REVISIN

RECIBIDO 28.9.2005; ACEPTADO 23.11.2005

Importancia y requisitos de la fotografa clnica en odontologa

I M P O R TA N C E
A N D R E QU I R E M E N T S O F T H E C L I N I C P H OTO G R A P H Y I N D E N T I S T RY

M A R A V. M O R E N O B . 1 , R O S A LY N C H I D I A K T. 1 , R O S M I M . R O A C . 1 , S O N I A A . M I R A N D A M . 1, A N T O N I O J . R O D R G U E Z - M A L A V E R 2
1/ Ctedra de Coronas y Puentes Fijos. Facultad de Odontologa. Universidad de Los Andes. Mrida-Venezuela. E-mail: mariavi78@hotmail.com, rosalyncht@yahoo.com, somimo@hotmail.com, rosmiroa10@yahoo.com. 2/ Laboratorio de Bioqumica Adaptativa. Departamento de Bioqumica. Facultad de Medicina. Universidad de Los Andes. Mrida-Venezuela. E-mail: anrod@ula.ve

RESUMEN
En el siglo XVII fue fabricada la primera cmara fotogrca y a partir de entonces, la fotografa experiment una evolucin gracias al trabajo de cientcos e investigadores. Actualmente existen en el mercado cmaras digitales que igualan o superan a las cmaras profesionales convencionales, son fciles de manejar y de gran utilidad en odontologa. El odontlogo general puede aprovechar las ventajas de esta nueva tecnologa para: captar, visualizar, analizar, recortar, duplicar y archivar imgenes con gran facilidad; lo que enriquece el diagnstico y el seguimiento de los casos clnicos. Adems, las fotografas mejoran la comunicacin con los pacientes y los laboratorios; permiten ser instrumentos legales; facilitan el mercadeo y la promocin de nuevos tratamientos dentales. Este artculo expone las ventajas y aplicaciones de la fotografa clnica digital, tambin clasica en forma sencilla los tipos de fotografas clnicas odontolgicas y describe cules deben ser los criterios para que las fotografas clnicas adquieran validez documental. Tomando en cuenta las ventajas expuestas, sera muy acertado incluir este aprendizaje como parte de la formacin integral del odontlogo general y que no sea slo conocimiento de especialistas, ya que, debe ser parte del trabajo diario en el ambiente clnico. Palabras clave: cmara digital, fotografa dental, fotografa clnica.

In the 17 century the rst photographic camera was manufactured and since then, photography experienced an evolution thanks to the work of scientists and investigators. Currently, there are in the market digital cameras that equalize or overcome conventional professional cameras, they are easy to handle and are of great utility in odontology. General odontologist can take advantage of this new technology for: capturing, visualizing, analyzing, cropping, duplicating and saving images with great easiness that enriches the diagnosis and the follow up of clinical cases. Besides, photos improve communication with patients and laboratories; they can be legal instruments; makes easier marketing and promotion of new dental treatments. This article shows the advantages and applications of the digital clinical photography, it also classies in a simple way the types of

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clinical odontological photographs and it describes which criteria should be so that clinical photographs acquire documental validity. Taking in account the above described advantages, it would be right to include this learning as a part of the integral formation of the general odontologist and not only for the knowledge of specialists, since, it should be part of the daily work in the clinical medium. Key words: digital camera, dental photography, clinical photography

