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ACTUALIZACIN

Hipofosfatemia e hiperfosfatemia: concepto, fisiopatologa, etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento


I. Bernabu Morn
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

PUNTOS CLAVE Homeostasis del fosfato. El nivel plasmtico de fsforo est estrechamente regulado por cambios en su absorcin intestinal, su distribucin entre los diversos compartimentos corporales y su eliminacin renal El fsforo de la dieta, la parathormona (PTH) y la vitamina D son los factores de regulacin ms importantes. Hipofosfatemia. Etiopatogenia. La hipofosfatemia aguda suele ser debida a redistribucin del fsforo entre los diversos compartimentos celulares y la crnica a alteraciones de la reabsorcin tubular de fsforo, habitualmente por la existencia de un hiperparatiroidismo y menos frecuentemente por enfermedades hipofosfatmicas familiares o defectos del tbulo renal. Clnica. Depende de su carcter crnico o agudo, de su intensidad y de la existencia o no de una deplecin corporal de fsforo Es inespecfica con sintomatologa bsicamente neuromuscular y cardiorrespiratoria y en algunos casos puede constituir una urgencia mdica La hipofosfatemia crnica provoca raquitismo en los nios y osteomalacia en los adultos. Diagnstico. El contexto clnico, el estudio del metabolismo fosfoclcico, la valoracin de la funcin del tbulo renal, los estudios genticos y las pruebas de imagen nos permitirn habitualmente identificar la etiologa. Tratamiento. La hipofosfatemia aguda grave precisa tratamiento con fsforo intravenoso En las formas menos marcadas los suplementos por va oral son eficaces En los cuadros de raquitismo hereditario deben asociarse suplementos de vitamina D para evitar el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Hiperfosfatemia. Puede ser consecuencia de un aporte excesivo de fsforo exgeno (enemas con fsforo) o endgeno (rabdomilisis, lisis celular) o bien por la disminucin de la capacidad de excrecin renal (insuficiencia renal aguda o crnica) La clnica depende bsicamente de la hipocalcemia que induce Debe tratarse con restriccin diettica, quelantes del fsforo y en algunos casos con hemodilisis.

Introduccin
El fsforo es el anin intracelular ms abundante, representando el 1% del peso corporal. Interviene en el metabolismo mineral y seo, en el metabolismo energtico e intermediario celular, es un constituyente de los fosfolpidos de las membranas celulares, as como del ADN y ARN. Se localiza principalmente en el hueso (80%) y en el msculo esqueltico (9%) y en menor proporcin en vsceras, lquidos extracelulares y circulante en sangre (< 1%)1. Su concentracin plasmtica normal en el adulto es de 2,5 a 4,5 mg/dl (0,811,45 mmol/l). Los niveles son superiores en la infancia, en el embarazo y en perodo posprandial inmediato e inferiores en el anciano y en el perodo posprandial tardo2. Su papel esencial en la fisiologa celular justifica la existencia de complejos mecanismos homeostticos.

Homeostasis del fosfato


La concentracin plasmtica de fsforo se mantiene en un estrecho rango mediante cambios interrelacionados en la absorcin intestinal, la redistribucin entre compartimentos (intracelular, extracelular y seo) y la reabsorcin tubular renal. Los alimentos ms habituales de la dieta (carnes, pescados, lcteos, legumbres, cereales, bebidas refrescantes, etc.)
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

