ATAIU270

PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO PARA EL TRATAMIENTO DE INTOXICACION PR PLOMO

DEFINICIN: El plomo es un metal gris blando y maleable que se obtiene por fundicin o refinamiento de las minas o secundariamente por el reciclamiento de los materiales de desecho que contenga plomo, como por ejemplo las bateras de los automviles. La intoxicacin por plomo ocurre luego de la exposicin a este metal, este tiene muchos usos y fuentes como pueden ser bateras para autos, aditivo en la gasolina, revestimiento de cables, produccin de tuberas, cisternas, proteccin de materiales expuestos a la intemperie, fabricacin de municiones, pigmentos para pinturas y barnices, fabricacin de cristales, esmaltado de cermica, litargirio, soldadura de latas, antispticos. El tetraetilo y tetrametilo de plomo se utilizan como aditivos y antidetonantes de gasolinas, contribuyendo a la contaminacin ambiental. Las fundiciones de plomo, la fabricacin y desarmado de bateras para autos y la industria de la cermica constituyen la principal fuente de intoxicacin laboral.. Antes de 1970 en estados Unidos las pinturas contenan plomo, lo cual represento un problema grave en sus momento, ya que los nios ingeran las cascarillas de pintura que se desprendan de las paredes y desarrollaban la intoxicacin. La dificultad para el diagnostico se incrementa mas aun, cuando la fuente de exposicin al plomo es inusual como pueden ser medicinas folclricas, cermica, ingestin de cuerpo extraos que contengan plomo, suplementos de calcio de huesos de animales, recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de fuego entre otras. A pesar de ser una de las enfermedades laborales ms antiguas, muchos de los trabajadores expuestos no cuentan con las medidas de proteccin personales adecuadas y se intoxican no solo ellos sino sus familias, ya que transportan el plomo al hogar en sus vestimentas, recurdese que los nios son la poblacin ms vulnerable para este tipo de intoxicacin. TOXICOCINETICA El plomo puede ser inhalado y absorbido a travs del sistema respiratorio o ingerido y absorbido por el tracto gastrointestinal; la absorcin percutnea del plomo inorgnico es mnima, pero el plomo orgnico si se absorbe bien por esta va. Despus de la ingestin de plomo, este se absorbe activamente, dependiendo de la forma, tamao, transito gastrointestinal, estado nutricional y la edad; hay mayor absorcin de plomo si la partcula es pequea, si hay deficiencia de hierro y / o calcio, si hay gran ingesta de grasa o inadecuada ingesta de caloras, si el estomago esta vacio y si es nio, ya que en ellos la absorcin de plomo es de 30 a 50% mientras que en el adulto es de 10%. Luego de su absorcin el plomo se distribuye en compartimientos, en primer lugar circula en sangre unido a los glbulos rojos, el 95% del plomo esta unido al eritrocito, luego se distribuye a los tejidos blandos como hgado, rin, medula sea y sistema nervioso central que son los rganos blanco de toxicidad, luego de 1 a 2 meses el plomo difunde a los huesos donde es inerte y no toxico. El metal puede movilizarse del hueso en situaciones como inmovilidad, embarazo, hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la barrera hematoencefalica. Finalmente se excretara por orina en un 90% y en menor cantidad en la bilis, piel, cabellos, uas, sudor y leche materna. Hay que recordar que en el hueso esta depositado el 90% del
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plomo y que una disminucin de la plomera sin quelacion indica esta distribucin a tejido blando y hueso. MECANISMO DE ACCION El plomo tiene gran afinidad por los grupos sulfhidrilo, en especial por las enzimas dependientes de Zinc, el mecanismo de accin es complejo; en primer lugar parece ser que el plomo interfiere con el metabolismo del calcio, sobre todo cuando el metal esta en concentraciones bajas, el plomo altera el calcio de las siguientes formas: a- Remplaza el calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular, alterando la distribucin del calcio en los compartimientos dentro de la clula. b- Activa la proteinquinasa C, una enzima que depende del calcio y que interviene en mltiples procesos intracelulares. c- se une a la calmodulina ms vidamente que el calcio, esta es una protena reguladora importante. d- Inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular. Finalmente esta alteracin a nivel del calcio traera consecuencias en la neurotransmision y en el tono vascular lo que explicara en parte la hipertensin y la neurotoxicidad. Por otro lado el plomo es toxico para las enzimas dependientes del zinc, los rganos mas sensibles a la toxicidad son el sistema hematopoytico, el sistema nervioso central y el rin. Interfiere con la sntesis del Hem, ya que se une a los grupos sulfhidrilos de las metaloenzimas como son la de aminolevulinico deshidratasa, coproporfirinogeno oxidasa y la ferroquetalasa, siendo el resultado final el aumento de las proporfirinas como la zinz-protoporfirina y la anemia. A nivel renal interfiere con la conversin de la vitamina D a su forma activa, hay inclusiones intranucleares en los tbulos renales, produce una tubulopatia, que en estadios ms avanzados llega a atrofia tubular y fibrosis sin compromiso glomerular, caracterizndose por una proteinuria selectiva. En nios se puede ver un sndrome semejante al de fanconi, con aminoaciduria, glucosuria e hipofosfatemia, sobre todo en aquello con plombemias altas. Varias funciones del sistema nervioso central estn comprometidas, principalmente por que el plomo altera en muchos casos el metabolismo y funcin del calcio. El plomo se acumula en el espacio endoneuronal de los nervios perifricos causando edema, aumento de la presin en dicho espacio y finalmente dao axonal. El plomo depositado en el hueso es importante por tres razones: 1- En el hueso se realiza la medicin mas significativa de exposicin acumulada al plomo., actualmente se usa los Rayos X fluorescentes que permiten la medicin de plomo en el hueso (tibia), como un indicador de exposicin y acumulacin, en muchos casos ayuda mas que una plombemia y / o una ZPP, la concentracin de plomo en la tibia correlaciona muy bien con la exposicin acumulativa al plomo, es un mtodo no invasivo e indoloro que por su alto costo solo se usa con fines de investigacin.

