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ACTUALIZACIN

Estimacin de requerimientos nutricionales. Nutricin en situaciones especficas


C. Silva Frojn, C. Abreu Padn y E. Santos Mazo
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Requerimientos nutricionales. Es necesario realizar la estimacin de los requerimientos nutricionales de un paciente para garantizar un aporte nutricional adecuado a sus circunstancias Una dieta equilibrada debera contener un 30% del volumen calrico total en forma de grasas, un 50%-60% en forma de hidratos de carbono y un 12%-15% en forma de protenas. Ingestas dietticas de referencia.. Mediante las ingestas dietticas de referencia (DRI: Dietary Reference Intakes) podemos realizar una estimacin de las necesidades nutricionales de un individuo. Clculo del gasto energtico. La frmula ms utilizada para el clculo del gasto energtico en reposo es la ecuacin de Harris-Benedict que, para obtener el gasto energtico total, debe ser multiplicada por un factor de actividad fsica o de estrs. En una situacin de estrs metablico con aumento del catabolismo es necesario incrementar el aporte proteico. Nutricin en situaciones concretas. Es necesario conocer la manera particular mediante la cual una enfermedad concreta puede deteriorar el estado nutricional (malabsorcin, incremento de las prdidas de nutrientes, anorexia,...) para garantizar un buen tratamiento nutricional en cada circunstancia.

Requerimientos nutricionales
Introduccin
El mantenimiento de un correcto estado nutricional depende de que el aporte de nutrientes, mediante la alimentacin oral o con tcnicas de nutricin artificial, se ajuste a los requerimientos del organismo en una situacin concreta. Debido a las mltiples alteraciones nutricionales que pueden surgir a lo largo de la evolucin de las distintas enfermedades como consecuencia de la adaptacin metablica a situaciones de estrs (hipermetabolismo, incremento del catabolismo proteico) o como consecuencia de la propia enfermedad (anorexia, trastornos digestivos,...), es fundamental el conocimiento de los requerimientos nutricionales en cada circunstancia, con objeto de garantizar una adecuada cobertura de las necesidades nutricionales. Los nutrientes son sustancias que, contenidas en los alimentos, el organismo puede asimilar con la finalidad de obtener energa, promover un correcto trofismo tisular (crecimiento y reparacin de tejidos) y participar en los procesos metablicos. De forma simplificada, los nutrientes pueden clasificarse como energticos (grasas, protenas e hidratos de carbono) y no energticos (agua, vitaminas y minerales). Tambin se pueden clasificar como macronutrientes (grasas, protenas e hidratos de carbono), ya que su aporte diario debe ser mayor (ms gramos) y micronutrientes (vitaminas y minerales), cuyo aporte, aunque igualmente importante, se realiza en cantidades ms pequeas (miligramos o microgramos).
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Grasas Las grasas aportan la mayor densidad energtica (9 kcal/g) adems de ser el medio de aporte de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. Constituyen la principal reserva energtica del organismo. Se recomienda un aporte diettico del 30% con respecto al volumen calrico total ingerido. La mayora de las grasas de la dieta se encuentran en forma de triglicridos (steres de cidos grasos y glicerol), que es la forma de almacenamiento en el tejido adiposo. El grupo restante de grasas lo forman el colesterol y los fosfolpidos. Existen dos cidos grasos que no pueden ser sintetizados por el organismo (esenciales): cido linoleico y linolnico. Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son la principal fuente energtica del organismo, aunque no tienen una densidad energtica tan alta como las grasas (4 kcal/g). En una dieta equilibrada
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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS

deben aportar un 50%-60% del ingreso calrico total. Los hidratos de carbono se ingieren principalmente en forma de almidn (polmeros de glucosa), sacarosa (disacrido formado por glucosa+fructosa) y lactosa (glucosa+galactosa). En pacientes con cierto grado de estrs no se debe exceder de un aporte mximo de 5 g/kg de peso y da, con el fin de evitar el desarrollo de hiperglucemia, diuresis osmtica o esteatosis heptica. Un aporte excesivo puede dar lugar tambin a un exceso de CO2 secundario a la oxidacin de la glucosa, por lo que debe cuidarse especialmente en pacientes con problemas respiratorios. En situaciones de marcada hiperglucemia durante nutricin parenteral pueden emplearse los polialcoholes: sorbitol (que se metaboliza en el hgado a fructosa) y xilitol (metabolismo heptico a glucosa). Una variedad de hidratos de carbono es la fibra alimentaria. Est constituida por polisacridos no almidn que proceden de la pared celular de las plantas. Se puede clasificar en soluble (gomas, muclagos, pectinas, betaglucanos y derivados de algas) e insoluble (celulosa, lignina y hemicelulosa). La ingesta diaria de fibra aconsejada es de 20-30 g. Adems de su inters en la regulacin del ritmo intestinal (prevencin y tratamiento del estreimiento y la diarrea), en los ltimos aos ha cobrado mayor relevancia en el contexto de enfermedades como la obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia debido a su efecto negativo sobre la absorcin de grasas o glucosa. Protenas Las protenas estn formadas por polmeros de aminocidos, que se clasifican clsicamente como esenciales, es decir, que no pueden ser sintetizados por el organismo por lo que se depende de su aporte exgeno, y no esenciales (tabla 1). Tienen una densidad energtica similar a la de los hidratos de carbono (4 kcal/g) y la ingesta recomendada se sita en un 12%-15% del TABLA 1 Aminocidos esenciales volumen calrico total de la dieta. y no esenciales Las protenas del organismo se encuentran en un permanente Aminocidos no esenciales proceso de sntesis y degradacin, Alanina del cual resulta una prdida diaria Arginina de protenas a travs de la orina en Aspartato forma de nitrgeno. Estas prdiCistena das se incrementan en situaciones Cistina Glicina de estrs metablico que cursan Glutamato con una elevacin del catabolismo Hidroxiprolina proteico (sepsis, ciruga mayor,...).
Histidina Prolina Serina Tirosina Aminocidos esenciales Fenilalanina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Treonina Triptfano Valina