son ricos en fsforo, por ello el aporte diettico y la cantidad absorbida es habitualmente superior al requerimiento medio diario (580-1.055 mg/da)3. El 60%-70% del fsforo se absorbe en el intestino delgado, especialmente en yeyuno, por difusin pasiva paracelular. Existe un segundo mecanismo de absorcin, activo y saturable, estimulado por el calcitriol, que predomina cuando la concentracin de fosfato en la luz intestinal es inferior a 2 mM, teniendo escaso significado con concentraciones mayores. As en situaciones de dficit de vitamina D, la absorcin de fosfato se reduce slo en un 10%15%1. La excrecin renal representa la principal va de eliminacin y constituye el mecanismo bsico de regulacin. Aproximadamente el 80%-90% del fosfato filtrado en el glomrulo se reabsorbe, bsicamente, en el tbulo contorneado proximal y en menor cuanta en el tbulo contorneado distal y en el tbulo colector cortical. No existe evidencia de secrecin tubular de fosfato en el ser humano. La reabsorcin se realiza por un mecanismo activo y saturable contra gradiente electroqumico con la intervencin de un cotransportador sodio-fosfato (NPT2a) presente en el borde en cepillo de la clula tubular. La regulacin de la reabsorcin se lleva a cabo mediante cambios en la actividad, el nmero y la localizacin intracelular de este cotransportador4. El aporte de fsforo en la dieta, la parathormona (PTH) y el calcitriol son los principales factores reguladores. Una restriccin diettica de fsforo provoca de forma directa (no mediado por la vitamina D ni la PTH) un aumento de la actividad del cotransportador y de la reabsorcin tubular de fosfato (RTP) que puede llegar a ser del 100%. La PTH provoca endocitosis, degradacin lisosmica y disminucin de la expresin del cotransportador, disminucin de la RTP e induce fosfaturia. La vitamina D aumenta la reabsorcin bsicamente por sus efectos indirectos sobre el calcio y la PTH. Otras muchas hormonas y citocinas, as como algunos factores no hormonales influyen en la reabsorcin. La hormona del crecimiento (GH), el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), la insulina, el factor de crecimiento epidrmico (EGF), la tiroxina, el calcitriol, la alcalosis y el calcio estimulan la reabsorcin. La PTH, la PTH-related protein (PTH-rP), la calcitonina, el factor natriurtico atrial, los factores transformadores del crecimiento (TGF) y , el estradiol, los glucocorticoides, el ayuno, la acidosis y la expansin de volumen la inhiben4. Los estudios realizados en los raquitismos hereditarios han aportado evidencia de la existencia de un nuevo eje de control de la homeostasis del fosfato y de la mineralizacin sea que posteriormente comentaremos brevemente5.

TABLA 1

Causas de hipofosfatemia
Defecto nutricional o de la absorcin intestinal de fsforo Dficit nutricional Anticidos con aluminio y magnesio, vmitos o aspiracin gstrica prolongada Alteracin de la reabsorcin tubular de fsforo Hiperparatiroidismos e hipercalcemia PTH-rP dependiente Por factores fosfatricos circulantes (FGF-23, MEPE y otros) Raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X Raquitismo hipofosfatmico autosmico dominante Osteomalacia oncognica Por defecto del tbulo renal Raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria Hipofosfatemia recesiva ligada al cromosoma X Sndrome de Fanconi y otras tubulopatas Intercambios del fosfato entre los espacios extracelular, intracelular y seo Transvase al interior celular Alcalosis respiratoria, glucosa intravenosa, nutricin parenteral total, tratamiento insulnico de descompensaciones hiperglucmicas, catecolaminas, proliferacin celular rpida, sepsis por gramnegativos, intoxicacin por salicilatos, gota aguda Formacin sea acelerada Sndrome de hueso hambriento, tratamiento del dficit de vitamina D, metstasis osteoblsticas
PTH-rP: parathormona-related protein; FGF-23: factor de crecimiento fibroblstico 23; MEPE: fosfoglucoprotena de matriz extracelular.

tal es consecuencia de una alteracin prolongada de su aporte/absorcin intestinal o por prdidas digestivas o renales. Hipofosfatemia aguda Afecta a un 1%-5% de los pacientes hospitalizados. En algunas situaciones clnicas (tabla 2) existe un mayor riesgo con una incidencia de un 20%-40%. El 60%-80% de los pacientes spticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentan hipofosfatemia que es intensa en un 5%-28% de los casos, asocindose a una mayor mortalidad (30%)6,7. Por redistribucin del fsforo hacia el espacio intracelular. Diversas situaciones o tratamientos pueden provocar un estmulo de la gluclisis con aumento de la captacin celular de fosfato y/o consumo de fosfato por aumento del anabolismo. Este transvase del fsforo al interior celular puede provocar hipofosfatemia en casos de administracin intravenosa de carbohidratos (glucosa) como nica fuente enrgetica, nutricin enteral o parenteral prolongada, tratamiento insuTABLA 2 lnico, alcalosis (especialmente Situaciones clnicas con mayor riesgo respiratoria), alcoholismo crde hipofosfatemia nico o deprivacin alcohlica, situaciones de rpida prolifeCetoacidosis diabtica racin celular (neoplasias heEnfermedad pulmonar crnica matolgicas), en quemados, en Neoplasias perodos posquirrgicos o Nutricin parenteral total postinfarto, etc. La intensidad Glucosa intravenosa como nica fuente energtica y repercusin clnica de la hiAlcoholismo/deprivacin pofosfatemia es mayor si exisalcohlica te una deplecin previa de fosEnfermedad inflamatoria intestinal fato tal y como puede ocurrir Anorexia en la diabetes descompensada Sepsis (por diuresis osmtica, dficit
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Hipofosfatemia
Etiopatogenia
Existen mltiples causas de hipofosfatemia reseadas en la tabla 1. La hipofosfatemia aguda suele ser debida a fenmenos de redistribucin del fsforo y la crnica a alteracin de su reabsorcin tubular. La deplecin del fsforo corporal to1064
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HIPOFOSFATEMIA E HIPERFOSFATEMIA: CONCEPO, FISIOPATOLOGA, ETIOPATOGENIA, CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

