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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico y de seguimiento de la obesidad

C. Abreu Padn, F. Rotellar Sastrea, G. Frhbeck Martnez y J. Salvador Rodrguez
Departamentos de Endocrinologa y Nutricin y aCiruga General y Digestiva. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introduccin

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una adecuada valoracin diagnstica y del riesgo e impacto sobre la salud que induce la obesidad en un caso concreto. Del carcter crnico de la obesidad se deriva la necesidad de mantener tratamiento de por vida, ya sea para obtener una prdida ponderal significativa ya para mantener los beneficios alcanzados.

La obesidad es una enfermedad crnica que aumenta el riesgo cardiovascular, afectando de forma significativa la calidad y expectativa de vida de los pacientes que la sufren. La evaluacin del paciente con obesidad debe ofrecer una informacin amplia referente a las causas y repercusiones que la obesidad ejerce en el organismo, para poder realizar

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Protocolo teraputico de la obesidad

Ya que la estimacin del riesgo cardiovascular, una de las repercusiones clnicas ms trascendentes de la obesidad, descansa sobre el valor del ndice de masa corporal (IMC) y la existencia de factores adversos y complicaciones asociadas, el protocolo teraputico de la obesidad se basa tambin en estos parmetros (fig. 1).

1.000 caloras combinado con actividad fsica y terapia cognitivo-conductual.

Dieta de muy bajo contenido calrico

La existencia de complicaciones graves puede aconsejar la adopcin transitoria de una dieta de muy bajo contenido calrico (VLCD) para obtener una mejora rpida de un trastorno agudo, como puede ser hipertensin arterial descontrolada, diabetes mellitus tipo 2 descompensada, insuficiencia cardiorrespiratoria o artropata grave, en las que se precisa una reduccin ponderal aguda, incluso a pesar de que los cambios en la composicin corporal no sean satisfactorios. Estas dietas no deben mantenerse ms de 16 semanas y requieren medidas colaterales y controles evolutivos especficos (tabla 1). Su aplicacin es ms frecuente en rangos elevados de IMC (fig. 1) en los que las complicaciones graves son ms habituales. Eventualmente pueden indicarse para reducir el riesgo prequirrgico de cualquier intervencin incluyendo la ciruga baritrica.

Objetivos
Una vez realizada la evaluacin diagnstica, se deben establecer los objetivos teraputicos a conseguir a corto-medio plazo entre el mdico y el paciente. En este aspecto no debe olvidarse que una prdida ponderal del 5%-15% se acompaa de una mejora muy significativa del riesgo cardiovascular derivado de la obesidad. La planificacin debe ser realista, acorde con las circunstancias personales del paciente y sus caractersticas clnicas, especialmente en lo que se refiere a las complicaciones que presenta. La presencia de complicaciones asociadas genera variaciones en el arsenal teraputico a emplear en cada rango de IMC (fig. 1).

TABLA 1

Caractersticas del programa de dietas de muy bajo contenido calrico

Aportar 1 gramo/kg de peso ideal de protenas

Plan teraputico inicial

El plan teraputico inicial contempla un consejo diettico hipocalrico equilibrado con deficiencia diaria de 500 a
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Ingesta hdrica mnima diaria de 2.500-3.000 c Administrar tratamiento polivitamnico Valorar asociar tratamiento con alopurinol Monitorizacin clnico-analtica frecuente

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Obesidad

Objetivos mdico-paciente

IMC 25-30 kg/m2

IMC 30-35 kg/m2

IMC 35-40 kg/m2

IMC > 40 kg/m2

Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

? No S No VLCD Plan alimentacin Actividad fsica TCC Plan alimentacin Actividad fsica TCC Valorar tratamiento farmacolgico Plan alimentacin Actividad fsica TCC Tratamiento farmacolgico S No VLCD Plan alimentacin Actividad fsica TCC Tratamiento farmacolgico S

VLCD

Refuerzo

Refuerzo

Refuerzo

Refuerzo

Objetivos no cumplidos

Objetivos no cumplidos

Objetivos no cumplidos

Valorar ciruga baritrica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo teraputico de la obesidad.