Introduccin

La fotografa es un procedimiento por medio del cual se consiguen imgenes permanentes sobre supercies sensibilizadas a travs de la accin fotoqumica de la luz o de otras formas de energa radiante (Enciclopedia Encarta 2002). En un inicio, la cmara fotogrca era una caja oscura, que posea un pequeo agujero por donde penetraba la luz, la cual permita proyectar hacia la pared opuesta de la misma una imagen proveniente de afuera. Esta tcnica ofreca imgenes con poca nitidez, pero se utiliz durante muchos aos antes de la aparicin de la pelcula fotogrca. A partir del siglo XVII esta cmara oscura evolucion, y se le adicion al oricio inicial, lo que hoy se conoce como lente u objetivo (Ramos 2003). El lente es un dispositivo compuesto por una o varias piezas de cristal pulido que enfoca la luz en la pelcula y permite obtener una imagen con mayor detalle (May 2001). Los equipos fotogrcos han evolucionado a travs del tiempo, hasta llegar a la hoy conocida y tradicional cmara rex, comnmente llamada cmara profesional. Esta cmara tiene la ventaja de permitir al fotgrafo ver a travs del visor lo que realmente se est fotograando, es decir, la imagen que est siendo captada por el objetivo (Ramos 2003). La cmara rex viene en una gran variedad de modelos, pero las ms verstiles son aquellas cmaras de objetivos intercambiables, por cuanto permiten el uso de lentes de distancia focal larga y de distancia focal corta (Ramos 2003), entendindose por distancia focal la me-

dida de la cantidad de aumento de la imagen que permite un objetivo (Jonson 2003). A su vez, el material sensible que capta la imagen ha evolucionado. Fue en el ao 1826, cuando el francs Nicphore Niepce, descubri un material que no era disuelto por los qumicos una vez que la fotografa era expuesta a la luz y de sta manera consigui jar las imgenes sobre una plancha metlica (Ferreira 2002). Durante varios aos, el hombre intent jar imgenes en la supercie de un papel, que en ese momento representaba la pelcula fotogrca. Ms adelante, William Fox Talbot desarroll un procedimiento fotogrco que consista en utilizar un papel negativo a partir del cual poda obtener un nmero ilimitado de copias. En 1861, el fsico britnico James Clerk Maxwell obtuvo con xito la primera fotografa en color mediante el procedimiento aditivo de color. La fotografa ha cambiado y las cmaras de alta resolucin digital han venido reemplazando las cmaras que utilizan rollos. La fotografa cientca origin el desarrollo de la fotografa digital. Desde que Wilhem Roentgen descubriera los rayos X, en 1895, los cientcos no han dejado de experimentar con distintas formas de plasmar imgenes, utilizando toda clase de radiaciones electromagnticas (Ang 2001). Gran parte de los mayores acontecimientos visuales de nales del siglo XX se deben a la posibilidad de captar imgenes electrnicas e interpretarlas por ordenador. Se ha invertido mucho en la elaboracin y mejora de sensores electrnicos para utilizar en cmaras de video y de vigilancia, en satlites, telescopios astronmicos e

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imgenes de inters mdico. Estos sensores suelen ser una variante del CCD (del ingls chargecoupled device), un chip semiconductor similar a los que se emplean en los procesadores de los ordenadores. Lo que distingue al CCD no es su sensibilidad a la luz, sino que su elemento sensible a la luz forma una matriz ordenada, lo cual permite captar imgenes electrnicamente. Entonces se puede decir que, la fotografa digital emplea un equipo electrnico para crear y almacenar imgenes que se captan por medio de un objetivo o un sistema de lentes (Ang 2001). En 1981, comienzan a aparecer las cmaras digitales, y es hasta el ao 1991 donde se dan las primeras comercializaciones de grabadoras de imgenes digitales en el mercado. Estas cmaras tenan como unidad bsica el pxel. Para 1999, sali al mercado la primera cmara que tena como unidad el megapixel; esta cmara posea 1.5 megapixeles (ms de 1.000.000 de pxeles por imagen) (Sandler 2001). El inters de la ciencia por la fotografa digital se basa en su versatilidad y en la necesidad de transmitir imgenes electrnicamente, pero el inters del pblico tiene ms que ver con el hecho de que nuestra sociedad esta vida de resultados rpidos (Ang 2001). Mediante las cmaras digitales, el odontlogo no slo controla la captura de las imgenes, sino tambin su manipulacin, impresin y transmisin sin el uso del rollo fotogrco. Ofrece la posibilidad de obtener fotografas del paciente e inmediatamente enviarlas a los archivos del mismo, a una impresora o a un programa de software que le permite al odontlogo hacer una presentacin electrnica del caso mientras el paciente an se encuentra en el consultorio (Ramos 2003). Hasta hace unos aos, muchas de las cualidades que ofreca la cmara rex tradicional (con rollos fotogrcos) no haban sido superadas por las cmaras digitales, sin embargo, hoy ya existen en el mercado cmaras digitales profesionales y semiprofesionales que igualan o superan sus cualidades.

