Revista

Mexicana de

ANESTESIOLOGA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S250-S255

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Abordaje del paciente politraumatizado grave

Dr. Jorge Cuenca-Dardn*
* Profesor Titular del Curso Universitario Paciente politraumatizado grave

Actualmente el trauma ocupa el 3er lugar como causa de muerte en nuestro pas, si analizamos el reporte de INEGI, 2004 el trauma accidental en la calle por vehculos automotores en movimiento, que suman 35,472, con un 35.1%, como causa de muerte, a los homicidios y lesiones inflingidas con 10,285 casos, con un 10.2% en lugar nmero 17 como causa de muerte, tendremos un total de 45,757 muertes, por tal motivo se dedica este captulo al manejo perioperatorio del paciente con trauma. 1. ANESTESIA EN EL PACIENTE CON TRAUMA Respuesta neuroendocrina y metablica al trauma Se encuentra mediada por dos mecanismos: Estmulos neuronales aferentes que son integrados a nivel del SNC. Respuesta humoral eferente cuyo centro de regulacin es el hipotlamo. Se involucran tres ejes: Eje hipotlamo-hipofisiario, con mediacin de pptidos alggenos (Sustancia P), que estimulan a receptores de sustancias alggenas (receptor NMDA), secretndose hormonas como ACTH, ADH, cortisol plasmtico, inhibicin de la actividad insulnica a partir de la estimulacin de glucagn. El cual genera un desbalance entre insulina/glucagn. La consecuencia metablica es el bloqueo energtico de glucosa, requiriendo de vas alternas para la produccin de energa, como ciclo de Cori, en caso de hipoperfusin el de Embdem Meyerhoff. Eje autonmico-adrenal, con liberacin de catecolaminas con actividad y a partir de la liberacin de epinefrina y norepinefrina, con incremento de resis

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tencias vasculares, con secuestro de lquidos al cierre del esfnter precapilar. A nivel hemodinmico se caracteriza por hiperdinamia, a nivel respiratorio, dependencia al consumo de oxgeno, requiriendo mayor aporte, en caso de hipoperfusin, se genera adeudo tisular de oxgeno, a nivel hidrometablico, se caracteriza por hiperglicemia, proteolisis y gluconeognesis, retencin de agua y sodio. Eje neuroinmunolgico. Disparo de la respuesta inmunolgica: Con respuesta exacerbada y desordenada de la actividad neutroflica, linfocitaria, de macrfagos y monocitos inducidos por factores de crecimiento de colonias, convirtindose estas clulas en liberadoras de hormonas como ACTH. Algunas otras sustancias involucradas son: Glutamato, aspartato, GABA, glicina. Acetilcolina. Aminas bigenas como histamina, serotonina, noradrenalina. Adenosina. Interleucinas 1-8. Factor de crecimiento de hepatocitos, factor de crecimiento nervioso, segundos mensajero Factor de necrosis tumoral. Bradicinina. Interfern . ACTH Endorfinas sustancia P. Sustancias reactantes de la fase aguda, cascada de complemento. Generacin de radicales libres de oxgeno y protones. Productos de lipoperoxidacin de ac. aracquidnico, liberando la consecuente cascada con productos terminales como leucotrienos y tromboxanos con hiperactividad plaqueto-endotelial.

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Productos intermedios potentes de las prostaglandinas como HEPTES. Convencionalmente para fines didcticos todo este desorden se separa en tres fases, la primera denominada ebb, la segunda de flujo y finalmente la de convalecencia. La fase ebb con estado crtico del paciente, por el compromiso en los rganos aparatos sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cy sistemas, (durante las primeras 24-48 hs), se caracteriza por tener los cambios mecihpargidemedodabor tablicos consecuentes a la liberacin de ACTH, ADH, norepinefrina, activacin del receptor NMDA ms aparatosos, sin embargo si el soporte teraputico es acertado, hay paso a la fase de flujo, sta determina el paso hacia la convalecencia:rop odarobale FDP o hacia un patrn de spsis y FOM (48-72 hs.), si es hacia VC ed AS, cidemihparG la convalecencia existe mejora clnica, con reduccin al adeudo tisular de oxgeno, con mejor aprovechamiento, con arap disminucin de la actividad del glucagn, motivo por el cual la utilizacin de la glucosa mejora, disminuyen los acidmoiB hdricos, disminuyendo el requerimientosarutaretiL :cihpargideM tercer espacio, mejora el desequilibrio cido-base, disminuyen las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, mejorando el sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c patrn ventilacin/perfusin, si no se aprecia mejora durante esta fase en el tiempo comentado previamente, el paciente se ver en condiciones de spsis, profundizndose la inmunodepresin. Convalecencia o de reparacin de daos, o fase anablica, es la recuperacin progresiva del paciente si ha sido bien tratado y sus requerimientos han sido cubiertos tanto en intervenciones teraputicas, en maniobras, en frmacos, en lquidos y sustancias biolgicas, mostrando el paciente normalidad de funcionamiento en todos sus aparatos y sistemas. Lo que procede en la convalecencia ser cubrir sus requerimientos hdricos, nutricionales y rehabilitarlo en las lesiones y evitar que queden limitadas. EVALUACIN CLNICA La evaluacin clnica es una parte importante para el estudio del paciente politraumatizado grave, que presenta alguna deficiencia en su volumen sanguneo circulante, por lo que se valora: Estado de conciencia Estado y color de la piel Pulso Llenado capilar Presin arterial Gasto renal. Dentro de esta evaluacin se debe tomar en cuenta al monitoreo, que permita observar las variaciones hemodinmicas durante la fase de reanimacin con lquidos e incluye:

