1USTIFICACIN

2
El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus isquemico es la mas Irecuente de las
enIermedades neurologicas agudas y una de las principales causas de muerte, discapacidad y
suIrimiento en nuestro pais y en el mundo desarrollado. Pese a ello en el pasado esta patologia
era abordada con una actitud nihilista, tanto por parte de la poblacion como por los
proIesionales sanitarios. AIortunadamente esta actitud negativa esta siendo abandonada en los
ultimos aos gracias a una revolucion acontecida en el campo terapeutico en la pasada
decada: el tratamiento trombolitico. En este nuevo contexto el intervalo temporal entre la
instauracion de los sintomas y la administracion del tratamiento adquiere una enorme
importancia, convirtiendo al ictus en una patologia de abordaje diagnostico y terapeutico
urgentes.
El ictus isquemico es causado generalmente por la oclusion tromboembolica de una de
las arterias que suplen de riego sanguineo a una porcion del cerebro, y mejorar la perIusion va
a ser el punto clave del exito terapeutico. Las pruebas diagnosticas juegan un papel
Iundamental en la evaluacion urgente del ACV: los estudios de imagen pueden conIirmar el
diagnostico, aportan importante inIormacion acerca de las caracteristicas del inIarto (tamao,
distribucion vascular, presencia de hemorragia,.) y oIrecen pistas que pueden orientar hacia
la etiologia del mismo.
Entre las pruebas de diagnostico vascular surgidas en los ultimos aos destaca el
examen ultrasonograIico mediante Doppler transcraneal (DTC) de las arterias intracraneales.
Se demostro posible en el ano 1982 y ha sido utilizado extensamente desde entonces en una
gran variedad de escenarios clinicos, siendo cada dia mas numerosas sus indicaciones. Sus
ventajas incluyen el hecho de que es una prueba barata y no invasiva que se puede realizar a

3
la cabecera del paciente y proporciona, a diIerencia de otras pruebas de imagen, abundante
inIormacion Iuncional.
La disponibilidad del Doppler transcraneal ha venido creciendo en la ultima decada en
nuestro pais, pero en general su aplicacion en la evaluacion urgente de los pacientes con
deIicit neurologicos Iocales es escasa, debido a las deIiciencias organizativas de la atencion
neurologica urgente, que solo en una minoria de casos es llevada a cabo por neurologos, y
casi nunca por proIesionales especializados en el manejo del ictus agudo, segun revela una
encuesta recientemente hecha publica por el Grupo de Estudio de EnIermedades
Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologia.
El proposito de esta investigacion es analizar el rendimiento del DTC urgente en la
evaluacion aguda de los pacientes con deIicit neurologicos Iocales, su contribucion a la
comprension de la Iisiopatologia del ACV isquemico, su contribucion a la toma de decisiones
terapeuticas y su eventual valor pronostico, de acuerdo con la experiencia del Equipo de
Neurosonologia e Ictus de la Universidad de Texas en Houston.
En la primavera del ao 2001, y bajo la tutela del ProIesor Alberto Gil Peralta, en el
Hospital Virgen del Rocio de Sevilla, el investigador entro por primera vez en contacto con la
Neurosonologia. Movido por un interes creciente por la tecnica de Doppler transcraneal,
estimulado por la mejor comprension de la Iisiopatologia de la enIermedad cerebrovascular
que podia aportar, y bajo los auspicios del ProIesor Hernandez Lahoz, el investigador tuvo
ocasion de realizar una IructiIera estancia Iormativa en Houston (Texas, EEUU) en los aos
2001-2002, Iormando parte del Equipo de Neurosonologia e ictus de la Universidad de Texas
(dirigido por el ProIesor James Grotta), en calidad de Neurosonologv Fellow. Alli tuvo la
oportunidad de realizar mas de 1000 estudios diagnosticos, entrenandose en todas las

