinas, equipamentos
no protegidos ou no apropriados. Incluem-se aqui as improvisaes e utilizao de
equipamento, mquinas e ferramentas e sua interao com as pessoas. Excesso de
movimentos na execuo de tarefa, espao inadequado, estocagem e guarda de itens,
dispositivos e materiais, condies de piso, etc., dificuldade de acesso, circulao e
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
210
movimentao. Estes so os elementos que normalmente so classificados como
condies inseguras. A preveno desses erros est na origem, no projeto de
mquinas, equipamentos, do ambiente, painis, mobilirios, etc. Quantas armadilhas e
situaes perigosas so inseridas nas instalaes e equipamentos detectadas apenas no
inicio de operao e que poderiam ser corrigidas e adequadas na fase de projeto.
17.5.5. FALHA DEVIDO A MOTIVAO INCORRETA:
As falhas mais comuns aqui classificadas decorrem de excesso de confiana,
comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precauo na
execuo da tarefa, tomando atalhos.
Muito comumente o uso de atalhos tem a inteno de ganhar tempo ou por
iniciativa prpria ou por presso do trabalho.
No incomum esse tipo de falha ocorrer decorrente de descrdito e decepo no
trabalho. A preveno dessa natureza de falhas mais difcil, mas decorre da formao
de atitudes onde o exemplo dos lderes, o clima organizacional no ambiente de trabalho
so fundamentais. Aqui, as relaes humanas no trabalho e a consolidao de polticas,
princpios e valores so instrumentos de preveno. Todas as outras causas listadas
podem estar tambm associadas a esta. Posso ter a informao correta, estar bem
treinada, ter boas condies ergonmicas, ter aptido fsica e ter dispositivos contra
bobeira do operador. Mas se no existir a motivao para a ao segura, os riscos de
uma ocorrncia aumentam consideravelmente. No basta saber fazer, preciso querer
fazer, e saber porque quero fazer: falamos de conscincia e responsabilidade.
17.5.6. FALHA POR DESLIZE:
O deslize o tipo de falha no qual a pessoa tem a informao necessria, tem
qualificao e capacitao adequadas, tem aptido fsica e mental, tem motivao e
mesmo assim em determinado momento esquece de cumprir determinado passo ou
etapa e ocorre o acidente. muito comum esse tipo de falha quando as pessoas so
muito experientes e em trabalhos nos quais executa rotineiramente, os quais passam a
ser feitos quase que automaticamente, sem pensar. A preveno nesses casos pode ser
eficaz utilizando dispositivos a prova de bobeira (poke-yoke) nas situaes cujo
potencial de risco seja elevado, garantindo que mesmo que o indivduo esquea, ele no
ir conseguir prosseguir na execuo da tarefa sem que todas as etapas sejam fielmente
cumpridas. de muita valia tambm nesses casos a diversificao do trabalho evitando
por algum tempo a execuo de tarefas rotineiras contrapondo-se assim ao automatismo
na sua execuo.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
211
17.6. O TRABALHO, OS FATORES HUMANOS E O ACIDENTE
Analisando esses fatores de causa de acidentes, podemos deduzir que a grande
totalidade dos erros ou falhas que provocam acidentes decorrente de procedimentos
administrativos inexistentes, falhos ou deficientes. Em outras palavras, so decorrentes
da fragilidade, inexistncia ou conduo inadequada da gesto associada ao exerccio da
Liderana o que pode significar baixo nvel de investimento no desenvolvimento humano,
sem o qual, os investimentos em mquinas e equipamentos no so aproveitados ao
mximo como requer o uso eficiente dos ativos de uma organizao em nome da
produtividade.
At o presente momento no encontramos respostas definitivas para as questes
que abriram nossas reflexes, entretanto j intumos que o caminho deve integrar uma
viso holstica e sistmica, que inclua o ambiente fsico, a tecnologia, o ser humano em
sua complexidade e a organizao do trabalho inserida na cultura organizacional. Todos
estes fatores devem ser olhados sob o foco social e histrico em que se inserem, e,
talvez, a compreenso do impacto da relao do fator humano com o trabalho deva
realmente ser c compreendida sem respostas definitivas. Lembremos que todas as
variveis que compem este cenrio so mutantes e suas inter-relao gera alteraes
freqentes.
A discusso sobre a importncia de se considerar os fatores humanos nas relaes
de trabalho e na investigao de acidentes trs como cenrio de fundo a discusso sobre
o conceito de ato inseguro ainda enraizado no mapa mental dos profissionais de
segurana do trabalho. Segundo essa tica, o conceito de ato inseguro deixa de existir
como causa bsica de um acidente e substitudo por um conjunto de elementos que
fazem parte do contexto organizacional. Em outras palavras, no se admite mais que
numa investigao de um acidente, o fator denominado de ato inseguro seja apontado
como causa de um acidente. Nesse contexto, imperativo que se busque na dinmica
organizacional e do trabalho a identificao do que de fato contribuiu para a ocorrncia
do evento ou que de fato motivou o indivduo a empreender a ao que tenha contribudo
para a manifestao do acidente. Essa abordagem deixa de apontar o indivduo como o
nico culpado pelo acidente e incentiva a busca de causas, mesmo que de natureza
comportamental, derivadas ou como conseqncia da dinmica organizacional, de sua
cultura de segurana, das relaes no trabalho, do clima organizacional, do estilo de
liderana ou mesmo das rotinas organizacionais que envolvem a comunicao, o
treinamento, a integrao, a preparao das pessoas para a execuo do seu trabalho e
mesmo das prticas de gesto implcitas.
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
212
Quadro 17.1
O hexgono de falhas oferece uma oportunidade de classificao das causas
dos acidentes que no simplesmente descrever como um ato inseguro. Identifique
quais so as classes do hexgono de falhas.
- Falha na informao ou falha por insuficincia de informao;
- Falta de Capacidade;
- Falta de aptido fsica ou mental;
- Falha devido a Condies Ergonmicas Inadequadas;
- Falha devido a Motivao Incorreta;
- Falha por deslize;
Captulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
213
17.7. TESTES
1. Na investigao de um acidente de trabalho as causas mais comuns que
permitem aes dirigidas de preveno podem ser resumidas em: ato inseguro e
condio insegura.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. A percepo do erro quase sempre possvel, desde que o objetivo daquilo
que era pretendido tenha sido claramente definido com antecedncia e
claramente assimilado como uma verdade.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Os componentes humanos, tcnicos e ambientais ajudam a consolidar a idia
de que o acidente multicausal e que, portanto, os mtodos de investigao
devem considerar esse fato e prover condies de visualizar suas interaes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. O Hexgono de Falhas Humanas sumariza as possveis causas de um acidente
de trabalho, abrangendo todas as dimenses, e suficiente para orientar uma boa
investigao de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Podemos concluir que a abordagem do Hexgono de falhas humanas nos
induz a pensar que os acidentes so decorrentes da fragilidade, inexistncia ou
conduo inadequada da gesto associada ao exerccio da Liderana, o que pode
significar baixo nvel de investimento no desenvolvimento humano.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
214
CAPTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO
OBJETIVOS DO ESTUDO
Situar o acidente do trabalho como conseqncia do processo produtivo e como
decorrncia dos mesmos elementos e fatores que geram os produtos das empresas no
ciclo econmico.
Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:
- Associar o acidente como parte inerente do processo e estabelecer os
desdobramentos dessa associao no mbito da gesto.
- Ampliar o conceito de melhoria de processo incluindo o tratamento de um de
seus resultados: o acidente e a doena ocupacional.
Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
215
18.1. INTRODUO
Classicamente definimos o processo como "conjunto de atividades e tarefas,
conduzidas de maneira sistemtica, interdependentes e inter-relacionadas, que se
combinam de maneira ordenada para transformar elementos denominados de insumos
ou "input" em produtos ou "output". Esse produto pode ser um bem ou servio e constitui
o "efeito", conseqncia ou resultado da transformao. Certamente esse conceito de
processo enfoca o efeito desejvel da transformao, qual seja, o produto, conforme
ilustra a figura 18.1.
Durante qualquer processo de transformao temos alm do consumo dos
chamados insumos, a produo de efeitos indesejveis, dentre os quais se insere o
acidente do trabalho, a emisso de efluentes, emisses gasosas para atmosfera, gerao
de resduos e de restos da transformao. Certamente, a empresa no produz acidentes.
Os acidentes so resultados indesejveis dos diversos processos de transformao aos
quais os insumos so submetidos.
Desse modo, podemos considerar uma organizao como um grande processo,
com efeitos desejveis (produto ou servio) e efeitos indesejveis tais como poluio
ambiental e acidentes, conforme ilustra a figura 18.1.
O efeito indesejvel que nos interessa nesse momento, o acidente, normalmente
avaliado atravs da taxa de freqncia que corresponde ao desempenho da organizao
na dimenso de segurana, assim como o ndice de rejeio, devoluo de produtos,
produtos defeituosos e outros indicadores avaliam o produto que disponibilizado para o
cliente. Portanto, fcil perceber que esse grande processo melhor compreendido
quando o decompomos em processos menores e tangveis, conforme ilustra a figura
18.2.
EMPRESA
(Transformao)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIO
INSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
POLUENTES
SOBRAS
RESDUOS
LESES
DOENAS
MORTE
INCAPACIDADE
OUTRAS PERDAS
EMPRESA
(Transformao)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIO
INSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
POLUENTES
SOBRAS
RESDUOS
LESES
DOENAS
MORTE
INCAPACIDADE
OUTRAS PERDAS
Figura 18.1. Os resultados dos processos
Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
216
Figura 18.2. A empresa vista como um conjunto de processos sincronizados.
A partir da figura 18.3 possvel compreender que o nmero de acidentes ou a taxa
de freqncia da organizao o somatrio dos resultados de seus processos, uma vez
que, na prtica, os acidentes acontecem nos processos.