Minerales Los minerales, al igual que las vitaminas son nutrientes acalricos y el organismo depende de su aporte a travs de la alimentacin. Su funcin reguladora es fundamental en el mantenimiento del equilibrio cido-base, balance hidroelectroltico y osmolaridad. Adems tienen una funcin estructural pues forman parte de diversos tejidos. Ingestas dietticas de referencia Desde 1941 se han utilizado las tablas de ingestas dietticas recomendadas (RDA, Recomended Dietary Allowances) con el fin de definir la cantidad de nutrientes necesaria en un individuo o grupo poblacional. Se crearon con la finalidad de prevenir los estados de desnutricin, que en ese momento eran habituales. En 1997 la Food and Nutrition Board introduce las ingestas dietticas de referencia (DRI, Dietary Reference Intakes) con la finalidad de reemplazar, a la luz del conocimiento y necesidades actuales, a las antiguas RDA. Dentro de las DRI existen 4 grupos de valores de referencia diferentes: 1. Requerimiento medio estimado (EAR, Estimated Average Requeriment). Es el valor de ingesta diaria de un nutriente que es estimada para cubrir las necesidades de la mitad de un grupo de poblacin sana y homognea (de igual sexo, edad y estilo de vida). 2. Nuevas ingestas dietticas recomendadas (RDA). Es la cantidad diaria de nutriente que se estima adecuada para cubrir los requerimientos diarios de la gran mayora de las personas sanas pertenecientes a un grupo poblacional homogneo. Se calculan a partir del EAR, incrementando la cantidad a tenor de la variabilidad interindividual. Por tanto, aaden un mayor margen de seguridad y, de hecho, se considera que el riesgo de un dficit nutricional es bajo cuando se cubre la RDA de ese nutriente, siendo mayor cuando el aporte del nutriente es ms bajo que la RDA. A diferencia del resto de nutrientes, las necesidades energticas se ofrecen como requerimiento medio, sin aadir el margen de seguridad. 3. Ingesta adecuada (AI, Adequate Intake). Tiene el mismo significado que la RDA, pero se utiliza cuando no existe una evidencia cientfica suficiente para estimar la EAR y a partir de sta la RDA. 4. Ingesta mxima tolerable (UL, Tolerable Upper Intake Level). Es el nivel ms alto de ingesta diaria de un nutriente que de forma probable no conlleva un riesgo para la salud de la gran mayora de los individuos de un grupo poblacional. As, conforme aumenta el aporte de un nutriente por encima de la UL el riesgo para la salud se incrementa. Las DRI nos ofrecen una estimacin de las necesidades nutricionales para una persona, aunque la mejor manera de conocerlas es mediante una valoracin nutricional personalizada. En un individuo sano que tenga cubiertas sus DRI es poco probable que exista un dficit nutricional, sin embargo, el hecho de que en algn nutriente no las alcance no significa necesariamente que tenga un dficit, ya que las DRI tienen un margen de seguridad, por lo que nicamente deberemos pensar que la probabilidad de que esa persona tenga una deficiencia es ms alta1.
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Vitaminas Las vitaminas son nutrientes que no aportan energa, pero son imprescindibles en la regulacin de muchos procesos metablicos. La gran mayora de las vitaminas no pueden ser sintetizadas por el organismo y se clasifican por su solubilidad en liposolubles (A, D, E, K) vehiculizadas a travs de las grasas, e hidrosolubles (complejo B y vitamina C).

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

Las tablas de las DRI pueden obtenerse en la siguiente direccin de internet: http://www.iom.edu.

