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ACTUALIZACIN

Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus

J.M. Cabezas Agrcolaa, R. Tourio Peralbab y J. Cabezas-Cerratoa,c
a

PUNTOS CLAVE Prevalencia y espectro clnico. Las complicaciones micro y macrovasculares de la DM son muy prevalentes. Despus de 20 aos de evolucin, ms del 90% de los diabticos tipo 1 y ms del 60% de los diabticos tipo 2 tienen retinopata. Menos del 30% de los diabticos desarrollarn nefropata (NF) a lo largo de su vida y en la mayora la afectacin no pasar de la etapa de NF incipiente (microalbuminrica). A pesar de ello, la NF diabtica es, desde hace 20 aos, la primera causa de insuficiencia renal terminal en las sociedades desarrolladas. Entre la quinta y tercera parte de los diabticos atendidos en consulta presentan neuropata clnica, y hasta en un 50% sta es detectable en su expresin subclnica. La ateroesclerosis es 2-3 veces ms prevalente en la DM que en la poblacin general. Es, adems, ms precoz, extensa y evolutiva, y los eventos cardiovasculares a que da lugar, ms graves. Diagnstico precoz. Consideradas tardas hasta fechas recientes, las complicaciones micro y macrovasculares han comenzado a ser detectadas ms precozmente: en la etapa de intolerancia a la glucosa. Se insiste, por ello, en el diagnstico precoz de las mismas, puesto que el tratamiento integral e intensivo de ciertos factores de riesgo puede retrasar su evolucin. Tratamiento. Una vez desarrolladas las complicaciones, an se cuenta con tratamientos, que a pesar de ser paliativos, son eficaces. Es indiscutible la validez de la fotocoagulacin con lser, la validez de la dilisis, de la dilatacin y stent en sitios de eleccin, de los procedimientos quirrgicos correctores vasculares, del trasplante de rin y pncreas-rin, etc.

Servicio de Endocrinologa y Nutricin. bDepartamento de Ciruga. Servicio de Oftalmologa. Universidad de Santiago de Compostela. c Departamento Universitario de Medicina. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

Introduccin
Aunque las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus (DM) sobrepasan el rea vascular, las ms comunes y que ms morbilidad y mortalidad conllevan son estas ltimas (tabla 1). Llamadas tardas hasta fecha reciente, sabemos hoy que pueden aparecer, al menos en la DM tipo 2, mucho antes de su diagnstico: durante la etapa de intolerancia a la glucosa (ITG)1. En la presente actualizacin se conceder una extensin diferente a cada una de ellas en funcin, no tanto de la prevalencia respectiva, sino del grado de participacin del mdico de Atencin Primaria en su diagnstico, tratamiento y control.

Retinopata
La retinopata diabtica (RD) es la principal causa de ceguera en las sociedades industrializadas antes de los 60 aos, y la tercera a partir de esta edad, tras la degeneracin macular asociada a la edad y el glaucoma, pero tambin la que ms fcilmente se puede prevenir2. Su prevalencia aumenta con la duracin de la diabetes (despus de 20 aos de duracin ms
TABLA 1

Complicaciones vasculares de la diabetes mellitus

Microvasculares Retinopata Nefropata Neuropata
ACV: accidente cerebrovascular.

Macrovasculares Cardiopata coronaria Patologa vascular cerebral (ACV) Enfermedad vascular perifrica

del 90% de los diabticos tipo 1, y ms del 60% de los diabticos tipo 2 tendrn algn grado de retinopata), y el mal control glucmico mantenido, siendo otros factores de riesgo la presencia de hipertensin arterial (HTA) y, en menor medida, la hiperlipidemia. Tanto la RD como la nefropata (NF) estn ntimamente relacionadas, de modo que virtualmente todos los pacientes con la segunda tambin tienen retinopata, mientras que hasta un tercio de los pacientes con RD proliferativa no tienen NF3.
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COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

TABLA 2

Estadios clnicos de la retinopata diabtica y tratamiento correspondiente

Grado RD ausente RD no proliferativa Leve (antiguamente conocida como retinopata de fondo) Moderada Grave (pre-proliferativa) RD proliferativa (leve, moderada, alto riesgo) Maculopata edematosa* e isqumica Edema macular clnicamente significativo Fotocoagulacin, mdico
IRMA: anormalidades microvasculares intrarretinianas; tratamiento mdico: incluye al control glucmico y la hipertensin arterial, y son eficaces en todos los grados de la retinopata diabtica (RD). * El edema macular puede estar presente en cualquier grado de RD, y es la principal causa de ceguera.

Caractersticas Ausencia de lesiones retinianas

Tratamiento Mdico

Microaneurismas aislados, hemorragias retinianas, asas venosas, exudados duros, exudados algodonosos Igual al anterior pero ms numerosas e IRMA Igual al anterior pero hemorragias ms graves, arrosariamento venoso Igual al anterior + neovasos, proliferacin fibrosa, hemorragias vtreas

Mdico

Mdico Fotocoagulacin, mdico Fotocoagulacin, mdico

Etapas evolutivas
La RD se inicia con una afectacin retiniana no-proliferativa y asintomtica, y progresa a otra pre-proliferativa, caracterizada por extensa isquemia retiniana, que aboca a la etapa proliferativa en la que destaca la proliferacin de neovasos en la superficie ocular, disco ptico, y eventualmente vtreo. Es importante comprender que esta historia evolutiva se desarrolla a lo largo de muchos aos, y que los factores que condicionan esta evolucin son, adems de factores genticos mal conocidos, el grado de control glucmico, y la presin arterial sobre todo, y otros como la NF, la pubertad, el embarazo y el tabaco. La prdida de visin ocurre en fases tardas, obedeciendo a varios mecanismos: edema e isquemia macular (que produce prdida gradual de la visin central), y es el principal mecanismo causante de ceguera, hemorragia vtrea (con prdida sbita y completa de la visin), desprendimiento de retina y, en fases an ms avanzadas, glaucoma neovascular (tabla 2)2-4.

