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ACTUALIZACIN

Desnutricin. Hipovitaminosis
C. Silva Frojn, F. Payeras Mas y F. Gmez Peralta
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universitaria de Navarra Pamplona.

PUNTOS CLAVE Desnutricin. La desnutricin es una enfermedad provocada por una deplecin de nutrientes secundaria a una disminucin del aporte o a un aporte inadecuado en una situacin de aumento de los requerimientos. Etiopatogenia. No es exclusiva de pases del tercer mundo y, en nuestro medio, aparece con una frecuencia elevada en el contexto de muchas enfermedades La desnutricin aumenta globalmente la morbimortalidad En una situacin de estrs metablico (sepsis, ciruga mayor,...) se incrementan las necesidades energticas y proteicas del organismo que, si no son cubiertas, pueden llevar al desarrollo de desnutricin en poco tiempo. Situaciones de riesgo. Existen situaciones de riesgo nutricional que es necesario identificar para tratar o prevenir precozmente un estado de desnutricin (insuficiencia renal, heptica, cncer,...). Hipovitaminosis. Los cuadros clsicos (beriberi, escorbuto,...) por deficiencia de vitaminas son raros en nuestro entorno, aunque va en aumento la relacin entre los dficits leves y el desarrollo de algunas enfermedades (osteoporosis, defectos del tubo neural,...).

Introduccin
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional depende del balance entre el aporte y el gasto de nutrientes, de la relacin entre los nutrientes que se necesitan para el sostenimiento del metabolismo y del gasto energtico corporal, y el aporte a travs de la alimentacin. Las necesidades del organismo varan dependiendo de mltiples aspectos (crecimiento, gestacin, enfermedad, actividad fsica,...), por lo que el aporte nutricional debe adaptarse en todo momento a esas circunstancias. La desnutricin se puede definir, por tanto, como una enfermedad provocada por la deplecin de nutrientes, es decir, el ingreso de nutrientes no es suficiente para cubrir los requerimientos del organismo en un momento dado. La desnutricin no aparece slo por una ingesta alimentaria depauperada, tambin puede surgir en situaciones en las que aumentan los requerimientos nutricionales, o hay un aprovechamiento inadecuado de los nutrientes. Por lo tanto, no es exclusiva de pases en vas de desarrollo o de estratos sociales marginados, tambin forma parte de la evolucin de un gran nmero de enfermedades que cursan con alteraciones en la ingesta, digestin, absorcin o ulterior procesamiento de los alimentos, y de enfermedades en las que existe un incremento en la demanda de nutrientes. A lo largo de los ltimos aos se han publicado mltiples estudios acerca de la incidencia de desnutricin en pacientes hospitalizados. Dependiendo del rea estudiada (quirrgica, oncolgica,...) la incidencia es variable, pero se estima en un 25%-50% de todos los pacientes hospitalizados, lo que hace necesario un riguroso abordaje de la Nutricin Clnica en el medio hospitalario. Por otra parte, los avances en el conocimiento, diagnstico precoz y tratamiento de muchas enfermedades, han incrementado el nmero y la agresividad de los procedimientos teraputicos aplicados que, aunque prolongan la expectativa y mejoran la calidad de vida de los pacientes, pueden suponer un aadido al riesgo de desnutricin que la propia enfermedad de base confiere1. Las consecuencias derivadas del estado de desnutricin son mltiples y dependern del tipo, tiempo de evolucin e
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intensidad del mismo. En general, la desnutricin deteriora la respuesta del organismo ante la enfermedad y puede disminuir la respuesta al tratamiento instaurado, aumentando la morbimortalidad de forma global. Altera de forma notable la respuesta inmunitaria incrementando el riesgo de infeccin, deteriora la funcin cardaca y respiratoria, as como el funcionamiento del tracto digestivo, y del sistema endocrino. En pacientes hospitalizados puede prolongar la estancia hospitalaria, aumentar el ndice de reingresos y favorecer la aparicin de complicaciones postoperatorias. Desde una perspectiva econmica, el deterioro del estado nutricional en pacientes hospitalizados incrementa el gasto sanitario (tabla 1).

Clasificacin
La clasificacin de los estados de desnutricin se puede realizar atendiendo a distintos criterios. Desde una perspectiva etiolgica se distingue:
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DESNUTRICIN. HIPOVITAMINOSIS
TABLA 1

Consecuencias de la desnutricin
Generales Masa grasa y muscular Peso Fuerza muscular Astenia Aumento del riesgo de infeccin Edema Consolidacin fracturas Cutneas Trofismo cutneo lceras por presin Retraso en cicatrizacin de heridas Cabello frgil Oniclisis Cardiovasculares Masa ventricular Arritmias Hipotensin Gasto cardaco Digestivas Funcin de barrera Atrofia vellositaria Dehiscencia de suturas quirrgicas Endocrinas Hipogonadismo-amenorrea Sndrome de T3 baja Retraso del crecimiento Retraso puberal Respiratorias Masa muscular respiratoria Presiones inspiratoria y espiratoria Capacidad vital forzada Tiempo de ventilacin mecnica Derrame pleural Nefrourinarias

