GUIA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR OBJETIVO Incorporar conceptos del paciente con accidente cerebrovascular en la atencin en un servicio de urgencia PREGUNTAS

1. Cules son las razones epidemiolgicas de la incorporacin de esta patologa al GES? La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el ao 2005. El 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de edad el 2005. La Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao. Adems, la mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%. Un 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses despus de un infarto cerebral. La guas clinicas tienen i ncluido al ACV isqumico, debido a que es un importante problema de salud pblica en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la causa ms frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares. 2. Defina Accidente Cerebrovascular (ACV) y Stroke Segn el diccionario Medline Plus, editado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica, Stroke (la palabra inglesa para ACV) corresponde a la disminucin brusca o prdida de la conciencia, sensacin, y movimiento voluntario causado por la rotura u obstruccin (como ocurre con un cogulo) de un vaso sanguneo del cerebro. Una definicin operativa es la que aporta el Prof. Charles Warlow, en su libro clsico sobre ataque cerebrovascular [Warlow 1996], en que define stroke como un sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y -en ocasiones- prdida global de la funcin cerebral (en pacientes comatosos o que sufren hemorragia subaracnoidea), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente ms que un origen vascular. En esta ltima definicin se coloca nfasis en el carcter focal que, la mayora de las veces, tiene el ataque cerebrovascular, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica. Es as como el mismo autor seala, ms adelante, que se debe tener presente que la isquemia cerebral focal causa sntomas neurolgicos focales. Sntomas no-focales, como los desmayos, el mareo, y la debilidad generalizada rarsima vez, o nunca, se deben a un ataque isqumico transitorio o a un ACV [Warlow 1996]. Una entidad clnica que requiere especial mencin es el ataque isqumico transitorio (AIT), cuya diferencia clnica con los ACV, descritos en el punto anterior, es exclusivamente su duracin inferior a las 24 horas. Un subgrupo de ellos, sin embargo, afecta al ojo en lugar del cerebro, manifestndose clnicamente por una alteracin monocular de la visin que revierte en menos de un da. De acuerdo a la opinin neurolgica prevalente, sin embargo, la diferenciacin entre ACV y AIT no es necesaria al momento de definir pronstico y tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa, en trminos de su duracin, y no cualitativa en trminos de su abordaje, estudio y medidas de prevencin secundaria [Hankey 2002}.

