MATRIZ QUITO: AV. AMAZONAS 4430 Y VILLALENGUA - CONMUTADOR: 02-2260-400 EXT. 3051-3050-3028-3029 FAX. 02- 2260-400 EXT.

3307, DIRECTO. 2253-171 SUC. MAYOR GUAYAQUIL: AV. FRANCISCO DE ORELLANA 238 - CONMUTADOR: 04-2683600 EXT. 2133 - 2136 - 2137 - 2139 - 2530 -2307 / FAX. EXT. 2515 - 2542 -2999 AGENCIA CORDOVA: GENERAL CORDOVA 1004 Y P. ICAZA - CONMUTADOR: 04-2565612

HOJA DE INFORMACION - ESTADO DE SITUACION PERSONAL

FINANCIAMIENTO DE VEHICULO PLAN ==>
TRADICIONAL PLAN 50 / 50 CAMIONES TRADICIONAL CAMIONES 1 MES GRACIA

PROMOCION

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE Cdula/ Pasaporte/ Ruc Nombres Apellidos Nacionalidad Ecuatoriana Extranjera ESTADO CIVIL Soltero Casado Unin libre Divorciado Viudo Fecha/Nac. Tipo de solicitante Dependiente Independiente Cargas Profesin

CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO

Valor del vahculo nuevo (inc. IVA)

Gastos financiados SI NO

US$ US$ US$ US$

Cuota Inicial
Saldo a financiar PLAZO CREDITO Escoja su da de pago

12

18
5

24
18

30

36

42

48

Marca

Modelo

Ao

Tipo

DATOS PERSONALES DEL CONYUGE Cdula/ Pasaporte/ Ruc Nombres Apellidos Nacionalidad Ecuatoriana Extranjera Vivienda: Propia Hipotecada Fecha/Nac. Tipo de solicitante Dependiente Independiente Familiar Alquilada Profesin COMPAA DE SEGUROS

Autorizo a Banco Amazonas a incluir en el financiamiento: GASTOS

SI TRACLINK NO HYUNDAI SATELITAL TRACLINK SIN ALARMA

COLONIAL
Dispositivo de Seguridad

SOAT

HUNTER

CHEVY

Seguro de Asistencia Tcnica Banco Amazonas: ESTABLECIMIENTO / CONCESIONARIO

Valor del Alquiler/Hipoteca US$ SI

Separacin de bienes NO VENDEDOR:

KMOTOR S.A. MA.AUXILIADORA GARCIA O.

Antigedad
AO MESES Tlf:

2232141/085036910
Telfono

Direccin de la residencia

Sector

Direccin de la residencia anterior si la actual es menor a 2 aos

Antigedad

Sector

Telfono

Direccin del Correo Electrnico o e-mail

Fax:

Telf celular

Empresa en donde trabaja el solicitante

Direccin de la Empresa: R.U.C. de la Empresa: Trabajo anterior del Solicitante:(si el actual es menor a 2 aos) Dirrecin de la Empresa:

Antigedad
AO MESES

Cargo

Telfono

Antigedad

Cargo

Telfono

Empresa en donde trabaja el cnyuge

Direccin de la Empresa: R.U.C. de la Empresa: Trabajo anterior del Cnyuge: ( si el actual es menor a 2 aos) Dirrecin de la Empresa:

Antigedad
AO MESES

Cargo

Telfono

Antigedad

Cargo

Telfono

REFERENCIA - PARIENTE CERCANO

Nombre Telfono Parentesco Direccin

REFERENCIAS BANCARIAS Banco (Personal y Negocio) Ah Co Nro.Ahorr./Cta. Corriente Antig. Cta Personal Empresa No. Tarjeta de Crdito

REFERENCIAS COMERCIALES Nombre de casa comercial Telfono Ao

INGRESOS
Sueldo mensual / cliente * Otros Ingresos Sueldo mensual / cnyuge * Otros Ingresos Especificar otros ingresos TOTAL DE INGRESOS US$ TOTAL DE EGRESOS US$ US$ US$ US$ US$ Arriendo Descuentos Fijos en la empresa Prstamos Tarjeta de Crdito US$ US$ US$ US$

EGRESOS

ACTIVOS / PROPIEDADES Casa Terreno Departamento Vehculo Marca Vehculo Marca Inversin Institucin Inversin Institucin TOTAL ACTIVOS PASIVOS Por Propiedades

DIRECCION US$ US$ US$ Modelo Modelo Ao Ao Plazo Plazo US$ US$ US$ US$ US$ Plazo Pago mensual US$ US$ Saldo Actual

VALOR COMERCIAL

Institucin financiera

Por Vehculos

US$ US$

Por Tarjetas

US$ US$

Otros

US$ US$ TOTAL PASIVOS PATRIMONIO (ACTIVO - PASIVO) US$ US$

Con pleno conocimiento de causa, y aceptando las consecuencias de ello, declaro que la informacin contenida en esta Hoja de Informacin es correcta, y que autorizamos expresamente al Banco Amazonas S. A. para que: 1.- Efectue el anlisis, constatacin y verificacin de los datos consignados y proporcionados en la presente Hoja de Informacin, bajo mi exclusiva responsabilidad. 2.- Cuantas veces lo considere necesario, investigue y obtenga de cualquier fuente de informacin, inlcuidos los Burs de informacin Crediticia y Central de Riesgos referencias relativas a mi informacin personal, historia y comportamiento crediticio; la informacin pertinente relacionada con cualquiera de mis actividades crediticias o comerciales; manejo de mis cuentas corrientes o ahorros, tarjetas de crdito, etc; y en general, con relacin al cumplimiento de mis obligaciones, sean estas directas o indirectas, financieras, crediticias o comerciales, historial de empleo y dems activos y pasivos y datos personales, Asi mismo autorizo a proporcionar informacin sobre el cumplimiento de mis obligaciones directas e indirectas, cuantas veces el Banco Amazonas S. A. lo estime necesario, a todos y cada uno de los Burs de Informacin Creditica legalmente autorizados para operar en el Ecuador y a la Central de Riesgos, de conformidad con la Ley. Asi mismo autorizo expresamente al Banco amazonas S. A. para que entregue a la Central de Riesgos o directamente a los Burs de informacin Crediticia, la informacin pertinente relacionada con la operacin (crdito) que estoy solicitando, deslindando al Banco Amazonas S. A. de toda responsabilidad civil, penal o de cualquier otra ndole. 3.- Pueda utilizar, transferir o entregar dicha informacin a autoridades competentes, organismos de control, Burs de informacin Creditica y otras instituciones financieras pblicas o privadas, que gocen o no de jurisdiccin coactiva o fideicomisos mercantiles; as como para que pueda hacer pblico mi (nuestro) comportamiento crediticio, deslindando al Banco Amazonas S. A. de toda responsabilidad civil, penal o de cualquier otra ndole. 4.- Realizar el anlisis que considere pertinente e informar documentadamente a las autoridades competentes en caso de investigacin y/o determinacin de transacciones inusuales o sospechosas. Esta iformacin esta sujeta a verificacin por parte del Banco Amazonas S. A. y no implica por ningn motivo, aceptacin a la operacin que se est solicitando.

Firma cliente

Firma cnyuge

Lugar y fecha

12 18 24 30 36 42 48 5 18

HUNTER CARLINK ROADLINK SIN ALARMA

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TRACLINK SIN ALARMA TRACLINK