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SEMIOLOGIA DE LA TOS Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Jesus Elias Ovando Fonseca, Dr.

Jorge Luis Ramirez Figueroa DEFINICIN La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el ms frecuente motivo de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se produce cuando el aire contenido en el arbol traqueobronquial es expulsado a presin, a traves de la glotis previamente cerrada, por efecto de la contraccin brusca de los musculos de la pared abdominal y del diafragma. (1-2) En terminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual se vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquial expulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y los trasudados provenientes del propio aparato respiratorio y las particulas y substancias extraas accidentalmente aspiradas. La expresin clnica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismo fisiopatolgico involucrado y permite una primera aproximacin diagnstica como parte de un conjunto sindromtico. FISIOPATOLOGA La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan ambas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se origina en receptores de irritacin epiteliales y subepiteliales localizados en las vias aereas grandes y en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto los bronquiolos respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosa laringea y la regin de la bifurcacin de la traquea; otras localizaciones anatomicas de receptores capaces de iniciar el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe, el conducto auditivo externo, el interior de la membrana timpnica, la

pleura, el diafragma, el pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonar no constituye un area anatomica sensible. (3) Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturaleza fsica, quimica, mecanica, infecciosa, inflamatoria y aun emocional o psicolgica. La via aferente es el nervio vago para todos los receptores excepto los localizados en la mucosa nasal y faringea que envian informacin central a traves de los haces del trigemino y del glosofaringeo respectivamente. La via eferente es tambien el nervio vago, el frnico y los nervios motores espinales del diafragma y de los musculos espiratorios toracicos y abdominales. El centro respiratorio se localiza en el piso del cuarto ventriculo. (4-5) La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durante la fase inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiracin rapida y profunda de una considerable cantidad de aire. La aspiracin de grandes volumenes optimiza la relacin longitud-tensin de los musculos espiratorios que de esta manera son capaces de generar grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan el aclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteriza por el cierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos de otras maniobras de espiracin forzada. La contraccin de los musculos de la pared del trax, diafragma, abdomen y piso pelvico contra una glotis cerrada provocan un marcado incremento en las presiones intratoracicas, subglotica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden alcanzar cifras hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el desarrollo de una tos efectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que puede toser efectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamente del cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con la apertura de la glotis y la caida brusca de las presines intratoracicas y de la via aerea central, lo cual da lugar a la funcin de la tos propiamente dicha, es decir, a la expulsin de material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al inicio de la espiracin se asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire que producen el ruido que define a la tos (6) y que de alguna manera refleja el estado

inflamatorio de la mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresiones traqueobronquiales. ESTUDIO CLNICO Las caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo objetivo final es el de orientar al clnico en el proceso diagnstico. El tiempo de evolucin, las caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carcter aislado o paroxistico, el origen respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signos acompaantes, son datos que se deben investigar sistematicamente. De manera convencional se considera aguda la tos que cuenta con un tiempo de evolucin menor a tres semanas. Se asocia con dao exgeno reciente del aparato respiratorio como pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalacion de polvo, de solventes, de agentes irritantes o alerggenos y el trauma, pero tambien puede ser el sintoma inicial de enfermedades sistmicas graves como son: la neumonia, la insuficiencia cardaca, el embolismo pulmonar y los accidentes por aspiracin de cuerpos extraos. La tos seca, espasmodica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia con infeccin neonatal por germenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis. Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentacin, sugiere dao neurolgico con trastorno en el mecanismo de la deglucin y broncoaspiracin de alimentos. La tos quintosa, espamodica, conocida como coqueluchoide, corresponde a la descripcin clsica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, pero tambien puede corresponder, entre otras muchas causas, a croup infeccioso viral o bacteriano, aspracin accidental de cuerpo extrao, compresin extrinseca de traquea o laringe por masa mediastinal o adenopatia tuberculosa, edema de glotis y malformaciones congnitas traqueoesofgicas o cardiovasculares.

