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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de valoracin del estado nutricional

C. Silva Frojn, S. Santos Palacios y A. Calleja Canelas
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Mediante la valoracin nutricional tratamos de definir el estado nutricional de un paciente utilizando una serie de herramientas a nuestro alcance como son la historia clnica, antropometra, bioqumica y valoracin funcional. Actualmente se carece de un parmetro nico que defina el estado nutricional de un paciente, por lo que debemos integrar los datos de los que dispongamos para realizar un juicio adecuado, teniendo como objetivo fundamental la deteccin de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin. La historia clnica debe ser el primer elemento de la valoracin nutricional.

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Anamnesis
Situaciones de riesgo nutricional
En la anamnesis deben detectarse las situaciones de riesgo nutricional como: 1. Situaciones de aumento de los requerimientos energticos (intervenciones quirrgicas, procesos infecciosos u oncolgicos, gestacin,...). 2. Trastornos gastrointestinales (diarrea, nuseas, vmitos, sndromes malabsortivos, intervenciones quirrgicas del tubo digestivo,...). 3. Tratamientos farmacolgicos. 4. Alteraciones en la masticacin o deglucin de los alimentos. Ausencia de piezas dentales, disfagia, odinofagia. 5. Alergias o intolerancias alimentarias. 6. Presencia de enfermedades que pueden afectar a la ingesta o procesamiento de los alimentos, o que requieren el seguimiento de dietas especficas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensin arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], alcoholismo, hepatopata,...). 7. Alteraciones del apetito. Hiporexia, anorexia. Es necesario valorar el estado anmico, ya que en no pocas ocasiones es responsable de alteraciones en la ingesta, as como los antecedentes de posibles trastornos de conducta alimentaria.

volumen de lquidos (calricos y acalricos) e ingesta de suplementos nutricionales o vitamnico-minerales. En el caso de pacientes que estn recibiendo o han recibido nutricin artificial es necesario anotar la duracin y posibles efectos secundarios, el aporte calrico recibido, el tipo y nombre comercial de la frmula y la va de administracin. Es conveniente valorar la situacin socioeconmica del paciente (recursos econmicos para la alimentacin, nivel cultural, situaciones de abandono familiar, higiene,...), as como la capacidad funcional (deambulacin, tolerancia al ejercicio fsico, ausencias laborales por incapacidad para mantener una exigencia fsica normal).

Exploracin fsica
Los cambios fsicos derivados del deterioro del estado nutricional no suelen ser evidentes, y cuando stos aparecen se trata frecuentemente de cuadros graves. Aunque existen signos exploratorios caractersticos del dficit de algn nutriente no siempre son especficos del mismo, ya que pueden estar producidos por otras carencias nutricionales o ser consecuencia de la enfermedad de base o de su tratamiento. Desde el punto de vista de la valoracin nutricional y de forma estructurada debe prestarse atencin a los siguientes hallazgos: 1. Estado general. Aspecto emaciado o caquctico. Presencia de edemas por hipoproteinemia en la desnutricin proteica o kwashiorkor. Estado de hidratacin. Estabilidad hemodinmica (medicin de la presin arterial y pulso). Orientacin temporoespacial y autonoma. Deterioro cogniMedicine 2004; 9(19): 1215-1217

Historia diettica
La historia diettica debe incluir el nmero de comidas que realiza el paciente, cantidad y tipo de alimentos ingeridos,
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

tivo. Encamamiento. Atrofia muscular y prdida de tejido graso. 2. Orofaringe. Dificultades mecnicas para la deglucin. Ausencia parcial o total de piezas dentarias. Glositis, queilitis, gingivorragia (dficit de vitamina C). 3. Piel y mucosas. Xerosis cutnea. Coloracin cutneomucosa. Dermatitis (pelagra). Hiperqueratosis folicular (dficit de vitamina A). 4. Anejos cutneos. Cabello frgil, sin brillo y quebradizo (frecuente en la desnutricin calrico-proteica). Uas frgiles. Alopecia. 5. Cuello. Bocio por dficit de yodo.

TABLA 3

Grado de desnutricin segn el porcentaje de prdida ponderal en el tiempo

Tiempo 1 mes 2 meses 3 meses Porcentaje de prdida de peso Leve < 5% 5% < 10% Moderada 5% 5%-10% 10%-15% Grave > 5% > 10% > 15%

Antropometra
El estudio de los parmetros antropomtricos nos ofrece una estimacin muy valiosa de los distintos compartimentos corporales. Deben estar referidos a unos estndares poblacionales y, como el resto de los elementos de la valoracin nutricional, ser interpretados en el contexto clnico de cada paciente. Los dos parmetros ms sencillos son el peso y la talla, que deben quedar registrados en la historia clnica del paciente a tenor de su relevancia inicial y evolutiva. El peso actual (real) se puede comparar con el peso ideal ([peso actual/peso ideal]100) obtenido preferentemente a partir de tablas de referencia poblacional o bien de frmulas disponibles para este uso (tabla 1) o con el peso habitual ([peso actual/peso habitual]100). De esta forma obtenemos el porcentaje de variacin con respecto al peso ideal y el porcentaje de prdida de peso respectivamente. Este ltimo es un parmetro muy utilizado en la prctica clnica, ya que el peso depende de la constitucin fsica del paciente y, por este motivo, la comparacin con tablas poblacionales puede introducir ms error en la valoracin. Debe tenerse en cuenta la posible presencia de edemas, ascitis, sobrecarga hdrica o tercer espacio, que pueden alterar la valoracin correcta del peso actual o habitual (tabla 2). Otro parmetro antropomtrico importante es el ndice de masa corporal (IMC) que se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros

[peso(kg)/talla2(m)]. Se considera como bajo peso un IMC inferior a 18,5 kg/m2 , siendo indicativo de desnutricin grave un IMC inferior a 16 kg/m2 (tabla 3). Otras estimaciones antropomtricas sencillas son la medicin del espesor de pliegues cutneos (preferentemente el del trceps), mediante la cual se obtiene una estimacin de la masa grasa corporal, y la medicin de la circunferencia muscular del brazo, gracias a la cual puede valorarse la masa muscular. Las cifras obtenidas se interpretan con respecto a unas tablas de referencia poblacional que nos ofrecen los valores agrupados por percentiles. Cuando el pliegue cutneo tricipital es inferior al 60% del percentil 50 poblacional (media poblacional) se considera que la prdida de masa grasa es de carcter intenso. Para la medicin de los distintos compartimentos corporales pueden emplearse aparatos como la bioimpedancia, DEXA o BOD-POD, que ofrecen una estimacin reproducible de la cantidad de masa grasa y masa libre de grasa.

Bioqumica
Existen diversos parmetros bioqumicos que pueden ser utilizados como marcadores del estado nutricional. Las protenas plasmticas al ser sintetizadas por el hgado son un ndice de la sntesis proteica en el resto del compartimento visceral. Los ms utilizados son:

Albmina
Es la principal protena sintetizada por el hgado. Tiene una vida media de 20 das, por lo que es muy til en una valoracin inicial, pero no refleja los cambios agudos que puedan producirse en el estado nutricional de un paciente.

TABLA 1

Clculo del peso ideal

Peso ideal en hombres = 23 talla2 (m) Peso ideal en mujeres = 22 talla2 (m) Peso ideal = talla-100-[(talla-150)/4]

Prealbmina
Tiene una vida media de 2 das, por lo que es ms til que la albmina en la valoracin de los cambios del estado nutricional a corto plazo.
IMC (kg/m2) < 18,5 18,5-25 25-30 30

TABLA 2

Estado ponderal segn ndice de masa corporal

Estado ponderal Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad
IMC: ndice de masa corporal.

Transferrina
Vida media de 8-10 das. Puede estar alterada en el dficit de hierro.
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PROTOCOLO DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

TABLA 4

Estimacin del grado de desnutricin segn nivel de protenas plasmticas, ICA y recuento linfocitario
Grado de desnutricin Leve Albmina Prealbmina ICA Recuento linfocitario 3-3,5 12-15 80%-90% 1.200-2.000 Linfocitos/mm3 Moderado 2,5-2,9 7-11 60%-80% 800-1.200 Linfocitos/mm3 <7 < 60% < 800 Linfocitos/mm3 Grave < 2,5

Cuestionarios globales de valoracin nutricional

Existen cuestionarios diseados con la finalidad de integrar los elementos de la valoracin nutricional (anamnesis, exploracin fsica, bioqumica,...) y, de esta forma, obtener una estimacin ms precisa del estado nutricional. Cabe destacar los siguientes:

ICA: ndice creatinina-altura.

Protena ligadora de retinol

Vida media de 12 horas, es til en cambios rpidos del estado nutricional.

Valoracin subjetiva global

Integra los datos procedentes de la anamnesis y de la exploracin fsica, clasificando a los pacientes como bien nutridos, moderadamente desnutridos o gravemente desnutridos. Es un buen indicador del riesgo de complicaciones en pacientes sometidos a ciruga digestiva, trasplante heptico y dilisis.

ndice creatinina-altura
[ICA = (creatinina en orina de 24 h/creatinina en orina de 24h ideal para la talla)100] nos ofrece una estimacin del compartimento muscular esqueltico. Obtenemos la excrecin urinaria ideal mediante tablas de referencia (tabla 4). En caso de sospechar dficits vitamnicos o minerales debe solicitarse una determinacin de sus niveles plasmticos, aunque no siempre guardan relacin con las reservas corporales totales y, por tanto, con la deplecin real. Son tambin determinaciones frecuentes en la prctica clnica cotidiana las siguientes: sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, cloro, zinc, vitamina B12, cido flico, vitaminas liposolubles (A, D, E).

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Se ha diseado para la valoracin nutricional en ancianos. Segn la puntuacin obtenida en distintos tems podemos identificar a pacientes en riesgo de desnutricin o desnutridos.

Inmunidad
Se puede valorar el grado de afectacin que produce la desnutricin sobre el sistema inmunitario y con ello obtener una estimacin del deterioro nutricional. Fundamentalmente se utilizan las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada y el recuento total de linfocitos. Estas determinaciones pueden verse alteradas por la presencia de procesos infecciosos o estados de inmunosupresin.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Celaya Prez S. Gua prctica de nutricin artificial. 2a ed. Zaragoza: Ed. Ebrolibro, 1996. Celaya Prez S. Tratado de Nutricin Artificial. Madrid: Ed. grupo Aula Mdica, 1998. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(1 Suppl): 1SA-138SA. Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral. Protocolos para la prescripcin de nutricin parenteral y enteral. Documento 2-A-EP-1998. Disponible en: URL:http://www.senpe.com Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral. Grupo N.A.D.Y.A. Manual de Nutricin Enteral en Atencin Primaria. Disponible en: URL:http://www.senpe.com

Capacidad funcional
Se valora la funcin muscular mediante dinamometra de la mano o espirometra, esta ltima dirigida a la musculatura respiratoria.

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