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PSICOTERAPIA CON NIOS PEQUEOS*

Luca lvarez-Buylla Bustillo**

Cuando empec a pensar sobre los casos que vemos en la clnica de nios hasta los seis aos, la primera pregunta que se me vino a la cabeza fue, qu es lo que hace que al final de una evaluacin hagamos una indicacin de psicoterapia, o de consulta teraputica, o que enviemos a la madre o al padre a tratamiento sea de terapia breve, psicomotricidad... etc. En realidad la sintomatologa no es muy diferente en los casos graves y en los leves. A esta edad, nos vamos a encontrar, que los padres consultan por, trastornos de la alimentacin, dificultades con el sueo, enuresis retrasos en el desarrollo, hiperactividad, rabietas mal manejo de la agresin, intolerancia a la frustracin o incumplimiento de normas. Cmo saber, con los nios que tienen una sintomatologa parecida en que casos estara indicada una psicoterapia y en cules con varias consultas teraputicas se resolverla el problema? Se Podra considerar el cuadro clnico como una crisis del desarrollo que no requiere intervencin?.Son los padres los que necesitan ayuda, pero solo Pueden pedirla a travs de su hijo? - En realidad el inters por la infancia, la empata necesa* Ponencia presentada en el I Congreso Virtual de Psiquiatra, 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000; Conferencia 11-CI-C: [19 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa11/conferencias/11_ci_c.htm. ** Psiquiatra y Psicoterapeuta de nios y adolescentes en el Centro de Salud Mental de Ciudad Lineal. Coordinadora del rea IV de la Comunidad de Madrid del Programa de Infancia y Adolescencia.

64 ria para poder ponerse en el lugar del nio y la pediatra no se desarrolla hasta el siglo XVIIl, como explica LLoyd de Mause en su libro Historia de la infancia, los padres no se relacionaban con los hijos de la misma manera a lo largo de los siglos. Para l la fuerza central del cambio histrico no es la tecnolgica ni la econmica, sino los cambios psicognicos de la personalidad, resultantes de las interacciones entre padres e hijos en sucesivas generaciones. Para que se mantengan determinados rasgos culturales, se han de dar determinadas experiencias infantiles, y una vez que esas experiencias ya no se dan, los rasgos desaparecen. Esto da una idea de la importancia que tiene en la clnica de los nios y adolescentes la historia de los padres, el origen de la evolucin en las relaciones paterno-filiales se halla en la capacidad de sucesivas generaciones de padres para regresar a la edad psquica de los hijos y pasar por las ansiedades de esa edad en mejores condiciones esta segunda vez que en su propia infancia. Sera la evaluacin cuidadosamente hecha la que nos llevara a elegir el tipo de tratamiento, despus de valorar todos los factores que influyen en el crecimiento de un nio, tanto los de orden interno como los debidos al medio. En general la psicoterapia estara indicada en los casos de nios con trastornos emocionales que parecen ser lo suficientemente permanentes corno para impedir la actuacin de las fuerzas de madurez y desarrollo, y me estoy refiriendo a un tipo de terapia interpretativa, dirigido a poner de manifiesto los conflictos intrapsquicos. Con respecto al nio habra que valorar, su estructura (neurtica, psictica), su sintomatologa, el momento evolutivo en el que est pues no tiene el mismo valor una enuresis a los tres, cuatro aos que a los doce, o los terrores nocturnos durante la configuracin del Edipo o en la latencia, su capacidad de insight, el estado de sus defensas, si hay una detencin del desarrollo o si por el contrario la evolucin ha sido armnica y se ha producido una regresin posteriormente si el nio sufre con lo que le pasa y su evolucin desde el naci-

