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Principales medidas en epidemiologa

ACTUALIZACIONES

Principales medidas en epidemiologa


Alejandra Moreno-Altamirano, C.D., M. en C.,
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Sergio Lpez-Moreno, M.C.,

Alexnder Corcho-Berdugo, M.C.(2)

grupos de estudio que cambian de una situacin a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden na vez que se ha identificado un problema cient- tomar fico y se ha aventurado una explicacin hipot- diversos valores. Para su estudio es necesario medirlas tica, es necesario someterla a prueba. Para contrastar en el objeto investigado, y es en el marco del problema y de las hiptesis planteadas donde adquieren la hiptesis se requiere descomponerla en un conjunto el suficientemente pequeo de variables susceptibles de carcter de variables. De acuerdo con la relacin que guardan unas con ser evaluadas empricamente. Si los procedimientos empricos no refutan la hiptesis planteada sta se otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables resacepta como probablemente verdadera. En pocas palabras, este es el camino que el cientfico sigue ms puesta). Cuando se supone que una variable produce un frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la cambio en otra, se considera a la primera como indemayora de los casos es necesario medir las variables durante la contrastacin emprica de la hiptesis, la pendiente (o causa) y a la segunda como dependiente medicin resulta un procedimiento indispensable en (o efecto). En los estudios epidemiolgicos la enfermedad o evento es por lo general la variable depenla prctica cientfica. En epidemiologa, el proceso de investigacin es diente y los factores que determinan su aparicin, similar al utilizado en el resto de las ciencias. Cuandomagnitud y distribucin son las variables independiense investiga la salud de la poblacin tambin se pro- tes, o exposicin. No obstante, el concepto de dependencia e independencia es contextual, es decir, ponen una o varias explicaciones hipotticas que posteriormente son sometidas a contrastacin emprica. obedece al modelo terico planteado. Una vez que se han idenEn este proceso, los conceptos de medicin y de tificado las variables el investigador debe definirlas de variable manera operativa, especificando el mtodo y la escala resultan fundamentales. con las cuales llevar a cabo su medicin. El uso de variables permite a la epidemiologa la elaboracin de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinmica de la salud poblacional. Concepto de variable En los modelos ms sencillos (por ejemplo, en los modelos en los que se considera una sola exposicin y un La funcin de las variables consiste en proporcionar solo dao o evento) las variables generalmente se exinformacin asequible para descomponer la hipte- presan en tablas simples de dos categoras sis planteada en sus elementos ms simples. Las va- mutuamente riables pueden definirse como aquellos atributos o excluyentes (llamadas dicotmicas), representadas caractersticas de los eventos, de las personas o de los la ausencia y la presencia de la exposicin y la por Concepto de medicin, variables y escalas

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Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Direccin de Polticas y Planeacin, Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico. Solicitud de sobretiros: Alejandra Moreno Altamirano. Depto. de Salud Pblica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correo electrnico: gamoreno@servidor.unam.mx

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ausencia y la presencia del evento. Al combinar ambas que antes se ha concebido tericamente. La medilo categoras se forma una tabla con dos filas y dos co- cin, sin embargo, nos permite alcanzar un alto grado lumnas, conocida como tabla tetracrica o tabla de 2de objetividad al usar los instrumentos, escalas y cripor 2. Cuando, en cambio, existen ms de dos cate- terios aceptados como vlidos por la mayor parte de goras de exposicin, o varias formas de clasificar el la comunidad cientfica. evento, esta relacin se expresa en tablas de varias columnas y varias celdas. En este texto se analizar la elaboracin de medidas epidemiolgicas basadas en Principales escalas de medicin categoras dicotmicas y el uso de tablas de 2 X 2. Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y ordinal) y cuantitativas (de intervalo y de razn). Un requisito indispensable en todas las escalas es que las Concepto de medicin categoras deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes. En otras palabras, debe existir una categora La medicin consiste en asignar un nmero o una ca-para cada caso que se presente y cada caso debe lificacin a alguna propiedad especfica de un indivi- poder duo, una poblacin o un evento usando ciertas reglas. colocarse en una sola categora. No obstante, la medicin es un proceso de abstraccin. En trminos estrictos no se mide al individuo Escala nominal sino cierta caracterstica suya, abstrayndola de otras propiedades. Uno no mide al nio sino que obtiene informacin sobre su estatura o su peso. Adems, lo La medicin de carcter nominal consiste simplemente que se hace es comparar el atributo medido en otros en clasificar las observaciones en categoras diferentes individuos (o en el mismo individuo en otro momen- con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad. to), con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o De acuerdo con el nmero de categoras resultantes, cuando se presenta en condiciones distintas de las las variables se clasifican en dicotmicas (dos categoras) o politmicas (ms de dos categoras). En las originales. Para medir es necesario seguir un proceso que escalas nominales no es posible establecer un orden de consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad grado como mejor o peor, superior o inferior, o terica a una escala conceptual y, posteriormente, a ms o menos. La asignacin de cdigos numricos a las categoras se hace con el nico fin de diferenciar una unas de otras y no tienen interpretacin en lo que se escala operativa. refiere al orden o magnitud del atributo. Como ejemEn general, los pasos que se siguen durante la medicin son los siguientes: a) se delimita la parte del plos de este tipo de medicin en la investigacin epievento que se medir, b) se selecciona la escala con demiolgica se pueden mencionar el sexo (masculino la que se medir, c) se compara el atributo medido con 0, femenino 1), el estado civil (soltero, casado, viula escala y, d) finalmente, se emite un juicio de valor do, divorciado), la exposicin o no a un factor X, y el lugar de nacimiento, entre otras. acerca de los resultados de la comparacin. Para medir el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se selecciona la variable a medir (la edad, el peso, la talla); luego se seleccionan las escalas de medicin (meses cumplidos, centmetros, gramos); inmediatamente Escala ordinal despus se comparan los atributos con las escalas seleccionadas (un mes de edad, 60 cm de talla, 4 500 En contraste con las escalas nominales, en este tipo de gramedicin las observaciones se clasifican y ordenan por mos de peso) y, por ltimo, se emite un juicio de valor, que resume la comparacin entre las magnitudes en-categoras segn el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada caracterstica. Por ejemplo, contradas y los criterios de salud aceptados como vlidos en ese momento. Como resultado, el infante se se puede clasificar a las personas con respecto al grado califica como bien nutrido, desnutrido o sobrenutrido. de una enfermedad en leve, moderado o severo. Si Como se puede notar, la medicin es un proceso se llega a utilizar nmeros en este tipo de escalas su instrumental slo en apariencia, ya que la seleccin nica significacin consiste en indicar la posicin de de la parte que se medir, de la escala de medicin las distintas categoras de la serie y no la magnitud y de los criterios de salud que se usarn como ele- de la diferencia entre las categoras. Para la variable antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe mentos de juicio deben ser resultado de un proceso de una decisin terica. En otras palabras, slo puede medirse diferencia de grado entre leve y severo, pero no es posible establecer con exactitud la magnitud de la diferencia en las enfermedades de una u otra personas.