Requerimientos energticos
El valor energtico de los nutrientes se expresa en kilocaloras (kcal), que se define como la cantidad de calor necesario para pasar un kilogramo de agua de 14,5 a 15,5 de temperatura a la presin del nivel del mar. El valor energtico de un nutriente se define por la cantidad de caloras liberadas en la combustin de un gramo de ese nutriente dentro de un calormetro. El cuerpo humano precisa energa para su sostenimiento que se transforma en trabajo (respiracin, actividad fsica,...) y calor. Aunque la estimacin ms precisa de las necesidades energticas de un paciente se obtiene mediante la calorimetra indirecta, este mtodo es poco prctico en el medio clnico, por lo que existen diversas frmulas matemticas para su clculo. La ms utilizada es la ecuacin de Harris-Benedict (tabla 2). Con ella obtenemos, a partir del peso, talla, edad y sexo del paciente una estimacin muy aproximada de su gasto energtico basal, es decir, de los requerimientos energticos diarios del organismo en situacin de reposo, ayunas y a temperatura ambiente normal. Difcilmente un paciente se encuentra en esta situacin ideal, ya que habitualmente tiene una actividad fsica diaria o una situacin de estrs (infeccin, ciruga,...) que incrementan su gasto energtico. Por este motivo se calcula el gasto energtico total aplicando al resultado obtenido de la ecuacin de Harris-Benedict un factor de correccin que vara segn el nivel de estrs o de actividad fsica ( nivel de estrs o actividad fsica gasto energtico total) (tabla 3). En la mayora de los pacientes hospitalizados se aplican factores de estrs entre 1,2-1,5 y factores de actividad entre 1-1,3 segn sea un reposo absoluto en cama o deambulacin. Por ejemplo, un paciente varn de 40 aos que pesa 75 kg y mide 175 cm tendr un gasto energtico basal diario de: 66,47+(13,75 75)+(5 175)-(6,76 40) = 1.702 kilocaloras. Si este paciente sufre una intervencin quirrgica programada, su gasto energtico total ser: 1.702(GEB) 1,2(factor de estrs) = 2.042 kilocaloras/da. La tendencia actual es a no sobreestimar los requerimientos energticos del paciente ya que un exceso de aporte nutricional puede tener consecuencias deletres en algunas situaciones como, por ejemplo, pacientes con un elevado grado de estrs en los que la sobrealimentacin puede generar una sobrecarga metablica. En este sentido a la frmula de Harris-Benedict se le aplica un solo factor de correccin, bien el de estrs o bien el de actividad fsica. El clculo del gasto energtico total en pacientes ambulatorios puede ser ms complejo, ya que depende del nivel de actividad fsica, aunque en el caso de ser imprescindible
TABLA 2

una estimacin precisa del gasto energtico total pueden utilizarse cuestionarios de actividad fsica. En caso de no disponer de todos los parmetros antropomtricos podemos calcular el gasto energtico basal con otras frmulas ms sencillas aunque no tan precisas (tabla 4).

TABLA 3

Factores de estrs y actividad fsica


Factor de actividad Reposo absoluto en cama 1,0 Movimiento en cama Deambulacin Factor de estrs Ciruga programada Traumatismos Sepsis 1,2 1,35 1,6 2,1 1,2 1,3

Requerimientos proteicos

Quemados

La dieta equilibrada de una persona sana debe contener un 12%TABLA 4 15% del volumen calrico total Clculo de gasto energtico en reposo en forma de protenas. Adems, existen unas RDA sobre la ingesta Hombres 1 kcal/hora/kg proteica en personas sanas que, de de peso media en adultos, se estima en 0,8 Mujeres 0,9 kcal/hora/kg de peso g de protena/kg de peso y da. Estas recomendaciones son vlidas para la poblacin general, pero son insuficientes en personas con enfermedades que cursan con un estado hipermetablico y un elevado catabolismo proteico. En estos pacientes el aporte de protenas debe adaptarse al nivel de estrs, tratando de conseguir un equilibrio entre el ingreso y el gasto proteico (tabla 5). De esta manera, el aporte calrico diario proveniente de protenas puede llegar a ms de un 20% del volumen calrico total. Como ayuda para realizar una administracin de caloras proteicas adecuada en pacientes hipercatablicos podemos utilizar el balance nitrogenado, que es la diferencia entre la cantidad de nitrgeno (protenas) aportado y el eliminado. Para ello debemos realizar una determinacin de nitrgeno en orina de 24 horas y calcular el balance mediante frmula. Debe recordarse que 1 gramo de nitrgeno equivale a 6,25 g de protena (tabla 6). El balance nitrogenado guarda una gran correlacin con la situacin de estrs metablico y, de TABLA 5 Aporte proteico segn esta forma, se puede utilizar tamestrs bin como marcador de estrs (tabla 7). Es necesario no sobrepasar Grado Protenas/kg de estrs peso/da un aporte de 2 g de protena por Leve 1,2-1,5 kg de peso y da, ya que esto conIntenso 1,5-1,7 llevara una situacin de acidosis y Muy intenso 1,7-2 el aumento de la eliminacin de

