ASISTENCIA A LA GESTANTE EN SALA DE PARTOS

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PROTOCOLO:

ASISTENCIA A LA GESTANTE EN SALA DE PARTOS

Servei de Medicina Maternofetal i Servei de Neonatologia. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia Servei d Anestesiologia, Reanimaci i Teraputica del dolor.

1. INTRODUCCIN Este protocolo explica y desarrolla conceptualmente la manera de asistir a los partos en nuestro centro. Incluye desde la asistencia al parto mnimamente medicalizado (asistencia de forma natural al parto de bajo riesgo), hasta la vigilancia intensiva en el manejo de un parto de alto riesgo. El principio bsico es que la gestante pasa a ser el centro de la asistencia. Eso implica que la gestante participa activamente en el control del parto y tiene la posibilidad de decidir sobre algunos aspectos, basndose en sus propias necesidades, derivadas de sus concepciones ticas, culturales, sociales y familiares. Para optimizar el cuidado de la gestante, es fundamental la evaluacin individual del riesgo del embarazo y del parto ya que nos permitir adecuar la vigilancia intraparto de acuerdo con el riesgo. Para la valoracin del riesgo durante el embarazo y el parto se utilizar una clasificacin que surge de la fusin (para facilitar su aplicacin prctica) de la propuesta por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (2 edicin). En nuestro centro, se considerarn de bajo riesgo aquellas gestantes incluidas en los grupos de riesgo bajo y medio de la mencionada clasificacin, y de alto riesgo, las incluidas en los grupos de riesgo alto y muy alto.

2. VALORACIN INICIAL EN URGENCIAS La valoracin inicial de las gestantes que acudan refiriendo dinmica uterina o sensacin de hidrorrea, se realizar en el rea de urgencias. Se realizarn en todos los casos las siguientes exploraciones: 1. TA, Pulso, Temperatura materna. 2. Exploracin de las condiciones cervicales. 3. Auscultacin de la FCF en gestantes de bajo riesgo y registro cardiotocogrfico (RCTG) en gestantes de alto riesgo. En general, estar indicado slo el ingreso de aquellas gestantes que cumplan criterios de parto (dinmica uterina regular, acortamiento cervical superior al 50% y dilatacin igual o superior a 3 cm.) siguiendo las recomendaciones de las guas clnicas nacionales e internacionales o amniorrexis confirmada. Si no se cumplen estas condiciones, pueden prescribirse frmacos (via oral o im) para aliviar el dolor de los prdromos de parto (buscapina, paracetamol). Las gestantes que acudan presentando otros sntomas (ruptura de membranas, sangrado vagina) requieren una evaluacin especfica.

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3. INGRESO Si la gestante ingresa, se proceder desde urgencias a: 1. Revisin de la Historia Clnica / HCI / carnet de embarazo. 2. Evaluacin del grado de riesgo (Anexo 1): 3. Se ingresar preferentemente en la Sala de Hospitalizacin de alto o bajo riesgo de acuerdo con los criterios establecidos en el Anexo 2. Debe tenerse en cuenta que los criterios de hospitalizacin NO son exactamente coincidentes con la ubicacin en sala de partos (puesto que una gestante con cesrea anterior debe ser monitorizada en la sala de partos de alto riesgo pero puede ser ubicada en la sala de hospitalizacin de bajo riesgo). Preguntar siempre si desea una habitacin individual. 4. Evaluacin del plan de parto / nacimiento (Anexo3) 5. Cumplimentar el partograma en soporte de papel (mdico o comadrona, de acuerdo con el grado de riesgo). 6. Se facilitar a la mujer el trptico informativo sobre el dolor del parto y los tipos de analgesia farmacolgica. 7. Comunicacin a Anestesiologia sobre el ingreso de una paciente de alto riesgo anstesico (Anexo 4).

Ingrs per Part: avaluaci a lingrs Protocol davaluaci sistemtica i classificaci de risc

Baix risc Llevadora S. Parts Protocol assistencial part de baix risc - simplificacio - instr. mnima Puerperi Llevadora (superv. metge)

Alt risc Metge Protocol assistencial part dalt risc -vigilncia intensiva -requeriments neonatals o UCOI

Metge

Alta

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4. UBICACIN DE LAS GESTANTES EN LA SALA DE PARTOS - Se ubicarn preferentemente en la Sala de Partos de bajo riesgo (SP-1): Gestantes de bajo riesgo: ya sea en trabajo de parto o para induccin mdica del parto. - Se ubicarn preferentemente en la Sala de Partos de alto riesgo (SP-2): Gestantes de alto riesgo Gestantes con altas probabilidades de finalizar en cesrea (gemelares, alteraciones RCTG etc): considerar ubicar este grupo reducido de gestantes directamente en el quirfano polivalente. Gestantes con altas probabilidades de requerir cuidados neonatales inmediatos (sospecha macrosomas >4000g, aguas meconiales): considerar ubicar este grupo de gestantes en SP-2. Se ubicarn preferentemente en la Sala de Partos de bajo riesgo 4A/4B: Gestantes que precisen de maduracin cervical con prostaglandinas: permanecern aqu durante las 2 primeras horas despus de la administracin de prostaglandinas. Se trasladarn posteriormente a la sala de hospitalizacin hasta que se inicie el parto o se decida la estimulacin con oxitocina, momento en el que pasarn a la Sala de partos de alto o bajo riesgo dependiendo de su grado de riesgo.

5. ASPECTOS GENERALES DE LA ASISTENCIA EN 1ER, 2O Y 3ER PERODO DEL PARTO 1er periodo del parto:DILATACIN: 1.Conducta general: Puesto que el nacimiento de un hijo es un hecho nico en la vida de una pareja, se har el mximo esfuerzo para procurar un ambiente ntimo y agradable. Plan de parto/nacimiento: considerar dentro de lo posible, las peticiones expresadas en el plan de nacimiento. Acompaantes: la gestante podr estar acompaada por una persona que ella designe. Canalizacin va venosa: es necesaria para tener un acceso rpido para la administracin de frmacos en caso de complicacin que ponga en peligro la salud de la madre o del feto. Cuando se haya detectado Estreptococo B en los cultivos vagino-rectales/urinocultivo (o si el resultado es desconocido) es necesario administrar antibitico, por el potencial riesgo de infeccin neonatal por estreptococo (consultar protocolo especfico). Maduracin cervical con prostaglandinas: se utilizar preferiblemente la va vaginal a la intracervical ya que la primera es igual de efectiva y menos invasiva. Se evitar el rasurado y enema excepto si la mujer lo solicita.

