UNIVERSIDADE GUARULHOS

PLAJEJAMENTO ALIMENTAR
Maria A. C. Bonfim Nutricionista

So Paulo 2011

INTRODUO
Considerando que a dieta do diabtico um dos fatores
fundamentais para manter os nveis glicmicos dentro de limites desejveis, o planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com nfase na individualizao. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hbitos alimentares, nvel socioeconmico, tipo de Diabetes e a medicao prescrita. Os diabticos insulino-dependentes requerem a ingesto de alimentos com teores especficos de carboidratos, em horrios determinados, para evitar hipoglicemias e grandes flutuaes nos nveis glicmicos.

INTRODUO
A ingesto alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ao da insulina utilizada. Para diabticos no insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientao a restrio da ingesto calrica total a fim de alcanar o peso adequado

Objetivos do Planejamento Alimentar

A dietoterapia tem como objetivo geral orientar os diabticos quanto s mudanas de hbitos alimentares, visando a um bom controle metablico. Objetivos Especficos Manter os nveis glicmicos, o peso e lipdios entre bom e aceitvel, adaptando a ingesto alimentar medicao (se estiver usando) e rotina de vida do diabtico. Fornecer energia e nutrientes para a manuteno, recuperao ou reduo de peso e para atender s necessidades metablicas aumentadas durante a gestao e a lactao.

Objetivos do Planejamento Alimentar

Objetivos Especficos Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianas e adolescentes. Implementar a preveno primria do Diabetes, atravs da divulgao de hbitos alimentares saudveis para prevenir a obesidade. Promover o ajuste diettico para preveno e tratamento das complicaes agudas e crnicas do Diabetes. Fornecer calorias para atender s demandas energticas decorrentes de atividades fsicas.

Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais Necessidades Energticas (Valor Energtico Total = VET) A prescrio energtica baseia-se nas calorias requeridas para alcanar e manter o peso desejado: indivduos obesos (geralmente diabticos do Tipo 2) devem ser orientados para seguirem uma dieta com moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de reduzirem o peso, gradativamente. geralmente, uma perda razovel de peso, 5 a 10 kg em grandes obesos, j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal ainda no tenha sido alcanado; diabticos com peso adequado devem ingerir calorias suficientes para mant-lo;

Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais Necessidades Energticas (Valor Energtico Total = VET) diabticos com baixo peso, particularmente do Tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal, requerem ingesto calrica ajustada para recuperao do peso e do bom estado nutricional; crianas e adolescentes necessitam de ajustes freqentes no VET, a fim de prover energia suficiente para o crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etria. Estabelecido o VET para cada indivduo, importante orientar o diabtico quanto ao manejo de sua dieta, a fim de manter a ingesto calrica razoavelmente constante dia aps dia, pois flutuaes na ingesto alimentar podem ter efeitos significativos no controle do nvel glicmico.

Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais Necessidades Energticas (Valor Energtico Total = VET) O uso de tabelas de grupos alimentares (po/cereais, carnes, vegetais, frutas, leite e gorduras), e suas substituies, constitui o principal instrumento para a elaborao da dieta. Os grupos alimentares relacionados abaixo so considerados bsicos, sendo necessrio ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um equilbrio adequado na alimentao:
Grupo dos pes, cereais, outros gros e tubrculos: pes, biscoitos, arroz, milho, aveia, fub de milho, cuscuz, beiju, batata inglesa, batata doce, mandioca, car, inhame, etc. Grupo das frutas: laranja, banana, abacaxi, mamo, melancia, limo, caju, tangerina, caqui, manga, melo, etc.

Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais Necessidades Energticas (Valor Energtico Total = VET)
Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, jil, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimento, legumes, como abbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc. Grupo das carnes e substitutos: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, feijes e ervilhas, etc. Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada. Grupo das gorduras: leos vegetais.

importante ressaltar que as quantidades e distribuio dos alimentos dependero das caractersticas de cada indivduo.