Las cmaras digitales ofrecen muchos benecios y ventajas para el trabajo del odontlogo, como son:

Permite la rpida captura de imgenes facilitando su visualizacin inmediata para decidir qu fotografas deben ser repetidas en el momento (Hutchison 1999, Sandler 2001, Ramos 2003). Provee un sistema computarizado que es apropiado para la estructuracin y almacenamiento de las imgenes simplicadas (Hutchison 1999). Incorpora imgenes a documentos y/o presentaciones (Hutchison 1999). Es parte esencial de la documentacin clnica (Hutchison 1999, Sandler 2001). Permite el ahorro econmico en pelcula y revelado (Sandler 2001). Facilita visualizar, almacenar, recortar y duplicar las fotografas (Sandler 2001), lo que le permite al odontlogo ahorrar tiempo.

La digitalizacin de imgenes fotogrcas ha revolucionado la fotografa profesional al crear una especialidad conocida como tratamiento de la imagen. La digitalizacin de la informacin visual de una fotografa hace posible la manipulacin de la imagen fotogrca a travs de unos programas especiales. Este sistema permite al operador modicar o borrar elementos de una fotografa, cambiar colores, componer estticamente imgenes con varias fotos y ajustar el contraste o la nitidez. (Enciclopedia Encarta 2002).

Justicacin de la fotografa clnica en odontologa

La comunicacin del ser humano est basada en un intercambio de informacin a travs de sonidos, smbolos e imgenes. Gran parte de todo lo que registra la mente humana es tomado a travs de los ojos. El hombre desde su infancia emplea imgenes e ilustraciones como

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medio para facilitar su aprendizaje, ya que hasta el ms claro de los lenguajes, requiere de un refuerzo visual. Este sistema de comunicacin se mantiene en la sociedad actual de manera predominante en todas las reas, incluso en el rea clnica de la odontologa, donde recientemente se ha incrementado el uso de la fotografa clnica como un sistema auxiliar en la transmisin de conocimientos (Freehe 1983). La fotografa clnica constituye una herramienta de diagnstico y forma parte de los registros que deben realizarse dentro de la clnica odontolgica para la rehabilitacin oral (modelos, radiografas, entre otros). Mediante stas se preservan todas las caractersticas clnicas del paciente y resulta mucho ms sencillo y ecaz que una larga descripcin verbal (Freehe 1983). Representa un medio de informacin que trasciende los idiomas, lo que implica que cualquier persona, odontlogo o no, independientemente de su nacionalidad, pueda comprenderla. Se puede decir que la fotografa es para la esttica lo que la radiografa es para la odontologa tradicional restaurativa. Constituye un elemento primordial en el seguimiento de casos clnicos. Aporta informacin de las condiciones iniciales del paciente, y los cambios que se generan durante el tratamiento. En ella se puede observar: lneas de sonrisas, lneas labiales, espacios negativos, desviacin de la lnea media, colapso vertical, as como tambin, caractersticas propias del diente como forma, tamao, color, entre otros. Adems, mediante una fotografa es posible captar pequeos detalles que muchas veces pasan desapercibidos cuando se realiza el examen clnico. De la misma forma es de gran utilidad para la planicacin detallada del tratamiento, y facilita la comunicacin con el paciente. Una persona podr conocer mejor sus condiciones y problemas dentales si antes del tratamiento se le ensea una serie de sus fotografas (tanto intra como extraorales) (Freehe 1983). Igualmente, por este medio visual, el odontlogo podr mostrarle al paciente el posible resultado com-

