Insuficiencia Hepatica Aguda

Oliver Patrn Romn Servicio de Digestivo Hospital Torrecardenas Rotacin UCI.
Es la aparicin de encefalopata heptica dentro de las 8 semana de desarrollo de ictericia y trastorno de coagulacin en un paciente sin hepatopata previa conocida. Sndrome de etiologa diversa con notables diferencias entre pases. Va final comn de una hepatopata grave de diferentes etiologas.
Enfermedades Digestivas y Hepticas
Sleissenger y Fordtran
O Grady and cols. LANCET

Hiperagudo < 7 das
Mayor probabilidad de Edema cerebral. Mayor probabilidad de recuperacin sin trasplante.
1993 (Intervalo entre la ictericia y la encefalopata)
IHA 8 A 28 das
Subagudo >4 -24 S.

Mayor probabilidad de signos de HTP. Supervivencia baja sin trasplante.
Enfermedades Digestivas y Hepticas
Incidencia media anual de 2000 casos ao en EEUU. Se asocia a alta mortalidad en ausencia de intervencin oportuna 10-90% segn cortes estudiadas. Trasplante Heptico es la nica intervencin teraputica que ha demostrado un cambio significativo en la supervivencia. (Disminuye la
mortalidad entre 20-50% de casos)
O Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J. 2005;81:14854.
17%
Reaccin idiosincrtica por drogas 13% Re
39%
4-7%
CMV, VEB, VHS, Adeno y paramoxivirus
Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137(12):94754.
17%
39%
1era causa FHF en el mundo 4-7%

Este estudio tambin destac las bajas tasas de supervivencia global en pacientes que fueron: - Ancianos (> 65 aos) - Ictericia con insuficiencia heptica grave, y - EH Grado III o IV
39%
Espaa 2,5% Espaa 32%
17%
1era causa FHF en el mundo
Espaa 11%
4-7%
Espaa 36% Espaa 19%
VHA
VHB
1-4% FHF
EEUU infeccin de Novo
Ig M VHB
Reactivacin de infeccin latente por inmunosupresin
Asia y frica
VHC
Casos reportados PCR VHC
VHE
Alta mortalidad Embarazadas
Forma inusual de presentacin
Brotes
Factores genticos y geogrficos pueden influir en la expresin clnica, susceptibilidad y severidad de la enfermedad Criterios diagnsticos de hepatitis autoinmune Ausencia de abuso de drogas hepatolgicas o alcohol
Ttulos positivos de ANA, SMA, Anti LKM 1

Hipergammaglobulinemia Serologa viral negativa (A,B,C y VEB)
Ante sospecha de HAI como causa de FHF Biopsia Heptica
Anemia hemoltica coombs (-) IRA Ictericia BT >20 mg/dl Valores bajos de ALT y muy bajos de FA
2da dcada de la vida
Nivel alta de Cu en sangre y orina
Nivel bajo de ceruplasmina en sangre
Causa poco comn de FHA 2-3% 100% de mortalidad sin trasplante
Sospechar que cualquier FHF es secundaria a toxico
Suspender todo medicamento
Riesgo potencial primeros 6 meses
Cada ao se identifican drogas no descritas previamente como hepatotoxicas
Ninguna droga escapa a la sospecha
Toxicidad medicamentosa idiosincrticas