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La oxigenoterapia prolongada est contraindicada, ya que puede ser perjudicial para el feto. Exploraciones vaginales: se realizarn, por trmino general, cada 2 horas, a pesar de que se pueden realizar ms frecuentemente si el equipo obsttrico lo cree conveniente. Se evitarn en la medida del posible las exploraciones repetidas por varios miembros del equipo obsttrico y se limitar la entrada del personal sanitario a la SP durante la exploracin. Monitorizacin fetal: se puede realizar de forma intermitente en todas aquellas gestantes en las que no haya una indicacin de monitorizacin continua. Sin embargo, se realizar monitorizacin continua sistemticamente en: a) Gestantes de alto riesgo. b) Gestantes de bajo riesgo en caso de administracin de oxitocina o despus de la analgesia epidural. c) Maduracin cervical con prostaglandinas: durante un perodo de 2 horas posteriores a su administracin. Posteriormente puede realizarse monitorizacin intermitente si la gestante es de bajo riesgo y el RCTG normal. En el partograma la comadrona deber hacer constar cada hora: la FC, TA, temperatura y el EVA. Cada hora se evaluar el RCTG y la comadrona u obstetra de referencia deber anotar su interpretacin en la historia clnica segn los criterios vigentes (Anexo 5). La administracin de oxitocina (Anexo 6), antibiticos y otras maniobras invasivas como la amniorrexis artificial y monitorizacin interna de la dinmica uterina no se realizarn sistemticamente, pero pueden estar indicadas en casos de induccin del parto o cuando exista evidencia de distocia dinmica o no progresin del parto. La administracin de oxitocina requiere de monitorizacin continua. La indicacin de tales intervenciones deben constar claramente en la historia clnica. Se dar soporte emocional y informacin detallada sobre la evolucin del parto y los pasos que se van a seguir. Se informar a la gestante utilizando un lenguaje comprensible y hacindola participe de las decisiones. Se ofrecer tratamiento del dolor cuando la gestante lo solicite con: analgesia inhalatoria (xido nitroso) o neuroaxial con analgesia epidural (Anexo 7) Tambin se ofrecern otros mtodos alternativos para alivio de dolor (tcnicas de relajacin, respiracin, masajes, ducha de agua caliente, visualizacin de imgenes). Si se ha realizado una analgesia epidural, la comadrona, siguiendo las directrices del equipo de anestesiologa, realizar el mantenimiento de la analgesia peridural (refuerzo, retirada del catter).

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2. Gestantes de bajo riesgo: El manejo y la direccin del parto de estas gestantes depender principalmente del equipo de comadronas. Aunque otros profesionales (mdico especialista, anestesilogo, neonatlogo) puedan intervenir tambin en el proceso, la gestante mantendr preferentemente el contacto con una comadrona de referencia que ser la responsable de su parto, junto con el personal en formacin designado (MIR 1er/2on- LLIR). El parto transcurrir, siempre que sea posible por disponibilidad, en una sala de partos de bajo riesgo, habilitada para acoger de manera integral todo el proceso de dilatacin, parto y puerperio inmediato. Si no hay complicaciones y la gestante lo desea, durante la fase de dilatacin puede realizar ingesta oral de lquidos claros (agua, t, caf, infusiones, bebidas isotnicas..) pero no de lcticos, jugos con pulpa o cidos o bebidas carbnicas. La va puede mantenerse sin ser conectada a una perfusin, y heparinizada. Control fetal: en este grupo de gestantes se puede realizar auscultacin o monitorizacin intermitente de la FCF. Si se opta por la auscultacin intermitente, se har cada 15 minutos durante 60 segundos en el perodo postcontraccin inmediato. Si se opta por la monitorizacin intermitente se harn ventanas de 20 minutos cada hora. Aproximadamente cada hora, la comadrona responsable del parto. La paciente tendr libertad de movimientos y posiciones, y se realizarn las intervenciones mdicas mnimas para garantizar el control del bienestar fetal.

3. Gestantes de alto riesgo: Si el parto es de alto riesgo, la necesidad de ms controles materno-fetales requieren un ambiente ms medicalizado. El proceso de dilatacin y el parto pueden tener lugar en una misma sala de partos, pero la monitorizacin fetal y materna es ms estrecha. Alimentacin: dado el riesgo ms elevado de que estas gestaciones finalicen en cesrea, es recomendable que no ingieran alimentos lquidos por va oral, excepto pequeos sorbos de agua para mejorar el confort. Monitorizacin fetal: debe ser continua.

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2 periodo del parto: EXPULSIVO: Las exploraciones vaginales son habitualmente ms frecuentes a medida que se acerca la fase de expulsivo. El equipo obsttrico mantendr una conducta expectante (es decir, no se proceder a la realizacin de ninguna maniobra ni a la administracin de medicacin) excepto si las condiciones maternas o fetales aconsejan una conducta ms activa. En mujeres con analgesia peridural, no se considerar un expulsivo prolongado hasta que no se cumplan 3 horas en dilatacin completa en pacientes prmiparas y 2 horas en multparas. La indicacin para realizar una instrumentacin debern quedar claramente anotadas en la historia clnica. Monitorizacin fetal: en este perodo el riesgo de acidosis fetal es ms elevada, por lo que es recomendable realizar una monitorizacin continua de la FCF. No obstante, si se decide hacer una auscultacin intermitente, sta se har cada 5 minutos durante 60 segundos despus de una contraccin. La gestante podr, si lo desea, realizar pujos.

En mujeres sin analgesia peridural se permitir libertad de posiciones durante el expulsivo,

siempre asegurando el bienestar fetal y realizando una proteccin activa del perin para evitar en lo posible daos perineales. Las maniobras de presin sobre el fundus uterino slo, se pueden realizar cuando el feto est coronando.