Quando conceituamos o processo, mencionamos o elemento insumos e o termo
transformao. Em outras palavras, podemos representar um processo a partir de seus
elementos constituintes, argumentando que os resultados ou conseqncias de um
processo, esto diretamente associados aos elementos que o compem, quais sejam:
Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra. Considerando
os resultados como efeitos, os elementos de transformao so as causas, podemos
afirmar que qualquer resultado do processo (efeito) resulta da interao dos fatores que o
compem (Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra) que
so os chamados fatores de causa, cujo conceito ilustrado na figura 18.3. Este
diagrama tambm conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe.
Figura 18.3 A representao de um processo a partir do diagrama causa-efeito
C
L
I
E
N
T
E
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Requisitos
Necessidades
Expectativas
Satisfao
Desempenho
Melhoria
PRODUTO PROCESSO
MEDIDA MEIO AMBIENTE MO DE OBRA
MQUINA MATRIA PRIMA MTODO
ITENS DE VERIFICAO
CAUSAS
Poei ra Total em Suspenso
0
20
40
60
80
100
120
140
9 4 95 J a n F e v Mar Ab r Ma i J u n J ul Ag o S e t Out No v D e z
M
i c
r
o
g
r
a
m
a
/ m
3 d
e
a
r
Melhor
Limite Legal
MEIO AMBIENTE
SEGURANA
MORAL
ATENDIMENTO
CUSTO
QUALIDADE
ITENS DE CONTROLE
EFEITOS
Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
217
Essa abordagem do processo produtivo facilita a assimilao e o entendimento de
que os mesmos elementos que produzem o bem ou servio para o cliente, tambm
geram a poluio ambiental e o acidente. Portanto, podemos visualizar um processo,
representado pelos fatores de manufatura, em todas as dimenses: dos requisitos do
produto para o cliente, do custo, da segurana, da rentabilidade, do meio ambiente, etc,
bastando para isso adotar o indicador adequado.
Aceitando esse conceito, fica claro que, ao investigar os acidentes, efeitos
indesejveis de um processo, devemos procurar identificar as causas associadas a todos
os elementos que o compem, de maneira integrada, uma vez que eles produzem
resultados atuando de forma integrada. A partir desse conceito, podemos entender que o
acidente no pode ser visto como conseqncia de um nico elemento mas decorrente
da interao deles de maneira conjugada. Em outras palavras, os acidentes de trabalho
resultam de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo,
modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de mltiplos
fatores.
Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto e o acidente como
um sinal de mau funcionamento desse sistema, investig-lo implica em analisar aspectos
do sub-sistema tcnico (instalaes, meio ambiente, mquinas, tecnologia; mtodo,
insumos; matria prima, etc. e do sub-sistema social da empresa (idade e sexo dos
trabalhadores, qualificao profissional, organizao do trabalho, relaes pessoais e
hierrquicas , cultura da empresa, contexto psico-sociolgico, etc.).
Investigaes que atribuem a ocorrncia do acidente a comportamentos
inadequados do trabalhador ("descuido", "negligncia", "imprudncia", "desateno" etc.),
evoluem para recomendaes centradas em mudanas de comportamento: "prestar mais
ateno", "tomar mais cuidado", "reforar o treinamento. Tais recomendaes
pressupem que os trabalhadores so capazes de manter elevado grau de viglia durante
toda a jornada de trabalho, e que a integridade fsica dos trabalhadores fica na
dependncia quase exclusiva de seu desempenho na execuo das tarefas, o que
sabidamente no uma verdade. Portanto, precisamos ficar atentos durante o processo
de investigao e analise de acidentes para que possamos de fato resgatar com a maior
fidelidade possvel os fatos e poder deduzir as causas contributivas para que possamos
assim atuar na preveno de fatos similares no futuro.
Quadro 18.1.
O diagrama conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe utilizado como forma de representao de um
processo, cujos fatores de causa so agrupados nos seguintes elementos:
Mquina, Mtodo, Medida, Meio Ambiente, Matria prima e Mo de obra.
Captulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
218
18.2. TESTES
1. O acidente do trabalho por constituir um efeito indesejvel de um processo no
pode ser definido como um resultado do processo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto, podemos
considerar o acidente do trabalho como um sinal de mau funcionamento desse
sistema.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Os acidentes de trabalho e as doenas ocupacionais decorrem da interao
dos fatores de causa dos processos do modelo de causa-efeito, acrescido dos
fatores humanos associados ao trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Segundo a abordagem de processo, os acidentes de trabalho resultam de
modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo,
modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de
mltiplos fatores.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Atravs do texto podemos concluir que o efeito indesejvel que nos interessa
nesse momento, o acidente, pode ser avaliado atravs da taxa de freqncia que
pode representar o desempenho da organizao na dimenso de segurana.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
219
CAPTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS SEGURANA
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais ferramentas da qualidade e a sua aplicao no exerccio
de aprendizado com o acidente de trabalho.
Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:
- Assimilar a utilidade do uso das ferramentas da qualidade na investigao e
anlise de acidentes.
- Aplicar as principais ferramentas no exerccio de aprendizado com os
acidentes de trabalho.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
220
19.1. DIAGRAMA DE PARETO
Os problemas de qualidade aparecem sob a forma de perdas com itens
defeituosos, devoluo de clientes, sempre associado a custos adicionais que podem ser
evitados. A maioria dessa perda deve-se a alguns poucos tipos de defeitos, e/ou so
normalmente atribudos a um conjunto pequeno de causas. Desse modo, se esses
defeitos vitais forem identificados, podem-se concentrar esforos nas causas principais
evitando assim o dispndio de energia e recursos em itens considerados triviais. O
Diagrama de Pareto um instrumento que permite identificar aquilo que mais
importante de ser abordado, dentre as muitas alternativas que se apresentam. Segundo o
principio Pareto, a maior parte dos defeitos e de seus custos decorre de um nmero
relativamente pequeno de causas.
19.1.1. CONSTRUO DO DIAGRAMA DE PARETO
- Etapa 1 - Decida quais problemas devem ser investigados (parte do corpo
atingida, idade dos acidentados, sexo, tempo na funo, etc.) e como coletar os
dados ( por fbrica, por departamento, por regio geogrfica, por processo, turno,
operador, linha de produo, etc. ). Rena itens que so menos freqentes sob o
ttulo de outros. Determine a coleta de dados e o perodo de coleta. Utilize um
formulrio adequado.
- Etapa 2 - Crie uma folha de dados com espao para listar os respectivos totais.
Preencha a folha de dados e totalize.
- Etapa 3 Prepare uma planilha de dados listando os itens, seus totais individuais,
os totais acumulados, as percentagens sobre o total geral e as percentagens
acumuladas. Ordene os itens em ordem decrescente de quantidade, e preencha a
planilha de dados para o diagrama. O item outros deve ficar na ltima linha,
qualquer que seja a sua grandeza. Isto se deve ao fato de que ele constitudo
de um grupo em que cada item menor que o menor item listado individualmente
conforme ilustra a figura 19.1.
Parte do corpo
atingida
Quantidade de
acidentes
Total
Acumulado
Percentagem
do Total geral
Percentagem
acumulada
Mos 104 104 52 52
Cabea 42 146 21 73
Braos 20 166 10 83
Ps 10 176 5 88
Olhos 6 182 3 91
pernas 4 186 2 93
Outros 14 200 7 100
Total 200 - 100 -
Figura 19.1. Preparao para construo do Pareto
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
221
- Etapa 4 - Trace os dois eixos verticais e um eixo horizontal. No eixo vertical do
lado esquerdo a escala varia de zero at o valor do total geral. No eixo vertical do
lado direito, a escala varia de 0% a 100% . No eixo horizontal, divida-o num
nmero de intervalos igual ao nmero de itens de classificao. Construa um
diagrama de barras com os valores da tabela, unindo os pontos da curva
acumulada conforme mostra a figura 19.2.
A =Ps B =Cabea C =Olhos D =Mos E =Pernas F =Braos
Figura 19.2 Exemplo de um grfico de Pareto
- Etapa 5 - Anote outras informaes que forem necessrias para identificar o
diagrama e os dados tais como: ttulo, quantidades, unidades, perodo de coleta,
quantidade total da amostra, local de levantamento, etc.
19.1.2. SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE
PARETO
- Analise vrias classificaes e construa diversos tipos de diagrama de Pareto.
Pode-se chegar essncia de um problema por meio de observaes sobre
vrios aspectos, e necessrio experimentar vrias formas de visualizar o
problema, at que se identifique o que vital e o que trivial.
- inconveniente que o item outros tenha uma percentagem muito alta. Se isso
acontecer, porque os itens analisados no esto devidamente classificados.
Nesse caso, deve-se rever a classificao.
- Se um item parecer simples, ele deve ser abordado de imediato, mesmo que seja
de uma importncia relativa menor.
Parte do Corpo Atingido - Acidentes 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
D B F A C E Outros
N
m
e
r
o
d
e
l
e
s
e
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
a
c
u
m
u
l
a
d
a
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
222
Pela sua caracterstica, o diagrama de Pareto de pouca utilidade na investigao
de um acidente embora seja um instrumento poderoso na analise de acidentes e
incidentes.
19.2. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
A sada ou resultado de um processo pode ser atribudo a uma grande quantidade
de fatores, e uma relao de causa e efeito pode ser encontrada entre esses fatores,
Pode-se determinar a estrutura ou uma relao causa e efeito observando o processo de
maneira sistemtica, facilitando assim a compreenso dos problemas e facilitando a sua
soluo. Portanto, um diagrama causa efeito mostra a relao entre uma caracterstica
da qualidade e seus fatores. Atualmente ele tem sido utilizado no s para lidar com as
caractersticas de produtos e processos, mas tambm em outros campos de aplicao. O
Diagrama causa e efeito tambm conhecido como diagrama de espinha de peixe pela
sua semelhana com o esqueleto de um peixe conforme visto na figura 19.3.
Figura 19.3. Estrutura do Diagrama Causa e Efeito
19.2.1. CONSTRUO DO DIAGRAMA CAUSE E EFEITO
- Etapa 1 Escolha a caracterstica da qualidade ou o problema e escreva do lado
direito da folha de papel. Desenhe a espinha dorsal apontada da esquerda para a
direita, e enquadre a caracterstica da qualidade num retngulo. Em seguida,
escreva as causas primrias que afetam a caracterstica da qualidade,
associando-as s espinhas grandes, tambm dentro de retngulos.