de insulina, acidosis metablica, competicin entre el acetoacetato y el fosfato por la reabsorcin tubular) o en el alcoholismo (por malnutricin previa, malabsorcin y/o dficit de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, deplecin de magnesio). Por redistribucin del fsforo hacia el hueso. Las metstasis osteoblsticas, el inicio del tratamiento de un dficit de vitamina D y en el sndrome del hueso hambriento se acompaan de aumento de la deposicin sea de fosfato con hipofosfatemia. Hipofosfatemia crnica Hipofosfatemia por defecto nutricional o alteracin de la absorcin intestinal. La hipofosfatemia por dficit nutricional de fsforo es excepcional. Puede existir una alteracin de su absorcin como consecuencia de la utilizacin excesiva y prolongada de anticidos con magnesio o aluminio (formacin de sales insolubles con el fosfato) o por la existencia de vmitos o aspiracin gstrica prolongada6. Por alteracin de la reabsorcin tubular de fosfato. El 30% de los pacientes con hiperparatiroidismo (ya sea primario o secundario) presentan hipofosfatemia debido a los efectos de la PTH sobre la reabsorcin tubular, siendo sta la causa ms frecuente de hipofosfatemia crnica. La hipofosfatemia mediada por factores humorales (fosfatonina) es la causa del raquitismo hipofosfatmico dominante ligado al cromosoma X y autosmico dominante y de la osteomalacia oncognica. En estas enfermedades existen tres hechos fisiopatolgicos bsicos5,8: a) disminucin de la actividad del cotransportador NPT2a de la clula tubular debido a la existencia de algn factor o factores fosfatricos circulantes; b) distorsin del metabolismo renal de la vitamina D con disminucin de la actividad 1- hidroxilasa y de la sntesis de calcitriol, y aumento de la actividad catablica de la 24 hidroxilasa, y c) defecto de la mineralizacin sea no slo por la hipofosfatemia sino por un defecto intrnseco del osteoblasto o la existencia de un inhibidor de la mineralizacin9,10. El raquitismo hipofosfatmico dominante ligado al cromosoma X (RHLX) es la forma ms frecuente de raquitismo hereditario, y afecta a uno de cada 20.000-25.000 recin nacidos. Est causado por mutaciones del gen PHEX11 localizado en Xp22.112. Este gen se expresa en osteoblastos, odontoblastos, ovario, pulmn, paratiroides, cerebro y msculo, pero no en el rin. Codifica la sntesis de una endopeptidasa que probablemente ejerce un efecto inactivador de su sustrato que, por mecanismo desconocido, regula la homeostasis del fosfato y la mineralizacin sea5. El raquitismo hipofosfatmico autosmico dominante (RHAD)13, est provocado por un defecto en un gen en el cromosoma 12p1314 que provoca una mutacin activadora del factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23) hacindolo resistente a la degradacin5,8,15,16. El FGF-23 se expresa dbilmente en diversos tejidos, no se expresa en el hueso y lo hace intensamente en los tumores productores de osteomalacia17,18. Su administracin prolongada a animales de experimentacin produce hipofosfatemia, osteomalacia y disminu61