Idiosincrasia metablica: 1C/10,000 a 1 c/ 1expues ao. Afectan mujeres 90% Mortalidad muy alta casi 90%
Liver Transpl. 2004 Aug;10(8):1018-23. Liver transplantation for acute liver failure from drug induced liver injury in the United States. Russo MW, Galanko JA, Shrestha R, Fried MW, Watkins P.
-Hepatotoxina dependiente de dosis. -Consumo de OH reduce el umbral de toxicidad.
INH 16%, Propiltiouracilo 9%, Fenitoina 7%, Valproato 7%, productos fitoterapeuticos.
Intoxicacin accidental
10 gr/da
Intento de suicidio
Produce una injuria por apoptosis que se inicia a las 36 horas post ingesta, con una lesin mxima a las 72 horas
Enzimas hepticas elevadas BT con bajos niveles
FAS
CASPASAS
Stress oxidativo Radicales libres Activacin de genes de apoptosis
Karp SJ. Clinical implications of advances in the basic science of liver repair and regeneration. Am J Transplant 2009;9(9):197380.
Ictericia:
pronostico.
Cifra mxima de bilirrubina tiene valor
Fetor Heptico.
Ascitis.
Disminucin del tamao heptico.
Alteraciones bioqumicas:
valor pronostico.
Hipertransaminasemia no tiene
Edema cerebral. Hemorragias.
Sepsis:
IR:
Causa de muerte y adems contraindican el trasplante.
(67% casos por paracetamol). Leithead, J.A. y cols. Gut 2009; 58: 443-449
Alteraciones Metablicas, electrolticas y AC-bsico. SDRA Pancreatitis Necrohemorrgica.
FMO.
Actividad Protrombina <40%-EH-No hepatopata
HISTORIA CLINICA: Antecedentes personales. Alergias, ingesta recientes. LABORATORIO: Prolongacin TP y INR. Aumento de GOT, GPT y BT. Acidosis metablica. Elevacin de urea y creatinina. Lactatos son factores de pronostico. Niveles de Factor V. Serologa viral, niveles paracetamol, amatoxinas en orina, ceruloplasmina y Cu srico-urinario. Biopsia heptica transyugular. (Neoplasia y VHS)
Actividad Protrombina <40%-EH-No hepatopata
HISTORIA CLINICA: Antecedentes personales. Alergias, ingesta recientes. LABORATORIO: Prolongacin TP y INR. El diagnostico Aumento de GOT, GPT y BT. etiolgico es muy importante Acidosis metablica. debido al Prx y se Elevacin de urea y creatinina. dispone de Lactatos son factores de pronostico. tratamiento especifico Niveles de Factor V. Serologa viral, niveles paracetamol, amatoxinas en orina, ceruloplasmina y Cu srico-urinario. Biopsia hepatica transyugular. (Neoplasica y VHS)
Ecografa abdominal. Ecodoppler. TAC Abdominal. TAC Craneal
Descompensacin aguda de una enfermedad heptica crnica. Sepsis. Trastorno de la coagulacin Alteraciones neurolgicas.
PILARES DEL TRATAMIENTO DE SOPORTE Medidas Generales Supresin de todos los frmacos. Monitorizacin hemodinmica, neurolgica, respiratoria y renal. Hidratacin, perfusin de glucosa hipertnica. Deteccin precoz de complicaciones.
PILARES DEL TRATAMIENTO DE SOPORTE Manejo de complicaciones y tratamiento especifico Falla Renal: Hemodiafiltracin continua. Tratamiento de encefalopata y prevencin de edema cerebral. (PIC, NIRS)
Correccin de la coagulacin. (PFC)
Prevencin de infecciones. Soporte nutricional, Tratamiento hipoglucemia. N-acetilcisteina. Valoracin de etiologa para iniciar Tx especifico. Pronostico y TH.
Craig DG, Lee A, Hayes PC, et al. Review article: the current management of acute liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(3):34558.
PILARES DEL TRATAMIENTO DE SOPORTE Manejo de complicaciones y tratamiento especifico Falla Renal: Hemodilisis continua Tratamiento de encefalopata y prevencin de edema cerebral. (PIC, NIRS)
Evitar estmulos externos ENCEFALOPATIA I-II Evitar sedacin del paciente Control agitacin: Haloperidol Lactulosa
Intubacin traqueal ENCEFALOPATIA III-IV Cabecera a 30
Sedacin con propofol

Convulsiones: Fenitoina Monitorizar PIC
Complicacin frecuente que ocasiona HTE y muerte
Aumento del amonio plasmtico
Vasognico
Citotxico
PIC > 30mmhg Manitol 20%, refractariedad - barbitricos (tiopental). Corticoides e hiperventilacin no han demostrado utilidad.
Hipotermia
Correccin de la coagulacin.
Disminucin de sntesis de factores de coagulacin
Dficit de Vitamina K
Aumento del consumo de factores de coagulacin y plaquetas
No es necesario corregir de rutina los tiempos de coagulacin o plaquetopenia Hemorragia poco frecuente como complicacin
Administrar plaquetas < 10,000

Administrar Vit K 5-10 mg
Disminucin de sntesis de factores de coagulacin
Dficit de Vitamina K
Aumento del consumo de factores de coagulacin y plaquetas
No es necesario corregir de rutina los tiempos de coagulacin o plaquetopenia Hemorragia poco frecuente como complicacin
Administrar plaquetas < 10,000