TABLA 6

Clculo del balance nitrogenado


Balance nitrogenado = (g de protenas aportadas/6,25) - (Urea en orina de 24 h 0,57) + 3 + Prdidas aadidas El nitrgeno eliminado comprende: Nitrgeno urinario. Se estima a partir de la determinacin de urea en orina de 24 horas: urea(g/l) 0,57 volumen de orina 24 h (l) Nitrgeno en sudor y heces (se considera entre 2-4 g, o bien el 10% del eliminado en orina Prdidas aadidas (fstulas, drenajes,...). Si la prdida es < 200 ml se aade 1 g de nitrgeno, si es entre 200-500 ml 2 g y si es > 500 ml 3 g

Ecuacin de Harris-Benedict
Hombres Mujeres 66,47 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad en aos) 655,1 + (9,56 peso en kg) + (1,85 altura en cm) (4,68 edad en aos)

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nitrgeno urinario. Por otra parte, el aporte de grandes cantidades de protenas en pacientes con un Grado Nitrgeno en catabolismo muy intenso no parede estrs orina 24 h (g/24 h) ce atenuar la negatividad del baNo estrs <5 lance nitrogenado. Leve 5-10 Adems de la cantidad total de Moderado 10-15 protenas debe tenerse en cuenta Intenso > 15 su tipo. El metabolismo de los aminocidos aromticos (triptfano, tirosina y fenilalanina) est disminuido en algunas hepatopatas lo que contribuye a la aparicin de encefalopata al actuar como falsos neurotransmisores, por lo que su restriccin puede ser de utilidad en estas circunstancias. La glutamina es el aminocido ms abundante en el tejido muscular y en la circulacin. Se ha estudiado su papel favorecedor de la integridad de la funcin de barrera intestinal y de la respuesta inmune ante las infecciones y, al igual que la arginina, ha adquirido un papel relevante en la nutricin de pacientes con un estrs metablico intenso, en los que el aporte de estos aminocidos se relaciona con una mejor respuesta en forma de disminucin de morbilidad.
Nivel de estrs y nitrgeno en orina de 24 horas

TABLA 7

Nutricin en situaciones concretas


Cncer
Los objetivos fundamentales del abordaje nutricional del paciente oncolgico son la prevencin del acortamiento de la expectativa de vida que un estado de desnutricin (tabla 8) puede generar y la mejora de la calidad de vida. Secundariamente, mediante una adecuada terapia nutricional puede mejorarse la tolerancia y efectividad de los tratamientos empleados y acortar la estancia hospitalaria. Las causas de desnutricin son mltiples y dependen de la enfermedad de base y de la tolerancia al tratamiento antitumoral aplicado. Especialmente en pacientes con tumores avanzados parece existir una situacin de hipermetabolismo secundaria a la respuesta inmune-inflamatoria ante la enfermedad, presentando un deterioro progresivo de los parmetros nutricionales que puede llegar a la caquexia a pesar de un adecuado tratamiento nutricional. Se debe realizar una valoracin nutricional inicial y evolutiva en todos los pacientes a fin de detectar precozmente posibles alteraciones del estado nutricional que requieran el inicio inmediato de un soporte nutricional. En este sentido,

a los pacientes con buen estado nutricional se les aconsejarn unas pautas dietticas generales que traten de evitar un deterioro nutricional ulterior. Puede ser muy til la realizacin de ingestas alimentarias ms frecuentes y de menos volumen, la toma de alimentos con alto contenido calrico (poco volumen y mucha energa), adaptar la textura de los alimentos a las circunstancias (alimentos blandos y con textura homognea en disfagias, lquidos en mucositis), la ingesta de bebidas fras con el fin de disminuir las nuseas, evitar las comidas muy condimentadas o con sabores muy cidos (irritacin de mucosas), presentar los alimentos de forma apetecible, comer en un lugar tranquilo evitando los olores intensos o separar la toma de lquidos y slidos para evitar la saciedad precoz . Cuando aparece un deterioro del estado nutricional que no se puede tratar exclusivamente con las medidas dietticas comentadas ser necesario el inicio de soporte nutricional utilizando preferentemente la va oral mediante la toma de suplementos nutricionales. El tipo de suplemento prescrito depender de las circunstancias del paciente pero, en general, se suelen utilizar frmulas polimricas, estndar, hipercalricas y/o hiperproteicas. En caso de que el paciente no alcance los requerimientos nutricionales mnimos diarios se valorar el inicio de nutricin artificial utilizando de forma preferente la va digestiva mediante sonda nasogstrica, gastro o enterostoma, y cuando esto no sea posible iniciando nutricin parenteral.

