You are on page 1of 11

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Suplementos nutricionales. Clasificacin. Indicaciones. Contraindicaciones. Valoracin de la respuesta. Efectos secundarios


C. Lacasa Arregui
Servicio de Farmacia. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Desnutricin-suplementos nutricionales. La desnutricin presenta una alta prevalencia en el mbito hospitalario y afecta de forma negativa a los resultados clnicos que se observan en los pacientes Son necesarios programas que permitan la identificacin de pacientes desnutridos o con riesgo de estarlo y realizar una intervencin nutricional posterior Hay evidencia de que, bajo situaciones controladas de experimentacin y en pacientes seleccionados, los suplementos nutricionales tienen una influencia positiva sobre los resultados clnicos. Concepto y clasificacin. Un suplemento nutricional es todo preparado energtico-proteico (frmulas de nutricin enteral) que se destina a complementar una dieta oral insuficiente Se pueden clasificar por tipo y cantidad de protenas que aportan y por su densidad calrica, y diferenciar las frmulas para indicaciones especficas. Indicaciones. Se han utilizado en muchas situaciones clnicas, pero existe una preocupacin sobre su correcta utilizacin Estarn contraindicados en las mismas situaciones en que lo est la nutricin enteral y en los pacientes que no estn en situacin de riesgo su estado nutricional. Resultados. Son variables, pero en general muestran una tendencia a la ganancia de peso y al incremento en la ingesta total en los pacientes que toman suplementos Antes de prescribir suplementos nutricionales hay que hacer una valoracin clnica y nutricional del paciente y, luego, una monitorizacin continua para asegurar la mayor eficacia del tratamiento Los suplementos nutricionales pueden ser de utilidad en pacientes con un IMC < 20 kg/m2, o en pacientes con prdida de peso reciente, pero no en pacientes con peso estable. Cumplimiento. Es un importante problema. Bajos niveles de cumplimiento pueden ser debidos a las caractersticas organolpticas de los suplementos, al volumen a ingerir o a aspectos inherentes al propio paciente Muchos autores indican que, antes de utilizar suplementos nutricionales, se debe intentar mejorar la ingesta de nutrientes por medio de consejos dietticos, modificaciones y enriquecimiento de la alimentacin convencional.

La desnutricin y el papel de los suplementos nutricionales


La desnutricin en el mbito hospitalario tiene una gran importancia y supone un problema comn y ampliamente reconocido. En la dcada de los setenta aparecieron trabajos que indicaban una alta prevalencia de desnutricin en los hospitales. En estos estudios y en otros posteriores, se observa que entre un 30% y un 85% de los pacientes hospitalizados presentan algn grado de desnutricin, dependiendo del tipo de patologa que se trate 1-3. Adems, el estado nutricional se deteriora durante la estancia hospitalaria. Hay autores que concluyen que, incluso en pacientes que no tienen dficit nutricional a su ingreso, se produce una disminucin significativa de sus parmetros de valoracin nutricional medidos tres semanas despus de su hospitalizacin4 o que dos terceras partes de los pacientes pierden peso durante su ingreso hospitalario5. La desnutricin hospitalaria puede deberse al propio proceso patolgico y/o al tratamiento. La enfermedad puede inducir alteraciones metablicas y/o fisiolgicas que incrementan las necesidades nutricionales y/o disminuyen la ingesta de alimentos. A su vez, la prescripcin de dietas modificadas o de dietas nada por boca y algunas prcticas hospitalarias, tambin pueden afectar al estado nutricional del paciente6. Los resultados clnicos se ven afectados de forma negativa por la desnutricin: una prdida de peso del 10% o mayor
1204
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

52

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. CLASIFICACIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. VALORACIN DE LA RESPUESTA. EFECTOS SECUNDARIOS

se asocia con efectos adversos sobre la funcin muscular, respiratoria y cardiovascular, o con un incremento de la susceptibilidad a la infeccin. Inevitablemente, esto provoca un aumento en la morbilidad y mortalidad, una resolucin ms lenta de los procesos y que las estancias hospitalarias se alarguen innecesariamente. El empleo de programas especficos de cribaje nutricional posibilita la identificacin de pacientes desnutridos o con riesgo de estarlo y que precisan una valoracin nutricional ms extensa y una intervencin nutricional individualizada. La intervencin nutricional puede ir desde cambios en la dieta oral hasta la utilizacin de un soporte nutricional artificial que aseguren una ingesta adecuada de nutrientes para el paciente (fig. 1). Una de las posibles intervenciones supone el empleo de dietas o frmulas de nutricin enteral por va oral con el objetivo principal de complementar una ingesta de nutrientes insuficiente. Muchos autores han examinado los efectos de la utilizacin de suplementos nutricionales orales en distintos grupos de pacientes. Varios de estos trabajos han determinado la posibilidad de recuperacin de la funcin inmune alterada y la fuerza muscular con el empleo de estos complementos nutricionales. Sin embargo, no hay un consenso prctico sobre el valor del suplemento nutricional de rutina o sobre cmo ste puede realizarse7. Estos suplementos orales se utilizan fundamentalmente en los centros hospitalarios, pero su empleo est siendo superado por el que se realiza, cada vez con mayor frecuencia, a nivel extrahospitalario. El grupo NADYA-SENPE (grupo de Nutricin Artificial Domiciliaria y AmbulatoriaSociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral), en su informe sobre la nutri-

cin enteral domiciliaria (NED) del ao 2000 que engloba los registros de 22 hospitales y un total de 2.986 pacientes, indica el predominio del empleo de la NED en pacientes con alteraciones neurolgicas (41,2%) seguidos de los oncolgicos (33,3%) y observa una elevada prevalencia del empleo de la va oral (50,8%), por encima de la administracin de la dieta por sonda nasogstrica (30,5%) y de la de ostomas para alimentacin (17,4%)8. Del mismo modo, en un anlisis del empleo de suplementos en Atencin Primaria realizado en Gran Bretaa, en el cual se compara un perodo del ao 1994 con otro del ao 1997, se observa un incremento en el coste (+39% y +142%) y en el volumen de prescripciones (+26% y 135%)9. Se considera que los mdicos y las enfermeras de Atencin Primaria son los principales profesionales involucrados en la identificacin y manejo del 50%-60% de los pacientes que requieren suplementos nutricionales.

Concepto de suplementos nutricionales


Delimitar el concepto de suplemento nutricional puede resultar, en cierto modo, controvertido. En este trabajo se va a considerar suplemento nutricional a todo preparado nutricional energtico-proteico que se destina en la actualidad a complementar una dieta oral insuficiente. Segn la definicin dada por de Cos10: los suplementos son preparados integrados por uno o varios nutrientes que adems muestran en su composicin vitaminas y minerales en cantidades variables aunque no suficientes para cubrir sus recomendaciones de ingesta, por lo que no pueden ser utilizados como nica fuente nutricional. Son, por tanto, aptos nicamente para suplir una alimentacin deficiente en caloras, protenas o ambas, y debe recurrirse a ellos cuando han sido tomadas otras medidas de correccin (dietticas) y est instaurada la desnutricin. La realidad es que las compaas farmacuticas disponen de un nmero reducido de preparados que respondan a la definicin anterior (frmulas incompletas) y, en la actualidad, lo que s ofrecen es un nmero elevado de frmulas que cumplen el criterio de dieta completa, es decir, capaz de cubrir los requerimientos en macro y micronutrientes en un determinado volumen, y que, por su forma de presentacin los hace muy aptos para su empleo como suplemento nutricional oral o, incluso, como aporte nutricional nico10. Esto sucede, en parte, porque estas frmulas estn financiadas por el Sistema Pblico de Salud, a diferencia de las consideradas estrictamente suplementos. Por este motivo aqu, al referirnos a los suplementos nutricionales orales, se har referencia tanto a los suplementos dietticos propiamente dichos (frmulas incompletas) como a las frmulas enterales completas que se utilizan en la prctica clnica habitual como complemento de una dieta oral insuficiente. No se har mencin expresa a otro tipo de suplementos dietticos (vitamnicos, minerales) que se utilizan en un importante nmero de pacientes. Tampoco se considerarn como suplementos nutricionales orales a los mdulos, que son formulaciones constituidas por los distintos nutrientes por separado. Existen mdulos
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

