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ACTUALIZACIN

Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la va biliar

M.L. Manzano Alonso
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Etiologa y patogenia. La aparicin de una colangitis aguda precisa de dos elementos: la existencia de bacterias en la bilis y de un aumento de la presin intrabiliar debida a obstruccin. La causa ms frecuente de colangitis aguda es la coledocolitiasis. Evaluacin del paciente. La presentacin clnica clsica o trada de Charcot consiste en la aparicin de dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. El laboratorio muestra de forma casi constante leucocitosis con desviacin izquierda, elevaciones variables de bilirrubina, de fosfatasa alcalina y de gammaglutamiltransferasa. Pueden aumentar tambin las transaminasas y la amilasa srica. Los hemocultivos tomados durante los picos febriles suelen ser positivos para los mismos microorganismos presentes en el rbol biliar en un 44%-65% de los casos. La prueba de imagen de primera eleccin es la ecografa abdominal. Tratamiento. Se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. Diagnstico diferencial de la colangitis esclerosante. La colangitis esclerosante abarca diversas entidades que tienen en comn la existencia de un dao en la va biliar caracterizado por inflamacin, fibrosis y formacin de estenosis. Estas patologas pueden presentar colangitis recurrentes. Segn la etiologa, la colangitis esclerosante se clasifica en: primaria (CEP) que es idioptica, y secundaria (CES), debida a la agresin del rbol biliar por agentes externos, bien fsicos (traumatismo, radiaciones, etc.), qumicos (escolicidas, quimoterpicos, etc.) o infecciosos (virus, parsitos).

Colangitis aguda
Etiologa y patogenia
La causa ms frecuente de colangitis aguda es la coledocolitiasis (85%), aunque puede aparecer en otras situaciones como estenosis benignas o malignas de la va biliar, infecciones parasitarias, anomalas biliares congnitas, disfuncin de derivaciones bilio-digestivas y tras manipulacin de la va biliar (tabla 1). La colangitis aguda se produce por la asociacin de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presin intrabiliar debida a obstruccin; es decir, la infeccin biliar es necesaria pero no suficiente. Los grmenes pueden llegar a la va biliar por dos caminos: a) de forma ascendente, desde el duodeno (el ms comn) y b) por va portal por un mecanismo de translocacin bacteriana. Esto explica que los grmenes ms frecuentemente aislados sean Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus y Proteus. En un 15%-30% de los casos existe infeccin combinada con bacterias anaerobias: Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens. Cuando existe el

TABLA 1

Etiologa de la colangitis aguda

Coledocolitiasis Estenosis benignas de la va biliar: posquirrgicas, postquimioterapia intraarterial, Colangitis esclerosante primaria, etc. Estenosis malignas de la va biliar: colangiocarcinoma, ampuloma, carcinoma de cabeza de pncreas, etc. Anomalas biliares congnitas Infecciones parasitarias de la va biliar Disfuncin de derivaciones biliodigestivas Post-CPRE Colangitis pigena recurrente
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

antecedente de manipulacin instrumental mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiografa transparietoheptica (CTP) o ciruga complicada, es posible la infeccin por grmenes gramnegativos ms resistentes a antibiticos, como Pseudomonas o Enterobacter. El mecanismo por el que se producen la bacteriemia y la sepsis
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

se explica por el reflujo de grmenes sometidos a presin intrabiliar hacia las venas o linfticos perihepticos; adems, la infeccin biliar puede extenderse al parnquima heptico dando lugar a la aparicin de abscesos.

cas, etc. Adems, esta prueba permite detectar complicaciones como la existencia de abscesos hepticos. La introduccin de la ecografa endoscpica a travs del duodeno ha supuesto un avance importante en la exploracin del coldoco.