3. Tipos de ACV. Los ACV pueden ser venosos, o incluso capilares, pero los ms importantes son los arteriales y a ellos nos vamos a referir, ya que son los ms importantes en cuanto a n y a costo. Entonces hablaremos de los ACV arteriales, y que ocurren bruscamente, es decir agudos. ACV agudo: Se caracteriza porque ocurre bruscamente, es decir su perfil temporal es corto (horas). Un tema importantsimo acerca de esta afeccin en Medicina y especialmente en Neurologa es el perfil temporal de la noxa que estamos enfrentando, ya que una hemiplejia que se desencadena en 3 o 6 horas, difiere completamente a una que se desarrolla en 3 meses o un ao. Entonces entenderemos como perfil temporal a como se desarrolla el ACV en el tiempo. Segn lo que les suceda a las arterias, puede haber 3 tipos de ACV: 1. ACV hemorrgico: en el caso de que la arteria se rompa. 2. ACV oclusivo: en el caso de que la arteria se tape. 3. Distorsin de la arteria: es el caso de los Aneurismas, que ocupan espacio extra y ejercen por lo tanto presin sobre las estructuras anexas. 1) ACV Hemorrgico: Antes se sola pensar que las hemorragias cerebrales en Chile se daban en mayor proporcin que en los pases desarrollados. Sucede que los ACV hemorrgicos causan ms defunciones y se hospitalizan ms. Entonces segn esos parmetros (defunciones y altas hospitalarias) se pensaba que era mucho ms alto que en la realidad. Etiologa: Ocurre principalmente a raz de la HTA. Las arterias principales del cerebro emiten prolongaciones hacia el interior de los hemisferios, y reciben el nombre de arterias perforantes, que son de pequeo calibre, frgiles, delgadas. Entonces en un paciente con HTA la sangre al interior de las arterias obviamente circula a una gran presin, a la que las arterias principales (no perforantes) resisten ms que las perforantes. Estas ltimas no resisten entonces a esta gran presin y se rompe. Por consiguiente la sangre de su interior sale causando un hematoma. Este hematoma ocupa espacio, acta como una especie de tumor, ya que ejerce presin sobre las estructuras vecinas, comprimindolas, desplazndolas o destruyndolas. Por lo tanto a las estructucturas que no destruye les resta funcionalidad. Posterior a esto se genera alrededor de este hematoma un halo de edema (edema peri lesionar), que aumenta aun ms el conflicto de espacio. El crneo (caja sea) esta diseado para contener lo que contiene y nada ms, es decir, frente a estos fenmenos que ocupan espacio, las estructuras que estn alojadas en esta bveda craneana deben acomodarse en muy poco tiempo, por lo que la presin intracraneala (PIC) aumenta bruscamente. La causa de muerte en pacientes que sufren un ACV hemorrgico es entonces el aumento de la PIC. Estos ACV en su gran mayora son letales. 2) ACV oclusivo: Son ms frecuentes que los ACV hemorrgicos en cualquier pas. Etiologa: Las arterias se ocluyen bsicamente por 2 razones: a) Ateroesclerosis: Es un proceso progresivo que consiste en la acumulacin de colesterol, calcio y otras grasas en la pared de las arterias. Esto provoca que el lumen de la arteria se vaya tapando progresivamente hasta que un buen da se ocluye del todo, por lo tanto aquella parte del encfalo que estaba siendo irrigada por esa arteria queda de pronto sin irrigacin Isquemia. Todos los ACV hemorrgicos causan isquemia, sin importar la causa de este. Tenemos entonces que dentro de la arteria se produce la oclusin y fuera de ella la isquemia. En este caso al proceso de oclusin se le llama trombosis. b) Embolo: Esta es la otra causa de oclusin de arteria. En este caso al contrario del anterior, la arteria esta en perfecto estado, y lo que ocurre es que en un lugar extra-enceflico, generalmente el corazn, se forma un cogulo, que luego se desprende y viaja por la arteria hasta llegar a un punto en el que impacta, ocluyndola. Este punto por lo general es