parndolo con casos similares donde se pueda observar el antes y el despus. Por otro lado, muchos de los avances que se logran durante el curso de un tratamiento odontolgico no son apreciados de inmediato por el paciente, ya que los cambios que se producen son mnimos (Freehe 1983). Por medio de las fotografas iniciales, el odontlogo puede recordar al paciente las condiciones que presentaba antes del tratamiento y de esta manera hacerle comprender el progreso del mismo. En el aspecto legal, es posible respaldar la ejecucin de ciertos procedimientos clnicos mediante la simple observacin de una fotografa que haya sido tomada antes de iniciar el tratamiento dental, tomando en cuenta que cualquier acto odontolgico impartido a un paciente representa una seria responsabilidad legal (Freehe 1983). Este aspecto magnica su importancia si se reere a cambios estticos que se hayan producido. Es de gran utilidad para el reporte de casos clnicos, ya sea en libros, artculos para revistas o en la presentacin de eventos cientcos, incluso para establecer interconsultas con otras especialidades del rea odontolgica a travs de la visualizacin del caso clnico por medio de las fotografas del paciente. La fotografa clnica tambin simplica la comunicacin con el laboratorio de prtesis. Las fotos que acompaan un trabajo, facilitan mucho la labor del tcnico dental, ya que le aportan mayor informacin acerca de las caractersticas del paciente, como el color de la piel, caractersticas faciales, lnea de sonrisa, sombras y lneas labiales entre otros, las cuales no podrn ser nunca mostradas mediante un simple modelo de yeso. Existen otras razones por las cuales es de importancia tomar fotografas a nuestros pacientes como el mercadeo y la publicidad. Esto se logra a travs de fotografas tomadas antes y despus de restaurar al paciente. Muchos profesionales usan los casos terminados de los pacientes para demostrar sus destrezas. Los odon-

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tlogos utilizan sus propias fotografas para promover sus servicios y adicionar credibilidad a sus trabajos (Goldstein 2002). Cuando el paciente amerita algn tipo de tratamiento que pueda ser cubierto nancieramente por compaas de seguros, la fotografa clnica se convierte en una verdadera ayuda a la hora de realizar los trmites, y muchas veces constituye el estmulo para que el paciente decida realizarse el tratamiento (Freehe 1983).

Tipos de fotografas clnicas en odontologa

c) Fotografas complementarias: Se emplean para documentar todos los exmenes que forman parte de la evaluacin clnica del paciente y revisten utilidad desde el punto de vista didctico. En ellas se pueden mostrar los modelos, las radiografas e incluso la cha clnica. Estas fotografas son tiles para anexarlas a la historia clnica del paciente archivada en el computador, seguir la secuencia del tratamiento de manera ms prctica y evitar lo engorroso de guardar los modelos de todos los pacientes (Ramos 2003). Tambin se puede fotograar el material, equipo e instrumental odontolgico (Tabla 1).

Con base en la literatura revisada se organiz una clasicacin de los tipos de fotografa clnica utilizadas en odontologa con el n de detallar sus caractersticas particulares y facilitar una secuencia lgica en el momento de su obtencin (Tabla 1). En la clasicacin, las fotografas clnicas odontolgicas se presentan en tres grupos:
a) Fotografa clnica extraoral: Es la toma fotogrca de la cara completa, frente y perl del paciente (Ramos 2003). Se obtiene slo mediante el uso de la cmara fotogrca con distancia focal larga. Este tipo de fotografa es muy utilizada por ortodoncistas, rehabilitadores, esteticistas, cirujanos maxilofaciales y cirujanos plsticos. Los tipos de fotografas extraorales se muestran en la tabla 1. b) Fotografa clnica intraoral: Contiene tomas fotogrcas que se hacen dentro de la boca del paciente, para captar los tejidos blandos y duros de forma ms detallada y las relaciones que entre ellos se establecen. En este tipo de fotografa se adiciona al equipo los espejos intraorales de diferentes tamaos y formas que permiten fotograar zonas de difcil acceso. Igualmente se utilizan bajalenguas y los retractores bucales cuyo tamao depender directamente de las dimensiones de la boca del paciente (Tabla 1).

