PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

1/7

KORONY. CELE POSTPOWANIA PROFILAKTYCZNO LECZNICZEGO. Wspczesna stomatologia nie doszukuje si przeciwwskaza do protezowania pacjentw ze schorzeniami przyzbia zarwno protezami czciowymi jak i staymi. Oczywicie warunkiem powodzenia w takich przypadkach jest postpowanie wedug cile okrelonych zasad. Jedn z nich jest eliminacja wzw urazowych. W leczeniu protetycznym parodontopatii, dy si do : odtworzenia prawidowej powierzchni okluzyjno - artykulacyjnej zachowanych zbw. Postpowaniem z wyboru jest szlifowanie selektywne (metoda Schuylera i Jankelsona), odtworzenia normy zwarciowej z zapewnieniem bez urazowych kontaktw protezy z tkankami, uzyskania zrwnowaonej okluzji zarwno zbw naturalnych jak i sztucznych, utrzymania prawidowej wysokoci zwarciowej, gwarantujcej prawidow funkcj ukadu miniowo stawowego. ponadto przejmuje funkcje fizjologiczne zbw naturalnych: akt ucia, mowa, estetyka, utrzymanie cigoci ukw zbowych oraz powierzchni okluzyjnych, ochrona przyzbia, przenoszenie obcie, utrzymanie uchwy w okluzji centralnej, utrzymanie higieny.

Odbudow prawidowej powierzchni OA uzyskuje si przez zastosowanie jednozbowych uzupenie protetycznych wraz z zespoleniem zbw ssiednich a take protezy wielozbowe mosty. Inne rozwizanie stanowi protezy nakadowe, ktre speniaj rwnoczenie rol aparatu blokujcego zby (EFEKT SZYNUJCY).Protezy nakadowe opieraj si na zbach podporowych i cakowicie obejmuj ich powierzchni. Metoda ta pozwala na wykorzystanie korzeni jako podparcia, a tym samym hamuje zanikanie koci wyrostka zbodoowego. Obecno podpr pod protez nakadow powoduje lepsze rozoenie si na pozosta cz podoa protetycznego.W przypadku niewystarczajcej liczby filarw uzbienia naturalnego alternatyw stanowi implanty. PERIODONTALNA NIEWYDOLNO: Radiologiczne kryteria: struktura koci gbczastej z grubymi oczkami, sabo zaznaczona wewntrzna warstwa kortykalna zbodou, poszerzenie szpary ozbnowej, resorpcje korzeni, hipercementozy, nadamania koci, szczeglnie w okolicy pochylonych zbw, poziomy i pionowy zanik koci.

Kliniczne kryteria:

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

2/7

ostre lub przewleke stany zapalne dzisa z pogbionymi kieszonkami dzise, krwawienie z dzise, rozchwianie zbw. MODELOWANIE POWIERZCHNI UJCYCH I PUNKTW STYCZNYCH. Bardzo istotnym zaoeniem jest odtworzenie anatomicznego ksztatu zbw. Powierzchnia ujca koron powinna by wymodelowana tak, by nie dochodzio do zahaczania guzkw podczas ruchw uchwy. Przedwczesne kontakty na zbyt wysokim guzku mog powodowa przecienia na zbie filarowym. Przekroczenie rezerwy fizjologicznej aparatu zawieszeniowego zba w efekcie prowadzi do paradontopatii urazowej. W zbach z chorobami przyzbia zaleca si stosowanie koron i mostw pasywnych. Wanym elementem w projektowaniu protez staych jest wymodelowanie punktw stycznych. W przypadku ich braku dochodzi do dranienia brodawki miedzyzbowej, co w pierwszej kolejnoci pociga za sob rozwj stanu zapalnego. Dalsz konsekwencj moe by przerost bony luzowej, zanik kostnej przegrody midzyzbowej, rozchwianie zbw i nawet ich utrata. Przerosty brodawek midzyzbowych najczciej spotykane s w okolicach koron zblokowanych, gdzie czenia uciskaj na luzwk. MATERIAY. W wykonawstwie uzupenie protetycznych znaczc role odgrywa take materia z jakiego wykonane s korony czy mosty. Powinny by to materiay: biozgodne, wytrzymae, o cieralnoci zblionej do fizjologicznej cieralnoci szkliwa, estetyczne.