Convencional (diettica) Alimentacin oral Modificada (dietoterapia)

Frmulas de NE va oral (suplementos nutricionales) Nutricin enteral (NE) Frmulas de NE por sonda Nutricin artificial

Va perifrica Nutricin parenteral (NP) Va central

Fig. 1. Nutricin clnica: herramientas de intervencin nutricional.

53

1205

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

de protenas, de carbohidratos, de grasas, de fibra, de vitaminas, de minerales y de oligoelementos. Permiten elaborar dietas enterales individualizadas con la proporcin deseada de cada nutriente, pero en la actualidad se utilizan para aadir a la alimentacin convencional y mejorarla en determinados componentes. Estos mdulos se incluyen como enriquecedores de la dieta, dentro del concepto de alimentacin bsica adaptada (aquella alimentacin modificada para hacerla apta a diferentes condiciones clnicas).

Dietas oligo-monomricas Se caracterizan por aportar las protenas parcialmente hidrolizadas hasta lograr cadenas de 2 a 6 aminocidos (dietas oligomricas o peptdicas) o totalmente hidrolizadas hasta aminocidos libres (dietas monomricas o elementales). Dietas normoproteicas Son aquellas frmulas cuya contribucin calrica de las protenas supone un 14%-18% de las caloras totales. La relacin entre kcal no proteicas y g de nitrgeno se encuentra ente 120 y 150. Dietas hiperproteicas Son las que aportan ms del 18%-20% de la energa en forma de protenas. La relacin de kcal no proteicas y g de nitrgeno se encuentra entre 75 y 120.

Caractersticas de los suplementos nutricionales


Los suplementos nutricionales orales son frmulas diseadas para ser tomadas por va oral. La mayora de estos preparados se presentan como dietas lquidas que el paciente debe ingerir. Los envases en que se comercializan son de tipo tetrabrik, frasco de vidrio, copa o lata y los fabricantes intentan obtener unas caractersticas organolpticas agradables, por lo que la variedad de sabores que ofertan es muy amplia. Algunas frmulas estn disponibles en forma de polvo para reconstituir con agua, zumos o leche. Tambin existen con texturas semislidas como flan o crema e, incluso, en forma de barritas energticas. Se puede considerar la forma ms fisiolgica de soporte nutricional artificial, ya que respeta la progresin normal de los nutrientes a travs del tracto gastrointestinal. Aun as, tiene alguna diferencia con respecto a la alimentacin natural. En cuanto a la ingestin, se eliminan los componentes sociales, culturales y hednicos asociados al acto de comer. La estimulacin sensorial, que provoca una respuesta global del tracto digestivo que tiene por objetivo preparar la llegada de los alimentos al intestino, se mantiene, aunque probablemente provoca una respuesta ceflica de menor magnitud a causa de la distinta naturaleza de los estmulos provocados. Durante la ingestin de suplementos orales, la masticacin y la salivacin tienen nula o escasa relevancia, ya que los lquidos tienen un tiempo de permanencia en la boca muy corto. La ausencia de masticacin y el porcentaje difcilmente cuantificable de salivacin durante la ingesta de una frmula lquida disminuyen la importancia de la fase oral en el proceso digestivo11.

Por su densidad calrica


La densidad calrica expresa la energa (kcal o kJ) que aporta una frmula por unidad de volumen (ml). Dietas normocalricas Son dietas que aportan aproximadamente 1 kcal/ml. Dietas hipercalricas Son dietas que se caracterizan por suministrar ms de 1 kcal/ml (1,52 kcal/ml).

Frmulas para usos especiales


Son dietas destinadas a contrarrestar las alteraciones metablicas apreciadas en los fallos de algn rgano y que intentan contribuir a la recuperacin funcional de los mismos. Existen preparados para las nefropatas, hepatopatas, intolerancia a la glucosa, insuficiencia respiratoria, lceras por presin, pacientes con cncer, dietas inmunomoduladoras,... entre otras.

Frmulas incompletas

Clasificacin de los suplementos nutricionales


La clasificacin de este tipo de preparados se puede realizar por diferentes criterios; uno de ellos consiste en clasificarlos en funcin de la forma de aportar protenas (tipo y cantidad), su aporte energtico y de composiciones especficas.

Son frmulas que no pueden ser utilizadas como nica fuente nutricional. Existen preparados hiperproteicos, hipercalricos, para usos especiales, sin lpidos, con modificacin de la textura,... En las tablas 1 a 5 se muestran algunas de las frmulas comercializadas en nuestro medio.

Por su aporte proteico


Dietas polimricas Son las dietas en las que la protena se encuentra en forma de protena intacta. Son las de mayor uso tanto en el mbito hospitalario como domiciliario en nuestro medio.
1206
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

Posibles indicaciones de los suplementos nutricionales


Hay evidencia de que, bajo situaciones controladas de experimentacin y en pacientes seleccionados, el suplemento nutricional tiene una influencia positiva sobre los resultados clnicos. Ha resultado beneficioso a corto plazo (manteni54

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. CLASIFICACIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. VALORACIN DE LA RESPUESTA. EFECTOS SECUNDARIOS


TABLA 1

Frmulas polimricas normoproteicas completas (estndar)


Nombre comercial Normocalricas Clinutren ISO (Nestl) Ensure HN (Abbott) Ensure polvo (Abbott) Pediasure (Abbott) Isosource Junior (Novartis) Hipercalricas Clinutren 1.5 (Nestl) Ensure Plus HN (Abbott) Ensure Plus Drink (Abbott) Resource Energy (Novartis) Fortisip (Nutricia) Isosource Energy (Novartis) Resource 2.0 (Novartis) Ensure Plus Fresh (Abbott) Forti Fresh (Nutricia) Pediasure Plus Drink (Abbott) Resource Junior (Novartis) Con fibra Ensure con fibra (Abbott) Enrich Plus (Abbott) Fortisip Multifibre (Nutricia) Pediasure Fibra (Abbott) Isosource Junior Fibra (Novartis) 1,05 1,5 1,5 1,01 1,22 14,7/54,4/30,9 16,3/54,9/28,9 16/49/35 11,2/44,7/44,1 9/56/35 Lata 250 ml/Polisacrido de soja Brik 200 ml/Fibras + FOS Hipercalrica Brik 200 ml Fibra soluble e insoluble Hipercalrica Brik 200 ml/Polisacrido de soja Dieta peditrica Frasco 250 ml/Fibra soluble e insoluble Dieta peditrica 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,6 2,0 1,5 1,5 1,5 1,5 15/55/30 16,5/53,8/29,5 16,7/53,8/29,5 18/55/27 16/49/35 14/51/35 18/43/39 16,7/53,3/30 16/49/35 11,1/44,4/44,5 8/55/37 Copa 200 ml Lata 250 ml Brik 200 ml Brik 200 ml Brik 200 ml Frasco 250 ml Brik 200 ml Brik 220 ml/Textura yogur lquido Brik 200 ml/Textura de yogur lquido Brik 200 ml/Dieta peditrica Brik 200 ml/Dieta peditrica 1 1 Segn dilucin 1,01 1,22 15/55/30 15,9/54/30,1 14/55,1/30,9 11,2/44,7/44,1 9/56/35 Vaso 200 ml Lata 250 ml Polvo Brik 200 ml/Dieta peditrica Frasco 250 ml/Dieta peditrica Ligeramente hipercalrica kcal/ml % caloras totales P/HC/G Presentacin/Observaciones