1. La desnutricin primaria, que aparece por un aporte nutricional deficiente secundario a una ingesta alimentaria escasa o nula (endmica en pases pobres). 2. La desnutricin secundaria, en la que la ingesta alimentaria es normal pero no se adapta al aumento de requerimientos que acontece en determinadas enfermedades como sndromes de malabsorcin intestinal, estados hipermetablicos (intervenciones quirrgicas, sepsis) o enfermedades crnicas (hepatopatas, nefropatas, sida,...). 3. Una forma mixta resultado de la combinacin de las dos anteriores. El tipo secundario y mixto son los ms prevalentes en nuestro medio y demandan del mdico un conocimiento bsico sobre la deteccin de pacientes en riesgo, valoracin del estado nutricional y aproximacin teraputica en situaciones concretas. Sin embargo, en la prctica diaria se clasifica mediante criterios clnicos, distinguindose entonces la desnutricin proteica, calrica, calrico-proteica y los estados carenciales.

ciente de protenas. Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de hipoproteinemia ms o menos pronunciada segn la gravedad del cuadro, que puede condicionar el desarrollo de edemas (por disminucin de la presin onctica) y el retraso en la cicatrizacin de heridas. A diferencia de la desnutricin calrica se desarrolla en un corto perodo de tiempo, de das a pocas semanas y, adems, el aspecto fsico del paciente no impresiona como desnutrido, ya que el peso corporal puede ser normal o incluso aparecer en pacientes obesos, por lo que el mdico debe prestar una mayor atencin al posible desarrollo de este tipo de desnutricin, sobre todo en pacientes hospitalizados sometidos a situaciones de estrs metablico.

Desnutricin calrica
La desnutricin calrica, denominada tambin crnica o tipo marasmo, aparece de forma progresiva con la disminucin completa o parcial del aporte y/o aprovechamiento de los nutrientes, con un dficit en el aporte de caloras proteicas y no proteicas. Se desarrolla ms lentamente que la desnutricin proteica, a lo largo de varias semanas o meses, y se caracteriza por una disminucin del peso corporal secundaria fundamentalmente a la deplecin de los compartimentos graso y muscular.

Desnutricin calrico-proteica
La desnutricin calrico-proteica, tambin llamada mixta, es una combinacin de los dos tipos anteriormente descritos. Es la ms frecuente en nuestro entorno, sobre todo en el medio hospitalario, y aparece en pacientes con una desnutricin calrica de base sobre la cual se instaura una desnutricin proteica como resultado de una situacin de estrs metablico. Un ejemplo caracterstico son las enfermedades oncolgicas, en las que se puede desarrollar una desnutricin calrica debido a trastornos del apetito o alteraciones en el procesamiento de los nutrientes (diarreas, vmitos, malabsorcin,...) y que, a lo largo de su evolucin, pueden sufrir intercurrencias que conlleven un incremento en la demanda metablica de protenas (infecciones, intervenciones quirrgicas). Estos pacientes requieren, por tanto, un seguimiento estrecho mediante la realizacin peridica de una valoracin del estado nutricional y la adaptacin de la alimentacin a las distintas situaciones que se presenten y con frecuencia necesitan un soporte nutricional artificial (tabla 2).

Desnutricin proteica

La desnutricin proteica, conocida tambin como kwashiorkor, Degeneracin epitelio tubular acontece en situaciones en las Acidosis metablica que se produce un desequilibrio Inmunitarias entre el aporte calrico depenInmunodepresin diente de protenas (caloras Dficit de IgA secretora proteicas) y el aporte calrico Alteracin hipersensibilidad retardada dependiente de los dems nu Funcin bactericida trientes energticos, que son las Reactantes de fase aguda grasas y los hidratos de carbono Linfocitos T (caloras no proteicas). Ocurre Psquicas en el contexto de un bajo conte Capacidad de concentracin nido proteico en la dieta (caracIrritabilidad terstico de pases pobres en los Deterioro cognitivo que la alimentacin es deficitaria Apata en protenas y est basada en alimentos ricos en hidratos de carbono) o, ms frecuente en nuestro medio, en pacientes cuyos requerimientos proteicos estn aumentados por una situacin de estrs metablico (sepsis, politraumatismos, intervenciones quirrgicas) y no reciben un aporte sufi35

TABLA 2

Comparacin desnutricin calrica-desnutricin proteica

Desnutricin calrica Causa Instauracin Aspecto Analtica Aporte calrico total Lenta Emaciado Normoproteinemia Desnutricin proteica Aporte calrico proteico Rpida Normal. Edema Hipoproteinemia

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

Estados carenciales
Los estados carenciales se desarrollan con la deplecin de un nutriente determinado aplicndose en concreto al dficit de vitaminas o minerales. Habitualmente aparecen en el contexto de otros tipos de desnutricin, aunque tambin pueden hacerlo de forma aislada como la deficiencia de yodo, un problema sanitario en multitud de pases que acarrea consecuencias deletreas sobre la funcin tiroidea y el desarrollo neurolgico del feto durante la gestacin. La desnutricin se puede clasificar tambin segn criterios de intensidad (leve, moderada, grave) utilizndose en la prctica mdica diaria junto con la clasificacin clnica para asentar el diagnstico nutricional2.