Cardioscopa continua Tensiometra peridica cada 5 min. Oximetra de pulso. Diuresis horaria Gasometra arterial Catter de presin venosa central Catter de flotacin en la arteria pulmonar, en caso de haber monitor para gasto cardaco. Evaluacin primaria avanzada en el paciente politraumatizado grave:

Reevaluacin del ABC de la reanimacin cardiopulmonar. Asegurar va aerea. Administrar fraccin accesoria de oxgeno de acuerdo a oximetra de pulso. Iniciar o continuar venoclisis tomando vasos de mximo calibre, fuera de pliegues de flexin. Conectar monitores, Oximetra de pulso, tensimetro y cardioscopio. Evaluacin continua y sistematizada de parmetros clnicos. Revisar antecedentes. Reexploracin fsica. Revisar y reordenar estudios de laboratorio y gabinete (BH, QS, ES, gases en sangre arterial, placas de cuello, trax, imagen tomogrfica y por ultrasonido de reas contundidas o penetradas, reevaluar y contrastar con estudios previos). Cohibir el sangrado. Reponer dficits de volumen, requerimientos y tercer espacio. Tratamiento definitivo, (quirrgico), estabilizador paliativo Evaluacin y abordaje avanzado del paciente con trauma grave: Criterios de Hannover para definir paciente limtrofe para trauma mayor: Politrauma + escala de dao severo > 20 puntos y trauma torcico adicional (abreviado en escala de dao > 2). Politrauma con trauma abdominal/trauma plvico (Escala de Moore > 3 puntos) y choque hemorrgico (presin sangunea inicial < 90 mmHg). Escala de dao severo 40 puntos en ausencia de dao torcico adicional. Hallazgos radiogrficos de contusin pulmonar bilateral. Medicin de presin pulmonar arterial inicial > 24 mmHg (12-20 mmHg). Incremento de > 6 mmHg en la presin arterial pulmonar inicial durante el enclavado centromedular.

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Parmetros clnicos asociados con resultados adversos en pacientes con mltiples daos (Hannover, Alemania) Condicin inestable o reanimacin difcil (Paciente limtrofe). Coagulopata (cuenta de plaquetas < 90,000). Hipotermia (< 32 C). Choque y > 10 unidades de sangre requeridas. Contusin pulmonar bilateral en la primera radiografa. Mltiples daos en huesos largos y dao torcico; escala de dao abreviada de 2 puntos. Operacin realizada en un tiempo > 6 horas. Inestabilidad hemodinmica y dao arterial (presin sangunea < 90 mmHg). Respuesta inflamatoria exagerada (IL-6 > 800 pg/ml). Definicin de prioridades Permeabilidad de la va area Deteccin de la funcin cardaca: ritmo y frecuencia Requiere o no masaje cardaco Deteccin de pulsos perifricos: intensidad, frecuencia Estabilizacin de la columna cervical Elevacin del mentn sin desplazar la columna cervical Aplicacin o no de cnula farngea Intubacin o no de laringe Va de intubacin: oro o nasotraqueal Fraccin inspirada de oxgeno Coloracin de la piel. Llenado capilar. Estado de conciencia: consciente, obnubilado, letargo, Excitado, sopor, estupor, coma (Glasgow) Pupilas: simetra, tamao, respuesta Cantidad y magnitud de lesiones Lesiones sangrantes, cortantes, penetrantes, contusas, superficiales, profundas Cuerpos extraos, localizacin y direccin. Quemaduras y dermoabrasiones, extensin y profundidad Monitoreo mnimo requerido en el paciente con trauma grave Tipo II no invasivo: Cardioscopio continuo. Oximetra de pulso. Tensiometra cada 5 min. Tipo II Invasivo: Medicin de PVC Cateterizacin de arteria para monitoreo de gases arteriales. Tensiometra directa. Monitoreo de PIC, gastracidemia, ecocardiografa etc.