miento del peso, mejora de la capacidad funcional, reduccin de la incidencia de infecciones, reduccin de las estancias hospitalarias) y a largo plazo (mejora de la funcin inmune, disminucin del nmero de complicaciones, de los reingresos y de la mortalidad)12. Estos indicios y la facilidad de su empleo han propiciado que en muchas situaciones clnicas se empleen suplementos nutricionales orales, incluso en algunas situaciones como dieta nica (tabla 6). Pero, como se ha indicado anteriormente, no hay evidencia sobre el uso de estos suplementos como parte del cuidado rutinario de los pacientes7. Esto lleva a la preocupacin existente sobre si se estn utilizando de forma correcta los suplementos, preocupacin que se ve incrementada por la falta de documentacin, en gran parte de los casos, de este tipo de intervenciones nutricionales, lo que dificulta el establecer su eficacia clnica1.

P: protenas; HC: hidratos de carbono; G: grasas; FOS: fructooligosacridos.

Contraindicaciones de uso
Entre las principales contraindicaciones al empleo de suplementos orales se pueden encontrar las que aparecen reflejadas en la tabla 713.

TABLA 2

Frmulas polimricas hiperproteicas completas


Nombre comercial Normocalricas Ensure hiperproteico (Abbott) Ligeramente hipercalricas Clinutren HP Energy (Nestl) Resource hiperproteico (Novartis) Meritene Complet (Novartis) 1,25 1,25 1,22 24/47/29 30/45/25 22/49/29 Copa 200 ml Brik 200 ml Frasco 250 ml 0,95 21,2/54,9/23,9 Brik 215 ml kcal/ml % caloras totales P/HC/G Presentacin/Observaciones

Situaciones clnicas especficas y los suplementos nutricionales


Fibrosis qustica
En la fibrosis qustica las infecciones pulmonares llevan, a menudo, a una reduccin en la ingesta energtica a la que se une una mala digestin debida a la insuficiencia pancretica (presente en un 80%90% de los pacientes), dando como resultado un fallo precoz en el crecimiento de los nios afectados. Varios estudios han mostrado un incremento del peso corporal y la mejora en la composicin corporal cuando se utilizan alimentos
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

P: protenas; HC: hidratos de carbono; G: grasas.

TABLA 3

Frmulas oligo-monomricas completas


Nombre comercial Peptamen Vainilla (Nestl) Elemental 028 (SHS) Elemental 028 Extra Lquido (SHS) Emsogen (SHS) Alitraq (Abbott)

kcal/ml 1 Segn dilucin 0,86 Segn dilucin Segn dilucin

% caloras totales P/HC/G 16/51/33 10,5/74/15,5 12/51/37 12/53/35 21,1/65,4/13,8

Presentacin/Observaciones Copa 200 ml / Normoproteica Polvo Brik 250 ml Polvo Polvo / Hiperproteica. Enriquecida con Glu y Arg

P: protenas; HC: hidratos de carbono; G: grasas; Glu: glutamina; Arg: arginina.

55

1207

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)


TABLA 4

Frmulas para usos especiales


Nombre comercial Especiales completas Clinutren Diabetes (Nestl) Glucerna SR (Abbott) Glucerna (Abbott) Resource Diabet (Novartis) Modulen IBD (Nestl) Nepro (Abbott) Suplena (Abbott) Hepatical (SHS) Pulmocare (Abbott) Impact Oral (Novartis) Novasource GI Control (Novartis) Prosure (Abbott) Resource Support (Novartis) Especiales incompletas Cubitan (Nutricia) Respifor (Nutricia) Hepatamine (SHS) Dialamine (SHS) 1,25 1,5 Segn dilucin Segn dilucin 30/45/25 20/60/20 28/72/ 28/82/ Brik 200 ml/lceras por presin Brik 125 ml/EPOC Polvo/Hepatopata Polvo/Nefropata 1 0,89 0,98 1 Segn dilucin 2 2 Segn dilucin 1,5 Segn dilucin 1,06 1,23 1,55 15/45/40 20,8/45,2/34 17/33,2/49,8 28/47/25 14/44/42 14/43/43 6/51/43 14,5/69,2/16,3 16,3/28,2/55,1 22/53/25 16/54/30 21,6/59,6/18,8 23/46/31 Copa 200 ml/Sndromes hiperglucmicos Brik 230 ml/Sndromes hiperglucmicos Lata 250 ml/Sndromes hiperglucmicos Brik 200 ml/Sndromes hiperglucmicos Hiperproteica Polvo/Enfermedad de Crohn Lata 236 ml/Nefropata Lata 236 ml/Nefropata Polvo/Hepatopata Lata 250 ml/Insuficiencia respiratoria Polvo/Frmula de inmunomodulacin Frasco 250 ml/Alteraciones gastrointestinales Brik 240 ml/Pacientes oncolgicos Brik 200 ml/Pacientes oncolgicos kcal/ml % caloras totales P/HC/G Presentacin/Observaciones

P: protenas; HC: hidratos de carbono; G: grasas.

aunque puede sacarse la conclusin de que si se usan en exceso pueden provocar una reduccin de la ingesta normal de alimentos; adems, en perodos prolongados no parecen mejorar el estado nutricional. Estos suplementos pueden ser de unas 200 kcal en nios pequeos (1-2 aos) y llegar hasta las 800 kcal en nios mayores de 11 aos. 3. El ltimo nivel sera el empleo de la nutricin enteral. Con su empleo se ha observado una mejora en la grasa corporal, altura, masa corporal, masa muscular, incremento del nitrgeno total, mejora en la fuerza, y desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. Las formas de administrar las dietas en estas circunstancias son muy variadas, pero, en muchos casos, se usan como complemento a la dieta oral en forma de nutricin nocturna en 8-10 horas e incluso con algn da de descanso a la semana. De Vizia et al16 estudian el posible efecto beneficioso del suplemento diettico a largo plazo (8 meses) con cidos grasos de la serie omega-3 (cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico): informa de una disminucin en los niveles de cido araquidnico que puede llevar al descenso de la produccin de mediadores de la inflamacin, con una mejora de la inflamacin pulmonar que presentan estos pacientes.