Mecanismos etiopatognicos
Etiologa
Las posibles causas de la desnutricin son mltiples. La ingesta deficiente por carencia de alimentos, anorexia, dolor abdominal con las comidas o malos hbitos alimentarios, nuseas, vmitos, diarreas, trastornos digestivos que cursan con malabsorcin, obstrucciones del tracto gastrointestinal, incremento de los requerimientos nutricionales por hipermetabolismo (ciruga, procesos infecciosos, politraumatismos, grandes quemados), etc. Tambin existen causas que no forman parte de la enfermedad de base pero pueden contribuir de forma notable al desarrollo de un cuadro de desnutricin como la ausencia de una valoracin del estado nutricional inicial y evolutiva que retrase el inicio o reduzca la efectividad de una intervencin nutricional, la ausencia de un adecuado abordaje nutricional en pacientes de riesgo, los perodos de ayuno prolongados para la realizacin de exploraciones complementarias, el uso de sueros glucosados de forma prolongada como nico aporte nutricional o el incremento de los requerimientos nutricionales por los procedimientos teraputicos empleados. Estas causas son previsibles y deberan ser corregidas anticipndose al desarrollo de un cuadro de desnutricin.

Fisiopatologa
Desde la perspectiva de un modelo bicompartimental, el cuerpo humano se divide en masa grasa y masa libre de grasa. La grasa se almacena en forma de triglicridos y constituye el principal reservorio energtico del organismo. La magnitud de los depsitos se valora en forma de porcentaje con respecto al peso corporal y vara segn el sexo, considerndose normal un 12%-20% en hombres y un 20%-30% en mujeres. La masa libre de grasa se compone de agua, minerales (fundamentalmente tejido seo), glucgeno (muscular y heptico) y protenas (musculares y viscerales). El glucgeno y las protenas constituyen la otra reserva energtica del organismo mediante la produccin de glucosa a travs de la gluconeognesis y la glucogenlisis.
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El organismo desarrolla una respuesta metablica distinta durante las situaciones de ayuno o de estrs. El ayuno es una deprivacin absoluta o parcial de nutrientes durante un perodo de horas a semanas y se caracteriza por una situacin de disminucin del metabolismo (estado hipometablico), como herramienta para ahorrar energa. Durante una fase precoz del ayuno, tras 4-6 horas de la ltima ingesta, se produce una disminucin de glucosa e insulina, y se incrementa el nivel de hormonas contrarreguladoras (principalmente glucagn), lo que genera la puesta en marcha de la liberacin de glucosa heptica (glucogenlisis) con la finalidad de proveer al cerebro del aporte energtico necesario. Esta fase se ve frenada habitualmente por una nueva ingesta de alimentos, pero si se prolonga ms de 12-16 horas las reservas de glucgeno se agotan, inicindose durante este perodo la sntesis heptica de glucosa a partir de aminocidos provenientes de protenas tisulares (catabolismo proteico), glicerol derivado de la hidrlisis de triglicridos del tejido graso, y lactato y piruvato. Este proceso se denomina gluconeognesis. El resto del organismo se abastecer de cidos grasos que se obtienen a partir de la hidrlisis de triglicridos y de cuerpos cetnicos (acetato, acetoacetato y -hidroxibutirato) que provienen de la oxidacin incompleta de cidos grasos en el hgado. Esta situacin se denomina cetognesis y es propiciada por el descenso del nivel de insulina. El sostenimiento de este estado necesita una notable cantidad de protenas y, de mantenerse, se utilizaran protenas que desempean un papel vital en el organismo, lo que tendra consecuencias catastrficas. Por este motivo, cuando la situacin de ayuno se prolonga, se produce una disminucin progresiva de la gluconeognesis a partir de aminocidos, y el cerebro pasa a nutrirse a expensas fundamentalmente de cuerpos cetnicos. En una situacin de ayuno prolongado se produce una disminucin de todos los compartimentos energticos del organismo (glucgeno, protenas y grasa). En una situacin de estrs (infeccin, traumatismo, intervencin quirrgica, etc.) el organismo incrementa su metabolismo (estado hipermetablico) y se produce un marcado incremento de la gluconeognesis a partir de aminocidos con el fin de sintetizar glucosa para nutrir y reparar los tejidos daados adems de sostener la respuesta inflamatoria. De esta forma se genera un aumento del catabolismo proteico cuya magnitud depender del dao tisular y de la intensidad de la respuesta inflamatoria. Existe un aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol,...) e insulina, aunque la accin de sta se ve dificultada por el incremento de la resistencia perifrica (insulinorresistencia). La capacidad de adaptacin del organismo a una situacin de ayuno se ve alterada en estas circunstancias, a diferencia del hipometabolismo en el que la adaptacin se produce de forma adecuada (figs. 1 y 2).

Situaciones de riesgo nutricional

La identificacin de las situaciones en las que el estado nutricional tiene un riesgo mayor de estar comprometido es
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Fig. 1. Metabolismo en el ayuno prolongado. SNC: sistema nervioso central.

Fig. 2. Metabolismo en situacin de estrs. SNC: sistema nervioso central.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

fundamental a la hora de detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos.

Cirrosis heptica
En el contexto de la cirrosis heptica pueden aparecer anorexia, estados de malabsorcin intestinal (insuficiencia pancretica asociada, hipertensin portal,...) o infecciones intercurrentes que incrementan las necesidades nutricionales.