65 mientos, si ha ido alcanzando los hitos evolutivos adecuadamente o si tenemos la impresin de que en el crecer va siempre con la lengua fuera. El anlisis de todos estos factores es lo que nos va a dar con respecto al nio una idea por ejemplo, de si ese retraso en la adquisicin del lenguaje es una pequea disarmona evolutiva o est indicando una dificultad de separacin grave, o es el pequeo de la casa y todos quieren tener un beb el mayor tiempo posible. Con respecto a los padres habra que tener en cuenta su disponibilidad, el investimiento del nio y lo que est representando para ellos. No me voy a detener en esto ahora por que volver sobre ello ms tarde, pero si quiero hacer hincapi en otro factor, que sobre todo en la asistencia pblica tiene importancia, y es que una vez evaluado correctamente el caso y hecha la indicacin teraputica el tratamiento debe ser factible, el terapeuta debe poder tener el tiempo necesario para hacerlo, los padres deben entenderlo y aceptar lo que va a suponer para ellos un tratamiento para el nio a largo plazo. Quiz Podamos considerar que lo mejor es enemigo de lo bueno, y que a veces aunque lo indicado sera una psicoterapia individual a largo plazo, lo posible es una serie de entrevistas en las que se pueden interpretar a los padres delante de los hijos determinadas conductas que estn en relacin con su propia historia, y que pueden producir pequeos cambios que permitan al nio evolucionar. A veces lo nico posible es transmitirle a los nios que entendemos su sufrimiento y que ahora son pequeos y dependen de otros, pero que hay un lugar donde se pueden poner palabras a las cosas, y que cuando crezcan lo pueden buscar. La psicoterapia de la que voy a hablar hoy es la psicoterapia de orientacin psicoanaltica, voy a empezar haciendo un breve repaso histrico del inicio del trabajo con nios, y como no, la primera referencia obligada es S. Freud con caso del pequeo Hans, una fobia en un nio de cinco aos, cuyo trata-

66 miento se llev a cabo a travs del padre. Esto sucedi en 1909, y en 1913 Sandor Ferenczi hizo el primer intento de tratamiento psicoanaltico de un nio sin intermediarios, pero pronto hall que los nios no queran hablar sino jugar y dedujo que el mtodo psicoanaltico no era aplicable a nios. Henninia Hug-Hellmut en 1921 publica un trabajo sobre el juego como medio de tratamiento emocional para nios trastornados. Pero fue Melanie Klein y posteriormente Anna Freud, la que desarroll una tcnica del juego especfica, ya que consideraba que ste era el mtodo natural de comunicacin del nio, y que su manejo del lenguaje era mucho ms pobre que el de un adulto. Para ella, la caja de juguetes y el juego que se desarrollaba en la sesin analtica equivala a la relacin transferencias verbal del adulto, y lo trataba de manera equivalente. Es decir, habra una caja de juguetes para cada nio, que se abrira al iniciarse la sesin y se cerrara antes de que el nio abandonase el despacho. Los juguetes representaran objetos internos del nio, a veces daados, y el juego la relacin con esos objetos. Siguiendo con el esquema de J. Ingelmo y M I. Ramos, para considerar que un tratamiento constituya un sistema de psicoterapia es necesario que exista una coherencia lgica entre la teora del trastorno (que dara respuesta a la pregunta, Cmo se producen los trastornos mentales?; teora etiopatognica). La teora de la cura (que dara respuesta a la pregunta cmo se modifican los trastornos mentales; teora del cambio psquico) y las tcnicas empleadas (que dara respuesta a la pregunta qu instrumentos son los ms adecuados para producir una modificacin de los trastornos?: teora de la tcnica). Y tambin es necesario que exista una coherencia con la teora que da cuenta del inconsciente, de sus orgenes, constitucin y funcionamiento. Actualmente se podran considerar cuatro corrientes fundamentales en la psicoterapia de los nios y adolescentes, que voy a desarrollar brevemente.