TABLA 5

Frmulas incompletas
Nombre comercial Meritene Polvo (Novartis) Meritene Fibra (Novartis) Meritene Sopa (Novartis) Fortimel (Nutricia) Scandishake (SHS) Clinutren Fruit (Nestl) Ensure Fruit (Abbott) Ensimi (Nutricia) Duocal (SHS) Clinutren Dessert (Nestl) Ensure Pudding Fos (Abbott) Resource Crema (Novartis) Pentapudding (Nutricia) Meritene Junior (Novartis)

kcal/ml Segn dilucin Segn dilucin Segn dilucin 1 Segn dilucin 1,25 1,25 1,5 Segn dilucin 1,25 kcal/g 1,46 kcal/g 1,11 kcal/g 1,6 kcal/g Segn dilucin

% caloras totales P/HC/G 28/42/30 28/42/30 31/53/16 40/41/19 4/53/43 13/87/ 12,8/87,2/ 10,7/89,3/ /59/41 30/50/20 9,7/63,1/27,2 30/45/25 25/47/28 21/74/5

Presentacin/Observaciones Polvo/Suplemento energtico-hiperproteico Polvo/Suplemento energtico-hiperproteico Polvo/Suplemento energtico-hiperproteico Brik 200 ml/Suplemento energtico-hiperproteico Polvo/Suplemento energtico Copa 200 ml/Sin grasas Brik 240 ml/Sin grasas. Textura tipo zumo Brik 200 ml/Sin grasas Polvo/Energtica sin protenas Copa 125 g/Hiperproteico. Textura cremosa Copa 113 g/Con FOS. Textura flan Tarrina 150 g/Hiperproteico. Textura flan Tarrina 125 g/Hiperproteico. Textura flan Polvo/Dieta peditrica

Pacientes oncolgicos

La prdida de peso y la desnutricin son comunes en pacientes con Meritene Junior (Novartis) 10/49/41 Barritas/Dieta peditrica cncer. La incidencia global de P: protenas; HC: hidratos de carbono; G: grasas; FOS: fructooligosacridos. desnutricin durante el curso del cncer es del 30% al 90% dependiendo del tipo, localizacin, estadio, extensin del tumor y enterales14. McDonald15 consider tres niveles de interventratamientos antitumorales17. Es una manifestacin del sncin nutricional en estos pacientes: drome de caquexia tumoral, resultado de la ingesta de energa inadecuada, del aumento del gasto de energa, y de las al1. Dietas de alto aporte energtico/proteico. Supone dar aliteraciones del metabolismo mediadas por las citocinas mentos tales como leche entera, queso graso, carne, huevos proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleucina-1, y mantequilla. interleucina-6...). La caquexia est asociada con un tiempo 2. Suplementos dietticos. Los suplementos dietticos puede supervivencia ms corto y reduccin de la calidad de vida, den estar indicados en las situaciones en que se encuentren y es la causa de muerte en, tal vez, el 20% de los pacientes disminuidos la altura o el peso, si la ingesta est por debajo con cncer. La diferencia fundamental entre la prdida de de los valores de referencia, o durante infecciones pulmonapeso observada por inanicin y la desnutricin inducida por res agudas. Hay pocos trabajos que hablen de su efectividad,
1208
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

56

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. CLASIFICACIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. VALORACIN DE LA RESPUESTA. EFECTOS SECUNDARIOS


TABLA 6 TABLA 8

Posibles indicaciones de los suplementos nutricionales orales


lDificultad para la ingesta Ancianos Anorxicos-oncolgicos Mala denticin Tumores de boca Estenosis parciales de esfago Alteraciones del tracto gastrointestinal Sndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad heptica crnica Aumento de requirimientos Sepsis Politraumatizados Quemados Cncer Coadyuvantes a la QT y RT Alteracin pulmonar EPOC Fibrosis qustica Enfermedades cardacas Retraso del crecimiento Insuficiencia renal crnica Transicin de nutricin parenteral a enteral Convalecencia de enfermedad o ciruga
QT: quimioterapia; RT: radioterapia; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Previamente bien nutrido: 7-10 das con ingesta inferior al 50% de sus requerimientos. Previamente desnutrido: 5 das con ingesta inferior al 50% de sus requerimientos. Objetivo de aporte: 30 kcal/kg/da.

Consejos dietticos para mantener una nutricin oral adecuada


Horario de comidas Fijos Fraccionadas (6 a 8 comidas al da) Ambiente en las comidas Tranquilo Sin prisas En lugar especfico Acompaado Sin olores fuertes (de cocina, de tabaco...) Calidad de las comidas Pequeas cantidades Evitar bebidas durante las comidas Alimentos ricos: azcar, huevos, queso... Modular los regmenes restrictivos Modificar la textura de las comidas segn la intensidad de los sntomas (triturado, mezcla o lquida) Evitar alimentos calientes y picantes Entre comidas Mantener algn nivel de actividad fsica Tomar los medicamentos en la mitad o al final de las comidas
Tomada de Nitenberg G17.

el tumor es que en sta no se da una ganancia de peso, aunque el aporte nutricional sea apropiado. El objetivo, desde el punto de vista nutritivo, ser mantener una ingesta adecuada en pacientes bien nutridos y minimizar el riesgo de caquexia en los desnutridos. Unas simples recomendaciones dietticas pueden facilitar un incremento significativo de la ingesta calrico-proteica para los pacientes con cncer. Los suplementos nutricionales estarn indicados cuando la ingesta oral espontnea sea insuficiente, a pesar de los consejos dietticos17 (tabla 8). La mayora de los estudios que utilizan suplementos incluyen pacientes con diferentes tipos de cncer y distintos estadios de la enfermedad. En la mayora de los casos son enfermos que estn recibiendo quimioterapia, radioterapia o ambas. Los resultados sobre el peso corporal son variables y generalmente confusos por esta heterogeneidad de los pacientes18. Se ha planteado el empleo de diversos nutrientes especficos para la mejora nutricional de estos pacientes. May et al19 utilizan un suplemento con -hidroximetilbutirato
TABLA 7

Contraindicaciones para el uso de suplementos nutricionales


Pacientes con buen estado nutricional en los cuales no se prev una ingesta inferior a sus requerimientos nutricionales durante un tiempo superior a 7-10 das Pacientes que presentan situaciones en las que est contraindicada la nutricin enteral Hemorragia digestiva aguda Hiperemesis persistente no controlada farmacolgicamente Fstulas a nivel medio de intestino delgado y alto dbito Pancreatitis aguda severa, en fase inicial leo paraltico Obstruccin intestinal Perforacin intestinal Alteraciones de la motilidad y/o absorcin que impidan la nutricin enteral Todas aquellas situaciones que puedan favorecer la aspiracin respiratoria de los suplementos: disfagia, disminucin del nivel de conciencia

(HMB), arginina y glutamina que se muestra eficaz para incrementar la masa magra en pacientes con cncer avanzado: el HMB tiene un posible efecto beneficioso sobre la ruptura proteica y la arginina y glutamina sobre la sntesis proteica. Yoshida et al20 muestran el efecto protector de suplementos de glutamina sobre la funcin inmune y sobre la barrera intestinal durante la radioterapia en pacientes con cncer esofgico avanzado. El empleo de frmulas de inmunomodulacin enriquecidas con arginina, glutamina, nucletidos y cidos omega-3 (Impact), como suplemento postoperatorio, ha mostrado una mejora en la funcin inmune21, aunque en un estudio en pacientes de ciruga mayor por carcinoma de esfago, estmago y pncreas no se observan diferencias significativas en infecciones o complicaciones22. El uso de cidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3 parece tener un efecto modulador en la prevencin y el tratamiento de la prdida de peso inducida por el cncer y la caquexia, por su regulacin de la produccin de citocinas. Diversos estudios indican que el cido eicosapentaenoico (EPA) reduce la produccin de mediadores proinflamatorios en pacientes con cncer de pncreas, ayuda a disminuir la respuesta inflamatoria y estabiliza la prdida de peso inducida por el cncer23 e incluso se muestran supervivencias ms prolongadas en los pacientes que reciben aceite de pescado24. Esto ha llevado al desarrollo de suplementos nutricionales hiperproteicos con un importante aporte de EPA y otros nutrientes especficos (Prosure, Resource Support) con el objeto de incrementar el aporte calrico-proteico a estos pacientes e introducir en su dieta nutrientes que permitan revertir la prdida de peso. El empleo de un suplemento (que aporta 2,2 g/da de EPA, 600 kcal/da y 33,2 g/da de protenas) produce una ganancia media de peso de 1 kg despus de tres semanas de tratamiento y despus de 7 semanas de 2,5
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

57

1209

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

kg, con una mejora en la capacidad funcional y en aspectos de la calidad de vida25.