Esto es ya una evaluacin avanzada del paciente, en forma habitual se considera conveniente continuar la ya establecida previamente y por tal razn ser prudente continuar el esquema que se documenta por ATLS, con la nemotecnia AMPLIA para conocer los antecedentes. A: alergias conocidas M: medicamentos previos P: patologas previas LI: libaciones y comidas recientes A: ambiente y eventos relacionados con el trauma Definicin de los mecanismos del trauma Trauma cerrado: leve, moderado y grave Impacto: frontal, lateral, primario, secundario Desplazamiento de fuerzas: cinemtica Cinemtica del trauma Para definir si se trata de un trauma con liberacin de alta energa cintica o de baja energa se emplea la frmula: EC = MV2/2 EC = Energa cintica M = Masa V = Velocidad

Evaluacin del trauma: Trauma contundente no penetrante. Trauma penetrante: por contusin (por objeto no punzante), por arma cortante, punzante o proyectil de arma de fuego Regin del cuerpo: dao a rganos, aparatos y sistemas por contacto directo, por contigidad Quemaduras: por sustancias, por fro, calor Tiempo transcurrido Consideraciones legales Firma de aceptacin de la documentacin correspondiente para el procedimiento anestsico-quirrgico Aviso al Ministerio Pblico Pruebas toxicolgicas. Escalas de evaluacin Estado Fsico ASA Ciruga electiva: E Ciruga de Urgencia: U Ciruga menor: A Ciruga mayor: B Valoracin predictiva de sobrevivencia en el paciente quirrgico (Hospital de especialidades CM La Raza), con Indice Predictivo de Mortalidad.

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Valoracin de riesgo cardaco para ciruga no cardaca, Massachusetts General Hospital, con prediccin de supervivencia. Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow para adultos y para paciente peditrico, con prediccin de supervivencia. Escala de trauma, con prediccin de supervivencia Acute physiologic and chronic healt evaluation II, con su escore de supervivencia. Simplifield acute physiology score y su score de supervivencia. Escala para evaluacin de intervenciones terapeuticas requeridas (TISS) y su prediccin de supervivencia y/o de mortalidad. Reposicin de volumen de lquidos parenterales por programa Este controvertido tema ha tenido aceptacin universal a partir de los conceptos tanto de programa para reposicin promovido por el Hospital de Massachusetts, a partir de 1987 en Mxico como por las tcnicas de hemodilucin intencionada normovolmica. a) Programa de reposicin horaria. Clculo de requerimientos basales por hora: Primeros 10 kg. de peso- 4 ml/kg. Segundos 10 kg de peso-2 ml/kg del kg 21 en adelante60 ml ms 1 ml por cada kg que pase de 20 kg. b) Clculo del dficit. A partir de la hora de ayuno y del trauma. Slo se calcular el dficit de las ltimas 4 hs de ayuno, ya que son las que pueden influir sobre el espacio intravascular. De tal manera que se determina por el clculo de requerimientos basales en una hora multiplicado por el nmero de horas de ayuno no ms de cuatro durante las cuales no haya habido reposicin, si hubo reposicin se deber restar sta. Para completar este dficit deber sumarse a partir de la hora en que se estableci el trauma, el tercer espacio abierto por el trauma desde 5 ml/kg/hora, hasta 10 ml/kg/ hora dependiendo de la magnitud y extensin , no tomando en cuenta el inicio de la ciruga, pensando que el tercer espacio est dado a partir del inicio del trauma hasta el momento en que se inicia el procedimiento anestsicoquirrgico. Se deber sumar el gasto urinario horario. Finalmente las prdidas visibles tal como sangrado y sondas ( pleurostoma, nasogstrica, etc.) corrigiendo en todo momento de acuerdo al volumen de aporte por restitucin de acuerdo a su teraputica de soluciones establecida por su servicio tratante. Todo este clculo suma una sola variable en su programa, denominndose dficit de lquidos. c) Tercer espacio: A partir de la primera hora de ciruga deber establecerse adems de las prdidas dadas previa-