ello se recomienda realizar una funduscopia al momento del diagnstico, repitindola anualmente y realizando angiografa fluorescenica a los 5 aos del diagnstico. En la DM tipo 2, y debido a que la fecha de inicio de la enfermedad es desconocida, debe realizarse al momento del diagnstico, repitindola anualmente. Las revisiones posteriores dependern de la progresin de la retinopata. Existen tres circunstancias especiales en las cuales la RD puede progresar ms rpidamente, y por consiguiente requerir revisiones ms frecuentes: la pubertad, la gestacin de una diabtica tipo 1, y en momentos de rpida correccin del mal control glucmico.

Otras complicaciones oculares de la diabetes

En la diabetes se han descrito tambin una mayor incidencia de la oclusin de la arteria y vena central de la retina, el infarto del disco ptico, el glaucoma neovascular, trastornos de refraccin (ocasionados por oscilaciones grandes de la glucemia), las cataratas, ciertas infecciones (mucormicosis rinocerebral, endoftalmitis bacteriana, herpes zoster), y parlisis de nervios oculomotores (III par sobre todo, y con menor frecuencia IV y VI pares)4.

Prevencin de la retinopata diabtica

El tratamiento intensivo con insulina en la DM tipo 1, y en el tipo 2 con la utilizacin de hipoglucemiantes orales con el objeto de mantener un control glucmico mantenido con una HbA1c menor del 7% (y cuando sea posible menor del 6,5%); es el nico medio con el que contamos para prevenir la aparicin de las complicaciones vasculares, retrasando su evolucin una vez establecidas (en este ltimo aspecto, una advertencia: si el paciente con RD se encuentra en mal control glucmico, el tratamiento intensivo puede agravar la retinopata, aunque slo en los primeros momentos (vase Tratamiento de la diabetes mellitus).

Diagnstico y seguimiento
El examen oftalmolgico en los pacientes diabticos comprende, adems de la anamnesis visual completa, la medicin de la agudeza visual, de la presin intraocular, examen del iris y cristalino y, tras dilatacin de la pupila, la visualizacin del vtreo y retina mediante oftalmoscopia indirecta, biomicroscopia con lmpara de hendidura y angiografa fluorescenica. Ms recientemente, el cribado de la RD se puede realizar en los propios Servicios de Endocrinologa mediante fotografas digitales de la retina obtenidas con cmaras amidriticas, que posteriormente, va Internet, pueden ser enviadas al oftalmlogo correspondiente, quien decidir si hay que proseguir o no, con un examen ms profundo. El cribado difiere en los dos tipos principales de diabetes ms comunes. En la DM tipo 1 se recomienda en nios alrededor de los 10 aos, y refleja la influencia que la pubertad tiene como factor de riesgo. La RD es rara antes de la pubertad, pero al llegar a ella, el riesgo aumenta 3 veces. Por
51

Tratamiento de la retinopata diabtica (tabla 2)

La fotocoagulacin por lser es el tratamiento clave de la RD proliferativa y el edema macular (aunque hay que apuntar que es ms eficaz en prevenir la prdida visual de la primera que de la segunda). Con la fotocoagulacin, la funcin visual se preserva aunque a expensas de destruir porciones de la retina por los impactos del lser. La vitrectoma se realiza en casos de hemorragia vtrea extensa y persistente, edemas maculares extensos, o desprendimientos de retina.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

Con perspectivas esperanzadoras, se estn ensayando nuevos tratamientos mdicos (rubousotaurina, un inhibidor selectivo de la proteincinasa; agonistas sintticos de la somatostatina; inhibidores de las metaloproteinasas, y antioxidantes).

Diagnstico
Los mtodos utilizados para el diagnstico, en cada una de las etapas evolutivas de la NF, se resumen en la tabla 3.

Nefropata
La alteracin renal en la diabetes cursa en varias etapas (tabla 3), cada una de ellas bien definidas en la DM tipo 1, en la que el comienzo de la diabetes puede ser fijado con precisin. No ocurre lo mismo en la DM tipo 2, como se acaba de sealar, y en la cual es posible alcanzar la etapa de insuficiencia renal de grado moderado en ausencia de microalbuminuria5. La incidencia de NF ha sido bastante bien precisada hasta los 20 aos de evolucin de la diabetes: del 0% con menos de 5 aos de evolucin, del 5% al ao a los 15 de evolucin, y cada progresiva a menos del 1% al ao a los 30. La resultante es que en todo el mundo desarrollado la primera causa de entrada en dilisis por insuficiencia renal terminal (IRT) es la DM. En el Reino Unido la NF es, adems, la primera causa de muerte en diabticos menores de 50 aos; y en un estudio del Steno Memorial Hospital6 se observ que la existencia de proteinuria persistente incrementaba en 25-100 veces la mortalidad cardiovascular en los diabticos de edades comprendidas entre 20 y 40 aos. Sin embargo, se debe sealar que el 70% de todos los diabticos no desarrollarn nunca NF clnica. Algunos autores7 han sugerido que factores genticos, desconocidos hoy, seran los responsables de la aparicin de la NF en agrupaciones familiares; de modo que si la carga gentica no fuera suficiente, la NF no se desarrollara nunca, ni desembocara en la IRT.