IMC: ndice de masa corporal; VLCD: dieta de muy bajo contenido calrico; TCC: terapia cognitivo-conductual.

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Obesidad mrbida

Valoracin por equipo multidisciplinario

Criterios de inclusin

Contraindicaciones

Indicacin de ciruga baritrica

Educacin prequirrgica

Exploraciones complementarias

Tcnicas restrictivas

Tcnicas mixtas

Tcnicas derivativas

Seguimiento

Clnico

Composicin corporal

Analtico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo de inclusin y seguimiento en un programa de ciruga baritrica.

Programa de actividad fsica

El programa de actividad fsica debe ser exquisitamente individualizado adaptndolo a las caractersticas clnicas y personales de cada paciente. Su instauracin debe ser progresiva, teniendo en cuenta la posible sobrecarga articular que puede producir especialmente en las fases iniciales.

to teraputico mantenido a largo plazo. Deben emplearse los recursos disponibles en forma de sesiones individuales y/o grupales as como hacer uso de medios tales como el contacto telefnico, correo electrnico o el suministro de informacin interactiva a travs de internet.

Tratamiento farmacolgico Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se presenta como un elemento esencial en la adquisicin de hbitos de vida saludables, la adherencia y la monitorizacin del tratamiento. Sin su concurso es prcticamente utpico conseguir un efec75

En la actualidad el tratamiento farmacolgico contempla nicamente la administracin de orlistat o sibutramina. Se aplican cuando el IMC es superior a 30 kg/m2 o es mayor de 25 kg/m2 y existen complicaciones asociadas, dado que actan por diferentes mecanismos, poseen perfiles distintos de efectos secundarios y contraindicaciones. Sibutramina, que
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

posee efecto anorexiante y termognico, puede emplearse en pacientes con hiperfagia que no tengan hipertensin arterial, accidente cerebrovascular, arritmias, nefropata o hepatopata graves. La dosis es de 10-15 mg diarios. Orlistat inhibe las lipasas intestinales favoreciendo la malabsorcin del 30% de la grasa ingerida; la dosis es de 120 mg antes de cada comida. Con cualquiera de ambos frmacos, se mantendr el tratamiento si se produce un reduccin ponderal superior al 5% en los tres primeros meses. En caso de no confirmarse este resultado, puede procederse a su retirada. En principio, sibutramina puede administrarse de forma continua durante un perodo mximo de un ao, mientras que orlistat puede mantenerse hasta cuatro aos sin descanso.

(gastroplastia, banda ajustable) y derivativas (derivacin bilio-pancretica, cruce duodenal), el by-pass gstrico proximal o distal (tcnica mixta) constituye la tcnica ms utilizada hoy en da por su favorable relacin beneficio/riesgo. Puede emplearse la va laparoscpica u optar por la ciruga abierta. La primera ofrece menor agresin quirrgica y capacidad de recuperacin ms rpida, pero exige un alto nivel de entrenamiento por parte del cirujano. La mortalidad se sita en torno al 1%. Las fstulas, hemorragias e infecciones son las complicaciones ms trascendentes.

Programa de mantenimiento
El tratamiento de reduccin ponderal debe seguirse de un programa de mantenimiento del peso conseguido, en el que se incluyen revisiones peridicas de por vida, monitorizacin clnica, reajuste de las medidas teraputicas y refuerzo de la terapia cognitivo-conductual para mantener unos hbitos saludables que impidan la recidiva.

Refuerzo del tratamiento

Cuando los objetivos iniciales acordados no se cumplen, deben reforzarse las medidas teraputicas convencionales para favorecer su aplicacin y eficacia. El refuerzo exige de revisiones ms frecuentes y muchas veces la intensificacin de las sesiones de TCC que deben dirigirse hacia los problemas detectados como causantes del fracaso del tratamiento.