mente e incluidas en el dficit el clculo de un tercer espacio agregando al del trauma, el quirrgico por hora de cavidad abierta y por extensin, para una cavidad abierta por ejemplo la abdominal a 10 ml/kg/hora, sumando a la de otra rea expuesta, por ejemplo una extremidad con quemadura extensa o con fractura expuesta. d) Diuresis horaria: Ya sea que tenga sonda instalada o un clculo por gasto urinario horario que en un adulto sano pudiera ser de 0.8 ml/kg/hora. e) Otras prdidas visibles: Evaluando en forma clara y objetiva de donde se obtiene el cmulo, ejemplo: Sonda nasogstrica, pleurostoma, parasentesis. f) Otras prdidas no visibles: El sndrome febril asociado puede incrementar en forma aparatosa las prdidas, hasta 5 ml por cada grado centgrado, el circuito de ventilacin, si es circular semicerrado, podra incrementar 2 ml/ kg/hora, si es semiabierto de 3 ml/kg/hora, dependiendo del flujo de gases frescos hasta 5 ml/kg/hora, que deber sumarse a sus requerimientos horarios, en resumen: Designacin de variables en hoja de registro de Anestesia Dficit de lquidos: Clculo de requerimientos horarios no cubiertos en las ltimas 4 hs. Tercer espacio a partir del trauma hasta el momento de inicio de la ciruga sumndose las prdidas no visibles y las visibles no cubiertas en las ltimas 4 hs, por ejemplo la diursis, el sangrado, o prdidas por sondas. La mitad de este dficit se podr reponer en la primera hora, una cuarta parte para la segunda y la ltima cuarta parte en la tercera hora subsecuente a la ciruga. Requerimientos basales horarios: De acuerdo a la forma previamente establecida, sumando los incrementos por sndrome febril. Translocacin a tercer espacio: 10 ml/hora de cavidad abierta durante la ciruga ms si existe otra cavidad o alguna otra zona con trauma, deber sumarse lo correspondiente a otra cavidad o zona de trauma. durante el procedimiento quirrgico. Diursis: 0.8-1 ml/kg/h. Sangrado. Prdidas visibles. Prdidas no visibles. a. Circuito de ventilacin: hasta 2 ml/kg/hora o ms. b. Sndrome febril: 5 ml/kg/h/C sobre 37.5C. Calidad de la reposicin Se pretende que el elemento de reposicin primordial deber ser la solucin Hartman, ya que se le reconoce en forma universal como la solucin de reemplazo para grandes volmenes

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como la ideal, sin perder de vista que para grandes reemplazos deber recurrirse a coloide tipo almidn actualmente como mejor eleccin tenemos Haeterstach (Voluven 6%), sin perder de vista que en el sector salud podra haber restricciones queda entendido que podremos usar Rehomacrodex de bajo peso molecular en solucin isotnica o Haemacel actualmente, aunque hay documentacin que las soluciones cristaloides en un futuro se podrn utilizar hipertnicas al 7.5% o 6%, con coloides modificando su relacin, actualmente es aceptado una relacin 1:2 o de 1:3, con el fin de mantener en el intravascular mayor tiempo al elemento de dilucin. Empleo de biolgicos Por el costo de recurso humano y los riesgos inminentes stos debern ser siempre elementos utilizables slo cuando sean indispensables. Paquete globular: Slo para mantener un estado de hemodilucin de hematcrito programado desde 26-30 o ms. Otros elementos slo para deficiencias especficas, ejemplo plasma Dficit de factores, plaquetas-mejor fresis plaquetaria. Vas de acceso parenteral para manejo de volumen Con el fin de reponer volumen se considera mejor va la venosa perifrica, sin pasar por alto que el monitoreo transanestsico, sobre todo en el paciente grave puede requerir una o ms lneas venosas, ejemplo yugular interna o externa, subclavia, catter venoso por diseccin y tal vez alguna arterial, todos estos procedimientos con frecuencia, ya establecidos previamente al del abordaje anestesiolgico, sin embargo, de no ser as el mdico anestesilogo deber preparar su abordaje de vasos venosos centrales, motivo por el cual se revisan los siguientes procedimientos: Va intravenosa perifrica por catter calibre 14 Colocacin de cateter venoso central de tres vas, va subclavia, yugular interna o externa.

Venodiseccin. Valoracin para abordaje de va area Mallampati: Clase I: Pilares y vula visible. Clase II: Paladar blando y vula visibles, pero la vula puede estar oculta por la base de la lengua. Clase III: Paladar blando y base de la vula visibles. Clase IV: Paladar blando no visible. Patil-Aldreti: > 6.5 cm: Podra no tener problema de intubacin. 6-6.5 cm: Laringoscopa e intubacin difcil pero posible. < 6 cm: Laringoscopa imposible. Cormack-Lehane: Grado I: Apertura gltica expuesta al abrir la boca. Sin dificultad tcnica para la intubacin. Grado II: Solamente la comisura posterior de la glotis al abrir la boca y con abatelenguas. Puede existir ligera dificultad. Grado III: Sin exposicin de la glotis. Puede haber severa dificultad. Grado IV: No exposicin de la glotis ni cartlagos corniculados con apertura oral y con abatelenguas. Intubacin imposible. Criterios de intubacin difcil: Pacientes clasificacin de Mallampati III y IV. Pacientes con clasificacin Patill-Aldreti menor de 6 cm. Pacientes con clasificacin Cormack-Lehane clase III y IV. Pacientes que requieren ms de dos intentos. Necesidad de depresin larngea. Uso de cojn o conductor. Pacientes que requieren por prediccin de dificultad tcnica de fibrolaringoscopa.

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