Otras complicaciones renales frecuentes, pero no especficas de la DM

Las infecciones urinarias, ms frecuentes en diabticas embarazadas, son frecuentemente asintomticas; deben tratarse agresivamente, particularmente si existe nefropata. La necrosis papilar es especialmente frecuente en mujeres con DM de larga evolucin y con infecciones urinarias de repeticin. Los abscesos perinefrticos y la pielonefritis enfisematosa (el 90% de los casos ocurren en diabticos con mal control metablico y suelen ser debidos a E.coli) son complicaciones muy graves que ponen en peligro la vida.

Tratamiento de la nefropata
Los objetivos del mismo son evitar la progresin de normoalbuminuria a microalbuminuria (prevencin primaria), evitar la progresin de microalbuminuria (nefropata incipiente) a macroalbuminuria e insuficiencia renal (prevencin secundaria), y de sta a IRT (prevencin terciaria). Para ello, adems de evitar frmacos o exploraciones radiolgicas potencialmente nefrotxicas, y tratar precozmente las infecciones urinarias, hay que poner el acento en aquellos factores involucrados, directa (hiperglucemia, HTA) o indirectamente (sobrecarga proteica, dislipidemia y tabaco), en su patogenia. Control glucmico El estricto control glucmico (Hb A1c menor del 7%) es un objetivo que se ha mostrado eficaz en la prevencin y enlentecimiento de su progresin8,9. Control de la HTA En cuanto a la HTA, se relaciona de forma continua desde niveles menores de 130/70 mmHg con la progresin de NF10,11. De aqu que los objetivos del tratamiento antihipertensivo en la NF sean muy estrictos: tensin arterial (TA) menor a 130/8012, situando como ptimo nivel el de 120/7013. En la primera lnea de eleccin estn los antihipertensivos que bloquean el sistema renina-angiotensina14-16: los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) en la DM tipo 1 (los antagonistas de receptores de angiotensina [ARA-II] en caso de intoleran52

TABLA 3

Evolucin (ms comn) de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes mellitus

Nefropata

{
{ { {

FG HR TA, N Fase de riesgo DM tipo 1 DM tipo 2 DM tipo 1 DM tipo 2 DM tipo 1 DM tipo 2

FG N HR EM TA, N NF incipiente

FG N MALB TA N Crp, N Fase microalbuminrica

FG Proteinuria TA Crp Fase proteinrica

FG Proteinuria TA Crp Edema Fase de IR

FG Proteinuria TA Crp Uremia IRT

Retinopata

Neuropata

Macroangiopata

FG: filtrado glomerular; HR: hipertrofia renal; EM: expansin mesangio; TA: tensin arterial; MALB: microalbuminuria; Crp: creatinina plasmtica (en la DM tipo 2, hasta un 39% de los pacientes pueden alcanzar un grado moderado de IR sin microalbuminuria); IR: insuficiencia renal; IRT: insuficiencia renal terminal. N : normal, elevada, baja. El diferente grosor de las lneas en la parte inferior de la tabla indican el grado de repercusin que NF tiene, en sus diferentes etapas, sobre las otras complicaciones vasculares.

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COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

cia a los mismos), y los IECA o ARA-II (stos menos potentes) en los pacientes con DM tipo 2. Sin embargo, debe recordarse que en la mayora de los pacientes se requerirn dos o ms clases de antihipertensivos para alcanzar los objetivos estrictos aconsejados. Medidas adicionales En los diabticos con NF establecida se aconseja un consumo proteico de 0,8 g/kg, que debe ser reducido a 0,6 g/kg si sigue empeorando la tasa de filtrado glomerular17. La dislipidemia debe ser tratada agresivamente en la DM, ms an si existe NF aunque su papel en el inicio o progresin, propuesto en algn estudio, est lejos de haber sido demostrado. El tabaco, aunque finalmente se demostrara que no interviene en la progresin de la misma, es un factor de riesgo cardiovascular mayor a evitar, especialmente en la DM. En la etapa de IRT, el paciente ha de entrar inmediatamente en un programa de dilisis (hemodilisis o dilisis peritoneal), bajo expectativas de un trasplante renal (aislado o combinado con el de pncreas). El primero est indicado en la DM tipo 1 y tipo 2 en pacientes menores de edad < 65 aos, en ausencia de cardiopata isqumica (CI), enfermedad vascular perifrica (EVP) grave o neuropata incapacitante. El trasplante doble pncreas-rin (presenta ventajas sobre la supervivencia del injerto) est indicado, al menos de momento, en el diabtico del tipo 1 de edad menor de 50 aos.

causas de mortalidad son las cetoacidosis grave y las infecciones. Ms tarde (10-20 aos de evolucin) la NF toma el relevo, y con 30 o ms de evolucin, la enfermedad cardiovascular pasa a ocupar el primer lugar, pero observndose una estrecha relacin entre sta y la existencia de NF. El examen de los factores de riesgo de mortalidad en la DM tipo 1 ha descubierto los siguientes: el sexo femenino (en particular para la cardiopata isqumica), la existencia de antecedentes familiares jvenes, la HTA, y el tabaco. En la DM tipo 2, ajustados los datos para la edad, la mortalidad cardiovascular supera en ms de dos veces la de la poblacin general (aproximadamente el 60% por cardiopata coronaria [CC], el 20% por accidente cerebrovascular [ACV], el 20% por enfermedad vascular perifrica [EVP]); y este exceso es tanto mayor cuanto ms joven fue la edad del diagnstico de diabetes. El anlisis de los factores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular identific los siguientes: el sexo masculino, la edad, la edad del diagnstico de DM, el tiempo de evolucin de la DM, HTA, la dislipidemia y el tabaco, la obesidad (especialmente la androide), la insulinoterapia y el tratamiento combinado (como indicadores de la mayor gravedad actual de DM), el mal control glucmico mantenido, y la existencia de complicaciones microvasculares.

