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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la linfopenia

M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se habla de linfopenia cuando el nmero absoluto de linfocitos en sangre se encuentra por debajo del rango esperable para la edad. En general en adultos se habla de linfopenia cuando hay menos de 1,0 109/l linfocitos. Aproximadamente el 80% de los linfocitos en sangre del adulto son clulas T, de los cuales dos tercios son CD4 positivos (cooperadores/inductores), de modo que en la mayor parte de los casos hallados de linfopenia lo que existe es una disminucin de este subgrupo. Los linfocitos T CD8 positivos (citotxicos) representan alrededor del 30% de las clulas T perifricas. Hay diversas causas adquiridas de linfopenia, y por mecanismos no del todo conocidos. Aparte de la linfopenia secundaria a tratamiento farmacolgico, de la asociada a diversas enfermedades crnicas (de naturaleza autoinmune o no inmune) y de la debida a la carencia de zinc o a la excesiva ingesta de etanol, puede existir linfocitopenia en diversas enfermedades infecciosas1 como la tuberculosis o la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las causas congnitas se encuentran diversas inmunodeficiencias. La historia clnica es nuevamente fundamental para orientar la sospecha diagnstica (analticas previas, infecciones recurrentes, clnica infecciosa aguda, sospecha de linfoma, enolismo crnico, patologas ya diagnosticadas potencialmente responsables). En caso de afectacin de otras series siempre habr que descartar aplasia e infiltracin de mdula sea.

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Pruebas complementarias para el diagnstico (fig. 1)

Estudio del hemograma
La confirmacin analtica con hemograma con valoracin de afectacin de otras series y recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos puede aportar datos (por su presencia o por su ausencia) que lleven a la sospecha diagnstica, especialmente si disponemos de analticas previas que permitan la comparacin y valoracin de etiologa aguda o crnica.

Cuantificacin de inmunoglobulinas
La cuantificacin de inmunoglobulinas permitir el diagnstico de algunas inmunodeficiencias congnitas.

Inmunofenotipo
La citometra de flujo con la caracterizacin del inmunofenotipo linfocitario ayuda a la deteccin de linfocitopenias especficas como es la de linfocitos T CD4+ en el caso de la infeccin por el VIH y la forma idioptica.

Frotis de sangre perifrica

La morfologa del frotis de sangre perifrica permitir en ocasiones dirigir la sospecha hacia una etiologa infecciosa o un sndrome linfoproliferativo. La hematimetra y bioqumica sanguneas permitirn en ocasiones sospechar etiologa infecciosa o tumoral.
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Serologas
La determinacin de serologas especficas permitir el diagnstico de infeccin por VIH, virus de la hepatitis B o C, o virus de Epstein-Barr.
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Linfocitopenia
Confirmacin analtica Historia clnica / afectacin de otras series

Morfologa frotis sanguneo

Etiologa clara Serologas, ANA/FR

Inmunofenotipo

Cuantificacin inmunoglobinas

Inmunodeficiencias congnitas Linfocitopenia T CD4 Otras linfocitopenias

Serologa VIH

Ver evolucin

Positiva

Negativa Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica

VIH

Idioptica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con linfopenia.

Linfocitopenias adquiridas (tabla 1)
Infecciones
Aunque la linfopenia es un hallazgo frecuente en las infecciones agudas, principalmente en aqullas con neutrofilia, la causa infecciosa ms caracterstica de linfopenia es producida por el VIH; si el paciente es VIH negativo, hay que considerar la linfocitopenia T CD4+ idioptica2.

ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Autoanticuerpos
La determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (FR) puede apoyar la sospecha de origen inmune.

Estudio de mdula sea

En ocasiones, por ejemplo ante la sospecha de linfoma, es necesaria la realizacin de aspirado y/o biopsia de mdula sea, como parte del estudio de extensin.

Tumores
Ante la sospecha de origen tumoral, siempre es conveniente pensar en un posible linfoma3.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 1

Causas de linfocitopenia
Congnitas Inmunodeficiencias congnitas: inmunodeficiencia combinada grave, ataxia-telangiectasia, otras Adquiridas Infecciones: VIH, hepatitis, gripe, tuberculosis, fiebre tifoidea, neumona, sepsis, otras Frmacos: glucocorticoides, globulina antilinfoctica, antineoplsicos Linfocitopenia T CD4+ idioptica Linfomas Dficit nutricionales: enolismo, dficit de zinc Enfermedades autoinmunes y otras enfermedades sistmicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, miastenia gravis, vasculitis, sndrome de Behet, linfangiectasia intestinal, fracaso renal, otras Infiltracin mdula sea
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Linfocitopenias congnitas (tabla 1)

Inmunodeficiencias
De especial relevancia es la inmunodeficiencia combinada grave, que engloba un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por importante deficiencia de linfocitos B y T.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Stock LancetW, Hoffman R. White blood cells 1: non-malignant disorders. 2000; 355: 1351-7. 2. Smith DK, and CD4+ Neal JJ, Holmberg SD. Unexplained opportunistic infections T-lymphocytopenia without HIV infection. N Engl J Med 3. I, Sanz MA. Linfopenia. Sanz Alonso Jarqueeditors. Manual Prctico En: Hematologa MA, Carreras i Pons E, de Clnica. 1 ed. 4. TJ. KippsMA, Lymphocytosis and lymphocytopenia. En: Beutler E, Lichtman Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001; p. 969-76. Collbat: Editorial Antares, 2002; p. 191-3. 1993; 328: 373-9.

Frmacos
Pueden ocasionar destruccin linfocitaria o aplasia de mdula sea. Entre los frmacos responsables estn los agentes antineoplsicos, la globulina antilinfoctica y los glucocorticoides4.

Enfermedades autoinmunes y otros procesos patolgicos crnicos

La linfocitopenia puede ser debida en este caso a destruccin de linfocitos por mecanismo inmune o prdida.

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