UNIDADE I - Aula 7 Hipo hipertireoidismo-OK

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU
CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE NUTRIO
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIO UNIDADE I: AULA 07 DOENAS HIPERTIREOIDISMO DATA:
DA
TIREIDE:
HIPO
A glndula tireide formada por clulas arranjadas em folculos unidades produtoras dos hormnios e sob controle direto do TSH (thyrotropin-releasing hormone), secretado pela hipfise, que comanda vrias etapas da produo hormonal como a captao do iodo, a organificao e a secreo hormonal. Responde pela produo de:
1) T3 (triiodotironina) responsvel pela maior parte da atividade
biolgica dos hormnios tireoidianos, sendo liberada na circulao pela tireide em pequenas quantidades. A maior parte sintetizada nos tecidos perifricos.
2) T4 (tiroxina) maior parte liberada pela tireide.
Testes para a avaliao da funo tireoidiana 1. Sricos Para deteco e seguimento das doenas tireoidianas:
a) TSH teste mais sensvel para rastreamento e controle do hipo ou hipertireoidismo, com exceo dos raros casos de tumores secretores de TSH. b) T4 livre no ligados s protenas plasmticas, corresponde ao hormnio metabolicamente ativo, fundamental para a confirmao do diagnstico do hipo ou hipertireoidismo. O mesmo se aplica ao T3, de maior utilidade no diagnstico diferencial do hipertireoidismo. c) Anticorpos antitireoidianos dirigidos contra componentes do
tecido tireoidiano, como a tireoglobulina (anticorpo anti tireoglobulina-TgAc), a tireoperoxidase (anticorpo anti peroxidase tireoidiana-TPO-Ac) e o anticorpo bloqueador do receptor de TSH (anticorpo anti-receptor de TSH-R Ac bloq. ou TRABb). pode estar elevada em situaes de hiperatividade da glndula tireide; nas agresses da glndula com
d) Tireoglobulina
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liberao dos estoques de tireoglobulina; grandes bcios. Utilizada com mais nfase no seguimento de pacientes tireoidectomizados por cncer papilfero ou folicular da tireide. 2. Imagem
a) Ultrassonografia o exame que melhor diferencia leses
csticas e slidas e permite guiar puno bipsia de ndulos suspeitos.

b) Puno bipsia por agulha fina melhor mtodo no diagnstico diferencial entre ndulos tireoidianos benignos e malignos.
I, 131I e Tc99m pertecnetato, permite classificar os ndulos de acordo com sua funcionalidade, em quentes (hipercaptantes) ou frios (hipocaptantes).
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c) Cintilografia realizada com
I - HIPOTIREOIDISMO
Sndrome clnica que resulta na deficincia da produo de
hormnios tireoidianos, sendo o primrio (95% dos casos) decorrente da falncia tireoidiana, o secundrio originado na hipfise (deficincia de TSH) e o tercirio de origem hipotalmica (deficincia de TRH). Bastante comum, acomete 2% das mulheres e 0,2% dos homens, aumentado a prevalncia com a idade superior a 65 anos. Quadro 1: Fatores associados a risco aumentado de hipotireoidismo Idade superior a 65 anos Gnero feminino Bcio Doena nodular tireoidiana Histria familiar de doena tireoidiana Histria prvia de radioterapia para cabea e pescoo ou tratamento com radioiodo Doena autoimune tireoidiana ou extratireoidiana Drogas (ltio, amiodarona) Tabagismo Etiologia a) Primria Perda da funo do tecido tireoideano Tireoidite crnica auto-imune
Ps-radioiodoterapia
Ps-tireoidectomia parcial ou total Disgenesia da tireide: agenesia, tireide sublingual Doenas infiltrativas da tireide
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Biossntese defeituosa dos hormnios tireoidianos
Defeitos congnitos: bcio disormonognico. Deficincia de iodo Excesso de iodo Agentes anti-tireoidianos: drogas anti-tireoidianas, litium, tiocianatos, perclorato, alimentos bociognicos Hipofisrio: hipofisite, Sheehan, tumores panhipopituitarismo, sndrome de
b) Secundria:
Hipotalmico: deficincia de TRH, trauma, irradiao, tumores hipotalmicos
c) Resistncia generalizada ao hormnio tireoidiano

A Tiroidite de Hashimoto ou tiroidite crnica linfoctica
(TCL), que provoca destruio da glndula por mecanismos autoimunes a causa mais comum de hipotireoidismo. A presena de anticorpos anti-TPO tpica da doena. Evoluo da doena de Graves, tratamento com 131I, cirurgia ou medicamentos antitireoidianos (propiltiouracil ou metimazol), tireoidites, medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes iodados), ltio, interferon-alfa e interleucina-2, so outras causas de hipotireoidismo. Pode ser precipitado pela ingesto excessiva de iodo ou por sua carncia alimentar (falta de matria prima para sntese hormonal).
As doenas tireoidianas auto-imunes tm predisposio gentica,
provavelmente herdadas por trao dominante, sendo que 30 a 40% dos pacientes com TCL referem histria familiar de doena tireoidiana. Patogenia Os hormnios tireoidianos influenciam todos os sistemas orgnicos, da que as manifestaes clnicas de sua deficincia so caracteristicamente insidiosas, mltiplas e diversas. Patologicamente, o achado mais caracterstico o acmulo de glicosaminoglicanos (principalmente cido hialurnico) nos tecidos intersticiais. O acmulo no devido sntese excessiva, e sim reduo da destruio desta substncia hidroflica somado ao aumento da permeabilidade capilar albumina, sendo responsveis pelo edema, particularmente evidente na pele, msculo cardaco e msculo estriado. Quadro clnico Por poder afetar todos os sistemas do organismo o hipotiroidismo pode ter clnica bastante varivel. Os sintomas e sinais so:
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Sintomas: Fraqueza Fadiga Sonolncia Sudorese diminuda Intolerncia ao frio Obstipao Pele seca Rouquido
Ganho de peso modesto Parestesias Diminuio da audio Mialgias Artralgias Cefalias Hipermenorragia Humor depressivo Movimentos lentos Edema periorbitrio
Sinais: Pele fria, seca e descamativa Unhas fracas e quebradias
Cabelos opacos Bcio (carncia de iodo, Hashimoto).
Bradicardia Diminuio reflexos
dos
Diagnstico Dados clnicos Dados laboratoriais TSH elevado e T4 livre baixo no hipotireoidismo primrio. No secundrio e tercirio o TSH normal ou baixo e o T4 livre baixo. Outros achados laboratoriais a) Pode ocorrer hiperlipidemia, pela diminuio da converso do colesterol em cidos biliares. Biossintese do colesterol diminuda, elevao das concentraes de LDL, aumentando as reservas de reservas de colesterol nos tecidos, resultado do menor nmero de receptores do tipo B-100:E nas membranas celulares. A atividade da lipase heptica tambm significativamente diminuda, podendo estar envolvida com a deficiente remoo de triglicrides do sangue. b) A anemia pode ser laboratorialmente comprovada, envolvendo alguns mecanismos: reduo da sntese de hemoglobina em virtude da deficincia de tiroxina; deficincia de ferro pelo aumento da perda; deficincia de folato pelo comprometimento da absoro intestinal de cido flico; anemia perniciosa, com anemia megaloblstica pela deficincia de vitamina B12. c) Outras anormalidades laboratoriais incluem: aumento dos nveis das enzimas hepticas, creatinorosfoquinase e de prolactina.
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Diagnstico diferencial Doenas que cursam com sintomas semelhantes ao do hipotireoidismo, amiloidose e adenomas hipofisrios. Tratamento Reposio hormonal com Levotiroxina (T4) o tratamento de escolha. Complicaes Aumento do risco de infeces, megaclon, psicose, infertilidade e abortamentos em hipotireoidismo no tratado. Situaes extremas podem cursar com coma mixedematoso hipotireoidismo grave com alterao do nvel de conscincia e da termorregulao, geralmente precipitados por algum fator desencadeante como infeces, traumatismos, infarto agudo do miocrdio, hemorragias e uso de determinadas medicaes (diurticos e opiides). Tratado em UTI as alteraes laboratoriais so: Quadro 2: Alteraes laboratoriais do coma mixedematoso Anemia normoctica e normocrmica discreta Hiponatremia Hipocloremia Elevao de creatinina Elevao de CPK e DHL Hipercolesterolemia Hipercapnia/hipxia (hipoventilao) Hipoglicemia (se insuficincia hipofisria mltipla) Hipercarotenemia Hipotireoidismo subclnico
Caracterizado por TSH elevado com T3 e T4 normais, mais
comum em mulheres acima de 60 anos e acomete 10% da populao. Anticorpos anti-TPO esto presentes em 50 a 80% dos casos e o bcio duas vezes mais prevalente.
Grupo
de risco: pacientes com histria prvia de doena tireoidiana, doenas autoimunes (diabetes mellitus tipo I), uso de medicamentos como amiodarona, ltio e interferon-alfa. apresentam esta condio e as necessidades de hormnio tireoidiano aumentam no perodo gestacional. No tratado traz complicaes maternas (anemia, hemorragia ps parto, pr eclampsia) e fetais (prematuridade, baixo peso, mal formaes
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Preconiza-se a investigao na gestante - cerca de 2% delas

congnitas e atraso do desenvolvimento neurocognitivo). Rastrear tambm nos casos de infertilidade. Recomendaes para o tratamento (reposio de levotiroxina) a) Gestao ou infertilidade b) Pacientes sintomticos; c) Colesterol total ou LDL-colesterol elevados
II - HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE) Sndrome clnica associada a nveis sricos elevados de hormnios tireoidianos. A tireotoxicose corresponde s manifestaes bioqumicas e fisiolgicas de quantidade excessiva de hormnios tireoidianos, e o hipertireoidismo, s doenas que resultam em produo excessiva de hormnios tireoidianos pela prpria tireide. Etiologia
a) A doena de Basedow-Graves a causa mais comum de