Enfermedad vascular perifrica

Haremos unas breves consideraciones sobre la EVP (referida exclusivamente a la participacin macrovascular de los Macroangiopata miembros inferiores), por su importacia19. La EVP es no solamente ms frecuente en el diabtico que en el que no lo Morbimortalidad es, sino que, adems, su diagnstico se halla dificultado por la frecuente coincidencia con polineuropata (PN) que, seComprende las lesiones ateroesclerticas en la DM, ms fregn su grado, disminuir o anular el sntoma cardinal: el cuentes que en la poblacin no diabtica; tambin ms predolor. En consecuencia, el diagnstico se retrasar y situacoz y ms extensa (con tendencia a la afectacin de mltiples r al paciente en riesgo de amputaciones y de eventos carvasos y zonas ms perifricas de los mismos). La DM borra, diovasculares, para los que la EVP es un importante factor adems, las diferencias que existen entre ambos sexos en de riesgo. Por ello, a todo diabtico de ms de 50 aos, con cuanto a precocidad de presentacin, extensin y gravedad clnica de claudicacin intermitente o sin ella, hay que pal(tabla 4). Todo ello explica que la morbimortalidad cardioparle cuidadosamente los pulsos pedios y tibiales y medirle vascular sea 3-4 veces superior en la DM18. con una sonda doppler el ndice tobillo/brazo (ITB). Para Aunque sutiles, algunas diferencias han sido identificadas ello, despus de 5 minutos con el paciente en decbito, se entre los dos tipos principales de DM. As, en los primeros procede a tomar la presin arterial sistlica en ambas arteaos que siguen al diagnstico de DM tipo 1, las principales rias cubitales y en ambas pedias y tibiales (en este caso con el manguito situado inmediatamente por encima del tobillo). SeTABLA 4 leccionadas las presiones sistlicas Caractersticas diferenciales de la cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica de miembros inferiores en la diabetes mellitus ms elevadas, se calcula el mencionado ndice (tabla 5). Ateroesclerosis IM CI ACV EVP (MI)
Mayor incidencia y ms extensa Rotura de la placa de ateroma ms comn Prdida del efecto protector del sexo femenino Eventos cardiovasculares 3-20 veces ms frecuentes Mayor mortalidad Menor supervivencia a los 5 aos (angioplastia y by-pass) Complicaciones ms comunes Mayor tasa de reoclusin e IM Mayor supervivencia a 5 aos con stent eluido Mayor tasa de reoclusin e IM ACV 85% isqumico Frecuentes lesiones mltiples Lesiones ms perifricas Frecuente calcificacin de la capa media Incremento de la tasa de amputaciones

ACV ms frecuentes recurrencias Mayor tasa de secuelas Mayor mortalidad tarda

Neuropata diabtica
Es el sistema nervioso perifrico (raqudeo y autonmico) el afectado en la DM, y esta afectacin destaca por su alta frecuencia y por la amplitud de las manifestaciones clnicas a que puede dar lugar.
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IM: infarto de miocardio; CI: cardiopata isqumica; ACV: accidentes cerebrovasculares; EVP: enfermedad vascular perifrica; MI: miembros inferiores.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

TABLA 5

Valoracin del ndice tobillo/brazo

Normal: 0,91-1,30

Clasificacin de la neuropata diabtica

Tomando como base la historia natural clnica, la poblacin de Obstruccin de grado neuronas lesionadas, la anatoma moderado: 0,40-0,69 patolgica, los mecanismos patoObstruccin de grado severo: genticos implicados, los factores < 0,40 Arteria calcificada y rgida: de riesgo identificados y la res> 1,30 puesta al tratamiento, es posible sustentar la clasificacin que observamos en la tabla 6, donde slo la PN est en relacin directa con la hiperglucemia, ya desde la etapa de ITG1. Su frecuencia, adems, se sita a muy larga distancia de las otras (tabla 7)20-23. La menor prevalencia en el estudio Espaol22 se debi, por un lado, a la menor edad de los diabticos tipo 1 y a que fue realizado sobre dos grupos de pacientes: los atendidos en Centros de Atencin Primaria (mayoritario) y los atendidos en las Consultas Externas del Hospital (por lo tanto en una muestra menos seleccionada y complicada que en los dos estudios precedentes).
Obstruccin de grado ligero: 0,70-0,90

sencia de sntomas sensoriales y de dficit, una variable participacin autonmica, y una infrecuente participacin muscular importante24. Conviene destacar cuatro aspectos de esta definicin: 1. Su relacin causal con la DM (lo que obliga al clnico a preguntarse si la alteracin neural detectada pudiera obedecer a una neuropata de otra causa, coincidente con la DM). 2. La afectacin predominante de los segmentos distales de los miembros inferiores (lo que unido al patrn de muerte retrgada del axn de la patologa neural permite centrar en el pie el examen fsico con fines diagnsticos). 3. La variable participacin autonmica (que no slo hace referencia a la disfuncin de las fibras simpticas que acompaan a los nervios raqudeos, sino tambin a las fibras simpticas y parasimpticas que inervan el corazn, los vasos y los tejidos ms diversos). 4. Y finalmente, la debilidad muscular que, pese a ser infrecuente, tiene gran relevancia clnica, por cuanto es un excelente marcador de gravedad de la PN.

