TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, ___________________________________________________, autorizo minha participao no projeto de pesquisa intitulado PERCEPODO CONHECIMENTO SOBRE

O CNCER DE PRSTATA EM HOMENSA PARTIR DE 40 ANOS, PROVENIENTES DA CIDADE DE RECREIO-MG, SANTANA -MG E SO FRANCISCO DO GLRIA-MG, conduzido pela Professora Micheline Luza de Souza Lopes e seus alunos de graduao Euler Alonso Souza, Felipe Ferreira de Souza e Mateus Martins Ornelas. O estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento dos homens na faixa etria escolhida, sobre o cncer de prstata, sendo que o nome do participante no ser divulgado em nenhum tipo de veculo de informao, tampouco na elaborao do trabalho escrito a ser entregue na FAMINAS. A minha participao voluntria e estou ciente que no serei remunerado, podendo desistir em qualquer fase, isento de qualquer custo. Sei que a pesquisa envolver o preenchimento de um questionrio e compreendo que os resultados do estudo podem ser publicados sem tornar pblico a identidade dos mesmos. Diante das colocaes acima concedo a minha participao voluntria na pesquisa e declaro que estou ciente dos seus objetivos e procedimentos e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer instante.

Muria, ____ / _____ / 2011.

Assinatura do avaliado

Assinatura do responsvel

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, ___________________________________________________, autorizo minha participao no projeto de pesquisa intitulado PERCEPODO CONHECIMENTO SOBRE O CNCER DE PRSTATA EM HOMENSA PARTIR DE 40 ANOS, PROVENIENTES DA CIDADE DE RECREIO-MG, SANTANA -MG E SO FRANCISCO DO GLRIA-MG, conduzido pela Professora Micheline Luza de Souza Lopes e seus alunos de graduao Euler Alonso Souza, Felipe Ferreira de Souza e Mateus Martins Ornelas. O estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento dos homens na faixa etria escolhida, sobre o cncer de prstata, sendo que o nome do participante no ser divulgado em nenhum tipo de veculo de informao, tampouco na elaborao do trabalho escrito a ser entregue na FAMINAS. A minha participao voluntria e estou ciente que no serei remunerado, podendo desistir em qualquer fase, isento de qualquer custo. Sei que a pesquisa envolver o preenchimento de um questionrio e compreendo que os resultados do estudo podem ser publicados sem tornar pblico a identidade dos mesmos. Diante das colocaes acima concedo a minha participao voluntria na pesquisa e declaro que estou ciente dos seus objetivos e procedimentos e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer instante.

Muria, ____ / _____ / 2011.

Assinatura do avaliado

Assinatura do responsvel

Questionrio de coleta de dados Profisso:___________________________Idade:____________________ Cidade:__________________________________________________ Questes Voc visita anualmente o urologista? ( ) Sim ( ) No

Voc tem acesso a informaes bsicas sobre o cncer de prstata, como exame,diagnostico, tratamento e preveno? ( ) Sim ( ) No

Se tem acesso, quais os meios de acesso: ( ) Televiso ( ) Revistas ( ) Jornais Outros:______________________________________________________________________________ As informaes recebidas, foram suficientes para a sua compreenso? ( ) Sim ( ) No ( ) Programas de sade do municpio ( ) Internet

Voc acha que esse tema, deveria ser mais divulgado na sociedade? ( ) Sim ( ) No

Voc conhece alguma pessoa que j teve ou ainda tem a doena? ( ) Sim ( ) no

Voc possui histrico familiar de casos de ocorrncia de cncer de prstata? ( ) Sim ( ) No

Voc sabe como realizado o exame? ( ) Sim ( ) No

Voc sabe da existncia do exame de PSA (sangue), do toque retal e da ultra-sonografia transretal? ( ) Sim ( ) No Realiza alguma dieta ou exerccio fsico regularmente? ( ) Sim ( ) No

Voc j fez uso de algum produto natural que segundo a crena popular, era eficaz na preveno e no combate ao cncer de prstata?

( ) Sim

( ) No