una bifurcacin. Este cogulo es el que recibe el nombre de embolo. Estos se pueden producir por muchas razones: ACxFA: Una persona con fibrilacin auricular tiene 14 veces ms posibilidades de formar mbolos que una persona que no padece este trastorno. Grandes fumadores: Tienen grandes posibilidades de formar mbolos. Los acumulan en la aurcula hasta que se desprenden. Infarto al miocardio: El msculo cardiaco daado por el infarto, necrosado anida con facilidad en su pared necrosada trombos que luego se desprenden. Embolia cardiognica: embolo primario. Cardiopata dilatada: aurcula aumentada en tamao. Valvulopatias. A los pacientes que padecen alguna de estas condiciones se les tarta con anticoagulantes a modo de profilaxis. Los ACV oclusivos se subdivide en 2 tipos: 1. Cardiognico: Corresponde a lo que ya vimos. 2. Arterio-arterial: Es otro tipo de embolia mucho menos frecuente en nuestro pas y consiste en la formacin de placas ateromatosas gruesas en los vasos del cuello, en las cartidas. Entonces pedazos de este material ateromatoso son susceptible de desprenderse, viajan por la cartida, impactan en una arteria y la ocluyen. Se llaman arterio-arterial, porque el mbolo se produce en una arteria y va a ir a ocluir a otra arteria. Dentro de este tipo encontramos los TIA, Ataque Isqumico Transitorio (de sus siglas en ingles). Este como su nombre lo indica es transitorio, pasajero, deja sin secuela. Este tiene una duracin de aproximadamente de 10 a 30 minutos, es considerado como extraordinariamente benigno. El territorio Isqumico va a estar dividido en 2 sectores: Zona de infarto: Neuronas muertas por falta de oxigeno. Las neuronas al contrario de otros tipos celulares, NO se regeneran. Aqu ya no hay nada que hacer. Zona de penumbra: En esta zona la neurona no esta muerta, pero esta en un territorio Isqumico por lo que no estn funcionando bien. Es por ello que estas zonas han adquirido una enorme importancia en cuanto al tratamiento, ya que estas neuronas es posible salvarlas, y los grandes avances que se han producido en el tratamiento de los ACV agudos en estos ltimos 10 15 aos consiste en salvar las neuronas de la penumbra. Estas zonas isqumicas compuestas de neuronas muertas y vivas estn a su vez rodeadas tambin por un halo de edema que no facilita muchas las cosas, ya que crea un conflicto de espacio, y aunque es mucho menor que el que crea el ACV hemorrgico, tambin importa. Cuando el infarto es masivo, el edema tambin es ms grande y la PIC aumenta y el paciente fallece. Como dijimos anteriormente la HTA es unos de los principales factores de riesgos para los ACV, y junto con el cigarrillo, el alcohol, la dislipidemia y la DM es una gran productora de ateromas. Es por ello que es muy importante que nosotros como profesionales de la Salud participemos en la formacin de hbitos de vida saludables. 3) Aneurisma: Hemorragia sub-aracnoidea, es una forma de ACV aguda hemorrgica. Tenemos un aneurisma (deformacin peculiar de las arterias), que ocurren casi siempre en una bifurcacin. Son generalmente congnitas, pero tambin pueden ser adquiridas. Estos aneurismas pueden estar ah toda la vida sin causar molestias, incluso en cadveres del instituto medico legal se encuentran aneurismas, sin que esa haya sido la causa de muerte. Lamentablemente generalmente los aneurismas tienden a sangrar. Lo que suele pasar es que el fondo del saco del aneurisma se rompe, sale sangre. Esto como se produce en una bifurcacin la mayora de las veces o siempre, son extra-craneanas (cartidas) o si son intracranealas, son extra-enceflicas. Entonces la sangre ocupa todo el espacio que esta por debajo de las meninges, especficamente de la aracnoides, y este puede causar un conflicto de espacio tal que aumenta la PIC y el paciente fallece, esto es altamente letal, ya que:

 Como ya dijimos aumenta la PIC. La sangre libre, irrita las paredes de otros vasos por fuera y provoca su contricin, la arteria se ocluye, esto recibe el nombre de vasoespasmo, con el consiguiente infarto de los tejidos irrigados por estas arterias. 4. Mencione y fundamente las manifestaciones clnicas del ACV? Presentaciones habitual o sntomas y signos ms comunes en pacientes con ACV isqumico agudo: Hemiparesia: Debilidad o torpeza en un lado o segmento del cuerpo Hemihipoestasia: alteracin de la sensibilidad de un lado del cuerpo. Desequilibrio (ataxia) o incoordinacin. Dificultad para expresar o entender el leguaje hablado (afasia), para leer (alexia), para escribir (agrafa) o para calcular (acalcula) Sntomas cognitivos (amnesia, apraxia, desorientacin visuo/espacial) Alteracin de conciencia incapacidad para reconocer que un lado est enfermo o paralizado. Ceguera bilateral o monocular (amaurosis fugax). Perdida de la visin de un parte del campo visual ( hemi o cuadrabtopsia) Visin doble (diplopia), vrtigo, sordera sbita Dificultad para deglutir (disfagia) y para articular las palabras (disartria) 5. Especifique desde el punto de vista de enfermera la evaluacin neurolgica en un paciente que se sospecha ACV. El manejo de enfermera en los pacientes con accidente cerebro vascular (ACV) incorpora una variedad de diagnsticos de enfermera, cuyas prioridades estn dirigidas hacia la valoracin frecuente hemodinmica y neurolgica, el monitoreo de las complicaciones y la educacin al paciente y la familia. La Valoracin neurolgica requiere de la permanente observacin, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurolgicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinmica y neurolgico. Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de ACV en la guardia de una institucin hay algunos aspectos muy importantes a desarrollar durante la recepcin: 1. Identificar o reconocer Signos premonitorios o prdromos de un ACV: Cefaleas localizadas Alteraciones de la visin Trastornos del lenguaje o del habla Prdida de fuerza muscular Prdida de sensibilidad Estado mental alterado Crisis convulsiva Alteraciones del equilibrio Valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). La prioridad ms importante en estos pacientes es asegurar una adecuada ventilacin con la consecuente llegada de oxgeno a todos los rganos. La enfermera debe conocer el manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la va rea. Debemos tener en cuenta que los pacientes con deterioros neurolgicos, tienen gran riesgo de desarrollar obstruccin de la va area. La relajacin de la lengua y de otros tejidos blandos