Rasgos patognicos de la PN Caractersticas definitorias de la PN

Es una polineuropata sensitivo-motora y simtrica debida a la diabetes, que afecta predominantemente al segmento distal de los miembros inferiores, y a la que caracterizan la preTABLA 6

Clasificacin de la neuropata diabtica

Neuropata dependiente de la duracin de la diabetes mellitus 1. PN (raqudea y autonmica) (a) 2. Polineuropata de fibras delgadas acompaada de adelgazamiento (b) Neuropata no-dependiente de la duracin de la diabetes mellitus 3. Neuropata oculomotora 4. Radiculoneuropata toracolumbar 5. Radiculoplexoneuropata lumbosacra 6. Neuropatas por atrapamiento (n. mediano, n. cubital, n. peroneo) 7. Neuropata isqumica de los miembros inferiores 8. Neuropata hipoglucmica
(a) Obsrvese que tanto en los criterios diagnsticos mnimos como en la clasificacin por estadios se utilizan sntomas, signos y hallazgos neurofisiolgicos correspondientes al sistema nervioso autnomo. (b) Provisionalmente considerada un tipo independiente de neuropata diabtica, puesto que es posible tambin que se trate de una forma de comienzo de la PN. Es posible que coincidan ms de un tipo de neuropata en el diabtico: 1+6 (la ms frecuente). Tambin 1+, un tipo de neuropata ajena por completo a la diabetes. PN: polineuropata; n: nervio.

El hecho de que el patrn lesional de la PN sea comn a la DM tipos 1 y 2, junto a la asociacin estadstica de las tres complicaciones microvasculares ms genuinas de la diabetes (retinopata, nefropata y neuropata), y el incuestionable efecto preventivo que sobre las complicaciones mencionadas tiene el buen control glucmico mantenido a lo largo del tiempo, sugieren una patogenia que ha de compartir los mecanismos identificados para las otras dos, siguiendo, probablemente, la secuencia siguiente: hiperglucemia alteracin del metabolismo neural disfuncin de los vasos del endoneuro alteracin de fibras neurales.

Expresividad clnica de la PN
Los hallazgos clnicos estn, durante largo tiempo, restringidos al pie y piernas (disposicin en calcetn); y cuando los sntomas y signos ocurren en las manos (disposicin en guante), suelen estar causados por una mononeuropata del nervio mediano, del cubital o de ambos, o se trata de una PN ya en un estadio avanzado (estadios N2b y N3). Los primeros signos clnicos detectables suelen ser la disminucin/abolicin del reflejo aquleo y la disminucin/abolicin de la sensibilidad vibratoria en el dedo gordo. Y en el examen instrumental, la disfuncin neural (anterior a la evidencia clnica) se caracteriza por anormalidades en Subclnica (%) Clnica (%) los diferentes atributos de la con 28,5 duccin neural, y en los dinteles de 28,2 percepcin de las vibraciones, del 22,7 fro y de la temperatura. Conforme la PN progresa, el paciente presen35,5 14 ta varios tipos y grados de prdida sensorial en el dedo gordo, pie y
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TABLA 7

Prevalencia de la polineuropata diabtica en cuatro series recientes

Estudio RU Italia Espaa Poblacin diana Tamao muestra Hospital Hospital CAP (71%) Hospital (29%) EE.UU. (Rochester) Poblacin diabtica general 380 6.487 8.757 2.664 12,9 24,1 DM tipo 1 (%) 22,7 DM tipo 2 (%) 32,1

DM: diabetes mellitus; RU: Reino Unido; CAP: Centros de Atencin Primaria.

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tercio distal de la pierna: disminucin o abolicin del reflejo aquleo, prdida de la fuerza de los msculos pequeos del pie, del extensor del dedo gordo y de la dorsiflexin del tobillo. El ritmo y grado de desarrollo de estos signos vara ampliamente de unos pacientes a otros. En cuanto a los sntomas, pueden evidenciarse con cualquier grado de disfuncin neural o no desarrollarse en absoluto, y son de dos categoras: positivos (debidos a hiperfuncin neural) o negativos (debidos a hipofuncin neural). En la participacin autonmica no es posible detectar sntomas positivos. Sntomas positivos Integrados por la percepcin de hormigueos, pinchazos, dolor (lancinante, en pulso o brotes; dolor profundo), o sensaciones anmalas diversas (de quemazn, como de mantener puestos los calcetines o de tener arena o nudosidades en las zapatillas, etc.). Tambin aparecen calambres musculares en los dedos y otras partes del pie. Con frecuencia los sntomas positivos son de predominio nocturno (pero se debe advertir, en contra de una muy extendida opinin, que solamente en un escaso 10% de los pacientes con PN el mdico detectar sntomas positivos). Sntomas negativos Integrados por la prdida de la sensibilidad a la presin, calor y fro, y para percibir pequeos cortes, rozaduras, quemaduras y golpes; o incapacidad o dificultad para distinguir la forma y caractersticas de los objetos, incluso ataxia sensorial en etapas avanzadas (N2b y N3).

