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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de valoracin del riesgo vascular metablico

M. Rivas Jimneza, F. Civeira Murilloc y C. Fanlo Merooa,b
a c

Unidad de HTA y Riesgo vascular bServicio de Medicina Interna. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Laboratorio de Investigacin Molecular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Se define el riesgo cardiovascular como la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado perodo de tiempo, generalmente 5 o 10 aos. En la prctica se relaciona el riesgo absoluto cardiovascular con el riesgo de padecer un evento coronario grave (infarto agudo de miocardio y muerte por enfermedad coronaria). Una manera fcil de calcular el riesgo cardiovascular es multiplicando el riesgo coronario por 1,3. Cuando se aborda, desde el punto de vista de los factores de origen metablico que ms importancia tienen en el clculo del riesgo cardiovascular absoluto, surgen dos grandes grupos, segn el National Colesterol Educational Program1 (NCEP ATP III): los factores relacionados con el metabolismo lipdico y los relacionados con el metabolismo de los hidratos de carbono, aunque la lista se sigue ampliando, dando origen a un importante grupo de factores nuevos o emergentes como la hiperhomocisteinemia, la obesidad, factores relacionados con la coagulacin y la inflamacin.

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Valoracin del riesgo vascular metablico

El clculo del riesgo absoluto tiene su importancia clnica por los siguientes motivos: a) identifica al grupo de pacientes de ms alto riesgo, en quienes es necesario intervenir precoz e intensamente; b) motiva a los pacientes para alcanzar sus objetivos preventivos y teraputicos; c) ayuda en el control evolutivo de los factores de riesgo y d) incrementa la eficiencia de las medidas preventivas y teraputicas en poblacin a riesgo que no ha padecido un evento (prevencin primaria). Han sido las tablas cuantitativas basadas en la poblacin Framingham las que ms predicamento han tenido entre las distintas sociedades cientficas. Una crtica a la utilizacin de dichas tablas es que el riesgo absoluto de esa poblacin no tiene por qu ser igual al de otras poblaciones2. As, se sabe que sobrevalora el riesgo de la poblacin mediterrnea, tal y como demuestra el estudio REGICOR3 basado en la poblacin de Gerona donde el riesgo coronario es 2,3 veces inferior al que calcula la tabla de Framingham, e infravalora el riesgo en determinadas poblaciones como los europeos de origen africano o asitico. Los factores de riesgo se dividen en tres categoras, segn propuesta del grupo de expertos del ATP III1: factores meXX

nores, factores mayores o independientes y nuevos factores emergentes. Los factores de riesgo menores comprenden: la dieta aterognica, el sobrepeso/obesidad, el sedentarismo, y la influencia gentica. Como factores mayores o independientes estn: el tabaquismo, la hipertensin arterial, la elevacin de c-LDL, la disminucin de c-HDL, la diabetes (considerada por el ATP III como equivalente coronario de riesgo), los antecedentes familiares de enfermedad arterioesclertica prematura y la edad. Junto a ello, otros factores de riesgo emergentes se estn incorporando a los anteriormente citados. Dentro de ellos los factores lpidicos seran: hipertrigliceridemia, niveles elevados de lipoprotena A (Lp A), de apolipoprotena B (apo B), de colesterol no HDL (colesterol total-c-HDL), de apolipoprotena CIII (apo C-III) y niveles bajos de apolipoprotena AI (apo-AI). Los factores relacionados con un estado protrombtico como los niveles elevados de fibringeno, de inhibidor 1 del activador del plasmingeno (PAI-1), dmero D, activador tisular del plasmingeno (tPA), factor de Von Villebrand, factor V de Leyden y la antitrombina III. Los dependientes de un estado proinflamatorio: elevacin de la protena C reactiva y la interleucina 6, entre otros. La prevencin de la enfermedad cardiovascular implica una estrategia que busca identificar a los individuos segn su situaciones de riesgo.
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ENFERMEDADES NDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