cin de la expresin de la 1- hidroxilasa renal17. In vitro se ha demostrado que la endopeptidasa codificada por el gen PHEX degrada el FGF-23, pero no el FGF-23 mutado19. La osteomalacia oncognica (OO) est provocada por diversos tipos de tumores mesenquimales y a veces epidrmicos o endodrmicos, que hiperexpresan FGF-23, y producen y secretan cantidades excesivas de FGF-23 y otros factores fosfatricos y/o inhibidores de la mineralizacin (MEPE [fosfoglucoprotena de matriz extracelular], FRP4, stanniocalcinas)5,8,16-18. La extirpacin del tumor se sigue de disminucin del FGF-23 y resolucin del cuadro clnico. Ocasionalmente se han descrito las mismas alteraciones en patologa no tumoral como la displasia sea fibrosa (McCune Albrigth), la neurofibromatosis y el sndrome del nevus epidrmico. Hay datos que indican que el FGF-23 puede ser uno de los factores humorales fosfatricos (fosfatonina) y que acta probablemente regulando la secrecin de otros factores finalmente activos5,8,16-18,20. Una hiptesis patognica comn para estos tres procesos sugiere que el aumento de las concentraciones de FGF-23 y MEPE circulante, ya sea por: a) alteracin de su degradacin (mutacin PHEX en el RHLX: el sustrato de la endopeptidasa codificada por el gen PHEX controlara la concentracin de FGF-23 y MEPE); b) por la presencia de FGF-23 mutado resistente a la protelisis (RHAD), o c) por una hipersecrecin ectpica tumoral de FGF-23, MEPE y otros factores (OO) dara lugar a todos los cambios fisiopatolgicos5,8. Otras enfermedades con hipofosfatemia por defecto de la reabsorcin tbular son el raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria (RHHH), la hipofosfatemia recesiva ligada al cromosoma X (HRLX) y el sndrome de Fanconi. En el cromosoma RHHH, existe hipofosfatemia por prdida renal pero el metabolismo de la vitamina D es normal y por ello est aumentada la absorcin intestinal de calcio y suprimida la PTH, lo que provoca hipercalciuria. El defecto gentico es desconocido, la sospecha de una mutacin del gen que codifica el NPT2a21 no se ha confirmado22. En la HRLX las alteraciones bioqumicas son similares. Puede cursar con nefroliatisis, nefrocalcinosis, proteinuria y fallo renal. La mujeres portadoras presentan nicamente hipercalciuria. Es debido a una mutacin del gen CLCN5 que codifica un canal de cloruro voltaje dependiente. Hay otros tres sndromes relacionados con esta mutacin: la nefrolitiasis recesiva con fallo renal, la enfermedad de Dent y la proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis23. El sndrome de Fanconi representa un grupo de enfermedades, genticas o adquiridas, caracterizadas por una disfuncin generalizada del tbulo proximal que provoca hiperfosfaturia e hipofosfatemia asociada a prdida urinaria de aminocidos, glucosa, cido rico y bicarbonato.

Clnica
Hipofosfatemia aguda En los casos ms graves con deplecin previa de fsforo, la hipofosfatemia provoca dos alteraciones crticas: dficit de adenosina trifosfato (ATP) con alteracin del metabolismo
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

energtico y la funcin celular y dficit eritrocitario de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) con aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno e hipoxia tisular. Ello da lugar a alteraciones agudas en diversos rganos y sistemas. Los sntomas iniciales, habitualmente con niveles de fsforo inferiores a 1,5 mg/dl, son: anorexia, nuseas, vmitos, mialgias y debilidad muscular. Con niveles de fsforo inferiores a 0,8 mg/dl suele existir sintomatologa neurolgica que desde irritabilidad, letargia, confusin, desorientacin o alucinaciones puede progresar a afectacin ms grave con convulsiones, parlisis ascendente similar al Guillain-Barr, convulsiones, coma y muerte. En ocasiones (especialmente en alcohlicos) puede desencadenarse una rabdomilisis. Est alterada la contractilidad miocrdica y de la musculatura respiratoria pudiendo provocar un fallo ventricular izquierdo reversible, arritmias, prolongacin del intervalo Q-T e insuficiencia respiratoria. La disminucin del ATP y del 2,3 DPG eritrocitario y del ATP en leucocitos y plaquetas puede provocar hemlisis, disfuncin leucocitaria con aumento de la susceptibilidad a las infecciones y alteraciones plaquetarias que no se asocian a ditesis hemorrgica. Puede haber otras manifestaciones como disminucin de agudeza visual, conjuntivitis, fallo renal y erupciones papulares7. Hipofosfatemia crnica La hipofosfatemia crnica provoca miopata proximal y alteraciones de la mineralizacin con raquitismo en los nios (alteracin del crecimiento, deformidades seas, alteracin de la marcha, trastornos de la denticin, etc.) y osteomalacia en los adultos (dolor seo, deformidades posraquticas, etc.). Si no existe un dficit de vitamina D como causa de la hipofosfatemia, no existe hipocalcemia (no hay aumento de la excitabilidad neuromuscular, tetania ni convulsiones) ni se desarrolla un hiperparatiroidismo secundario (no hay aumento de resorcin sea). El RHLX tiene una expresividad variable y habitualmente afecta con la misma intensidad a hombres y mujeres. La forma autosmica dominante (RHAD) se presenta en la infancia con un cuadro tpico de raquitismo hipofosfatmico, con la particularidad de que ocasionalmente tras la pubertad se normalizan todas las alteraciones fisiopatolgicas por un mecanismo desconocido. Puede presentarse adems, como una forma frustrada que se expresa entre los 14 y los 45 aos con hipofosfatemia, dolor seo, pseudofracturas y debilidad muscular, pero sin deformidades seas ni talla baja13. Esta forma frustrada podra ser la previamente denominada enfermedad sea hipofosfatmica24. En los pacientes con hipofosfatemia por OO estarn presentes los sntomas del tumor o enfermedad primaria. En el sndrome de Fanconi la presentacin clnica es variable, pero siempre existe raquitismo u osteomalacia como consecuencia de la hipofosfatemia. El RHHH puede presentarse como hipercalciuria aislada o con el cuadro clnico completo con hipofosfatemia, hipercalciuria, talla baja y enfermedad sea.