67 1. La de M. Klein y sus seguidores de la escuela post-Kleiniana, que consideran que la realidad externa desempea un papel secundario en la estructuracin de psiquismo y que es la fantasa inconsciente y las pulsiones las que determinan el desarrollo del sujeto, el yo estara constituido desde el nacimiento, as como la relacin reciproca investida pulsionalmente entre la madre y el nio, y los deseos y fantasmas del este los expresara en el tratamiento de un modo simblico en el tratamiento mediante el juego. El fantasma sera una actividad mental que acompaa y subyace desde el nacimiento a todo proceso psquico. El fantasma inconsciente es la representacin psquica del instinto y tiene su origen en las sensaciones corporales de base que se atribuyen de inmediato a un objeto que sera el responsable. Estas sensaciones se representan primariamente como una relacin de objeto (Laplanche-pontalis). Tambin sostienen siguiendo los planteamientos freudianos ms clsicos, que los trastornos mentales tienen su origen en un conflicto intrapsquico, que el Principal factor teraputico es la ampliacin de la conciencia y que el cambio psquico se producira solo por la interpretacin. 2. La segunda corriente estara representada por la escuela objetal inglesa, Balint con su concepto de la falta Bsica, Winnicott los psicosomticos franceses Marty y Fain, y Kohut y Mahler, sostiene que los trastornos mentales tienen su origen en un dficit en la estructuracin del psiquismo debido a que les falta algo que debi ser provisto por el medio, una madre no suficientemente buena que frustr al nio en un momento en que no poda hacerse cargo de la realidad. Que el Principal factor teraputico es la experiencia emocional y que la herramienta fundamental de curacin, seria la relacin y el sostn del terapeuta. 3. La de los discpulos de Anna Freud, que hacen hincapi en la diferencia entre neurosis que se dara en nios psquicamente bien estructurados que sufren una regresin, y los

68 trastornos del desarrollo mucho ms graves y no tratables mediante psicoterapia 4. Aqu podran situarse los discpulos de Lacan que consideran en el extremo opuesto de los Kleinianos, que la enfermedad de los nios es el sntoma de los padres, el cual ocupara, un lugar en relacin a la pareja, o bien como sntoma de la pareja, lo que dara lugar a un trastorno neurtico en el nio, o bien como objeto en el fantasma de la madre, lo que dara lugar a un trastorno psictico. En este momento nadie discute el valor del juego como instrumento teraputico en la psicoterapia con nios. El juego tiene el valor en el nio de transformar en actividad lo que ha sufrido pasivamente, para a travs de la repeticin dominar una situacin conflictiva o traumtica que le hace sentir a lo largo del desarrollo su indefensin y dependencia, es tambin para l un medio de comunicacin, un vehculo de expresin y un medio de sublimacin. Habra muchas variaciones individuales en cuanto al contenido de la caja (pocas cosas y muy simples, familia, cuerda, pegamento, papel, lpices, coches, tijeras y en general los elementos que permitan ms fcilmente la proyeccin y simbolizacin) y tambin en cuanto el desarrollo de la tcnica, participar en el juego del nio mientras puedas mantener una distancia objetiva y no te impida observar o pensar, y no permitir juegos que puedan daar al nio, al terapeuta o a la consulta.

LA CONSULTA TERAPUTICA Winnicott ha sido el que ms atencin ha prestado a la consulta teraputica. Este tipo de intervencin estara indicada en nios pequeos y despus de hacer una valoracin cuidadosa de la calidad del entorno inmediato del nio. Para l, la existencia de factores potentes y continuamente hostiles, constituye una contraindicacin para la intervencin teraputi-

