VIRUS (continuación)

CLÍNICA

Existen más de 100 genotipos distintos de virus del papiloma. Las

manifestaciones cutáneas se dividen en dos grandes grupos:

1. FORMAS DE INFECCIÓN CUTÁNEA (VERRUGAS):

Son más frecuentes entre niños, excepto las verrugas a nivel anogenital
(adultos). Distinguimos entre:
- verrugas vulgares: son lesiones papulosas firmes, de superficie
verrugosa o papilomatosa, hiperqueratósicas, de coloración igual al
de la piel; pueden ser únicas o múltiples (cientos), localizadas en
cualquier punto de la superficie cutánea, siendo más frecuente en
niños y adolescentes en el dorso de los dedos, mano, alrededor de las
uñas y subungueales. Son de pequeño tamaño, varían entre pocos
milímetros hasta centímetros. En ocasiones pueden unirse y formar
placas.
Los traumatismos ocasionan el fenómeno de Koebner (se denomina
fenómeno de Koebner o fenómeno isomórfico a la aparición de
lesiones típicas de psoriasis en lugares que han sufrido algún tipo de
traumatismo; aparece en psoriasis y en otras patologías como liquen
plano, verrugas…).

- verrugas planas: son lesiones maculosas /papulosas mínimamente

elevadas, de difícil visón, de coloración algo más pigmentada que el
resto de la piel y de localización más frecuente en la cara. Su
superficie es poco hiperqueratósica y no descamativa. En su superficie
pueden presentar alguna escama (descamativas) y siempre son de menor tamaño
que las vulgares (2-3mm). Son de color rosado o marrón claro (comisión hace dos
años)
- verrugas plantares o “papilomas” (aunque esta última
denominación no es correcta, ya que se denominará papiloma cuando
la verruga se localice en las mucosas): son lesiones papulosas firmes
localizadas en las plantas de los pies, hiperqueratósicas de
crecimiento endofítico (al contrario que las verrugas vulgares) y
aplanadas. Pueden ser únicas, múltiples o en placas, denominándose
estas últimas “verrugas en mosaico”.
La palpación de estas verrugas plantares puede ser dolorosa al
ejercer presión sobre ellas.

- condilomas acuminados: son verrugas de localización anal,

anogenital (recto, vagina), en mucosas y piel contiguas (pliegues
inguinales, perianales). En adultos son considerados como una
enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo que su presencia en
menores nos ha de hacer sospechar en abusos sexuales.
No obstante, cabe la posibilidad de otra forma de transmisión (por lo
que no es un signo inequívoco de agresión sexual), pudiéndose
transmitir durante el parto si la madre presenta condilomas
acuminados (las lesiones aparecerán años después en los niños) o a
través de verrugas en las manos de los padres al limpiarlos y
asearlos.
Cuando nos encontremos ante este tipo de lesiones tendremos que
ser discretos ante de realizar cualquier tipo de acusación y averiguar
el genotipo del virus causante para ver si corresponde a un virus
capaz de desarrollar condilomas.
Son lesiones papulosas, blanquecinas/rosadas, habitualmente
blandas, filiformes, de tamaño variable, algo arrugadas en su
superficie que cuando son múltiples pueden unirse formando grandes
masas de crecimiento exofítico (y asemejar una coliflor).

- papulosis Bowenoide: son lesiones papulosas, rosadas, múltiples,

de pequeño tamaño, similares a los condilomas pero no tan
hiperqueratósicas, causadas por el Virus Papova genotipo 16.
Aparecen en los genitales tanto masculinos como femeninos. Lo
importante es que son lesiones precancerosas (carcinoma in situ),
 por lo que pueden presentar degeneración maligna y producir cáncer
genital.
Esta degeneración maligna no es muy frecuente, y mucho menos
probable que en el caso de los condilomas del cérvix.

- epidermodisplasia verruciforme: no es muy frecuente. Puede

presentarse de forma esporádica o familiar (herencia autosómica
recesiva) Se trata de pacientes que tienden a tener infecciones por distintos
genotipos del virus papova. Habrá que hacer un correcto seguimiento
porque los genotipos 5 y 8 están relacionados con la
transformación de estas verrugas en malignas (carcinoma
epidermoide).

Fotos: a continuación la profesora puso múltiples fotos de verrugas

vulgares, plantares, subungueales, palmares, condilomas acuminados en
pene y papulosis bowenoide.