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica clsica o trada de Charcot consiste en la aparicin de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto con fiebre e ictericia. En los casos graves (5%) se aade a lo anterior confusin mental y shock, denominndose pentada de Reynolds; estas manifestaciones adicionales, junto con la presencia de insuficiencia renal, se correlacionan con la existencia de una colangitis supurada obstructiva aguda, es decir, pus a presin en un sistema biliar totalmente obstruido1. Hasta en un 30% de los casos falta alguno de los tres signos clsicos. Esto ocurre fundamentalmente en ancianos, en quienes la colangitis aguda puede presentarse como un cuadro confusional e hipotensivo de difcil catalogacin. El dolor abdominal y la ictericia pueden estar ausentes o ser mnimos. En otras ocasiones, los pacientes aquejan episodios repetidos y transitorios de fiebre y escalofros, pero escaso dolor. La fiebre es el signo ms comn (95% de pacientes) y generalmente se precede de escalofros; la ictericia es el menos habitual y suele ser leve; el dolor tiende a ser de intensidad leve o moderada y tiene las mismas caractersticas que el que aparece en el clico biliar. La exploracin fsica muestra en la mayora de los casos hipersensibilidad a la palpacin sobre el hipocondrio derecho, con defensa muscular en la zona, sin signos de irritacin peritoneal.

Tratamiento
Los pacientes que se presentan con colangitis aguda deben ser hospitalizados. Tras ello, se deben extraer muestras para hemocultivos y antibiograma. El tratamiento se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. Ante la obstruccin biliar, la eliminacin biliar de los antibiticos est reducida o anulada, pero con su administracin se consiguen alcanzar niveles plasmticos que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso y, con ello, la prevencin y el tratamiento de la sepsis sistmica. Inicialmente se instaura tratamiento antibitico emprico efectivo contra grmenes de tipo entrico, por ejemplo, la combinacin de ampicilina o amoxicilina con un aminoglucsido (gentamicina o tobramicina), aunque el efecto nefrotxico de estos ltimos hace que esta pauta se emplee de forma cautelosa. Actualmente el tratamiento antibitico recomendado como monoterapia son las ureidopenicilinas (piperacilina, 4 g por va intravenosa [iv]/8h) solas o en asociacin con un inhibidor de la -lactamasa como el tazobactam (4,5 g iv/8h). Otras alternativas son las penicilinas de tercera generacin, como la cefotaxima (1 g iv/8h) y las fluorquinolonas, como el ciprofloxacino (200 mg iv/12h). Si se sospecha la participacin de grmenes anaerobios, como tras ciruga biliar complicada o en pacientes graves, se aconseja asociar metronidazol (500 mg iv/8h). Al mismo tiempo, se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas que puedan existir y mantener una adecuada hidratacin para prevenir el fracaso renal que puede ocurrir en los casos graves. En las primeras 12-24h se debe realizar una monitorizacin estrecha de la respuesta al tratamiento, tanto clnica como analtica: desaparicin de la fiebre, reduccin de la cifra de leucocitos y normalizacin de los parmetros de funcin renal. Si la respuesta es adecuada se aconseja que el tratamiento se prolongue durante 7-10 das, adaptando la pauta de antibiticos segn el resultado del antibiograma. Aproximadamente un 85% de los episodios se resuelven con tratamiento mdico, permitiendo una evaluacin y manejo electivo posterior de la obstruccin biliar. Sin embargo, un 15% de los pacientes evolucionan desfavorablemente con el tratamiento antibitico y es preciso practicar un drenaje biliar precoz, terapia tambin obligada en los casos de presentacin grave inicial (colangitis supurada obstructiva aguda). En estas circunstancias se ha demostrado que el drenaje endoscpico es ms eficaz que el quirrgico y conlleva una menor morbimortalidad. Mediante la CPRE es posible realizar esfinterotoma con o sin extraccin de clculos, o bien colocacin de endoprtesis, dependiendo de la causa de la obstruccin biliar. Adems, en una elevada proporcin de casos este tratamiento ser definitivo, sin precisar actuaciones posteriores. En caso de que el drenaje endoscpico no sea posible o fracase, la alternativa eficaz es la CTP y, si tampoco esta tcnica es posible, se recurrir al drenaje quirrgico urgente2,3.
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Diagnstico
En pacientes con los signos mencionados, y aun en ausencia de alguno de ellos, si se presentan con shock o deterioro del nivel de conciencia y tienen edad avanzada, se debe sospechar el diagnstico de colangitis aguda. El laboratorio muestra de forma casi constante leucocitosis con desviacin izquierda, siendo las cifras de leucocitos ms elevadas en los casos ms graves. Asimismo, es habitual encontrar alteraciones analticas sugestivas de obstruccin biliar, como elevaciones variables de bilirrubina, de fosfatasa alcalina y de gammaglutamiltransferasa (GGT). Pueden aumentar tambin las transaminasas y la amilasa srica. Los hemocultivos tomados durante los picos febriles suelen ser positivos para los mismos microorganismos presentes en el rbol biliar en un 44%-65% de los casos. La prueba de imagen de primera eleccin es la ecografa abdominal, que demostrar la existencia de dilatacin de la va biliar extraheptica en ms del 90% de los casos y, menos probable, la presencia de coledocolitiasis. Aunque el hallazgo de clculos en la vescula aumenta las posibilidades de que la causa de la obstruccin biliar tambin sea litisica, por s solo no es suficiente para asegurar el diagnstico. Por ello, es obligado considerar otras causas de obstruccin, como los tumores de pncreas, de ampolla de Vater, las estenosis postquirrgi634
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DE LA VA BILIAR