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Escala de intervalo

ocurra se debe precisamente a los factores que se sospecha intervienen en su gnesis y no al azar. Para cumplir con este objetivo, la investigacin epidemioEsta es una escala de tipo cuantitativo en la que, lgica se basa en la construccin de tres tipos de mediadems de ordenar las observaciones por categoras del atri- das: a) de frecuencia; b) de asociacin o efecto, y c) de impacto potencial. La construccin de estas medidas buto, se puede medir la magnitud de la distancia relase tiva entre las categoras. Esta escala, sin embargo, no realiza por medio de operaciones aritmticas simproporciona informacin sobre la magnitud absoluta ples y de los instrumentos matemticos conocidos del atributo medido. Por ejemplo, se puede obtener como razones, proporciones y tasas. Antes de abordar las medidas utilizadas en los estudios epidemioluna gicos repasaremos brevemente estos tres conceptos. escala de intervalo para la altura de las personas de un grupo si, en lugar de medirlas directamente, se mide la altura de cada persona con respecto a la altura promedio. En este caso, el valor cero es arbitrario y los Proporciones valores asignados a la altura no expresan su magnitud absoluta. Esta es la caracterstica distintiva de las Las proporciones son medidas que expresan la freescacuencia con la que ocurre un evento en relacin con las de intervalo en comparacin con las de razn. la El ejemplo ms conocido de las escalas de intervalo poblacin total en la cual ste puede ocurrir. Esta es la escala de Celsius para medir la temperatura, enmedida se calcula dividiendo el nmero de eventos la ocurridos entre la poblacin en la que ocurrieron. que por convencin el grado cero corresponde al punto de congelacin del agua y donde, por lo tanto, la Como cada elemento de la poblacin puede contrirazn entre dos objetos con temperaturas de 10 y 20buir nicamente con un evento es lgico que al ser el grados no indica que uno de ellos sea realmente dos numerador (el volumen de eventos) una parte del denominador (poblacin en la que se presentaron los veces ms caliente (o ms fro) que el otro. En ciencias de la salud, un buen ejemplo de este tipo de escalas eventos) aquel nunca pueda ser ms grande que ste. es Esta es la razn por la que el resultado nunca pueda la utilizada para medir el coeficiente intelectual. ser mayor que la unidad y oscile siempre entre cero y uno. Escalas de razn Por ejemplo, si en un ao se presentan tres muertes en una poblacin compuesta por 100 personas, la proEsta escala tiene la cualidad de que el cero s indica la porcin anual de muertes en esa poblacin ser: ausencia del atributo y, por lo tanto, la razn entre dos nmeros de la escala es igual a la relacin real existente entre las caractersticas de los objetos medidos. En 3 muertes = 0.03 otras palabras, cuando decimos que un objeto pesa P= 100 personas 8 kg estamos tambin diciendo que pesa el doble que otro cuyo peso es de 4 kg, y que un avin que viaja a 600 km por hora tardar en llegar a su destino la mitad A menudo las proporciones se expresan en forma del tiempo que tardara si viajara a 300 km por hora. de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre Muchas caractersticas biofsicas y qumicas que pue-cero y 100. En el ejemplo anterior, la proporcin anual den ser medidas en las unidades convencionalmente de muertes en la poblacin sera de 3 por 100, o de aceptadas (metros, gramos, micras, mol/kg, mg/dl, 3%. etc.) son ejemplos de mediciones que corresponden Ntese, asimismo, que el denominador no incluye el a este tipo de escala. En materia de investigacin so-tiempo. Las proporciones expresan nicamente la recial y de salud, el ingreso econmico y la concentracin lacin que existe entre el nmero de veces en las que de plomo en sangre son buenos ejemplos de este tipo presenta un evento y el nmero total de ocasiones se de escalas. en las que se pudo presentar. Tasas Clculo de proporciones, tasas y razones Las tasas expresan la dinmica de un suceso en una Un rasgo caracterstico de la contrastacin en los es- poblacin a lo largo del tiempo. Se pueden definir como tudios epidemiolgicos es que las relaciones causales la magnitud del cambio de una variable (enfermedad postuladas entre las variables se traducen en trminos probabilsticos. Es decir, se trata de establecero muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente si la mayor o menor probabilidad de que un evento el tiempo) en relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso.