Paciente oncolgico
El paciente oncolgico presenta con frecuencia anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, disfagia, odinofagia, alteraciones en la percepcin de los sabores, etc. que comprometen su correcta alimentacin. Por otra parte los tratamientos mdicos o quirrgicos (ciruga del tracto digestivo) agresivos empleados en el tratamiento del cncer contribuyen al deterioro nutricional. Estos pacientes se encuentran en una situacin de riesgo nutricional elevado y constituyen uno de los grupos en los que, si no se realiza un soporte nutricional adecuado, puede aparecer un estado de caquexia.

Diabetes mellitus
Los pacientes con diabetes mellitus forman un grupo heterogneo cuyo riesgo nutricional depende de las complicaciones asociadas. En una situacin de descompensacin hiperglucmica, clsicamente en el comienzo de la diabetes mellitus tipo 1, se observa una tendencia a la disminucin de peso por el propio estado catablico y por el incremento de las prdidas urinarias de glucosa (glucosuria intensa). En general, los pacientes con diabetes mellitus precisan del seguimiento de una dieta equilibrada con un adecuado control sobre la ingesta de hidratos de carbono a fin de mantener un buen control glucmico y, en ocasiones, se hace necesaria la restriccin de protenas en la dieta con objeto de prevenir el deterioro de la funcin renal. Este tipo de dietas debe realizarse en el contexto de una correcta educacin nutricional que integre el tratamiento farmacolgico de la diabetes (insulina, antidiabticos orales), la actividad fsica y el anlisis peridico de la glucemia capilar, para evitar errores dietticos frecuentes (mal reparto de los hidratos de carbono, seguimiento de dietas con bajo contenido en hidratos de carbono,...). Por otra parte, la diabetes puede dar lugar a una serie de complicaciones crnicas que tienen como diana a distintos rganos y que contribuyen al empobrecimiento de la ingesta (gastroparesia diabtica que da lugar a nuseas, vmitos y saciedad precoz; enteropata que se acompaa de estreimiento pertinaz o diarreas; insuficiencia renal).

Sida
El sida se asocia con mucha frecuencia a estados de desnutricin por la presencia de anorexia, nuseas, vmitos, enfermedades de la boca, diarreas y frecuentes episodios infecciosos intercurrentes que elevan las necesidades nutricionales.

Trastornos del tracto digestivo

Los trastornos del tracto digestivo como pancreatitis, sndrome de intestino corto, neoplasias del tubo digestivo, etc. constituyen uno de los grupos de mayor riesgo nutricional debido a la incapacidad para cubrir los requerimientos nutricionales necesarios mediante una alimentacin oral. El deterioro nutricional puede aparecer como consecuencia de una disminucin de la ingesta por dolor (angina intestinal, mucositis, enfermedad inflamatoria intestinal,...), por imposibilidad para realizarla (tumores de la cavidad oral), por obstruccin parcial o total (tumores, estenosis) o por malabsorcin de los nutrientes (resecciones intestinales amplias, enfermedad de Crohn con afectacin extensa, pancreatitis,...). Un caso especial es la fibrosis qustica en la que, adems de una insuficiencia pancretica exocrina y endocrina (diabetes mellitus secundaria), aparece un aumento del trabajo respiratorio y una tendencia al desarrollo de infecciones respiratorias.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) puede tener incrementadas sus necesidades energticas como consecuencia fundamentalmente del incremento del trabajo respiratorio (aumento del gasto calrico) y de la dificultad para la ingesta que pueden llegar a tener por el cuadro de disnea asociado o el tratamiento mediante oxigenoterapia. La EPOC tipo enfisematoso es la que con ms frecuencia se asocia a estados de desnutricin.

Insuficiencia renal crnica

En la insuficiencia renal crnica puede aparecer un cuadro de anorexia que se relaciona con el sndrome urmico. Por otra parte, el seguimiento de las pautas nutricionales aconsejadas en esta situacin pueden hacer la dieta poco apetecible. El tratamiento mediante dilisis genera un estado de catabolismo proteico que incrementa las necesidades en el aporte. La valoracin nutricional en estos pacientes es ms compleja por la acumulacin corporal de lquidos que altera la estimacin del peso y la determinacin de protenas plasmticas.
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Dietas desequilibradas
Otro grupo de riesgo lo forman la personas que siguen dietas desequilibradas con intencin de adelgazar (dietas milagro), por motivos sociales (pobreza, marginacin, soledad) o por creencias culturales (vegetarianos estrictos o veganismo). Uno de los pilares actuales del tratamiento de la obesidad es el seguimiento de una dieta equilibrada y moderada38

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mente hipocalrica que garantice el aporte fundamental de nutrientes con objeto de mantener un adecuado estado nutricional, permitiendo una prdida de peso moderada y progresiva. En este sentido las dietas milagro que proponen rpidas e intensas prdidas de peso deben de ser rechazadas, ya que carecen de una base cientfica demostrada y sitan a la persona que las realiza en un elevado riesgo nutricional, sobre todo cuando se mantienen durante perodos prolongados. Las dietas de muy bajo contenido calrico quedan reservadas para situaciones concretas, siempre bajo un estricto control mdico y no deben utilizarse de forma indiscriminada en el abordaje teraputico de la obesidad. Uno de los principales problemas del seguimiento de la dieta vegetariana es el aporte proteico, que fuera de este contexto se realiza a expensas sobre todo de productos de origen animal (carne y pescado). La dieta ovolactovegetariana obtiene este aporte de la leche y los huevos fundamentalmente y los vegetarianos estrictos de productos de la soja, legumbres y cereales. Este tipo de dietas pueden asociarse con dficits vitamnicos y minerales (vitamina B12, hierro, zinc,...). En los pacientes que las siguen, principalmente en nios, es necesario asegurar el correcto equilibrio diettico que permita mantener un buen estado nutricional.