Situaciones de alto riesgo

Son aquellas que originan un riesgo de evento coronario grave del 2% al ao (o mayor de 20% a los 10 aos). Cuando se trata de medir el resto de los procesos cardiovasculares (sndrome coronario agudo, ictus, etc.) el riesgo es el doble (40% a los 10 aos). Por tanto, segn el ATP III, se distinguen dos situaciones de alto riesgo: enfermedad coronaria establecida y equivalentes de riesgo coronario (situaciones de alto riesgo de evento coronario grave, mayor del 20% a los 10 aos, en ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria). Enfermedad coronaria establecida Son pacientes con clnica de cardiopata isqumica: sndromes coronarios agudos, angina estable e historia de procedimientos coronarios como la angioplastia o el by-pass coronario. Formas no coronarias de enfermedad arterioesclertica Supone otro grupo de alto riesgo. Incluyen la arteriopata perifrica, aneurisma de aorta abdominal y la enfermedad carotdea (AIT carotdeo de repeticin, ictus emblicos carotdeos o ms del 50% de obstruccin de la arteria cartida). Mltiples factores de riesgo y ms de 20% de riesgo Para detectar a esta poblacin, el panel de expertos del ATP III1 emplea las tablas de Framingham (tablas 1 y 2) y calculan el riesgo de evento coronario grave en 10 aos. Habitualmente separan a varones de mujeres debido a sus diferentes niveles de riesgo. Otra tabla muy usada es la del estudio PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) basado en residentes de Munster en el norte de Alemania4. Diabetes tipo 2 Esta alteracin implica varios factores de riesgo, especialmente la hiperglucemia. El ATP III la incluye como de equivalente coronario de alto riesgo por dos razones: primera, muchos diabticos tipo 2 presentan un riesgo mayor de 20% de eventos coronarios en los Estados Unidos de Norteamrica; segundo, el peor pronstico, a corto y largo plazo, de los diabticos que han tenido un infarto de miocardio. Por el contrario, esto vara en poblaciones con menores factores de riesgo, como en el estudio PROCAM, donde la diabetes tipo 2 no implica un 20% de riesgo.

TABLA 1

Valoracin de riesgo de un evento coronario a 10 aos para varones* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad 9 4 40-44 45-49 Puntos 20-39 aos 0 4 7 9 11 Puntos -1 Puntos 20-39 aos No fumador Fumador 0 8 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 aos 0 3 5 6 8 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 11 70-74 75-79 Puntos 12 13

Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 280 c-HDL (mg/dl) > 60

Puntos 50-59 aos 0 2 3 4 5 c-HDL 40-49 Puntos 50-59 aos 0 3

Puntos 60-69 aos 0 1 1 2 3 Puntos 1

Puntos 70-79 aos 0 0 0 1 1

c-HDL < 40

Puntos 2

Puntos 40-49 aos 0 5

Puntos 60-69 aos 0 1

Puntos 70-79 aos 0 1

Presin arterial sistlica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puntos <0 0 1 2 3 4 Riesgo 10 aos < 1% 1% 1% 1% 1% 1%

Sin tratamiento 0 0 1 1 2 Total puntos 5 6 7 8 9 10 Riesgo 10 aos 2% 2% 3% 4% 5% 6%

Con tratamiento 0 1 2 2 3 Total puntos 11 12 13 14 15 16 17 o ms Riesgo 10 aos 8% 10% 12% 16% 20% 25% 30%

go moderado) y que asocian dos o ms factores de riesgo y cifras de c-LDL 160 mg/dl.

Riesgo asociado al sndrome metablico

Este sndrome (tabla 3) representa una especial combinacin de factores de riesgo mayores, emergentes y otros en estudio. Por ello se cree que los algoritmos basados en las tablas de Framingham subestiman el riesgo de este sndrome y hacen imposible su clculo, obligndonos a hacer una aproximacin clnica.

Poblacines de riesgo moderado

Definidas por el ATP III como aquellas que originan un riesgo a los 10 aos entre el 10% y el 20%. Existe una considerable discusin, fundamentalmente relacionada con los altos costes teraputicos derivados de tratar con estatinas a esta poblacin (aquellos con c-LDL mayor o igual a 130 mg tras modificacin de los estilos de vida) como prevencin primaria. El grupo del ATP III diferencia a los que tienen entre un 10% mayor o igual a un 20% de riesgo (riesgo moderadamente elevado) de los que tienen menos de un 10% (ries1158
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Riesgo asociado a un nico factor