La episiotoma no se realizar de manera sistemtica sino de manera selectiva, nicamente

cuando sea necesario. Para facilitar la distensin perineal y el deslizamiento de la cabeza del feto se pueden utilizar compresas calientes o sustancias lubricantes. Existe la posibilidad de utilizar espejos para ver el descenso de la cabeza fetal si la paciente lo solicita.

En caso de necesidad de instrumentacin o indicacin de finalizacin del parto mediante cesrea

se ofrecer siempre al acompaante la entrada a quirfano si la gestante lo desea y no exista una situacin urgente o emergente que lo contraindique.

Si el estado del recin nacido es bueno, no existe urgencia para el pinzamiento del cordn. Si la
madre lo desea y el estado del recin nacido lo permite, se puede esperar a que ste deje de latir, y de la misma manera, ella o su acompaante podrn cortar el cordn. Se realizar la recogida sistemtica de sangre de cordn umbilical (SCU) para donacin altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las gestantes, independientemente del tipo de parto. No es necesario que previamente se haya firmado el Consentimiento Informado, la gestante lo puede firmar inmediatamente despus del parto y hasta los 7 das posteriores al mismo.

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- Criterios de exclusin para la recogida de SCU: - Evidencia de infeccin activa: fiebre materna >38C con sospecha de infeccin, enfermedades vricas (HbsAg positivo, VIH, VHC), fngicas, tuberculosis. - Gestacin < 37 semanas - Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin - Complicaciones obsttricas - Gestaciones mltiples (excepto si donaciones dirigidas). - Si la gestante no desea realizar la donacin despus de ser debidamente informada (en estos casos se desechar el equipo de de recogida si es que se ha utilizado). - Tcnica de recogida de SCU: (Ver Anexo 7) La Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) recomienda que su extraccin se realice despus del nacimiento y antes del alumbramiento de la placenta ya que el contenido cualitativo y cuantitativo de la fraccin celular es mejor. Lo ms recomendable es pinzar y cortar rpidamente el cordn (aproximadamente 30 segundos), ya que de otra manera las probabilidades de que se obtenga el volumen necesario de sangre son muy bajas. Se promover siempre que sea posible el contacto piel con piel entre madre y recin nacido y el inicio de la lactancia precoz ya en sala de partos. Ello es extensivo en el caso de cesreas. Si la mujer no puede realizar el piel con piel por algn motivo y as lo desea, ser el acompaante quin mantendr contacto con el recin nacido. La reanimacin del recin nacido se har siempre que se pueda en la misma sala de partos, en presencia de los padres. Se permitir la realizacin de fotos de la madre y su hijo dentro de la Sala de Partos previo consentimiento verbal. No estar permitida la filmacin del parto, a no ser que la pareja presente solicitud de Audiovisuales cumplimentada.

3r periodo del parto: ALUMBRAMIENTO: Conducta general: Se realizar un alumbramiento dirigido (con oxitocina: administrar lentamente 2-5 UI ev / 10 UI im) puesto que esta medida disminuye la incidencia de hemorragia postparto. Posteriormente al alumbramiento, se mantendr la administracin de oxitocina (10 UI en 500cc en 6-8h). Si la gestante lo desea, puede NO realizarse este procedimiento. La donacin de SCU no contraindica un alumbramiento dirigido. El tiempo de espera antes de que se produzca el alumbramiento no debe ser superior a los 30 minutos. Si la mujer solicita llevarse la placenta consigo, se dejar constancia por escrito en la Historia Clnica de la paciente.

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6. ANALGESIA La tolerancia al dolor es muy variable entre unas gestantes y otras. Por eso no puede generalizarse el tipo y el tiempo de analgesia a utilizar durante el trabajo de parto. Se promover que todas las gestantes y especialmente aquellas que no deseen a priori ningn tipo de analgesia durante el parto, utilicen mtodos no farmacolgicos para aliviar el dolor (Anexo 8). El anestesilogo, junto con el responsable del control de la gestante, y la propia gestante, decidirn cul es la mejor opcin en cada caso. La tcnica analgsica ms segura para la madre y para el feto es la analgesia epidural y, por lo tanto, ser la de eleccin durante la fase activa del parto si la paciente lo solicita y est indicada. En cualquiera de las modalidades analgsicas, pero especialmente para el procedimiento especfico de bloqueo neuroaxial para analgesia epidural es necesario obtener el consentimiento analgesia epidural es necesario obtener el consentimiento informado de la gestante (que podr obtenerse al inicio del parto o tras la asistencia a sesiones de informacin prenatal sobre analgesia y anestesia en el parto). Previamente a la realizacin de una epidural deber realizarse una perfusin de 500 cc de Ringer.

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7. PUERPERIO INMEDIATO Y HOSPITALIZACIN Las gestantes, despus del parto, permanecern aproximadamente una hora en la sala de partos. Durante este perodo se realizar el siguiente control: 1. Control de constantes cada 15-30 minutos (TA, FC). Control temperatura. 2. Control del tono uterino cada 15 minutos. 3. Valoracin de la prdida hemtica.

4. En caso de anestesia epidural, valoracin de la recuperacin de la sensibilidad y movilidad de

las extremidades inferiores, adems de estabilidad hemodinmica. 5. En los casos de cesrea el control se prolongar durante 2 horas y se realizar en el box de reanimacin postoperatoria (UCOI 3 puerta). Se controlar: nivel de consciencia, constantes hemodinmicas, ventilatorias, oxigenacin (monitorizacin contnua de saturacin O2), temperatura y dolor postoperatorio 6. Siempre que sea posible, el recin nacido partos. 7. Se proceder a retirar el catter peridural antes de abandonar Sala de partos (partos vaginales y cesreas), si la evolucin es satisfactoria. permanecer con la madre, promoviendo el

mtodo piel con piel y la lactancia precoz, antes de que la madre abandone la sala de

8. La madre recibir por parte del personal de hospitalizacin soporte para conseguir una
lactancia efectiva (posturas, frecuencia) e informacin y asesoramiento ante los problemas ms frecuentes del puerperio y los motivos de alarma (fiebre, dolor, sangrado, loquios malolientes, tristeza profunda, dolor en extremidades).