Postciruga gastrointestinal
Poco se conoce sobre la ingesta de nutrientes de los pacientes postquirrgicos en su domicilio, aunque se observa que los pacientes bajo ciruga electiva no alcanzan su peso del preoperatorio hasta 3-4 meses despus de la intervencin. Jensen et al26 en un estudio con pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal, valoran la eficacia de los suplementos nutricionales a largo plazo. En el alta hospitalaria, un grupo de pacientes no recibe consejos dietticos ni recomendaciones sobre la utilizacin de suplementos (grupo control). Los pacientes incluidos en el otro grupo reciben una serie de consejos dietticos junto con las recomendaciones para el empleo de suplementos, con el fin de alcanzar un aporte proteico diario de 1,5 g/kg de peso corporal. Despus del alta, la ingesta diaria proteica y energtica se incrementa en todos los pacientes con respecto a la que ingeran en el hospital, pero los que toman suplementos presentan una ingesta superior a la del grupo control. Cuatro meses despus del alta, el empleo de suplementos se asocia con un aumento significativo de la ingesta energtica, aunque estos incrementos no eran significativos cuando se calculaban con relacin a la masa magra. En los pacientes del grupo control el incremento en peso y masa magra era leve y generalmente no haba recuperacin de la masa grasa. Contrasta con los pacientes que tomaron suplementos, que durante la primera parte del perodo postoperatorio ganaban masa magra sin mucha ganancia de masa grasa, siguiendo un perodo de incremento de los dos parmetros.

Pacientes ancianos
En los pacientes de edad avanzada no slo se observa una prdida de masa magra sino tambin una reduccin en la masa de msculo esqueltico, agua total corporal y densidad sea y un incremento en la grasa corporal. Esto demuestra que los ancianos tienen un riesgo de alteracin de su estado nutricional y desarrollo de desnutricin superior al de la poblacin general y lleva a la consideracin de que el aporte de suplementos orales puede ser de gran utilidad. Cinco ensayos clnicos controlados, que valoran el peso corporal en ancianos que reciben suplementos orales, muestran una ganancia significativa de peso y un incremento en la ingesta energtica total comparado con el grupo control. Dos de estos estudios evidencian mejora funcional y uno de ellos beneficios inmunolgicos18. Potter et al27, en un ensayo clnico controlado, dividen a los pacientes por su grado de desnutricin y valoran la eficacia de la administracin de un suplemento oral tres veces al da. Al comparar el grupo tratado con suplemento oral frente al grupo control encuentran diferencias significativas en la disminucin de la mortalidad, estancia hospitalaria y en la mejora funcional. Al analizar los resultados por grado de
1210
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

desnutricin inicial se confirma la disminucin de la mortalidad en los grupos con desnutricin grave y moderada, pero no se muestra una menor estancia y slo en el grupo de desnutricin grave la diferencia es significativa en la mejora funcional. En otro estudio28 se mide la evolucin de diferentes parmetros de evaluacin nutricional en pacientes geritricos con desnutricin moderada a los que se les administra un suplemento oral (400 kcal y 30 g de protena) durante 10 das. No se observan diferencias significativas en los diferentes compartimentos de valoracin corporal. Wouters-Wesseling et al29 estudian la afectacin del estado funcional y la calidad de vida como medida de resultados en pacientes ancianos a los que se administra suplementos orales durante 6 meses (a media maana y media tarde, un total de 500 kcal/da). Este estudio indica un incremento del peso de los pacientes que son tratados con suplementos (+0,5% en el grupo control y +2,5% en el grupo estudio) y se observa un efecto positivo sobre el sueo, pero no sobre otras medidas antropomtricas o de actividad funcional consideradas. La ingesta energtica procedente de los alimentos convencionales no muestra una disminucin significativa en el grupo tratado con suplementos comparado con el grupo control (-24 kcal/da en el grupo control y 121 kcal/da en el grupo tratado con suplementos). Al incluir la contribucin de los suplementos orales, la ingesta total energtica es superior a la del grupo control. Se observa un alto cumplimiento en el grupo tratado con suplementos (85%). Al proporcionar una nutricin lquida a estos pacientes se observa un incremento de la ingesta total energtica y un aumento de peso significativo. En pacientes de edad avanzada que sufren ciruga ortopdica la ingesta de alimentos en el postoperatorio puede ser deficitaria en un momento en que los requerimientos se encuentran incrementados. As, se ha visto que la ingesta de alimentos de los pacientes de ciruga ortopdica proporciona slo el 50% de los requerimientos recomendados aunque se administre una adecuada alimentacin convencional. Estudios en estos grupos de pacientes han mostrado mejora en resultados clnicos, con reduccin en el nmero de complicaciones y menores estancias hospitalarias cuando se han dado suplementos orales a los pacientes con fracturas de cadera30,31. Delmi et al30 proporcionan a un grupo de pacientes que han sufrido rotura de cadera un suplemento oral (254 kcal y 20 g de protena) una media de 32 das. Los resultados clnicos durante la estancia en el hospital son significativamente mejores en el grupo estudio (56% de cursos favorable contra un 13% en el grupo control). El porcentaje de complicaciones y muertes es tambin significativamente ms bajo en los pacientes tratados con suplementos. El trabajo de Lawson et al31 pretende ver si el empleo de suplementos mejora el estado nutricional y los resultados clnicos de los pacientes sometidos a ciruga ortopdica. Realizan un complemento de la ingesta alimenticia del grupo estudio con dos envases al da de un suplemento oral (600 kcal y 20 g de protena) durante la duracin del ingreso hospitalario. En este grupo se observa una reduccin en las complicaciones y en el nmero de los tratamientos adicionales pos58