Paciente anciano
Los pacientes ancianos constituyen un grupo heterogneo en el que el riesgo nutricional surge por diferentes motivos: 1. Posibles cambios fisiolgicos consustanciales al propio proceso de envejecimiento como, por ejemplo, el deterioro sensorial (gusto, olfato) y cognitivo, la disminucin de la capacidad de sntesis de vit. D, dificultad para la masticacin (prdida de fuerza muscular o de piezas dentarias), prdida de apetito, disminucin de la funcin motora del tubo digestivo (estreimiento) o atenuacin de la sensacin de sed. 2. Consecuencias derivadas de las distintas enfermedades que puede sufrir el paciente anciano (enfermedad de Alzheimer, diabetes mellitus, patologa vascular cerebral, enfermedades del tracto digestivo, insuficiencia renal, hipertensin arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], cncer,...) y de los tratamientos mdicos o quirrgicos a los que se ven sometidos. 3. Circunstancias sociales (abandono, carencia de recursos econmicos,...). Estas peculiaridades demandan una atencin especial sobre el estado nutricional del anciano. En general, existe una disminucin de los requerimientos calricos por la prdida progresiva de masa muscular y la disminucin de la actividad fsica; aun as, debe tenerse en cuenta el incremento de las necesidades energticas en determinadas situaciones como infecciones o intervenciones quirrgicas (por ejemplo, ciruga protsica de cadera).
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TABLA 8

Causas habituales de desnutricin en el paciente oncolgico


Anorexia Alteraciones del estado anmico Disgeusia o parageusia Nuseas y vmitos Diarrea Mucositis Cirugas mayores Ayuno o semiayuno Obstruccin del tracto digestivo Odinofagia Disfagia Xerostoma Enteritis lceras digestivas

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

El reparto de macronutrientes (protenas, hidratos de carbono y grasas) es el mismo que para la poblacin general, sin olvidar que es necesario incrementar el aporte proteico en situaciones de hipermetabolismo (ciruga, traumatismos,...). En este sentido los pacientes encamados con lceras por presin forman un colectivo en el que se debe cuidar especialmente la ingesta proteica, recurriendo de ser necesario a suplementos nutricionales hiperproteicos o, en caso de cubrir adecuadamente los requerimientos energticos, a mdulos de protenas que se aaden a la dieta habitual. El deterioro moderado de la funcin renal en pacientes ancianos no parece beneficiarse de una dieta con bajo aporte proteico, quedando reservada para los casos de fallo evidente2. La ingesta de fibra tiene especial relevancia en el anciano en el que son frecuentes los trastornos digestivos (estreimiento, diverticulosis) y las enfermedades que pueden beneficiarse de un mejor control metablico gracias a su aporte adecuado (dislipidemia, diabetes mellitus). Los requerimientos de fibra son los mismos que para la poblacin general y, en caso de que no se cubran mediante las recomendaciones dietticas habituales, pueden utilizarse mdulos de fibra existentes en el mercado. En algunas situaciones (ingresos hospitalarios, deterioro neurolgico importante,...) el paciente no ser capaz de alcanzar, durante un tiempo o definitivamente, las necesidades nutricionales mediante la alimentacin oral, por lo que, si no existe contraindicacin, se iniciar la nutricin enteral. Es importante valorar el riesgo de aspiracin por el peligro de neumona, y cuando est previsto un soporte a largo plazo es necesario un acceso mediante gastro o enterostoma. La administracin de una dieta enteral con fibra puede ser de gran utilidad en la prevencin o tratamiento de alteraciones digestivas (estreimiento, diarrea). El aporte de vitaminas y minerales puede estar disminuido por un dficit de ingesta-absorcin, de sntesis (vit. D). En este grupo de pacientes es habitual la toma diaria de mltiples frmacos que pueden afectar a la absorcin o eliminacin de vitaminas y minerales, como los protectores gstricos (ranitidina, omeprazol) que pueden ocasionar dficit de vit. B12 y/o cido flico, los diurticos que ocasionan deplecin de sodio, magnesio o potasio, los corticoides que disminuyen la absorcin de vit. D o algunos hipolipidemiantes (colestipol, colestiramina) que dificultan la absorcin de vitaminas liposolubles.