9. La duracin de la estancia en el hospital depender de las necesidades individuales de la

madre y de su beb, pero generalmente es de 48 horas si el parto es vaginal, y 3-4 das si el parto es mediante cesrea. Existe tambin la posibilidad de acogida al Programa de Alta Precoz a las 24 horas en caso de parto vaginal y de acuerdo con el Servicio de Neonatologa.

8. ASISTENCIA INMEDIATA AL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS Los controles clnicos habituales al recin nacido se realizarn en presencia de los padres. En caso de que alguna complicacin justificara que se hicieran sin su presencia, se les informar de ello. Dado que la mayora de los cuidados puede realizarse sin separar madre-hijo, si el recin nacido presenta un buen estado, se favorecer al mximo el contacto materno-filial piel con piel durante todo el tiempo posible.

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Se identificar al beb y se le realizar: - Cura del cordn umbilical - Administracin de vitamina K para reducir el riesgo de complicaciones hemorrgicas. La va ms eficaz de administracin es la intramuscular. Si la madre no desea esta va, se puede administrar oral (2 mg al nacimiento y repetir a la semana y a las 4 semanas). - Administracin de colirio o pomada oftlmica (aureomicina o eritromicina) como prevencin de la oftalma neonatal y la colonizacin por Chlamydia. Debe contactarse al Neonatlogo de guardia (Busca 380040 o 12-06) en caso de que estn presentes cualquiera de los criterios establecidos por el Servicio de Neonatologa y que estn claramente expuestos en Sala de Partos. 10. CONSENTIMENTO INFORMADO Es muy importante que la gestante entienda y acepte todo aquello que se le est haciendo durante el proceso del parto. Por este motivo es esencial que el equipo obsttrico informe y explique, en un lenguaje comprensible, todos los procedimientos que se realicen durante la parto. Para algunas intervenciones especficas, como la induccin mdica del parto o la cesrea en curso de parto o programada, es necesario, adems, obtener el consentimiento firmado de la gestante. As mismo, en los casos en que la gestante, despus de ser debidamente informada, se niegue a que se le realice algn tipo de intervencin que se considera necesaria, se reflejar en la historia clnica y se har firmar por la gestante. .

Responsables del protocolo: A Arranz, Enfermera O Coll, Obstetra Consultor C Gotor, Llevadora E Gratacs, Obstetra Consultor S Hernndez, Obstetra Especialista J Bellart, Obstetra Especialista Snior F Botet, Neonatleg Consultor L Mallen, Llevadora P Munuera, Llevadora M Palacio, Obstetra Consultor A Plaza, Anestesileg Especialista Snior I Salgado, Llevadora I Teixid, Obstetra Especialista Snior Fecha de realizacin del protocolo: 24/02/07 Actualizaciones: 12/02/08, 08/06/10, 6/4/11 ltima actualizacin: 8/4/11

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ANEXO 1: CLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO(1)

1. Riesgo bajo En general se considera dentro de este grupo el embarazo en el cual no se puede demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan sistemticamente y que se listan a continuacin. 2. Riesgo medio - Anomalas pelvianas - Estatura baja (<1,45m) - Gestacin en mujeres de menos de17 aos - Gestacin en mujeres de ms de 38 aos - Obesidad - Gestante Rh negativa - Fumadora habitual - Condiciones socioeconmicas desfavorables - Esterilidad previa (>2 aos) - Infeccin urinaria baja o bacteriuria asintomtica - Sospecha de macrosoma (4000-4500g) 3. Riesgo alto - Anemia grave (Hb< 9 g/dlo hematocrito <25%) - Gemelos - Sospecha de malformacin fetal - Obesidad mrbida (IMC Kg/m2 > 40) - Cardiopata grado II NYHA - Infeccin materna (incluye: toxoplasmosis, rubola, sfilis y citomegalovirus cuando haya evidencia de infeccin fetal. Herpes simple genital activo, pielonefritis durante el parto y HIV, hepatitis B/C) - Historia obsttrica desfavorable ( abortos, parto prematuro, recien nacido <2500g, hemorragia postparto) 4. Riesgo muy alto - Gestacin mltiple ( 3) o gemelos monoamniticos - Insuficiencia cervical uterina - Malformacin uterina - Malformacin fetal confirmada - Muerte perinatal recurrente - Crecimiento intrauterino retardado/restringido - Patologa asociada grave (sistmicas o mentales) - Placenta previa - Drogadiccin/alcoholismo - Preclampsia grave - Isoinmunizacin (Coombs indirecto positivo) - Amenaza de parto prematuro (>32 semanas) - Cardiopata III y IV NYHA - Ruptura de membranas en el pretrmino (<32) - Diabetes pregestacional (tipo 1 y 2) - Riesgo de tromboembolismo - Enfermedad hereditaria con riesgo de afectacin al recin nacido.

- Periodo intergensico inferiora 12 meses - Riesgo laboral - Riesgo de enfermedades transmisin sexual - Control insuficiente de la gestacin (< 5 visitas) - Embarazo no deseado - Metrorragias durante el primer trimestre - Cardiopatas grado I NHYA - Incrementos excesivos o insuficientes de peso - Gran multiparidad ( 4 partos previos) - Aguas meconiales - Diabetes gestacional no insulinizada

- Endocrinopata (hiposfisis, tiroides, suprarrenal) - Diabetes gestacional insulinizada - Ciruga uterina previa (incluye cesrea) - Preclampsia leve / trastornos hipertensivos - Embarazo prolongado ( 42 semanas) - Sospecha macrosoma (>4500g) - Desprendimiento prematuro de placenta - Oligoamnios / polihidramnios - Rotura prematura de membranas de > 12 horas

(1) Protocolo de seguimento del embarazo en Catalunya. 2 edicin revisada. Evaluacin del riesgo durante el embarazo y el parto. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/protsegui2006.pdf

ANEXO 2: CRITERIOS DE INGRESO EN SALA DE HOSPITALIZACN DE ALTO RIESGO

Gestantes que ingresann por patologia durante la gestacin: APP/cirugia/RPM/HTA/CIR/fiebre...