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. CLASIFICACIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. VALORACIN DE LA RESPUESTA. EFECTOS SECUNDARIOS

toperatorios. Esto hace que el coste medio por paciente y el de los tratamientos adicionales sea mayor en el grupo control comparado con el que recibe suplementos. No se observa diferencia significativa en los parmetros nutricionales. El nivel de cumplimiento total en la toma de suplementos era bajo: slo el 14,9% de los pacientes tomaban todos los suplementos establecidos en el estudio. La ingesta energtica era significativamente ms alta en el grupo tratado con suplementos (1.567 kcal/da frente a 1.289 kcal/da del grupo control). Bruce et al32 llevan a cabo un estudio para determinar si la prdida de peso postoperatoria puede prevenirse y si los resultados clnicos mejoran con el empleo de suplementos orales. Asignan al grupo de pacientes a estudio un complemento nutricional de 352 kcal/da durante 28 das despus de la ciruga. No observan diferencias significativas en el cambio de peso o en resultados clnicos entre el grupo estudio y el grupo control. El cumplimiento del consumo de los suplementos es variable y este hecho parece poder limitar la efectividad potencial del complemento nutricional. Los pacientes con fractura de cadera son un grupo de riesgo para el posible desarrollo de lceras por presin. Aunque la incidencia puede disminuir del 55% al 29% con la mejora de los cuidados que se realicen, las lceras son todava un problema comn en estos pacientes. Se plantea que los pacientes ancianos pueden ser un colectivo que se beneficie de la utilizacin de suplementos nutricionales para prevenir la aparicin de lceras por presin, ya que estudios prospectivos muestran mayor incidencia de desarrollo de lceras en pacientes desnutridos33. Houwing et al33 valoran los efectos sobre la incidencia de lceras por presin al tratar con suplementos orales a pacientes ancianos con fractura de cadera. A los pacientes tratados con suplementos se les proporcionaba 400 ml/da (500 kcal y 40 g de protena) de una frmula hiperproteica enriquecida con arginina, zinc y antioxidantes (Cubitan). No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de lceras por presin entre el grupo control (58,8%) y el que recibe el suplemento oral (55,1%). La incidencia de lceras por presin en estadio II fue un 9% menor en el grupo al que se le aport suplemento (18%) que en el grupo control (28%), aunque no alcanza significacin estadstica. Sin embargo, se muestra una tendencia al retraso en el momento de aparicin de las lceras en el grupo que recibe suplemento (3,6 das contra 1,6 das en el grupo control). Estos resultados parecen indicar que el empleo de suplementos orales no previene la aparicin de lceras por presin, pero puede contribuir a retrasar su aparicin y su progresin.

citos T circulantes se incrementaban significativamente en el perodo de tratamiento, mientras sugera que la actividad de la enfermedad se reduca. Los beneficios de mejora del estado nutricional y actividad de la enfermedad eran debidos, aparentemente, a la mayor ingesta calrica obtenida gracias a los suplementos enterales.

Enfermedad heptica
La desnutricin en pacientes con hepatopatas es usual y est presente en el 20% de los pacientes con enfermedad compensada y en ms del 60% de los pacientes con insuficiencia heptica avanzada. Est asociada con un peor pronstico de la enfermedad y se han implicado muchos factores en la patognesis de esta desnutricin; los dos principales son la ingesta insuficiente y la anorexia. Como intervencin nutricional se aconseja la utilizacin de suplementos orales y nutricin enteral, ya que son dos mtodos que complementan la alimentacin de forma fcil y segura. En dos estudios se observa un incremento en el peso, la circunferencia muscular del brazo y pliegue tricipital en los pacientes que reciben suplemento nutricional. Pero el aumento de peso corporal slo era significativo en uno de los estudios. Ambos estudios muestran un incremento significativo en la ingesta energtica total y uno de ellos un aumento significativo en la ingesta proteica. Tambin se observa una reduccin significativa en la incidencia de infecciones graves sin diferencias en la mortalidad o en los das de hospitalizacin18.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


La deplecin nutricional es frecuente en el enfermo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y provoca un efecto negativo sobre la funcin pulmonar y sobre la salud en general, aumentando la morbimortalidad. En 8 estudios controlados realizados en pacientes con EPOC y peso corporal menor que el ideal, 7 de ellos muestran una ganancia de peso significativa (de +1,5 kg a +4,4 kg) y 1 muestra un incremento de peso no significativo. La presencia o ausencia de edema no se informa en estos estudios, a pesar de la importancia que puede tener en la interpretacin de cambios de peso en estos pacientes. En slo 3 estudios se describen incrementos significativos en otros parmetros antropomtricos. Aumenta la ingesta energtica total en todos los estudios y en 4 de ellos se observan beneficios funcionales asociados al empleo de suplementos orales. El clculo de los efectos de los suplementos sobre la ingesta habitual del paciente se puede realizar en 3 de los estudios, que muestran que entre un 53% y un 83% de la energa aportada por los suplementos se suma a la ingesta energtica que se consigue con la alimentacin convencional. Dos estudios valoran la evolucin de los pacientes despus de retirar los suplementos (a los dos y tres meses respectivamente). Se muestra cmo la ingesta vuelve a niveles basales acompaada de alguna prdida de peso18.
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

Enfermedad de Crohn
Harries et al34 estudian el efecto de un suplemento lquido de bajo residuo, sobre la nutricin y la actividad de la enfermedad en 28 pacientes desnutridos con enfermedad de Crohn. Los pacientes pasaban dos meses con una alimentacin convencional normal y otros dos meses tomando el complemento nutricional descrito. Todas las medidas antropomtricas, protenas sricas, ndice creatinina altura y nmero de linfo59

1211

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

Guas de utilizacin de suplementos nutricionales


Varios autores indican una serie de recomendaciones o una posible gua de utilizacin de estos suplementos nutricionales orales: 1. Es necesario realizar una valoracin clnica y nutricional del paciente antes de la prescripcin de suplementos nutricionales orales, con un clculo de sus requerimientos calricos y conocimiento previo de la ingesta oral. La intervencin inicial consistir en el consejo diettico: modificaciones dietticas para situaciones especiales; formas de enriquecer energtica y proteicamente los platos... 2. Se identificar el objetivo y los beneficios potenciales para el paciente antes de iniciar el aporte de suplementos. a) Los suplementos nutricionales pueden ser tiles en pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) < 20 kg/m2, fundamentalmente en pacientes ancianos, en enfermos con EPOC y en postciruga gastrointestinal, y adems en nios con retraso de crecimiento. b) Los suplementos presentan poca o ninguna utilidad en pacientes con peso estable, tanto los que tengan un peso normal (IMC entre 20-25 kg/m2) o sobrepeso (IMC > 25 kg/m2). c) Pueden resultar de utilidad en pacientes que presenten prdida de peso reciente, aunque su IMC sea superior a 20 kg/m2. 3. La eleccin del suplemento adecuado se realizar segn las necesidades energtico-proteicas. 4. La aceptacin y cumplimiento en el uso de los suplementos es mayor cuando la eleccin del suplemento (tipo, consistencia y sabor) y el horario de administracin se decide con el paciente (o cuidador). 5. Es esencial una valoracin frecuente de estos pacientes para determinar si los objetivos nutricionales iniciales se alcanzan y observar que los suplementos no sustituyan a la comida convencional. 6. Un momento ptimo para la administracin de los suplementos es a media maana, en la merienda y antes de acostarse, aunque debe considerarse el estilo de vida del paciente, su actividad diaria y el horario de comidas. Gall et al36 indican la importancia de identificar a los pacientes con riesgo nutricional y que stos reciban el tratamiento nutricional ms adecuado. Para ello, abogan por el empleo de guas que incluyan herramientas de cribaje nutricional para la deteccin de pacientes de riesgo, junto con la realizacin de una intervencin nutricional apropiada que incluya consejos dietticos, el uso de suplementos y la monitorizacin de resultados. Su estudio determina que el empleo de estas guas, unido a la formacin y motivacin de los profesionales, ha llevado a una reduccin de un 18% en las prescripciones inapropiadas y de un 15% en el total de prescripciones de suplementos. A su vez establece unos posibles criterios para poder evaluar una prescripcin de suplementos como apropiadas (tabla 9). Brosnan et al12 indican que a algunos pacientes (entre un 9% y un 14%) se les recomienda la toma de suplementos nu1212
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214
13,18,35

TABLA 9

Criterios para evaluar una prescripcin de suplementos como apropiada37


Para que una prescripcin de suplementos se considere apropiada, el paciente: Estar con desnutricin leve/moderada y/o incrementados los requerimientos nutricionales Habr recibido consejo diettico y se enriquecer la dieta y/o tendr una combinacin de: Capacidad para comer est afectada (por ejemplo, disfagia) Se dan circunstancias sociales que no permiten una modificacin diettica fcil La capacidad para absorber alimentos est alterada (por ejemplo, fibrosis qustica)
Tomada de Gall MJ, et al37.

tricionales, aunque no se les efecta una valoracin nutricional y slo a un 10% se les realiza una evaluacin de la ingesta de alimentos. Con estas prcticas es difcil determinar si la ingesta diettica es adecuada y si el tratamiento nutricional complementario es necesario.

