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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las hipertrigliceridemias

M.C. Gonzalvo Liartea, R. Boldova Aguara y M. Artieda Osealdeb
a b

Servicio de Medicina Interna y Unidad de HTA y Riesgo vascular. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Laboratorio de Investigacin Molecular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La elevacin de los triglicridos (TG) plasmticos es un trastorno frecuente del metabolismo lipdico. El transporte plasmtico de los TG est mediado por lipoprotenas, con una fisiologa compleja de mecanismos no siempre conocidos. De estas lipoprotenas son quilomicrones y VLDL las fundamentalmente implicadas. Los quilomicrones son lipoprotenas ricas en triglicridos formadas en el intestino a partir de la grasa alimentaria, y aparecen en el plasma tras la ingesta grasa. Contienen adems apolipoprotenas B-48, C y E. Las VLDL, tambin ricas en TG, responsables del transporte endgeno de los TG, slo suponen el 10%-15% del colesterol total, y contienen apolipoprotenas B-100, C (subclases CI, CII y CIII) y E. Recientes estudios prospectivos indican que la elevacin de la trigliceridemia es un factor de riesgo independiente para cardiopata isqumica1,2. Asimismo, suelen estar asociados a otros factores de riesgo lipdicos integrados en el concepto de dislipidemia aterognica (lipoprotenas remanentes, partculas LDL pequeas y colesterol HDL bajo), y en relacin con los denominados factores de riesgo emergentes (insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa y estado protrombtico), y otros factores no lipdicos como la hipertensin arterial3. Conocemos una serie de factores que condicionan hipertrigliceridemia: obesidad y sobrepeso, inactividad fsica, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, dieta rica en hidratos de carbono. Otras causas de hipertrigliceridemia secundaria son diabetes tipo 2, insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico; tambin diversos frmacos como corticoides, estrgenos, retinoides o bloqueadores beta. Hemos de aadir las enfermedades genticas como causa de hipertrigliceridemia primaria: hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, y disbetalipoproteinemia. La elevacin de TG es un componente del sndrome metablico. En la prctica clnica la deteccin de niveles elevados de TG con frecuencia nos lleva hacia el diagnstico del llamado sndrome metablico.

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Aspectos diagnsticos de las hipertrigliceridemias

El diagnstico parte de la deteccin analtica de las cifras de triglicridos. Aunque se reconoce su valor como marcadores de riesgo cardiovascular, en nuestro medio no se han definido claramente unos puntos de corte sobre los que basar la decisin diagnstico-teraputica4,5; por ello seguiremos las lneas maestras recomendadas por la American Heart Association en el Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report6. El Adult Treatment Panel III (ATP III) clasifica los niveles de trigliceridemia en normal, lmite alto, alto y muy alto (tabla 1) basndose en la determinacin despus de un ayuno de 12 horas. ste es un aspecto importante, porque tras la ingesta se produce aumento de la con1148
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centracin de triglicridos, generalmente acompaado de una disminucin en las concentraciones de colesterol LDL y HDL. La confirmacin del resultado analtico requiere al menos dos determinaciones separadas como mnimo una semana y no ms de tres meses. Las cifras obtenidas de trigliceridemia por s mismas ya tienen valor orientador diagnstico (fig. 1).

TABLA 1

Clasificacin de los triglicridos, segn el ATP III del National Cholesterol Education Program
Nivel de triglicridos Normal Lmite alto Alto Muy alto
*Conversin a mmol/l: dividir mg/dl para 88,6.

Puntos de corte (ATP III) < 150 mg/dl 150-199 mg/dl 200-499 mg/dl > 500 mg/dl

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Hipertrigliceridemia TG 150 mg/dl

No

Confirmacin con perfil lipdico en ayunas 12 h: colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicridos

Control en cinco aos

CUADRO 1 FACTORES EXGENOS Sobrepeso Sedentarismo Tabaquismo Consumo excesivo de alcohol Dieta muy rica en hidratos de carbono

Triglicridos en el lmite alto 150-199 mg/dl Factores exgenos (cuadro 1) Causas secundarias (cuadro 2) Causa primaria Diversos polimorfismos genticos