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Patologia ginecolgica o de primer trimestre ILEs Diabetes pregestacional o gestacional insulinizada Trastornos hipertensivos (crnics, preeclampsia leve/grave) Gestacin mltiple Parto prematuro< 34 semanas Incompetencia cervical uterina Malformacin fetal confirmada (cardaca, neurolgica.....etc) CIR (crecimiento intrauterno restringido). Patologa materna associada grave: psiquitrica, immunitaria, LES, SAF, Crohn, Placenta previa o DPPNI Muerte fetal en gestacin anterior o xitus anteparto Anmia grave anteparto: Hb < 9 g/dl o Hto < 25% Obesidad mrbida: IMC (kg/m2) > 40 Drogaadiccin/alcoholismo Endocrinopatia (hipfisis, tiroide, suprarenal, etc.) Infeccin materna (pielonefritis, hepatitis B/C, toxo, rubola, sfilis, CMV, herpes, HIV, Chagas) Isoimmunizacin Cardiopatia grado II-IV NYHA

hematolgicas....

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ANEXO 3: PLAN DE NACIMIENTO

PART: Programa d Atenci al Part de Baix Risc Hospitalari

Servei de Medicina Materno-fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON). Servei dAtenci a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR) Esquerra. Institut Catal de la Salut.

Pla de naixement de: .. 1. INTRODUCCI El principi bsic del nostre centre s oferir una atenci al part centrada en les necessitats de les dones i de la seva parella/acompanyant amb la possibilitat de decidir el mxim nombre daspectes dacord a les seves preferncies, que vindran donades per les seves concepcions tiques, culturals, socials i familiars. El nostre servei pertany a un hospital universitari i a ms dels professionals shi troben persones en perode de formaci. Tota persona que us atengui se us presentar i sidentificar com a professional i/o estudiant. Lobjectiu daquest document s que tingueu loportunitat dexpressar les vostres preferncies i necessitats en latenci que rebreu quan existeixen alternatives igual d eficaces i segures. Per informar-vos a lhora de fer aquest Pla de naixement, consulteu el Full dinformaci del PART ( Programa d Atenci al part de baix Risc hospiTalari). Durant lembars els professionals que us atenen us donaran les informacions necessries per tal que prengueu decisions informades. La inclusi en el PART implica necessriament que el part sigui considerat de risc baix o mitj en tot moment. Laparici d algun factor que faci considerar el part dalt risc pot implicar la necessitat dallunyar-se daquest pla de naixement en algun aspecte, depenent de la situaci. 2. ATENCI GENERAL DURANT EL PART Informaci: Es procurar que lassistncia durant tot el procs de dilataci i part sigui a la mateixa sala, on es mantindr un ambient ntim i acollidor. Durant el procs de part vull estar acompanyada per (una sola persona): Acompanyant:................................................................................................. Sense acompanyant. En cas de necessitat de cesria o part instrumentat, sempre que sigui possible: Prefereixo estar amb un/a acompanyant Sense acompanyant Preferncies relacionades amb lespai fsic: Possibilitat descoltar msica Possibilitat de graduar la intensitat de la llum Altres.........................................................

Informaci: Set posar una via venosa, per tal de permetre administrar tractaments en cas necessari. Si el part es desenvolupa sense complicacions la via es mantindr sense connectar cap srum. Quan sha detectat estreptococ en els cultius que es fan al final de la gestaci (o si el resultat s desconegut) sadministrar antibitic per prevenir una possible infecci del nad.

lopini

En cas que sigui necessari administrar-me un medicament, vull que se minformi i sem consulti

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Informaci: Procurarem que disposeu de la mxima llibertat de moviments i la possibilitat dadoptar varies posicions dintre de les possibilitats de lespai, controlant el teu fill/a amb la mnima intervenci possible He pensat en utilitzar el segent material de suport del que pugui disposar en el centre i/o que aportar (si et vols assegurar ls dalgun daquests materials es aconsellable que el portis) Pilota Coixins (es aconsellable que els portis) Mirall Cadira de parts Msica (personal) Altres................................................. Magradaria que el control del benestar del meu fill/a es faci amb:

Informaci:

Monitoratge electrnic peridic (intermitent) Monitoratge electrnic continuat No tinc preferncies

Exploracions vaginals: Es realitzaran, per terme general, cada 2 hores durant la dilataci i ms sovint en la fase final del part (tot i que els intervals poden allargar-se o escurar-se depenent de levoluci del part) Sevitaran dins el possible les exploracions repetides i es procurar preservar al mxim la teva intimitat. Magradaria que:

Informaci:

Els tactes vaginals siguin els imprescindibles Els controls de constants (temperatura, tensi arterial...) siguin els imprescindibles

Hidrataci: La hidrataci durant el part s important i en general es poden beure lquids clars durant la dilataci (aigua, te, caf, infusions, sucs sense polpa, begudes isotniques...) Portar begudes de la meva elecci per poder beure durant la dilataci Prefereixo no beure durant la dilataci No tinc preferncies

nemes. Sutilitzen per a facilitar lexpulsi de les femtes. No son necessaris abans del part i sevitaran (excepte si els demaneu): Si, desitjo que se madministri un nema Rasurat. El rasurat del pubis no s necessari. Es realitzar noms rasurat de la zona vulvar en cas de ser necessria una episiotomia.