- Etapa 2 Escreva as causas secundrias que afetam as espinhas grandes
(causas primrias), associando-as s espinhas mdias. Identifique as causas
tercirias que afetam as espinhas mdias, associando-as s espinhas pequenas.
- Etapa 3 Defina a importncia de cada fator e destaque aqueles particularmente
importantes e que paream ter efeito significativo na caracterstica da qualidade
para orientar a sua investigao com fatos e dados. Registre as informaes que
adicionais tais como titulo, nome do produto, processo, data, etc.
Caracterstica
Espinha grande
Espinha dorsal
Espinha mdia
Espinha pequena
Causas
Efeito
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
223
19.2.2. SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO
- Quando estiver construindo um diagrama causa e efeito relativo a efeito
indesejado, poder descobrir que existe uma variao nas quantidades de
defeitos que ocorre nos diferentes dias da semana. O mesmo raciocnio se aplica
ao acidente. A pergunta que orienta a construo do diagrama : Por que o
defeito ocorre com maior freqncia na segunda-feira comparado aos demais dias
da semana? ou, por que os acidentes acontecem com maior freqncia em
determinado dia da semana, turno ou horrio?. Com a adoo desse raciocnio
em cada estgio do exame das relaes entre a caracterstica analisada e as
espinhas grandes, entre as espinhas grandes e as mdias e entre as mdias e as
pequenas, possvel construir um diagrama causa e efeito til, de maneira lgica.
- Para o levantamento de causas, extremamente til uma discusso aberta e
dinmica sobre o problema. Uma maneira eficaz de conduzir essa discusso
utilizando a tcnica de Brainstorming ou tempestade cerebral.
- Lembre-se que na construo do diagrama as causas devem ser
sistematicamente interligadas, avanando das espinhas grandes, para as mdias
e destas para as pequenas.
- Expresse as caractersticas que sero investigadas de forma clara e concreta.
Uma caracterstica expressa em termos abstratos pode resultar num diagrama
causa e efeito baseado em generalidades.
- Escolha sempre caractersticas e fatores mensurveis e elabore tantos diagramas
quantos forem as caractersticas. Por exemplo, defeitos no cumprimento e no
peso de um mesmo produto tero estrutura de causa efeito diferente e devem ser
analisados em diagramas separados. De maneira similar, pode-se pensar em
utilizar um diagrama por acidente ou, dependendo da severidade do acidente,
utilizar um diagrama causa-efeito para cada hiptese de causa. A tentativa de
incluir caractersticas diferentes num mesmo diagrama ir resultar num diagrama
complexo, difcil de entender, dificultando o entendimento do problema e a
identificao da causa real.
- Aps completar o diagrama causa efeito necessrio avaliar a intensidade e a
pertinncia das relaes causa e efeito de maneira objetiva, utilizando fatos e
dados. Por isso, tanto as caractersticas quanto os fatores causais devem ser
mensurveis. Quando no for possvel medi-los, deve-se tentar torn-los
mensurveis mesmo que seja atravs de experimentos.
- A investigao dos fatores com base na prpria habilidade e experincia
importante, mas perigoso utilizar apenas critrios provenientes de impresses e
percepes subjetivas. O uso de dados e fatos uma tarefa ao mesmo tempo
mais cientfica e lgica.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
224
- Se a causa identificada no puder ser abordada objetivamente, o problema no
ser resolvido. Para que as melhorias sejam obtidas, as causas precisam ser
devidamente identificadas e aes devem ser tomadas para elimin-las. Portanto,
as causas devem ser detalhadas at o nvel em que possam ser objeto de ao
especfica e objetiva. Caso contrrio, a sua identificao ter sido um mero
exerccio acadmico e sem sentido.
Embora o diagrama causa-efeito tenha na sua origem as relaes de causa
associadas com os seis fatores de manufatura: Mtodo, Meio Ambiente, Mo de obra,
Materiais, Medidas e Mquinas, ele pode ser construdo com fatores diferentes desde
que seja preservada a relao causa efeito. Por exemplo, podemos avaliar as relaes
causa-efeito associadas Sade. Nesse caso, podemos eleger como fatores de causa
preservao ou deteriorao de efeito sade os seguintes fatores: Alimentao,
Sedentarismo, Stress, Cuidados pessoais, Ambiente e fatores hereditrios. Assim
podemos construir um diagrama causa efeito para analisar o efeito sade considerando a
contribuio dos elementos associados a esses seis fatores de causa, conforme ilustra a
figura 19.4.
Figura 19.4 - Exemplo de um diagrama de causa e efeito
Quando analisamos o diagrama causa-efeito sob a tica de segurana, podemos
interpretar cada um dos fatores de manufatura conforme abaixo descrito:
Mo-de-obra Representa as pessoas que conduzem o processo, executando as
diversas tarefas.
Mquinas Todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico utilizado na
execuo de uma tarefa, parte do processo, inclusive ferramentas.
Medida So todas as medies e avaliaes quantitativas de dimenso tais como
volume, temperatura, presso etc., envolvidas nas execues de tarefas.
Alimentao
Gordura
Cereais
Protenas
Legumes
Frutas
Carne
Enlatados
gua
SADE
Alimentao
Gordura
Legumes
Frutas
Cereais
Protenas
Carne
Enlatados
gua
Sedentarismo
Lazer
Social
Trabalho
Stress
Afetividade
Fumo
lcool
Drogas
Finanas
Relacionamentos
Realizao
Cuidados
Higiene
Consumo de
Medicamentos
Monitoramento
Sono
Preveno
Auto-controle
Ambiente
Clima
Competitividade
Conforto
Riscos Ambientais
Hereditariedade
Hbitos
Herana
Gentica
Cultura
F
A
T
O
R
E
S
D
E
C
A
U
S
A
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
225
Matria-Prima Material de consumo empregado ou utilizado para:
- desenvolver as atividades ou executar as tarefas, proteger a equipe e
proporcionar conforto equipe. Exemplo: fios, cabos, peas de reposio (componentes
mecnicos, eltricos e eletrnicos), material de limpeza e higiene, EPI, EPC, combustvel,
pneus, ar comprimido, gases, eletrodos etc.
Meio Ambiente Ambiente fsico onde as tarefas so realizadas, incluindo prdios,
escadas, corredores, salas, pisos etc.
Mtodo Procedimentos, normas, regulamentos e instrues que definem como
operar e manter mquinas, como proceder com a matria prima, os direitos e deveres
das pessoas e os padres fsicos do ambiente.
Todos esses elementos (6M), individualmente ou em conjunto, podem afetar o
resultado. Por isso, esses elementos so denominados de fatores de causa, e o resultado
definido como efeito sob o enfoque da Segurana. O acidente ou o no-acidente
constituem um Efeito do processo. Portanto, evitar um acidente ou a recorrncia de
acidentes exige ao em um ou mais fatores de causa, que compem o diagrama Causa-
Efeito (Diagrama de Ishikawa), cuja abordagem no enfoque de segurana pode ser assim
adotada:
Mquinas Proteo eltrica de motores, gavetas CCM e partes energizadas,
proteo de partes mveis, dispositivos de acionamento e parada, alarme de partida,
aterramento, freios e travas, rudos e vibrao, ferramentas em bom estado e adequao
para cada atividade com isolamento eltrico aplicvel capacidade de carga.
Meio Ambiente Piso, corredores, reas de circulao, condies de ventilao,
temperatura ambiente, iluminao, rudo e vibrao, espao fsico entre mquinas e
equipamentos, sinalizao vertical e horizontal, condies de limpeza (leo, graxa, poeira
etc.), presena de fumos e gases, espaos confinados, sadas de emergncia, mobilirio,
cadeiras, disposio fsica do trabalho.
Matria-Prima Condies locais, forma de manuseio, estocagem, descarte,
utilizao de insumos, organizao e ordenao, sistemas de proteo, EPI em bom
estado, extintores de incndio.
Medidas Calibragem dos instrumentos, leitura e avaliao de medidas,
principalmente em equipamentos e dispositivos energizados, equipamentos em
movimento. Avaliaes de nvel de exposio e limites de exposio a agentes perigosos.
Mtodo Normas, procedimentos, instrues, regulamentos relativos operao e
manuteno de mquinas e equipamentos, manuseio, uso, estocagem e descarte de
matria-prima, utilizao e descarte de ferramentas, identificao de riscos e tarefas
perigosas, utilizao de EPI e EPC, especificao de limites relativos capacidade,
riscos, conforto ambiental, aspectos relativos sade (riscos qumicos, biolgicos etc.)
polticas, diretrizes, padres, procedimentos de limpeza, entre outros.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
226
Mo-de-obra Perfil fsico, emocional e psicolgico adequado, conhecimento
formal (nvel de escolaridade), conhecimento tcnico, conhecimento do local, do
ambiente, dos riscos, habilidades e capacitao tcnica na execuo das tarefas,
aspectos atitudinais que envolvem motivao para o trabalho, disciplina no uso do
cumprimento de procedimentos, compromisso, clima organizacional.
Essa abordagem do DIAGRAMA CAUSA EFEITO ser de extrema utilidade na
investigao do acidente, pois se bem construdo ajuda a eleger os fatores julgados mais
relevantes na ocorrncia do fato em investigao. Pode tambm ser til no aprendizado
atravs da anlise de acidentes.
19.3. BRAINSTORMING
O Brainstorming ou tempestade de idias como tambm conhecido, um
instrumento til para obteno de idias e sugestes de maneira participativa e
estruturada. Normalmente conduzido em reunies de grupos, essa tcnica, alm de
organizar e orientar a discusso, permite convergir o conhecimento e a experincia das
pessoas na busca dos elementos que fundamentais objeto da discusso. uma tcnica
simples de ser posta em prtica, cujas etapas so mostradas na figura 19.5.