Tabla 1. Tipos de fotografa clnica en odontologa FOTOGRAFAS EXTRAORALES Retrato: Frontal con labios en reposo Frontal con sonrisa forzada Perl derecho e izquierdo Vista en 45 grados (3/4) Frontal con platina de Fox Perl con platina de Fox Labios: Sellado labial Sonrisa forzada de frente Sonrisa de perl derecho e izquierdo Vista en 45 grados de sonrisa Overjet FOTOGRAFAS INTRAORALES Con retractores: Frente con dientes en oclusin Vista en 45 grados de dientes en oclusin Frente con dientes en posiciones funcionales protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad izquierda Frontal superior con fondo negro (background) Frontal inferior con fondo negro (background) Con retractores y espejos: Lateral derecha e izquierda en oclusin Oclusal superior Oclusal inferior Primeros planos en zonas especcas FOTOGRAFAS COMPLEMENTARIAS

Modelos de diagnstico Radiografas Equipos, material e instrumental odontolgico

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Requisitos de la fotografa clnica en odontologa

Se deben tener en cuenta ciertos criterios para que la fotografa clnica tanto de pacientes como complementarias adquieran una validez documental. En este aspecto ser necesario que el odontlogo mantenga algunos parmetros en mente a la hora de fotograar al sujeto, para as recolectar en cada toma, informacin suciente acerca del caso clnico. No es difcil realizar fotografas si se tiene el equipo necesario, pero hay que estar seguro de que la persona que est tomando las fotografas conozca el resultado de lo que se est intentado alcanzar (Freehe 1983). Las fotos clnicas preoperatorias forman parte del examen inicial y son tomadas en la primera cita. Se debe disear un mtodo para tomar fotografas estndar de forma simplicada, dedigna y es recomendable tomar 2 3 fotos de la misma vista, ya que, esto permite el anlisis de ellas en el computador y la eleccin de las mejores fotografas para presentarlas en conferencias y/o a los pacientes. Recordemos que no existe otra oportunidad para la toma de fotos preoperatorias una vez que se comience el tratamiento odontolgico. Las fotografas postoperatorias son generalmente tomadas una o dos semanas despus de que el tratamiento ha sido completado. Esto permite que el color del diente restaurado y la enca irritada vuelva a la normalidad. Para que una fotografa tenga validez documental es necesario que cumpla con los siguientes requisitos:

El elemento fotograado debe tener una reproduccin ntida y el, evitando siempre que sea posible, la presencia de elementos distractores (Fig. 1). La imagen fotogrca debe incluir solamente los puntos principales de inters, excluyendo todo aquello que no sea necesario (Freehe 1983) (Fig. 1). La forma, el contorno, el contraste, el color y otros detalles deben aparecer elmente reproducidos (Freehe 1983) (Fig. 2). El fondo debe estar libre de sombras, objetos distractores y contrastar con el sujeto (Fig. 3). La fotografa debe tener un buen enfoque (el enfoque es el paso principal para asegurar que todos los detalles de la imagen queden registrados ntidamente en la pelcula (Enciclopedia Prctica de Fotografa 1979) (Fig. 2). El encuadre debe ser el apropiado para la imagen (el encuadre es la ubicacin espacial del objeto a fotograar dentro de los bordes de la fotografa). Para el encuadre, muchas cmaras traen un gua en el centro del visor que ayuda a situar al sujeto dentro de la fotografa. Al encuadrar una fotografa se debe trata de eliminar elementos distractores (llenar el encuadre) (Fig. 1). El formato debe ser el adecuado. El formato se reere bsicamente al tamao, a la forma y a la ubicacin de los bordes de la imagen (Enciclopedia Prctica de Fotografa 1979). Para los retratos el formato debe ser rectangular vertical y para las sonrisas, rectangular horizontal.

Se debe obtener un consentimiento rmado por parte del paciente. Esto permite el uso de las fotografas en donde lo necesite el odontlogo tratante. Sin este consentimiento no se pueden mostrar las fotos a otros pacientes o profesionales, ni realizar presentaciones.

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Figura 1. A, Fotografa que muestra varios elementos distractores: la escupidera, los muebles, una persona. No es adecuada porque el fondo, el encuadre y el formato no son correctos. B, Retrato con formato vertical, rostro adecuadamente encuadrado y fondo sin elementos distractores.