Profilaxis
La realizacin de una CPRE en un rbol biliar obstrudo conlleva el riesgo de provocar una colangitis, lo cual se produce con una frecuencia que puede alcanzar el 20%. Los factores asociados con una mayor incidencia de aparicin de esta complicacin potencialmente grave son: la presencia de una obstruccin biliar completa, la etiologa neoplsica de la obstruccin, la existencia de fiebre o leucocitosis previa a su realizacin y, principalmente, el drenaje incompleto de la va biliar tras la replecin de sta. Por ello, se recomienda el tratamiento antibitico ante obstrucciones biliares que no sean totalmente drenadas tras la CPRE, mantenindolo hasta conseguir el drenaje completo. Ms controvertida es la utilidad de una nica dosis de antibitico previa a la CPRE, para reducir el riesgo de bacteriemia que se produce durante las maniobras de drenaje. Segn los estudios realizados, esta pauta slo estara justificada en pacientes con obstruccin biliar significativa demostrada y no en todos los enfermos que van a ser sometidos a CPRE. Con esta finalidad se pueden utilizar: piperacilina (4 g iv), cefotaxima (1 g iv), cefazolina (1 g iv) o cefuroxima (1,5 g iv), administradas entre 30 minutos y 1 hora antes de la exploracin. Igualmente eficaz se ha mostrado la administracin por va oral de ciprofloxacino (750 mg), con una menor relacin coste-beneficio.

brotes recurrentes de colangitis debidos a la estasis biliar causada por la presencia de clculos que obstruyen la va biliar intraheptica. Se presenta de forma endmica en los pases del sudeste asitico. La patogenia no se conoce con certeza, habindose involucrado diversos factores como la infeccin por microorganismos entricos, infestacin por parsitos (Clonorchis sinensis y otros), factores genticos, malnutricin y disfuncin del esfnter de Oddi. El tratamiento de los episodios de colangitis aguda consiste en la instauracin precoz de antibiticos. Una vez resuelta la fase aguda, los objetivos del tratamiento son la completa eliminacin de los clculos del rbol biliar, as como la correccin de la estasis biliar para prevenir la formacin de nuevos clculos. Ello se realiza tanto con mtodos quirrgicos como endoscpicos. En los casos que no muestran una respuesta adecuada a estos tratamientos y presentan episodios recurrentes de colangitis, la opcin es el trasplante heptico4.

Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante abarca diversas entidades que tienen en comn la existencia de un dao en la va biliar caracterizado por inflamacin, fibrosis y formacin de estenosis. En la evolucin, estas patologas pueden presentar colangitis recurrentes y, en ocasiones, pueden dar lugar a cirrosis biliar, insuficiencia heptica y complicaciones derivadas de la hipertensin portal. Segn la etiologa se clasifican en: colangitis esclerosante primaria (CEP) que es idioptica, y colangitis esclerosante secundaria (CES), debida a la agresin del rbol biliar por agentes externos, bien fsicos (traumatismo, radiaciones, etc.), qumicos (escolicidas, quimoterpicos, etc.) o infecciosos (virus, parsitos), que desencadenan inflamacin y fibrosis, (tabla 2). Desde el punto de vista clnico, los pacientes con colangitis esclerosante pueden presentar dolor en hipocondrio derecho, ictericia o colangitis, pero a veces el curso es insidioso, pudiendo existir en el momento del diagnstico una cirrosis biliar secundaria ya establecida e hipertensin portal. Generalmente existe una elevacin persistente de las enzimas hepticas de colestasis. El tratamiento de eleccin en las CES es la dilatacin endoscpica, con o sin implantacin de una prtesis plstica. El tratamiento quirrgico se reserva para aquellos casos en los que el tratamiento endoscpico no resulta eficaz. Si el paciente ha desarrollado una cirrosis biliar secundaria y presenta complicaciones de la misma, se plantear el trasplante heptico5.
TABLA 2

Colangitis recurrentes
Algunos pacientes que han sido sometidos a intervenciones sobre la va biliar, (como heptico-yeyunostomas, coledocoduodenostomas, esfinterotomas, esfinteroplastias, etc.), presentan el compromiso anatmico o funcional de la misma, y pueden sufrir episodios repetidos de colangitis. Menos frecuentemente puede presentarse esta situacin en procesos como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. En estos casos est indicado el tratamiento antibitico de mantenimiento para la prevencin de estos episodios. En principio se pautan ciclos de 3-4 meses de duracin, reinstaurando la terapia si aparecen nuevas crisis. A la hora de elegir el antibitico ms adecuado debe tenerse en cuenta que ha de ser activo frente a los patgenos biliares habituales, debe poseer la menor toxicidad posible para su empleo a largo plazo, y debe estar disponible para su administracin por va oral. Estas condiciones las renen los siguientes antibiticos: trimetoprim-sulfometoxazol (160 mg de trimetoprim/ 800 mg de sulfometoxazol por va oral [vo]/12h), las fluorquinolonas (500 mg de ciprofloxacino vo/12h), y la asociacin amoxicilina-clavulnico (500 mg de amoxicilina/125 mg de clavulnico vo/8 h).

Colangitis esclerosante
Idioptica Colangitis esclerosante primaria

Colangitis pigena recurrente

La colangitis pigena recurrente o colangiohepatitis oriental se caracteriza por la infeccin crnica y la formacin de clculos pigmentarios de bilirrubinato clcico en la va biliar, fundamentalmente intraheptica. Esta enfermedad cursa con
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Secundaria Postradioterapia Colangiopata relacionada con el sida Por txicos (escolicidas, quimioterpicos) Postinfecciosa (citomegalovirus, parsitos, etc.) Isqumica