ETAPAS
COMO CONDUZIR
Apresentao do
problema
O coordenador da reunio apresenta o problema a ser tratado e
os dados at ento conhecidos sobre o problema.
Definio
O coordenado deve definir o problema atravs de uma pergunta
tal como: Por qu? O que? Como?
Tempo de reflexo
Um tempo dado para que os participantes reflitam sobre as
solues.
Idias e sugestes
Os participantes so convidados a apresentar suas idias e
sugestes. medida que as sugestes so apresentadas, elas
devem ser registradas.
Anlise
As idias so comparadas e agrupadas, de modo a eliminar
duplicidade.
Figura 19.5 Etapas de um Brainstorming
Para garantir a eficcia e o sucesso de sua aplicao, algumas regras simples so
necessrias de serem adotadas:
- No criticar idias. A critica normalmente inibe as pessoas de dar a sua
contribuio.
- No interpretar idias de outrem. A interpretao pode soar como uma critica.
preciso libertar o pensamento para deixar fluir a idias, o raciocnio e a
experincia.
- No promover discusses. No momento da gerao de idias no vale discutir,
pois isso interrompe o raciocnio. Alm disso, as discusses so, via de regra,
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
227
conduzidas na relao ganha-perde um est com a razo e o outro errado.
Sentimentos dessa natureza devem ser evitados, pois inibem a espontaneidade
da contribuio.
- Incentivar a liberdade de opinio. Esse o papel do coordenador da reunio. Se
no houver um incentivo, pessoas mais caladas, tmidas deixam de participar e,
nesse caso, as idias passam a ser de um grupo seleto ou de indivduos, sem que
se consiga a efetiva contribuio de cada um. Existem meios para se incentivar a
opinio como, por exemplo, escrever as idias a cerca do problema em pequenos
pedaos de papel que sero recolhidos a cada rodada.
- Vale pegar o gancho na idia de nutrem. Muitas vezes, a idia de algum
desperta o nosso raciocnio e porque no aproveitar?
- O tempo dedicado deve ser compatvel com a capacidade de gerao de novas
idias. Reunies de pequena durao podem ser insuficientes para coletar todo o
potencial de contribuio do grupo. Por outro lado, reunies longas tendem a
serem montonas.
O Brainstorming pode ser muito til tanto na investigao de um acidente quanto
nas anlises de acidentes do trabalho.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
228
19.4. FLUXOGRAMA
Fluxogramas so representaes visuais que descrevem a seqncia de atividades
em um processo. Uma descrio grfica geralmente mais til do que uma descrio
escrita de um processo, porque a maioria das pessoas visualmente orientada.
Usualmente, nas representaes de processos, os smbolos mostrados na figura
19.6 so utilizados na construo de um fluxograma:
Figura 19.6 Smbolos de um Fluxograma
Na prtica podemos simplificar os fluxogramas adotando o retngulo como smbolo
de uma ao fsica, o losango para representar as decises (sim ou no) e a seta para
indicar a seqncia de fluxo. A representao de tarefas, dos fatos e de sua seqncia
na forma de fluxograma pode ser til na compreenso do que de fato ocorreu e pode
auxiliar na identificao das armadilhas usuais no trabalho representadas pela
improvisao, no uso de atalhos, dentre outras. Assim sua maior utilidade est na fase de
investigao do acidente como ferramenta complementar representando o fluxo do
trabalho ou o fluxo das aes que resultaram no acidente investigado.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
229
19.5. ESTIMADORES DE SIGNIFICNCIA
Trata-se de uma ferramenta para priorizao e tomada de deciso, com base na
atribuio de notas ou ponderadores. No exemplo, adotamos os valores 1, 3 ou 5 para os
aspectos de segurana, emergncia, tendncia, facilidade e investimento, conforme
critrios a seguir, ilustrado pela figura 19.7.
ASPECTO
NOTA
1 3 5
Segurana
Se no h riscos
de acidentes
similares.
Se h riscos
razoveis de
acidentes
similares.
Se h srios
riscos na
recorrncia de
acidentes.
Emergncia
Se no h
urgncia para
soluo.
Se h pressa
para soluo.
Se h urgncia
para soluo
imediata.
Tendncia
O problema no
tende a piorar.
O problema piora
a mdio prazo.
O problema piora
a curto prazo.
Facilidade
O problema de
difcil soluo.
O problema
apresenta alguma
dificuldade para
ser resolvido.
O problema de
fcil soluo.
Investimento
So necessrios
muitos recursos.
necessrio
algum recurso.
Quase nenhum
recurso
necessrio.
Figura 19.7 Mtodo SETF
O quadro a seguir exemplifica uma planilha de SETFI. So priorizadas aquelas
alternativas ou problemas que apresentem maior produto das notas. Essa ferramenta
til na eleio das prioridades de ao decorrentes das recomendaes, aps
investigao do acidente. Pode tambm ser utilizada na escolha de aes de preveno
a partir de situaes conhecidas e reconhecidas conforme ilustra o exemplo da figura
19.8.
Problema S E T F I Produto
Derramamento de leo 3 3 1 5 3 135
P no ar ambiente 3 5 5 1 1 75
Sucata espalhada no
cho
5 3 5 5 5 1.875
Sujeira impregnada
nas mquinas
1 1 5 3 3 45
Figura 19.8 Exemplo de aplicao do SETFI.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
230
19.6. PLANO DE AO OU 5W1H
A elaborao de um Plano de ao a ltima etapa de um planejamento. Elaborar
um plano de ao dispor, de maneira organizada num formulrio a resposta s
seguintes perguntas: O que ser feito? Quem faz? Onde ser feito? Quando ser feito? ;
Porque fazer? e Como fazer?. Por essa razo, essa ferramenta tambm conhecida
como 5W1H (devido s iniciais, em ingls, das palavras que do origem a essas
perguntas (What; Who; Where; When; Why e How). Quando acrescentamos no
planejamento os recursos necessrios execuo, a ferramenta passa a ser conhecida
como 5W2H, alusivo ao acrscimo do termo How much. A figura 19.9 ilustra um Plano
de Ao com formato de 5W 1H). Esta ferramenta til na estruturao das aes a
serem adotadas para prevenir acidentes, na fase final da investigao de um acidente.
Quando esse instrumento disponvel num sistema de informaes inteligente sua
utilidade se amplia no aumento da eficcia do gerenciamento das aes recomendadas.
No incomum encontrarmos situaes onde acidentes srios foram exaustivamente
investigados e cujos planos de ao decorrentes permanecem adormecidos e esquecidos
em gavetas e arquivos.
QUE QUEM QUANDO ONDE POR QUE COMO
P
o
r
q
u
e
o
n
o
m
e
d
a
f
e
r
r
a
m
e
n
t
a
5
W
e
1
H
?
P
o
r
q
u
e
, a
s
p
a
l
a
v
r
a
s
o
r
ig
i
n
a
is
s
o
e
m
in
g
l
s
.
Q
U
E
=
W
H
A
T
Q
U
E
M
=
W
H
O
Q
U
A
N
D
O
=
W
H
E
N
O
N
D
E
=
W
H
E
R
E
P
O
R
Q
U
E
=
W
H
Y
C
O
M
O
=
H
O
W
QUE QUEM QUANDO ONDE POR QUE COMO
P
o
r
q
u
e
o
n
o
m
e
d
a
f
e
r
r
a
m
e
n
t
a
5
W
e
1
H
?
P
o
r
q
u
e
, a
s
p
a
l
a
v
r
a
s
o
r
ig
i
n
a
is
s
o
e
m
in
g
l
s
.
Q
U
E
=
W
H
A
T
Q
U
E
M
=
W
H
O
Q
U
A
N
D
O
=
W
H
E
N
O
N
D
E
=
W
H
E
R
E
P
O
R
Q
U
E
=
W
H
Y
C
O
M
O
=
H
O
W
Figura 19.9 Ilustrao do Plano de ao 5H 1 H
19.7. PDCA DE SOLUO DE PROBLEMAS
O PDCA de soluo de problemas, tambm conhecido como QC Story e MASP
Metodologia de Anlise e Soluo de Problemas um mtodo estruturado e seguencial
de grande ajuda na compreenso do problema, identificao das causas, definio de
aes para eliminar as causas e acompanhamento dessas aes. O mtodo foi
estruturado a partir do ciclo PDCA e dividido em 8 (oito) etapas distintas e bem
caracterizadas, conforme mostra a figura 19.10.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
231
FASES DO PROCESSO
OBJETIVOS DE CADA FASE
IDENTIFICAO DO PROBLEMA
OBSERVAO DO PROBLEMA
ANLISE DO PROBLEMA
PLANO DE AO
AO
VERIFICAO
PADRONIZAO
CONCLUSO
Escolher o problema e mostrar a
importncia em resolv-lo
Compreender como o problema
ocorre e quais fatores o afetam
Descobrir por que o problema ocorre
Planejar as aes necessrias para
eliminar o problema
Garantir a aplicao das medidas
planejadas na etapa anterior
Verificar se o problema foi resolvido
Garantir que o problema no se
repita no futuro
Refletir sobre as atividades do grupo
durante a soluo do problema
1
2
3
4
5
6
7
8
N
PP P
D D D
C C C
A A
Figura 19.10 As etapas do PDCA de Soluo de Problemas
O pressuposto bsico dessa ferramenta que um problema um resultado
indesejvel de um trabalho. Portanto, a soluo de problemas um instrumento de
promoo de melhoria nos processos. As causas do problema so investigadas sob o
ponto de vista dos fatos, e a relao causa e efeito analisada em detalhe. Decises
sem fundamento, baseadas em percepes devem ser evitadas, visto que tentativas de
resolver problemas por esse caminho conduzem a direes erradas, com desperdcio de
tempo, recursos e descrdito no mtodo.
Para evitar a repetio dos fatores causais, aes so planejadas e implantadas
para eliminao dos mesmos, o que remete conseqente soluo do problema. Se
essas etapas forem entendidas e adotadas nessa seqncia, as atividades de melhoria
sero logicamente consistentes e os resultados naturalmente aparecero.