W praktyce protetycznej wspczenie najczciej stosuje si korony lane licowane. Zdecydowanie odchodzi si natomiast od wykonawstwa koron toczonych. Naley pamita, e istotn rol w projektowaniu uzupenie staych odgrywa cieralno materiau z jakiego s one wykonane. Najlepszym rozwizaniem jest stosowanie stopw redniej twardoci zotoplatynowych lub srebropalladowych w zbach odcinkw bocznych. Natomiast w przednich ze wzgldw estetycznych wykorzystuje si porcelan dentystyczn. Olicowanie powierzchni ujcych uniemoliwia fizjologiczne cieranie protez i obcianie aparatu wizadowego zba pod uzupenieniem. Korzystnym rozwizaniem estetycznym jest licowanie powierzchni policzkowych zbw odcinka przednio bocznego szczki z pozostawieniem metalowej powierzchni ujcych. W tym samym odcinku uzbienia uchwy powierzchnie ujce mog zosta olicowane, gdy ich cieralno bdzie kompensowana cieralnoci stopw metali szlachetnych uzupenie znajdujcych si w szczce. Nowink technologiczn jest system Targis Vectris, ktry charakteryzuje si cieralnoci bardzo zblion do fizjologicznej. Jego twardo jest zbliona bowiem do twardoci szkliwa. Obecnie odchodzi si od wykorzystania koron akrylowych, gdy po pierwsze ich trwao mechaniczna jest wtpliwa a po drugie owe tworzywo posiada waciwoci kariogenne. Ponadto uwalniany z niego wolny monomer toksycznie oddziauje na tkanki mikkie jamy ustnej. Co wicej porowatoci w budowie mikroskopowej akrylu sprzyjaj osiedlaniu si bakterii i rozwojowi pytki nazbno - dzisowa, ktra jest gwnym czynnikiem etiologicznym w chorobach przyzbia. Jednake wszystkie wyej wymienione wady akrylu nie stanowi

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

3/7

przeciwskazania do wykorzystania go w czasowym zaopatrzeniu protetycznym (w adaptacyjnym okresie rehabilitacji).

PREPARACJA POD KORONY. W praktyce do uszkodzenia przyzbia dochodzi take podczas preparowania zba pod koron. Dlatego przed szlifowaniem, w celu uniknicia mechanicznego uraania dzisa brzenego, zaleca si stosowanie nici retrakcyjnych (czsto nasczonych rodkami obkurczajcymi naczynia). W schorzeniach przyzbia preferuje si schodkow preparacj zba. Najczciej spotykanym opracowaniem przydzisowym jest schodek prosty (schoulder) i rozwarty (chamfer). SCHODEK PROSTY, schoulder: KLASYCZNY; schodek prosty od strony licowej oraz schodek rozwarty (champfer) od strony podniebiennej / jzykowej; stosowany w przypadku zbw z yw miazg, na ktrych planowane s korony lane licowane ceramik (zwaszcza zby w odcinku przednio bocznym; wzgldy estetyczne). ZE SKON KRAWDZI (beleved schoulder);przeznaczony dla koron lanych licowanych (przydzisowo pozostaje nielicowany rand, stad znajduje zastosowanie tylko w odcinkach bocznych ukw zbowych). PENY ZAOKRGLONY; Schodek prosty obejmuje cay obwd zba; przeznaczony dla koron JEDNOLICIE CERAMICZNYCH = koron jcketowych(bez podbudowy metalowej!!!) Ceramiczne odlewane: - Dicor, - IPS Empress Ceramiczne z ceramicznym rdzeniem: In ceram Procera Ceromery: Targis Vwctris

SCHODEK ROZWARTY, champfer: Przeznaczony jest dla koron lanych licowanych, ale z pozostawionym randem metalowym. Szlifowanie powinno by przeprowadzane w chodzeniu wodnym, gdy czsto zb filarowy jest zbem ywym. Strumie wody dodatkowo odsuwa dziso brzene od cian zba powikszajc pole widzenia. Uzyskanie gadkiego przejcia korony w cian zba sprzyja pniejszej integracji uzupenienia z tkankami twardymi. Naddzisowa preparacja jest wyraniej odwzorowywana na wyciskach , co uatwia technikowi wykonanie prawidowego uzupenienia a lekarzowi uatwia jego kontrol. Naley zwrci uwag, e krwawienia z kieszonek dzisowych towarzyszce zapaleniom przyzbia mog negatywnie wpywa na

