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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de estudio de la diabetes mellitus

J. Cabezas-Cerratoa,b y J.M. Cabezas Agrcolab
a Departamento Universitario de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago, SERGAS-USC.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Diagnosticada la diabetes mellitus e identificado el tipo correspondiente de la misma (haremos referencia exclusivamente a los dos principales: los tipos 1 y 2), el protocolo de estudio va encaminado a cubrir los apartados siguientes:

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1. El grado de control glucmico del momento, y si ste se ajusta a las recomendaciones consensuadas, y a las posibilidades del paciente individual. 2. La existencia o no de dislipidemia. 3. Si existe hipertensin. 4. Si presenta sobrepeso u obesidad y su tipo. 5. Si sus hbitos de vida son saludables o no. 6. Si presenta algn tipo de complicacin microvascular o macrovascular. 7. El estado de sus pies. 8. Si presenta algn tipo de asociacin patolgica que requiera cuidados especiales por s misma, o que obligue a considerar el tipo de tratamiento antidiabtico. 9. Si ha recibido ya o no instruccin diabetolgica, y su grado (prestando especial atencin a las directrices dietticas, a la enseanza del autoanlisis, de la tcnica de inyeccin de insulina, de la prctica de ejercicio fsico y del cuidado de los pies). En la figura 1, comn para ambos tipos se muestran los principales elementos mencionados en una secuencia progresiva. Se deben adoptar las precauciones debidas cuando se decidan utilizar glitazonas (GTZ) en diabticos en riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca (IC). (Vase actualizacin tratamiento no farmacolgico y farmacolgico de la DM). Siempre que sea posible, y una vez estabilizado el tipo de tratamiento, se establecer la frecuencia de las visitas sucesivas.

Idealmente se seguiran los siguientes pasos: 1. Primeras consultas (estudio completo del paciente, de acuerdo con lo que sigue). 2. Seguimiento: a) Control glucmico (revisin de la libreta de autoanlisis y HbA1c) y de las mediciones de la presin arterial, con periodicidad trimestral. b) Perfil lipdico, semestral o anual si en el primero se hubiera detectado dislipidemia. c) Revisin anual completa (incluyendo revisin de las enseanzas recibidas). Teniendo presente esta secuencia ideal, se habr de individualizar el tratamiento y seguimiento del paciente diabtico.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
ADA. Standards of medical care patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;33(Suppl 1).

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Medicine 2004; 9(16): 1022-1023

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Algoritmo de estudio y tratamiento de la diabetes mellitus

GB HbA1c Albuminuria y Crp Enzimas hepticas Perfil lipdico PA RCV Retinopata, neuropata y examen de los pies

Duracin de la diabetes SP/OB y su grado Patologa asociada definida Instruccin diabetolgica recibida Hbitos de vida

Si GB < 200 mg/dl, dieta adecuada al peso y ejercicio fsico aerbico: por ejemplo, caminar a paso rpido durante 20-30 min/da/3 das en semana o ms (si no hubiera contraindicacin). A los 3 meses comprobar eficacia

Si HbA1c > 8% y GB > 140 mg/dl aadir ADO

Si HbA1c < 6,5%-7% y GB < 140 mantener tratamiento

Posibilidades de tratamiento con ADO en monoterapia SU Paciente sin SP/OB: comenzar con dosis inferior y subir segn control Repaglinida Como las SU, prefirindola a stas si anciano sin SP/OB Metformina Si SP/OB Nateglinida Sin indicacin en monoterapia en la UE I-glicasas Como complemento a la dieta, sobre todo en ancianos GTZ En casos de intolerancia o contraindicacin de la metformina

Nuevo control a los 3 meses, y si la monoterapia con ADO no fuera suficiente, iniciar tratamiento combinado con un nuevo ADO. Si GB > 250-300 mg/dl, sospechar efecto glucotxico y lipotxico e introducir tratamiento con insulina aunque ste no fuera definitivo

General SU + metformina SU + I-glicasa Repaglinida + metformina Metformina + GTZ Insulina + I-glicasa SU, repaglinida o metformina + insulina

Slo UE Metformina + nateglinida SU o repaglinida + GTZ

Tratamiento insulnico exclusivo DM tipo 2 y 1: vase texto

Fig. 1.

Algoritmo de estudio y tratamiento de la DM en el adulto, con especial referencia al diabtico tipo 2.

GB: glucemia basal; Crp: creatinina plasmtica; PA: presin arterial; RCV: riesgo cardiovascular; SP/OB: sobrepeso/obesidad; RI: resistencia a la insulina; GPP: glucemia postprandial; ADO: antidiabticos orales; SU: sulfonilureas; I-glicasas: inhibidores de las -glucosidasas; GTZ: glitazonas; UE: Unin Europea. El lector no debiera olvidar que un algoritmo como ste es slo aproximativo a la situacin de paciente individual. Adaptada de Cabezas-Cerrato J, Cabezas Agrcola JM. Tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2. Medicine 2003; 8: 6396-404.

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Medicine 2004; 9(16): 1022-1023

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