4
indicaciones del Doppler transcraneal y del duplex de troncos supraaorticos, pero con especial
dedicacion al estudio del ictus isquemico en Iase aguda. De ese modo, asistio a mas de
cuarenta tratamientos Iibrinoliticos intravenosos y quince Iibrinolisis intraarteriales, Iue uno
de los investigadores del estudio CLOTBUST, publicado posteriormente en la revista New
England Journal of Medicine, y participo tambien en el estudio IMS (Interventional
Management of Stroke Studv), publicado en la revista Stroke. Guiado en todo momento por la
sabiduria y la generosidad del Doctor Andrei V. Alexandrov, y por su indicacion, tuvo
ocasion de recoger los datos correspondientes a la experiencia propia y del equipo, uno de los
mas destacados del mundo en la materia, datos que constituyen la base para esta
investigacion.

5







INTRODUCCIN

6
A. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
1. Definicin
Segun la deIinicion de la OMS
1
el ictus (tambien conocido como apoplejia o accidente
cerebrovascular agudo ACV-) es un episodio de rapida instauracion consistente en un deIicit
neurologico Iocal, con perdida de Iuncion cerebral, cuyos sintomas duran mas de 24 horas o
producen el Iallecimiento del paciente; el cuadro debe tener una causa vascular y su principal
sustrato patologico es el inIarto cerebral. Si los sintomas duran menos de 24 horas se habla de
ataque isquemico transitorio o AIT.

2. Etiologa
Pese a lo expresado en la deIinicion de la OMS, la etiologia del ictus es isquemica
solamente en un 85 de los pacientes (debido a trombosis arterial intra o extracraneal,
embolia arterioarterial o cardiogenica o a otras causas menos Irecuentes), mientras que un 10
a 15 de los casos son de origen hemorragico (ya se trate de una hemorragia cerebral
intraparenquimatosa 10 de la totalidad de los ictus- o subaracnoidea 5-)
2
.

3. Epidemiologa
La patologia cerebrovascular isquemica, constituye la segunda causa de mortalidad en
Espaa (primera en la mujer), es la primera causa de invalidez en el adulto, y la segunda de

7
demencia (tras la enIermedad de Alzheimer). A pesar del mejor control de los Iactores de
riesgo vascular conseguido en los ultimos aos, el aumento de la edad de la poblacion explica
el progresivo incremento registrado en las ciIras de incidencia y prevalencia
3
. A nivel mundial
se reportan unas tasas de incidencia para el grupo etario de 45 a 84 aos de entre 300/100.000
y 500/100.000 habitantes, si bien con notables disparidades en razon de la etnia o el nivel
socioeconomico
4
.
En 1995 se realizo un estudio de incidencia de ictus y AIT en una poblacion rural de la
provincia de Gerona con una duracion de 1 ao, siendo la tasa cruda de incidencia anual de
primer ictus de 174 casos por 100.000 habitantes, con una tasa de AITs de 64 por 100.000
5
.
La incidencia de ictus encontrada en el unico trabajo realizado en Asturias
6
, con una duracion
de 8 meses, expresada como tasa cruda de incidencia anual de primer ictus Iue de 132 por
100.000 y de 163 por 100.000 para cualquier ictus. Si tomamos este estudio como base, se
preve una incidencia de ictus para la totalidad de la poblacion asturiana (de 1.075.381
habitantes segun ciIras del Instituto Nacional de Estadistica correspondientes al 1 de enero de
2003) de 1650 casos anuales.
El coste sanitario medio por paciente en un estudio recientemente realizado en
Guipuzcoa
7
se ha calculado en 5.048 Euros, ascendiendo el coste social a 10.319
Euros/persona/ao. Sin embargo, la carga social y economica que entraa esta enIermedad
puede reducirse notablemente mediante la implementacion de equipos de asistencia urgente
especializada
8
y la extension de las denominadas Unidades de Ictus
9
.