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

4/7

odwzorowanie wyciskiem pola protetycznego. Zagroenie stanowi take obecno zbw rozchwianych. Std sugeruje si stosowanie mas hydrokoloidalnych (Acculoid). Istniej jednak sytuacje, w ktrych jest konieczne wykonanie korony poddzisowej. Nale do nich: poddzisowe ubytki prchnicowe, niskie korony nie gwarantujce retencji uzupenienia, oporna na leczenie nadwraliwo szyjek. Szlifowanie tkanek twardych zba w tych przypadkach powinno by nadzwyczaj ostrone. Optymalnym rozwizaniem jest preparacja na gboko nie wiksz ni 0,5 1 mm, z jak najwsz szczelin cementow lecz z uwzgldnieniem przestrzeni dla pniejszego uzupenienia staego. Wkroczenie brzegu korony w obszar przyzbia zwiksza ryzyko odkadania si pytki bakteryjnej, zalegania resztek pokarmowych, skadnikw liny oraz uniemoliwia proces oczyszczania. W przypadku pacjentw ze zamianami zapalnymi przyzbia uytkujcymi korony zoone w pynie kieszonkowym obserwuje si gownie bakterie z rodzaju Veillonella. Drobnoustroje te wytwarzaj szereg enzymw hialuronidaz, streptokinaz, hemolizyny, proteazy, glukoronidaz i czynnikw toksycznych stanowicych ich metabolity (amoniak, siarkowodr), ktre destrukcyjnie wpywaj na przyzbie. W dodatku mikroorganizmy potrafi syntetyzowa lepkie dekstrany, co sprzyja dalszej agregacji bakterii. Wan rol odgrywaj tu rwnie szczepy z rodzaju Bacterioides zdolne do produkcji kolagenazy rozpuszczajcej aparat zawieszeniowy zba. Na podstawie bada dowiedziono, e tradycyjne szczotkowanie penetruje kieszonk do gbokoci 0,9 mm, natomiast przy uyciu szczoteczek midzyzbowych moemy usun pytk z gbokoci 2 2,5 mm. Pomiary te powinny sugerowa ograniczanie zasigu korony poddzisowej. Naley wspomnie, e dental plaque gromadzi si gwnie na styku brzegu korony i powierzchni zba a nastpnie rozprzestrzenia si dowierzchokowo. W takich przypadkach czsto dochodzi do pogbiania si kieszonki dzisowej oraz do recesji brzegu dzisa. Du rol w powstawaniu pytki bakteryjnej odgrywa skad (wielocukry), lepko oraz konsystencja pokarmw a take skad chemiczny samej liny. Jednak okazuje si, e ocena wpywu koron protetycznych na tkanki przyzbia na podstawie bada klinicznych jest niewystarczajca. Przy zdrowym klinicznie dzile w obrazie mikroskopowym mona uchwyci zmiany o charakterze stanu zapalnego. Nabonek przylegajcy do uzupenie protetycznych cechuje si wzmoon aktywnoci enzymatyczn, gwnie fosfatazy kwanej, esterazy niespecyficznej, dehydrogenazy kwasu bursztynowego i mlekowego, glikogenu, grup sulfhydrylowych i kwasu rybonukleinowego . Taki obraz histochemiczny jest odzwierciedleniem lekkiego stanu zapalnego dzise u pacjentw uytkujcych korony zoone metalowo akrylowe ze stopw zota przez okres nie duszy ni rok. W zaawansowanych postaciach zapale o wyranych objawach klinicznych obserwuje si spadek aktywnoci wyej wymienionych enzymw oraz wzrost iloci komrkowego glikogenu. Z kolei taki obraz obserwujemy u pacjentw z akrylowym i zoonym oprotezowaniem, uytkowanym przez wicej ni 12 miesicy. MOSTY PROTETYCZNE. Wskazania: czciowe braki odcinkowe odpowiednia ilo i jako zbw filarowych pomylne rozmieszczenie topograficzne zbw filarowych