Administrar Vit K 5-10 mg
Evitar el PFC por el riesgo de agravar edema cerebral y sobrecarga hemodinmica
ESTADO DE INMUNOSUPRESION
12%
I. Respiratorias
I. TGI
-Defectos en la opsonizacion (C y fibronectina) -Defecto en la adherencia de neutrofilos. -Disminucin de fagocitosis y funcin de las Kuffer. -Disminucin de produccin de mucopolisacarido.
15%
47%
I. Local CIV Bacteriemia sin foco Bacteriemia con
4%
22%
foco
50-80% de infecciones son bacterianas. 32% fngicas
Sospecha de infeccin C3G
Rolando et al Hepatology 2000
Carbn activado 1 gr/Kg/h hasta 4H post ingesta por SNG

Antes de las 10h. FHF 1-13%
N-acetilcisteina
140 mg/Kg diluidos DT 5%, seguir 70 mg/Kg C/4 H. Hasta cumplir 17 dosis
150 mg/Kg en 15 Dosis mantenimiento 50mg/Kg en 4 H. 100 mg/Kg en 16 H
Indicado la N-acetilcisteina en sospecha de FHF por paracetamol aun sin antecedente claro de ingesta.
Beneficios
-Mejora el estado hemodinmico. -La extraccin de oxgeno tisular -La regeneracin heptica
-Supervivencia sin trasplante heptico fue mejor en el grupo tratado con N-acetilcistena (40% frente a 27%). -En el subgrupo de pacientes con encefalopata heptica I-II la supervivencia fue del 52%, frente al 30%.
concluyen que la administracin de Nacetilcistena es beneficiosa en pacientes con las formas menos graves de insuficiencia heptica fulminante, por lo que debera considerarse su administracin en estos pacientes
Lee WM et al. Gastroenterology 2009;137:856-64.
VHB, VHD
Lamivudina, entecavir.
VHS, VEB
Aciclovir
Ganciclovir, valganciclovir
CMV
Mas efectivo cuando se aplica antes del desarrollo de encefalopata
E. Wilson
Quelantes
S. Budd chiari
HAI
Heparina
Prednisona 40-60 mg da Trasplante Heptico
Tasa global de recuperacin espontanea es del 20-25%. Identificar factores pronsticos de probabilidad de recuperacin espontanea en ICU. Factores de mal pronostico con escasa probabilidad de recuperacin espontanea, indica el THU. (Por la escasa disponibilidad de rganos la identificacin precoz activa alerta) Trasplante es una decisin importante y oportuna.
Etiologa del FHF.

Viral:
VHA supervivencia del 60%, Peor pronostico HNANB supervivencia del 20%. VHB riesgo intermedio. VHE > 20% de FHF en mujeres embarazadas
Paracetamol: Supervivencia del 52% . Reacciones idiosincrticas: Supervivencia de 12-15% Enfermedad Wilson mal pronostico indicacin inmediata de trasplante.

Edad. Mayor supervivencia entre los 10 a 40 aos Grado de Encefalopata.
S 70%
E 90%
VPP 88%
S 60%
E 82%
Los autores concluyen que los criterios del Kings College
tienen una buena especificidad, pero una sensibilidad limitada. En conjunto, se observa que son mejores para pacientes con encefalopata grave y si se aplican de forma dinmica
MacPhail M, et al. J Hepatol 2010;53:492-9
S 55%
S 50%
FHF por toxicidad medicamentosa tiene la ms pobres probabilidad de supervivencia a la espera de trasplante de hgado en comparacin con cualquier otra condicin.
Factores de riesgo con pobre sobrevida pos trasplante - Edad > 50 aos. - IMC 30 - Cr > 2 mg%
Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, et al. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology 2004;39(3):7649.
Barshes NR, Lee TC, Balkrishnan R, et al. Risk stratification of adult patients undergoing orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplantation 2006;81(2):195201
Los pacientes que renan los criterios establecidos para TH estarn en la lista como candidatos de prioridad I.
Dispositivos no biolgicos: Hemoperfusin a travs de columnas de carbn activado. Hemofiltracin molecular y sistemas de recirculacin adsorbente. Dispositivos biolgicos Hgado bioartificial (BAL) Hgado extracorprea. Trasplante hepatocitos.
Dispositivos no biolgicos: Hemoperfusin a travs de columnas de carbn activado. Hemofiltracin molecular y sistemas de recirculacin adsorbente. Dispositivos biolgicos Hgado bioartificial (BAL) Hgado extracorprea. Trasplante hepatocitos.
No han demostrado aumentar supervivencia
Disminuye la mortalidad entre 20-50% de casos
VIH?
Infecciones extrahepticas no controladas. Mayores de 65 aos Mal seguimiento post trasplante. Enfermedades Neuropsiquiatras. Fallo cerebral irreversible: PIC sostenida >50mmhg o disminucin PPC < 40mmhg. Trombosis de vena porta. Infiltracin neoplasia del hgado.
Revisin Extremadura medica Hospital infanta cristina
Adam R, McMaster P, OGrady JG, et al. Evolution of liver transplantation in Europe: report of the European Liver Transplant Registry. Liver Transpl 2003; 9(12):123143.
Sndrome muy poco frecuente, cuyo pronostico depende de la causa, complicaciones extrahepticas y TH. Toda sospecha de FHF con mal pronostico debe ser trasladado sin demora a un centro que disponga de trasplante. Las infecciones virales son la causa mas frecuente de FHF en el mundo. N-acetilcisteina esta dentro del protocolo de manejo, independiente de la causa de FHF. FHF inducida por medicamentos es la de peor pronostico.
La identificacin temprana de factores de mal pronostico, tienen gran influencia en la supervivencia de pacientes. Se requiere mayor investigacin y trabajos prospectivos para afianzar criterios de mal pronostico. Trasplante Heptico es la nica medida teraputica que aumenta la supervivencia.