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2- El hueso es resorvorio del plomo (95% del plomo corporal total esta en el tejido seo) y puede aumentar en sangre cuando existan procesos fisiolgicos o patolgicos que provoquen resorcin sea como embarazo, lactancia, hipertiroidismo, inmovilizacin, sepsis, etc. 3- Tambin es rgano blanco, ya que el plomo altera el desarrollo oseo. CUADRO CLNICO La toxicidad Aguda se presenta luego de una exposicin respiratoria a altas concentraciones, con encefalopata, insuficiencia renal y sntomas gastrointestinales. La toxicidad crnica es la mas frecuente y se manifiesta con compromiso multisitemico: Hematopoytico, del sistema nervioso, gastrointestinal, rin y sistema reproductor. Los pacientes acuden a los servicios de salud por dolor abdominal, astenia, cefalea, irritabilidad, dificultad en la concentracin y constipacin. El dolor abdominal se caracteriza por ataque de dolor con defensa abdominal, de hecho simula un abdomen agudo, el dolor puede ceder con la presin del abdomen. Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el ribete de Burton o lnea de sulfuro que consiste en una lnea oscura entre la base del diente y la enca, debido a que el sulfuro liberado por las bacterias se une al plomo: sulfuro de plomo.. Los trabajadores expuestos por mucho tiempo y sin medidas de proteccin personal pueden presentarse con una polineuropatia perifrica, que afecta predominantemente los miembros superiores, mas los msculos extensores que los flexores y mas el lado dominante, lo que se ha dado en llamar la mano del pintor por que se presentaba en estos trabajadores por el uso de pinturas con alto contenido de plomo. La encefalopata plmbica caracterizada por trastorno del sensorio y convulsiones se presenta en pacientes con plomo en sangre mayor de 100 mg/dl. El diagnostico es difcil ya que el cuadro es sutil y los sntomas inespecficos. Se ha descrito anomala vertebral, atresia anal, defectos cardiacos, fistula esofgica, anomalas renales y anormalidades de las extremidades en un recin nacido de una madre con plombemias altas durante el primer trimestre del embarazo. AYUDAS DIAGNOSTICAS LABORATORIO En el laboratorio suele ser frecuente la anemia que puede ser normocromica o hipocromica, Normocitica o Microcitica, el punteado basofilo que si bien no es patognomnico es muy caracterstico del saturnismo; la presencia de b2 microglobulina en orina sirve como marcador temprano de dao Renal y en el espermatograma puede hallarse alteracin tanto en el numero como en la forma de los espermatozoides. En cuanto a los anlisis de laboratorio se prefiere usar la plombemia y la zonc protoporfirina, la primera indica exposicin y sirve para tomar conducta teraputica y la segunda es marcador de efecto que indica dao de rgano blanco, en esta caso el hematopoytico. En Colombia al no encontrarse definidos en la legislacin los indicadores biolgicos ( TLV) de exposicin sobre los niveles de plomo en sangre para el personal ocupacionalmente expuesto, la direccin general de riesgos profesionales consulto el laboratorio de salud ambiental del 3