Papulosis bowenoide

2. FORMAS DE INFECCIÓN EXTRACUTÁNEA (MUCOSAS):

“PAPILOMAS”
Son lesiones papulosas, blandas, sonrosadas, blanquecinas, más
blandas, húmedas y no tan hiperqueratósicas como las anteriores. Su
superficie generalmente es menos rugosa y menos papilomatosa que las
lesiones cutáneas. No obstante, a veces constituyen masas exofíticas.
A nivel de la mucosa oral puede afectar a nivel yugal, labial o gingival.
 Distinguimos los siguientes cuadros:

a) Hiperplasia Epitelial focal (no dijo nada)

b) Papilomatosis oral florida: es un tipo de carcinoma en el que el Virus

Papova juega cierto papel etiológico.

c) Papilomatosis respiratoria o laríngea: es un cuadro típico de

recién nacidos y niños, contagiados en el momento del parto a
través de los condilomas en el canal del parto de la madre. Aparecen
papilomas en orofaringe, faringe, laringe incluso en el epitelio
broncopulmonar por un mecanismo de aspiración del papilomavirus.

d) Cérvix uterino  Condilomas atípicos: en estos casos debemos

realizar una colposcopia con ácido acético, ya que estas lesiones
tienen una posible evolución hacia displasia cervical o carcinoma in
situ. Comisión de hace dos años: son lesiones papulosas, planas y blanquecinas que
se diagnostican al hacer una colposcopia con ácido acético. Se están ensayando
vacunas frente al virus Papova para prevenir estas lesiones y, en definitiva, el cáncer
de cérvix.

DIAGNÓSTICO

En general suele ser sencillo. Quizás lo más difícil es diagnosticar la verruga plantar, cuyo
diagnóstico diferencial más importante hay que hacerlo con las callosidades.

TRATAMIENTO

Hay que tener presente que muchas veces las verrugas se curan espontáneamente porque
el virus se agota (no porque los curanderos hagan magia). Pero en otras ocasiones, no curan
o, dado su carácter altamente contagioso, es muy frecuente la constante recidiva por lo que
habrá que persistir en los tratamientos.
Utilizaremos para destruir las verrugas:
- Sustancias queratolíticas: ácido salicílico, ácido láctico a distintas
concentraciones.
- Crioterapia con nitrógeno líquido.
- Electrocoagulación
- Láser terapia, que es muy similar a la anterior.
- 5- fluor uracilo tópico: no usar en niños porque es un
quimioterápico.
- Inyección intralesional de bleomicina
- En el condiloma acuminado, usaremos Imiquimod tópico. Es un
inmunomodulador que se ha convertido en el tratamiento más moderno y efectivo en
los condilomas acuminados.

El aplicar un tratamiento u otro, dependerá del tipo de lesión, de su

coloración, localización, del número de las mismas, de la edad del paciente
y de la destreza del médico.

INFECCIÓN POR POXVIRUS:

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Existen dos serotipos del virus Molluscum Contagiosum, tipo 1 y 2, siendo

el tipo 1 más frecuente. Se contagia por contacto directo con las lesiones.
Inicialmente es una enfermedad endémica propia de niños menores
de 5 años, hoy día se sabe que es posible su localización genital en
adultos, considerándose una ETS.
Se han observado formas generalizadas, gigantes, atípicas, de clínica
abigarrada, distintas a las lesiones clásicas, en enfermos de SIDA.

Las lesiones producidas son lesiones papulosas, asintomáticas, algo

globulosas, de coloración blanquecina algo sonrosada, de pequeño tamaño
(varios mm) y con una depresión o umbilicación central muy
característica.
Son lesiones asintomáticas, únicas o múltiples.
Aunque pueden localizarse en cualquier sitio, las localizaciones más
frecuentes en niños son el tronco, axilas y miembros superiores.

Generalmente es frecuente que infecte a niños con dermatitis atópica. En

estos casos aparecerán debido al rascado intenso, placas eritematosas y
sobreinfectadas secundariamente.

Tratamiento: es obligado porque las lesiones son autoinoculables por el

rascado del niño y muy contagiosa. Se realiza legrado (legrado con
cucharilla, en la comisión de hace dos años) de cada lesión o crioterapia.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Antiguamente a estas enfermedades se les denominaba “enfermedades

venéreas”; las ETS incluyen un grupo más amplio de enfermedades como la
sarna, escabiosis, candidiasis, condilomas acuminados, dermatofitosis…Se
incluyen dentro de las ETS:
- Sífilis
- Uretritis
- Chancro blando
- Linfogranuloma venéreo.
- Granuloma inguinal
- Enfermedades víricas
- Dermatofitosis, candidiasis.
- Enfermedades Zooparasitarias.
 SÍFILIS

Es también denominada “lúes”. Está causada por una espiroqueta, el

Treponema pallidum.
Hoy día no es muy frecuente, aunque se ve en inmigrantes de vez en
cuando.
Se transmite por vía sexual, por contacto de lesiones activas de la piel o
mucosas, necesitando un ambiente húmedo junto con lesiones de
continuidad (erosiones…).
Durante el primer o segundo periodo de la enfermedad las lesiones más
transmisibles son las localizadas en mucosas.
Aunque menos frecuente, también se puede producir el contagio
teóricamente a través de sangre o fluidos, aunque no es frecuente.
Cabe la posibilidad también de sífilis congénita por transmisión madre-
hijo.