hipertireoidismo (responsvel por 60 a 80% dos casos), inclusive na gestao. Acomete mais mulheres que homens (8:1), com pico de incidncia entre 20 e 40 anos. portadores de determinados polimorfos no gene do CTLA4 ou CD40. monoclonais (esclerose mltipla); mellitus tipo 1.
b) Indivduos mais propensos: HLA DR3 e HLA-DQA1*0501, alm dos c) Outros fatores de risco so estresse, tabagismo, iodo, ltio, anticorpos d) Associao frequente com miastenia gravis, anemia perniciosa e diabetes
Caracteriza-se por aumento difuso da tireide e hiperatividade da glndula, decorrente da estimulao dos receptores de TSH por anticorpos (TRAb do tipo estimulatrio) que podem estar presentes em at 95% dos casos. Quadro clnico Ansiedade, irritabilidade, sudorese, tremores, intolerncia ao calor, aumento do apetite com perda ponderal, fraqueza e distrbios menstruais so queixas bastante frequentes. Exame clnico:
a)
Taquicardia, tremores finos de extremidades, pele quente e mida, hipertenso sistlica, hiperreflexia, edema de dedos (acropatia). Arritmias do tipo fibrilao atrial so frequentemente detectadas ao exame clnico. Bcio por aumento homogneo do volume tireoidiano. Oftalmopatia (50% dos casos), com a presena de edema, infiltrao linfoctica, amento do tecido conjuntivo e gorduroso da regio orbitria.
b) c)
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d)
Dermopatia de Graves edema no compressvel em regio pr tibial com um aspecto tpico de casca de laranja. Aumento dos hormnios tireoidianos e TSH baixo ou suprimido (teste mais sensvel para o diagnstico). Na doena de Graves o TRAB positivo em at 95% dos casos.
c)
Diagnstico
a) b)
Cintilografia captao elevada e homognea na doena de Graves; elevada com reas hipo e hipercaptantes no bcio nodular txico; baixa nas tireoidites.
d) e)
Dosagem de tireoglobulina ajuda no diagnstico diferencial entre tireoidite e tireotoxicose. Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de rbita devem ser solicitadas quando houver dvida sobre a etiologia da oftalmopatia. glicmicas (intolerncia glicose ou diabetes),
Outros achados laboratoriais Anemia, alteraes hipercalciria.
Diagnstico diferencial Feocromocitoma, uso de substncias psicoestimulantes como cocana e anfetaminas, abstinncia alcolica, doenas psiquitricas, sndrome do pnico. Tratamento O objetivo restaurar hipertireoidismo. Doena de Graves 1) Bloqueadores de sntese hormonal ou antitireoidianos 2) Radioterapia 3) Cirurgia Medicamentos antitireoidianos - inibem a atividade da tireoperoxidase, enzima chave da sntese hormonal (metimazol e o propiltiouracil). Os principais efeitos colaterais so: urticria, artralgia, febre, anorexia, nuseas. O mais grave a agranulocitose (<1.000/mm3). Em geral usados em um ciclo (18 meses), suspende e observa-se o comportamento da doena. Nos casos de recidiva no se recomenda um segundo ciclo (baixa remisso), mas sim a, Radioterapia (131I) que captado pelas clulas foliculares e, por meio da emisso de radiao beta, provoca destruio dessas clulas e posterior fibrose. T4 no limite inferior da normalidade reposio com levotiroxina. o eutireoidismo e depende da etiologia do
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Cirurgia bcios muito volumosos, ndulo de citologia maligna ou duvidosa, falha no tratamento medicamentoso e recusa do paciente em fazer a radioterapia. Abordagem das complicaes cardacas Taquicardia sinusal comum e os betabloqueadores so usados para o controle. Digoxina, para controlar a freqncia cardaca em fibrilao atrial de alta resposta. Anticoagulao para prevenir tromboembolismo se houver fibrilao atrial (warfarina). Abordagem das oftalmopatias graves A evoluo da oftalmopatia tende a estabilizar aps 12-18 meses de incio da atividade ocular. Casos graves como proptose importante, manifestaes infiltrativas graves requerem tratamento com glicorticides, radioterapia ou descompresso cirrgica. Tratamento da dermopatia corticosterides tpicos na forma de adesivos de aplicao noturna (fluocinolona). Crise tireotxica Exacerbao aguda dos sinais e sintomas de hiperfuno tireoidiana decorrentes do hipertireoidismo descompensado com reflexos em um ou mais sistemas
a) b) c) d) e)
Pouco frequente, mas com taxas de mortalidade que variam de 20 a 40%. De regra geral a crise precipitada por fatores tais como infeces, induo anestsica, cirurgias, infarto, uso de medicao que contenha iodo. Os sintomas so de hipertermia, sudorese profusa, diarria, nuseas, vmitos e agitao intensa. Vasodilatao perifrica pode levar insuficincia cardaca de alto dbito, e taquicardia. T3, T4 e T4 livre elevados e TSH baixo ou indetectvel. Sintomas ausentes ou muito discretos A taxa de progresso para a doena clnica de cerca de 4% em quatro anos.
Hipertireoidismo subclnico
a) b)
PROTOCOLOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS 2009 V. HIPOTIREOIDISMO: DIAGNSTICO

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade Associao Brasileira de Psiquiatria Elaborao final: 31 de agosto de 2009 Participantes: Nogueira CR, Kimura ET, Carvalho GA, Sgarbi JA, Ward LS, Maciel LMZ, Silva MRD, Stein AT, Wagner HL, Hetem LAB, Andrada NC
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DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA

Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: hypothyroidism; thyroidites; thyroidites autoimmune; Hashimoto disease; thyroid nodule; hyperprolactinemia; galactorrhea; Euthyroid Sick Syndromes; depression disorder;.hyrotrophs, receptors,thyrotropin; thyrotropin-releasing hormone; prolactinoma; autoantibodies; Ultrassonography; lithium; signs and symptoms; diagnosis; diagnosis diferential; therapy (subheading). GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C. Relatos de casos (estudos no controlados). D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO
Apresentar as melhores recomendaes de diagnstico focando o hipotireoidismo primrio, central e subclnico. Estudos foram analisados para as associaes hipotireoidismo e depresso e para a sndrome do eutireoidismo doente. O diagnstico de hipotireoidismo congnito ser abordado em outra diretriz.
CONFLITO DE INTERESSE
Ward LS: Recebeu honorrios por apresentao em conferncia patrocinado pelo Laboratrio Ach; Sgarbi JA: Recebeu honorrios por apresentao em palestra, participao em simpsios e pesquisa patrocinados pelos Laboratrios Abbott, Ach, Merck, Merck Sharp Dhome, Glaxo, Novartis, Novo,-Nordisk, Sanofi -Aventis e Takeda.
INTRODUO
Hipotireoidismo definido como um estado clnico resultante de quantidade insuficiente de hormnios circulantes da glndula tireide para suprir uma funo orgnica normal. A forma mais prevalente a doena tireoidiana primria, denominado de hipotireoidismo primrio e ocasionado por uma falncia da prpria glndula, mas tambm pode ocorrer hipotireoidismo devido a doena hipotalmica ou hipofisria (denominado hipotireoidismo central)1(D). As principais etiologias do hipotireoidismo primrio so: doena auto-imune da tireide, tambm denominada de Tireoidite de Hashimoto (caracterizada pela presena de auto-anticorpos), deficincia de iodo, reduo do tecido tireoidiano por iodo radioativo ou por cirurgia usada no tratamento de Doena de Graves ou do cncer da tireide. Raramente a etiologia devido doena infiltrativa ou infecciosa da tireide2(B).
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O hipotireoidismo central ocorre por estmulo insuficiente da glndula tireide pelo TSH, por prejuizo na secreo ou funo do hipotlamo (hipotireoidismo tercirio) ou hipfise (hipotireoidismo secundrio). A clnica do hipotireoidismo central menos exuberante que a do primrio3(D). O hipotireoidismo subclnico, tambm denominado de doena tireoidiana mnima, diagnosticado quando os nveis de hormnios tireoidianos esto dentro do valor de referncia do laboratrio embora o hormnio estimulante da tireide (TSH) esteja elevado4(B). No existe na literatura nvel de TSH definido para o diagnstico de hipotireoidismo subclnico. Pode representar uma falncia inicial da glndula tireide, principalmente por tireoidite auto-imune e pode ocorrer na ausncia de sintomas2(B)
1. QUANDO SUSPEITAR DE HIPOTIREOIDISMO?