hipo farngeos en pacientes sobre todo en decbito dorsal, pueden provocar obturacin parcial o total de la misma. 2. Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma: alerta, letargo, obnubilacin, estupor, coma. 3. Valoraremos adems un posible dficit neurolgico: Enlentecimiento, confusin, coma Voz baja, disartria, afasia Falta de fuerza, torpeza, paresia Prdida de expresin de un lado de la cara Falta de sensibilidad de una hemicuerpo Inestabilidad o desequilibrio en la marcha, ataxia Valorar la movilidad de los cuatro miembros. Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto), buscando reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurolgicos. Tensin arterial (auscultatorio-palpatorio), la hipertensin es un signo comn a varias injurias cerebrales, despus de un ACV el estado hemodinmico es parte de la respuesta compensatoria. Respiracin (tipos, frecuencia) se debe poner especial inters en valorar el patrn respiratorio y el estado de la va area. y Temperatura (axilar y/o mucosa) Se debe tener presente la triada de bradicardia, hipertensin sistlica y amplia presin de pulso, como signos de deterioro neurolgico. Colocacin de va endovenosa perifrica (seleccionar el miembro superior no afectado, iniciar la hidratacin con Solucin fisiolgica de cloruro de sodio). Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de desorientacin, cambios en la coloracin de la piel, signos vitales, relajacin de esfnteres, registrar e informar. Conocer y Aplicar la escala de Glasgow. Valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los ojos, ante los estmulos externos.

6. Describa manejo del tratamiento de la fase aguda del ACV, en un servicio de urgencia. Los pacientes que presentan un cuadro clnico compatible con un ACV deben ser atendidos, en forma urgente, con una evaluacin por neurlogo y a un estudio de imgenes (TAC de cerebro sin contraste), que permitan confirmar el diagnstico, precisar la localizacin del dao, el pronstico, y establecer un plan de tratamiento inicial Aquellos pacientes en los cuales se cuente con evaluacin neurolgica y estudio de imgenes antes de tres horas de iniciado el cuadro, en los cuales se confirme el diagnstico de ACV isqumico, debern ser considerados candidatos a recibir terapia tromboltica endovenosa con activador del plasmingeno tisular. Esta debe ser administrada slo en aquellos pacientes que cumplan con los criterios En esta etapa son especialmente relevantes las medidas de proteccin no-farmacolgicas, como el reposo con la cabeza entre 0 y 30, rgimen 0 las primeras 24 horas, uso de suero fisiolgico, normotermia, euglicemia, control de la natremia, y evitar el uso de hipotensores salvo que est estrictamente indicado. La deglucin debe ser evaluada en todo paciente con ACV, mediante el uso de un protocolo simple y validado, por personal debidamente entrenado, antes de intentar reiniciar alimentacin por boca. Estabilizacin inicial. - va area- ventilacin- circulacin. - Va area permeable y oxigeno terapia para mantener Sat.O2 >90% - Asegura buena ventilacin, si posee Glasgow <8 ptos. considere intubacin

Asegure adecuada funcin cardiaca tome EKG, trate arritmias e ICC. En pacientes comprometidos de conciencia (Glasgow<12 ptos) considere instalacin de SNG para drenar contenida gstrico debido la riesgo de aspiracin. No alimente hasta las 24-48 horas, agregue Procinticos para evitar el RGE