TABLA 3

Situaciones de riesgo nutricional

Ciruga mayor Tumores digestivos Hepatopatas Nefropatas Trastornos de la conducta alimentaria Nios Insuficiencia cardaca Embarazo Sndrome del intestino corto EPOC Neoplasias malignas Politraumatizados Dietas desequilibradas Alcoholismo Pancreatitis Lactancia Sepsis Diabetes mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal Drogodependencia Grandes quemados Sida Ancianos Infecciones graves

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

minucin de la fuerza muscular), o por las consecuencias derivadas de la pluripatologa que puede darse en este momento de la vida (diabetes mellitus, cncer, problemas respiratorios,...). Adems, en este grupo es frecuente el seguimiento de tratamientos farmacolgicos que pueden interferir en la absorcin de nutrientes. La situacin de abandono social que puede darse en los pacientes mayores contribuye en gran medida al compromiso del estado nutricional (tabla 3).

Alcoholismo
El alcoholismo, adems del deterioro nutricional secundario al dao orgnico que puede producir (cirrosis, lcera gstrica, pancreatitis, etc.), suele acompaarse de unos hbitos alimentarios incorrectos a veces en el contexto de marginacin social, por lo que se considera un grupo de elevado riesgo nutricional. Debe recordarse que es una causa frecuente de dficit de vitaminas del complejo B, sobre todo B1 y B6. Es habitual la administracin en estos pacientes de vitamina B1 con la finalidad de prevenir la encefalopata de Wernicke.

Hipovitaminosis
Las vitaminas son elementos vitales para el correcto funcionamiento del organismo, pero no pueden ser sintetizadas por el propio cuerpo (a excepcin de vitamina D y niacina), por lo que son consideradas sustancias esenciales. Las vitaminas se pueden clasificar en dos grupos segn el grado de solubilidad: hidrosolubles y liposolubles (tabla 4). Las hidrosolubles participan en el metabolismo de los cidos nucleicos, en distintas reacciones enzimticas y forman parte de la estructura de algunas biomolculas. Las vitaminas liposolubles tienen funciones ms especficas y, a diferencia de las hidrosolubles que son eliminadas con facilidad, se almacenan en el tejido adiposo por lo que el riesgo de toxicidad es mayor, en caso de un aporte excesivo. El conocimiento inicial de la funcin de las vitaminas tuvo lugar en el contexto de los cuadros de deficiencia clsicos (escorbuto, beriTABLA 4 beri, pelagra o raquitismo) poco Clasificacin de las vitaminas frecuentes en el mundo desarrollado. A lo largo de los ltimos Vitaminas liposolubles aos se ha incrementado consideVitamina A o retinoides rablemente el nmero de estudios Vitamina D o calciferoles sobre el papel de las vitaminas en Vitamina E o tocoferoles el desarrollo de enfermedades Vitamina K ms habituales en nuestro medio Vitaminas hidrosolubles como el cncer, la cardiopata isVitamina B1 o tiamina qumica o la osteoporosis. Estas Vitamina B2 o rivoflavina Vitamina B3 o niacina investigaciones han aportado nueVitamina B5 o cido pantotnico vos datos acerca de la prevalencia Vitamina B6 de distintos dficits vitamnicos Vitamina B12 en la poblacin general y en los cido flico grupos de riesgo nutricional, as Vitamina C como de la repercusin de estas Biotina carencias en el organismo. De
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Procesos hipermetablicos
En pacientes en situacin de hipermetabolismo (grandes quemados, politraumatizados, sepsis y sometidos a intervenciones quirrgicas importantes) se observa un incremento de la demanda nutricional a fin de reparar los tejidos lesionados y atender la respuesta inflamatoria. Requieren un soporte nutricional mediante nutricin enteral o parenteral, ya que difcilmente cubren las necesidades mediante la ingesta oral. El aporte energtico y proteico debe ser superior al de los pacientes sin estrs metablico o con estrs ligero.

Ancianos
El paciente anciano puede ver incrementado su riesgo nutricional por la presencia de anorexia, deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular,...), trastornos digestivos (estreimiento), por alteraciones del gusto o de la masticacin de los alimentos (deterioro de la dentadura o di39

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esta manera, la atencin sobre la posible presencia de deficiencias vitamnicas, la solicitud de determinaciones analticas y la prescripcin de suplementos vitamnicos han aumentado en la prctica clnica diaria, pasando a formar parte de muchos protocolos de actuacin (suplementacin con cido flico durante el embarazo o con vit. D en osteoporosis).

