UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA Asignatura : CLINICA MDICA III Semestre : 2011-II

Ciclo Acadmico :X Tutor : Nombre : Unidad o Rotacin : FECHA DE ELABORACION: I. REGISTRO DE DATOS BASICOS A. ANAMNESIS 1. ECTOSCOPIA a.- Estado de gravedad aparente: b.- Edad aparente : c.- Signo(s) destacado(s) : 2. FECHA DE ELABORACION 3. FILIACIN a.- Nombre y apellidos: b.- Edad: c.- Sexo: d.- Raza: e.- Estado civil: f.- Ocupacin: g.- Grado de instruccin: h.- Lugar de nacimiento: i.- Lugar de procedencia: j.- Direccin: k.- Informante: l.- Confiabilidad de datos: 4. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Curso de la enfermedad: Circunstancia de conocimiento: Signos y sntomas principales: Descripcin cronolgica y evolucin:

Funciones biolgica: Apetito: Sed: Sueo: Orina: Deposiciones: 5. ANTECEDENTES A. PERSONALES A.1.GENERALES Hogar: Vivienda: Educacin: Ocupacin actual y anterior: Condicin econmica: Alimentacin: Sueo: 2

Hbitos nocivos: Residencias y viajes previos: Actividades sexuales: A.2. FISIOLGICOS a.1. Prenatales: a.2. Natales y postnatales: a.2. Crecimiento y desarrollo: a.3. Educacin: a.4. Hbitos, conducta y reaccin emocional: a.6. Inmunizaciones: a.7. Pubertad y adolescencia: a.8. Ginecolgicos: A.3.PATOLGICOS: a.1. Enfermedades previas: a.2. Hospitalizaciones previas: a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: a.4. Accidentes y traumatismos: a.5. Intervenciones quirrgicas: a.6. Medicacin habitual: niega B. Familiares: B. EXAMEN FISICO a)EXAMEN GENERAL 1. SIGNOS VITALES

2. APRECIACION GENERAL: 2.1. Apariencia general:

2.2. Estado nutricional, de hidratacin, higiene, talla, peso:

2.3. Estado mental: 3. PIEL Y FANERIOS:

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

5. SISTEMA LINFATICO: B. EXAMEN POR REGIONES 6. CABEZA: 6.1. CRANEO:

6.2. CARA:

7. CUELLO:

8. TORAX: 8.1. APARATO RESPIRATORIO: 4

8.2. APARATO CARDIOVASCULAR:

9. ABDOMEN:

10. RECTO: 11. GENITO-URINARIO: 12. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: 13. SISTEMA NERVIOSO: 1. Examen mental 1.1. Conciencia: 1.2. Lenguaje: 1.3. Memoria: 1.4. Funciones cognitivas superiores:

1.5. Estado anmico y personalidad: 1.6. Atencin, praxia: 2. Funcin motora: 2.1. Voluntario: 2.2. Involuntario: 2.2.1. Tono muscular: 2.2.2. Reflejos:

3. Funcin cognoscitiva (general) 3.1. Protoptica o grosera: 3.1.1. Superficial: - Termoalgsica: - Tctil, grosera: 3.1.2. Profunda: - Barognosia (peso): - Batiestesia (posicin): - Parestesia (presin): - Palestesia (vibracin): 3.2. Epicrtica o discriminativa: - Morfognosia: - Hylognosia: - Esterognosia: - Dermolexia:

4. Pares Craneales Olfativo (I par).Nervio ptico (II par).Oculomotor comn (III par).Pattico (IV par),Oculomotor externo (VI par).Nervio trigmino (V par).-

Facial (VII par).

Nervio auditivo (VIII par)

Glosofarngeo (IX par)

Nervio vago (X par): Espinal accesorio (XI par): Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par): 5. Signos de irritacin menngea: 6. Cerebelo: II. IDENTIFICACIN DE LOS HIPOTESIS DIAGNSTICAS PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS DE SALUD E

HIPOTESIS DIAGNTICA

III. PLAN DE TRABAJO A. Plan Diagnstico educativo A. PLAN DIAGNSTICO: Exmenes de Laboratorio

B. Plan teraputico

C. Plan

Exmenes por imgenes

B. PLAN TERAPUTICO

C. PLAN EDUCATIVO