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

5/7

dobre umocowanie zbw filarowych ustawienie zbw umoliwiajce obcienie filarw rwnolego osi dugich zbw filarowych korzystne warunki okluzyjne zdrowe przyzbie (w przypadku schorze przyzbia kady utracony zb powinien by uzupeniony) dobra higiena wskazaniem wzgldnym jest utrata pojedynczego zba w luku bocznym (pomniejszenie luki na skutek przemieszczania si zbw) eby kolbowate i nachylone wymagaj znacznego szlifowania i korekty osi dugich (zagroenie uszkodzenia miazgi)

Przeciwwskazania:

choroby przyzbia, rozchwianie III przy rozchwianiu I i II dopuszcza si moliwo zastosowania mostu, ale po uprzednim wzmocnieniu filarw zblokowaniu z ssiednimi koronami; czsto przy wykonaniu mostw jednobrzenych naley unika czenia mostem zbw o ronym przeznaczeniu funkcjonalnym (siekaczy kw i zbw wieloguzkowych)

Projektowanie mostw protetycznych: 1. analiza: warunkw okluzyjno artykulacyjnych, nachylenia i zachodzenia zbw, wychylenia uku wyrostka, topografia uzbienia resztkowego, objaw Godona: przemieszczenia poziome (nachylenie osi dugiej zbw) i pionowe zbw 2. redukcja wymiaru przedsionkowo-jzykowego przse: aktywne; szeroko przsa i wysokoci guzkw jest odtworzona wedug budowy anatomicznej powierzchni ujcych zbw ograniczonej aktywnoci; zwony wymiar przedsionkowo- jzykowy, obnion wysoko guzkw w stosunku do odtwarzanej powierzchni ujcej; ochrona przed nadmiernym obcieniem zbw filarowych; polepszenie higieny. pasywne; wyczone z kontaktu okluzyjnego (zwykle w przle jednobrzenym);

3. doluzowe powierzchnie powinny by wypuke, gadkie higiena;

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

6/7

4. linia styku z zbami ssiadujcymi winna znajdowa si w obrbie metalu (akryl jest kariogenny); a odcinkiem kontaktu z bona luzowa nie powinna by strefa przejcia metalu w olicowanie. 5. formowanie przestrzeni miedzyzbowych (fonetyka, estetyka) 6. przejcie przsa w koron winno by ukowate 7. naley unika czenia mostem zbw o ronym przeznaczeniu funkcjonalnym (siekaczy kw i zbw wieloguzkowych) 8. prostolinijny przebieg wyrostka zbodoowego jest korzystny, gdy dochodzi do rwnomiernego obcienia zbw filarowych (bo znajduj si w jednej paszczynie) 9. symetryczne rozmieszczenie filarw 10. sfiksowanie przsa na zaamaniach luku (most okrny) 11. zachowanie przerwy w konstrukcjach sztywnych w linii rodkowej; przebieg szww czcych koci, 12. na ky w najwikszym stopniu dziaaj poprzeczne siy wywaajce; im ostrzejszy kt utworzony przez osie dugie dolnych i grnych zbw przednich tym sia obcienia; im stopie zachodzenia siekaczy tym sia obcienia. Wytyczne przy ksztatowaniu powierzchni zgryzowych: 1. 2. 3. 4. ustabilizowane pooenie uchwy w zwarciu nawykowym osiowe obcienie zbw swobodne ruchy lizgowe powierzchni zbw przeciwstawnych rwnomierny kontakt zbw po stronie pracujcej a przy ruchach doprzednich wczesny kontakty siekaczy grnych i dolnych.