Aparentemente, esse procedimento pode parecer minucioso e detalhado. Portanto,
procure no cortar caminho e deixar de seguir os passos. Em longo prazo, ele o
caminho mais curto e, sobretudo mais seguro para a soluo de problemas.
Mais importante que o PDCA assim apresentado pode tanto ser utilizado para
uma identificao de causas de acidentes numa ao de anlise de acidentes quanto
pode tambm ser um instrumento eficaz na investigao de um acidente especfico.
Voc vai perceber que as diversas ferramentas da qualidade j vistas, estudadas e
aprendidas sero de extrema utilidade na soluo de problemas e so adotadas nas
etapas do PDCA de Soluo de Problemas.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
232
Quadro 19.1
As principais ferramentas da qualidade que podem ser teis no aprendizado
para com o acidente so assim denominadas:
- Diagrama de Pareto;
- Diagrama Causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa ou Espinha de
peixe;
- Brainstorming ou tempestade de idias;
- Fluxograma;
- Estimadores de significncia;
- Plano de ao ou 5W1H ou 5W2H;
- PDCA de Soluo de Problemas, MASP Metodologia de Anlise e
Soluo de Problemas ou QC Story.
Captulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
233
19.8. TESTES
1. A partir da figura 19.2 que representa um exemplo do uso do Diagrama de
Pareto e com auxlio da tabela da figura 19.1, podemos afirmar que 73% dos
acidentes registrados tiveram como parte do corpo atingido, a cabea e as mos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O Diagrama de Pareto uma ferramenta de extrema utilidade na investigao
de um acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. O Brainstorming pode ser til na identificao das causas provveis de uma
acidente quanto no processo de investigao do mesmo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. O PDCA de soluo de problemas uma ferramenta que pode ser til apenas
na investigao do acidente, tendo pouca ou nenhuma utilidade quanto na anlise
de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. O PDCA de soluo de problemas uma ferramenta que engloba e incorpora,
na sua essncia, outras ferramentas da qualidade apresentadas nesse capitulo. V
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
234
CAPTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAO DO ACIDENTE
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conhecer as etapas de investigao de um acidente de trabalho.
Ao trmino deste captulo o aluno dever estar apto a:
- Praticar as etapas de investigao de um acidente de trabalho.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
235
20.1. INTRODUO
No dia a dia operacional, pode-se pensar em utilizar modelos bsicos: um que
resume todo conhecimento do mtodo seqencial, representado pela Arvore de Falhas, o
segundo que representa o modelo fatorial, representado pelo PDCA adaptado para a
investigao de acidente, um que combine a teoria do domin com analise de perdas,
sem deixar fechada a possibilidade da combinao de mtodos. Considerando que
devemos aprender o mximo com os acidentes e considerando o volume de fatos que
podem ser classificados como acidentes, pode ficar proibitivo, do ponto de vista prtico,
adotar o mesmo mtodo para todo tipo de acidente. Existem acidentes que pela sua
caracterstica e natureza merecem mais ateno e cuidado na investigao,
principalmente, em funo das suas conseqncias reais e potenciais. Esses precisam
ser exaustivamente e criteriosamente investigados. Outras ocorrncias de menor
complexidade e de conseqncias menos danosas podem ser investigadas com
instrumentos e mtodos mais simples. Portanto, na definio do mtodo a ser adotado
essas caractersticas precisam ser consideradas, sob pena de ter a investigao dos
acidentes banalizada ou mesmo torn-la uma mera formalidade. Portanto, o processo de
investigao e anlise de acidentes precisa ser planejado e estruturado de modo a
comportar essas caractersticas e facilitar o aprendizado seja atravs da investigao
quanto da anlise.
20.2. O QUE VAMOS INVESTIGAR E POR QUE ESTAMOS INVESTIGANDO?
O termo acidente pode ser definido de varias maneiras:
- Aquele que ocorre pelo exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando
leso corporal ou perturbao funcional que cause morte, perda ou reduo,
permanente ou temporria, da capacidade de trabalho. (Mtb)
- Leso registrvel que resulta do acidente ocorrido no local de trabalho e que
pode ocasionar morte, leso corporal ou doenas. (OIT)
- Evento indesejvel que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou outras
perdas. (OHSAS 18001:1999)
- Evento no planejado que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou
outras perdas. (BS 8800:1996)
- Ocorrncia inesperada e no planejada, incluindo atos de violncia no
consensual, relacionado ao trabalho que resulta em leso ocupacional fatal ou
no fatal. (ILO:2002)
- Resultado de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de
produo(Dorival Barreiros:2002).
- Efeito indesejvel de um processo. (Lapa:1999).
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
236
Existem vrias razes pelas quais os acidentes devem ser investigados, dentre as
quais destacam-se:
- Atender requisitos legais;
- Determinao do custo do acidente;
- Determinar aderncia aos procedimentos de segurana;
- Processar as reclamaes dos empregados;
- Identificar as causas dos acidentes para prevenir acidentes similares no futuro;
- Aprender com o acidente.
Acidentes que no resultam em leses ou danos propriedade, tambm
denominados de incidentes, devem tambm ser investigados para identificar os perigos
que devem ser corrigidos. Os mesmos princpios aplicados aos acidentes so validos
para os incidentes.
As informaes que se seguem tm como objetivo ser um guia para formao de
novos empregados, lembrando que a nfase no processo de investigao deve ser
concentrada em identificar as causas razes e que a energia investida na investigao
deve ser proporcional complexidade do fato ocorrido e s suas conseqncias reais e
potenciais.
20.3. QUEM DEVE INVESTIGAR O ACIDENTE?
Idealmente, uma investigao deve ser conduzida por algum que:
- Seja especialista na tcnica e no mtodo de investigao;
- Tenha conhecimentos em segurana do trabalho e em higiene industrial;
- Tenha bom conhecimento do processo no qual o acidente ocorreu;
- Conhea os procedimentos pertinentes atividade ou tarefa;
- Tenha credibilidade e independncia de julgamento e,
- Tenha bom nvel de relacionamento na empresa.
Infelizmente, pessoas que renem todas essas caractersticas juntas so difceis de
serem encontradas. Alm disso, a composio da equipe de investigao dos acidentes
representa um dos indicadores qualitativos da importncia que a empresa atribui
investigao do acidente. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo
geral devem estar preparados para dar a sua contribuio na investigao de acidentes,
sem esquecer de procurar reunir, no grupo de investigao, as competncias
necessrias.
Como voc j percebeu, a investigao de um acidente um trabalho de grupo. Por
outro lado, muitas pessoas juntas dificultam o processo. Portanto, o equilbrio entre as
competncias e o numero de pessoas do grupo um primeiro cuidado ao iniciar uma
investigao de um acidente.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
237
20.4. QUEM E COMO AS PESSOAS DEVEM INVESTIGAR UM ACIDENTE?
Algumas organizaes definem que a investigao seja conduzida por pessoas
treinadas e aptas para conduzir uma investigao, buscando integrar no grupo de
investigao pessoas de nveis diferentes, incluindo representantes de empregados. A
legislao brasileira faz referencia participao do representante do empregada,
atravs da CIPA. importante lembrar que existem competncias essenciais na
conduo de uma investigao de acidente. Portanto, as pessoas indicadas devem reunir
essas competncias. Certamente que a investigao do acidente constitui uma boa
oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser includo
como trainee. cada vez mais usual que a composio do grupo de investigao de
acidentes seja hierarquizada, de acordo com a relevncia do acidente em termos de
conseqncias reais ou potenciais. Assim, na investigao de um acidente fatal comum
o envolvimento dos nveis hierrquicos mais altos da organizao, enquanto a
investigao de acidentes de conseqncias menores delegada para os demais nveis
de acordo com uma classificao pr-definida.
20.5. DEVE O SUPERVISOR SER PARTE DO TIME DE INVESTIGAO?
A vantagem em ter o supervisor da rea onde ocorreu o acidente como parte do
grupo de investigao que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas
envolvidas. Alem do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as aes julgadas
pertinentes. O contra argumento relativo participao do supervisor reside no fato de
que ele pode tentar perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados quela
atividade. Isto pode ser minimizado adotando-se como procedimento a reviso critica
sistmica de todas as investigaes, por parte dos gestores, gerentes ou outros nveis
pertinentes.
20.6. COMO ASSEGURAR A IMPARCIALIDADE DA EQUIPE DE INVESTIGAO?
Aqueles que acreditam que acidentes so causados por condies inseguras vo
tentar identificar e relacionar condies como causas. Da mesma forma, aqueles que
acreditam que os acidentes so causados por atos inseguros vo tentar encontrar erros
humanos como causas. Entretanto, necessrio examinar sumariamente fatores
relevantes numa cadeia de eventos que levaram ao acidente. O ponto importante ter
em mente que acidentes raramente so conseqncia de uma nica causa. Um
investigador que conclui que a causa do acidente foi descuido do empregado e no
avana na sua investigao e concluso, falha ao deixar de buscar respostas para
perguntas relevantes tais como:
- O empregado estava distrado? Se estava, por que mesmo ele se distraiu?
- O procedimento seguro estava sendo adotado naquele caso? Se no, por que?
- Os dispositivos usados estavam em ordem e eram adequados? Se no, por qu?
- O empregado estava treinado? Se no, por que no?
- O empregado estava orientado por algum motivo? Que motivos eram suficientes
para adoo de um atalho, uma improvisao, por exemplo?
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
238
As respostas a essas e outras perguntas podem revelar questes, fatos e
circunstncias que meream ateno e ou alguma ao corretiva ou de preveno.
20.7. QUAIS SO OS PASSOS A SEREM DADOS NA OCORRNCIA DE UM
ACIDENTE?
A nos depararmos com um acidente, os seguintes passos so recomendados:
- Comunicar a ocorrncia do acidente para algum designado na empresa.
- Providenciar primeiro atendimento e primeiros socorros ao acidentado.
- Acionar o departamento mdico, a ambulncia para continuar o atendimento e
remover o acidentado.
- Investigar o acidente.
- Identificar as causas.
- Relatar a investigao e analise do acidente.