Os sintomas clnicos do hipotireoidismo primrio, geralmente por doena autoimune, evoluem de maneira insidiosa ao longo de vrios anos5(B). O seguimento do TSH elevado apresenta risco de desenvolvimento de hipotireoidismo em mulheres com OR de 8 (IC 95% 3-20) e em homens com OR de 44 (IC 95% 19-109). O seguimento feito por presena de anticorpo antimicrossomal positivo apresenta risco de desenvolvimento de hipotireoidismo em mulheres com OR de 8 (IC 95% 5-15) e em homens de 25 (IC 95%10-63). Quando o seguimento feito em pacientes que apresentam conjuntamente TSH elevado e anticorpo antimicrossomal positivo, encontramos risco de desenvolvimento de hipotireoidismo em mulheres com OR de 38 (IC 95% 22-65) e em homens OR de 173 (IC 95% 81-370)5(B). As manifestaes clnicas se distribuem numa ampla gama de sinais e sintomas (tabela 1) que podem se apresentar isoladamente ou em combinaes e intensidade diversas6(B). Sinal clnico com importante valor diagnstico no hipotireoidismo a alterao do reflexo de Aquiles6(B). Os sintomas referidos pelos indivduos idosos, faixa etria de maior incidncia, merecem ser valorizados7(A)8(B). Mulheres em idade frtil que apresentam sintomas de distrbio menstrual e de infertilidade devem ser investigadas bioquimicamente para hipotireoidismo9(C), assim como todos pacientes com hipercolesterolemia10(A). Pelo fato de que muitos dos sintomas no hipotireoidismo, principalmente na fase inicial da doena, so queixas comuns (por ex: como fadiga, cansao, pele seca, ganho de peso) mesmo em indivduos eutireoidianos, a alterao da funo tireoidiana s pode ser confirmada pela dosagem de TSH8(B).
Recomendao:
Devem ser investigados bioquimicamente para hipotireoidismo todos os pacientes que apresentam isoladamente ou em combinao as manifestaes citadas no quadro clnico7(A), alm de mulheres com distrbios menstruais e de infertilidade9(C) e portadores de hipercolesterolemia10(A).
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2. H CORRELAO ENTRE HIPOTIREOIDISMO PRIMRIO E GALACTORRIA? No hipotireoidismo primrio clnico e subclnico observa-se uma certa frequncia de hiperprolactinemia e parte destes pacientes, principalmente mulheres, podem apresentar galactorria11(B). Este quadro se normaliza com o tratamento do hipotireoidismo. A hiperprolactinemia seria resultante dos nveis elevados de TRH, um mediador de liberao de prolactina (PRL)12(B), e observada predominantemente em mulheres antes da menopausa. Pelo fato de ser menos frequente em mulheres menopausadas e nos homens13(B), o estrgeno14(D) deve ter uma participao na ao estimulatria do hormnio liberador de tireotropina (TRH) no lacttrofo.
Recomendao:
Pacientes que apresentam galactorria11(B), principalmente em mulheres, devem ser investigados para a possibilidade de hipotireoidismo primrio12(B). Se confirmado a correlao, no h necessidade de tratamento especfico da galactorria, somente do hipotireodismo.
3. COMO PREDIZER SE O HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO IR PROGREDIR PARA O HIPOTIREOIDISMO?

A taxa de progresso anual hipotireoidismo subclnico ao hipotireoidismo em mulheres com nveis sricos elevados do TSH ( 6,0 mU/L) e anticorpos antitireoidianos positivos foi de 4,3%; com nveis sricos elevados do TSH e anticorpos antitireoidianos negativos foi de 2,6%, e com somente anticorpos antitireoidianos positivos, foi de 2,1%. Ao final do seguimento de 20 anos, 55% das mulheres com concentraes sricas elevadas do TSH e anticorpos tireoidianos positivos na avaliao basal progrediram ao hipotireoidismo, contra apenas 33% e 27% daquelas com aumento isolado do TSH ou dos anticorpos tireoidianos, respectivamente5(B). Histria familiar positiva de doena tireoidiana, presena de bcio e paridade no foram associados ao risco de progresso para hipotireoidismo15(B). Em homens, o nmero reduzido de casos alm de intervalo de confiana largo limitou o poder estatstico das evidncias de associao5(B). Mulheres com hipotireoidismo subclnico foram seguidas por perodo mdio de 9,2 anos. Ao final do seguimento, 28% progrediram para o hipotireoidismo, 68% mantiveram-se em hipotireoidismo subclnico e 4% regrediram ao eutireoidismo. O valor inicial do TSH constituiu-se no principal fator de risco
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para predio de progresso ao hipotireoidismo, seguido por anticorpos antimicrossomais positivos e pela reserva tireoidiana diminuda15(B). Ao estudar mulheres com mais de 55 anos e hipotireoidismo subclnico persistente, a taxa de incidncia de hipotireoidismo foi de 9,9 casos por 100 pacientes-ano para toda amostra. Pacientes com nveis sricos iniciais de TSH entre 5,0 e 9,9 mIU/L tiveram menores taxas de progresso (1,8%). Por outro lado, pacientes com nveis sricos iniciais do TSH acima de 10 mIU/L apresentaram taxas mais elevadas de progresso (19,7%) com 73,5 casos por 100 pacientes-ano. Anlise de regresso logstica multivariada de Cox mostrou que o nico fator independente associado com a progresso ao hipotireoidismo foi a concentrao srica inicial do TSH16(B). Aspectos ultrassonogrficos tambm foram associados ao risco de progresso para o hipotireoidismo. A presena de aspectos ultrassonogrficos compatveis com tireoidite crnica aumentou o risco de evoluo do hipotireoidismo subclnico para o hipotireoidismo entre pacientes com nveis sricos do TSH entre 5 e 10 mIU/L durante trs anos de seguimento17(B). Em crianas e adolescentes a normalizao ou manuteno dos nveis basais do TSH foram observadas na maioria dos pacientes e a progresso ao hipotireoidismo parece ocorrer menos frequentemente18(B). Idade, sexo feminino, presena de anticorpos antitireoidianos positivos e concentrao srica do TSH na avaliao inicial so fatores preditivos independentes de progresso do hipotireoidismo subclnico ao hipotireoidismo5(B).
Recomendao:
A taxa de risco de progresso do hipotireoidismo subclnico ao hipotireoidismo aumenta com a idade, sexo feminino, e na presena de anticorpos antitireoidianos positivos5(B). O nico fator independente que se associa progresso para hipotireoidismo foi a concentrao srica inicial do TSH, com maiores taxas quando o TSH inicial for acima de 10 mIU/L16(B).
4. O TSH O EXAME INDICADO PARA O DIAGNSTICO DE HIPOTIREOIDISMO?