CUADRO 2 CAUSAS SECUNDARIAS Diabetes mellitus Sndrome metablico Obesidad Alcoholismo Hipotiroidismo Insuficiencia renal crnica Sndrome nefrtico Enfermedad de Cushing Lipodistsrofia Embarazo Frmacos estrgenos, corticoides, retinoides, tamoxifeno, inhibidores de la proteasa del VIH

Triglicridos altos 200-499 mg/dl Factores exgenos (cuadro 1) generalmente combinados con otras causas Causas secundarias (cuadro 2) con mayor relevancia Causa primaria (cuadro 3)

Triglicridos muy altos 500 mg/dl Factores exgenos y causas secundarias generalmente combinados como en triglicridos altos (cuadros 1 y 2) Causas primaria (cuadro 3) Dficit familiar de lipoproteinlipasa Dficit familiar de apo C-II)

CUADRO 3 CAUSAS PRIMARIAS Hiperquilomicronemias primarias Hipertrigliceridemia familiar o quilomicronemia familiar Dficit familiar de apo C-II Dficit familiar de lipoproteasa Hiperlipidemias mixtas Hiperlipoproteinemia tipo III Disbetalipoproteinemia Hiperlipemia familiar combinada

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de diagnstico general de las hipertrigliceridemias.

TG: triglicridos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Hipertrigliceridemia

Anamnesis Exploracin fsica

Factores exgenos

Condiciones que precisan correccin con independencia de la causa primaria o secundaria

No

Datos de sospecha de causa secundaria

No

Causas secundarias Estudios confirmados

Causas primarias

Estudio familiar Remitir a Unidad de lpidos

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Fig. 2.

Algoritmo de orientacin diagnstica de las hipertrigliceridemias.

Triglicridos en el lmite alto (150-199 mg/dl)
En la mayora de las personas se debe a factores exgenos: sobrepeso, sedentarismo, exceso de alcohol, dietas ricas en hidratos de carbono, pero tambin causas secundarias, y excepcionalmente subyace un trastorno primario.

TABLA 2

Objetivos de tratamiento para pacientes con hipertrigliceridemia por categoras de riesgo para colesterol LDL y no HDL, segn el ATP III del National Cholesterol Education Program
Categora de riesgo Cardiopata coronaria y equivalente de riesgo (riesgo a los 10 aos de CC > 20%) Factores de riesgo mltiples (+2) y riesgo a los 10 aos 20% 0-1 factor de riesgo
CC: cardiopata coronaria.

Nivel objetivo para colesterol LDL (mg/dl)

Nivel objetivo para colesterol no HDL (mg/dl)

< 100

< 130

Triglicridos altos (200-499 mg/dl)

Habitualmente se debe a la asociacin de factores exgenos con otras causas. Siguen siendo menos frecuentes las causas primarias, destacando hiperlipidemia mixta familiar, hiper84

< 130 < 160

< 160 < 190

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Hipertrigliceridemia

Nivel en lmite alto TG 150-199 mg/dl

Nivel alto TG 200-499 mg/dl

Nivel muy alto TG 500 mg/dl

Estratificacin del riesgo cardiovascular

Estratificacin del riesgo cardiovascular

Prioridad Prevencin de pancreatitis aguda

Objetivo primario Control de cifras de colesterol LDL (tabla 2)

Objetivo primario Control de cifras de colesterol LDL (tabla 2)

Dieta pobre en grasas < 15% de ingesta calrica

Medidas higienicodietticas Control de peso, actividad fsica regular, restriccin del consumo de alcohol, evitar dietas ricas en hidratos de carbono

No se contempla tratamiento farmacolgico especfico reductor de triglicridos

Objetivo secundario Reducir colesterol no HDL (tabla 2)

Si TG < 500 mg/dl continuar con las recomendaciones para el nivel alto de triglicridos

Intensificar reduccin de LDL y/o empleo de fibratos o cido nicotnico

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Fig. 3.