8
4. Desarrollo histrico
Ya en sus aIorismos, hacia el ao 400 antes de Cristo, Hipocrates utilizaba el termino
apoplefia y describio un episodio aIasico en una paciente durante la gestacion
10
. En los 24
siglos transcurridos, los aportes sumados de numerosos cientiIicos Iueron conIigurando el
cuerpo de conocimientos que permitio el reciente desarrollo de medios diagnosticos y
estrategias terapeuticas eIicaces. He aqui algunos de los mas destacados
11
:
En el tercer siglo antes de Cristo, los anatomistas de la escuela de Alejandria, a
traves de la diseccion de cadaveres humanos, iniciaron la descripcion morIologica
del cerebro humano. En este contexto, HeroIilo, que reconocio el cerebro como
asiento de la mente y organo central del sistema nervioso, pudo describir los
ventriculos y los senos venosos cerebrales.
Aurelius Celsus, en los primeros aos de la era cristiana, describio algunos casos
de 'apoplejia, insistiendo en su caracter de paralisis limitada a un hemicuerpo, y
Areteo de Capadocia incluyo en el concepto no solo la perdida del movimiento,
sino tambien de la sensacion y el entendimiento.
En el siglo VII, Pablo de Egina, medico griego redactor de una enciclopedia que
resumia la obra de Galeno y de Oreibasio, y que tendria una gran inIluencia sobre
la medicina islamica y medieval europea, utilizo por primera vez el termino
'hemiplejia.
Tras nueve siglos sin aportaciones relevantes la llegada del Renacimiento reactivo
extraordinariamente las investigaciones anatomicas. Andreas Vesalio es la Iigura

9
seera de esta epoca. En 1543 publica su De humani corporis fabrica, donde
describe los vasos cerebrales, entre otros muchos hallazgos derivados del estudio
sistematico de cadaveres humanos.
Y sus contemporaneos Gabrielle Falopio, Giulio Casserio y Johann Jacob WepIer
aportaron nuevas observaciones anatomicas que acabaron dando Iorma al poligono
de Willis, mientras que el mismo Thomas Willis, un siglo mas tarde, seria el
primero en reconocer la importancia clinica de esa estructura, rompiendo para
siempre con la idea galenica de la rete mirabile.
El propio Johann Jacob WepIer, hacia 1660, estudio patologicamente muchos
casos de apoplejia y describio varios de hemorragia cerebral, llegando incluso a
mencionar los Iactores de riesgo para desarrollar esos procesos.
En el siglo XVIII, en Pisa, Domenico Mistichelli, demostro la existencia de la
decusacion de las piramides en el tronco del enceIalo, explicando por primera vez
el hecho conocido de que la paralisis acontece en el hemicuerpo contrario a la zona
cerebral daada. Simultaneamente su contemporaneo Franois Bayle relacionaba
por vez primera la apoplejia con la arteriosclerosis, Giovanni Battista Morgagni,
en Padua, sistematizaba en un monumental trabajo (De sedibus et causis
morborum per anatomen indagatis) los conocimientos disponibles hasta entonces
y William Heberden describia las maniIestaciones de la insuIiciencia vascular
cerebral transitoria.
A lo largo del siglo XIX se reportaron varios casos de ligamiento de las arterias
carotidas, con consecuencias diversas (desde severos deIicit Iuncionales a

10
excelentes recuperaciones que llevaron por primera vez al concepto de circulacion
colateral), y Kussmaul describio la amaurosis Iugax como eIecto de la
aterosclerosis carotidea. En Francia, Dechambre acuaba el termino 'laguna, para
designar pequeos Iocos isquemicos mientras en Alemania Wirchow apuntaba al
embolismo como Irecuente causa de reblandecimiento cerebral.
A principios del siglo XX, Chiari y Ramsay Hunt enIatizaron por separado la
importancia de la patologia carotidea extracraneal como causa de sintomas
cerebrales, ya Iuera por mecanismos de embolizacion (Chiari) o de insuIiciencia
hemodinamica (Ramsay Hunt). Solo cuarenta aos mas tarde se prestaria atencion
a estos hechos, merced a los historicos trabajos de Miller Fisher. El descubrimiento
de las tecnicas angiograIicas por el portugues Egas Moniz a Iinales de los aos
veinte contribuiria enormemente al diagnostico in vivo de la patologia
cerebrovascular.
De este modo llegamos a los aos 50 del siglo pasado con un bagaje de conocimientos
escaso pero trabajosamente adquirido, que era la base sobre la que se apoyaba una meticulosa
y compleja exploracion clinica que virtualmente solo los neurologos podian realizar e
interpretar; con unos medios diagnosticos escasos, cruentos y potencialmente peligrosos, y
con unas posibilidades terapeuticas practicamente nulas. Desde entonces los avances en todos
los campos han sido enormes, cambiando completamente el panorama de la enIermedad
cerebrovascular.



