UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD TIJUANA N°

HISTORIA CLÍNICA
ADULTO NOTA:

I.-FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE:_____________________________________________________________________________
Paterno Materno Nombre(s)

DIRECCIÓN:___________________________________________________________________________
Calle Colonia Ciudad Teléfono

EDAD_________SEXO___________EDO.CIVIL_______________ESTATURA________ PESO________

RAZA_________________ RELIGIÓN__________________ OCUPACIÓN_________________________

PERSONA RESPONSABLE__________________________________PARENTESCO________________

SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA
PULSO RESPIRACIÓN

MOTIVO DE LA CONSULTA:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________

II .-ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

1) SI NO 2) SI NO
¿VIVEN SUS ABUELOS? ¿VIVEN SUS PADRES?
¿SANOS? ¿SANOS?

SI PADECEN ALGUNA ENFERMEDAD, ¿CUÁL? SI PADEDEN ALGUNA ENFERMEDAD, ¿CUÁL?

______________________________________________________________ _______________________________________________________________

______________________________________________________________ _______________________________________________________________

SI MURIERON, ¿POR QUÉ CAUSA? SI MURIERON, ¿POR QUÉ CAUSA?

______________________________________________________________ _______________________________________________________________

______________________________________________________________ _______________________________________________________________
 3) ¿HA HABIDO EN LA FAMILIA DIRECTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
SI NO SI NO
DIABETES preguntar por azúcar en sangre HIPERTENSIÓN pregunta por presión alta
TUBERCULOSIS preguntar por tos crónica, CÁNCER si es afirmativo, ¿dónde?
fiebre
INFARTO DEL MIOCARDIO preguntar por INSUFICIENCIA CARDIACA fatiga o congoja al
ataque al corazón hacer ejercicio

ANGINA DE PECHO dolor de pecho o de ASMA BRONQUIAL

costado con el ejercicio
TRASTORNOS PSIQUÍATRICOS O ARTRITIS preguntar por dolor en las
NEURÓTICOS articulaciones
ALERGIAS como urticaria, fiebre del heno, etc. Reacción:
HEPATITIS

III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

SI NO SI NO
¿FUMA? ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS?
¿ES FARMACODEPENDIENTE? ¿SE ALIMENTA BIEN?
HIGIENE GENERAL

V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR SI NO HEMATOPOYÉTICO SI NO
¿Le falta aire o se agita mucho cuando hace ¿Se le hacen moretones fácilmente?
ejercicio?
¿Le duele el pecho cuando hace ejercicio? ¿Ha tenido hemorragias por la nariz o la boca?

¿Necesita más de una almohada para dormir? ¿Ha orinado sangre?

¿Le dan con frecuencia palpitaciones? ¿Ha obrado sangre?
¿Se le inflaman los pies por la tarde sobretodo? ¿Ha vomitado sangre?
¿Se ha levantado alguna noche con ansias de ¿Ha tenido mucho sangrado después de alguna
jalar aire? extracción dentaria o de otras operaciones?
¿Le duele con frecuencia la cabeza? Causa:

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

SI NO COMPLEMENTAR EN CASO NECESARIO
¿Padeció las enfermedades típicas de la niñez? ¿Cuáles?
¿Ha padecido alguna enfermedad grave? ¿Cuáles?
¿Ha estado hospitalizado? ¿Por qué?
¿Ha sido operado alguna vez? ¿Por qué?
¿Se le ha efectuado alguna transfusión ¿Hace cuánto tiempo?
sanguínea?
¿Es alérgico a algún alimento? ¿A cuál? Tipo de reacción
¿Le han practicado algún examen médico ¿Cuándo? ¿Motivo?
últimamente?
¿Está siendo tratado de alguna enfermedad? ¿De cuál? ¿Quién lo esta tratando?
¿Está usted embarazada? ¿Cuántos meses tiene?

VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO SI NO COMPLETAR EN CASO SI NO
 AFIRMATIVO
¿Ha tenido tos últimamente? ¿Con flema?
¿Seca?
¿Respira con dificultad?
¿Cómo?

¿Ha arrojado sangre alguna vez cuando ¿Seguido?

tose?

VII.- INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS

GASTROINTESTINAL SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION
¿Padece frecuentes dolores estomacales? Causas:
¿Presenta con frecuencia diarrea? Causas:

¿Sufre de náuseas y vómitos constantemente? Causas:

¿Presenta con frecuencia estreñimiento? Causas

VIII.-PREGUNTAS GENERALES

SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION

¿Presenta o presentó usted algún tatuaje ó
perforación (piercing)?
¿Esta tomando algún medicamento? ¿Cuáles?

¿Le han aplicado alguna vez anestesia local? ¿Alguna reacción negativa?
Explica al paciente que es local
¿Ha tenido algún problema serio o Explicación breve
complicación debido a un tratamiento de la
boca o dientes antes de venir aquí?
¿Tiene alguna enfermedad o problema de Explicación breve
salud que no se le haya preguntado aquí?

EXPLORACION DE CABEZA Y CARA

Asimetrías, aumento de volumen, cambios de SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION y hacer

color, cambios de sensación o dolor etc. anotaciones breves y concisas

CRÁNEO

OJOS

NARIZ

EXPLORACION DE CUELLO

HACER ANOTACIONES HACER ANOTACIONES BREVES

BREVES Y CONCISAS Y CONCISAS
Cadena
Piel Ganglionar

Forma Otros
 HACER ANOTACIONES HACER ANOTACIONES BREVES
BREVES Y CONCISAS Y CONCISAS
Articulación Paladar Duro
temporomandibular
Piso de Boca Paladar Blando
Cara int. mandibular Carrillos
Labio Lengua
Encía Orofaringe

SIMBOLOGÍA
0=Ausente Congénito
1=Cariado
2=Restaurado
3=Extraído SUPERIOR DERECHO SUPERIOR IZQUIERDO
5=Sano 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Movilidad 0 Pat.Periapical
G Giroversión  Alt.Gingival
INFERIOR DERECHO INFERIOR IZQUIERDO
* Descalcificación Extrusión
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Contacto abierto & Intrusión
H Hipoplasia Prótesis
 Rest. desbordada M Mesialización
 Impac. De D Distalización
Alimentos
Bifurcación + supernumerario
Expuesta
≠ Fractura ‫װ‬ Diastema

FECHA PLAN DE TRATAMIENTO PRESUPUESTO

:
:
:
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:
:
TOTAL :

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO ELABORADO POR AUTORIZADO POR

______________________________________ ________________________________________
PRACTICANTE
JEFE DE CLINICA
FECHA EVOLUCIÓN DE PRACTICANTE INSTRUCTOR
TRATAMIENTO

EXTENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
A quien corresponda:

Por medio de la presente autorizo a maestros y alumnos de

la facultad de odontología-Tijuana a efectuar con toda
libertad el tratamiento requerido en mi_________________
Cuyo nombre es:_________________________________,
asimismo acepto todos los riesgos que este tratamiento
implique.

Firma o nombre del paciente ó persona responsable

Nota: El presupuesto del tratamiento recibido tiene una

vigencia de 6 (seis) meses y esta sujeto a cambios en caso
de modificación de plan de tratamiento.

El trabajo realizado tiene garantía de 1 (un) año.