O TSH o exame de escolha utilizado no rastreamento para disfuno tireoidiana. possvel detectar alteraes mnimas ou subclnicas de deficincia de hormnios tireoidianos com a dosagem srica do TSH 19(B). Apresenta sensibilidade de 62% (IC 95% de 60-63), especificidade de 97% (IC 95% de 9798), valor preditivo positivo de 81% (IC 95% 80-83) e valor preditivo negativo de 93% (IC 95% de 93-94). Razo de verossimilhana positiva de 23,68 (IC 95% de 21,76 -25,77), razo de verossimilhana negativa de 0,39 (IC 95% de 0,38 0,41). Com a prevalncia pr teste de 15%, chega-se a probabilidade ps teste positivo de 81%. Assim, por ser maior que 75%, no necessitamos de outro exame e pode confirmar a disfuno tireoidiana19(B). Os novos mtodos para dosar TSH so baseados em ensaios imunomtricos no isotpicos (IMA) com sensibilidade funcional de 0.02 mIU/L ou menos. Os ensaios com IMA utilizam anticorpos monoclonais que eliminam reao cruzada com outras glicoprotenas20(B). Estes mtodos, entretanto, podem detectar eptopos de isoformas anormais de TSH secretadas por alguns indivduos eutireoidianos ou pacientes com alguma disfuno hipofisria ou hipotalmica21(B).
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Independente da sensibilidade do ensaio de TSH, no se deve centrar a estratgia diagnstica apenas na dosagem de TSH, porque neste caso, o eixo hipotlamo-hipfise-tireide teria que estar sempre intacto e normal 22(D). A relao log/linear entre TSH e T4 livre (T4L) comprova que o TSH o melhor exame para detectar hipofuno tireoidiana20(B). A dosagem do TSH e do T4L importante para afastar alteraes hipofisrias no dependentes de disfuno tireoidiana como o uso de dopamina, corticides e doenas hipofisrias ou hipotalmicas23-25(B). Deve-se confirmar elevao do TSH com um segundo exame, principalmente se no houver alterao do T4L, pela incidncia varivel de reverso do TSH elevado para TSH normal, como ocorre espontaneamente em doena sistmica prvia, tireoidite subaguda e uso de alguns medicamentos como glicocorticides, somatostatina, dopamina entre outros24, 25(B).
Recomendao:
Os mtodos de anlise permitem uma utilizao conveniente e econmica do TSH e do T4L20(B) para o diagnstico de hipotireoidismo. J para o rastreamento de hipotireoidismo o TSH suficiente19(B).
5. QUAL O MELHOR MTODO PARA DOSAR O TSH E QUAL O PONTO DE CORTE PARA DEFINIR O INDIVDUO NORMAL?
O mtodo utilizado atualmente para dosar TSH o imunomtrico no isotpico (IMA) e deve ter sensibilidade funcional de pelo menos 0,02 mIU/L, esta sensibilidade deve ser estabelecida de forma independente pelos laboratrios26(B) . O limites inferiores normais do TSH esto entre 0,2 e 0,4 mIU/L , estudos atuais sugerem que valor de TSH entre 0,1 e 0,4 mIU/L podem representar excesso de hormnio tireoidiano27(B) e nos idosos pode estar associado a risco aumentado de fibriliao atrial e mortalidade cardiovascular28(A). Nas ltimas duas dcadas o limite superior do TSH diminuiu de 10 para 4- 4.5 mIU/L, sendo este o limite superior atual, refletindo uma melhora na sensibilidade e especificidade do mtodo, como especificado na questo acima29(B). Para a populao s, o valor mdio do TSH de 1.50 mIU/litros (IC 95%, 1,46-1,54), sendo mais elevado nas mulheres do que em homens, onde o TSH mdio de 1,57 mIU/litros (IC 95%,1,52-1,62)29(B). Utilizando a regresso logstica, a prevalncia dos valores de TSH <4.5 MUI / litro foi associada com a presena de autoanticorpo antiperoxidase (aTPO) (OR de 8,4, 5,8-12,1) (P < 0,0001) e menos associada anticorpo antitireoglobulina positivo (OR de 1,8, 1,3-2,7) (P < 0,01). A prevalncia de hipotireoidismo clnico foi fortemente associada com ATPO positivo (OR de 39,7, 11,6-136,1) (P < 0,0001), mas no foi associada com anticorpo antitireoglobulina (P < 0,3)29(B). Quando indivduos com anticorpos antitireoidianos positivos ou histria familiar de doena autoimune so excludos da amostra, 95% da populao normal apresenta TSH entre 0,4 e 2,5 mIU/L, sugerindo que no futuro TSH igual 2,5 mIU/L poder ser o limite superior normal 30,31(D).
Recomendao:
Fazer a dosagem de TSH pelo mtodo de ensaio imunomtrico no isotpico (IMA). O valor da normalidade hoje est na faixa de 0,2 4,5 mlU/L26(B).
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6. TODO PACIENTE COM SUSPEITA DE HIPOTIREOIDISMO NECESSITA FAZER DOSAGEM DE AUTOANTICORPOS? QUAL SOLICITAR E QUAL A SUA IMPORTNCIA?
So conhecidos trs tipos de antgenos tireoideanos: antgeno da tireoglobulina, antgeno microssomal da tireide e o receptor do TSH. As doenas autoimunes respondem produzindo anticorpos contra estes antgenos. Anticorpos antitireoglobulina no devem ser solicitados quando da suspeita de hipotireoidismo, e anticorpos antireceptores de TSH ainda no so utilizados na prtica clnica. Portanto, o anticorpo antimicrossomal, chamado de autoanticorpo antiperoxidase (ATPO) o autoanticorpo que deve ser solicitado em toda suspeita de doena autoimune (DAT)32(B). O ATPO est alterado em todas as situaes de citotoxicidade celular. encontrado claramente elevado (ATPO >500 U/ml) em 59% dos casos de tireoidites de qualquer tipo33(B). Nos casos de Tireoidite de Hashimoto temos ATPO alterado em 88% dos casos; considerando-se o ponto de corte de 200 U/ml, encontra-se sensibilidade de 96% e especificidade de 100%33(B). Autoanticorpo antiperoxidase (ATPO) um marcador importante para diagnstico de doenas autoimunes e se no utilizado, um nmero aprecivel de pacientes permanecero sem o diagnstico correto34(B). Paciente portador de hipotireoidismo por Tireoidite de Hashimoto, aps 50 meses em tratamento com levotiroxina, tem declnio do nvel do aTPO, apesar de somente a minoria negativ-lo totalmente35(B). Por isto, no recomendada monitorizao seriada de seu nvel. O tratamento direcionadao para a conseqncia (disfuno tireoidiana) e no para a causa (autoimunidade). Os autoanticorpos devem ser solicitados quando TSH > 4 mIU/L, aps confirmao com uma segunda dosagem, para estabelecer a presena de doena autoimune como causa do hipotireoidismo clnico ou subclnico35(B). O ATPO um fator de risco para disfuno tireoidiana futura, que pode ocorrer na tireoidite ps-parto36(B) e com o uso de medicamentos como amiodarona37(D), interferon-38(B) e litio39(B). Como h aumento de prevalncia de doena autoimune (DAT) em pacientes que possuem outras doenas como vitiligo, artrite reumatide e anemia perniciosa, nestes casos h necessidade de dosagem de ATPO, independente do nvel de TSH40(A). Pacientes com Sndrome de Down tem prevalncia aumentada de DAT, desta forma importante fazer o rastreamento anual com TSH e ATPO nestes casos41(B). No caso de hipotireoidismo subclnico com ATPO positivo a taxa de evoluo para hipotireoidismo clnico em torno de 5%/ano, confirmando o carter autoimune e progressivo da disfuno tireoidiana42(B).
Recomendao:
O autoanticorpo antiperoxidase (ATPO) deve ser solicitado aps segunda dosagem de TSH > 4 mlU/L e a sua presena estabelece diagnstico de doena autoimune como causa do hipotireoidismo primrio35(B). Nos casos de hipotireoidismo subclnico, a presena de ATPO aumenta a taxa de evoluo para hipotireoidismo clinico42(B).
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O ATPO deve ser solicitado para os pacientes com Sndrome de Down 41(B), e nos pacientes com doenas autoimunes no tireoidianas, independentes do nvel de TSH40(B).
7. A ULTRASSONOGRAFIA DEVE FAZER PARTE DOS EXAMES DIAGNSTICOS DE HIPOTIREIODISMO?

A ultrassonografia, tanto a convencional (US) quanto o ultrassonografia com Doppler (US/Doppler) tem sido desenvolvida como mtodo simples, noinvasivo, reprodutvel e com alta sensibilidade para o diagnstico das doenas da tireide43(B). Tireoidites autoimunes podem recuperar-se espontaneamente, sem complicaes. Entretanto, em alguns casos, evoluem para hipotiroidismo seis meses aps a fase aguda. O acompanhamento com US e/ou US/Doppler util na deteco destes pacientes com maior risco de desenvolver hipotireoidismo aps as tireoidites44(B). Se o aumento do volume da tireide na fase aguda tiver mais que 5 cm de diminuio no seguimento, temos possibilidade de desenvolvimento de hipotireoidismo, com p<0,0544(B). Outra caracterstica avaliada pelo US e/ou US Doppler no paciente portador de hipotireoidismo a ecogenidade. A presena de hipoecogenidade teve valor preditivo positivo de 94% para hipotireoidismo clnico e 96% para qualquer tipo de hipotireoidismo. A presena de ecogenidade normal teve valor preditivo negativo para hipotireoidismo de 91%45(B). A sensibilidade (proporo de pacientes que tem hipotireoidismo e apresentam padro anormal ultrassonografia) depende da mudana da ecogenidade. Ecogenicidade grau 1 (normal): ecogenicidade da tireide semelhante glndula submandibular e hiperecica em relao aos msculos do pescoo. Tem especificidade de 82%, valor preditivo positivo de 78% e valor preditivo negativo de 91%. Ecogenicidade grau 2: tireide hipoecica em relao glndula submandibular e hiperecica em relao aos msculos do pescoo. Tem sensibilidade de 84%, especificidade de 82%, valor preditivo positivo de 87% e valor preditivo negativo de 78%. Ecogenicidade grau 3: hipoecica em relao aos msculos do pescoo. Tem sensibilidade de 56%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo de 95% e valor preditivo negativo de 61%45(B). Pacientes portadores de hipotireoidismo tambm necessitam fazer US e/ou US Doppler para avaliao de associao com doena nodular da tireide. A associao de Hashimoto e cncer diferenciado da tireide de 23,8%, contra somente 6,7% de doena nodular benigna (p=0,0001). Portanto, o seguimento ultrassonogrfico de portadores de hipotireoidismo aps tireoidite de Hashimoto permite diagnstico precoce de cncer de tireide46(B).
Recomendao:
Recomenda-se o acompanhamento com US e/ou US/Doppler, pois este exame til na deteco de pacientes com maior risco de desenvolver hipotireoidismo aps as tireoidites44(B). Recomenda-se para paciente portador de hipotireoidismo o acompanhamento com US e/ou US/Doppler pela associao deste com doena nodular da tireide e cncer diferenciado da tireide46(B).
8. COMO FAZER O DIAGNSTICO DE HIPOTIREOIDISMO CENTRAL?

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Apesar do hipotireoidismo central (HC) ter uma prevalncia baixa, 1:150.000, na presena de sintomas sugestivos de hipotireoidismo mesmo com nveis sricos de TSH no elevados, devemos dosar T4L para diagnstico de provvel de HC. Pacientes com hipotireoidismo central apresentam clnica de hipotireoidismo e exames laboratoriais apresentando nveis sricos baixos de T4L sem elevao dos nveis sricos de TSH ou com elevao inapropriadamente baixa do TSH. Nesta situao o TSH tem atividade biolgica diminuda, no tem ritmo circadiano, mas mantm a sua imunoatividade47(C). O T4L o melhor indicador de hipotireoidismo central, geralmente encontra-se reduzido, entretanto em at um tero dos casos pode estar normal48(B). Em pacientes com doena hipotalmica ou hipofisria, o controle da reposio de T4 deve ser feito unicamente pela medida dos hormnios livres, no existindo papel para o TSH srico49(D). Pacientes com HC apresentam, com freqncia, deficincia de outras trofinas hipofisrias (panhipopituitarismo), portanto os outros hormnios hipofisrios devem ser avaliados21(B).
Recomendao:
Para fazer diagnstico de hipotireoidismo central deve-se dosar o T4L, na presena de um achado de TSH sem elevao, em paciente com quadro clnico suspeito de hipotireoidismo48(B). Paciente deve ser tratado com reposio de hormnio da tireide e seguido somente com dosagens de T4L, sem necessidade de solicitar o TSH no acompanhamento49(D).
9. EM PACIENTES DEPRIMIDOS MANDATRIO SOLICITAR TSH?