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En las tasas, el numerador expresa el nmero de En este caso, tambin se podra decir que la razn eventos acaecidos durante un periodo en un nmero hombre:mujer es de 10:8, pues esta expresin aritmdeterminado de sujetos observados. tica es igual a la primera (1:0.8). A diferencia de una proporcin el denominador En el segundo ejemplo se encuentran casos como de una tasa no expresa el nmero de sujetos en ob- la razn de tasas de mortalidad por causa especfica servacin sino el tiempo durante el cual tales sujetos(por ejemplo, por diarreas) en dos comunidades. En estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad deeste caso, la razn expresara la relacin cuantitativa medida empleada se conoce como tiempo-persona que existe entre la tasa de mortalidad secundaria a de seguimiento. Por ejemplo, la observacin de 100 diarreas registrada en la primera ciudad y la tasa de individuos libres del evento durante un ao corres- mortalidad secundaria a diarreas registrada en la ponde a 100 aos-persona de seguimiento; de manera segunda. La razn obtenida expresa la magnitud resimilar, 10 sujetos observados durante diez aos co- lativa con la que se presenta este evento en cada porresponden a 100 aos-persona. blacin. Si la tasa de mortalidad por diarreas en la Dado que el periodo entre el inicio de la observa- primera ciudad es de 50 por 1 000 y en la segunda de cin y el momento en que aparece un evento puede 25 por 1 000 la razn de tasas entre ambas ciudades variar de un individuo a otro, el denominador de la sera: tasa se estima a partir de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, das, meses o aos, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia. tasa de mortalidad en la ciudad B 50 X 1 000 El clculo de tasas se realiza dividiendo el total deRTM= == 2.0 eventos ocurridos en un periodo dado en una poblatasa de mortalidad en la ciudad A 25 X 1 000 cin entre el tiempo-persona total (es decir, la suma Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad de los periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presen- (en este caso, por diarreas) entre las ciudades A y B. El tar el evento. Las tasas se expresan multiplicando resultado se expresa como una razn de 1:2, lo que siel resultado obtenido por una potencia de 10, con el gnifica que por cada caso en la ciudad A hay 2 en la ciudad B. fin de permitir rpidamente su comparacin con otras tasas. Medidas de frecuencia El paso inicial de toda investigacin epidemiolgica es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblacionmero de eventos ocurridos en nes o en la misma poblacin a travs del tiempo. No una poblacin en un periodo t Tasa=x una potencia de 10 obstante, dado que el nmero absoluto de eventos desumatoria de los periodos durante pende en gran medida del tamao de la poblacin en los cuales los sujetos de la poblacin libres la que se investiga, estas comparaciones no se puedel evento estuvieron expuestos al riesgo den realizar utilizando cifras de frecuencia absoluta de presentarlo en el mismo periodo (o nmero absoluto de eventos). Por ejemplo, si en dos diferentes poblaciones se presentan 100 y 200 casos de cncer cervicouterino, Razones respectivamente, se podra pensar que en el segundo grupo la magnitud del problema es del doble que en el Las razones pueden definirse como magnitudes que primero. Sin embargo, esta interpretacin sera incoexpresan la relacin aritmtica existente entre dos rrecta si el segundo grupo tuviera el doble de tamao evenque el primero, ya que la diferencia en el nmero de tos en una misma poblacin, o un solo evento en doscasos podra deberse simplemente al mayor tamao poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razn la segunda poblacin y no a la presencia de un facde de residencia hombre: mujer en una misma pobla- tor de riesgo extraordinario. Aunque la frecuencia abcin. Si en una localidad residen 5 000 hombres y 4 soluta cambie la magnitud del problema puede ser la 000 misma. mujeres se dice que, en ese lugar, la razn de residen- En consecuencia, para comparar adecuadamente cia hombre:mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que la frecuencia de los eventos de salud es necesario signiconsfica que por cada hombre residen ah 0.8 mujeres. Esta una medida que sea independiente del tamao truir cantidad se obtiene como sigue:
4 000 Razn hombre: mujer= = 0.8 5 000