Preferncies sobre lalleujament del dolor Magradaria tenir/provar un part sense anestsia Magradaria que em posessin lanestsia el ms aviat possible Magradaria utilitzar mtodes farmacolgics si ho necessito: xid nitrs Peridural a baixa dosis (walking peridural) Peridural Altres He pensat en provar els segents mtodes no farmacolgics per reduir el dolor: Estimulaci cutnia:: el massatge superficial, la pressi/massatge i laplicaci superficial de calor o fred. Dutxa daigua calenta TENS (estimulaci elctrica transcutnia dels nervis), que aportar. Provar ls de medicines complementries i/o alternatives (que jo aportar): Homeopatia Flors de Bach Acupuntura

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Naturopatia Altres................... 3. ATENCI DURANT EL MOMENT DEL NAIXEMENT Informaci: Procurarem que disposeu de la mxima llibertat de moviments i descollir la posici, controlant el teu fill/a amb la mnima intervenci possible. Sempre procurarem realitzar una protecci activa del perin, per evitar la realitzaci de lepisiotomia. Lesponderament s la fora que fa la dona per acompanyar la sortida del nad. En un part normal noms sha de fer si se sent la necessitat de fer-ho i amb dilataci complerta. Es pot pinar i tallar el cord umbilical poc desprs de la sortida del nad o es pot esperar a que deixi de bategar. Tant tu com lacompanyant podeu, si ho voleu, tallar-lo. Preferncies durant el naixement Magradaria que el meu acompanyant pugui estar al meu costat Magradaria que el meu acompanyant pugui veure el naixement Magradaria tenir un mirall per veure el naixement Magradaria que es talls el cord quan deixi de bategar Ms indiferent el moment en que es talli el cordo Si s possible, magradaria que jo o el meu acompanyant puguem tallar el cord Si es vol fer donaci de sang de cord (cal signar el consentiment informat), cal pinar l i tallarl rpidament, donat que daltra manera les probabilitats de que sobtingui la quantitat necessria de sang es redueixen molt. M agradaria fer donaci de sang de cord al banc pblic No desitjo fer donaci de sang de cord al banc pblic Aportar material per fer donaci de sang de cord privada Magradaria rebre en braos el meu fill/a immediatament que neixi Magradaria esperar a rebre en braos el meu fill/a a que se li realitzin els primers controls Magradaria tenir-lo/a en contacte pell amb pell Magradaria que pogus estar en contacte pell amb pell amb el meu/va acompanyant Magradaria que es valors al meu fill/a davant meu Magradaria iniciar lalletament a la sala de parts Preferncies durant el perode denllumenament (sortida de la placenta) Informaci: El deslliurament dirigit amb oxitocina (facilitar i accelerar la sortida de la placenta amb ladministraci de lhormona oxitocina per via endovenosa) redueix el risc dhemorrgia postpart. Si no voleu aquesta opci sesperar al deslliurament espontani (sortida de la placenta sense medicaci) Prefereixo un deslliurament dirigit Magradaria un deslliurament espontani Ms indiferent Preferncies sobre lalletament Alletament matern Alletament artificial Altres.......................................... No vull que se li proporcioni cap tipus daliment al meu fill/a sense consultar-me No vull que se li proporcioni xumet al meu fill/a sense consultar-me Desitjaria donar alletament a demanda

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4. PUERPERI IMMEDIAT Informaci: Als pocs minuts del naixement est protocollitzada ladministraci de la vitamina K als nadons donat que s una mesura defectivitat demostrada per reduir el risc de complicacions hemorrgiques. La via recomanada s la intramuscular (injecci), per tamb es pot administrar per via oral (menys efectiva) o o Prefereixo que sadministri al meu fill/a la vitamina K intramuscular Prefereixo que sadministri al meu fill/a la vitamina K oral

Es recomana tamb la utilitzaci de pomada/colliri antibitic per a la profilaxi ocular (evitar infeccions als ulls)

o
o Informaci:

Entenc i accepto ls de la pomada/colliri Preferiria ls de colliri o retardar ls de la pomada (menys interferncia visual mare-fill)

Desprs del part, estareu una hora a la mateixa sala, abans de passar a la planta de maternitat. Desitjaria que la meva estncia en el hospital sigui el ms breu possible Desitjaria que no em separin del meu fill/a, si no s estrictament necessari 5. ALTRES NECESSITATS Les expectatives i les necessitats al voltant de latenci a rebre durant part i naixement depenen tamb de les caracterstiques individuals de cada persona i de la seva cultura dorigen. Si teniu una necessitat o requeriment especfic comenteu-lo amb els professionals de lequip obsttric (obstetres i llevadores ) i latendran en la mida del possible.

Hi ha alguna necessitat que no quedi coberta i que voldries comentar amb lequip obsttric?

...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

En cas de dificultat lingstica a lhora de comunicar-vos a lhospital, tenim la possibilitat de contactar amb mediadores dorigen xins, magreb i romans, que es troben disponibles en horari de mat. Marqueu si voldreu fer s daquets recurs.(NO POSSIBILITAT DE Q ESTIGUIN TOTS ELS DIES) Mediadora xina Mediadora magreb Mediadora romana

Existeix la possibilitat de romandre en habitaci individual, essent aquesta de pagament. En cas de voler-ho, es recomana sollicitar-ho en el moment de l ingrs per tal de conixer la disponibilitat. Magradaria accedir a una habitaci individual si s possible Prefereixo habitaci doble durant lestncia

agradaria tenir la possibilitat de filmar/fer fotografies (cal autoritzaci prvia) amb DNI................................

Jo, ...........[nom ]........................................................................................

Conec el contingut daquest document, he rebut informaci sobre el PART, Programa d Atenci al part de baix Risc hospiTalari i he escollit les opcions que mhan sembla oportunes. Manifesto tamb conixer i acceptar les condicions per rebre atenci segons aquest Protocol de baix risc i tamb el meu deure de mantenir el respecte degut a les normes establertes en el centre i al personal que hi presta serveis. En tot cas, em reservo el dret de canviar total o parcialment les decisions que expresso en aquest document en qualsevol moment al llarg del procs.

Data i signatures elaboraci pla de naixement

Data i signatures entrega pla de naixement

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ANEXO 4: CRITERIOS DE RIESGO ANESTSICO EN LA GESTANTE

I. Riesgo para la Anestesia General: Problemas anestsicos previos Antecedentes de alergia: frmacos, ltex o alimentos Dificultad para la ventilacin Criterios de IOT difcil Dficit de anticolinesterasas. . Riesgo para la Anestesia Locoregional: Pacientes con hipovolemia no compensada. Sepsis no tratada ni controlada. Enfermedades Exantemticas por virus: varicela Obesidad Morfologa: escoliosis Antecedentes raqudeos o neurolgicos Trombofilias, tratamientos con anticoagulantes y antiagregantes.