11
5. Avances recientes
Los 50 aos transcurridos desde las primeras publicaciones de Charles Miller Fisher
han sido testigos de importantisimos avances en nuestro entendimiento de los mecanismos
Iisiopatologicos del ictus, se han desarrollado herramientas diagnosticas potentes e incruentas
y se dispone por primera vez de medidas terapeuticas realmente eIicaces. Este proceso ha sido
posible gracias al desarrollo de las siguientes lineas de conocimiento:
a) Estudios clnico-patolgicos. Fue en este campo donde las contribuciones de
Miller Fisher obraron una autentica revolucion en el conocimiento del ictus
12
.
Retomando las ideas de Chiari y Hunt establecio la importancia de la patologia
carotidea en la genesis del ictus cerebral
13
. Asimismo demostro la implicacion de
la estenosis carotidea en la produccion de Ienomenos de amaurosis Iugax, apoyo la
hipotesis de un mecanismo cardioembolico como origen de la mayoria de los
ictus
14
(cuestionando el concepto, entonces en boga, del espasmo arterial),
sistematizo el estudio de los sindromes lacunares
15
, deIinio los cuadros clinicos
asociados a las principales topograIias de las hemorragias cerebrales
16
y Iue
partidario del uso de anticoagulantes y antiagregantes en el ictus isquemico
17
.
b) Epidemiologa: estudios prospectivos. La observacion clinica, seguida de los
estudios caso-control identiIico ciertos Iactores de riesgo para desarrollar un ictus,
pero la importancia de cada uno de ellos y el beneIicio de su control no estaban
claros. El estudio Framingham y otros estudios prospectivos conIirmaron la
importancia de la hipertension arterial en relacion con el ictus isquemico y
hemorragico
18
. Adicionalmente se identiIicaban otros Iactores de riesgo como la

12
alteracion de la Iuncion cardiaca, la Iibrilacion auricular, la diabetes, el
tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, la migraa o la historia Iamiliar de
ictus
19
. Recientemente se han identiIicado nuevos Iactores modiIicables tales como
los niveles elevados de homocisteina, el incremento de la proteina C reactiva y
otros marcadores de inIlamacion, o el incremento del Iibrinogeno y otros Iactores
procoagulantes
20
.
c) Antiagregantes y anticoagulantes. El acido acetilsalicicilico Iue el primer
Iarmaco antiagregante que demostro ser eIicaz en la reduccion de la incidencia de
ictus en pacientes con enIermedad cerebrovascular previa, convirtiendose en el eje
de la prevencion secundaria
21, 22, 23
. Posteriormente, ensayos clinicos bien
diseados demostraron pequeos beneIicios adicionales y menores eIectos
adversos (Iundamentalmente hemorragicos) derivados del uso de otros
antiagregantes, como la ticlopidina
24
, el clopidogrel
25
o la combinacion de aspirina
con dipiridamol de liberacion retardada
26
. Por su parte, el incremento de 5 veces en
la incidencia de ictus que representaba la Iibrilacion auricular no valvular, se
demostro reducible en un 66 mediante el uso de anticoagulantes orales
27
. Un
nivel de anticoagulacion suIiciente para alcanzar un INR de 2-3 demostro eIicacia
y seguridad.
d) Prevencin del ictus mediante modificacin de los factores de riesgo.
1. Numerosos estudios randomizados habian demostrado que la prevencion
primaria con antihipertensivos era muy eIicaz para reducir la incidencia de
ictus en la poblacion hipertensa
28, 29, 30
. Recientemente los estudios HOPE
31
y
PROGRESS
32
demostraron que el tratamiento antihipertensivo (con un IECA y