ciones de bajo peso, la ganancia ponderal se estima en aproximadamente 12,5-18 kg; para el normopeso 11-16 y para el exceso de peso 7-11. Durante el primer trimestre se acepta un aumento de 0,9-2,3 kg y durante el segundo y el tercero entre 0,22-0,45 kg por semana4. La ingesta calrica debera incrementarse 300 kcal/da con respecto a la ingesta habitual durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; asimismo es necesario un incremento del aporte proteico de 10-14 g/kg de peso y da. El dficit de cido flico se ha relacionado con la aparicin de defectos en el tubo neural, por lo que se recomienda la suplementacin con 0,4 mg/da de cido flico en toda mujer que pueda quedarse embarazada y con 0,6 mg/da en embarazadas5. La ingesta de cantidades excesivas de vitamina A puede tener efectos teratognicos. La hiperemesis gravdica es un cuadro de nuseas y vmitos intensos que puede ocurrir en un 1% de los embarazos. Si es de suficiente gravedad puede comprometer el estado nutricional y el equilibrio hidroelectroltico por lo que, en caso de fracasar el tratamiento farmacolgico antiemtico, fluidoterapia y las medidas dietticas, puede precisar soporte nutricional artificial. Se prefiere la va digestiva, iniciando la administracin de nutricin enteral a un ritmo lento. En caso de intolerancia o contraindicacin puede administrarse nutricin parenteral. Aunque se carece de estudios suficientes, la nutricin parenteral se ha demostrado segura durante el embarazo. Debe vigilarse especialmente el control glucmico durante el soporte nutricional, a la vista del efecto negativo que sobre la morbilidad fetal tiene la hiperglucemia. Existen otras indicaciones para el inicio de nutricin artificial en la mujer gestante (pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,...) similares a la de la mujer no embarazada.

Enfermedad inflamatoria intestinal


El trmino abarca a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, en las que son habituales la desnutricin mixta calrico-proteica y los estados carenciales, sobre todo en la enfermedad de Crohn, por disminucin de la ingesta (dolor abdominal, nuseas o diarrea precipitadas por la ingesta), malabsorcin intestinal (ciruga de reseccin intestinal, inflamacin de la mucosa intestinal), sobrecrecimiento bacteriano, infecciones intercurrentes, fstulas, incremento de los requerimientos nutricionales o interferencia farmacolgica en la absorcin de nutrientes (corticoides -vit. D, salazopirinacido flico). En general, la dieta debe ser equilibrada, aportando los requerimientos necesarios para mantener un buen estado nutricional. No existe evidencia de que la eliminacin de determinados nutrientes de la dieta mejore el pronstico de la enfermedad, por lo que esta medida debe realizarse slo en casos en los que se demuestre una intolerancia alimentaria concreta (por ejemplo, lactosa). En pacientes con estenosis del tubo digestivo que afecte al mantenimiento del estado nutricional, es necesario emplear dietas con bajo contenido en fibra a fin de evitar sucesivos episodios de suboclusin.
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Embarazo
El perodo gestacional supone un cambio en los requerimientos nutricionales que deben ser adecuadamente compensados con objeto de evitar un estado de desnutricin que tendra resultados perjudiciales para la salud de la madre y del nio. La desnutricin materna se ha relacionado con bajo peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino e incremento de la morbimortalidad prenatal3. La ganancia normal de peso durante el embarazo puede determinarse a partir del ndice de masa corporal (IMC) inicial. Se considera bajo peso un IMC< 20 kg/m2, normopeso entre 20 y 26 kg/m2 y sobrepeso > 26 kg/m2. Para las situa1200
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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS

Por otra parte el aporte de fibra soluble puede ser beneficioso en algunas situaciones al disminuir la intensidad de los cuadros diarreicos. En brotes agudos de la enfermedad de Crohn, el reposo intestinal combinado con la administracin de nutricin parenteral no parece aportar beneficio sobre la remisin en comparacin a la utilizacin de nutricin enteral, por lo que sta debe ser empleada en primer trmino en caso de no existir contraindicacin (fstulas de intestino medio, obstruccin total, perforacin,...) o intolerancia6. En trminos de remisin no existen diferencias en cuanto al empleo de una dieta enteral polimrica o elemental7. En caso de presentar fstulas puede ser necesario el reposo intestinal asociado a nutricin parenteral. El dficit de zinc es frecuente, sobre todo en fstulas de alto dbito. Se ha comparado la efectividad del tratamiento con corticoides para alcanzar la remisin del brote agudo frente al tratamiento mediante nutricin enteral exclusivamente (con frmulas polimricas o elementales), obteniendo una tasa de remisin superior con el tratamiento esteroideo (80% frente a 60%)7. Por tanto, la nutricin enteral puede ser una alternativa en pacientes en los que el tratamiento con corticoides puede tener efectos deletreos relevantes (por ejemplo, retraso del crecimiento en nios). En los brotes agudos de colitis ulcerosa la nutricin enteral no es tan eficaz como en la enfermedad de Crohn en trminos de remisin del brote. El soporte nutricional perioperatorio se ha demostrado eficaz en pacientes con una desnutricin grave que requieran intervencin quirrgica, siempre y cuando el aplazamiento de esta ciruga sea seguro.