Desde h muito se reconhece que as duas condies possuem sobreposio de sinais e sintomas50(D), mas a relao entre depresso e hipotireoidismo no est clara e os dados da literatura so controversos. Existem relatos de maior prevalncia de hipotireoidismo clnico e subclnico em quadros depressivos, com elevao nos nveis de TSH e queda de T4 livre em pacientes deprimidos, particularmente nas depresses mais graves51-56(B), assim como de maior prevalncia de anticorpos ATPO positivos em deprimidos51,52(B). Alguns autores acreditam em uma associao dos quadros depressivos com anormalidades do eixo hipotlamo-hipfise, tendo encontrado respostas anormalmente elevadas do TSH ao estmulo com TRH em pacientes com hipotireoidismo e depresso57,58(B), enquanto outros relacionam as alteraes de TSH em indivduos com quadros depressivos leves a alteraes dos sistemas de estresse58(B). Trabalhos psiquitricos que relacionam hipotireoidismo com depresso grave sugerem que o tratamento do hipotireoidismo poderia melhorar a resposta teraputicas aos antidepressivos59,60(B). No entanto, grande nmero de pesquisadores no encontra anormalidades de funo tireoidiana nos pacientes depressivos, sugerindo que exista um fator de confuso importante, produzido pela hospitalizao de casos de depresso mais graves59(B). Por outro lado, o hipotireoidismo aumenta o risco para depresso em idosos, condio denominada por alguns de pseudodemncia61, 62(B). A depresso foi observada mais freqentemente entre idosos com hipoSC (p< 0.001), aumentando o risco para depresso em quatro vezes (OR = 4.886; intervalo de confiana de 95% = 2.768-8.627). Como o hipotireoidismo subclnico aumenta o risco de depresso, enfatizamos a importncia de testes da tireide nas pessoas idosas62(B).
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Assim, embora no seja mandatria, a solicitao de TSH em pacientes deprimidos interessante, particularmente nos idosos e nos indivduos em tratamento com drogas antidepressivas.
Recomendao:
Ainda h controvrsias na literatura sobre a correlao entre 54 60 hipotireoidismo (B) e depresso (B). Porm, como existe sobreposio de sinais e sintomas entre hipotireoidismo e depresso 50(D), alm do hipotireoidismo aumentar o risco de depresso em idosos62(B), a solicitao de TSH no mandatria, mas interessante, principalmente para os pacientes que fazem uso de antidepressivos.
10. H ASSOCIAO DO USO DE LTIO COM HIPOTIREOIDISMO?

Estudos mostram que tanto hipotireoidismo clnico quanto subclnico ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes em uso de ltio 63,64(D). Estima-se que o hipotireoidismo clnico possa ocorrer em at 19% dos pacientes usando o medicamento, e hipotireoidismo subclnico em cerca de 23%64(D), sendo a incidncia de hipotireoidismo mais precoce em indivduos que possuem familiares com doenas tireoidianas65(C) e em indivduos que possuem anticorpos antitireoidianos66(C). Bcio visvel e palpvel ou detectvel pela ultrasonografia tambm pode aparecer em usurios de ltio sendo descrito em at 51% dos casos67(B). O maior fator de risco de desenvolvimento de hipotireoidismo clnico parece ser o sexo feminino39(B). O mecanismo de ao do ltio envolve o eixo hipotlamo-hipfise levando a elevao da resposta do TSH ao estmulo com TRH em mais de 50% dos pacientes39(B). Tambm se sugeriu que o ltio possa desencadear uma resposta autoimune em pacientes geneticamente predispostos, ou causar uma tireoidite silenciosa j que, embora menos freqente, tambm existem vrias descries de quadros de tireotoxicose associados ao uso da droga68(D). Recomendao: O uso de ltio facilita o aparecimento de hipotireoidismo, principalmente em mulheres68(D), pacientes onde h histria familiar de doenas de tireide65(C) e em indivduos que possuam anticorpos antitireoidianos66(C). H necessidade de controle destes pacientes, pois diagnosticando hipotireoidismo, ele necessita ser tratado.
11. QUANDO A SNDROME DO EUTIREOIDISMO DOENTE OCORRE E QUANDO DEVE SER PESQUISADA?
A Sndrome do eutireoidismo doente (SDE) ocorre em pacientes com doena de etiologia no tireoidiana com quadro sistmico grave, pacientes cirrgicos e no jejum69(B)70(D). A SDE caracteriza-se pelas alteraes nos testes funcionais tireoidiano, que revertem com a melhora clnica do paciente71(B). Na SDE os exames laboratoriais podem ser identificados como Sndrome do T3 baixo, Sndrome do T3 e T4 baixos ou ainda Sndrome do T4 alto72(B). Observa-se com frequncia nos doentes internados a Sndrome do T3 baixo; nos pacientes em cuidados intensivos ou terminais a Sndrome do T3 e T4 baixos73(B). A SDE com nveis elevados de T4, associa-se a nveis baixo de globulina transportadora de hormnio tireoidianos (TBG) e T3 reverso (rT3) elevado e observado em pacientes com doenas hepticas graves (hepatite
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crnica, cirrose) e em porfiria74(D), alm de casos de desnutrio proticocalrica75(C). Os exames laboratoriais com nveis alterados de T3 e/ou T4, e sem alterao de TSH, caracterizam um quadro de SDE e afasta uma doena tireoidiana. Nos pacientes em estado muito grave, baixos nveis sricos de T3, T4 e aumento de rT3 podem ter valor prognstico, indicando uma pior evoluo clnica76,77(A).
Recomendao:
Investigar a Sndrome do Eutireoidismo Doente (SDE) diante de pacientes com quadros clnico grave, em ps-operatrios e nos quadros de jejum prolongado70(B). Encontram-se alteraes dos nveis de T3 e/ou T4, com TSH normal. Esta sndrome tem valor prognstico para piora da evoluo clnica77(A).
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VI. HIPOTIREOIDISMO: TRATAMENTO

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade Associao Brasileira de Psiquiatria Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Elaborao final: 31 de agosto de 2009 Participantes: Nogueira CR, Kimura ET, Carvalho GA, Sgarbi JA, Ward LS, Maciel LMZ, Silva MRD, Hetem LAB, Stein AT, Wagner HL, Nascimento DJ, Andrada NC
DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA

Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: hypothyroidism; Th yroid disease; thyroidites; thyroidites autoimmune; Hashimoto disease; pospartum thyrodites; Hypothyrodism and Pregnancy; thyroid nodule; hypothyroidism; subclinical hypothyroidism; Subclinical Hypothyrodism and female reproduction; Euthyroid Sick Syndromes; depression disorder; thyrotrophs, receptors,thyrotropin; thyrotropin-releasing hormone; prolactinoma; autoantibodies;Ultrassonography; lithium; treatment; therapy (subheading).
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C. Relatos de casos (estudos no controlados). D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO
Apresentar as melhores recomendaes de tratamento e seguimento do hipotireoidismo e hipotireoidismo subclnico. Estudos foram analisados para as
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associaes com outras condies: sndrome do eutireoidismo doente.
gravidez,
depresso,
infertilidade
CONFLITO DE INTERESSE
Ward LS: Recebeu honorrios por apresentao em conferncia patrocinado pelo Laboratrio Ach; Sgarbi JA: Recebeu honorrios por apresentao em palestra, participao em simpsios e pesquisa patrocinados pelos Laboratrios Abbott, Ach, Merck, Merck Sharp Dhome, Glaxo, Novartis, Novo,-Nordisk, Sanofi -Aventis e Takeda.
INTRODUO
Desde 1950 a Levotiroxina tem sido a droga de escolha para o tratamento do hipotireoidismo. A dose mdia de levotiroxina requerida para adultos de 1,0 a 1,7 g/kg e em idosos 1,0 a 1,5 g/kg. Cuidados especiais devem ser observados para idosos e cardiopatas. Para monitorar o tratamento solicita-se o TSH srico e no o hormnio tireoidiano. Quando o paciente atinge o eutireoidismo o seguimento feito a cada seis meses ou anualmente. Uma complicao do hipotireoidismo no tratado o coma mixedematoso, nessa condio o paciente apresenta hipotermia, bradicardia e severa hipotenso. Hipotireoidismo no tratado pode tambm ocasionar cardiomegalia.
1. QUAL O TRATAMENTO INDICADO PARA HIPOTIREOIDISMO? COMO INICIAR E QUAL A DOSE PLENA?
O tratamento indicado para o hipotireoidismo consiste na reposio hormonal com Levotiroxina sdica (L-T4), para a qual existem vrios nomes comerciais, porm recomenda-se sempre manter o paciente com a mesma apresentao comercial, pelo menos, durante o perodo de ajuste de dose1(B). A dose em adulto jovem pode variar entre 1,2 a 1,7 g/kg/dia e, em idosos, entre 1 a 1,5 g/kg/dia, estando a dose de reposio plena mdia em torno de 112 19 g/dia2,3 (B). A etiologia do hipotireoidismo pode influenciar o valor da dose necessria de levotiroxina. Pacientes cujo hipotireoidismo resultante de tireoidite crnica autoimune, tireoidectomia total e gestante podem necessitar de doses mais altas de levotiroxina. Assim, a dose inicial de levotiroxina vai variar bastante no mesmo paciente ou entre pacientes diferentes, em funo da idade, peso, condio cardaca, gravidade e durao do hipotireoidismo4(D) Em especial, pacientes geritricos e, aqueles com antecedentes de doena cardiovascular, recomendase iniciar o tratamento mais lentamente com dose de 12,5-25 g/dia durante 34 semanas5(D), aumentando em 25 g a cada quatro semanas at atingir a dose suficiente para normalizao do TSH2(B). Importante notar que os idosos requerem doses menores para normalizao do eixo hipotlamo-hipfise tireide, o que nem sempre est relacionado a uma melhora clnica evidente6(B).
Recomendao:
Pode-se comear o tratamento de hipotireoidismo com a reposio de levotiroxina sdica na dose de 1,5 g/kg/dia no adulto jovem e 1 g/kg/dia total no idoso hgido abaixo dos 65 anos (sem antecedentes de cardiopatia3(B). Nos idosos acima de 65 anos e/ou com antecedentes cardiovasculares pode-se iniciar cautelosamente com a dose de 12,5-25 g total dia, aumentando
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somente 25 g a cada quatro semanas at a dose suficiente para normalizao do TSH2(B).
2. APS O INCIO DO TRATAMENTO, QUANDO SOLICITAR NOVO EXAME E QUAL SOLICITAR?