Vitamina A
Se ingiere en forma de retinol (vitamina A preformada) a partir de alimentos de origen animal como la leche o el hgado, o a partir de alimentos de origen vegetal en forma de carotenoides (zanahoria,...), que en el hgado se transformarn en betacaroteno. En forma de retinol tiene una absorcin intestinal superior a la de los carotenoides. La vitamina A forma parte de una protena denominada rodopsina que se encuentra en los receptores oculares que se encargan de la visin nocturna (bastones), por lo que la disminucin de la visin en estas circunstancias es uno de los primeros sntomas de su dficit. La carencia de vitamina A tambin produce queratinizacin del epitelio de piel, crnea y mucosa intestinal. Las manifestaciones clnicas comunes del dficit de vitamina A son la ceguera nocturna, las manchas de Bitot (manchas de color blanquecino y aspecto seco en la conjuntiva palpebral) y la xerosis conjuntival. En muchos pases subdesarrollados es la principal causa de ceguera principalmente en nios. En nuestro medio, el dficit de vitamina A es raro aunque puede aparecer en pacientes con trastornos intestinales malabsortivos, alteracin de la funcin pancretica exocrina o utilizacin de frmacos que afecten a la absorcin de grasas. En caso de sospecha de dficit se deben solicitar niveles plasmticos que guardan una correlacin aproximada con las reservas corporales, aunque los valores pueden verse artefactados en situaciones de desnutricin en las que disminuya la protena fijadora de retinol.

plazo con estos frmacos est indicada la suplementacin oral. Puede ocasionar trastornos en distintos minerales (calcio, fsforo) y en la secrecin de parathormona (PTH), raquitismo en nios y osteomalacia u osteoporosis en adultos. La vit. D favorece la absorcin de calcio en el intestino, pero slo en presencia de un dficit intenso de esta vitamina aparecer hipocalcemia, ya que en carencias leves y moderadas existe un incremento compensador de PTH que, mediante un incremento de la resorcin de calcio seo y una disminucin de la excrecin renal, evita la hipocalcemia. En casos de sospecha de una deficiencia de esta vitamina es aconsejable solicitar determinaciones plasmticas de 25(OH)vitamina D, 1,25hidroxivitamina D, PTH, calcio y fsforo. Para el tratamiento de la carencia de vit. D existen muchos preparados comerciales habitualmente en forma de colecalciferol, solo o con calcio aadido3.

Vitamina E
Se encuentra en los alimentos de origen vegetal en forma de tocoferoles o tocotrienoles. Se absorbe junto con los cidos grasos y triglicridos, almacenndose en el hgado y fundamentalmente en el tejido graso. La forma ms abundante en los alimentos y en los suplementos nutricionales es el alfa-tocoferol. Su funcin ms importante es la de actuar como antioxidante (junto con el selenio y la vit. C), inhibiendo la peroxidacin de los lpidos y, de esta forma, protegiendo la integridad de la membrana celular. Tambin se le atribuyen funciones en la prevencin de la hemlisis y el mantenimiento de la funcin reproductora e inmunitaria4. La deficiencia de vit. E no es habitual y suele aparecer en el contexto de situaciones en las que exista una alteracin en la absorcin de las grasas. Tambin puede observarse en sujetos sometidos a ventilacin mecnica que precisa de una elevada cantidad de oxgeno. El dficit de vit. E puede dar lugar a un incremento de la hemlisis, anemia, aumento de la agregacin plaquetaria y degeneracin neuronal (neuropata perifrica). Por su funcin antioxidante se ha estudiado el papel de la suplementacin con vit. E en el desarrollo de la enfermedad coronaria, sin encontrarse un claro beneficio protector. Sin embargo, la administracin de suplementos de alfa-tocoferol parece tener un efecto protector sobre la incidencia y mortalidad por cncer de prstata, sobre todo en sujetos fumadores5.

Vitamina D
El trmino vitamina D engloba a ergocalciferol (vit. D2) y colecalciferol (vit. D3). Tericamente la vitamina D puede comportarse ms como una hormona que como una vitamina, ya que si existe una exposicin solar suficiente su aporte a travs de la dieta es prescindible. La exposicin de la epidermis a la luz solar, en concreto a la radiacin ultravioleta B, favorece la conversin del 7-deshidrocolesterol (provitamina D) a vit. D. Esta capacidad de sntesis se deteriora con el paso de los aos, encontrndose marcadamente disminuda a partir de los 70 aos de edad. Por este motivo la cantidad diaria recomendada aumenta con la edad, ya que el mantenimiento de unos niveles adecuados depende en mayor medida de la ingesta diettica. El dficit de vit. D puede aparecer por un aporte diettico insuficiente, por una escasa exposicin a la luz solar, por trastornos intestinales malabsortivos y, en ocasiones, por interferencia farmacolgica como la toma de corticoides, que disminuyen la absorcin intestinal de vitamina D, por lo que en tratamientos a medio-largo
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Vitamina K
La vit. K se encuentra en forma de filoquinona (vit. K1), de origen vegetal y menaquinona (vit. K2), sintetizada por las bacterias del intestino. Participa como coenzima en la sntesis heptica de diversas protenas, entre ellas factores de la coagulacin. Se absorbe en el intestino, requiriendo la presencia de grasa y cidos biliares. La deficiencia de vit. K es rara y suele estar relacionada con la destruccin de la flora intestinal (antibioterapia) o con malabsorcin de grasas. Se manifiesta en forma de un aumento del tiempo de coagula40