Problemas relacionados con el uso de suplementos nutricionales


El suplemento de una alimentacin convencional utilizando frmulas enterales para uso oral supone una tcnica fcil de llevar a cabo y genera pocos problemas o complicaciones. Algunos de ellos son la dificultad de conseguir unos niveles de cumplimiento elevados y la posible aparicin de complicaciones gastrointestinales.

Cumplimiento
Diversos aspectos del tratamiento con suplementos orales hacen que el cumplimiento de las prescripciones realizadas presente gran variabilidad y sea menor del deseado, como se demuestra en diferentes estudios31,32. La falta de cumplimiento supone un importante obstculo para alcanzar los objetivos de ingesta energtica que se establecen al prescribir un suplemento. Del mismo modo la eficacia del tratamiento se ve reducida y se dificulta la posible evaluacin de los beneficios potenciales28. Esta falta de cumplimiento se puede ver favorecida por diversos factores: Palatabilidad El sabor y el resto de caractersticas organolpticas de los suplementos orales y su aceptacin por parte de los pacientes es uno de los problemas que con mayor frecuencia se detectan en la prctica clnica (demasiado dulce, demasiado soso, desagradable, montono, viscosidad del preparado). Este hecho puede dar lugar a que los pacientes (tanto hospitalizados, como en su domicilio) dejen de tomar parte o toda la cantidad de suplemento prescrito. La falta de aceptacin puede ocurrir inicialmente o se puede desarrollar con el tiempo, si el empleo de suplementos se prolonga, producindose lo que se denomina fatiga del gusto18. La disponibilidad de un grupo de suplementos con distinto sabor, textura y composicin puede resultar interesante cuando se estima un uso prolongado. Una estrate60

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. CLASIFICACIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. VALORACIN DE LA RESPUESTA. EFECTOS SECUNDARIOS

gia recomendada para prevenir estos problemas, en el mbito hospitalario, es el uso de bandejas de degustacin, donde los pacientes puedan seleccionar su frmula preferida, dentro de una variedad de sabores y presentaciones. Tambin puede resultar eficaz modificar los horarios sugeridos para su ingesta. A nivel extrahospitalario este tipo de estrategias resultan ms difciles de llevar a cabo. Pocos son los estudios que han valorado la palatabilidad y aceptacin de los suplementos a largo plazo en diferentes grupos de pacientes, y normalmente se han realizado como una simple degustacin de pequeos volmenes (15 a 30 ml) en perodos cortos de tiempo. Volumen a ingerir En determinadas ocasiones el volumen prescrito puede resultar excesivo para el paciente. Si la frmula oral se utiliza como nico aporte de nutrientes (dieta completa) el volumen final a ingerir de estas frmulas puede resultar un importante impedimento para alcanzar el objetivo de ingesta calricaproteica establecido. Una manera de favorecer la ingesta de las kcal prescritas es la utilizacin de frmulas hipercalricas, que en un menor volumen aportan la misma cantidad de energa y protenas. Caractersticas que debe reunir el paciente La utilizacin de suplementos orales presenta limitaciones, ya que el paciente deber reunir una serie de caractersticas para que se le pueda recomendar el empleo de stos: debe ser colaborador y cooperador, debe estar en situacin estable y ha de tener el reflejo de la deglucin conservado. Adems, el cumplimiento de las pautas de tratamiento nutricional prescritas puede estar comprometido al darse situaciones de apata y anorexia debidas al mismo proceso morboso, a la teraputica que est recibiendo y a aspectos psicolgicos.

Las recomendaciones dietticas se dirigirn hacia la utilizacin de dietas modificadas en situaciones como mucositis, reflujo gastrointestinal y alteraciones de la deglucin donde todava no es necesaria la sonda nasogstrica35. Este tipo de intervenciones puede incrementar la ingesta nutricional y evitar o retrasar el empleo de suplementos nutricionales. En un estudio donde se evala el enriquecimiento de los alimentos y el empleo de aperitivos, como medio para complementar una dieta insuficiente, se observa que stos contribuyen al incremento de la ingesta calrica y proteica en pacientes hospitalizados. Dicho estudio concluye que estas prcticas tienen mayor efecto en el aumento de la ingesta en los grupos de pacientes, con una ingesta energtica menor (pacientes de ciruga ortopdica y mujeres ancianas) y evita el dficit energtico (no el proteico) de la mayora de los pacientes (82%). Por lo tanto, la consideran una buena estrategia para conseguir mejorar la ingesta en los pacientes hospitalizados37. Para aumentar el aporte calrico-proteico de una dieta se han indicado diferentes alternativas como: 1. Recomendar la toma de leche entera (por ejemplo, 250 ml a media maana y 250 ml para merendar) ms un suplemento polivitamnico. De la misma manera puede resultar eficaz utilizar cereales enriquecidos con vitaminas y oligoelementos35. 2. Enriquecer la sopa (en la comida o cena) con leche en polvo, aadir nata o crema a los postres, u ofrecer pasteles, galletas o sandwich energticos a media maana y a la hora de acostarse36. 3. Reducir, en pacientes ancianos, el tamao de las raciones de comidas y cenas, pero incrementarlas en aporte energtico.

Efectos adversos gastrointestinales


Se ha asociado un importante nmero de sntomas gastrointestinales al empleo de suplementos orales. stos incluyen nuseas, vmitos, diarrea, incremento de la frecuencia de deposiciones, distensin, dolor abdominal y flatulencia. Aunque los autores lo atribuyen, al menos alguno de estos sntomas, a los suplementos, las observaciones son relativas a un nmero reducido de pacientes18.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Bruun LI, I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical Bosaeus I, Bergstad of nutritional support and documentation. patients: evaluation
2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia zilian national survey (IBRANUTRI):MI. Hospital malnutrition: the Braa study of 4000 patients. Nutrition 3. Gonzlez L, Coloma P, Indo O, Rodrguez B, Martnez Tu tor MJ. Estado actual R, Ascorbede desnutricin en los pacientes hospitadel grado 4. Pinchcofsky GD, Kaminski lization: documentation by aMV. Increasing malnutrition during hospitanutritional screening program. J Am Colle5. McWhirter JP, tion in hospital. Pennington CR. Incidence and recognition of malnutriBMJ 1994;308:945-8. 6. Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, Raguso chard C. Food intake in 1707 hospitalised patients: CA, Genton L, Pia prospective com7. Potter J, Langhorne M. Routine plementation in adults: P, Roberts review. BMJprotein energy supsystematic 1998;317:495-501. 8. Planas Castell M, Len M, Pita Peris P, rra P, M, Grupo NADYA-SENPE. AM, GarcaparenteralGmez-Entey Nutricin domiciliaria 9. Norwood J, Prescribing of nutritional supplements is increasing Short D, Dakhill N.BMJ 1999;318:808. in general practice.
Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

Clin Nutr 1999;18:141-7. 2001;17:573-80.