En ausencia de otros factores, un nico factor de riesgo cardiovascular (FRCV) puede originar un riesgo alto de evento cardiovascular. Entre ellos estn: el tabaco, la hipertensin grave tras modificacin de estilos de vida, la hipercolesterolemia (LDL c > 190 mg/dl tras modificacin de estilos de vida), diabetes tipo 1 y un ndice de masa corporal ( 30 kg/m2.
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PROTOCOLO DE VALORACIN DEL RIESGO VASCULAR METABLICO

TABLA 2

Valoracin de riesgo de un evento coronario a 10 aos para mujeres* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad 7 3 40-44 45-49 Puntos 20-39 aos 0 4 8 11 13 Puntos -1 Puntos 20-39 aos No fumador Fumador 0 9 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 aos 0 3 6 8 10 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 12 70-74 75-79 Puntos 14 16

Valoracin clnica, pruebas complementarias e indicaciones

Valoracin clnica
La valoracin clnica inicial ir dirigida a encontrar los FRCV mayores5,6. En la anamnesis se ha de preguntar por antecedentes de enfermedades cardiovasculares, diabetes y dislipidemias en familiares de primer grado; antecedentes personales de enfermedades cardiovasculares y sus factores precipitantes (dislipidemias, diabetes, obesidad, hipertensin arterial, etc.); sntomas de cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca o renal, diabetes y claudicacin intermitente; hbitos txicos, especialmente referidos a tabaco, alcohol y drogas, y factores ambientales y sociales que puedan influir en la arterioesclerosis. La exploracin fsica incluir la medida correcta de la presin arterial, peso, talla, ndice de masa corporal, dimetro de la cintura, fondo de ojo, exploracin cardaca detallada y una exploracin fsica general.

Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 280 c-HDL (mg/dl) > 60

Puntos 50-59 aos 0 2 4 5 7 c-HDL 40-49 Puntos 50-59 aos 0 4

Puntos 60-69 aos 0 1 2 3 4 Puntos 1

Puntos 70-79 aos 0 1 1 2 2

c-HDL < 40

Puntos 2

Puntos 40-49 aos 0 7

Puntos 60-69 aos 0 2

Puntos 70-79 aos 0 1

Presin arterial sistlica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puntos <9 9 10 11 12 13 Riesgo 10 aos < 1% 1% 1% 1% 1% 2%

Sin tratamiento 0 1 2 3 4 Total puntos 14 15 16 17 18 19 Riesgo 10 aos 2% 3% 4% 5% 6% 8%

Con tratamiento 0 3 4 5 6 Total puntos 20 21 22 23 24 25 Riesgo 10 aos 11% 14% 17% 22% 27% 10%

Pruebas complementarias
Bioqumica y hematologa A todos los pacientes se les debe determinar glucemia, creatinina, sodio, potasio, cido rico y colesterol total en sangre. En caso de elevacin del colesterol se determinar un estudio lipdico ms completo (triglicridos, c-HDL, c-LDL). En sujetos seleccionados puede ser necesario determinar homocisteinemia, lipoprotena A, perfiles lipdicos especficos ante la sospecha de dislipidemia primaria y otras determinaciones en dislipidemias secundarias. Orina Las tiras reactivas permiten detectar microalbuminuria (marcador de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos), glucosuria, proteinuria y hematuria. En caso de positividad se podrn determinar estudios en orina de 24 horas. Electrocardiograma Encaminado especialmente a buscar hipertrofia ventricular izquierda (HVI), es muy til para estratificar el riesgo cardiovascular. Los ms empleados son los criterios de voltaje (Sokolow-Lyon), aunque su sensibilidad es baja. Tambin detecta arritmias y signos de cardiopata isqumica. Ecocardiograma No est recomendado su uso sistemtico. Se emplea para diagnstico ms preciso de la HVI y la valoracin de otras enfermedades cardacas. Radiografa de trax y abdomen Son opcionales. Pueden detectar depsitos de placas de ateroma, crecimiento de cavidades cardacas y alteraciones morfolgicas renales.
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TABLA 3

Definicin del sndrome metablico en el ATP III (Tres o ms factores)

Permetro abdominal > 102 cm en varones > 88 cm en mujeres Presin arterial 130 mmHg de presin arterial sistlica y/o 85 mmHg de presin arterial diastlica Glucemia 110 mm mg/dl o 6,1 mmol/l Triglicridos 150 mg/dl o 1,69 mmol/l Colesterol HDL < 40 mg/dl (1,04 mmol/l) en varones < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) en mujeres
Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Tomada de (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