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de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este momento determinado. A diferencia de los conceptos tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia muerte y defuncin que reflejan la prdida de la de relativa, se obtiene, en general, relacionando el vida biolgica individual, la mortalidad es una catenmero gora de naturaleza estrictamente poblacional. En conde casos (numerador) con el nmero total de indivi- secuencia, la mortalidad expresa la dinmica de las duos que componen la poblacin (denominador). El muertes acaecidas en las poblaciones a travs del clculo correcto de estas medidas requiere que se estiempecifique claramente qu constituye el numerador y po y el espacio, y slo permite comparaciones en este el denominador. Es evidente, por ejemplo, que los nivel de anlisis. La mortalidad puede estimarse para varones no deben ser incluidos en el denominador todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos durante el clculo de la frecuencia relativa de carci- sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La noma del crvix. mortalidad se clasifica de la siguiente manera: a) geLa parte de la poblacin que es susceptible a una neral y b) especfica. enfermedad se denomina poblacin en riesgo. As, por ejemplo, los accidentes laborales slo afectan a las Mortalidad general personas que trabajan, por lo que la poblacin en riesgo es la poblacin trabajadora. Si, en cambio, queremosLa mortalidad general es el volumen de muertes ocuinvestigar el efecto de un contaminante generado por rridas por todas las causas de enfermedad, en todos una fbrica podramos ampliar el denominador a toda grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad los la poblacin expuesta al mismo, sea o no trabajadora. general, que comnmente se expresa en forma de Las medidas de frecuencia ms usadas en epide- tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el miologa se refieren a la medicin de la mortalidad o tratamiento estadstico que reciba. la morbilidad en una poblacin. La mortalidad es til La mortalidad cruda expresa la relacin que exispara estudiar enfermedades que provocan la muerte, entre el volumen de muertes ocurridas en un pete especialmente cuando su letalidad es importante. Emriodo dado y el tamao de la poblacin en la que stas pero, cuando la letalidad es baja y, en consecuencia, se presentaron; la mortalidad ajustada (o estandarila frecuencia con la que se presenta una enfermedad no zada) expresa esta relacin pero considera las posibles puede analizarse adecuadamente con los datos de diferencias en la estructura por edad, sexo, etctera, mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida de las poblaciones analizadas, lo que permite hacer epidemiolgica de mayor importancia. comparaciones entre stas. En este caso, las tasas se En ocasiones, la morbilidad tambin puede ser- reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La vir para explicar las tendencias de la mortalidad, ya tasa que los cambios en la mortalidad pueden ser secun- cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la sidarios a cambios ocurridos antes en la morbilidad o, guiente frmula: por el contrario, las tendencias en la mortalidad pueden explicar los cambios en los patrones de morbilidad nmero de muertes en cuando, por ejemplo, la disminucin en la mortaliel periodo t dad infantil explica los aumentos aparentes en el voTasa mortalidad general=(x 10n) lumen de enfermedades en otras edades. Por ambas poblacin total promedio razones, el anlisis de las condiciones de salud de en el mismo periodo las poblaciones se basa siempre en los cambios observados en las medidas de mortalidad y morbilidad. Mortalidad especfica Las principales fuentes de informacin de morbilidad son los datos hospitalarios y los registros de Cuando existen razones para suponer que la mortalienfermedad. Sin embargo, debido a las limitaciones de dad puede variar entre los distintos subgrupos de la estos registros, los estudios epidemiolgicos se basan poblacin sta se divide para su estudio. Cada una de en informacin obtenida mediante mtodos de deteclas cin especialmente diseados para ello. A continuacin medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre segn la fraccin poblacional que se reporte. se presenta un resumen de los elementos ms importantes de las medidas de mortalidad y morbilidad. Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad, sern denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse la mortalidad por sexo, por causa especfica, etctera. En algunos casos pueden calcularse combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es Medidas de mortalidad as, se especifican los grupos considerados (por ejemplo, El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la mortalidad femenina en edad reproductiva). Las taque se presenta la muerte en una poblacin en un
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sas de mortalidad especfica por edad y sexo se calcuPrevalencia lan de la siguiente forma: La prevalencia es una proporcin que indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la prototal de muertes en un grupo de edad porcin de la poblacin que padece la enfermedad en y sexo especficos de la poblacin durante un periodo dado estudio en un momento dado, y se denomina nicaTME=(x 10n) mente como prevalencia (p). Como todas las proporpoblacin total estimada del mismo grupo ciones, no tiene dimensiones y nunca puede tomar de edad y sexo en el mismo periodo valores menores de 0 o mayores de 1. A menudo, se expresa como casos por 1 000 o por 100 habitantes. En la construccin de esta medida no siempre se Donde TME es la tasa de mortalidad especfica conoce en forma precisa la poblacin expuesta al riespara esa edad y sexo. go y, por lo general, se utiliza slo una aproximacin de la poblacin total del rea estudiada. Si los datos se Tasa de letalidad. La letalidad es una medida de la grahan recogido en un momento o punto temporal dado, vedad de una enfermedad considerada desde el punp es llamada prevalencia puntual. to de vista poblacional, y se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un periodo especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en trminos de su capacidad para producir la muertePrevalencia puntual. La prevalencia puntual es la probabilidad de un individuo de una poblacin de ser un y se calcula de la manera siguiente: caso en el momento t, y se calcula de la siguiente manera:
nmero de muertes por una enfermedad en un periodo determinado Letalidad (%)=x 100 nmero de casos diagnosticados de la misma enfermedad en el mismo periodo nmero total de casos existentes al momento t (x 10n) total de la poblacin en el momento t