69 ca breve, y aunque muchas veces constata que la sintomatologa de los nios refleja la enfermedad de uno o de ambos padres, centra la accin teraputica directamente en el nio. Utiliza la tcnica del garabato y basa el efecto teraputico en la confianza que inspira en el nio. La interpretacin del inconsciente no es esencial en su enfoque, las entrevistas suelen estar espaciadas y su duracin es variable. Manzano y Palacio en Suiza han conceptualizado los tipos de intervenciones breves que se daran bsicamente en un servicio pblico. Siguiendo su esquema, la indicacin de intervencin teraputica breve, se dara en los casos en los que el nio y sus manifestaciones sintomticas, desempean un papel en la economa psquica de la madre, permitindole reencontrar un objeto perdido en el que el duelo es todava conflictivo, proyectando sobre el hijo ese objeto al que de hecho viene a sustituir. Con el resultado de la ambivalencia que acompaa a todo duelo patolgico. Las manifestaciones patolgicas del nio representan los aspectos dainos o persecutorios del objeto, pero tambin permiten la recuperacin del vnculo libidinal con l. Hay un predominio de un vnculo libidinal que es lo que facilita la instauracin de una pretransferencia positiva con el psiquiatra, lo que constituye la indicacin para una intervencin breve. Habra una subforma clnica de esta dinmica tpica, que seria cuando los padres adoptan frente al hijo una actitud contraria y reactiva, a la que han vivido por parte de sus propios padres con respecto a ellos. Se dara con tres problemticas: Cuando el padre se vuelve hipertolerante con su hijo como reaccin a su propio padre que l ha vivido como colrico, intransigente y agresivo. Trastornos de la alimentacin en bebes, cuyas madres se han sentido privadas del inters y del afecto maternal e invaden a sus nios con conductas entrometidas, el rechazo en la alimentacin lo convertira en el blanco de los reproches con relacin a su propia madre y

70 Cuando el padre mantiene una actitud contraria y de reaccin frente a la de un padre vivido como alguien que abandona y rechaza. Se vuelve hipersolcito y crea en el nio trastornos del sueo pero tambin crisis de clera y agresividad. Posteriormente el padre requerira una psicoterapia a largo plazo para elaborar los intensos sentimientos depresivos subyacentes. Habra tambin un tercer tipo de casos, en los que aunque de entrada haya una transferencia positiva, las caractersticas del nio no pueden ya considerarse esencialmente un sntoma de la madre, sino como un sntoma comn a la madre y al nio. Lo que quiere decir que se establece una formacin de compromiso que tambin desempea un papel en la economa psquica del nio. En estos casos a pesar de la desaparicin de los sntomas despus de una intervencin breve, es necesario un tratamiento a ms largo plazo de la madre o del nio. Resumiendo la indicacin de consulta teraputica para dichos autores, sera la de una madre en situacin de crisis con un duelo sin elaborar, con la que se da una pretransferencia positiva y el papel de la interpretacin como factor de cambio. En mi experiencia, las derivaciones a salud mental en los nios pequeos son situaciones simbiticas que se desarrollaran en una escala, desde la psicosis con una indiferenciacin madre-hijo sin presencia de un tercero, hasta dificultades de separacin leves. Suele tratarse de madres que no han podido hacer una separacin exitosa de sus propias madres y que repiten con sus hijos su propia historia, el padre est ausente o ajeno a la situacin, hay un sufrimiento muy importante en la relacin madre-hijo, y el nio se siente atrapado y detenido en su desarrollo. Cuando se indaga en la historia evolutiva de los padres, rara vez aparecen datos que aporten luz a la situacin, solo un funcionamiento inconsistente y negador. El tratamiento de esos casos que en general tienen buen pronstico, es largo con una sesin semanal durante uno o dos aos. Al principio las sesiones son conjuntas madre-hijo y posteriormente solo