Seguimiento tras la aplicacin del programa de tratamiento

El seguimiento incluye una periodicidad variable de revisiones a llevar a cabo por personal mdico, de enfermera y dietistas. Dependiendo de la necesidad y del programa de tratamiento instaurado, inicialmente las revisiones pueden requerir visitas semanales (dietas de muy bajo contenido calrico), mensuales (tras ciruga baritrica) o

Ciruga baritrica
Cuando el IMC es superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 y existen complicaciones mayores asociadas (hipertensin, diabetes, dislipidemia, apneas del sueo, artropata grave) es planteable la inclusin del paciente en un programa de ciruga baritrica (fig. 2). Las indicaciones y contraindicaciones de esta decisin figuran en la tabla 2. Resulta esencial informar al paciente de las caractersticas, expectativas, obligaciones y riesgos de la ciruga, debiendo obtener su consentimiento y compromiso para su seguimiento clnico de por vida. Es importante contar con una evaluacin cardiolgica, anestsica y psiquitrica previa que aseguren que no existe contraindicacin formal. Deben comentarse las expectativas y caractersticas del procedimiento a realizar. Aunque existen tcnicas restrictivas

TABLA 3

TABLA 4

Datos clnicos, semiolgicos y composicin corporal en el seguimiento

Datos clnicos en el seguimiento Adaptacin al tratamiento Evolucin complicaciones Automonitorizacin Motivacin para seguir tratamiento Satisfaccin Correccin de hbitos de alimentacin y estilo de vida Monitorizacin de la eficacia y necesidad de tratamiento farmacolgico Parmetros semiolgicos y composicin corporal Peso IMC Circunferencia de la cintura ndice cintura/cadera Permetro del cuello Presin arterial Composicin corporal Reevaluacin del gasto calrico
IMC: ndice de masa corporal.

Exploraciones analticas en el seguimiento del tratamiento de la obesidad

Indicaciones Si se produce una prdida ponderal del 5% Si existen sntomas/signos que lo indiquen Con periodicidad establecida tras VLCD o ciruga baritrica Exploraciones bsicas Hemograma Creatinina cido rico Perfil lipdico Funcin heptica Exploraciones especficas Hormonales Ecocardiograma Registro polisomnogrfico Funcin respiratoria / gasometra Protenas,vitaminas, oligoelementos (ciruga baririca) Densitometra sea (tras grandes prdidas de peso)

TABLA 2

Requisitos y contraindicaciones para la inclusin en un programa de ciruga baritrica

Indicaciones IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con complicaciones mayores asociadas Contraindicaciones Enfermedad infecciosa o neoplsica grave, aparte de las derivadas de la obesidad, que comprometa la expectativa de vida Riesgo quirrgico inaceptable Etilismo o adiccin a txicos Enfermedad endocrinolgica no tratada causante de obesidad Enfermedad psiquitrica grave Enfermedad gastrointestinal que impida la realizacin del procedimiento
IMC: ndice de masa corporal.

Fracasos repetidos al tratamiento convencional Tiempo de evolucin de la obesidad superior a 5 aos Edad comprendida entre 18 y 65 aos Compromiso para mantener tratamiento y seguimiento de por vida

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PROTOCOLO TERAPUTICO Y DE SEGUIMIENTO DE LA OBESIDAD

trimestrales. La necesidad de impartir sesiones de TCC favorece los contactos frecuentes en las primeras fases del tratamiento. En las tablas 3 y 4 se observan los parmetros clnicos y analticos necesarios en las revisiones durante el perodo de tratamiento. Adems de los sntomas y parmetros antropomtricos, la evolucin de la composicin corporal es fundamental para conocer si la reduccin ponderal se est produciendo, como es deseable, a expensas predominantemente del compartimento graso con preservacin de masa magra. La frecuencia de evaluaciones variar con el tiempo en funcin de la evolucin clnica. El seguimiento debe llevar consigo un programa de mantenimiento que promocione los hbitos dietticos saludables y la actividad fsica, as como la automonitorizacin para evitar recidivas una vez se han conseguido los objetivos iniciales.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa AACE/ACE the Prevention, Diagnosis Treatment ofPosition Statement onObesity Task Force. Endoand Obesity. AACE/ACE
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