II.

III. Patologa mdica con afectacin del estado fsico general o ASA III : Paciente cardipata: cardiopata congnita, valvulopatia, cardiomiopatia del embarazo, HTP, MCP, DAI. Paciente con patologa respiratoria crnica o intercurrente: fibrosis qustica, asma severo. Paciente con insuficiencia renal aguda o crnica. Enfermedad endocrinolgica: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, Insuficiencia suprarenal, Sdme de Cushing, Hiperaldosteronismo primarlo. DMID. Enfermedad inmunolgica crnica: Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), anemia hemoltica, artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, polimiositis, dermatomiositis, espondiloartritis anquilosante, edema angioneurtico hereditario. Enfermedad neuromuscular o del S.N.C.: Miastenia gravis, distrofia miotnica, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica. Patologa espinal: lesiones de la mdula espinal, espina bfida. Neurofibromatosis. Epilepsia. Polineuritis aguda idioptica (Sde Guillain-Barr). Patologa intracerebral vascular o expansiva. Neurociruga previa. Enfermedad hematolgica: Coagulopata congnita o adquirida. Plaquetopenia. Sdme. Antifosfolpido La paciente con trasplante de rganos Obesidad (BMI > 30) IV. Riesgo Obsttrico alto o muy alto.

ANEXO 5: CRITERIOS CLASIFICACIN RCTG:

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ANEXO 6: ADMINISTRACIN DE OXITOCINA Objetivo: Incrementar o modificar las caractersticas de la dinmica uterina. Preparacin: Disolver 10 unidades de Oxtocina en un suero fisiolgico de 500 ml. Dosificacin: Iniciar la perfussin a razn de 1-2 mU/mi (5 ml/h). Dependiendo de que se trate de una induccin o una estimulacin se doblarn dosis (induccin) o se incrementarn (estimulacin) a razn de 1-2 mU/mi cada 20 - 30 minutos, hasta conseguir, en la fase activa del parto, un maximo de 4 contracciones cada 10 minutos. La dosis mxima no ha de sobrepasar en ningn caso las 32 miliunidades / minuto. En la siguiente tabla se correlaciona el ritmo de infusin con la dosis de oxitocina administrada.
ml/h 1 ml/h 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 25 ml/h 30 ml/h 35 ml/h 40 ml/h 45 ml/h 50 ml/h 55 ml/h 60 ml/h mU/mi 0.33 mU/mi 1.6 mU/mi 3.3 mU/mi 5 mU/mi 6.6 mU/mi 8.3 mU/mi 10 mU/mi 11.6 mU/mi 13.3 mU/mi 15 mU/mi 16.6 mU/mi 18.3 mU/mi 20 mU/mi

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ANEXO 7: TCNICA DE RECOGIDA DE SANGRE DE CORDON UMBILICAL (SCU)

La extraccin de la SCU se realizar siempre que: - Las condiciones son favorables - No se detecte ningn criterio de exclusin: - Evidencia de infeccin activa: fiebre materna >38C con sospecha de infeccin, enfermedades vricas (HbsAg positivo, VIH, VHC) o fngicas, tuberculosis. - Gestacin < 37 semanas - Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin - Complicaciones obsttricas - Gestaciones mltiples (excepto si donaciones dirigidas). - Si la gestante no desea realizar la donacin despus de ser debidamente informada (en estos casos se desechar el equipo de recogida si es que se ha utilizado). Tcnica de recogida de sangre de cordn umbilical: cuando se prepare la mesa con el material para la asistencia al parto, a la vez se incluir el equipo de recogida de SCU. 1) Nada ms nacer el nio, se clampa el cordn de forma precoz (aproximadamente 30 segundos) a 3-4 cm del ombligo. 2) Obtencin de muestra de cordn umbilical para equilibrio cido base y estudio grupo sanguneo y Rh. Limpiar la zona de puncin con povidona yodada. 3) Identificar la vena umbilical y hacer la puncin lo ms distalmente posible, justo por encima del clampaje, con la aguja incorporada a la bolsa de recoleccin. Se extrae la sangre puncionando en la vena umbilical (con el bisel de la aguja dirigido hacia abajo). 4) Para favorecer el drenaje a la bolsa, sta se colocar en declive y se agitar suavemente para que se mezcle la sangre y el anticoagulante y as evitar la formacin de cogulos. 5) Exprimir suavemente el cordn de forma centrfuga para ayudar a su vaciado. 6) Exprimir suavemente el cordn de forma centrpeta con posterior pinzamiento a la altura del perin, para practicar una segunda puncin previa limpieza con povidona yodada. 7) Una vez recogido el mximo de volumen posible se retira la aguja. Siempre cerrar la pinza blanca anti-contaminacin (la ms prxima a la aguja) antes de sacar la cnula de la vena del CU para evitar la entrada de aire en el tubo (principal causa de contaminacin) 8) Clampaje la bolsa. 9) Se sigue con el alumbramiento dirigido de la placenta. 10) Seccionar con tijeras un fragmento de cordn umbilical de a aproximadamente 0.5 cm de largo, que se guarda en el bote de orina del equipo de recogida. 11) Obtencin sangre materna (20 ml) en 2 tubos de EDTA de 10 ml (para determinacin de serologas). 12) Verificar la correcta identificacin de cada una de las muestras. 13) Cumplimentar la hoja de recogida de datos del parto por el profesional que ha asistido el parto. Situaciones especiales: - En caso de parto de gemelos se iniciar la recogida despus del nacimiento del segundo gemelo. - En caso de donaciones dirigidas de SCU el procedimiento y el equipo de recogida son los mismos.
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ANEXO 8: METODOS PARA DISMINUIR / ALIVIAR EL DOLOR