71 con el nio. Mis intervenciones van dirigidas a crear un espacio transicional, facilitador, en el que poco a poco la madre va sintindose con derecho a ser madre, a poner normas, a incluir al padre. Hasta que no se dan una serie de cambios en la relacin entre los dos en el espacio teraputico, el nio no puede empezar a evolucionar y cuando lo hace es el momento de iniciar la psicoterapia individual, ya que al haberse modificado los comportamientos maternos, el nio puede establecer nuevos vnculos con la ayuda de la interpretacin. Casi siempre la derivacin se hace a travs del pediatra que lo enva por diversos motivos, sin que haya una conciencia clara por su parte de lo grave que puede llegar a ser el cuadro. Rara vez derivan para evaluacin y tratamiento trastornos de alimentacin en lactantes. Algn que otro cuadro regresivo debido a acontecimientos externos, como nacimiento de un hermano, separacin de los padres, dificultad para aceptar normas, y baja tolerancia a la frustracin. En realidad las indicaciones clsicas de psicoterapia psicoanaltica individual, difcilmente se da en la primera infancia, porque entre otros factores las neurosis mas o menos estructuradas no aparecen clnicamente hasta la latencia. En resumen en mi experiencia, las dificultades mayores en el tratamiento de nios pequeos estriba en que ni los padres ni el medio que los rodea, mdicos de atencin primaria, profesores de jardn de infancia o familiares cercanos no perciben la posible gravedad de la situacin, por lo que los padres no piden ayuda hasta que la situacin se hace insostenible, el cuadro clnico se ha cronificado y el tratamiento se hace muy difcil y con pronostico incierto, teniendo en cuenta la escasez de recursos en la Asistencia pblica.

HISTORIA CLNICA El paciente, un varn de tres aos y siete meses, llega a la consulta derivado por el pediatra de atencin primaria. La

72 madre haba ido a consultar por otro motivo distinto, pero el nio cogi una rabieta tan impresionante en la consulta, que el pediatra lo deriv inmediatamente a salud mental, a la madre no se le hubiera ocurrido nunca consultar por ello. Llegan puntualmente, la abuela materna, la madre y el nio. La madre explica el motivo de consulta y aade pero el nio est bien, no le pasa nada. Es una mujer grande con sobrepeso, bien arreglada, que no tiene manos suficientes para sujetar al nio mientras hablamos. La abuela colabora activamente, cazndolo al vuelo cuando salta cerca de ella. La madre va hablando espontneamente. Si que est un poco enmadrado sabe usted, nunca quiere quedarse con nadie, llora todos los das al llegar al colegio, pero una vez que me voy se calla y la profesora dice que est bien integrado en la clase y juega con los otros nios. En este caos de entrevista con abuela y nio persiguindose a gritos por el despacho, sin que el nio preste ninguna atencin a las ordenes de la madre, decido intervenir y ver las dificultades reales de separacin del nio. Me dirijo a l y le propongo quedarnos solos, en ese momento se sube encima de la madre se agarra a ella con total desesperacin y empieza a llorar con gritos desgarradores. Le digo que no se va a quedar a solas conmigo si no quiere, quiz la prxima vez que venga que ya me conoce?. Diez das ms tarde volvemos a vernos, esta vez no acude la abuela, Se habr sentido la madre autorizada por m a separarse de su propia madre?. Desde que se levantaron madre e hijo estn con el hacha de guerra desenterrada, porque no le dej beber en la taza del cole, tir el desayuno, gritos, llantos, pataleta, y a cuenta de eso se pelearon ella y el marido y ella se puso fatal. El nio permanece sentado al lado de la madre y cogido de su mano, le pide el chupete, no se entiende lo que dice, no quiere quedarse conmigo, pero no corre ni grita, solo da patadas a la mesa. Hablamos del tema que trae la madre, que ya habamos tocado brevemente en la