Figura 2. A, Fotografa no apropiada por estar desenfocada y sin nitidez. B, Fotografa adecuada mostrando buenos contornos y buenos contrastes de sus elementos.

Figura 3. A, Fotografa no apropiada por presentar sombras que distraen y confunden. B, Fotografa con un buen contraste y con fondo sin sombras, lo que permite visualizar correctamente el aparato que se esta mostrando.

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Conclusiones

Pareciera que no es un tema de mucha relevancia cientca hablar de fotografa en odontologa, pero los odontlogos cuentan con la fotografa clnica como herramienta fundamental para el anlisis y la divulgacin de sus investigaciones. Si se hace una inspeccin de las revistas odontolgicas, se puede percatar que muchas de las publicaciones estn acompaadas de imgenes inadecuadas y esto tambin se puede observar en la calidad de los materiales educativos utilizados en la escuela de odontologa. Algunas caractersticas de estas imgenes inadecuadas son: Problemas tcnicos como: presencia de distractores en las imgenes tales como un ngulo del espejo o del retractor, narices, labios, burbujas de saliva, detritus, niebla en el espejo, inadecuada colocacin del retractor labial o pobre iluminacin intraoral. Inadecuada reproduccin del color (muy obscura, muy iluminada o muy rojiza). Ilusiones falsas en situaciones antes/despus debidas a la falta de uniformidad y estandarizacin de las vistas (distancia, ngulo, el uso de diferentes radios de reproduccin y el uso impropio de la distancia focal del lente) resultando en dicultad para comparar adecuadamente los resultados obtenidos. Es por ello que se considera fundamental conocer y manejar esta disciplina, ya que facilita el trabajo al profesional por ser una herramienta de diagnstico, con aplicacin inmediata en la investigacin clnica. Es esencial que la fotografa clnica sea una disciplina de la odontologa, ya que poco a poco se ha abierto como un abanico de aplicaciones y posibilidades. La tecnologa digital (las computadoras, los sistemas de almacenamiento de informacin de imgenes, los sistemas de diagnsticos y de proyecciones de tratamientos) est al alcance de nuestra profesin y se han creado cmaras fotogrcas capaces de capturar imgenes de muy alta resolucin y a muy bajos precios ideales para las aplicaciones clnicas.

Se puede armar que la fotografa es un arte y una ciencia que contribuye al desarrollo personal del profesional odontolgico, porque le permite comprender mejor los fenmenos fsicos y psicolgicos del manejo de la luz y el color. Adems le facilita al profesional ser ms perceptivo a la hora de evaluar aspectos relacionados con la esttica, como por ejemplo la armona, la proporcin y el balance. Se ha podido ponderar, al revisar la informacin relacionada con el tema, que no existen referencias claras asociadas con los parmetros, los requisitos y las tcnicas estandarizadas en fotografa clnica. Por lo tanto est presente la necesidad de establecer criterios generales y especcos que puedan fundamentar esta disciplina, adecundola a las nuevas necesidades del profesional odontolgico y a las ltimas tendencias tecnolgicas. Por lo tanto se puede concluir que, la fotografa clnica debe ser vista como parte fundamental de los registros dentales que debe poseer un odontlogo en la consulta. As como es de gran importancia la interpretacin radiogrca para realizar un adecuado diagnstico clnico y decidir el tratamiento ms acertado para cada caso, la fotografa de un paciente puede brindar datos de extrema importancia en el momento de decidir los procedimientos que deben ser aplicados. Tomando en cuenta las ventajas de la fotografa clnica en odontologa y la facilidad actual para adquirir equipos fotogrcos digitales adecuados, sera muy acertado incluir este aprendizaje como parte de la formacin integral del odontlogo general y que no sea slo del conocimiento de especialistas, ya que, debe ser parte del trabajo diario del ambiente clnico. A partir de una fotografa, el odontlogo tendr la oportunidad de obtener registros permanentes del paciente de una forma ms explcita para ser manejada segn sus requerimientos, tomando siempre en cuenta que una imagen dice ms que mil palabras.

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Referencias
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