A medida do TSH srico s deve ser solicitada para avaliar a reposio hormonal aps seis semanas de incio do tratamento regular, todavia, na prtica ambulatorial frequente esperarmos dois meses para uma nova reavaliao e subsequente reajuste de dose5(D). Nos pacientes idosos, devido ao maior risco de desenvolver angina ou cardioarritmia, o reajuste de dose deve ser feito de forma mais cautelosa4(D). Alm disso, os idosos hipotireoideos frequentemente normalizam o TSH com doses menores de levotiroxina - do que os adultos; recomendando-se, portanto, dose mais baixa, com retorno para reavaliao entre 4-6 semanas6(B). O TSH deve estar entre 0,3 e 3,0 IU/ml6(B). Quando o nvel de TSH estiver na faixa normal, deve-se estabelecer o controle mdico e laboratorial pelo menos a cada ano7(D).
Recomendao:
Reavaliar com a medida de TSH a reposio com hormnio tireoidiano depois de no mnimo seis semanas5(D) e somente quando assegurada a tomada diria regular de levotiroxina. Quando o nvel de TSH estiver normalizado, deve-se estabelecer o controle mdico e laboratorial anual7(D).
3. COMO ACOMPANHAR HIPOTIREOIDEO?
TRATAMENTO
DO
PACIENTE
Em geral, a reposio hormonal no impe dificuldades na maioria dos pacientes, desde que bem orientado quanto necessidade do uso contnuo da Levotiroxina. O dilogo com esclarecimento fisiopatolgico do hipotireoidismo, assim como de seu curso natural fundamental para se manter uma boa aderncia ao tratamento. Alm disso, a disponibilidade de levotiroxina em diversas doses (apresentao em comprimidos individualizados) facilitou muito a adeso, pois garante qualquer necessidade especfica de dose4(D). A queixa de intolerncia reposio hormonal infrequente. Em cada retorno do paciente, deve-se realizar um exame fsico apropriado, alm da solicitao da dosagem hormonal de controle8(D). Deve-se estar atento para a superposio do hipotireoidismo com outras doenas autoimunes (vitiligo, diabetes mellitus tipo 1, lpus eritematoso sistmico) no curso natural da doena, assim como das medidas gerais de avaliao clnica recomendadas no programa de sade do adulto8(D).
Recomendao:
Em cada retorno do paciente, deve-se realizar um exame fsico apropriado, alm da solicitao da dosagem hormonal de controle. Neste acompanhamento deve-se estar atento possibilidade de aparecimento de outras doenas autoimunes, devido frequente associao.
4. QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEM ADMINISTRAO DA LEVOTIROXINA?
SER
TOMADOS
NA
Poder haver interferncia da alimentao sobre a absoro da levotiroxina (LT4) e, portanto, a tomada regular em jejum ao acordar deve ser recomendada, pelo menos 30 minutos antes do caf da manh, para garantir uma boa absoro do hormnio e estabelecer uma rotina.
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Recomenda-se pelo menos com quatro horas de antecedncia em relao tomada de outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro da levotiroxina pode ser afetada por doena de m absoro, pela idade do paciente3(B) e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato ferroso, clcio, e alguns anticidos que contm hidrxido de alumnio9(B). Drogas como anticonvulsivantes, rifampicina e sertralina10(B) podem acelerar o metabolismo da levotiroxina, e neste caso, a dose precisa ser ajustada. Pacientes idosos ou com elevado risco cardiovascular devem ser inicialmente tratados com baixas doses de levotiroxina, de 12,5 a 25 g/dia11(D). Aproximadamente 20% dos pacientes sob uso de levotiroxina tm nveis baixos ou suprimidos do TSH srico12(B), indicando uma dose excessiva. Dados do estudo de Framingham sugerem que um caso de fibrilao atrial pode ocorrer para cada 114 pacientes tratados com excessivas doses de levotiroxina13(B). A terapia supressiva com levotiroxina tambm est associada com significativa perda de massa ssea em mulheres ps-menopausadas14,15(A). Para evitar efeitos adversos associados ao hipertratamento, recomenda-se manter nveis sricos do TSH dentro dos seus limites da normalidade11(D).
Recomendao:
A administrao de levotiroxina (L-T4) necessita de cuidados especiais: tomada regular em jejum ao acordar, com pelo menos 30 minutos antes do caf da manh, mantendo quatro horas de diferena entre sua tomada e outras medicaes ou vitaminas2(B). A absoro afetada por doena de m absoro, idade do paciente3(B) e por algumas drogas9,10(B); neste caso, a dose precisa ser ajustada. Recomenda-se evitar nvel baixo ou suprimido do TSH srico12(B), pois isto indica dose excessiva, aumentando o risco de fibrilao atrial13(B) e de perda de massa ssea em mulheres menopausadas15(A).
5. EXISTE BENEFCIO NA ADMINISTRAO DE LEVOTIROXINA (T4) ASSOCIADO A TRI-IODOTIRONINA (T3)?

A levotiroxina sdica (L-T4) tem sido a droga de escolha para o tratamento do hipotireoidismo16-18(A), embora 20% da secreo hormonal tireoidiana fisiolgica seja de T3. A dose de L-tiroxina necessria para normalizar o TSH muitas vezes suprafisiolgica e alguns pacientes persistem sintomticos, o que sugere necessidade de reposio da frao circulante do T3 secretada pela glndula tireide. Avaliou-se estudos randomizados que compararam a eficcia do tratamento do hipotireoidismo em monoterapia com L-tiroxina vs. tratamento combinado de T4-T316-18(A). Efeitos na qualidade de vida, funo cognitiva, parmetros psicomtricos e no perfil lipdico foram avaliados. Nenhum benefcio adicional do tratamento combinado T4-T3 comparado a monoterapia com L-T4 foi encontrado em nenhuma das metanlises16-18(A).
Recomendao:
No h benefcio na administrao de T4 associado com T3. A monoterapia com L-T4 deve permanecer como tratamento de escolha para o hipotireoidismo18(A).
6. QUANDO TRATAR O HIPOTIREODISMO SUBCLNICO E QUAL O BENEFCIO DO TRATAMENTO?

O tratamento de reposio do hipotireoidismo subclnico (hipoSC) com L-T4 pode ser benfico para impedir a progresso da doena subclnica ao
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hipotireoidismo instalado em pacientes com concentraes sricas do TSH superior a 10 mIU/L e com anticorpos antitireoidianos positivos, especialmente em mulheres e naqueles com idade superior a 55 anos19,20(B). H controvrsias no tratamento do hipotireoidismo subclnico em pacientes com nveis sricos do TSH entre 4,5 e 10 mIU/L. Um painel de especialistas capitaneado por trs sociedades cientficas norte-americanas recomendou o seguimento sem tratamento farmacolgico desses pacientes com reavaliaes semestrais ou anuais7(D). No entanto, o tratamento poderia ser considerado em pacientes com anticorpos tireoidianos positivos, uma vez que est associada com maior risco de progresso a doena clnica21(A) e em pacientes com dislipidemia, pois a terapia com L-T4 em pacientes com hipotireoidismo subclnico associou-se com reduo dos nveis sricos do colesterol total, do colesterol LDL e com melhora da funo endotelial22,23(A). A presena de risco cardiovascular elevado deve ser ponderada no momento do julgamento clnico. O hipotireoidismo subclnico tem sido associado com maior risco de doena coronariana e mortalidade24,25(A), mas este risco parece estar restrito a pacientes relativamente jovens, com menos de 65 anos26(A). Em pacientes idosos, concentraes sricas do TSH < 10 mIU/L associaram-se com menor risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade26(A). Assim, pacientes com risco cardiovascular elevado e com menos de 65 anos poderiam se beneficiar do tratamento do hipotireoidismo subclnico, mas no h estudos randomizados e controlados sobre os efeitos da terapia de reposio com L-T4 na mortalidade ou morbidade cardiovascular em pacientes com hipotireoidismo subclnico. Pacientes com mais de 65 anos e com TSH entre 4,5 e 10 mIU/L devem manter-se sem tratamento farmacolgico, com reavaliaes semestrais ou anuais7(D). O hipotireoidismo subclnico duas a trs vezes mais frequente nos portadores de hipercolesterolemia, alm do nvel de colesterol total ser ligeiramente elevado nestes pacientes. A terapia de substituio do hormnio da tireide nos pacientes com o hipotireoidismo subclinico, restaurando os nveis de TSH ao normal, diminuiu o colesterol total por 0,4 mmol/l (intervalo de confiana de 95% (IC) 0,2-0,6 mmol/l), independente do nvel inicial do colesterol, sem mudana significativa no nvel do HDL. Esta diminuio pequena, o que faz com que o nvel plasmtico de colesterol permanea elevado na maioria de pacientes, que necessitaro de tratamento adicional e especfico para a dislipidemia27(A). Compararam-se os efeitos da terapia de reposio com hormnios tireoidianos (L-T4 e/ou T3) ao placebo ou a nenhum tratamento. Dados extrados sobre a qualidade de vida e sintomas relacionados ao hipotireoidismo subclnico no demonstraram diferena significativa entre placebo e droga ativa28(A).
Recomendao:
Recomenda-se tratamento para pacientes com hipotireoidismo subclnico persistente e com nveis sricos de TSH 10 mIU/L19(B). Em pacientes com nveis sricos do TSH < 10 mIU/L, o tratamento deve ser considerado na presena de anticorpos positivos21(A), de dislipidemia23(A), de risco cardiovascular elevado24(A) ou quando h sintomas associados ao hipotireoidismo21(A). Nestas condies, o hipotireoidismo subclnico deve ser tratado, pois associado com maior risco de doena arterial coronariana e mortalidade, principalmente em pessoas com menos de 65 anos24(A).
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Recomenda-se para pacientes com nveis sricos do TSH < 10 mIU/L, mas sem comorbidades e em idosos maiores de 65 anos, seguimento sem tratamento farmacolgico com reavaliaes semestrais ou anuais7(D).
7. QUAL A DOSE DE LEVOTIROXINA UTILIZADA DURANTE O TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO?