Recomendaes Nutricionais
Na dcada de 80, a distribuio percentual de nutrientes em relao ao VET seguia as diretrizes bsicas para a populao em geral. Segundo estas recomendaes, 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de protenas. Desde 1994, a Associao Americana de Diabetes, considerando a importncia da individualizao da dieta de cada diabtico, passou a recomendar:

Recomendaes Nutricionais
Protenas: 10 a 20% do VET. Carboidratos e Lpidios: Baseados na avaliao nutricional e nas estratgias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manuteno do peso; controle dos lipdios sanguneos). Em mdia 80 a 90% do VET devem ser provenientes dos carboidratos e dos lipdios (gordura saturada menos de 10% do VET).

Recomendaes Nutricionais
Carboidratos Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (carboidratos simples como lactose, frutose, sacarose de composio e frutose de composio). Estes alimentos devem ser distribudos em quantidades equilibradas ao longo do dia. ndice Glicmico: Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeies, e seus efeitos sobre a concentrao de glicose plasmtica ps-prandial, alguns pesquisadores tm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicmica.

Recomendaes Nutricionais
Carboidratos ndice Glicmico: Esta resposta ento comparada com a de uma poro isocalrica de um alimento padro (glicose ou po branco). Os resultados obtidos compem as tabelas de ndice Glicmico. As maiores elevaes do ndice Glicmico foram observadas com batatas, cereais e pes; as menores com macarro e leguminosas. As diferenas podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variaes no processo digestivo. As informaes sobre o ndice glicmico so teis na seleo dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefcios na dieta do diabtico.

Recomendaes Nutricionais
Carboidratos ndice Glicmico: Os diversos fatores que interferem na resposta glicmica, juntamente com o pequeno nmero de produtos alimentcios analisados at o momento, ainda no possibilitam indicar quais os alimentos ou combinaes tero menor efeito sobre a glicemia. Sacarose (acar) - Alguns estudos tm mostrado que o uso de sacarose como parte do plano alimentar no prejudicaria o controle glicmico dos diabticos, mas esta ingesto estaria condicionada ao bom controle metablico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabelecem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabticos compensados.

Recomendaes Nutricionais
Carboidratos ndice Glicmico: Contudo, recomenda-se cautela no uso de sacarose para os diabticos do nosso pas, considerando as dificuldades de acesso aos servios de sade, necessrio para o acompanhamento clnico. O automonitoramento domiciliar da glicemia tambm difcil de ser cumprido, sobretudo devido aos custos econmicos elevados. Estes so apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sacarose. O assunto controverso e requer que resultados mais concretos sejam alcanados. tambm de primordial importncia que sejam oferecidos a todos a educao continuada em Diabetes e melhores condies para o controle clnico.

Recomendaes Nutricionais
Protenas Assim como para a populao em geral, o teor de protenas da dieta do diabtico deve ser baseado nas recomendaes de ingesto protica por faixa etria, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As protenas da dieta devero ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importncia da orientao correta das quantidades de alimentos proticos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalorizao das protenas, levando ao aumento de consumo.

Recomendaes Nutricionais
Protenas Este excesso no benfico para o organismo pelo alto custo metablico que a ingesto ocasiona e pelo risco de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos proticos. Especial ateno dever ser dada aos diabticos com nefropatia, para os quais a ingesto protica seguir recomendaes apropriadas.

Recomendaes Nutricionais
Lipdios As recomendaes devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando- se o tipo de gordura e restringindo-se a ingesto de gordura saturada para menos de 10% do VET. Em diabticos obesos, um menor consumo de gordura contribuir para reduzir a ingesto calrica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade fsica.

Recomendaes Nutricionais
Lipdios Colesterol - Considerando que o diabetes por si s representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada portanto recomendvel, a fim de prevenir a ocorrncia de macroangiopatia, que atinge principalmente as artrias coronrias, cerebral e das extremidades inferiores.

A ingesto de colesterol diettico deve estar limitada a 300 mg/dia (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol).

Recomendaes Nutricionais
Lipdios Dislipidemias - O risco de morte por doena isqumica do corao, entre diabticos, o dobro do esperado em relao populao no diabtica. Por esta razo, destacamos aqui a importncia do controle das dislipidemias para prevenir as doenas crdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocrdio.