p=

La prevalencia de una enfermedad aumenta como La letalidad, en sentido estricto, es una propor- consecuencia de una mayor duracin de la enfermecin ya que expresa el nmero de defunciones entre dad, la prolongacin de la vida de los pacientes sin el que stos se curen, el aumento de casos nuevos, la nmero de casos del cual las defunciones forman inmiparte. No obstante, generalmente se expresa como tasa de gracin de casos (o de susceptibles), la emigracin de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertessanos y la mejora de las posibilidades diagnsticas. La de una causa especfica con respecto al total de enfer- prevalencia de una enfermedad, por su parte, disminuye cuando es menor la duracin de la enfermedad, mos de esa causa. existe una elevada tasa de letalidad, disminuyen los casos nuevos, hay inmigracin de personas sanas, emiMedidas de morbilidad gracin de casos y aumento de la tasa de curacin. En resumen, la prevalencia de una enfermedad depende La enfermedad puede medirse en trminos de preva-de la incidencia y de la duracin de la enfermedad. lencia o de incidencia. La prevalencia se refiere al n- Dado que la prevalencia depende de tantos factomero de individuos que, en relacin con la poblacin res no relacionados directamente con la causa de la total, padecen una enfermedad determinada en un moenfermedad, los estudios de prevalencia no proporciomento especfico. Debido a que un individuo slo puenan pruebas claras de causalidad aunque a veces de encontrarse sano o enfermo con respecto a puedan sugerirla. Sin embargo, son tiles para valocualquier rar la necesidad de asistencia sanitaria, planificar los enfermedad, la prevalencia representa la probabili- servicios de salud o estimar las necesidades asistendad de que un individuo sea un caso de dicha enfer- ciales. medad en un momento especfico. Anteriormente era comn el clculo de la llamaLa incidencia, por su parte, expresa el volumen da prevalencia de periodo (o lpsica), que buscaba de casos nuevos que aparecen en un periodo deter- identificar el nmero total de personas que presentaminado, as como la velocidad con la que lo hacen; es ban la enfermedad o atributo a lo largo de un periodo decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que determinado. No obstante, debido a las confusiones los individuos de una poblacin determinada desarrollarn una enfermedad durante cierto periodo.

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que origina, esta medida es cada vez menos empleada, semanas o das, y se conoce como tiempo en riesgo o y en materia de investigacin es mejor no utilizarla. tiempo-persona. El nmero de individuos que pasan del estado sano al estado enfermo durante cualquier periodo deIncidencia pende de tres factores: a) del tamao de la poblacin, b) de la amplitud del periodo de tiempo, y c) del poEn los estudios epidemiolgicos en los que el prop- der patgeno de la enfermedad sobre la poblacin. La sito es la investigacin causal o la evaluacin de tasa de incidencia mide este poder, y se obtiene divimedidas preventivas, el inters est dirigido a la me-diendo el nmero observado de casos entre el tiempo dicin del flujo que se establece entre la salud y la entotal en el que la poblacin ha estado en riesgo, equifermedad, es decir, a la aparicin de casos nuevos. valente a la sumatoria de los periodos individuales Como ya se mencion anteriormente, la medida epi- en riesgo. Al sumar periodos de observacin que puedemiolgica que mejor expresa este cambio de estado variar de uno a otro individuo y considerar slo el den es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que tiempo total en riesgo la TI corrige el efecto de entrada ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios y salida de individuos al grupo durante el periodo de de prevalencia, los estudios de incidencia inician con seguimiento. poblaciones de susceptibles libres del evento en las A menudo no es posible calcular exactamente la cuales se observa la presentacin de casos nuevos a duracin del tiempo-persona para los individuos que lo largo de un periodo de seguimiento. De esta manera,ya no estn en riesgo, debido a que desarrollaron la los resultados no slo indican el volumen final de ca- enfermedad. No obstante, para este grupo el valor sos nuevos aparecidos durante el seguimiento sino que del tiempo-persona en riesgo puede estimarse total permiten establecer relaciones de causa-efecto entrede manera aproximada y generalmente satisfactoria demultiplicando el tamao medio de la poblacin por la terminadas caractersticas de la poblacin y enfermeduracin del periodo de observacin. dades especficas. La incidencia de una enfermedad La TI no es una proporcin como la prevalencia puede medirse de dos formas: mediante la tasa de in- la incidencia acumulada dado que el denominador y cidencia (basada en el tiempo-persona) y mediante la expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide incidencia acumulada (basada en el nmero de persocasos por unidad de tiempo. Esto hace que la magninas en riesgo). La tasa de incidencia (tambin deno- tud de la TI no pueda ser inferior a cero ni tenga lmite minada densidad de incidencia) expresa la ocurrencia superior. La frmula general para el clculo de la TI es de la enfermedad entre la poblacin en relacin con la siguiente: unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad. La incidencia acumulada, en cambio, expresa nicamente el volumen de casos nuevos ocurridos en una poblacin durante un periodo, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidennmero de casos nuevos cia acumulada, por esta razn, tambin es denomiTasa de incidencia= suma de todos los periodos libres nada riesgo.
de la enfermedad durante el periodo definido en el estudio (tiempo-persona)

Incidencia acumulada. La incidencia acumulada (IA) se puede definir como la probabilidad de desarrollar el Tasa de incidencia o densidad de incidencia. La tasa de evento, es decir, la proporcin de individuos de una incidencia (TI) es la principal medida de frecuencia de poblacin que, en teora, desarrollaran una enferenfermedad y se define como el potencial instant- medad si todos sus miembros fuesen susceptibles neo de cambio en el estado de salud por unidad de a ella y ninguno falleciese a causa de otras enfermedades. Tambin se ha definido simplemente como la tiempo, durante un periodo especfico, en relacin con probabilidad, o riesgo medio de los miembros de el tamao de la poblacin susceptible en el mismo peuna riodo. Para que una persona se considere expuesta al poblacin, de contraer una enfermedad en un periesgo en el periodo de observacin debe iniciar ste riodo especfico. Las cifras obtenidas mediante el clculo de la IA sin tener la enfermedad (el evento en estudio). El clculo del denominador de la TI se realiza su- son relativamente fciles de interpretar y proporcionan una medida sumamente til para comparar los dimando los tiempos libres de enfermedad de cada uno ferentes riesgos de distintas poblaciones. Para calcular de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el periodo. Este nmero la IA en el numerador se coloca el nmero de personas se mide generalmente en aos, pero pueden ser meses,