Alternativas a la utilizacin de suplementos nutricionales


Los alimentos convencionales son, indudablemente, el mejor vehculo para conseguir un consumo de nutrientes ptimo. Adems, la forma ms simple, segura y barata para proporcionar cuidado nutricional es conseguir que el paciente coma ms de la alimentacin del hospital. Por ello, cuando sea posible, las deficiencias nutricionales y de ingesta diettica que se identifiquen sern tratadas con un incremento de la ingesta de alimentos convencionales, antes de plantearse el empleo de suplementos nutricionales.
61

lizados de la Comunidad de la Rioja. Nutr Hosp 2001;16:7-13. ge Nutr 1985;4:471-9.

prehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115-23.

(NED): registro nacional del ao 2000. Nutr Hosp 2003;XVIII:34-8.

1213

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)


10. de Cos AI, Fernndez Ibez ambulatoriaGmez-Candela C, criterios clnicos e V, Muoz E. Nutricin desde el hospital: indicaciones. En: Martnez Hernndez JA, Astiasarn I, Muoz M, Cuervo M, editores. Alimentacin Hospitalaria. 1. Fundamentos. Madrid: Ed. Daz de Santos, 2004. Morera M, Banqu M. Repercusin de la va de acceso en el funcionalismo digestivo. En: Celaya Prez S, editor. Vas de acceso en nutricin enteral. Novartis, 2.a ed. Barcelona: 2001. Brosnan S, Margetts B, Munro J, Passey C, Rivers H. The reported use of dietary supplements (sip feeds) in hospitals in Wessex, UK. Clin Nutr 2001;20:445-9. Venegas E, Soto A, Czar MV, Pereira JL, Romero H, Garca Luna PP. Suplementos nutrionales orales. Son tiles? Nutr Hosp 2000;15:49-57. Bell SC, Bowerman AR, Davies CA, Campbell IA, Shale DJ, Elborn JS. Nutrition in adults with cystic fibrosis. Clin Nutr 1998;17:211-5. McDonald A. Nutritional management of cystic fibrosis. Arch Dis Child 1996;74:81-7. De Vizia B, Raia V, Spano C, Pavlidis C, Coruzzo A, Alessio M. Effect of an 8-month treatment wiht w-3 fatty acids (eicosapentaenoic and docosahexaenoic) in patient with cystic fibrosis. JPEN 2003;27:52-7. Nitenberg G. Nutritional support of the cancer patient. Critical reviews in Oncology/hematology 2000;34:137-68. Stratton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community. Clin Nutr 1999;18 (Suppl 2):29-84. May PE, Barber A, DOlimpio JT, Hourihane A, Abumrad NN. Reversal of cancer-related wasting using oral supplementation with a combination o beta-hydroximethylbutyrate, arginine, and glutamine. Am J Surg 2002;183:471-9. Yoshida S, Kaibara A, Ishibashi N, Shirouzu K. Glutamine supplementation in cancer patients. Nutrition 2001;17:766-8. Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P, et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997;132:1222-9. McCarter MD, Gentilini OD, Gomez ME, Daly JM. Preoperative oral supplement with immunonutrients in cancer patients. JPEN 1998;22: 206-11. Wigmore SJ, Fearon KCH, Maingay JP, Ross JA. Down-regulation of the acute-phase response in patients with pancreatic cancer cachexia receiving oral eicosapentaenoic acid is mediated via suppression of interleukin-6. Clin Sci 1997;92:215-21. Gogos CA, Ginopoulos P, Salsa B, Apostolidou E, Zoumbos NZ. Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiency and prolong survival for severely ill patients with generalised malignancy. A randomized controlled trial. Cancer 1998;82:395-402. Barber MD. Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 2001;17:751-5. Jensen MB, Hessov IB. Dietary supplementation at home improves the regain of lean body mass after surgery. Nutrition 1997;13:422-30. Potter JM, Roberts MA, McColi JH, Reilly JJ. Protein energy supplements in unwell elderly patients. A randomized controlled trial. JPEN 2001;25:323-9. Bos C, Benamouzing R, Bruhat A, Roux C, Valens P, Ferrire F, et al. Nutritional status after short term dietary supplementation in hospitalized malnourished geriatric patients. Clin Nutr 2001;20:225-33. Wouters-Wesseling W, Van Hooijdonk C, Wagenaar L, Bindels J, De Groot L. The effect of a liquid nutrition supplement on body composition and physical functioning in elderly people. Clin Nutr 2003;22:3717. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Bonjour JP, Vasey H, Delmas PD. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the fermur. The Lancet 1990;335:1013-6. Lawson RM, Doshi MK, Barton JR, Cobden I. The effect of unselected post-operative nutritional supplementation on nutritional status and clinical outcome of orthopaedic patients. Clin Nutr 2003;22:39-46. Bruce D, Laurance I, McGuiness M, Ridley M, Goldswain P. Nutritional supplements after hip fracture: por compliance limits effectiveness. Clin Nutr 2003;22:497-500. Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom JR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr 2003;22:401-5. Harries AD, Danis V, Heatley RV, Jones LA, Fifield R, Newcombe RG, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohns disease. The Lancet 1983;321:887-90. Cardona D. Los suplementos nutricionales orales, cundo se deben utilizar? Noticias Farmacoteraputicas 2002;33:1-5. Gall MJ, Grimble GK, Reeve NJ, Thomas SJ. Effect of providing fortified meals and between-meal snacks on energy and protein intake of hospital patients. Clin Nutr 1998;6:259-64. Gall MJ, Harmer JE, Wanstall HJ. Prescribing of oral nutritional supplements in primary care: can guidelines supported by education improve prescribing practice? Clin Nutr 2001;20:511-5.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

INFORMA
C ACR URSOS EDIT ADO
Estimado suscriptor:

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Con este nmero se completan los contenidos correspondientes al curso: Trastornos del metabolismo del colesterol y nutricionales correspondiente al contenido de los nmeros de Medicine del 18 al 19 (ambos inclusive), acreditado por el Consell Catal de Formaci Mdica Continuada y por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud, con 7,6 crditos
Si lo desea podr realizar la evaluacin del curso para la obtencin de los crditos correspondientes, previa identificacin, en la siguiente direccin:

http://doyma.es/medicine/formacion
Dispondr de dos meses para cumplimentar el cuestionario de preguntas con 5 opciones de respuesta y una nica verdadera. El sistema le permitir realizar el examen progresivamente y a su conveniencia durante este perodo aunque no podr rectificar sus respuestas. Una vez cerrado el plazo de evaluacin, recibir informacin tanto del porcentaje de respuestas correctas como de sus aciertos y errores. Conseguir la acreditacin correspondiente si supera el 80% de aciertos. Para cualquier consulta con relacin al seguimiento de este curso puede contactar en el siguiente nmero de telfono de Ediciones Doyma: 93- 240-51-74.
62

33. 34.

36.
35. 37.

1214

Medicine 2004; 9(19): 1204-1214

You might also like