Todos pacientes com hipotireoidismo subclnico com indicao para tratamento (TSH 10 mIU/L) ou para aqueles com TSH srico > 4,5 < 10 mIU/L, para os quais a opo de tratamento feita, devem ser tratados com L-T4, pois no h evidncia de benefcio da terapia combinada com T3 e T416,18(A). Doses pequenas, entre 25 e 50 g/dia, so geralmente suficientes29(B). Ajustes devem ser feitos aps 6 8 semanas objetivando-se manter os nveis sricos do TSH srico dentro dos valores de referncia da normalidade7(D). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis sricos do TSH na metade inferior da referncia da normalidade. Hipertireoidismo subclnico exgeno por doses excessivas de L-T4 deve ser evitado, principalmente em pacientes idosos, pelo elevado risco de fibrilao atrial13(B). Alcanado o alvo para o TSH, reavaliaes semestrais ou anuais para ajustes de dose devem ser programadas7(D).
Recomendao:
Recomendam-se doses pequenas de L-T4 para tratamento de hipotireoidismo subclnico, entre 25-50 g/dia, pois estas doses geralmente so suficientes para normalizar os nveis do TSH29(B). No h evidncia de benefcio na manuteno de nveis sricos de TSH na metade inferior da referncia de normalidade13(B). necessrio evitar doses excessivas de L-T4, pelo risco de fibrilao atrial13(B).
8. O HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO DEVE SER TRATADO NA GESTAO?

Mulheres com hipotireoidismo subclnico (hipoSC) devero ser tratadas na gestao, pois efeitos adversos tm sido observados nesta condio para a me e para o feto. Observase duas a trs vezes mais abortamentos e partos prematuros em gestantes com hipoSC30(A)31(B). H reduo importante de partos prematuros at em mulheres eutireoidianas com anticorpos antiperoxidase tireoidiana (ATPO) positivos que so tratadas com L-T4 em comparao com as que apresentam anticorpos positivos e que no recebem este tratamento e que evoluem com uma gradual alterao hormonal condizente com hipo SC32(B). Complicaes fetais tambm foram observadas, com incidncia maior da sndrome da angstia respiratria no neonato31(B). Alm disto, os hormnios tireoidianos so determinantes para o desenvolvimento cerebral e suas deficincias podem causar dficits na diferenciao e migrao dos neurnios, nos crescimentos axonal e dendrtico, na formao de mielina e na sinaptognese. Estes riscos e efeitos adversos ocorrem em fetos de gestantes com hipotireoidismo declarado33(B), entretanto no est comprovado se as gestantes que apresentam hipoSC sofrem o mesmo risco. Considerando os benefcios em relao aos potenciais riscos para o desenvolvimento neurolgico do concepto, o tratamento com L-T4 recomendado nas gestantes com hipoSC33(B).
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Recomendao:
Recomenda-se o tratamento com L-T4 nas gestantes com hipotireoidismo subclnico, para evitar trabalhos de parto prematuros e abortamentos30(A), sndrome da angstia respiratria do neonato31(B) e alteraes no desenvolvimento neurolgico do concepto33(B).
9. GESTANTE PREVIAMENTE HIPOTIREOIDIANA NECESSITA ALTERAR A DOSE DE LEVOTIROXINA? QUAL O NVEL DE TSH DESEJADO NA GESTAO E COMO ACOMPANHAR O PACIENTE?
As necessidades de L-T4 na mulher hipotireoidiana aumentam na gestao e as razes para isto so: 1. aumento da TBG induzida pelo estrgeno; 2. alterao no volume de distribuio (para a unidade feto-placentria e fgado); 3. aumento da degradao placentria de T4. Existem controvrsias quanto ao melhor manejo da gestante previamente hipotireoidiana, quanto dose de L-T4. Alguns estudos argumentam que estas gestantes no requerem ajustes na dose34(B), enquanto outros afirmam que reajustes de 20-60% na dose de L-T4 so necessrios35-37(B). Outros recomendam um aumento emprico de 30% na dose de L-T4 no 1 trimestre e de 48% por volta da 16-20 semana de gestao38(B). As pacientes com hipotireoidismo aps tratamento cirrgico de carcinoma tireoidiano requerem doses maiores de L-T4, no sentido de manter os nveis de TSH abaixo da faixa da normalidade. Quando grvidas, estas mulheres devero manter os nveis de TSH supressos (0,1 U/ml) sem induzir os sintomas de hipertireoidismo clnico. As concentraes de T4 livre devero estar no limite superior da normalidade ou discretamente mais elevadas39(D).
Recomendao:
A etiologia do hipotireoidismo determina a magnitude dos ajustes dos hormnios tireoidianos durante a gravidez37(B). Grvidas aps tireoidectomia por cncer de tireide devem manter o TSH supresso, sem induzir sintomas de hipertireoidismo clnico39(D). Apesar das controvrsias na literatura sobre a necessidade ou no de ajuste da dose do L-T4, recomenda-se que a dose deva ser incrementada no incio da gestao e este aumento chegar a 30-50% da dosagem habitual. As doses devero ser ajustadas rapidamente para atingir concentraes de TSH inferiores a 2,5 U/ml ainda no 1o trimestre, mantendo este alvo durante toda a gestao39(D).
10. COMO TRATAR A GESTANTE QUE HIPOTIREOIDISMO DURANTE A GESTAO?
DESCOBRE
As mulheres, cujo diagnstico tiver sido estabelecido durante a gestao, necessitam de normalizao o mais rpido possvel do quadro, com dose recomendada de L-T4 para o incio da terapia de 2,0-2,4 g/Kg/dia (ao invs da dose habitual de 1,2 a 1,7 g/kg/dia). Os testes de funo tireoidiana devero ser realizados a cada 30-40 dias durante a gestao. A dose deve ser ajustada para alcanar valores de TSH < 2,5 U/mL no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3 trimestres)39(D). Aps o parto, a dosagem de L-T4 dever ser reduzida para os nveis prgestacionais e o TSH deve ser reavaliado aproximadamente aps 6 a 8
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semanas40(D). Deve ser lembrado que mulheres com evidncias de autoimunidade tireoidiana tm maior risco de desenvolverem Tireoidite PsParto, uma sndrome que pode justificar diferenas nas necessidades de L-T4 em relao s utilizadas no perodo pr-gestacional. Sendo assim, importante monitorar a funo tireoidiana nestas mulheres at seis meses aps o parto39(D).
Recomendao:
Se o diagnstico do hipotireoidismo for realizado na gestao, a funo tireoidiana dever ser normalizada o mais rapidamente possvel39(D). A dose inicial recomendada de L-T4 para o inicio da terapia de 2,0 a 2,5 g/Kg/dia. Deve ser ajustada para alcanar valores de TSH < 2,5 U/Ml no 1 trimestre e < 3,0 U/mL no 2 ou 3 trimestres)39(D). Deve-se reduzir o L-T4 aps o parto e reavaliar o TSH em 6 a 8 semanas40(D). necessrio fazer a monitorizao da funo tireoidiana at o sexto ms aps o parto39(D).
11. QUAL A INTERAO DA LEVOTIROXINA COM MEDICAMENTOS E ALIMENTOS DURANTE A GRAVIDEZ?