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Fracionamento de Refeies
Para o diabtico insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentao diria em 6 refeies (3 grandes caf da manh, almoo e jantar - e 3 lanches intermedirios), com horrios e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ao da insulina usada e prtica de exerccios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Este o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em que o diabtico usa uma ou duas doses pr-fixadas de insulina/dia e no qual a alimentao adaptada quantidade de insulina e aos exerccios fsicos (ajustes reativos).

Fracionamento de Refeies
Para o diabtico no insulino-dependente, o nmero de refeies pode ser menos rgido. Normalmente, prope-se quatro/dia (caf da manh - almoo lanche - jantar), objetivando-se uma distribuio harmnica dos alimentos nas refeies e evitando-se grande concentrao de carboidratos.

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Sdio
As recomendaes de ingesto de sdio para o diabtico, de modo geral, so semelhantes as do indivduo no diabtico (Sdio 3.000mg/dia). No entanto, especial ateno deve ser dada ao teor de sdio na dieta dos hipertensos e com problemas cardacos e/ou renais, onde uma maior restrio se faz necessria. O controle da ingesto de sdio melhor alcanado quando o diabtico passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente tm um teor de sdio aumentado, tanto pela adio de sal como pela presena de sdio na composio da maioria dos conservantes utilizados pela indstria

lcool
Os diabticos devem evitar o consumo de bebidas alcolicas, considerando: a importncia do controle metablico, uma vez que bebidas alcolicas tambm contm calorias; a presena e/ou possibilidade de surgimento de complicaes diabticas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o etanol rapidamente absorvido, podendo desencadear as seguintes alteraes: depresso da liberao de glicose pelo fgado podendo levar, no estado de jejum, a uma severa hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemiantes orais;

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lcool
aumento

da sntese de cidos graxos que resultam em esteatose heptica e hipertrigliceridemia; aumento da cetognese, que pode induzir a acidose metablica; risco de desencadeamento da acidose lctica; A absteno de lcool deve ser enfatizada em diabticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotncia, histria anterior de abuso de lcool, controle instvel, hipoglicemias freqentes e durante a gestao.

lcool
O consumo de bebida alcolica por diabticos bem controlados aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeio e que as calorias estejam includas no VET sob a superviso do (a) nutricionista. importante ressaltar que o etanol (lcool) no um alimento por no conter nenhum nutriente necessrio ao ser humano. Lembrar ainda que o lcool fornece 7 Kcal/g, que devem ser consideradas.

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Fibras
A fibra alimentar ou diettica a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistncia hidrlise pelas enzimas digestivas humanas. As fibras so classificadas, segundo sua solubilidade em gua, em: Fibras insolveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses. Principais fontes: verduras e gros de cereais. Efeitos fisiolgicos : aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trnsito intestinal, fator importante na preveno do cncer de clon e da constipao intestinal.

Fibras
Fibras solveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissacardeos. Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes. Efeitos fisiolgicos : retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solveis tm um efeito positivo no controle dos lipdios sangneos. Um consumo dirio de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietticas recomendado aos diabticos, assim como para a populao em geral. Para tanto, importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e no refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus.

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Vitaminas e Minerais
Quando a dieta balanceada, geralmente no necessrio suplementao de vitaminas e minerais. As recomendaes dirias destes elementos so as mesmas que as da populao em geral. Ateno deve ser dada a pacientes em uso de diurticos, observando-se a possvel perda de potssio, que pode ser reposto atravs da prpria alimentao.

Hbitos e Tabus Alimentares / Padro Econmico

Para que a adeso do diabtico ao programa alimentar proposto seja satisfatria, importante considerar seus hbitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes so reflexos de suas origens culturais, regionais e so profundamente influenciados pelo poder aquisitivo do indivduo. A adaptao da dieta aos hbitos alimentares pr-existentes, sempre que possvel, a melhor conduta, pois, alm do indivduo, a famlia ficar mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econmico, o uso de alimentos j rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituio por outros, s vezes imprprios e mais caros.