zados con enfermedades graves y mltiples tratamientos) de la crnica (pacientes ambulatorios con sintomatologa osteomuscular inespecfica). En situacin de hipofosfatemia la respuesta fisiolgica normal provoca un aumento de las concentraciones de calcitriol con aumento de la absorcin intestinal de calcio y fsforo, supresin de la parathormona intacta (PTHi) y aumento de la RTP. En esta situacin, se reabsorbe prcticamente el 100% del fsforo filtrado y la fosfaturia es mnima. La determinacin de la reabsorcin tubular de fsforo y de la fosfaturia nos permitir identificar las situaciones de prdida renal de fsforo como aqullas en las que la RTP es inferior a la mxima (RTP < 95%) y/o la fosfaturia es superior a la mnima (> 100 mg/da)25. En esta situacin debemos descartar la presencia de un hiperparatiroidismo (primario o secundario), hipercalcemia tumoral por PTH-rP, hipofosfatemia familiar, osteomalacia oncognica y tubulopatas congnitas o adquiridas. Por el contrario cuando la RTP es mayor del 95% y la fosfaturia menor de 100 mg/da, la hipofosfatemia ser debida a alteraciones en su aporte o absorcin o a fenmenos de redistribucin entre los diversos compartimentos corporales. En la hipofosfatemia crnica por hiperparatiroidismo primario o secundario o dependiente de PTH-rP se detectarn los hallazgos bioqumicos tpicos de estos procesos. En las hipofosfatemias hereditarias el diagnstico puede ser muy precoz mediante monitorizacin de la fosfatemia si se conoce el antecedente familiar. Los hallazgos tpicos son la hipofosfatemia con disminucin de la RTP con calcidiol [25(OH) con D] normal, calcitriol [1-25(OH)2D] inadecuadamente normal (en relacin a la hipofosfatemia presente) con calcemia y PTH normal (tabla 3). En los nios y en algunos adultos hay elevaciones de la fosfatasa alcalina y la osteocalcina. El estudio familiar puede permitir establecer el patrn de herencia, y la deteccin de mutaciones en el gen PHEX confirma el diagnstico de RHLX o RHAD. Dado que a veces los tumores productores de osteomalacia oncognica son de pequeo tamao y ocultos, debe realizarse una exhaustiva bsqueda del mismo incluyendo octreoscan26. La presencia de un defecto generalizado del tbulo renal (aminoaciduria, glucosuria, uricosuria, etc.) es tpica del sndrome de Fanconi.