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

Colangitis esclerosante primaria

La CEP es ms frecuente en hombres (70% de los casos), con una edad media en el momento del diagnstico de 40 aos; hasta un 70%-80% de los casos se asocian a colitis ulcerosa, mientras que slo un 5% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan CEP. La patogenia es desconocida, pero se ha involucrado con posibles factores inmunolgicos y genticos en la misma. La CEP puede diagnosticarse ante elevaciones asintomticas de las enzimas hepticas de colestasis o bien ante sntomas como astenia, prurito o hepatomegalia. En otros pacientes, la enfermedad se manifiesta en forma de colangitis recidivante. Cuando aparece ictericia debe pensarse en enfermedad avanzada, presencia de una estenosis dominante e, incluso, en el desarrollo de un colangiocarcinoma6. El diagnstico de CEP debe sospecharse en hombres con colestasis, sobre todo si padecen una colitis ulcerosa. La principal prueba diagnstica de la CEP es la colangiografa, que de forma caracterstica muestra la presencia de estenosis segmentarias de los conductos biliares intra y extrahepticos y dilataciones saculares entre las mismas, lo cual da un aspecto arrosariado al rbol biliar. La colangiografa mediante resonancia magntica debe ser la exploracin indicada en primer lugar para valorar la morfologa de las vas biliares en estos pacientes. Esta tcnica posee una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de CEP7. El papel de la CPRE queda limitado, ante la sospecha de CEP a dos indicaciones: a) imgenes no concluyentes de CEP en la colangiografa por resonancia magntica; b) necesidad de actuacin teraputica sobre la va biliar. Con respecto a la biopsia heptica, el hallazgo histolgico de mayor valor diagnstico es la fibrosis concntrica de los conductos biliares en capas de cebolla, presente en menos del 50% de los casos; otros hallazgos son: la proliferacin de conductillos biliares, la necrosis portal en sacabocados, el infiltrado inflamatorio periductal, la fleboesclerosis y la cirrosis biliar8. Desde el punto de vista teraputico, el cido ursodesoxiclico (AUDC) es el nico frmaco que puede recomendarse para el tratamiento mdico de la CEP. En pacientes que presentan episodios de colangitis aguda se debe realizar un tratamiento antibitico adecuado. Si, a pesar de ello, los episodios de colangitis no se controlan o existe recidiva de los mismos, se indica tratamiento endoscpico. Las dilataciones e insercin de prtesis por va endoscpica o percutnea se realizan cuando existe una estenosis dominante, generalmente extraheptica, y la funcin heptica est conservada. Estas medidas se consideran temporales, cuyo principal objetivo es prevenir la aparicin de colangitis agudas. Con ellas se alcanza un buen resultado inicial en el 45%-75% de los casos. Siempre se debe excluir la posibilidad de un colangiocarcinoma, que aparece entre un 10% y un 30% de los casos. El tratamiento quirrgico se debe evitar por su elevada morbilidad y porque dificulta la tcnica de un posible trasplante heptico en la evolucin. La nica opcin terapetica con intencin curativa en los pacientes con CEP es el trasplante heptico. Se indica cuando fraca636
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san los tratamientos endoscpicos y radiolgicos, dando lugar a episodios recurrentes de colangitis aguda, y si el paciente presenta una cirrosis heptica con signos de insuficiencia heptica y complicaciones derivadas de la hipertensin portal9.

Colangiopata asociada al sida

La edad media de presentacin suele estar en los 36 aos, manifestndose generalmente como dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y colestasis. Se han descrito varias formas de colangiopata en pacientes con sida, como la estenosis de la papila, la colangitis esclerosante de vas biliares intra y/o extrahepticas, formas mixtas que incluyen estenosis de papila y colangitis esclerosante de vas biliares y, por ltimo, las estenosis biliares largas. La etiologa de la colangitis esclerosante relacionada con el sida es desconocida, si bien se piensa que la etiologa puede ser multifactorial, pudiendo participar la infeccin por grmenes oportunistas, principalmente el citomegalovirus, la inmunosupresin, cierta predisposicin gentica o el mismo virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Con la sospecha clnica, la prueba diagnstica de eleccin es la CPRE, que permite la toma de muestras para histologa y cultivo, as como la realizacin de teraputica sobre las estenosis relevantes y la esfinterotoma si predomina la estenosis de papila. En la colangiografa es frecuente que esta patologa afecte con mayor frecuencia al rbol biliar izquierdo.

Colangitis esclerosante secundaria a txicos

La inyeccin percutnea de sustancias escolicidas (formaldehdo al 2%, etanol, etc.) en el tratamiento de la hidatidosis heptica puede provocar una CES cuando existe comunicacin entre el quiste hidatdico y el rbol biliar, porque estas sustancias lesionan el epitelio biliar, provocando inflamacin local con la consecuente fibrosis posterior. El tratamiento intraarterial heptico con 5-fluoracilo, con fines oncolgicos, tambin puede dar lugar a CES, siendo su mecanismo lesivo diferente, puesto que no acta va endoluminal sino a travs de una arteriopata obstructiva secundaria a la perfusin del frmaco.

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DE LA VA BILIAR

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