No veremos en clase el linfogranuloma venéreo ni el granuloma inguinal ya

que no son frecuentes en nuestra zona.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión ocasionada consiste en una endarteritis obliterante con
infiltrado perivascular de linfocitos y células plasmáticas.

CLÍNICA
Si no recibe tratamiento se convierte en una enfermedad crónica.
Durante su evolución presenta periodos asintomáticos con otros de gran
actividad clínica, que se repiten cíclicamente a lo largo de varios años.
Desarrolla una clínica florida, con lesiones dermatológicas a lo largo de los
distintos periodos de la enfermedad, que pueden simular gran cantidad de
patologías dermatológicas, por lo que es denominada “la gran
simuladora”.
1. Primer periodo de incubación:
En primer lugar se produce el contagio, tras el cual aparece el primer
periodo de incubación de la sífilis, que es asintomático, de duración
variable (entre 9 y 90 días), con una media de 3 semanas.

2. Sífilis primaria:
Su duración es de 2 a 4 semanas, con curación espontánea de las
lesiones. Se caracteriza por:

- Chancro sifilítico o duro:

Cursa con lesiones papulosas que se ulceran rápidamente, dando
lugar al chancro sifilítico o chancro duro, que no es más que una
úlcera de bordes duros, ajamonados, sonrosados. Generalmente es
una lesión única e indolora, que aparece en genitales (glande,
prepucio, cuello del útero y ano), aunque puede aparecer en
cualquier punto de la superficie cutánea y boca.

- Adenopatías regionales no dolorosas:

A las pocas semanas tras la aparición del chancro, aparecen
adenopatías generales, múltiples, no dolorosas, sin tendencia a la
fistulización; suele predominar una adenopatía sobre las otras
(ADENITIS REGIONAL).

3. Segundo periodo de incubación:

Este periodo tiene una duración variable, entre 1 y 6 meses (2 o 3 de
media), pudiendo aparecer manifestaciones sifilíticas secundarias a las 8
o 10 semanas del contagio inicial.

4. Sífilis secundaria: es un periodo con una clínica muy florida, que

suele curar espontáneamente en 1 ó 2 años.

4.1 Exantema maculoso o roseóla sifilítica: es la manifestación más

precoz de esta etapa y corresponde al periodo más florido de la sífilis.
Consiste en lesiones maculosas rosadas y tenues en el tronco y raíz de
las extremidades superiores; también aparecen en las palmas y
plantas (son los denominados clavos sifilíticos / sifílides palmo-
plantares);
Aparecen también lesiones descamativas (como psoriasis), exantemas
pustulosos, exantemas costrosos, papulosos (como el liquen plano),
localizados en el tronco, palmas y plantas.

4.2 Lesiones en mucosas: son lesiones muy contagiosas; consisten en

erosiones superficiales que cuando afectan a la lengua se denominan
“lengua en pradera segada”.
- También aparecen condilomas planos, que son lesiones poco
elevadas localizadas en zonas perigenital y perianal, aunque también
podrían localizarse en zonas de pliegues. Son lesiones muy maceradas,
húmedas.
- Son frecuentes los trastornos de pigmentación:
hiper/hipopigmentación
- Alopecia parcheada o “en claros”.
- Síntomas generales: astenia, pérdida de peso, anorexia, mal estado
general, artralgias, mialgias…muy inespecífico.
- Manifestaciones viscerales: orquitis, meningitis, hepatitis…
- Sífilis maligna: es una forma especial de sífilis secundaria que
aparece en inmunodeprimidos, predominando lesiones ulceradas y
necróticas.

Fotos: a continuación la profesora nos mostró varias imágenes de roseola sifilítica en

tronco, frente; lesiones exantemáticas, papulosas y descamativas en una sífilis
secundaria; lesiones liquenoides, papulosas y rosadas que no presentan prurito (no son
liquen, pero lo parece); lesiones de sífilis maligna, lesiones de condilomas planos en
genitales…
 Sífilis primaria lingual Sifilides maculopapulosas palmares

Pasado este periodo, la evolución del proceso es hacia la curación

espontánea, entrando en el siguiente periodo…

5. Tercer periodo de incubación: aparece a los 2 o 3años del

comienzo de la infección.