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cin y una disminucin de la concentracin de protrombina, dando lugar a hemorragia. El mtodo habitual de valoracin del dficit de vit. K es el anlisis del tiempo de protrombina6. El sndrome hemorrgico del recin nacido se produce por un paso transplacentario defectuoso de vit. K en ausencia de flora intestinal. En ocasiones, la sobredosificacin de anticoagulantes orales puede dar lugar a fenmenos hemorrgicos que se pueden tratar con la administracin de vit. K.

deficiencia de niacina es rara, ya que puede ser sintetizada en el propio organismo a partir del triptfano. La valoracin de un posible dficit puede realizarse mediante la determinacin de metabolitos en orina (N-metilnicotinamida y 2-piridona).

Vitamina B5 o cido pantotnico

El cido pantotnico es un componente de la coenzima A, participando de esta manera en el metabolismo de los cidos grasos, gluconeognesis, produccin de energa y sntesis de aminocidos, hormonas esteroideas y neurotransmisores. Su dficit es raro, ya que est ampliamente distribuido en una gran variedad de alimentos. El cuadro clnico de su carencia se manifiesta por astenia, nuseas, vmitos, diarrea, hipoglucemia, calambres y parestesias. La valoracin del dficit se realiza mediante su determinacin en orina.

Vitamina B1 o tiamina
Acta como coenzima en el metabolismo de aminocidos e hidratos de carbono, as como en la conduccin del impulso nervioso. El cuadro clsico de deficiencia de vit. B1 se denomina beriberi, del que existen dos tipos. El beriberi seco tiene manifestaciones fundamentalmente neurolgicas (parestesias, debilidad muscular, hipoestesia); el beriberi hmedo se presenta en forma de insuficiencia cardaca con disnea, oliguria y taquicardia. En nuestro medio es ms frecuente la manifestacin de un dficit de vit. B1 en forma de encefalopata de Wernicke, que se caracteriza por ataxia, nistagmo, confusin y polineuritis, y puede llegar al coma. Este cuadro puede aparecer en alcohlicos crnicos, por lo que es aconsejable la suplementacin con vit. B1 en estos pacientes. Otras situaciones en las que se puede desarrollar un dficit de tiamina son la nutricin parenteral prolongada, dilisis y malabsorcin intestinal. Su deficiencia suele valorarse mediante la medicin de la actividad transcetolasa eritrocitaria.

Vitamina B6
Existen tres formas de vit. B6: piridoxina, piridoxal y piridoxamina, que participan como coenzimas en mltiples reacciones de transaminacin que abarcan al metabolismo de grasas, protenas e hidratos de carbono, sntesis de neurotransmisores y funcin inmune y sntesis de ADN y ARN, entre otras. Los signos clnicos clsicos de la deficiencia de esta vitamina son la dermatitis seborreica, confusin, crisis convulsivas, anemia, estomatitis y glositis.

Vitamina B2 o rivoflavina
Participa como componente estructural de dos coenzimas (FAD y FMN) en reacciones de xido-reduccin. El seguimiento de una dieta pobre en productos frescos y protenas de origen animal puede predisponer a su dficit. En nuestro medio estn predispuestos los alcohlicos y los pacientes con sndromes malabsortivos. El cuadro deficitario se caracteriza por la presencia de cataratas, vascularizacin corneal, dermatitis en cara y escroto, glositis (lengua magenta), alteraciones visuales, estomatitis angular y anemia. Para valorar su dficit se utiliza el coeficiente de actividad de la glutatin reductasa eritrocitaria.

Vitamina B12
La vit. B12 o cianocobalamina necesita ser transformada en metilcobalamina o deoxiadenosilcobalamina para ser activa. Como metilcobalamina participa en la conversin de homocistena en metionina. En ausencia de factor intrnseco, producido en el estmago, su absorcin es escasa. La accin del cido clorhdrico gstrico favorece su absorcin. Las alteraciones producidas por el dficit de vit. B12 tienen repercusiones hematolgicas, digestivas y neurolgicas. Aparece anemia megaloblstica, trombopenia, leucopenia e hipersegmentacin del ncleo de los neutrfilos; en el tracto digestivo puede dar lugar a estreimiento, diarrea o glositis; los cambios neurolgicos pueden afectar al sistema nervioso central y perifrico apareciendo parestesias en manos y piernas, debilidad en las piernas, confusin, prdida de memoria o psicosis. La deficiencia de vit. B12 puede aparecer en trastornos malabsortivos, gastrectoma, gastritis crnica autoinmune (por falta de factor intrnseco) o por un aporte escaso como en las dietas vegetarianas. La valoracin de un posible dficit de vit. B12 se realiza mediante la determinacin de niveles sricos. Se debe valorar de forma conjunta con el nivel de cido flico, especialmente en presencia de anemia megaloblstica. Se consideran altamente compatibles con una deficiencia de vit. B12, niveles sricos inferiores a 150 pg/ml.
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Vitamina B3 o niacina
Se encuentra en dos fornas: cido nicotnico y nicotinamida. Es un componente de las enzimas NAD y NADP y participa en el metabolismo de grasas, hidratos de carbono y protenas. El cuadro de deficiencia de vit. B2 se denomina pelagra y, clsicamente se llama enfermedad de la tres d: dermatitis, demencia y diarrea. La dermatitis es simtrica y aparece en reas expuestas recordando el aspecto de una quemadura solar. Los sntomas digestivos abarcan nuseas, vmitos, diarrea y lengua enrojecida con fisuras. Pueden aparecer apata, depresin, astenia y prdida de memoria. La
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