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Riesgo vascular

1. Utilizar los niveles c-HDL como objetivos teraputicos y de prevencin 2. Se emplearn las tablas de Framingham para el clculo del riesgo

ECV o equivalentes coronarios Riesgo > 20% a los 10 aos

Dos o ms FRCV Riesgo 20% a los 10 aos

Un FRCV Riesgo < 10% a los 10 aos

1. Objetivo c-LDL < 100 mg/dl 2. Si 100 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 130 mg/dl iniciar frmacos 4. Valorar frmacos si los niveles estn entre 100 y 129 5. Se persigue disminuir el riesgo a corto y largo plazo

1. Objetivo c-LDL < 130 mg/dl 2. Si 130 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 130 mg/dl, y el riesgo est entre 10 y 20% a los 10 aos, iniciar frmacos 4. Si en 3 meses el c-LDL es 160 mg/dl, y el riesgo es <10% a los 10 aos, valorar frmacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo

1. Objetivo c-LDL < 160 mg/dl 2. Si 160 mg/dl iniciar modificacin del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es 190 mg/dl, iniciar frmacos 4. Si en 3 meses el c-LDL est entre 160 y 189 mg/dl, valorar frmacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular basado en las directrices del ATP III1.
TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa.

Diagnstico de la placa de ateroma Recientemente se investigan dos tcnicas no invasivas encaminadas a estimar la gravedad de la placa de ateroma. 1. Ecografa con efecto doppler de las arterias carotdeas: se basa en la correlacin existente entre la ateromatosis carotdea y la coronaria. Sin embargo, no est indicada de rutina. 2. Tomografa computarizada: estudia la placa de ateroma en las coronarias. Est pendiente de nuevos estudios que parecen demostrar un poder predictivo de las placas de ateroma coronarias para seleccionar a los pacientes tributarios de coronariografa. Prueba de esfuerzo Trata de detectar isquemia subclnica en pacientes asintomticos, pero no est indicada en las guas de prevencin primaria.
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Uso racional en el seguimiento individual

Las directrices del ATP III distinguen varios grupos:

Enfermedad cardiovascular o equivalentes coronarios de riesgo y niveles de c-LDL 130 mg/dl (riesgo 20%)
Se iniciar modificacin de los hbitos de vida (MHV) y frmacos para reducir el colesterol y conseguir unos niveles de c-LDL < 100 mg/dl (fig. 1). Si los niveles estn entre 100 y 129, es opcional el uso de frmacos, aunque ante los resultados del estudio HPS y de ASCOT-LLA7,8., nos inclinamos a
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PROTOCOLO DE VALORACIN DEL RIESGO VASCULAR METABLICO

indicar en este subgrupo el tratamiento con estatinas junto a MHV. Cuando el c-LDL es menor de 100 mg/dl no se requieren frmacos y s control del resto de los factores de riesgo.

comendaciones sobre hbitos de vida. Si se usan frmacos se har una visita trimestral para detectar efectos adversos y alcanzar los objetivos teraputicos. Posteriormente, los controles se harn cada 6-12 meses.

Dos o ms factores mayores (riesgo entre 10% y 20%)

El objetivo es conseguir valores de c-LDL menores de 130 mg/dl. Se iniciar las MHV y si no disminuye la cifra de cLDL en tres meses, se emplearn frmacos.

Bibliografa
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Dos o ms factores mayores (riesgo < 10%)

El objetivo tambin es conseguir menor de 130 mg/dl c-LDL, aunque si se consigue un c-LDL menor de 160 mg/dl slo con MHV no deben emplearse frmacos, porque los pacientes no tienen un alto riesgo a corto plazo.

Un factor de riesgo
La mayora de estos pacientes tienen menos de un 10% de riesgo. El objetivo es conseguir 160 mg/dl con MHV. Si a los tres meses las c-LDL estn entre 160-189 mg/dl puede ser necesario el empleo de frmacos, sobre todo en las siguientes situaciones: existencia de una desviacin grave de un nico factor mayor de riesgo, mltiples factores menores o emergentes de riesgo o un riesgo cercano al 10% y cifras de c-LDL 190 mg/dl, a pesar de la MHV. El seguimiento de los pacientes se ha de individualizar pero debe ser evaluado a los tres y seis meses de iniciar las re-

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