- Hidratacin. - Hidratar con Suero fisiologico a >100 ml/h - No restringir volumen y NUNCA HIDRATAR CON S.GLUCOSADO - Control de la glicemia. - HGT c7 6hrs e insulina cristalina segn sea necesario. - Debido a que aumenta el dao producido por la isquemia. - Control de la temperatura. - Tratar T >38C con Paracetamol 500mg o ibuprufeno 600mg VO. - NO usar Dipirona debido a que produce Hipotensin. - Debido a que el aumento de la T exacerba la isquemia cerebral - Control de la PA. - En el caso que la PA sea >230/120, tratarla con captopril (IECA). No dar un hipotensor como el nifedipino (antagonista de Ca), ya que disminuye bruscamente la presin por lo que puede haber zonas que se estaban irrigando gracias a esta alta presin y si se disminuye bruscamente se dejaran de irrigar. - tratamiento antitrombtico. - Antiagregantes plaquetarios : AAS dosis no menores de 250mg/da. - Heparinas EV 10UI/kg/h o SC con una dosis de 5000UI c/12 horas. - Usando APT (factor plasmingeno tisular). Si es aplicado antes de las 3 horas de producido el ACV hay altas posibilidades de salvar la penumbra 7. Describa los cuidados de enfermera en la etapa aguda de un ACV en un servicio de urgencia. - Manejo : va area, ventilacin, circulacin. - O2 saturacin mayor a 90% - Aspiracin de secreciones en cantidad y flujo indicado, cabecera de la cama en 30, porque as se disminuye la PIC, evitamos riesgo de aspiracin, favorecemos flujo sanguneo. - Rgimen 0 hasta que pueda tragar va oral. No comer nada, aunque sean 3 das, slo hidratamos. Paciente en decbito lateral. - Ventilacin, Glasgow menor de 8 preparar intubacin - Tomar ECG - Instalar SNG en gran % de casos no alimentar en las primera 24 a 48 horas. - Rehidratar con suero fisiolgico. NUNCA con suero glucosado (aumenta actividad cerebral) - BHE Balance Hidroelectroltico muy importante - Control de la glicemia - Instalar VVP - CSV ( paulatinamente PA, vigilar T por posibilidad de infeccin, porque en ella catabolismo esta aumentado) - Aseo y confort de cavidades. Seguridad por ejemplo si tiene parlisis que las barandas estn puestas para evitar riesgos de cadas.

8. Mencione los exmenes segn el tipo de ACV y seales cuales de ellos son imprescindibles. En el caso de pacientes de los que desconozcamos su origen hay una serie de factores que nos guiaran en el diagnostico de ACV: Pacientes de edad: la edad es un poderoso factor de riesgo de ACV, por lo tanto si es una persona joven, lo ms probable es que sea otra cosa. DM HTA Perfil temporal de ms menos 6 horas. Si se conjugan 2 o ms de estos factores, lo ms probable es que estemos frente a un ACV. Rayos: Scanner: Se prefiere a la TAC, ya que este es infalible para detectar sangre (AVC Hemorrogico), en cambio a resonancia no la detecta, por lo tanto representa el diagnostico diferencial para un ACV hemorrgico. En el caso de que no haya sangre, se asume que es un ACV Isqumico (oclusivo). Resonancia magntica: Detecta el ACV isquemia (a diferencia del scanner), pero no detecta las hemorragias. Tiene mejor poder de resolucin, pero en las primeras etapas no es til. En urgencias examen de laboratorio Obligatorios : TAC, ECG, HUG (glicemia, importante por su uso cerebral) Tpo. De Protrombina, TTPK. Opcionales : gases, perfil, P. Hepticas, puncin lumbar, Rx trax, EEG ( se puede postergar) 9. Cul es la indicacin y contraindicacin de la Trombolisis en el ACV? Los pacientes deben cumplir con los siguientes criterios - De inclusin: - ACV isqumico de menos de 3 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas. - Momento del inicio claramente definido - Dficit medible y no leve - TAC sin hemorragia. - De Exclusin - Uso de ACO o tiempo de Protrombina >15segunos (INR>1.7) - Uso de heparina las 2 4hpras previas o prolongacin del TTPK. - Recuento plaquetario <100 mil. - Antecedentes de TEC O ACV en los 3 meses previos. - Ciruga mayor los 14 das previos. - PA > 185/110 mmhg - Signos neurolgicos rpidamente regresivos. - Dficit neolgico lev con ataxia, hipoestasia, disartria o parestesia pura. pura - Antecedentes de Hemorragia Intracraneal, neoplasia cerebral o aneurisma - Glicemia < 50mg/dl o superiores a 400mg/dl - Convulsiones al in inicio del ACV. - Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das. - IAM reciente. - Exclusin Tomogrfica - Hemorragia o transformacin precoz. - Signos precoces de infarto cerebral: Borramiento de los surcos, efecto de masa y edema.