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Hbitos e Tabus Alimentares / Padro Econmico

Outro aspecto importante, e que refora a necessidade da orientao individual e educao continuada, o efeito de certos tabus alimentares relacionados ou no com o Diabetes, como por exemplo: restrio ao uso de certos alimentos isolados ou combinados ou, ainda, estmulo ao consumo exagerado de outros, como por exemplo: diabtico no pode comer beterraba, banana, caqui ou mesmo macarro; restrio acentuada de carboidratos com aumento no consumo de protenas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissionais de sade no treinados, por leigos e, tambm, pode ter sido gerada pela falta de informaes adequadas;

Hbitos e Tabus Alimentares / Padro Econmico

exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietticos e carnes (protenas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos dispensveis; Outro fator importante a adaptao da orientao alimentar s condies financeiras do diabtico, procurando encontrar opes, quando o padro econmico for baixo. Orientaes prticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educao alimentar, tambm so exemplos de aes eficazes.

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CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

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INTRODUO
Os macronutrientes, como geradores de energia, so as fontes exgenas de produo de glicose. Dessa forma,influenciam diretamente a elevao da glicemia. Contudo, eles no so todos absorvidos e utilizados em sua totalidade ou na mesma velocidade. Entre 35% e 60% das protenas so convertidas em glicose em trs a quatro horas e somente 10% das gorduras podem s-lo em aproximadamente cinco horas ou mais. Os carboidratos so os nutrientes que mais afetam a glicemia quase 100% so convertidos em glicose em um tempo que pode variar de 15 minutos a duas horas.

INTRODUO
Os estudos mostram que os carboidratos simples no precisam ser to restringidos como no passado e podem fazer parte da ingesto total de carboidratos. Os no-refinados, com fibra natural intacta, tm distintas vantagens sobre as verses altamente refinadas, em virtude dos seus outros benefcios, como menor ndice glicmico, maior saciedade e propriedades de ligao com o colesterol. Por volta de 1980, as Associaes Americana e Britnica de Diabetes finalmente abandonaram a antiquada estratgia de dietas restritas em carboidratos para os indivduos diabticos, visando, em lugar disso, uma dieta controlada em gorduras, porm mais rica em carboidratos complexos e fibras alimentares.

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INTRODUO
Desta forma, os carboidratos, de todos os macronutrientes, so os maiores responsveis pela glicemia ps-prandial, evidenciando que a prioridade deve ser a quantidade total de carboidrato, embora mais recentemente j se verifique um benefcio modesto do uso de valores da carga glicmica (indice glicmico X quantidade de carboidratos/100) (evidncia B). Vale ressaltar que os macronutrientes podem estar presentes de maneira combinada em um nico alimento e/ou refeio e podem, desta forma, alterar a resposta glicmica.

Aplicando a contagem de carboidratos

Para o mtodo de contagem importante levar em conta o total de carboidratos consumido por refeio. A distribuio dever obedecer s necessidades dirias (FAO, 2004), previamente definidas, deste nutriente associada com a anamnese do indivduo, onde se identifica o consumo real por refeio. Dentre os mtodos de contagem de carboidratos existem dois que so mais amplamente utilizados:

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Lista de equivalentes
Os alimentos so agrupados de forma que cada poro do alimento escolhido pelo paciente corresponda a 15g de carboidrato, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e pores de uso habitual de nossa realidade. Os grupos so formados com base na funo nutricional e na composio qumica. A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica em categorias e pores baseadas em 15 gramas de carboidrato. Usar a lista de equivalentes no plano alimentar facilita a contagem de carboidratos.

Lista de equivalentes
No plano alimentar por equivalente so estimuladas trocas no mesmo grupo no entanto, pode haver trocas de pores de amido por pores de frutas. Isto pode acontecer porque um equivalente de cada poro de amido ou fruta fornece 15g de carboidrato. Os alimentos do grupo do leite fornecem 12g de carboidrato, o qual se aproxima para 15g (Tabela 1).