- Desenvolver um plano de ao para evitar recorrncia.
- Implementar o plano de ao elaborado
- Avaliar a efetividade das aes adotadas.
- Providenciar o devido arquivamento do processo de investigao que por lei deve
ser mantido por no mnimo 20 anos.
O menor tempo deve ser decorrido entre a ocorrncia do fato e o inicio da
investigao para evitar perda de evidencias, descaracterizao do local do acidente e
identificao das testemunhas.
20.8. O QUE DEVE SER VERIFICADO COMO CAUSAS DE UM ACIDENTE?
Vrios modelos de investigao de acidentes tm sido propostos. Ao analisarmos
as teorias e gnese dos acidentes podemos construir diversos modelos de investigao.
Independente do modelo de investigao adorado, alguns aspectos fundamentais devem
ser observados associados: tarefa, ao material, ao ambiente, s pessoas e ao
gerenciamento. Quando adotando essa abordagem, a investigao deve procurar
possveis causas em cada uma destas categorias.
A seguir podemos examinar cada uma das categorias em mais detalhe, sem a
pretenso de esgotar nessa ilustrao todas as questes a serem abordadas na
conduo de um processo de investigao:
20.8.1. TAREFA
- Um procedimento seguro era utilizado?
- Alguma condio mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?
- Ferramentas e materiais apropriados estavam disponveis?
- Ferramentas e materiais apropriados disponveis estavam sendo utilizados?
- Os dispositivos de segurana estavam em perfeito estado de funcionamento?
- Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessrio?
- Para a maioria das questes, uma importante resposta : Se no, porque no?
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
239
20.8.2. MATERIAL
- Havia falha em equipamento?
- O que causou a falha do equipamento?
- O projeto da maquina era deficiente?
- Havia substancia perigosa envolvida?
- As substancias perigosas estavam perfeitamente identificadas?
- Havia ou h alguma substancia alternativa menos perigosa?
- Havia alguma matria prima fora do padro?
- Era necessrio e recomendado o uso de algum EPI?
- Os EPI recomendados estavam sendo utilizados e de maneira adequada?
Novamente, importante refletir e buscar respostas porque a situao observada
existia!.
20.8.3. AMBIENTE
O ambiente fsico e as mudanas repentinas no ambiente so elementos que
precisam ser devidamente analisados. As condies existentes no momento do acidente
que deve ser identificada. As questes seguintes ajudam a elucidar as questes
ambientais e as mudanas no ambiente:
- Quais eram as condies de tempo?
- Desordem constitua um problema?
- Estava muito quente ou muito frio?
- Havia problema com rudo?
- A iluminao era adequada?
- Havia presena de gases txicos, perigosos, poeiras ou fumos?
- O que aconteceu de diferente no instante do acidente?
20.8.4. PESSOAL
As condies fsicas e mentais das pessoas devem ser verificadas. Lembrar que o
propsito da investigao no buscar culpado ou punir pessoas, mas a investigao
no ser completa se fatores pessoais no forem verificados.
- Havia pessoas experientes executando o trabalho?
- As pessoas foram adequadamente treinadas?
- O trabalho fisicamente possvel de ser conduzido por aquelas pessoas
- Qual era o estado de sade das pessoas. Estavam usando alguma medicao?
Qual?
- Estas pessoas estavam cansadas? Qual foi seu regime de trabalho anterior ao
acidente?
- Estas pessoas estavam estressadas? possvel identificar algum problema
pessoal envolvendo o acidentado antes do acidente?
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
240
20.8.5. GERENCIAMENTO
- As regras e padres de segurana foram comunicados e entendidos por todos
empregados?
- Haviam procedimentos escritos?
- Os procedimentos eram reforados?
- Havia superviso adequada?
- As pessoas foram treinadas para execuo daquele trabalho?
- O perigo havia sido previamente identificado?
- Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face ao perigo identificado?
- As condies inseguras foram corrigidas?
- A manuteno dos equipamentos conduzida regularmente?
- Existem inspees de segurana regulares e sistemticas?
A coleta de dados sobre o acidente
Os passos da investigao de um acidente so simples: coletar informaes,
analisar essas informaes, concluir sobre as causas e fazer recomendaes de aes
com objetivo de prevenir outras ocorrncias e evitar recorrncia de fatos similares no
futuro.
Embora simples, cada etapa pode esconder armadilhas. A mente aberta
fundamental na investigao de um acidente: idias preconcebidas podem resultar em
caminhos errados na investigao deixando passar despercebidos fatos significativos.
Todas as possveis causas devem ser consideradas na analise. Anotar as idias assim
que elas ocorrem uma boa pratica. Porm, as concluses somente devem ser feitas
quando todas as informaes estiverem disponveis, entendidas e claras.
Empregado acidentado
A tarefa imediata mais importante apos a ocorrncia do acidente o atendimento
ao acidentado, a operao de resgate e o tratamento medico do acidentado. O primeiro
atendimento ao acidentado pode salvar sua vida ou mesmo evitar uma seqela maior
quando esse atendimento adequado, imediato e conduzido por pessoa devidamente
capacitada e treinada. Por outro lado, esse mesmo atendimento pode ser um fator
agravante da conseqncia do acidente quando conduzido por pessoas despreparadas.
A presena de pessoas nas equipes de trabalho preparadas para essas aes pode ser
um fator determinante nas conseqncias de acidentes e em situaes de emergncia.
Evidncias Fsicas
Assim que o acidentado puder receber os primeiros cuidados, deve-se cuidar do
local do acidente tanto para evitar outros acidentes, por parte de pessoas curiosas, ou
mesmo para evitar descaracterizar local do acidente deixando de mostrar evidencias e
fatos que podem ter sido determinantes na seqncia dos acontecimentos.
Antes de iniciar a coleta de informaes, examine o local do acidente de maneira a
tomar aes que preservem as evidencias do fato, tais como isolar a rea e no permitir
o acesso de curiosos no local. Identifique as testemunhas, anotando seus nomes e forma
de localiz-las depois. Se houve vtima fatal, o local deve permanecer no violado at a
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
241
chegada da autoridade policial. Baseado no conhecimento do processo de trabalho,
verifique os seguintes elementos:
- Posies das pessoas acidentadas;
- Equipamento em uso no momento;
- Materiais em uso;
- Equipamentos de proteo em uso;
- Posio de controle das maquinas;
- Danos nos equipamentos;
- Limpeza e arrumao da rea;
- Condies de tempo;
- Nveis de iluminao;
- Nvel de rudo;
- Presena de substancias perigosas.
Voc pode querer tirar fotos ou mesmo filmar antes que o local seja
descaracterizado. Estas imagens podem ser teis depois para estudar e analisar
cuidadosamente o local e os detalhes. Pode ser que uma imagem olhada com cuidado
mostre evidencias que tenham passado despercebidos na visita ao local.
Esquema e desenhos do cenrio do acidente baseado em medidas tomadas no
local tambm podem ajudar na analise posterior e servem para ilustrar o relatrio.
Equipamentos quebrados, amostras de materiais, ferramentas envolvidas no acidente
devem ser removidos e guardados para analise por especialistas. Anote tudo que viu
para posterior analise.
Os olhos das testemunhas
Embora haja ocasies que no seja possvel faz-lo, todo esforo deve ser feito no
sentido de entrevistar as testemunhas. Em varias situaes, as testemunhas so a fonte
primaria de informao uma vez que voc pode ser indicado para investigar um acidente
sem que tenha a oportunidade de verificar o local previamente e/ou aps o fato.
Considerando que as testemunhas podem estar sob severo stress emocional ou com
medo de se abrir completamente com medo de recriminao ou represlias, a entrevista
de testemunhas talvez a tarefa mais delicada e mais difcil no processo de investigao.
A entrevista deve ser realizada o mais rpido possvel aps o acidente. Quanto
mais a testemunha tem oportunidade de discutir os fatos com outras pessoas, mais
facilmente ela pode perder e/ou substituir suas prprias percepes num processo
normal de incorporao de opinio de consenso quando existem fatos dbios e de
interpretao diversificada.
A testemunha deve ser entrevistada sozinha. Em alguns casos, a realizao da
entrevista ou parte dela no local do acidente ajuda na identificao das circunstancias, na
posio de cada pessoa envolvida, na descrio da seqncia, etc. Quando isso no for
necessrio, escolha um local silencioso onde no possa ser interrompido.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
242
Entrevista
Entrevistar uma arte que dificilmente pode ser descrita ou ensinada num texto
como esse. Porem, algumas dicas podem ajudar a conduzir uma boa entrevista. Lembre-
se que o propsito da entrevista coletar dados e informaes que permitam auxiliar na
identificao das causas. Estabelecer um clima agradvel e deixar o entrevistado
descrever os fatos com suas prprias palavras algo que devemos perseguir.
Ao conduzir uma entrevista, FAA...
- Coloque a testemunha vontade;
- Enfatize a real razo da investigao, determine o que aconteceu e por que;
- Oua mais, deixe a testemunha falar;
- Confirme que voc entendeu corretamente a descrio;
- Tente perceber sentimentos ocultos da testemunha;
- Faa anotaes curtas e rpidas.
Ao conduzir uma entrevista, No Faa...
- Intimidar a testemunha;
- Interromper enquanto a pessoa fala;
- Argir;
- Fazer questes diretas;
- Mostrar suas prprias emoes;
- Escrever enquanto a testemunha esta falando.
Faa questes abertas que no possam ser respondidas com apenas sim ou
no Certamente que as questes variam de acordo com o acidente, mas algumas
questes chave devem ser parte do repertorio, tais como:
- Onde voc estava no momento do acidente?
- O que voc estava fazendo naquele instante?
- O que voc viu, ouviu?
- Quais eram as condies ambientais (tempo, luz, rudo, poeira, etc)?
- O que o acidentado estava fazendo no exato momento do acidente?
- Em sua opinio, o que causou o acidente?
- Como voc imagina que acidentes similares a esse possam ser evitados no
futuro?