TABLA 8

Examen fsico de la sensibilidad y reflejo aquleo

Sensibilidad Derecho Tacto (1) o Monofilamento (10 g) Dolor al pinchazo Vibraciones: Diapasn (128-165 Hrz) o Diapasn C-64 (extincin vibrac) Artrocinesis 0 0 (>5) 0 1 1 (>4<5) 1 Derecho Reflejo aquleo (2) 0 1 2 0 2 2 (4) 2 0 0 (>5) 0 1 1 (>4<5) 1 Izquierdo 1 2 2 2 (4) 2 0 0 0 1 1 1 2 2 2 0 0 0 Izquierdo 1 1 1 2 2 2

(1) Con algodn de fibra larga o monofilamento de 1g. (2) Si el paciente tuviera 50-69 aos, el reflejo aquleo normal o disminuido se puntuar como 0; y si tuviera 70 aos todas las posibilidades se puntuarn como 0, puesto que 5% de los controles normales de 50-69 aos tienen hiporreflexia o el reflejo aquleo abolido. La abolicin del reflejo se eleva al 30% en sujetos sanos 70 aos23. En cuanto a las vibraciones, el explorador ha de puntuar a su juicio si son normales, disminuidas o abolidas a causa de polineuropata diabtica, y no debido a la edad, peso, talla o ndice de masa corporal del paciente. Se comprende la importancia del rigor exploratorio, puesto que la ausencia inequvoca del reflejo aquleo, o la alteracin en la sensibilidad vibratoria (2 puntos con el diapasn de 128-165 Hrz, o 4 en la extincin obtenida con el diapasn C-64), indican ya un estadio N2a o superior.

Criterios diagnsticos mnimos y gradacin de la PN

El mdico no debe conformarse con hacer el diagnstico de PN diabtica, sino que ha de intentar establecer el grado de afectacin neural. Como ayuda al clnico en la consulta diaria, se ofrecen aqu unos criterios mnimos de PN clnica, y unos grados de gravedad de la misma, tomando como punto de referencia los de la Clnica Mayo, aceptados como el estndar oro23,25. Estn basados en la presencia o no de sntomas y en el examen bilateral de la sensibilidad realizado en el dorso del dedo gordo, inmediatamente por detrs de la raz de la ua (la sensibilidad vibratoria cuando se utilice el diapasn C-64 se examinar en el pex del dedo gordo), y el reflejo aquleo y la fuerza muscular (flexores del tobillo), dndoles a todos ellos una puntuacin de 0 (normal), 1 (disminucin), 2 (ausencia) (tabla 8).

Estadios evolutivos
Neuropata asintomtica (N1) Se caracteriza por la presencia aislada de signos neurolgicos, con una puntuacin total 2 (vase tabla 3 y cita bibliogrfica 2). Neuropata sintomtica (N2) N2a. Caracterizada por la presencia de sntomas positivos o negativos en grado ligero/moderado y de signos neurolgi55

cos, con una puntuacin total 4 (vase tabla 3, nota 2). Debe advertirse que lo ms habitual es que exista una muy pobre correlacin entre la intensidad de los sntomas positivos y los signos de alteracin neurolgica; tal es as que, en muchos pacientes, los sntomas positivos aparecen slo transitoriamente durante semanas o meses. La mayora de los pacientes desarrollan los sntomas negativos referidos. Tambin puede haberse apercibido, en esta etapa, de la disminucin de la sudoracin, y de la presencia de cambios vasomotores en los pies; o de la disfuncin erctil y de la falta de eyaculado eyaculacin retrgrada; de plenitud gstrica y de algunas otras manifestaciones autonmicas de grado menor, sin haber experimentado sntomas positivos de los que guarde recuerdo. De aqu que la idea de que la PN es un trastorno doloroso es falsa para la mayora de los diabticos. Tambin en esta etapa el paciente ha perdido menos del 50% de la fuerza muscular en la dorsiflexin del pie (mantiene, por lo tanto, la capacidad de caminar sobre los talones). N2b. Existen sntomas negativos de mayor grado. Los signos son iguales o mayores que en el caso de la presencia de sntomas positivos o negativos en grado ligero/moderado. Ahora el paciente ha perdido la capacidad de caminar sobre los talones. En esta etapa las lesiones retinianas y nefrolgicas avanzadas suelen estar presentes. Tambin son frecuentes las manifestaciones aterosclerticas; siendo igualmente frecuente que hayan hecho aparicin los integrantes tpicos del pie diabtico complicado: lceras, pie de Charcot y otras, que pueden haber dado lugar a amputaciones diversas. Neuropata incapacitante (N3) Caracterizada por la presencia de manifestaciones sensitivas, motoras, o autonmicas, que incapacitan muchas de las actividades habituales del paciente.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

Neuropata autonmica
La observacin de cualquiera de los esquemas del sistema nervioso autnomo permite comprender la razn de la diversidad de manifestaciones clnicas, no obligadas pero posibles, de la neuropata autonmica diabtica. Su importancia clnica viene dada, no slo por la multiplicidad de rganos y estructuras funcionales afectadas, sino tambin por la repercusin que puede tener sobre el tratamiento del diabtico y su control glucmico, sobre su calidad de vida, y la importancia que, sin duda, tiene para su supervivencia. Por eso merece que sea considerada aparte.