Insuficiencia renal
Desde el punto de vista nutricional, los pacientes con insuficiencia renal forman un grupo heterogneo cuyas particularidades dependen del grado de insuficiencia, tiempo de evolucin (aguda, crnica), aparicin de intercurrencias y de la presencia o no de tratamiento depurativo (hemodilisis, dilisis peritoneal). En la insuficiencia renal crnica se produce una retencin de productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico, retencin hdrica, disminucin de la excrecin de sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio, as como disregulacin en el equilibrio cido-base con tendencia a la acidosis por acumulacin de cidos y posibles dficits vitamnicos (vit. D, C, B6 y cido flico). Con frecuencia aparece una disminucin de la ingesta por el propio estado urmico que se acompaa de anorexia, por restricciones dietticas que pueden hacer la dieta menos apetecible o por molestias abdominales (dilisis peritoneal, nuseas). Adems, el tratamiento con dilisis incrementa el catabolismo proteico y, de esta forma, los pacientes en dilisis se encuentran en riesgo de padecer una desnutricin proteico-calrica. De hecho, la prevalencia de desnutricin se sita en un 30%-70%, siendo el mejor predictor de morbimortalidad en el grupo de pacientes con fallo terminal8.
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La valoracin nutricional de estos pacientes puede verse dificultada por la presencia de retencin hdrica que altera el peso corporal y por las modificaciones de los parmetros bioqumicos secundarias a la alteracin en la eliminacin renal de algunas protenas plasmticas y al incremento del volumen extracelular que puede disminuir los niveles de estas protenas. En este sentido es conveniente realizar las valoraciones antropomtricas tras la dilisis y, en caso de ser preciso, pueden utilizarse tcnicas de composicin corporal como la bioimpedancia. Adems, la presencia de un nivel de albmina disminuido (inferior a 3-3,4 g/dl) se ha relacionado con un marcado incremento de la mortalidad9. La urea es un producto del catabolismo proteico cuya eliminacin se ve comprometida en la insuficiencia renal. La restriccin de protenas en la dieta se ha demostrado eficaz a la hora de controlar las manifestaciones del sndrome urmico y tambin en trminos de mejora de la funcin renal, por lo que se aconseja un aporte de 0,6-0,8 g/kg de peso y da en pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada que no se encuentran en dilisis10. Debido al incremento de las prdidas proteicas, en los pacientes que se encuentran en hemodilisis o dilisis peritoneal se recomienda un aumento del aporte de protenas, que debe situarse en 1,2 y 1,2-1,3 g/kg de peso y da respectivamente11. En la insuficiencia renal aguda, el aporte proteico parece depender en mayor medida de la tcnica depurativa elegida, situndose en, al menos, 1 g/kg de peso y da en pacientes con hemofiltracin continua o 1,5-1,8 g/kg de peso y da en pacientes hipermetablicos o con desnutricin grave12. Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentan alteraciones del metabolismo fosfoclcico que pueden precisar la administracin de suplementos de calcio y/o calcitriol, adems del seguimiento de una dieta pobre en fsforo con el fin de prevenir la osteodistrofia renal. Se aconseja la suplementacin con vitaminas liposolubles debido a las prdidas producidas durante el proceso de dilisis. En pacientes con insuficiencia renal se detecta con frecuencia hipervitaminosis A, por lo que debe vigilarse su aporte.

Insuficiencia heptica
La implicacin del hgado en el metabolismo de una gran cantidad de nutrientes hace que la alteracin de la funcin heptica tenga una gran repercusin sobre el estado nutricional, incrementndose la mortalidad cuando se desarrolla un cuadro de desnutricin en el contexto de un fallo heptico agudo o crnico. La prevalencia es variable dependiendo de mltiples factores pero, por ejemplo, en pacientes cirrticos se estima en 27%-87%. Las causas de la desnutricin son variadas. Puede existir una ingesta deficiente por la presencia de anorexia, sntomas gastrointestinales (saciedad precoz en la ascitis, nuseas, vmitos) o por el seguimiento de una dieta poco apetecible por la restriccin de sodio y protenas. La malabsorcin es frecuente y puede estar originada por dficit en la produccin de sales biliares, insuficiencia pancretica acompaante, hipertensin portal o interferencia farmacolgica (lactulosa,
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