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instituto nacional de salud el cual oficia como laboratorio de referencia y recomend adoptar los valores propuestos por el CTQ Centro de toxicologa de Quebec Canad que son: Absorcin en poblacin en general 380 microgramos/litro. Absorcin para personal ocupacionalmente expuesto de 390 a 660 microgramos/litro. Absorcin peligrosa de 670 a 760 microgramos/litro. Absorcin compatible con intoxicacin > a 770 microgramos/litro.

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PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO INTOXICACION POR PLOMO

OBJETIVO ALCANCE Proveer un mtodo homogneo y validado por la bsqueda, valoracin y anlisis de informacin relevante que permita tomar decisiones respecto a la determinacin de origen profesional con presunta intoxicacin con Plomo Desde la Identificacin del presunto evento de intoxicacin con Plomo hasta la calificacin de origen y notificacin a las partes interesadas

INICIO

1. Identificar presunto evento de patologas derivadas de la intoxicacin con Plomo en el cotizante 2. Realizar Clnica IPS Medicina General 3 Efectuar exmenes de laboratorio Evaluacin Se prefiere usar la plombemia y la zonc protoporfirina, la primera indica exposicin y sirve para tomar conducta teraputica y la segunda es marcador de efecto que indica dao de rgano blanco

4. Remitir a Mdico especialista: Toxiclogo

5. Emitir Concepto Medico Especialista Mdico Especialista

6. Establecer Plan manejo al Usuario

de

7. Enviar concepto a la IPS

IPS Medicina General

8. Remitir a Medicina del Trabajo de la SOS

9. Realizar calificacin de Origen

SOS

10. Notificar a las Partes frente a la calificacin de Origen

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FIN

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DESCRIPCION 1. Primera consulta medico general de la IPS para afiliado cotizante cuando hay sospecha clnica (por la historia natural de la enfermedad y los signos clnicos positivos) de la patologa, debe solicitar: a. Plumbemia en sangre. b. Valoracin por especialidad Toxicologa segn el protocolo de la IPS con el examen solicitado para que este emita el concepto medico especializado, que debe contener datos bsicos de: fecha de la valoracin, nombre y apellidos del paciente, numero de documento de identidad, resumen enfermedad actual, diagnsticos, plan de manejo, pronostico y nombre del medico evaluador. 2. Realizar control con medico general de la IPS: debe asistir con lo solicitado, si se confirma el diagnostico Intoxicacin por plomo remitir a la Unidad Medicina del Trabajo para calificacin de origen. Simultneamente el paciente continuara asistiendo a las consultas de control programadas por el medico general y especialista de la IPS. 3. Solicitar exmenes de laboratorio 4. Remitir al usuario con el mdico Especialista una vez agotada la evaluacin de la ayudas diagnosticas 5. El mdico especialista realiza evaluacin del evento de acuerdo a la Historia Clnica del Usuario 6. Emitir Concepto mdico especializado de acuerdo con la valoracin efectuada al Usuario 7. Remitir concepto mdico especializado a la IPS remisoria 8. La IPS remite casos identificado de acuerdo al concepto mdico especializado a la Unidad de Medicina del trabajo de SOS informado al Usuario para que solicite la cita de seguimiento mdico administrativo con los profesionales mdicos de Medicina Laboral Nota : El paciente debe solicitar la cita a la Unidad Medicina del Trabajo al 4890303 extensin 5211 5227, en el cual se recordara la asistencia con copia de la historia clnica de la IPS tratante. 9. Realizar primer consulta medico laboral SOS: cita para calificacin de origen, se realiza historia clnica completa, se adjuntan los soportes ya solicitados. Se emiten recomendaciones laborales y se define inicio estudio de origen. Se solicita copia de historia clnica antigua. 10. Realizar segunda cita medico laboral SOS: se procede a recoger los soportes solicitados en la primera consulta. Se inicia proceso de calificacin en tiempos de ley y se notifican a las partes correspondientes,, se complementan datos pendientes adems se hace una evaluacin del riesgo psicosocial intra y extra ocupacional con la respectiva ponderacin y la evaluacin de otros factores de riesgo identificados.

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