Se voc no visitou a cena do acidente, fazer as questes adequadas uma boa
maneira de tentar compreender o que aconteceu. Uma outra tcnica adotada para
determinar e compreender a seqncia dos fatos que resultou no acidente simular o
acontecimento. Obviamente, nem sempre isso possvel e, s vezes pode ser at
perigoso.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
243
Informaes adicionais
Outra fonte de informaes que no deve ser desprezada e esquecida so os
documentos gerados no processo, tais como relatrios de produo, relatrios de turno,
relatrios de manuteno, fichas de inspeo, relatrios de acidentes passados,
relatrios de treinamento, etc. Qualquer informao julgada pertinente deve ser
examinada como forma de subsidiar o entendimento dos fatos, a analise e as
recomendaes para prevenir futuras ocorrncias.
O que devo saber quando analisando e concluindo sobre as causas do
acidente?
Nesse estgio da investigao, a maioria dos fatos e a compreenso do que de fato
aconteceu deve estar claro. A questo bsica nesse momento : Por que aconteceu? As
possveis respostas a essa pergunta sero os caminhos para prevenir futuras ocorrncias
similares.
Mesmo que voc tenha se mantido com mente aberta e atenta aos fatos
pertinentes, pode ser que ainda hajam lacunas a serem preenchidas no que se refere
seqncia dos fatos principalmente que resultaram no acidente. Nesse momento pode
ser que seja necessrio entrevistar novamente alguma testemunha ou voc vai precisar
rever as premissas que adotou.
Embora algumas pessoas advoguem contra as premissas, s vezes elas so
necessrias. Nesse caso, melhor adotar premissas com base em evidencias disponveis
e conhecidas do que deixar questes sem respostas.
Quando sua analise estiver completa, refaa o caminho, passo a passo
considerando os fatos. Tente validar suas concluses comeando delas, para trs at o
momento do acidente, associando com as causas em cada etapa. Verifique se cada
concluso:
- suportada por alguma evidencia;
- A evidncia direta (fsica ou documental) ou baseada na descrio de alguma
testemunha ou,
- A evidencia baseada numa premissa.
Esta verificao ajuda a identificar alguma discrepncia que deve ser devidamente
explicada ou eliminada.
Por que devemos fazer recomendaes?
A parte mais importante da concluso o conjunto de recomendaes definidas e
adequadas para prevenir a recorrncia de acidentes similares. A partir do momento que
se conhece bem o processo produtivo envolvido no acidente e como os fatos
aconteceram, no deve ser difcil definir e recomendar aes realistas e tangveis de
serem executadas. Resista tentao de fazer recomendaes vagas e genricas
apenas para ganhar tempo. Seja objetivo nas suas recomendaes.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
244
Por exemplo, a concluso da investigao indicou que um ponto cego numa
esquina foi um dos fatores contribuintes no acidente. Melhor que recomendar
genericamente eliminar os pontos cegos, descrever como recomendao:
- Instalar espelhos na esquina do acesso x com y (especificamente onde aconteceu
o acidente)
- Identificar outros pontos cegos e instalar espelhos, onde julgado necessrio.
Nunca faa recomendaes sobre medidas disciplinares a uma pessoa ou pessoas
que tenham cometido alguma falha. Isto no vai contribuir com o real propsito de uma
investigao e certamente vai contribuir para dificultar o fluxo de informaes e, muito
provavelmente criar um clima de omisso de acidentes e de fatos relevantes. A
conseqncia imediata ser a carncia e a menor fidelidade das informaes sobre os
acidentes ocorridos, no futuro prximo ou em outras palavras, a omisso de fatos. No
longo prazo a conseqncia pode ser um acidente serio decorrente de uma ao no
tomada antes por falta ou falha de investigao.
O Relatrio da Investigao
Se sua empresa tem um formulrio padro, use-o. Se sentir dificuldades de aplicar
o modelo de relatrio existente, aproveite para ajust-lo e melhor-lo ao invs de tomar
atalhos como, por exemplo, simplificar a descrio por falta de espao. Se o espao para
uma observao insuficiente, a tendncia ser encurtar redao, ao invs de utilizar
uma folha auxiliar adicional.
Ao preparar o relatrio, lembre-se que os leitores do mesmo no tm o mesmo
nvel de conhecimento que voc. Fotografias, desenhos, esquemas, fluxos podem ser
muito teis para compreenso de idias e situaes e economiza descries s vezes
enfadonhas e cansativas para leitura.
Se existem pontos obscuros, duvidas sobre itens especficos, deixe isso claro no
relatrio. Consolide e justifique as recomendaes com base nas evidencias coletadas.
Lembre-se que um bom relatrio de investigao de acidente no se mede pela
quantidade de folhas, mas pela qualidade da apresentao das informaes, pela clareza
do texto, pela clareza das concluses e recomendaes e pela facilidade de algum
entender, sem que tenha participado da investigao, ou que esteja familiarizado com a
operao.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
245
Quadro 20.1
A tcnica recomenda a adoo de onze passos quando da ocorrncia de um
acidente: quatro classificados como preliminares e sete como parte da investigao
propriamente dita. So eles:
- Comunicar o acidente
- Atendimento ao acidentado
- Abrir a C.A.T.
- Definir o grupo de investigao
- Coletar dados
- Compilar dados
- Analisar informaes
- Emitir relatrio
- Implementar aes
- Verificar a eficcia das aes
- Arquivar o processo de investigao.
Captulo 20. Passos na Investigao do Acidente
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
246
20.9. TESTES
1. Somente os profissionais de segurana so tecnicamente preparados e so
aqueles que devem conduzir uma investigao de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Os passos da investigao de um acidente so simples: coletar informaes,
analisar essas informaes, concluir sobre as causas e fazer recomendaes de
aes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Ao conduzir uma entrevista, coloque a testemunha vontade; oua mais, deixe
a testemunha falar; confie na sua interpretao dos fatos e tente validar suas
percepes sobre o acidente e suas causas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. As questes fechadas na conduo de uma entrevista so preferveis que as
questes abertas, pois agilizam e facilitam a contribuio das testemunhas na
compreenso dos fatos ocorridos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Um bom relatrio de investigao de acidentes aquele que, de maneira
objetiva e sucinta apresenta as solues de como evitar os acidentes futuros e de
como proceder com as pessoas que contriburam para a ocorrncia do acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
247
BIBLIOGRAFIA
ABNT: ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Sistemas de
Gesto Ambiental: diretrizes gerais sobre princpios, sistemas e tcnicas de
apoio - NBR ISO 14004. Rio de Janeiro, 1996.
ATCHIA M.; TROPP S. Environmental Management, issues and Solutions -
published on behalf of United Nations Environmental Programme. John Wiley &
sons - 1995.
BARBIERI, J. C. A Vinculao entre Poltica Ambiental e Inovao
Tecnolgica nas Empresas. In: XIX Simpsio de Gesto da Inovao
Tecnolgica, So Paulo, 1996.
BOUDEAU, P. The European Environmental Agency in the context of the
European Community Environmental Policy. Columbia Journal of World
Business, v. 27, n. 3/4, p. 112, 1992.
BRAUER; R. L. Safety and Health for Engineers , Van Nonstrand Reinhold
1994)
CALLENBACH, E.; CAPRA, F.; GOLDMAN, L.; LEITZ, R.; MARBURG, S.
Gerenciamento Ecolgico - Eco Management - Guia do Instituto Elwood de
Auditoria Ecolgica e Negcios Sustentveis. Editora Cultrix, So Paulo, 1995.
CETESB: Companhia de Tecnologia de Saneamento Bsico. ISO 14.000 Sistema
de Gesto Ambiental. Srie: Entendendo o Meio Ambiente, Volume XIV, Maro
1998.
CETESB: Companhia de Tecnologia de Saneamento Bsico. Manual de
Orientao para a Elaborao de Estudos de Anlise de Riscos, So Paulo,
1999.
CMMAD. Nosso Futuro Comum. Rio de Janeiro, FGV, 1991.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
248
DE CICCO, M. G. A. F. Gesto de Riscos. A norma AS/NZS 4360:2004, So
Paulo, 2004. [Traduo].
DE CICCO, M. G. A. F. OHSAS 18001 Especificao para Sistemas de Gesto
da Segurana e Sade no trabalho, So Paulo, 2003. [Traduo].
DE CICCO, M. G. A. F. OHSAS 18002 Sistemas de Gesto da Segurana e
Sade no trabalho Diretrizes para a implementao da OHSAS 18001, So
Paulo, 2001. [Traduo].
DE CICCO, M. G. A. F. Sistemas de gesto da segurana e sade no trabalho
- BS 8800, So Paulo, 1996. [Traduo].
DONADIO, L. Poltica Cientfica Tecnolgica. In: MARCOWITCH, J.
Administrao em Cincia e Tecnologia, So Paulo: Edgard Blcher, 1983.
FARBER, J. H. preciso preparao. Revista Proteo, n. 66, ano X, p 8, junho
1997.
FARBER, J. H.; OLIVEIRA, L. Propostas de abordagem, Revista Proteo, n. 64,
p. 50, abril 1997.
FLEURY, A. Avaliando o potencial de transferncia de tecnologia atravs de
empresas transnacionais. Revista Brasileira de Administrao
Contempornea, v. 1, p.193, 1995.
GUALDA, N. D. F. Terminais de Transporte: Contribuio ao planejamento e
ao dimensionamento operacional. Tese apresentada Escola Politcnica da
Universidade de So Paulo para o Concurso de Livre Docncia junto ao
Departamento de Engenharia de Transportes, 1995.
GUIMARES, F. C. de M. S. FINEP, Rio de Janeiro, 2000.
HASENCLEVER, L. & QUENTAL, C. Modelo Iterativo de Inovao: novo
referencial terico para a gesto estratgica de pesquisa e desenvolvimento.
Anais do XVIII ENANPAD, V.1, p. 186, Curitiba: ANPAD, 1994.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
249
KLETZ , T. Lessons from disaster - How organizations have no memory and
accidents recur . Institution of Chemical Engineering, 1993.