Muitas mulheres utilizam o sulfato ferroso e/ou clcio, leite de soja durante a gestao. Essas substncias formam complexos insolveis com a tiroxina e reduzem a absoro do medicamento. Desta forma, importante frisar que a ingesto destas medicaes ou substncias devero ser feitas com intervalo de, no mnimo, duas horas34(B).
Recomendao:
Na gestao, a ingesto de medicamentos contendo ferro e/ou clcio ou do leite de soja dever ser feita com intervalo de no mnimo duas horas da ingesto da tiroxina, para no reduzir a absoro de L-T434(B).
12. QUAL O RISCO DE UMA GESTANTE APRESENTAR A TIREOIDITE PS PARTO? QUANDO SUSPEITAR DESTE DISTRBIO? COMO SE TRATAR A TIREOIDITE PS PARTO?
A Tireoidite Ps Parto (TPP) um distrbio autoimune que cursa com a presena de hipertireoidismo e/ou hipotireodismo durante o perodo ps-parto em mulheres que foram eutiroidianas previamente ou durante a gestao. Sua prevalncia varia de 1,1 a 21,1% das gestaes41(D), sendo trs vezes maior na gestante com diabetes mellitus tipo1 do que na populao geral42(D). A TPP est associada presena de autoanticorpos antitireoidianos dirigidos contra a peroxidase tireoidiana (ATPO) e tireoglobulina (anti-Tg). Os ttulos destes anticorpos so elevados no 1 trimestre e tm o menor valor no 3 trimestre, voltando a se elevar aps o parto. O risco de uma paciente que apresenta ttulos elevados de ATPO desenvolver a doena de 40-60%43(A). O caso clssico de TPP a ocorrncia no perodo ps-parto de hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo transitrio e a volta para ao eutireoidismo no final de um ano aps o parto. A fase tireotxica sempre precede o hipotireoidismo. Tipicamente a fase tireotxica ocorre de 1-6 meses ps-parto e dura 1 a 2 meses. Esta fase seguida pelo hipotireoidismo no perodo de 4 meses a 1 ano ps-parto e dura de 4-6 meses. A maioria das mulheres fica eutireoidiana um ano aps o parto. Vinte por cento das mulheres tm recorrncia da TPP em outras gestaes e tambm o risco de hipotireoidismo, em longo prazo, em torno de 20%. As pacientes podem tambm no apresentar ambas as fases43(A).
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Depresso ocorre com frequncia em mulheres na fase hipotireoidiana do processo, o que justifica a avaliao da funo tireoidiana com a determinao de TSH em mulheres com depresso ps-parto. A triagem para o distrbio dever ser realizada 3 e 6 meses aps o parto com a determinao do TSH nestas gestantes40(D). A fase tireotxica transitria. Beta-bloqueadores podem ser utilizados para controlar a taquicardia. Se a fase persistir por mais meses, possivelmente a paciente pode ter desenvolvido a doena de Graves, a qual se manifestou no perodo ps-parto41(D). Terapia com L-T4 deve ser utilizada na fase hipotireoidiana, se apresentarem TSH > 10 U/ml (ou TSH entre 4 10 U/ml e desejem engravidar novamente) e empiricamente continuada por 6-8 meses, quando ento dever ser suspensa e o TSH reavaliado em 3-4 semanas para se assegurar do retorno da funo tireoidiana ao normal41(D).
Recomendao:
Recomenda-se o tratamento da fase hipotireoidiana aps Tireoidite ps Parto (TPP) em pacientes sintomticas ou que apresentarem TSH > 10 U/ml, ou que apresentem TSH entre 4-10 U/ml e que desejem engravidar41(D). Na fase tireotxica, geralmente transitria, -bloqueadores podem ser utilizados para controlar a taquicardia41(D). Recomenda-se a avaliao da funo tireoidiana com a determinao de TSH em mulheres com depresso aps o parto, frequentemente associada fase hipotireoidiana da TPP40(D). No existem dados suficientes para que se recomende a triagem de gestantes quanto a TPP. Entretanto, ela deve ser considerada em gestantes que apresentam anticorpo-antiperoxidase positivo43(A) e em gestantes com Diabetes Mellitus tipo1, trs a seis meses aps o parto42(D).
13. NOS CASOS DE INFERTILIDADE SUBCLINICO QUAL A MELHOR CONDUTA?
HIPOTIREOIDISMO
O tratamento das disfunes tireoidianas pode normalizar as alteraes menstruais e com isto a fertilidade. Na mulher infrtil, a prevalncia de autoimunidade tireoidiana maior quando comparada com as frteis de mesma idade, especialmente quando apresentam endometriose44(B) e ovrios policsticos45(B). Investigando infertilidade em casais, causas especficas foram encontradas em 45% das mulheres, decorrentes de disfuno ovariana (59%), doena tubria (30%) e endometriose (11%). Em mulheres portadoras de endometriose observa-se alteraes de TSH, porm no significativas quando comparadas s mulheres saudveis pareadas por idade. A prevalncia de 29% de anticorpos anti-tireoglobulina positivos foi significativa, com RR de infertilidade feminina de 2,25 (IC95% 1,02 -5,12) com p<0,045 e RR de infertilidade relacionada endometriose de 3,57 (IC 95% 1,09 11,8) com p< 0,036.Existe relao de risco de infertilidade feminina relacionada com presena de anticorpos anti-tireoglobulina positivos e disfuno tireoidiana, principalmente hipotireoidismo. A dosagem de TSH, T4L e anticorpos deve ser realizada na investigao de causas de infertilidade feminina, principalmente em mulheres portadoras de endometriose44(B). Mulheres portadoras de ovrios policsticos tm prevalncia trs vezes maior de tireoidite autoimune quando comparada a mulheres jovens pareadas por idade. Nestas mulheres, temos aumento do TSH em 10,9% dos casos (p<0,001),
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26,9% de anticorpos anti-tireoperoxidase (ATPO) positivos (p<0,001) e 42,3% de hipocogenicidade ultrassonografia (p<0,001)45(B). Pacientes com hipotireoidismo subclnico tem regulao do eixo da prolactina alterado e esta alterao restaurada com o tratamento com levotiroxina, o que pode contribuir para correo da infertilidade feminina44(B). O tratamento do hipotireoidismo subclnico no corrige infertilidade por insuficincia de corpo lteo nem por doena tubria44(B).
Recomendao:
Os autoanticorpos devem ser solicitados para todas as mulheres infrteis, principalmente se apresentarem endometriose44(B) e ovrios policsitcos45(B).
14. EM CASO DE HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO ASSOCIADO DEPRESSO, QUAIS PACIENTES DEVEM SER TRATADOS?
O uso de T3 como estratgia de potencializao do efeito teraputico dos antidepressivos em casos de depresso refratria proposto h anos, porm h poucos estudos controlados sobre o assunto 46-48(B) 49(C). O STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), estudo que envolveu 4.000 adultos que no responderam adequadamente ao tratamento de depresso no-pisctica grave com vrios medicamentos utilizados sequencialmente, mostrou remisso da depresso em 25% dos 75 indivduos que usaram T3 por at 14 semanas em dose de 25 a 50 g/dia47(B). Doses maiores (13 g188 g, mdia de 90,4 g/dia) foram estudadas em indivduos com alteraes de humor resistentes a uma srie de drogas antidepressivas e mostrou melhora em 84% e remisso em 33% dos pacientes48(B). No entanto, no h evidncia de efetividade no tratamento de sintomas depressivos com hormnio tireoidiano em indivduos com hipotireoidismo subclnico50(A).
Recomendao:
Pacientes portadores de hipotireoidismo subclnico devem ser tratados como j descrito anteriormente, porm esse tratamento no efetivo para correo dos sintomas depressivos associados, nos casos de existncia da comorbidade50(A). O uso de T3 como potencializador da eficcia teraputica dos antidepressivos em pacientes com depresso refratria no consensual, mas resultados preliminares indicam que o ndice de remisso com esta prtica pode atingir 25%47(B) at 33%48(B).
15. DEVE SE TRATAR A SNDROME DO EUTIREOIDISMO DOENTE?

Apesar dos nveis baixos de T3 e T4, nvel elevado de rT3 e ausncia de elevao do nvel de TSH srico nestes pacientes, tem se considerado que na sndrome do eutireoidismo doente (SDE) no exista uma hipofuno tireoidiana, portanto no h indicao de reposio de hormnio tireoidiano (HT)51(B). Observam-se alguns benefcios na funo miocrdica na utilizao de T3 em pacientes cardacos em tratamento intensivo 52-54(A). Alguns autores observaram que em pacientes SDE a infuso de TRH (1 g/kg por h) isoladamente ou em combinao com outros neurotransmissores (GHRH, GHRP2, GNRH) restaura a resposta do eixo hipofisrio-tireoidiano elevando os nveis de HT, o que sugere um comprometimento da resposta hipotalmica no SDE55(B).
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No entanto, nos pacientes SDE a conduta clinica mais difundida de no reposio hormonal (hipotalmica ou tireoidiana) e estimular o tratamento da patologia de base, pois com a melhora clnica da doena grave, os nveis de HT se restabelecem51(B).
Recomendao:
Na SDE estimula-se o tratamento da etiologia desencadeante do quadro clnico grave e no h necessidade de reposio de hormnio tireoidiano, pois aps o restabelecimento do quadro clnico grave, os nveis de HT voltam normalidade51(B).
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UNIDADE I - Aula 7 Hipo hipertireoidismo-OK

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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIO UNIDADE I: AULA 07 DOENAS HIPERTIREOIDISMO DATA:

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csticas e slidas e permite guiar puno bipsia de ndulos suspeitos.

c) Cintilografia realizada com

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Biossntese defeituosa dos hormnios tireoidianos

Hipotalmico: deficincia de TRH, trauma, irradiao, tumores hipotalmicos

c) Resistncia generalizada ao hormnio tireoidiano

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Sinais: Pele fria, seca e descamativa Unhas fracas e quebradias

Cabelos opacos Bcio (carncia de iodo, Hashimoto).

Bradicardia Diminuio reflexos

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Preconiza-se a investigao na gestante - cerca de 2% delas

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a) A doena de Basedow-Graves a causa mais comum de

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Outros achados laboratoriais Anemia, alteraes hipercalciria.

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PROTOCOLOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS 2009 V. HIPOTIREOIDISMO: DIAGNSTICO

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DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA

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1. QUANDO SUSPEITAR DE HIPOTIREOIDISMO?

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3. COMO PREDIZER SE O HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO IR PROGREDIR PARA O HIPOTIREOIDISMO?

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4. O TSH O EXAME INDICADO PARA O DIAGNSTICO DE HIPOTIREOIDISMO?

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7. A ULTRASSONOGRAFIA DEVE FAZER PARTE DOS EXAMES DIAGNSTICOS DE HIPOTIREIODISMO?

8. COMO FAZER O DIAGNSTICO DE HIPOTIREOIDISMO CENTRAL?

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9. EM PACIENTES DEPRIMIDOS MANDATRIO SOLICITAR TSH?

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10. H ASSOCIAO DO USO DE LTIO COM HIPOTIREOIDISMO?

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VI. HIPOTIREOIDISMO: TRATAMENTO

DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

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associaes com outras condies: sndrome do eutireoidismo doente.

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somente 25 g a cada quatro semanas at a dose suficiente para normalizao do TSH2(B).

2. APS O INCIO DO TRATAMENTO, QUANDO SOLICITAR NOVO EXAME E QUAL SOLICITAR?

3. COMO ACOMPANHAR HIPOTIREOIDEO?

4. QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEM ADMINISTRAO DA LEVOTIROXINA?

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5. EXISTE BENEFCIO NA ADMINISTRAO DE LEVOTIROXINA (T4) ASSOCIADO A TRI-IODOTIRONINA (T3)?

6. QUANDO TRATAR O HIPOTIREODISMO SUBCLNICO E QUAL O BENEFCIO DO TRATAMENTO?

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7. QUAL A DOSE DE LEVOTIROXINA UTILIZADA DURANTE O TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO?

8. O HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO DEVE SER TRATADO NA GESTAO?

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10. COMO TRATAR A GESTANTE QUE HIPOTIREOIDISMO DURANTE A GESTAO?