10. Indique las complicaciones que pueden presentar estos pacientes en esta etapa. Los trastornos de la deglucin son la principal complicacin en estos pacientes con una frecuencia que vara entre 64-90%. Le siguen las siguientes complicaciones en orden de frecuencia: infecciones del tracto urinario (23%), neumona (22%), lceras por presin (21%), cadas (25%), trombosis venosa profunda (2%), embolia pulmonar (1%), hombro doloroso (9%), dolor de otro origen (34%), depresin (16%), labilidad emocional (12%), ansiedad (14%), confusin (36 %), entre otras. (Fuente: Gua Clnica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales, MINSAL 2007) En todo paciente se debe hacer una evaluacin y manejo precoz del dficit secundario al ataque cerebral y prevencin de las complicaciones. Dicho manejo debe incluir al menos los siguientes aspectos: 1. Trastornos de la deglucin La disfagia est presente en un 64-90% de las personas con ACV, de ellas entre un 22-42% presenta aspiracin. La mayora de las disfagias se resuelven dentro de las primeras semanas. La implementacin de un programa sistemtico de diagnstico y manejo de la disfagia en la etapa aguda reduce la ocurrencia de neumona. La evidencia indica que la evaluacin de la deglucin realizada por profesionales entrenados, antes de iniciar la ingesta, reduce el riesgo de que se produzca la complicacin antes mencionada. Se propone utilizar el Protocolo de Tamizaje para Disfagia. El tamizaje debe ser realizado por un fonoaudilogo o un profesional debidamente entrenado. De no contar con este profesional, ser realizado por un mdico entrenado para tal efecto. Diagnosticada la disfagia, se debe indicar alimentacin nasoenteral e iniciar tratamiento fonoaudiolgico. 2. Respiratorias La disfuncin pulmonar es secundaria a la lesin del sistema nervioso o indirectamente al deterioro de conciencia y al reposo en cama, debido a la depresin de todas las funciones cerebrales, incluida la funcin ventilatoria del diafragma, tos y deglucin, lo que conlleva a la aparicin de neumona, atelectasias y embolias pulmonares, afectando la ptima oxigenacin de la zona de penumbra y desencadenando un crculo vicioso de agravamiento secuencial del problema neurolgico. La tasa de mortalidad por neumona en una persona con HSA es entre el 20 y 50%. El manejo kinsico del deterioro de la funcin respiratoria no debe estar orientado slo al foco pulmonar, sino que se hace indispensable manejar los deterioros sensorio motores, como as tambin los trastornos de la postura y del movimiento. En la fase aguda, el uso del posicionamiento del cuerpo, es tambin una tcnica de tratamiento especfico, tanto para el manejo de las complicaciones msculo-esquelticas como respiratorias. Se recomienda la kinesiterapia respiratoria, en el paciente con HSA en la fase aguda con un objetivo profilctico y teraputico. 3. Infeccin del tracto urinario (ITU) La ITU es la complicacin infecciosa intra-hospitalaria ms frecuente en las personas con ACV, entorpece la evolucin y puede llevar a una septicemia. Disminuir la incidencia de esta complicacin pasa por manejar adecuadamente los trastornos en la eliminacin urinaria y fecal en la etapa aguda, presente en aproximadamente el 50% y en un 7 a 56% de los pacientes, respectivamente. El uso de catter urinario permanente es necesario mientras haya inestabilidad hemodinmica Una vez retirado el catter urinario permanente, se recomienda mantener un balance hdrico estricto y si hay signos de riesgo, manejar con cateterismo intermitente