73 entrevista anterior, la relacin con el marido que no quiere venir. Porque cree que al nio no le pasa nada, y si le pasara que no es probable la culpa entera seria de la madre, o sea que para que va a venir ya que, el nio le obedece y con l se porta correctamente . Parece haberse producido un efecto domin y la madre tambin se separa del padre pelendose con l. Como se puede imaginar a la entrevista en que cito a los padres acude la madre sola. El nio tiene un retraso evolutivo global, ansiedad de separacin grave, retraso en la adquisicin del lenguaje, bajsima tolerancia a la frustracin, mal manejo de la agresin, hiperactividad, no ha alcanzado los hitos evolutivos que le corresponden por el desarrollo. Aunque fsicamente se corresponde con su edad cronolgica, psquicamente est en un estado indiferenciado con respecto a la madre. En cuanto al desarrollo libidinal nunca ha alcanzado la fase que le corresponde por edad. Tiene un narcisismo dependiente de otros, no hay constancia objetal, esta exclusivamente centrado en s mismo. En cuanto a la historia de los padres, se casaron muy jvenes, ella no quera tener hijos, lo tuvieron por que l se empe, hasta entonces dice la madre, todo bien en la pareja, aunque a l no le gusta salir y a mi s. Salimos por separado, yo voy los fines de semana con un grupo al que le gusta ir a bailar y el nio se queda con los abuelos. La historia familiar de los padres no aporta ningn dato de inters, la madre est en situacin de crisis aunque no es ella la que pide ayuda, el padre no parece poder tolerar la competencia con su hijo y se muestra incapaz de hacer de tercero. Hay una relacin pretransferencial positiva de la madre conmigo. Puede escuchar lo que le digo y se dan pequeos cambios en la relacin con su hijo, ahora duerme solo y no est todo el da con el chupete en la boca, pero las rabietas siguen igual a poco que se le contradiga.

74 Estamos en la cuarta entrevista, y la madre dice que ha pasado bien la semana, cuando le sugiero que acerque la silla a la mesa, se pone a llorar, a pegar a la madre y a gritar, por que deja que le pegue? Le digo a la madre que soporta los golpes sin defenderse y sin sujetar al nio, la madre entonces le contiene en m presencia, pero el llanto no cesa, hay un silencio en la sala de espera que compartimos varios despachos sobrecogedor, no puedo soportar por ms tiempo el llanto y adelanto el final de la sesin. A partir de esta sesin el nio se puede quedar solo conmigo en el despacho, primero con la puerta abierta, despus entrando y saliendo varias veces para ver a la madre. Parece que se mantienen los limites en casa. Pero estn consolidados los pequeos cambios adquiridos?. En este punto me planteo que hacer, el caso claramente no rene las caractersticas de una intervencin teraputica breve. El nio no representa una relacin libidinal positiva debido a un duelo sin resolver de los padres, sino que parece representar la evacuacin de un objeto o parte de l, una proyeccin interna de la madre. Con el padre no se puede contar para que haga de tercero y tampoco hay una relacin de pareja satisfactoria. El nivel intelectual de la madre es bajo y su disponibilidad psquica para iniciar un tratamiento de psicoterapia de ella o del nio parece inviable por el momento. Parece que este caso estara entre los del tercer tipo descrito anteriormente, en los que hay una transferencia positiva pero el nio no puede considerarse un sntoma de la madre sino comn a ambos, lo que aunque lleve a la desaparicin de los sntomas en un plazo breve, seria necesario un tratamiento ms a largo plazo de la madre o del nio. Desde la primera entrevista de evaluacin en Octubre del 97, nos hemos visto quince veces. Los padres se han separado, parece ser que el padre estaba ya con otra mujer desde la primera vez que vinieron, aunque la madre no lo sabia, la madre se ha puesto a trabajar y mantiene su propia casa,

75 resistindose a la tentacin de ir a vivir con sus propios padres, la mejora sintomtica del nio se mantiene pero no avanza como debiera. La disponibilidad de la madre para traerle es mucho menor y a veces le acompaa la abuela. Cunto tiempo ms le ver en forma de entrevistas teraputicas?. Yo pens cuando empec a verlos que era un caso perdido, ms tarde como muchas veces sucede en la asistencia publica si se crea el espacio transicional facilitador hay una evolucin, pero en este momento para iniciar un verdadero tratamiento de psicoterapia hara falta una demanda, que no se da ni por parte de la madre ni del nio. La partida de ajedrez est detenida, y para poder seguir jugndola seria necesario algn cambio. Espero a que se produzca sin modificar nada, Le doy el alta y espero a que en el futuro se produzca la demanda?.