FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gov.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil

120474463-3
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado Viudo

Martnez Lorenti Mara Elisa

Divorciado

2.3 Nacionalidad Unin de hecho

Ecuatoriana

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

Ventanas

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

28 de Mayo y Bolvar maria_eli_sam@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO 4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

Obrero
SI NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN DESDE

PERODO HASTA

PROVINCIA

CIUDAD

Municipio de Ventanas

Asistente Administrativa

Actualidad

Los Ros

Ventanas

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES TIPO DE BIEN (Referencia A) UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN ADQUISICIN FECHA
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.

N DE PREDIO

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

Solar

Ecuador

Los Ros

Ventanas

Cdla. La Quinta

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula) 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

6.1.2.1 VEHCULOS

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO

450,00

SUBTOTAL USD

640,00

SUBTOTAL USD

450,00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

Ecuador Ecuador Ecuador

Ahorro Corriente Ahorro

220061443-6 220007998-2

Banco Internacional Banco Internacional Juan Po de Mora

SUBTOTAL USD

30.00 454,00

484,00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD 6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.2 PASIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

Prstamo

Ecuador

Banco Nacional de Fomento

550.29

SUBTOTAL USD RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD Diferencia entre activos y pasivos

934,00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN VALOR DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

Ventanas, Agosto 11 del 2009

CIUDAD Y FECHA DECLARANTE

FIRMA DEL