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Enfermedades Digestivas y Hepticas

O Grady and cols. LANCET

1993 (Intervalo entre la ictericia y la encefalopata)

Subagudo >4 -24 S.

Enfermedades Digestivas y Hepticas

O Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J. 2005;81:14854.

Reaccin idiosincrtica por drogas 13% Re

Reaccin idiosincrtica por drogas 13% Re

1era causa FHF en el mundo 4-7%

Reaccin idiosincrtica por drogas 13% Re

Espaa 2,5% Espaa 32%

1era causa FHF en el mundo

Espaa 36% Espaa 19%

EEUU infeccin de Novo

Reactivacin de infeccin latente por inmunosupresin

Casos reportados PCR VHC

Alta mortalidad Embarazadas

Forma inusual de presentacin

Ttulos positivos de ANA, SMA, Anti LKM 1

Ante sospecha de HAI como causa de FHF Biopsia Heptica

2da dcada de la vida

Nivel alta de Cu en sangre y orina

Nivel bajo de ceruplasmina en sangre

Causa poco comn de FHA 2-3% 100% de mortalidad sin trasplante

Sospechar que cualquier FHF es secundaria a toxico

Suspender todo medicamento

Riesgo potencial primeros 6 meses

Cada ao se identifican drogas no descritas previamente como hepatotoxicas

Ninguna droga escapa a la sospecha

Toxicidad medicamentosa idiosincrticas

-Hepatotoxina dependiente de dosis. -Consumo de OH reduce el umbral de toxicidad.

Enzimas hepticas elevadas BT con bajos niveles

Stress oxidativo Radicales libres Activacin de genes de apoptosis

Cifra mxima de bilirrubina tiene valor

Edema cerebral. Hemorragias.

Causa de muerte y adems contraindican el trasplante.

Alteraciones Metablicas, electrolticas y AC-bsico. SDRA Pancreatitis Necrohemorrgica.

Actividad Protrombina <40%-EH-No hepatopata

Actividad Protrombina <40%-EH-No hepatopata

Ecografa abdominal. Ecodoppler. TAC Abdominal. TAC Craneal

Correccin de la coagulacin. (PFC)

Correccin de la coagulacin. (PFC)

Intubacin traqueal ENCEFALOPATIA III-IV Cabecera a 30

Sedacin con propofol

Complicacin frecuente que ocasiona HTE y muerte

Aumento del amonio plasmtico

Disminucin de sntesis de factores de coagulacin

Aumento del consumo de factores de coagulacin y plaquetas

Administrar plaquetas < 10,000

Disminucin de sntesis de factores de coagulacin

Aumento del consumo de factores de coagulacin y plaquetas

Administrar plaquetas < 10,000

Evitar el PFC por el riesgo de agravar edema cerebral y sobrecarga hemodinmica

Correccin de la coagulacin. (PFC)

I. Local CIV Bacteriemia sin foco Bacteriemia con

50-80% de infecciones son bacterianas. 32% fngicas

Sospecha de infeccin C3G

Rolando et al Hepatology 2000

Correccin de la coagulacin. (PFC)

Carbn activado 1 gr/Kg/h hasta 4H post ingesta por SNG

150 mg/Kg en 15 Dosis mantenimiento 50mg/Kg en 4 H. 100 mg/Kg en 16 H

Lee WM et al. Gastroenterology 2009;137:856-64.