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Contagem em gramas de carboidratos

O mtodo consiste em somar os gramas de carboidrato de cada alimento por refeio, obtendo-se informaes em tabelas e rtulos dos alimentos. Pode-se, de acordo com a preferncia do paciente e com os carboidratos pr definidos por refeio, utilizar qualquer alimento. importante lembrar que o incentivo a alimentao saudvel deve ser reforado nas trocas de alimentos. possvel utilizar o manual de contagem de carboidratos para avaliar gramas de carboidrato de uma refeio.

Contagem em gramas de carboidratos

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Qual o melhor mtodo?

O mtodo de contar carboidratos por gramas oferece informaes mais precisas, porque utiliza os alimentos pesados ou medidos, considerando informaes de embalagens e tabelas de referncia. Entretanto, estimar carboidratos por substituies mais simples e preserva o valor nutricional dos alimentos, mas no to preciso. A escolha do mtodo deve levar em conta a necessidade da pessoa com diabetes, sendo que muitas vezes estes mtodos podem ser utilizados ao mesmo tempo.

Iniciando a contagem de carboidratos

Aps definidas as necessidades nutricionais (valor energtico total [VET]), calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas ou por nmero de substituies por refeio. Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 2 (DM2) Exemplo : calcula-se o VET de 1.800kcal; consideram-se 60% de CHO isto se traduz em 270g de CHO a serem distribudos no dia todo; de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidrato/refeio

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Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 2 (DM2)

Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 2 (DM2) Deve-se observar que h diferenas entre os dois mtodos no total de carboidratos por refeio. No mtodo de equivalentes, o total de 60g, relativos a 4 substituies x 15. No mtodo de contagem em gramas,o total de 51g. Esta variao no implica erros, mas dever ser considerada na prescrio do tratamento, sendo a monitorizao primordial para o sucesso da terapia. Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidiabtico oral, importante estimular a ingesto das mesmas quantidades de CHO por refeio, sempre nos mesmos horrios. No exemplo so utilizados 51g de carboidrato ou quatro substituies para o caf da manh.

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Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 1 (DM1) Em terapia convencional Seguindo-se o exemplo abaixo possvel visualizar as condutas para o DM1 em terapia convencional. Exemplo de como poderia acontecer: um adulto com diabetes tipo 1; calcula-se o VET de 2.500kcal; consideram-se 60% de CHO isto se traduz em 375g de CHO a serem distribudos no dia todo; de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidratos/refeio (ex: Tabela 4 apresentada apenas uma refeio: caf da manh).

Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 1 (DM1) Em terapia convencional

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Contagem de carboidratos em diabetes melito tipo 1 (DM1) Em terapia convencional Deve-se observar que h diferenas entre os dois mtodos no total de carboidratos por refeio. Utilizando-se o mtodo de equivalentes, o total de 75g, relativos a 5 substituies x 15. Pelo mtodo em gramas, o total de 65g. Esta variao no implica erros, mas dever ser considerada na prescrio do tratamento, sendo a monitorizao primordial para o sucesso da terapia. Assim como no DM2, importante estimular a ingesto das mesmas quantidades de CHO por refeio, sempre nosmesmos horrios. Nesta terapia no existe a possibilidade de flexibilizao das quantidades de carboidratos a serem ingeridas, apenas das substituies.

Em terapia intensiva com mltiplas doses Neste tipo de terapia possvel definir a quantidade de insulina rpida ou ultra-rpida em funo da quantidade de carboidratos por refeio. As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidrato so denominadas bolus de alimentao e podero ser aproximadas, em terapia de mltiplas doses, de acordo com a evoluo das glicemias ps refeio. Entre as formas de estabelecer a razo carboidrato versus insulina, algumas regras podem ser utilizadas, como:

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Em terapia intensiva com mltiplas doses para o adulto pode-se partir de uma regra geral em que 1UI de insulina rpida ou ultra-rpida cobre 15g ou uma substituio de carboidrato. Pode-se tambm utilizar o peso corporal para estimar a relao insulina:CHO. para crianas e adolescentes, a relao de 01 unidade de insulina para 20-30g de HCO, ou pode-se utilizar a regra de 500, onde se dividem 500 pela dose total de insulina/dia.

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