KRUGLIANSKAS, I. A Interface P & D / marketing e seus efeitos na eficcia de
centros cativos brasileiros. In: NPGCT/USP. Poltica e Gesto em Cincia e
Tecnologia: estudos multidisciplinares. So Paulo, Pioneira, 1986.
ICHEM. Safety Management Systems Sharing Experiences in Process
Safety. Institution of Chemical Engineers. UK, 1995.
LARSON, T.; RAPPAPORT, D.; SWETT, G. H. Make Business Sense: Add Value
to Your EHS Programs. Chemical Engineering Progress, p.20, March 2000.
LAWLESS, M. W. A. A Market for Ideas: diversity and progress in the
management of technology. Organization Science, v. 3, no. 3, p. 300, 1992.
LEMOS C. Inovao na Era do Conhecimento. In: Parcerias Estratgicas, n8,
maio, 2000, MCT.
LEMOS, H. M. Competitividade e Meio Ambiente. Banas Ambiental, ano II - no.
7, Agosto de 2000.
LONGO, W.P. Conceitos Bsicos sobre Cincia e Tecnologia. Rio de Janeiro,
FINEP, v.1,1996
MAAS, A . V. Gesto de Tecnologia e Inovao. So Paulo, rica, 1991.
MARTINS, A. I. S. Desenvolvimento de um Modelo para a Avaliao de
Impactos e Danos na Indstria Qumica. Dissertao apresentada Escola
Politcnica da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em
Engenharia, 2000.
MITROFF, I. I.; MASON, R. O.; PEARSON, C.M. Framebreak: the radical
redesign of American business. San Francisco, Jossey-Bass, 1994.
ORLIKOWSKI, W. J. The Duality of Technology: rethinking the concept of
technology in organization. Organization Science, V.3, n. 3, p. 398, 1992.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
250
PACHECO JR., W.; DO VALLE PEREIRA FILHO, H.; DUARTE DO VALLE
PEREIRA, V.L. Gesto da Segurana e Higiene do Trabalho, Editora Atlas,
2000.
QSP: CENTRO DA QUALIDADE, SEGURANA E PRODUTIVIDADE PARA O
BRASIL E AMRICA LATINA. Treinamento integrado em ISO 14000 e BS 8800
[Apostila, 1999].
REPETTO, R.; AUSTIN, D. An Analytical Tool for Managing Environmental Risks
Strategically. Corporate Environmental Strategy, v. 7, n. 1, p.73, 2000.
SENGE, P. M.; A quinta disciplina: Arte, Teoria e prtica da organizao que
aprende. Nova Cultural, 1990.
SHARRAT, P. Environmental Management Systems. Institution of Chemical
Engineers, 1995.
SPITZ, P. H. Petrochemicals - The Rise of an Industry. New York, John Wiley &
Sons, Inc.. 1988.
TARALLI, G. Tcnicas de Avaliao Qualitativa de Efeitos e Impactos
Ambientais [Apostila do curso de Especializao em Gesto e Tecnologias
Ambientais - PECE: Programa de Educao Continuada em Engenharia da
Escola Politcnica da USP. 3
o
ciclo, So Paulo, 1998.]
TARALLI, G. Preveno da Poluio [Apostila do curso de especializao em
Engenharia Ambiental da Faculdade de Engenharia Qumica da Universidade de
Campinas; 2
o
. ciclo, Campinas, 2000.]
VITERBO JUNIOR, E. Sistema Integrado de Gesto Ambiental. So Paulo,
Aquariana, 1998.
WILKINSON, G.; DALE, B.G. Manufacturing companies attitudes to system
integration: a case study examination. Quality Engineering, V, 11, n. 12, p. 249,
1998.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
251
WONGTSCHOWSKI, P. Indstria Qumica: riscos e oportunidades. So Paulo,
Edgard Blcher, 1999.
ZOZEL, T. W. Pollution Prevention in the Chemical Industry. In: EDGERLY, D. E.:
Opportunities for Inovation Polution prevention. U. S. Department of
Commerce, Institute of Standards and Technology, Technomica Publishing
Company, USA, 1999.
AMC Procedure Manual, Reporting and Investigation of workplace Accidents
and Incidents, 2000.
CCOH Canadian Centre of Occupational Health and Safety, Accident
Investigation, 1998.
Center of Disease Control and Prevention, Incident Reporting System and
Investigation Procedure, 2002.
Concordia University, Accident and Incident Reporting and Investigation,
1997.
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo Prevencion de Accidentes.
Hajime Karatsu and Toyoki Ikeda Mastering the Tools of QC PHP Institute
Inc. , Tokio, 1987.
Hitoshi Kume - Mtodos Estatsticos para Melhoria da Qualidade - Quarta
Edio, Editra Gente, 1993.
Ida, Itiro, Ergonomia Projeto e Produo, Editora Edgard Blucher Ltda, 1990.
Kaoru Ishikawa - Controle de Qualidade Total Maneira Japonesa - Segunda
Edio, Editra Campus, 1993.
Manson, Steve. M.S, Application of Accident Investigation Methods to
Wildland Firefighting, Case Study, University of Montana, 1999.
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
252
OSHA Occupational Safety & Health Administration, Accident
Investigation, 2002.
OSHA Occupational Safety & Health Administration, Job Hazard Analysis,
1992.
Pandaggis, Lenidas R, Arvore de Causas, apostila do curso de Engenharia
de Segurana, PECE, 2001.
Lapa, Reginaldo P., Projeto Empresarial, Monografia MBA, Gesto de
Segurana do Trabalho, Fundao Dom Cabral, 1999.
Lapa, Reginaldo P., Notas de Aula, Curso Engenharia de Segurana do
Trabalho, PECE, EPUSP, 2001.
Lapa, Reginaldo, Antnio Mendes Barros Filho e Jos F. Alves Praticando os 5
Sensos, Editora Qualitymark, Rio de Janeiro, 1998.
Llory, Michel Acidentes Industriais: o custo do silncio, Multimais Editorial
Produes Ltda., Rio de Janeiro, 1999.
Freitas, Carlos Machado Acidentes Industriais Ampliados: desafios e
perspectivas para o controle e a preveno, Editra Fiocruz, 2000.
Kletz, Trevor What Went Wrong: Case histories of process plant disasters,
Gulf Professional Publishing, Houston Texas USA, 1999.
Dejours, Christophe Fator Humano, Editra Fundao Getlio Vargas, So
Paulo, 2003.
MINISTERIO DO TRABALHO E EMPREGO MTE, SIT, Caminhos da analise
de acidentes do trabalho, Braslia, 2003. 105p.
KERCKHOVE, J. V. Teoria de las causas de los accidentes. In:
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, 3. edicin,
Genebra, OIT, 1998. v.1 p. 56.2 56.15
Bibliografia
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
253
INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO. ILO-OSH 2001-Guidelines on
occupational safety and health management systems, Geneva, 2001. 40p.
INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO. Safety in Numbers, Geneva,
2003. 33p. Disponvel em http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/ -
Acesso em 10 de Abril de 2006.
ASSOCIAAO BRASILEIRA DE NORMAS TECNICAS - ABNT, Cadastro de
acidentes do trabalho Procedimentos e classificao - NBR 14280, Rio de
Janeiro, 1999. 22p.
BIRD, F. Jr. Lost Control Management Practical loss control leadership,
Georgia, USA, Second Edition, International Loss Control Institute,1992. 446p.
BRITISH STANDARDS INSTITUTION - BSI. Guide to occupational health and
safety management systems BS 8800, London, 1996. 39p.
BRITISH STANDARDS INSTITUTION -BSI. Occupational health and safety
management systems specification OHSAS 18001, London, 1999. 16p.
ROSSETI, J. P, Introduo Economia, So Paulo, 17 Ed., Editora Atlas, 1997.
922p.
Grout, John, Berry College, Accident Investigation, 2002
ANEXO A
eST-701 Gerncia de Riscos / PECE, 3 ciclo de 2011
254
ANEXO A A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSO DE UM ANTIGO CONTO DE
FADAS.
Era uma vez um pas no qual o rei lanou um desafio a trs jovens cavaleiros.
Cada um deles seria colocado numa sala contendo duas portas e poderia abrir
qualquer uma delas.
Uma dessas portas dava passagem a um tigre faminto, o mais feroz e cruel que se
pode imaginar, o qual pularia sobre o cavaleiro para devora-lo. Mas, se ele abrisse a
outra porta, encontraria, sua frente, uma dama a mais linda e desejvel jovem que o
rei encontrara entre seu povo.
A nica questo era: Qual porta abrir?
O primeiro cavaleiro recusou-se a tentar a sorte. Ele viveu em segurana e morreu
virgem.
O segundo contratou os servios de especialistas em anlise de riscos. Comprou
dispositivos tecnolgicos sofisticados para ouvir os rugidos e detectar traos de perfume.
Preencheu uma srie de planilhas de identificao de perigos e de anlise de riscos.
Preencheu tabelas sobre as vantagens de cada soluo e fez uma avaliao de sua
averso aos riscos. Finalmente, sentindo que em alguns anos no poderia, de qualquer
maneira, aproveitar a presena da dama abriu a porta tima. E, foi devorado por um
tigre de baixa probabilidade.
O terceiro aprendeu a domar tigres.
MORAL DA ESTRIA (para aqueles que gostam que as parbolas sejam
explicadas)
Os cavaleiros representam as pessoas. O tigre representa o incndio, a exploso
ou uma liberao de gs txico. A dama representa nossos produtos e as vantagens que
eles trazem humanidade.
Como o primeiro cavaleiro, a humanidade pode abandonar o jogo. Podemos nos
abster das fbricas qumicas, de seus produtos e das vantagens que eles trazem.
Como o segundo, podemos tentar e ns o fazemos reduzir os riscos e abrir as
melhores portas; mas, no podemos jamais estar totalmente seguros.
Se possvel, devemos tentar, como o terceiro cavaleiro, mudar as condies de
trabalho, escolher concepes e mtodos de trabalho que eliminem ou reduzam o perigo.
(traduzido do livro: Cheaper, safer plants or wealth and safety at work - notes on
inherently safer ans simpler plants T. A. Kletz)