orina en la primera miccin de la maana), y pseudoincontinencia por rebosamiento. Incontinencia del esfnter vesical. Presidida por la afectacin del S eferente, se caracteriza por incontinencia urinaria verdadera. Disfuncin sexual Alrededor del 50% de los hombres con diabetes presentan un grado mayor o menor de disfuncin erctil despus de ms de 15 aos de evolucin. Se han identificado los sndromes siguientes: Disfuncin erctil. Con conservacin de la sensacin placentera y de la eyaculacin, condicionada por la alteracin predominante del PS eferente, del que depende la tumescencia adecuada de los cuerpos cavernosos. Eyaculacin retrgrada. Trastorno mucho ms raro debido a la lesin del S eferente encargado de la coordinacin, durante la eyaculacin, del cierre simultneo del esfnter vesical interno y de la relajacin del externo. En la mujer, las manifestaciones clnicas, si bien mucho ms raras, estn condicionadas por la lesin eferente parasimptica, que puede traducirse en la disminucin de la vasocongestin del cltoris y de la lubrificacin vaginal, con vaginismo y dispareunia y atrofia de la mucosa vaginal. Disfuncin gastrointestinal Gastroparesia. Dificulta el vaciamiento de los slidos que se manifiesta por saciedad precoz, anorexia, sensacin de plenitud gstrica, nuseas, vmitos de retencin, e inestabilidad metablica, con frecuentes hipoglucemias debidas al vaciamiento anrquico del estmago, a veces desacoplado al espectro de accin de la insulina administrada. Colecistopata hipotnica. Causa de la estasis de la bilis y del vaciamiento extemporneo al intestino. La estasis es facilitadora de la formacin de clculos, de infeccin, etc. Diarrea. Se trata de una diarrea lquida, en ocasiones de predominio nocturno, y de un volumen superior a los 200 g/da, con numerosas deposiciones en los casos bien constituidos (hasta de 10-20/da). Aunque la incidencia no es elevada, su influencia sobre la calidad de vida del diabtico puede ser muy negativa. Fallo autonmico relacionado con la hipoglucemia Se caracteriza clnicamente por la atenuacin, incluso prdida, de las manifestaciones adrenrgicas que acompaan a la hipoglucemia. (Vase captulo de Hipoglucemias en la DM). Neuropata autonmica cardiovascular Es probable que la neuropata autonmica cardiovascular (NACV) sea la primera en dar sntomas o al menos signos fcilmente detectables con la metodologa disponible actualmente, sencilla y estandarizada internacionalmente (tabla 9).
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Expresividad clnica
En breve, las manifestaciones ms relevantes son las siguientes: Disfuncin sudoral Anhidrosis distal. Referida a los pies, a las manos y a la porcin inferior del tronco, por este orden. Hiperhidrosis de la parte superior del tronco, cuello, cara y cabeza. De carcter vicariante, pero que puede ser en la prctica ms perturbadora para el paciente que la anhidrosis (salvo que sta, en raros casos, sea global, en cuyo caso podr interferir gravemente con la termorregulacin del individuo). Debido, adems, a que la hiperhidrosis se evoca en ambientes cerrados, calurosos y hmedos, y por la toma de alcohol, y/o con la ingesta de ciertos alimentos (quesos muy hechos y comidas picantes, de donde el nombre de neuropata autonmica gustatoria con el que tambin se la conoce), situaciones en su conjunto tpicas: un cctel o una comida con asistencia numerosa, la vida social del sujeto puede verse muy dificultada. Disfuncin vesical Aunque la inestabilidad vesical sea el dato urodinmico ms frecuente detectado en el diabtico, se han identificado clsicamente dos sndromes, no excluyentes entre s: la vejiga neurgena y la incontinencia del esfnter vesical. Vejiga neurgena. Cursa habitualmente en dos etapas bien caracterizadas: 1.a etapa, en la que disminuye la percepcin de la replecin, la frecuencia de las micciones, la nicturia (lo que en ocasiones se interpreta como ndice de buen control), y aumenta la propensin a las infecciones locales y posibilidad de sepsis subsiguientes, en particular en diabticos mal compensados. La clnica de esta etapa est presidida por la alteracin selectiva de las fibras sensoriales (S aferente). 2.a etapa, caracterizada por la prdida de la funcin motora PS eferente, que obliga al paciente a contraer la musculatura abdominal, o a relizar maniobras manuales de expresin para vaciar la vejiga. En ambas etapas y en los casos marcados existe retencin urinaria (es tpica la deteccin de un volumen aumentado de
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COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

TABLA 9 TABLA 11

Mtodos utilizados en el diagnstico y cuantificacin de la gravedad de la neuropata autonmica cardiovascular

Exploracin funcional del arco barorreflejo (estndar oro actual) Anlisis espectral de la variabilidad RR (probablemente el mtodo ms sensible) Sensibilidad de los barorreflejos Gammagrafa cardaca (123I-MIBG-SPECT: meta-iodo-bencil-guanidina/single-photonemision-computed-tomography; 11C-Hydroxyephedrine-PET (tomografa por emisin de positrones, el mtodo ms objetivo)
Las categoras primera y segunda son las ms utilizadas internacionalmente (decbito y ortostatismo activo; durante la maniobra de Valsalva y durante un ciclo de 6 respiraciones profundas).