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que desarrollan la enfermedad durante el periodo de encuestas transversales y la mayora de los estudios estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador casos y controles) no es posible calcular la incidende el nmero de individuos libres de la enfermedad al cia. En estos casos puede estimarse la asociacin entre comienzo del periodo y que, por tanto, estaban en ries- evento y la exposicin al comparar las prevalencias el go de padecerla. La incidencia acumulada es una pro- partir de la razn de prevalencias (RP) o de produca porcin y, por lo tanto, sus valores slo pueden variar tos cruzados (RPC). entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia la IA En general, hay dos tipos de medidas de asociaes adimensional. Su frmula es la siguiente: cin: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las de razn (o de efecto relativo).
nmero de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado IA= numero de personas libres de la enfermedad en la poblacin expuesta al riesgo en el inicio del estudio

Medidas de diferencia

Como indica su nombre, estas medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. Como la duracin del periodo de observacin En general, las medidas de diferencia indican la influye directamente sobre la IA su amplitud debe considerarse siempre que se interprete esta medida. contribucin de un determinado factor en la producCuando los miembros de una poblacin tienen dife- cin de enfermedad entre los que estn expuestos a l. rentes periodos bajo riesgo debido a que se incor- Su uso se basa en la suposicin de que tal factor es poran o abandonan el grupo a lo largo del periodo deresponsable de la aparicin de la enfermedad y en la presuncin de que, de no existir, los riesgos en amseguimiento la IA no puede calcularse directamente. bos grupos seran iguales. Por este motivo, se dice que las medidas de diferencia indican el riesgo de enfermar que podra evitarse si se eliminara la exposicin. Medidas de asociacin o de efecto Como sinnimo se emplea el trmino riesgo atribuible. Estas medidas se calculan de la siguiente manera: Las medidas de asociacin son indicadores epidemiolgicos que evalan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como efecto) se asocia con un determinado factor (que Diferencia = Ei - Eo x 100 se presume como su causa). Epidemiolgicamente, las medidas de asociacin son comparaciones de incidencias: la incidencia de ladonde, enfermedad en las personas que se expusieron al facE tor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contrai es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo exla incidencia de la enfermedad en las personas que no puesto, y se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre Eo es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no exlos no expuestos). Estadsticamente, lo que estos in- puesto. dicadores miden es la magnitud de la diferencia observada. Debido a que las medidas de asociacin establecen la fuerza con la que la exposicin se asocia El resultado se interpreta de la siguiente forma: a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una Valor =0 indica no-asociacin (valor nulo). funcin estadstica. En este documento se abordar Valores <0 indica asociacin negativa y puede tomar valores negativos hasta infinito. el clculo de medidas de asociacin para variables Valores >0 indica asociacin positiva y puede tomar valores dicotmicas. positivos hasta infinito. Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, ya que esta medida de frecuencia nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) es posterior a la Debe sealarse que el trmino riesgo atribuible cacausa rece de justificacin cuando no existe una relacin cau(la exposicin). En estos casos, se dice, existe una cosa-efecto entre la exposicin y la enfermedad. No rrecta relacin temporal entre la causa y el efecto. Emobstante, como la diferencia de incidencias ya sea dipero, en los estudios en los que no existe suficiente ferencia de tasas de incidencia (DTI) o diferencia de informacin para calcular la incidencia (como las riesgos (DR) puede llegar a indicar diferencias verdaderamente atribuibles a la exposicin, estas medidas se siguen usando para estimar la magnitud de proble-

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Principales medidas en epidemiologa

ACTUALIZACIONES

mas de salud pblica, aunque ya casi nunca se usan en La incidencia y la mortalidad son las medidas de investigacin. frecuencia ms empleadas en la construccin de las La diferencia de prevalencia (DP), usada en estu- medidas de razn. Con la densidad de incidencia se dios transversales, puede ser en algunas condicionesobtiene la razn de densidad de incidencia (RDI), y un estimador aceptable de la diferencia de incidencia, con la incidencia acumulada se obtiene la razn de pero sus resultados slo indican asociacin y no cau- incidencia acumulada (RIA) tambin llamado riesgo salidad. relativo (RR). Ambas medidas que se obtienen en estudios de cohorte permiten asumir inferencia etiolgica, ya que siempre implican la posibilidad de establecer adecuadamente una relacin de temporaMedidas de razn lidad causal. Estas medidas tambin cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta caracterstica. Como Razn de densidad de incidencia se seal antes, una razn puede calcularse tanto para dos eventos en una misma poblacin como para un solo evento en dos poblaciones. Las razones que con Esta medida es til para identificar la velocidad con la mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, yque se pasa del estado sano al de enfermo segn se est expuesto o no a determinado factor. se obtienen con la siguiente frmula: Razn de incidencia acumulada o riesgo relativo
medida de frecuencia en un grupo expuesto (Ei) Razn= medida de frecuencia de un grupo no expuesto (Eo)

Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo de enfermar del grupo de no expuesLa razn representa cuntas veces ms (o menos) tos (IAo). Es til si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la enfermedad en funcin de la ocurrir el evento en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se in- exposicin, y es la medida que mejor refleja su asociacin. terpreta de la siguiente forma:
Valor=1 indica ausencia de asociacin, no-asociacin o valor nulo. Valores <1 indica asociacin negativa, factor protector. Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo. IAi IAo a/ni c/no

RR=

donde,

hecho de que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la caracterstica estudiada es lo Razn de prevalencias mismo, pues ello no afecta la frecuencia de enfermedad. Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el La factor se encuentra asociado positivamente con el ries- razn de prevalencias (RP) se utiliza en los estudios go de enfermar y la probabilidad de contraer el padeci- transversales y se calcula de forma similar a la estimacin del RR en los estudios de cohorte. Si la dumiento ser mayor entre los expuestos. Si el resultado racin del evento que se estudia es igual para expueses menor de 1, el factor protege a los sujetos tos y no expuestos, la RP puede ser buen estimador de expuestos la velocidad con la que se pasa del estado sano al contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms la RDI. fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara Razn de productos cruzados que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima veces menor que entre los no expuestos. en los estudios de casos y controles donde los susalud pblica de mxico / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000 345

IAi es la incidencia acumulada o riesgo de enfermar entre los expuestos, y IAo es la incidencia acumulada o riesgo de enfermar entre los no expuestos (para observar grficamente la ubicacin La interpretacin de estas medidas se basa en el de las celdas a, c, ni y no, vase la tabla de 2 X 2). factor protector factor de riesgo

1 valor nulo

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jetos son elegidos segn la presencia o ausencia de mar otro tipo de medidas, conocidas como medidas enfermedad, desconocindose el volumen de la po- de impacto. blacin de donde provienen por lo que no es posible Las principales medidas de impacto potencial son calcular la incidencia de la enfermedad. La RPC tam- el riesgo atribuible (o fraccin etiolgica), que se esbin se conoce con los trminos en ingls odds ratio tima cuando el factor de exposicin produce un incre(OR) mento en el riesgo (RR>1), y la fraccin prevenible, y relative odds, y en espaol como razn de momios relacionada con factores que producen una dismi(RM), nucin en el riesgo (RR<1). razn de ventaja y razn de disparidad. La RM es un buen estimador de la RDI, sobre todo cuando los controles son representativos de la poblacin de la que Riesgo atribuible han sido seleccionados los casos. La RM tambin puede ser Anteriormente era muy frecuente el uso del termino un buen estimador del RR. Esta medida se calcula fraccin etiolgica para referirse a este indicador; sin obteniendo el cociente de los productos cruzados de una embargo, actualmente se recomienda utilizarlo nicamente para referirse a relaciones causales bien detabla a/cad tetracrica: mostradas. El termino que se usa con mayor frecuencia RPC= = y que es ms conservador es el riesgo atribuible prob/dbc porcional. Para esta ultima medida se han derivado donde, dos dimensiones, el Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto (RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcasos controles cional en la Poblacin blanco (RAPP). Ambas medidas Total de son proporciones, por lo que toman valores entre cero presente a b expuestos (ni) y uno e indican la importancia relativa de la expoExposicin ausente c d Total de no expuestos (no) sicin al factor en estudio con relacin al total de eventos. El RAPExp tiene interpretacin en el mbito Total (mi) Total (mo) Total de de la poblacin en estudio, mientras que el RAPP exsujetos (n) presa la importancia en el mbito poblacional, o poblacin blanco. El RAPExp estima la proporcin de eventos en el Al igual que en las medidas anteriores, esta frmula expresa el caso ms sencillo, cuando la exposi- grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia cin y la enfermedad se reportan simplemente como del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto que se podra esperar en el grupo expuesto de presentes o ausentes. El resultado se interpreta de la misma forma que la poblacin en estudio si se eliminara el factor de riesgo en el resto de las medidas de razn. Cuando la OR tie- en cuestin. El RAPExp se puede calcular utilizando la ne un valor de 1 (o nulo), el comportamiento del factor siguiente frmula: es indiferente; si el valor es superior a 1, el factor puede considerarse como de riesgo, y si es inferior a 1 es valorado como factor protector. DIE-DINERDI-1
RAPexp=

Medidas de impacto potencial

= DIERDI

donde La razn de densidad de incidencia, el riesgo relativo y la razn de momios describen la asociacin entre la E= Densidad de incidencia en expuestos, DI exposicin y el evento en trminos de la magnitud de NE= Densidad de incidencia en no expuestos, y DI la fuerza de la asociacin entre estos, informacin RDI= Razn de densidad de incidencia que es muy importante cuando evaluamos la existencia de asociaciones causales. Sin embargo, estas medidas no se pueden traducir fcilmente en el con- El RAPExp se puede estimar tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia acutexto de la salud de la poblacin. Qu tan importante es una exposicin? Qu proporcin de las enferme- mulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado dades se pueden atribuir a esta variable? Para poder que la razn de momios es un buen estimador de la estimar el efecto de cierta exposicin en la poblacinRDI, el RAPexp tambin se puede estimar en los esen estudio o en la poblacin blanco se requiere esti- tudios de casos y controles, utilizando la siguiente frmula:

