FICHA DE AVALIAO

Nome: Caio Silva Idade: 23 anos Endereo: Jardim Gandu. s/n Centro, Gandu Bahia. Diagnostico medico: Traumatismo Crnio Enceflico. Data da avaliao: 29/10/2010 - 1 ano e 2 meses aps acidente.

Historia: O paciente pegou uma carona de moto sem equipamento de proteo individual o capacete e sofreu pancada na cabea aps acidente devido a uma coliso com um automvel em seguida foi lanado da moto, recebeu os primeiros socorros na cidade de Gandu e foi encaminhado para Itabuna onde ficou internado, fez cirurgia com finalidade de liberar a caixa craniana, fez fisioterapia por indicao medica na qual a era utilizado apenas eletro estimulao (FES). Foi internado novamente em UTI, pois teve crises convulsivas e houve uma reduo de massa corprea e ficou 29 dias na CTI aonde adquiriu uma escara de 10 cm na regio lombo sacral, na qual j esta cicatrizada e bem queratinizada. O paciente faz uso de medicamentos anticonvulsivantes. Aps ter alta procurou outra Fisioterapeuta e comeou novo tratamento em Junho de 2010, na qual utiliza de Cinesioterapia e Terapia Manual.

Sinais Vitais: Freqncia Cardaca (FC) - 68 bpm Presso Arterial (PA) - 11/7 mmHg Freqncia Respiratria (FR) - 15 irpm Incurses respiratria por minuto.

Exame Fsico: hipotnico, no realiza contrao para segurar o movimento, espastico global, diante de qualquer estimulo entra em espasticidade, hipotrfico devido ao desuso, no existe alteraes cutneas, ao examinar o crnio foi observado apenas uma cicatriz no lobo temporal direito, local de acesso da cirurgia. Ao examinar a coluna o paciente no se movimenta ativamente, o paciente se alimenta atravs da sonda e no fecha a boca devido falta de controle da lngua, usa fralda (sugestivo de bexiga neurognica), tem os pulsos arteriais preservados, avaliando a amplitude de movimento passivamente nota-se que preservada em membros inferior e possui padro flexor em membros superiores, que impossibilita a extenso dos membros superiores por completo. Exame Psquico: O paciente apresenta confuso mental, embora presta ateno quando se da um comando verbal, demonstra ser ansioso em algumas situaes.

Exame Neurolgico: Tem sensibilidade preservada na qual responde o estimulo de dor com espasticidade dos msculos faciais (faz careta). As respostas se confundem com reflexos. O teste de babinsk teve resposta positiva, apresenta clnus.

Motricidade: Mo dominante e marcha ausentes, tetraplgico. O paciente no possui equilbrio esttico nem dinmico, sem movimentos involuntrios anormais, no apresenta nistagmo e tem movimento culo motor preservado do lado direito e ausente do lado esquerdo.

Distrbio da fala: Afasia

Atividades de Vida Diria: Vesturio: Roupas leves; Higiene Oral: A me faz a escovao e passa gazes diariamente; Higiene Genital: faz a troca das fraldas sempre que necessrio; Banho: Realizado na cadeira apropriada para banho; Locomoo: Cadeira de rodas

Escala de Glasgow:

Abertura Ocular: Espontnea 4 Ao comando verbal 3 A dor 2 Ausente 1

Resposta motora: Obedece a comando 6 Localizao a dor 5 Flexo inespecfica 4 Flexo hipertnica 3 Extenso hipertnica 2 Sem resposta 1

Resposta verbal:

Orientado e conversando 5 Desorientado e conversando 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensveis 2 Sem resposta 1

Trauma Grave: 3 a 8 Trauma Moderado: 9 a 12 Trauma Leve 13 a 15

Diagnostico Neurofuncional: Tetraplegia, com padro flexor, amplitude de movimento reduzida em membros superiores.

Objetivos: Curto prazo: Controlar e Prevenir deformidades; Mdioprazo: Controle de tronco, controle de cervical; Longo prazo: Deambular.

Tratamento: Alongamentos e exerccios passivos; estimulao para controle de cervical; terapia manual, dissociao plvica e cintura escapular, mobilizao articular, mobilizao neural.