Tratamiento
La hipofosfatemia aguda grave (< 1mg/dl) o sintomtica debe tratarse con fsforo intravenoso hasta alcanzar una fosforemia de 2 mg/dl para posteriormente continuar con suplementos por va oral. No puede utilizarse la va intramuscular ni subcutnea por provocar molestias locales y a veces necrosis tisular. Los pacientes con hipofosfatemia grave y deplecin de fsforo precisan ingreso hospitalario. Los suplementos de fsforo deben administrarse diluidos en suero glucosado o salino y nunca en Ringer por el riesgo de precipitacin del fsforo. Hay diversas pautas de dosificacin (fig. 1)6,7,27. Pueden administrarse 0,08-0,11 mmol/kg/h (2,5-3,5 mg/kg/h) durante 6 horas en la hipofosfatemia aguda o hasta 0,16 mmol/Kg/h (5 mg/kg/h) en
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Diagnstico
El contexto clnico suele permitir la diferenciacin entre la hipofosfatemia aguda (habitualmente en pacientes hospitali1066
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HIPOFOSFATEMIA E HIPERFOSFATEMIA: CONCEPO, FISIOPATOLOGA, ETIOPATOGENIA, CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 3

Caractersticas del raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X (RHLX), raquitismo hipofosfatmico autosmico dominante (RHAD), osteomalacia oncognica (OO), raquitismo hereditario hipofosfatmico con hipercalciuria (RHHH), hipofosfatemia recesiva ligada al cromosoma X (HRLX), hiperparatiroidismo primario (HPTP) y secundario (HPT2) y de la hipofosfatemia aguda por transvase del fosfato al interior celular
HIPOFOSFATEMIA CRONICA RHLX Homeostasis del fsforo Fsforo srico RTP Absorcin GI FGF-23 Homeostasis del calcio Calcemia Calciuria Absorcin GI PTH srica Metabolismo vitamina D 25(OH)D 1-25(OH)2D Metabolismo seo FAL Gentica Familiar Transmisin Gen anormal Tratamiento + Dominante ligado a X PHEX Pi oral Calcitriol + Autosmico Dominante FGF-23 Pi oral Calcitriol Ciruga Pi oral vit. D? + Autosmico Recesivo? Pi + Recesivo ligado X CLCN5 Pi Ciruga Vitamina D Etiolgico Pi oral o iv No N o N o N o No N/ N/ N N N = [P] N N = [P] N N = [P] N N N N/ N N N N N N N N N N N N/ N/ N/ N N N/ N/ ? ? N/ N/ RHAD OO RHHH HRLX HPTP HPT2 VIT.D AGUDA Transvase intracelular

RTP: reabsorcin tubular de fosfato; FGF-23: factor de crecimiento fibroblstico 23; PTH: parathormona; N = [P]: normal pero inadecuado en presencia de hipofosfatemia; iv: por va intravenosa; GI: gastrointestinal; FAL: fosfatasa alcalina. Modificada de Drezner MK23

las situaciones de hipofosfatemia aguda con deplecin severa de fsforo corporal. En UCI se han utilizado dosis superiores (hasta 20 mmol/ 620 mg en una hora) sin complicaciones significativas7,27. Deben monitorizarseestrechamente los niveles de calcio y fsforo para reducir al mximo el riesgo de calcificacin tisular y de nefrocalcinosis (presente con producto Ca P > 70) y vigilar el desarrollo de complicaciones como hiperkaliemia, hipocalcemia, sobrecarga de volumen, hipernatremia o acidosis metablica. En las hipofosfatemias menos intensas (> 1,5 mg/dl) el tratamiento puede realizarse en rgimen ambulatorio con suplementos orales de fsforo entre 0,5 y 4 g diarios. El fsforo por va oral es mal tolerado (irritacin gstrica y diarrea), por lo que debe administrarse en dosis fraccionadas y progresivas. No existe en Espaa ningn preparado comercial de fsforo oral, siendo necesaria una formulacin magistral (solucin de Joulie: fosfato disdico 34 g, fosfato monosdico 17 g, agua c.s.p. 250 ml) que aporta 340 mg de fsforo elemento cada 10 ml28 o bien su importacin como medicamento extranjero (en comprimidos efervescentes de 500 mg) con mejor palatibilidad, sin olvidar que un litro de leche de vaca desnatada aporta 0,9 mg de fsforo por mililitro. En los raquitismos hipofosfatmicos hereditarios ligado al cromosoma X y autosmico dominante el tratamiento con
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fsforo debe acompaarse de dosis farmacolgicas de calcitriol (0,25-2 g/da) para evitar el desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario. En la formas que cursan con hipercalciuria el calcitriol est contraindicado. El tratamiento de los raquitismos hipofosfatmicos es eficaz en la mayora de las ocasiones, si bien en los nios cuya talla es inferior al percentil 5 para su edad, la mejora en la velocidad de crecimiento es escasa. En la hipofosfatemia de la osteomalacia oncognica el tratamiento primario es la reseccin completa del tumor, que se sigue de la correccin de todas las anomalas bioqumicas y del defecto seo. Cuando ello no es posible por las caractersticas del tumor o la presencia de metstasis, el tratamiento se basa en la administracin de calcitriol (1,53 g/da) solo o en combinacin con suplementos de fsforo (2-4 g/da), el tratamiento con anlogos de la somatostatina puede ser eficaz en algunos casos26.