La gestante en proceso de parto puede requerir o desear medidas farmacolgicas o no farmacolgicas para aligerar el dolor producido por las contracciones del parto. Es importante utilizar diferentes tcnicas en funcin de sus caractersticas individuales. En todos los casos la colaboracin activa de la mujer, de la pareja y/o de otras personas que participan en la parto, es fundamental para poder encontrar la manera de contribuir a la reduccin de la sensacin dolorosa. El aligeramiento del dolor tiene efectos beneficiosos a nivel fisiolgico y a nivel emocional, que contribuyen a hacer que la mujer pueda tener menos complicaciones durante el parto, adems de ayudar a que la experiencia del parto sea vivida de una manera ms participativa y positiva. Existen diferentes tcnicas que se pueden aplicar durante el parto para disminuir la percepcin dolorosa: A) METODOS FARMACOLGICOS: 1. BLOQUEO NEUROAXIAL: El bloqueo neuroaxial es el mtodo ms eficaz para tratar el dolor, pero tambin el ms complejo. Logra su efecto, porque anula o disminuye los estmulos dolorosos de una parte del cuerpo: zona abdominal, lumbar y canal del parto, tras la administracin de anestsicos locales, 1.1 Analgesia epidural La epidural, es la forma ms efectiva de tratamiento del dolor del parto y la ms utilizada en todo el mundo. Igualmente, es la tcnica ms inocua, tanto para la madre como para el beb, ya que nace en perfecto estado y puede iniciar inmediatamente el contacto materno y el reflejo de succin para la lactancia. No produce problemas serios o importantes, pero pueden aparecer efectos secundarios como: disminucin de la presin arterial, pesadez de las piernas o temblores. De entre todos los efectos secundarios, el que ms ha preocupado ha sido su efecto sobre el parto, Actualmente existe una pequea evidencia cientfica de que puede prolongar la segunda fase del parto, en trmino medio unos 30 minutos. A consecuencia de ello puede ser necesario un frceps o vacum para la extraccin del beb. Est completamente demostrado que no aumenta la proporcin de cesreas. Es una tcnica de realizacin ms compleja que la intradural, con un inicio de accin ms lento, no obstante su duracin se adaptar a todo el tiempo que dure el parto. 1.2 Intradural Es una tcnica de bloqueo sencilla, fcil de realizar, de rpido inicio de accin aunque de duracin limitada. Tiene un efecto corto en el tiempo, por lo que no est indicada para analgesia del trabajo del parto.Puede indicarse como tcnica anestsica nica en el momento del parto. 1.3 Combinada intradural-epidrual (CIE) o Walking epidural Es una tcnica combinada de bloqueo, en la que se realiza una intradural y una epidural con un material especial que permite una sola puncin. Suma las ventajas de las dos anteriores, pero requiere un control materno y fetal ms individualizado. Es muy bien aceptada por las gestantes, ya que permite una mayor movilidad que las tcnicas locoregionales tradicionales. 2. ANALGESIA INHALATORIA: con Oxido nitroso (Kalinox ) Es una mezcla gaseosa de un gas anestsico, el xido nitroso y oxgeno en una proporcin prefijada, al 50%. La paciente solo tiene que respirar antes de cada contraccin uterina, para que el gas entre en el organismo y tenga efecto. Se necesita una mscara o dispositivo bucal desechable para cada gestante, a travs del cual es inhalado intermitentemente. Sirve para controlar el dolor de las contracciones, pero no lo elimina. Son raros la aparicin de problemas serios. Produce somnolencia y sedacin intermitente en la madre. Puede ser una alternativa til a mtodos de analgesia ms extendidos en nuestro medio.Para ser efectivo requiere la colaboracin de la gestante. 3. ANALGESIA PARENTERAL: con Opiceos
3.1 Derivados opiceos clsicos: Meperidina o Dolantina Son medicamentos analgsicos derivados de los opiceos. Los ms clsicos producen sedacin y poca analgesia en la madre, incluso sedacin en el RN con enlentecimiento de la respiracin en el nio. Administracin por una inyeccin inrtamuscular por comadrona al inicio del parto, para que pueda ser eliminado del beb antes de nacer. 3.2 Derivados opiceos actuales: Remifentanilo. Actualmente se disponen de otros derivados ms rpidos y potentes como el remifentanilo. Produce una importante analgesia materna y sin sedacin del RN. Necesita ser administrado por va endovenosa en infusin continua con una bomba especial y precisa la valoracin clnica por el anestesilogo. Puede administrarse durante todo el parto. Se considera una buena alternativa a la analgesia epidural cuando sta, est contraindicada.

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B) METODOS NO FARMACOLOGICOS Son tcnicas no mdicas: simples, seguras y sin medicacin 1. Estimulacin cutnea: Suele disminuir la intensidad del dolor durante y/o despus de la estimulacin, y por lo tanto hace ms aceptable la sensacin dolorosa. Forman parte de la estimulacin cutnea: el masaje superficial, la presin/masaje y la aplicacin superficial de calor o fro. 2. Distraccin: Se trata de una proteccin sensorial que permite a la gestante aumentar otros estmulos sensoriales,especialmente auditivos, visuales y tctil-cinestsicos (escuchar, mirar, tocar, moverse). 3. Relajacin: Permite una disminucin de la tensin muscular y mental. 4. Tcnicas de respiracin: Bien utilizadas permiten, a parte de una mejor oxigenacin de la madre y del feto, modificar la concentracin sobre las contracciones, y por lo tanto sobre el dolor. 5. Visualizacin de imgenes mentales: Permite controlar el dolor a travs de su utilizacin. 6. Otras medidas: Comodidad, creacin de un entorno agradable, informacin y apoyo psicoemocional. C) OTRAS DISCIPLINAS Pueden ser utilizadas como terapias de ayuda, aunque no disponemos de estos medios. 1. Homeopata 2. Yoga 3. Acupuntura 4. Hipnosis 5. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) A travs de cuatro adhesivos planos, situados en la espalda, se hace pasar una corriente elctrica suave. A veces sirve de ayuda al comienzo del parto, sobre todo del dolor lumbar. Puede comenzarse a utilizar en el domicilio y si bien es posible que ayude en los momentos iniciales, es ms probable que se necesite algn otro sistema de alivio del dolor cuando el parto est ms avanzado. El hospital no dispone de TENS, deber aportarlo la paciente.

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