6. Sífilis terciaria: aparece a los 3 o 5 años del comienzo de la

infección. A este periodo llega un bajo porcentaje de pacientes
porque antes han sido tratados con penicilina y pueden curar.
o Predominan las lesiones granulomatosas, que son
tuberosas, formando nódulos de localización en la dermis; si
son más profundas y afectan al tejido celular subcutáneo
forman las denominadas “gomas”, que se son lesiones que se
ulceran.
o Lesiones meningo vasculares.

7. Sífilis cuaternaria: aparece a los 10/20 años del contagio inicial.

Es muy infrecuente. Existe predominio de manifestaciones viscerales:
o Manifestaciones vasculares: aortitis, aneurismas (a
consecuencia del anterior), insuficiencia aórtica…
o Manifestaciones neurológicas:
 Parálisis general progresiva
  Tabes dorsal ( mal perforante plantar)

Hoy día no se ven estas lesiones de sífilis cuaternaria puesto que hay
antibióticos treponemicidas que son tomados por otros cuadros sin saber
dicha acción. Actualmente, no se ve muchos pacientes con sífilis, aunque
hay un rebrote de la forma primaria fundamentalmente.

SÍFILIS LATENTE

En estos casos el único signo de la enfermedad es la positividad de las

pruebas treponémicas, sin presentar clínica alguna.
Es importante confirmar que la serología del LCR es negativa y descubrir
una falsa positividad serológica.
Distinguimos:
- Sífilis latente precoz: que es adquirida en el último año (<1 año)
- Sífilis latente tardía: se desconoce el momento del contagio, o se
realizó hace más de un año (>1 año)

* Actualmente incluiremos dentro de sífilis precoz los siguientes periodos:

- sífilis primaria
- sífilis secundaria
- periodo de latencia precoz
Y dentro de sífilis tardía, aquellas fases de la enfermedad que acontecen
pasados los 4 años:
- Fase de latencia tardía
- Sífilis terciaria
- Sífilis cuaternaria

SÍFILIS CONGÉNITA

Existe la posibilidad de transmisión trasplacentaria, pudiendo ocasionar:

- abortos tardíos
- partos con fetos muertos
 - niños con sífilis congénita, que será detectada precozmente (en los
primeros dos años de vida) o tardíamente (más tarde de los 2 años):
Sífilis congénita precoz:
o Son niños con bajo peso al nacer
o presentan erupciones cutáneas maculosas similares a las
lesiones encontradas en la Sífilis secundaria.
o Aparecen también lesiones ampollosas a nivel palmo/plantar,
denominado pénfigo del recién nacido.
o También puede aparecer: rinitis, meningitis, ronquera,
osteocondritis (pseduoparálisis de Parrot), adenopatías,
hepatoesplenomegalia, neumonitis…

Sífilis congénita tardía:

- Como hemos dicho anteriormente, se manifiesta a partir de los dos
años de vida.
- Aparecen secuelas osteoarticulares: frente olímpica, nariz en silla
de montar, paladar ojival, dientes de Hutchinson, tibia en sable.
- Y también secuelas neurosensoriales: como queratitis intersticial y
sordera.
La profesora nos mostró varias imágenes de estas alteraciones: nariz en
silla de montar, dientes de Hutchinson…

DIAGNÓSTICO

El treponema es un microorganismo no cultivable, por lo que su diagnóstico

se realiza por la clínica, historia previa de contagio y por la
comprobación serológica.
En pacientes inmunodeprimidos (SIDA) con cuadros de morfología distinta
(atípica) a la clásica, puede ser muy útil la biopsia y estudio
histopatológico de las lesiones, aunque por lo general no se llegan a
realizar.
El treponema se demuestra en las lesiones de chancro duro o en las
lesiones mucosas de la sífilis secundaria, mediante el raspado y examen
en fresco del Treponema con microscopia de campo oscuro.

Pruebas serológicas:
En el resto de lesiones secundarias, realizaremos pruebas serológicas para
detectar anticuerpos específicos o no específicos (o reagínicos).

*Pruebas no treponémicas: el VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory) y RPR (test rápido de reagina plasmática). Son las pruebas
más utilizadas, que nos sirven para detectar la actividad de la
enfermedad, la detección y screening en la población general y para
valorar la respuesta al tratamiento. Son más baratas.

*Pruebas treponémicas: FTA-ABS (Fluorescent treponemal

Antibody Absorbed; FTA-ABS- Ig M; indicada en casos de sífilis
congénita) y MHA- TP. Son pruebas más específicas, de confirmación
diagnóstica, pero no sirve para detectar la actividad de la sífilis.

Continúa en la siguiente clase.

Nieves Quesada Fernández