Hiperfosfatemia
Existe hiperfosfatemia cuando el nivel de fsforo srico es superior a 1,6 mmol/l (5 mg/dl). Puede ser debida a una disminucin de su excrecin renal o a diversas situaciones en las que existe una sobrecarga exgena o endgena de fsforo.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

Hipofosfatemia aguda

Leve > 2,2 mg/dl

Moderada 1,5-2,2 mg/dl

Severa < 1,5 mg/dl Muy severa < 0,8 mg/dl

Sin repercusin clnica ni deplecin previa de fsforo Corregir causa desencadenante Valorar suplementacin oral 1-2 g de fsforo da/7-10 das Intolerancia por va oral Cuando el fsforo plasmtico alcance un nivel seguro > 2 mg/dl

Con repercusin clnica y/o deplecin previa de fsforo Tratamiento intravenoso Fosforemia mg/dl < de 1 < 1,5 < 2,5 Ritmo mg/kg/hora (mmol/k/h) 3,5-5 (0,112-0,16) 1,8 (0,058) 0,89 (0,028) 70 kg mg/hora (mmol/k/h) 245-350 (7,8-11,2) 126 (4) 62,3 (2)

Fig. 1. Tratamiento de la hipofosfatemia aguda.

La insuficiencia renal aguda o crnica con disfuncin tubular es la causa ms frecuente. La hiperfosfatemia provoca precipitacin y depsitos de fosfato clcico y calcificacin de tejidos blandos; inhibe la actividad 1- hidroxilasa renal, la sntesis de calcitriol y secundariamente la absorcin intestinal de calcio afectando en menos cuanta a la del fsforo. Por ello provoca hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario que moviliza fsforo del hueso. Los sntomas de la hiperfosfatemia son los debidos a la hipocalcemia y a la existencia de calcificaciones de tejidos blandos incluyendo estructuras vasculares. Otras situaciones en las que est alterada la excrecin renal de fosfatos son el dficit de accin de la PTH (hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo), la acromegalia, el hipertiroidismo, el tratamiento con bifosfonatos o heparina y la calcinosis tumoral. Esta ltima es un trastorno hereditario caracterizado por hiperfosfatemia por aumento de la reabsorcin tubular, con niveles inadecuadamente elevados de calcitriol y aumento de la absorcin gastrointestinal de calcio y fsforo. Cursa con depsitos amorfos de fosfato clcico de apariencia pseudotumoral periarticulares. En algunas situaciones pueden producirse sobrecargas exgenas o endgenas de fsforo. Entre las primeras la administracin de suplementos de fsforo por va oral, intravenosa o rectal (preparacin colonoscopia), la alimentacin de los recin nacidos con leche de vaca o la intoxicacin por vitamina D pueden producir hiperfosfatemia. Las sobrecargas endgenas de fsforo dependen de la existencia de situaciones con catabolismo acelerado o lisis celular tal y como puede ocurrir en la rabdomilisis, anemia hemoltica, tratamiento citotxico, hepatitis fulminante, hipertermia maligna, etc. El transvase del fsforo al medio extracelular provoca hiperfosfatemia en situaciones de acidosis metablica o respiratoria. El tratamiento incluye la restriccin de
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fsforo en la dieta, la administracin de quelantes como sales de magnesio, aluminio, calcio y hierro, o nuevos polmeros como el sevelamero29 y/o la administracin de frmacos con efecto fosfatrico como la acetazolamida. En algunas ocasiones puede utilizarse el tratamiento intravenoso con calcio o infusiones de glucosa e insulina y en casos de hiperfosfatemia aguda y severa est indicada la dilisis.

Bibliografa

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HIPOFOSFATEMIA E HIPERFOSFATEMIA: CONCEPO, FISIOPATOLOGA, ETIOPATOGENIA, CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


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