W projektowaniu mostw protetycznych w aspekcie periodontopatii i higieny rwnie kieruje si pewnymi reguami. W celu uniknicia dziaania si wywaajcych i rotacyjnych na zb filarowy wskazane jest stosowanie mostw dwubrzenych. Wwczas siy zewntrzne dziaajce na ukad zbowo - zbodoowy rwnowa jego si oporu. Podstaw dla mostu s jego zby filarowe - ich ilo, topografia, nachylenie osi dugich. Szczeglne znaczenie ma linia czca filary. Gdy istnieje moliwo poczenia elementw mocujcych most z przsem w linii zgodnej z przebiegiem wyrostka zbodoowego, wwczas zby filarowe zostaj obcione wzdu ich osi, a podoe jest chronione przed przecieniem. Mosty osadzane na filarach z osabionym przyzbiem powinny by uzupenieniami o zredukowanej aktywnoci. Ich wymiar poprzeczny, przedsionkowo jzykowy winien by pomniejszony a guzki spaszczone, wyczone ze zgryzu. Co wicej w planowaniu uwzgldnia si zastosowanie jak najwikszej liczby filarw a take dy si do blokowania uzbienia resztkowego odcinka przedniego z odcinkiem bocznym. Kolejnym zagroeniem dla tkanek mikkich moe by przso mostu. Jego ksztat jest uzaleniony od indywidualnych warunkw w jamie ustnej; stopnia zaniku wyrostka zbodoowego, wielkoci bezzbnej przestrzeni oraz od iloci i jakoci zbw filarowych. Pod wzgldem higienicznym najkorzystniejszym rozwizaniem jest projektowanie przse kadkowych, ktre nie uciskaj na bon luzow wyrostka oraz gwarantuj przepyw liny i samooczyszczanie uzupenienia. Jednake ze wzgldw estetycznych mog by jedynie planowane w bocznych brakach midzyzbowych. W pozostaych przypadkach brakw przso moe kontaktowa si ze luzwka jedynie w sposb liniowy. RODZAJE PRZSE:

PROTEZY

STAE W PRZYPADKACH CHORB PRZYZBIA: OGRANICZENIA, WSKAZANIA I ZASADY PROJEKTOWANIA.

PROTETYKA

7/7

soczewkowate; soczewkowate cite (odcinki boczne i przednie obu szczk) szczelinowe (odcinek przedni i przednio-boczny); najczciej o przele soczewkowatym (s. skonym); zblienie przsa do bony luzowej - wzgldy fonetyczne i estetyczne; maksymalna szczelina wynosi 1,5-2mm co umoliwia czyszczenie kadkowate (tylno-boczny odcinek uchwy) ; brak styku z bona luzow siodekowate; o wklsej powierzchni doluzwkowej sercowate (boczne odcinki uchwy przy znacznym zaniku wyrostka zbodoowego i wysokich filarach)

Naley jednak pamita by przebieg kontaktu nie przypada na lini poczenia metalu z olicowaniem. Jest to bowiem obszar podatny na odkadanie si pytki nazbnej. Kolejn zasad projektowania mostw jest regua, e kady zb powinien stanowi odrbn jednostk anatomiczn. Miejsca, w ktrych przso czy si z koronami musz mie oby ksztat, co uatwia utrzymanie higieny takiego uzupenienia. Nadmierne wyprofilowanie wypukoci koron sprzyja agregacji pytki bakteryjnej. Przestrzenie midzyzbowe w odcinkach bocznych mog by szerzej otwarte ni w odcinkach przednich, co rwnie poprawia wydajno zabiegw higienicznych. Powierzchnie ujce powinny imitowa naturalne korony zbw. Jednym z korzystniejszych rozwiza jest modelowanie powierzchni zgryzowych w ten sposb, by podczas artykulacji dochodzio do prowadzenia grupowego tj. zarwno w zakresie kw jak i przedtrzonowcw. OBRBKA. Nie bez znaczenia zostaje rwnie mechaniczna obrbka protez staych. Wanym bowiem etapem pracy laboratoryjnej jest wypolerowanie wszystkich powierzchni protez: przestrzeni miedzyzbowych, miejsc kontaktu z bon luzowa, cze koron i przse. Gadkie powierzchnie po pierwsze nie drani mechanicznie luzwki oraz nie sprzyjaj osiedlaniu si kolonii bakteryjnych. Prawidowo wykonane zabiegi przygotowawcze jamy ustnej pacjenta do protezowania oraz bezbdnie wykonane korony i mosty, zarwno pod wzgldem klinicznym jak i laboratoryjnym, mog spenia swoje profilaktyczno - terapeutyczne zadanie. Tylko takie uzupenienia protetyczne i skrupulatna dbao pacjenta o higien nie bd powodoway utrwalania ani pogbiania istniejcych ju patologii w zakresie caego ukadu stomatognatycznego.