4. Nutricin

La incidencia de malnutricin vara de un 8 a un 49 % despus de un ACV agudo, dependiendo del momento en que se hace la evaluacin y los criterios usados para definirla. No hay un estndar de oro para medir el estado nutricional. Es importante tener presente que el deterioro del estado nutricional se instala rpidamente por lo que, una vez evaluada la deglucin en las primeras 24 horas, se debe iniciar la realimentacin por la va que corresponda. Basados en los resultados de dos estudios controlados, aleatorios, de buena calidad, hay una fuerte evidencia que el manejo con gastrostoma, comparado con la alimentacin por sonda, se asocia a un menor nmero de complicaciones en aquellos pacientes con ACV que requieren alimentacin no oral por perodos mayores a 28 das. En un estudio similar se demostr que la eleccin entre una y otra va no incide en la mortalidad y situacin de dependencia a los 6 meses. Se recomienda una evaluacin nutricional al ingreso con: peso, talla, hemograma, proteinemia, albuminemia, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina ELP y perfil lipdico. Para prevenir lceras gstricas de stress se recomienda el uso de frmacos protectores gstricos. 1 5. Constipacin

Los pacientes en reposo con lesiones neurolgicas tienen tendencia a la constipacin lo que aumenta con el uso de algunos frmacos tales como los opiceos. Esto puede conducir a la formacin de un fecaloma. Como medida preventiva se recomienda una alimentacin con 15 gramos de fibra, adecuada hidratacin y el uso de procinticos o lactulosa. Si despus de cuatro das an no hay evacuacin de heces, stas son escasas o de consistencia aumentada, se recomienda la evacuacin con enemas. 1 6. Ulceras de presin (escaras)

En la literatura internacional la incidencia de lceras por presin es cercana al 20 % . La prevencin de su ocurrencia est directamente relacionada con los cambios de posicin. Son factores incidentes el estado nutricional previo, la condicin de humedad y lubricacin de la piel y las alteraciones sensitivas y de conciencia de la persona con ACV. Los cambios de posicin deben ser cada 2 -3 horas. (Recomendacin B). El uso de colchones anti-escara slo permite aumentar los intervalos entre las movilizaciones. Implementar un programa de prevencin, protocolizado, en personas de alto riesgo reduce significativa y sustancialmente su aparicin. Se recomienda aplicar la Escala de Braden para definir las intervenciones. 7. Trombosis venosa profunda (TVP), trombo embolismo pulmonar (TEP) El sndrome de inmovilizacin, presente en cualquier persona que se mantiene en cama, genera disminucin del flujo venoso, por lo que el riesgo de TVP se incrementa y secundariamente puede generar un TEP, siendo ste la causa de muerte en el 10 % de las personas con ataque cerebral. Su prevencin se basa en tres aspectos: manejo farmacolgico, movilizacin precoz y uso de compresin externa. Las medidas de prevencin deben mantenerse hasta que la persona sea capaz de ponerse de pie en forma independiente o asistida. Se recomienda tener una pauta que relacione posicin con horario a fin de facilitar el control de esta medida preventiva. La persona con ataque cerebral que no tiene condiciones para cambiar de posicin por si misma, debe ser asistida. El uso de vas venosas en la extremidad pljica est contraindicado. 8. Trastornos de la comunicacin (afasia) Los trastornos de la comunicacin y trastornos cognitivos relacionados se presentan en aproximadamente un 40% de los pacientes con ACV; los ms frecuentes son la afasia y la disartria.