Complicaciones dermatolgicas, osteomusculares y articulares asociadas a la diabetes mellitus

Dermatolgicas Dermopata diabtica: son lesiones pretibiales inicialmente rosadas que evolucionan a lesiones hiperpigmentadas de color marrn Necrobiosis diabtica: lesiones pretibiales papulares con centro atrfico amarillento, atrofia drmica y epidrmica, con telangectasia superficial prominente. Un tercio se ulceran; ms de un 80% ocurren en mujeres, pero su prevalencia es reducida Granuloma anular: lesiones papulares, anulares con hiperpigmentacin central; aparece sobre zonas sometidas a pequeos traumatismos (por ejemplo dorso manos y codos) Escleroderma diabtica: engrosamiento y endurecimiento de la piel localizadas en la espalda, cuello, hombros, dedos de las manos (en este caso produce limitacin a la movilidad articular aun sin afectacin articular)

TABLA 10

Manifestaciones y consecuencias clnicas de la neuropata autonmica cardiovascular

Disminucin o prdida de la arritmia respiratoria Taquicardia en reposo Incompleta recuperacin de la FC post-ejercicio fsico Disminucin o falta de respuesta de la FC y de la PA durante el ejercicio fsico. Prdida del ritmo circadiano de la FC y de la VRR Labilidad cardiovascular intraoperatoria Hipotensin ortosttica (con frecuente hipertensin en decbito) Hipertensin ortosttica (respuesta paradjica) Disminucin del dolor en la EVP Se le atribuye responsabilidad causal En la prdida del ritmo circadiano de la PA (reduciendo o anulando su descenso nocturno) En la inestabilidad elctrica miocrdica con incremento del riesgo de arritmia grave y muerte sbita (contribuira la desinervacin simptica retrgrada miocrdica) En la hipotensin inducida por la dilisis En el grado de disfuncin diastlica ventricular izquierda (en casos con disfuncin PS dominante) En la disminucin o prdida de la habitual coincidente trada (6-10 h am): Elevacin de la PA, alargamiento del QTc, dispersin del QTc, e hiperactividad simptica en En el desarrollo de RI y de DM tipo 2 (atribuido al disbalance autonmico con predominio simptico) Y contina siendo controvertida su responsabilidad en la isquemia silente y en la ausencia de dolor durante el IAM En el incremento de la mortalidad cardiovascular en la DM
Elaborada partiendo de varias fuentes27-39. FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; VRR: variabilidad RR; RI: resistencia a la insulina; EVP: enfermedad vascular perifrica; DM: diabetes mellitus; IAM: infarto agudo de miocardio.

Bullas diabticas: lesiones ampollosas de contenido claro; aparecen en zonas distales de las extremidades sin relacin con traumatismo previo, y suelen curar sin dejar cicatrices Otras: lipodistrofia insulnica y reacciones alrgicas a las sulfonilureas Osteomusculares y articulaciones seas Hiperostosis idioptica difusa: calcificacin de los ligamentos espinales (sobre todo torcicos) vistos en radiografas laterales, ms frecuentes en DM tipo 2; cursa con rigidez y disminucin de la movilidad de la columna, a menudo indolora Musculares Infarto muscular: complicacin muy rara de la DM de causa aterotrombtica, con predominio en DM tipo 1 de larga evolucin. Cursa con dolor agudo en msculo (msculos del muslo >80%), hinchazn, masa palpable y elevacin CPK; menos frecuentemente con fiebre. Se resuelve espontneamente con reposo y analgesia la mayora de las veces; 50% de recurrencias Articulaciones y tejido periarticular Enfermedad de Dupuytren: engrosamiento y retraccin de la fascia palmar con deformidad en flexin del 4.o y 5.o dedos. Prevalencia elevada (16%-40%) Sndrome del tnel carpiano: cursa con parestesias del 1.o-3.o dedos, atrofia tenar y prdida de fuerza. Est causado por la compresin del nervio mediano a su paso por el canal cbito-radial, por el ligamento anterior del carpo engrosado. Es la mononeuropata por atrapamiento ms frecuente, especialmente en la DM tipo 2 Limitacin de la movilidad articular: afecta a pequeas articulaciones de las manos produciendo limitacin a la flexo-extensin, acompaado a menudo de endurecimiento de la piel (signo del predicador) Sndrome de la mano rgida: es una forma incapacitante y grave de enfermedad vascular de las manos con calcificacin de las arterias y tejido subcutneo endurecido y rgido Tenosinovitis flexora: ndulo o tendn flexor engrosado con fenmeno de bloqueo a la extensin o flexin de cualquier dedo; ms frecuente en mujeres y en la mano derecha Capsulitis adhesiva del hombro: dolor en el hombro con limitacin a la rotacin externa pasiva o activa, originada por el engrosamiento de la cpsula articular
DM: diabetes mellitus.

La sencillez de su estudio ha permitido estudiarla con un elevado grado de fiabilidad en los resultados, de modo que hoy se la utiliza como sustituto diagnstico de la disfuncin autonmica visceral en su totalidad, dada la afectacin universal del sistema nervioso autnomo en la diabetes mellitus. Se le atribuyen mltiples manifestaciones clnicas y consecuencias (tabla 10).

Tratamiento de la polineuropata
Una vez establecida la lesin neural, los esfuerzos deben ir encaminados tambin a conseguir un buen control metablico y de las PA (la HTA favorece el desarrollo de PN y NA); a aliviar los sntomas positivos, para lo que contamos con un amplio arsenal de frmacos eficaces en la mayora de los casos (fig. 1); y prestar atencin al cuidado de los pies, anticipndonos a los estadios N2b y N3. La vitamina E26 en dosis de 400 mg/da, administrada durante 4 meses, se ha mostrado efectiva modificando favorablemente los componentes espectrales de la neuropata autonmica cardiovascular; efecto atribuido a su accin antioxidante. Es posible que el propio efecto del tratamiento intensivo y al menos el del trasplante de pncreas aislado (en el del trasplante combinado entrara tambin en juego la correccin de la insuficiencia renal) se ejerza a travs del mismo mecanismo.
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Otras complicaciones de la diabetes mellitus

Se trata de complicaciones dermatolgicas, osteomusculares y articulares que se resumen en la tabla 11.

Prevencin de la polineuropata
Vase prevencin de la retinopata diabtica.
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