La tos ronca, tos de perro o tos de foca, acompaada de disfonia, es propia de laringitis o laringotraqueitis que involucra a las cuerdas vocales. La tos crnica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posterior y el reflujo gastroesofgico patologico, aislados o en combinacin, se han encontrado presentes en el 93% de los casos de tos crnica en adultos, razn por la cual ha dado en llamarse a esta asociacin la triada patognica de la tos crnica. (7) En escolares y adolescentes la tos seca, espasmodica, en accesos frecuentes, obliga a descartar infeccin por germenes atipicos. La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaa de dolor pungitivo en cara lateral del trax y que se modifica con los cambios de posicin sugiere inflamacin pleural. La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, en graznido, que desaparece durante el sueo y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tos psicgena. La tos de origen extrarespiratorio siempre es seca. La tos humeda traduce retencin de secresiones, supuracin broncopulmonar, bronquiectasia, absceso pulmonar. La causa ms frecuente de consulta al Neumologo Pediatra es la tos crnica o recidivante, seca, paroxistica, de predomino nocturno, caracteristicamente afebril, que obliga a investigar intencionadamente atopia personal y/o familiar, todo lo cual es fuertemente sugestivo de asma alergica extrinseca. (8)

COMPLICACIONES DE LA TOS Como ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la presin intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar a la tos eficiente, sin embargo, en casos aislados es posible observar complicaciones cardiopulmonares y sistmicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes, directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas complicaciones son, en rden aproximado de frecuencia: disfona, vmito, dolor muscular toracoabdominal, fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardaca, enfisema intersticial, mediastinal y subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria, prolapso rectal, herniaciones en la pared abdominal, vertigo, sincope, insuficiencia respiratoria y cardaca. En de la tos la literatura especializada se mencionan graves, como que complicaciones algunos eventos verdaderamente

afortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico, como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupcin del musculo recto anterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido cefaloraquideo a traves de fosas nasales. (9) TRATAMIENTO Los recursos teraputicos especificamente indicados en funcin de la tos como sntoma o signo predominante, se pueden dividir en: etiolgicos o especificos, sintomticos o inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos. El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiolgico para lo cual se requiere de la valoracin clnica integral del paciente, de manera de fundamentar el diagnstico nosolgico e incidir sobre el mecanismo fisiopatologico; por ejemplo: La extraccin endoscpia de un cuerpo extrao accidentalmente aspirado o deglutido. La prescripcin de antiinflamatorios tpicos y B2 adrenergicos tpicos en casos de asma o de hiperreactividad bronquial.

El tratamiento mdico y/o quirrgico del reflujo gastroesofgico patolgico y de la gran variedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que son causa frecuente de tos crnica. El tratamiento mdico y/o quirrgico de la rinitis y sinusitis alergica e infecciosa. La prescripcin de antibioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadas con certeza como pudieran ser las bronconeumonias por germenes atipicos. La supresin de agentes ambientales en el entorno del nio que son causa frecuente de tos crnica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo, detergentes y cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentacin chatarra. La supresin de medicamentos que provocan tos como son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es un farmaco que genera tos y que sin embago se indica con frecuencia en enfermedades cardiopulmonares, concretamente, en hipertensin arterial pulmonar primaria. (10) El tratamiento psicolgico en su caso, incluyendo por supuesto a todo el nucleo familiar. El tratamiento inespecifico o sintomtico de la tos comprende la prescripcin de farmcos antitusivos que desde luego no estan indicados de primera intencin toda vez que suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con la consecuente retencin de secresiones y el agravamiento del cuadro clnico, sin embargo, la persistencia y la severidad de la tos seca, llamada tambien tos irritativa o tos inutil, y la presencia de alguna de las complicaciones mencionadas, obligan al mdico tratante a considerar el beneficio de la medicacin antitusiva contra el riesgo farmacolgico de sedacin, narcosis, retencin de secresiones traqueobronquiales y eventual progresin de la enfermedad de base subyacente

Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto farmacolgico, central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos: los agentes opiaceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos, analgsicos y antitusivos que actuan aumentando el umbral o estado de latencia del centro bulbar de la tos. La codeina es el prototipo de este grupo. Las presentaciones comerciales en jarabes contienen algun expectorante agregado, sin embargo, los autores sealan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricos por el riesgo que supone la depresin selectiva del centro respiratorio, ademas de producir resequedad de las secresiones, broncoespasmo, constipacin, reacciones alergicas y eventual adiccin. En el asma bronquial se ha mencionado como factor de riesgo de muerte. El bromhidrato de dextrometorfano es un farmaco sinttico exclusivamente antitusivo, que actua a nivel central aumentando el umbral del reflejo de la tos por un mecanismo asociado a una interaccin con receptores opiaceos. Comparte las propiedades depresoras de este grupo de medicamentos, si bien sus margenes de dosificacin son ms altos y seguros que los de la codeina. No induce tolerancia ni adiccin. Se presenta en capsulas de accin prolongada y en jarabes simples. El benzononatato es un farmaco sinttico que aumenta el umbral o estado de latencia de la via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de los farmacos depresores del sistema nervioso central. Su efecto antitusivo es discreto. Se presenta en perlas para ingestion oral y en supositorios infantil. La dropropizina es un farmaco sintetico que actua a nivel periferico como un discreto sedante de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se potencia con farmacos depresores del sistema nervioso central. Se presentan en tabletas, jarabes y supositorios infantil. La Lidocaina en aplicacin tpica o por via intravenosa aumenta el umbral o estado de latencia de la via aferente. Se emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos.

El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de frmacos y de medidas generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la produccin de moco. (11) Al mismo tiempo se incide sobre la inflamacin de la mucosa del aparato respiratorio, el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de esta manera la intensidad y la frecuencia de la tos. La hidratacin del paciente y la humectacin de la via aerea con vapor de agua inhalado, utilizando un control trmico, son reconocidos en la practica clnica como excelentes sintomticos e inocuos fluidificantes de las secresiones bronquiales. La teofilina es un broncodilatador, fluidificante, diuretico, tonicardiaco y estimulante del centro respiratorio. El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utiliza en el tratamiento de la tos del resfriado comun. No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio y carboximetilcelulosa. Tampoco existe evidencia en favor de bromhexina y acetylcisteina (12) y si de sus efectos secundarios como son la irritacin de la via aerea. Es importante sealar que la mayoria de los preparados comerciales en forma de jarabes, capsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistaminicos y descongestivos con marcados efectos secundarios como son: sedacin, irritabilidad, insomnio, gastritis y somnolencia, ademas de encontrarse dentro de las primeras diez causas de intoxicacin en pacientes pediatricos. (13)

Referencias bibliogrficas 1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: 3184. 2. Best Ch. El acto de la tos. En: Charles Herbest Best y Norman Burke Taylor, editores. Bases Fisiologicas de la Practica Mdica. 5. ed. Mxico: Unin Tipogrfica Hispano Americana; 1954. p. 412. 3. Tournier G. Semiologia clnica respratoria. En : Gerbeaux Jacques, Couvreur Jacques y Tournier Guy, editores. Patologia Respiratoria en el Nio. Barcelona: Salvat Editores; 1977. p. 19-23. 4. Levitzky MG. Control de la respiracin. En: Levitzky MG, editor. Fisiologia Pulmonar. Mxico: Edit Limusa, 1987: 187-208. 5. Irwing RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: a comprehensive review. Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191 6. Macklem P T. Physiology of cough. Ann Otol 1974; 83: 761-768. 7. Palombini BC, Castilhos CA, Araujo E, Gastal OL, Carneiro D, Stolz DP, et al. A pathogenic triad in chronic cough. Asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999; 116: 279-284. 8. Prez-Fernndez L, Cuevas Schacht F, Alva Chaire A. Primer Consenso Nacional para el estudio del nio con Neumopatia Crnica. Acta Pediatr Mex 2004; 25(3): 193-200. 9. Irwin RS, Boulet LF, Cloutier MM, Gold PM, Ing AJ, O,Byrne P, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a synptom. Chest 1998; 114: 133s-141s. 10. Garryson JC, Peach MJ. Inhibitors of the renin-angiotensin system. In: Goodman L, Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P, editors. The pharmacology basis of therapeutics. 8a ed. The pharmacologycal basis of therapeutics. 8a. ed. New York: Mc-Graw-Hill Book Co; 1992. p. 756-763. 11. Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir Care 2002; 47(7): 818 822. 12. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of Salvat Editores; 1971. Tos; p.

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