Algoritmo teraputico de las hipertrigliceridemias.

sugieran un factor exgeno o causa secundaria. Deber, por tanto, indagarse sobre antecedentes personales y familiares de hiperlipidemia, diabetes, enfermedad tiroidea y enfermedad vascular aterosclertica; hbitos personales como el tabaquismo, ejercicio fsico, alimentacin y consumo de alcohol; adems se buscar una posible causa en los frmacos que tenga prescritos el paciente. La exploracin fsica deber prestar atencin a ciertos signos especialmente asociados con la hipertrigliceridemia. Hay que sealar xantomas eruptivos, lipidemia retinalis y xantomas cutneos; adems, la presencia de arco corneal, xantelasmas o xantomas tendinosos se observa en dislipidemias mixtas. La informacin obtenida debe permitir orientar el proceso diagnstico (fig. 2).
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TG: triglicridos.

trigliceridemia familiar, e hipertrigliceridemia polignica y disbetalipoproteinemia.

Triglicridos en nivel muy alto

Pueden estar presentes los factores exgenos combinados con las otras causas como en el caso anterior. Existe una mayor probabilidad para que el origen del trastorno sea primario: dficit familiar de lipoproteinlipasa y dficit familiar de apo CII. El proceso diagnstico incluye una anamnesis a la bsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular o datos que
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

Aspectos teraputicos de las hipertrigliceridemias

Los estudios recientes revelan que los TG son un factor de riesgo independiente de cardiopata isqumica, y por tanto que algunas lipoprotenas ricas en triglicridos pueden ser aterognicas, en particular las llamadas lipoprotenas remanentes procedentes de la degradacin de las VLDL. La medida ms accesible para el clnico de estas lipoprotenas remanentes es la determinacin de los niveles de VLDL, y por ello las guas clnicas como el ATP III los proponen como otro objetivo en el tratamiento de las hiperlipidemias. Se ha definido la reduccin del colesterol no HDL como otro objetivo secundario especfico de pacientes con hipertrigliceridemia. El trmino colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL) se refiere a la suma de colesterol LDL + colesterol VLDL. El ATPIII recomienda unos puntos de corte especficos para el colesterol no HDL como metas secundarias de tratamiento, segn el perfil de riesgo cardiovascular, manteniendo siempre las cifras de colesterol LDL como objetivo primario (tabla 2). Ante un paciente con elevacin de TG la estrategia del tratamiento variar dependiendo de la etiologa y las cifras de trigliceridemia. Inicialmente en todos los casos es obligada la modificacin del estilo de vida para conseguir: control de peso, ejercicio fsico regular, restriccin del consumo de alcohol y reducir la cantidad de hidratos de carbono de la dieta. En segundo lugar, dependiendo del nivel de trigliceridemia se plantea6,7:

cin de estatinas con fibratos exigir vigilar la posible aparicin de efectos secundarios, especialmente miopata. En pacientes con triglicridos en lmite alto o en nivel alto se realizar monitorizacin de respuesta al tratamiento con la periodicidad establecida para el objetivo primario, cifras de colesterol LDL (vase protocolo de tratamiento de hipercolesterolemia).

Triglicridos en rango muy alto ( 500mg/dl)

Nuestro objetivo prioritario es prevenir el desencadenamiento de una pancreatitis aguda mediante una dieta muy baja en grasas ( 15% del total de caloras), adems del resto de medidas higienicodietticas. Generalmente, es necesario el uso de los frmacos especficamente reductores de los triglicridos citados anteriormente. Despus de conseguir trigliceridemias por debajo de 500 mg/dl se atender al objetivo de nivel de colesterol LDL para reducir el riesgo cardiovascular (fig. 3).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
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Triglicridos en el lmite alto (150-199 mg/dl)

El objetivo primario es el nivel de colesterol LDL segn la categora de riesgo. En estos pacientes no se contempla el tratamiento especfico farmacolgico de la trigliceridemia.

Triglicridos en nivel alto (200-499 mg/dl)

Se mantiene el mismo objetivo primario, y se debe considerar adems el objetivo secundario de reduccin del colesterol no HDL de dos formas posibles, ya sea incrementando la dosis de los frmacos reductores del colesterol LDL (estatinas), ya sea aadiendo otros que acten especficamente sobre los niveles de VLDL (fibratos o cido nicotnico). La combina-

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