La eficacia del tratamiento es mayor cuando sta se inicia en forma temprana. Los estudios que han evaluado la frecuencia de tratamiento de la afasia indican que es ms eficaz una terapia intensa por un corto periodo de tiempo, con un promedio de 8.8 horas a la semana por un periodo de 11.2 semanas. La mnima intensidad para que obtener un efecto positivo fue de 5 horas por semana. 9. Estimulacin sensorial y motriz En la fase aguda del HSA generalmente la persona presenta prdida del control motor, por la aparicin de deterioros primarios (debilidad muscular, hipotona, espasticidad y alteracin de la sensibilidad). Los deterioros secundarios (acortamiento musculares, retracciones articulares, dolor) no se producen directamente por el HSA, sino que se desarrollan como consecuencia de los deterioros primarios y de las condiciones medioambientales (OMS, 1999). La ubicacin del paciente en cama en forma adecuada, manteniendo la simetra y el alineamiento corporal, previene las alteraciones msculo-esquelticas (contracturas, retraccin de la cintura plvica y escapular, retracciones articulares, hombro doloroso, sndrome hombro-mano y dolor) y evita el aumento anormal de la actividad refleja. Las limitaciones en actividades funcionales bsicas como darse vuelta en la cama, sentarse y mantenerse en esta posicin en forma estable y segura, estn generalmente relacionadas a la combinacin de deterioros de varios subsistemas. El entrenamiento para recuperar estas actividades en la fase aguda se ve a veces postergado por necesidades ms inmediatas del paciente, por lo que los giros y las transferencias se realizan en forma pasiva. La movilizacin temprana tiene un impacto favorable en la funcin cardio-respiratoria, en la prevencin de lceras por presin y permite activar al paciente, mejorando su control motor y cognitivo. Hay evidencia de que en la fase aguda tanto los giros como las transferencias disminuyen la tasa de morbi-mortalidad del paciente con dao cerebral, posiblemente por prevencin de las complicaciones asociadas al reposo en cama 10. Sndromes dolorosos El dolor en la persona con ACV puede tener diversos orgenes. La mayora son de origen musculoesqueltico y neuroptico. En el miembro superior el hombro se ve afectado por tracciones y/o posiciones viciosas propiciadas por la falta de sensibilidad y musculatura que dejan expuesto el segmento a distracciones articulares o atrapamiento bajo el peso corporal. El pie equino se produce bsicamente por el desbalance de la musculatura flexora de tobillo partica en contraposicin de la extensora ms fuerte y normalmente espstica, sumado al peso de la ropa de cama y la fuerza de gravedad. En ambos casos la prevencin es indispensable, puesto que una vez instauradas las complicaciones, son dolorosas y de difcil manejo. Entre los sndromes ms frecuentes encontramos: Hombro doloroso El hombro doloroso se presenta en el 85 % de las personas con hemiplejia espstica y en el 15% de las personas con hemiparesia flcida. Se asocia a ACV severos y con pobres resultados funcionales. En el tratamiento del hombro doloroso no se recomienda el uso de poleas sobre la cabeza para inducir el movimiento, el cabestrillo de reposo ni los corticoides intra-articulares. (Recomendacin A) Est indicada la estimulacin elctrica funcional la cual se traduce en mejora de la funcin muscular, el tono, el dolor, la subluxacin y el rango de movimiento, que se mantienen en el seguimiento a los 24 meses. Tambin estn indicadas las movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linftico), la electroterapia (TENS), el posicionamiento: relajacin, movilizaciones articulares, calor y/o fro. Sndrome hombro-mano Se presenta como un cuadro doloroso, con mano edematosa, hiperestesia, inmovilidad protectora, cambios trficos de la piel e inestabilidad vasomotora que compromete a toda la extremidad superior. Su incidencia vara entre 12 y 34%. En el

tratamiento del hombro doloroso se recomienda movilizacin vigorosa, corticoides orales por al menos 4 semanas y un programa de imaginera modificado. Pie Equino Se presenta preferentemente asociado a espasticidad con dolor a la elongacin y correccin postural, entorpeciendo la bipedestacin y la marcha posterior. Se recomienda el uso de frulas, alza ropas, movilizacin y elongaciones para su prevencin.

ANEXO: Aqu va algo que puede servir tambin: El siguiente cuadro nos muestra los patrones de anormalidad neurolgica ms comunes en pacientes con ACV:

Podramos clasificar al ACV segn la etiologa, inicio y duracin de la siguiente manera: (esto es como un resumen)