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niendo que se eliminara el tabaquismo en la poblacin general. EL RAPP se estima ponderando el RAPExp de acuerdo con la proporcin de sujetos expuestos en la Para ilustrar su interpretacin y clculo suponga- poblacin blanco. El RAPP se puede estimar utilizanmos que se desea estimar el RAPExp de los resultadosdo la siguiente formula:
RAPexp= RM-1 RM

derivados de un estudio de casos y controles sobre tabaquismo y cncer pulmonar. En el mencionado esPe (RDI-1) tudio se documenta un asociacin entre el riesgo de RAPP= Pe (RDI-1)+1 cncer de pulmn y el tabaquismo (RM) de 12.5. El RAPExp se podra estimar dividiendo 12.5 menos 1 entre 12.5, lo que dara un RAPExp de 0.92 (o 92%), lo que Al igual que en el caso anterior, el RAPP se puede estimar para estudios de cohorte, donde se estima la indicara que el 92 % de los casos de cncer pulmonar en el grupo expuesto al tabaco podran atribuirse a incidencia acumulada, o en estudios de casos y conesta exposicin. Esto significa que el RAPExp indica el troles, donde se estima la razn de momios. En este porcentaje de casos en el grupo expuesto que se po- ultimo caso, se puede utilizar la prevalencia de exposicin en los controles para estimar la prevalencia en dra prevenir si se eliminara la exposicin, asumiendo que la exposicin es la nica causa del evento y que la poblacin blanco o poblacin de referencia. En el el resto de las causas de cncer de pulmn se distribu- estudio antes mencionado sobre tabaquismo y cncer yen de igual manera entre los fumadores (grupo ex- pulmonar se observo una prevalencia del 28.5 de tabaquismo en el grupo control. Dado que la serie de conpuesto) y los no fumadores (grupo no expuesto), como se indica en la figura 1. Para el ejemplo anterior indi- troles se puede considerar como representativa de la poblacin base, en este estudio se podra estimar dicara que se podran prevenir cerca del 92% de los casos de cncer de pulmn que ocurren en el grupo de rectamente el RAPP, lo que dara una fraccin de 0.76. Esta ultima cifra indicara que, en la poblacin blanco, fumadores. El RAPP se puede considerar como una proyec- el 76% de los casos de cncer pulmonar pueden ser cin del RAPExp hacia la poblacin total. En este caso, atribuidos al tabaquismo, asumiendo que el tabaquislos resultados obtenidos en el grupo de expuestos semo es su nica causa. extrapolan hacia la poblacin blanco estimando el im- Mediante el calculo del RAPExp y del RAPP es posipacto de la exposicin a nivel poblacional. Siguiendo ble identificar diversos escenarios: el ejemplo anterior, la estimacin del RAPP nos indicara cuntos casos de cncer de pulmn en la poblacin total son atribuibles al tabaco o se podran evitar supoa)Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reduccin del riesgo de enfermedad puede considerarse como de alto impacto. b) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es alta, la supresin del factor de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos. c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminacin del factor de riesgo tiene un impacto relativamente bajo tanto entre la poblacin blanco como entre los expuestos, y d) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos tambin es baja, la eliminacin del factor de riesgo no es una prioridad en salud pblica, ya que su impacto en la poblacin blanco y en los expuestos sera irrelevante.

Fraccin atribuible a la exposicin en expuestos


Incidencia de cncer pulmonar Casos por la accin del tabaquismo + casos por la accin de otros agentes

Fraccin atribuible al tabaquismo Fraccin atribuible a otras causas

Casos por la accin de otros agentes

No expuesto a tabaquismo

Expuesto a tabaquismo

Fraccin prevenible Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociacin se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1). Tambin existen dos modalidades: fraccin prevenible poblacional y fraccin prevenible entre expuestos.

FIGURA 1. REPRESENTACIN HIPOTTICA DE UN ESTUDIO


DE COHORTE PARA EVALUAR EL EFECTO DEL TABAQUISMO SOBRE EL RIESGO DE DESARROLLAR CNCER DE PULMN

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La fraccin prevenible poblacional es la proporcin de todos los casos nuevos que potencialmente Bibliografa podran haber ocurrido entre la poblacin general en un determinado periodo en ausencia de una expo- 1. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology. Principles and methods. sicin protectora especfica; o bien, es la proporcin Boston: Little de casos potenciales que seran realmente prevenibles Brown & Co., 1970. 2. Morgenstern H. Epidemiologic research. o evitados si existiera la exposicin entre la poblacin. Kleimbaum DG, Kupper LL,Reinhold Co., 1982. Ney York (NY): Van Nostrand Finalmente, la fraccin prevenible para los expues- Rothman JK. Modern epidemiology. Boston: Little Brown & Co., 1986. 3. 4. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de epidemiologa. Madrid: Siglo tos es la proporcin de casos nuevos entre los XXI expuestos Editores 1987. que potencialmente podra haber ocurrido en un deter-Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1995. 5. minado periodo en ausencia de una exposicin parti- 6. Jenicek M. Epidemiologa: la lgica de la medicina moderna, cular. Es decir, es la proporcin de casos expuestos Barcelona: Masson, 1996. potenciales que realmente se evitaran si la poblacin Martnez NF, Ant JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. 7. se expusiera al factor protector. Salud
pblica. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1998.

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