neomicina). Por otra parte, el metabolismo de protenas, grasas e hidratos de carbono se ve alterado dependiendo del grado de insuficiencia. Puede estar incrementado el catabolismo proteico y existir un aumento en la utilizacin de aminocidos de cadena ramificada que conlleva una disminucin de sus niveles circulantes, junto con un incremento del nivel de aminocidos aromticos que, adems del exceso en la produccin de amonio, se relaciona con la aparicin de la encefalopata heptica. Con frecuencia aparece liplisis, aumento del catabolismo proteico, disminucin de la sntesis de glucgeno y aumento de la gluconeognesis. En este contexto es habitual el desarrollo de intolerancia hidrocarbonada o diabetes mellitus. La valoracin nutricional de estos pacientes se complica por la presencia de ascitis que dificulta la utilizacin del peso corporal o por la prdida de especificidad del anlisis de las protenas plasmticas, cuya sntesis se altera en la insuficiencia heptica. Son frecuentes los dficits de micronutrientes como vitaminas liposolubles (A, D, E, K), hidrosolubles (cido flico, B1, B2, B6, C), ms frecuente en alcohlicos, y zinc. La suplementacin con zinc se asocia con una mejora del metabolismo de los aminocidos y del grado clnico de encefalopata, por lo que est indicada13. Durante los episodios agudos de encefalopata se har una restriccin proteica, pero en pacientes con una insuficiencia heptica compensada no debe realizarse. Por otra parte, no est demostrado el beneficio de suplementos nutricionales ricos en aminocidos de cadena ramificada en el tratamiento de la encefalopata aguda, si bien su utilizacin muestra un claro beneficio en pacientes con encefalopata crnica que son intolerantes a la ingesta proteica convencional y no responden al tratamiento farmacolgico14. El perfil metablico que tiende a una utilizacin preferente de grasas y protenas puede cambiarse parcialmente mediante el reparto adecuado de la ingesta a lo largo del da incluyendo una recena que contenga hidratos de carbono. La va de administracin del soporte nutricional ser preferentemente digestiva, reservando la nutricin parenteral para situaciones en las que est contraindicada aqulla. La nutricin parenteral puede tener efectos negativos sobre el hgado en forma de esteatosis y colestasis. En casos de fallo heptico fulminante aparece una situacin de hipercatabolismo, con tendencia a la hipoglucemia y al edema cerebral. Los lpidos parecen ser bien tolerados como aporte energtico. No existen estudios suficientes sobre el soporte nutricional en esta situacin, pero debe realizarse un adecuado control en el aporte de agua y una administracin de sueros glucosados hipertnicos a fin de prevenir la hipoglucemia, y puede ser razonable la administracin de triglicridos de cadena media y aminocidos de cadena ramificada.

nar. A la inversa, la enfermedad respiratoria crnica se relaciona con la presencia de deterioro del estado nutricional. La incidencia de desnutricin en pacientes con EPOC es elevada debido fundamentalmente a un incremento de los requerimientos energticos, una ingesta deficitaria y un metabolismo energtico ineficiente15. La desnutricin en estos pacientes empeora de forma notable la funcin ventilatoria y repercute sobre el sistema inmunitario, provocando un aumento del riesgo de procesos infecciosos. En caso de no cubrir sus requerimientos nutricionales por va oral puede ser necesaria la administracin de nutricin enteral. Un exceso en el aporte nutricional puede empeorar la funcin respiratoria, ya que se produce una mayor cantidad de CO2, por lo que se debe procurar un aporte calrico adecuado. Debe tenerse en cuenta que los macronutrientes tienen cocientes respiratorios distintos; el cociente respiratorio resulta de dividir la cantidad de CO2 producido entre el O2 consumido en la oxidacin de un nutriente. Las grasas tienen un cociente respiratorio de 0,7, las protenas de 0,8 y los hidratos de carbono de 1. Por tanto en pacientes con insuficiencia respiratoria y retencin de CO2 es necesario no exceder el aporte energtico necesario y ste puede realizarse a expensas de nutrientes con menor cociente respiratorio, sustituyendo una parte de la cantidad de hidratos de carbono por grasas. Es conveniente administrar menos de un 40% del aporte calrico no proteico en forma de hidratos de carbono. El aporte proteico aconsejable se sita en 1-1,5 g/kg de peso y da. El sndrome de distrs respiratorio se caracteriza por la presencia de hipoxemia marcada, infiltrados pulmonares difusos y disminucin de la distensibilidad (compliance) pulmonar. Este sndrome puede estar ocasionado por mltiples causas entre las cuales la ms frecuente es la sepsis. En la gnesis del sndrome de distrs respiratorio agudo se encuentra una respuesta inflamatoria mediada por citocinas. En este sentido se han desarrollado frmulas enterales enriquecidas con cidos grasos omega-3 que parecen modular la respuesta inflamatoria, acortando el tiempo de ventilacin mecnica y disminuyendo la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y la aparicin de fallo multiorgnico16. Uno de los micronutrientes ms relevantes en la enfermedad respiratoria es el fosfato, fundamental para la contraccin diafragmtica. La hipofosfatemia en pacientes crticos con insuficiencia respiratoria prolonga el tiempo de ventilacin mecnica. Por tanto debe detectarse y tratarse precozmente el dficit de fosfato en los pacientes con insuficiencia respiratoria17.

Bibliografa

Enfermedad respiratoria
La desnutricin proteico-calrica se relaciona con la presencia de insuficiencia respiratoria y altera las pruebas de funcin respiratoria incluso en ausencia de enfermedad pulmo1202
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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS


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