TABLA 5

Manifestaciones clnicas de los dficits vitamnicos

Vitamina A Ceguera nocturna Xerosis cutnea Xeroftalma Queratomalacia Manchas de Bitot Hiperqueratosis folicular Vitamina D Raquitismo Osteomalacia Vitamina E Hemlisis Anemia Agregacin plaquetaria Neuropata perifrica Vitamina K Hemorragia Vitamina B1 tiamina Beriberi seco Parestesias Debilidad muscular Hipoestesia Beriberi hmedo Insuficiencia cardaca Disnea Oliguria Taquicardia Encefalopata de Wernicke Ataxia Nistagmo Confusin Polineuritis Coma Vitamina B2 riboflavina Cataratas Vascularizacin corneal Dermatitis Glositis (lengua magenta) Alteraciones visuales Anemia Estomatitis angular Vitamina B3 niacina Pelagra Dermatitis Demencia Diarrea Vitamina B5 cido pantotnico Astenia Nuseas Vmitos Diarrea Hipoglucemia Calambres Parestesias Vitamina B6 Dermatitis seborreica Confusin Crisis convulsivas Anemia Estomatitis Glositis Vitamina B12 Anemia megaloblstica Trombopenia Leucopenia Estreimiento-diarrea Glositis Parestesias Debilidad Confusin Prdida de memoria Psicosis cido flico Anemia megaloblstica Diarrea Glositis Demencia Prdida de peso Vitamina C Escorbuto Anemia Petequias Hemorragia gingival Retraso cicatrizacin Deficiencia leve Anorexia Astenia Dolor muscular Tendencia a infecciones Biotina Anorexia Glositis Nuseas Vmitos Depresin Dolor muscular Alopecia

cido flico
Tambin denominado folato, acta como coenzima en el metabolismo de los aminocidos y en la sntesis de cidos nucleicos. El dficit de cido flico suele acontecer en el marco de una baja ingesta diettica o en el alcoholismo y se relaciona con anemia megaloblstica e hipersegmentacin de neutrfilos. Pueden aparecer trastornos digestivos como diarrea o glositis, prdida de peso, alteraciones del sistema inmunitario y demencia. Al igual que la vit. B6 y la vit. B12 reduce el nivel plasmtico de homocistena, por lo que se ha estudiado su papel en la prevencin de la cardiopata isqumica, encontrando una disminucin del riesgo de enfermedad cardiovascular en el contexto de dietas con alto contenido en folato. El consumo alto de folato tambin se ha relacionado con la prevencin del cncer de colon y mama. Por otra parte, la administracin de folato disminuye el riesgo de defectos del tubo neural en recin nacidos, por lo que se aconseja la suplementacin en mujeres embarazadas y tambin en aquellas que puedan quedarse embarazadas, ya que el tubo neural se cierra en las tres primeras semanas de gestacin7. La administracin de folato puede disminuir la absorcin de zinc o fenitona. La valoracin de su deficiencia se realiza mediante determinacin de niveles sricos, conjuntamente con la vit. B12.

Vitamina C
La vit. C acta como cofactor en reacciones de hidroxilacin de la sntesis de colgeno. Favorece la absorcin de hierro y tiene una funcin destacada como antioxidante. La deficiencia leve puede cursar con anorexia, astenia, dolor muscular, y una posible susceptibilidad al desarrollo de infecciones. La deficiencia grave se conoce clsicamente como escorbuto, que se caracteriza por anemia, petequias, hemorragia perifolicular, astenia, hemorragia gingival y retraso en la cicatrizacin de heridas. Su dficit se valora mediante la determinacin del nivel plasmtico. Se ha estudiado su papel en el desarrollo de cardiopata isqumica y cncer. No se ha encontrado una asociacin importante con la aparicin de enfermedad cardiovascular, si bien, existen datos que relacionan las dietas ricas en vit. C con una reduccin del riesgo de cncer de cavidad oral, esfago, estmago y mama, aunque no hay una evidencia suficiente como para aconsejar un incremento en su ingesta o la suplementacin8.

Biotina
Acta como cofactor de diversas enzimas carboxilasas. Los sntomas de su deficiencia son anorexia, glositis, nuseas, vmitos, depresin, dolor muscular, alopecia y elevacin del nivel de colesterol. El dficit es raro y puede producirse en alcohlicos, pacientes sometidos a nutricin parenteral y gastrectomizados. La valoracin de su dficit suele realizarse midiendo su eliminacin urinaria, que est disminuida en esos casos (tabla 5).
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