13
en algunos de los pacientes un diuretico asociado) tambien era eIicaz en la
prevencion secundaria.
2. Del mismo modo varios estudios clinicos han demostrado que el tratamiento
con estatinas reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (incluyendo inIarto
de miocardio, muerte de origen cardiovascular e ictus) en un 25
aproximadamente
33
. En este momento varios ensayos en marcha tratan de
aportar nueva inIormacion que clariIique estos datos y perIile mejor la
proIilaxis secundaria a emplear en los pacientes dislipemicos.
3. Respecto a la diabetes mellitus, se han realizado estudios randomizados que
han probado una signiIicativa reduccion del riesgo de complicaciones
microvasculares a traves de un estricto control de las ciIras glucemicas
34
.
4. Y en lo tocante a las modiIicaciones en el estilo de vida, el abandono del
tabaco
35
, los cambios dieteticos
36
, la actividad Iisica
37
y la moderacion en el
consumo de alcohol
38
han demostrado capacidad de reducir la incidencia de
ictus en diversos estudios observacionales.
e) Endarterectoma carotdea. La identiIicacion de la patologia carotidea como
origen de eventos cerebrovasculares se siguio de la visualizacion angiograIica y
posterior tratamiento quirurgico de la lesion. Sin embargo, treinta aos despues de
la primera endarterectomia carotidea (que se realizo en 1953
39
) se seguia
cuestionando el procedimiento en virtud de las Irecuentes complicaciones
perioperatorias ocurridas. Dos grandes estudios multicentricos, realizados
respectivamente en Estados Unidos (NASCET
40
) y Europa (ECST
41
), demostraron

14
la eIicacia de los procedimientos quirurgicos en centros con baja tasa de
complicaciones, y en pacientes sintomaticos con los mas altos grados de estenosis
carotidea (~70). Respecto a los pacientes asintomaticos, los hallazgos son menos
contundentes
42,43
y el debate continua. La angioplastia y la colocacion de stents
carotideos han surgido con Iuerza en los ultimos aos como tratamientos
alternativos a la endarterectomia, pero a la espera de estudios comparativos entre
ambas tecnicas (muchos en desarrollo actualmente, como SPACE, CREST, SCSS,
EVA) el tratamiento rutinario debe seguir siendo quirurgico a no ser que exista
alguna contraindicacion especiIica en pacientes concretos.
I) Neuroimagen mediante TAC y RM. La introduccion de la TAC a mediados de
los aos 70 revoluciono el estudio del ictus. Por primera vez, la lesion cerebral
podia ser visualizada en el vivo, Iacilitando la rapida deteccion de la hemorragia
cerebral, o permitiendo asumir en su ausencia y en el contexto clinico apropiado, la
existencia de un inIarto. Asi mismo, aportaba pistas en relacion a la posible
etiologia de la lesion, al diIerenciar pequeas lesiones subcorticales
(presumiblemente relacionadas con patologia de pequeo vaso) de lesiones
corticales (probablemente embolicas) o lesiones en territorios Irontera (de origen
hemodinamico). Mas recientemente la introduccion de la RM ha proporcionado
imagenes cerebrales con mayor detalle, permitiendo mediante distintas secuencias,
inIerir la antigedad de la lesion, detectar minimos sangrados, visualizar regiones
cerebrales mal deIinidas por la TAC o estudiar el arbol vascular merced al uso de
secuencias angiograIicas. Finalmente, determinando los cambios en el coeIiciente

15
de diIusion del agua, ha sido posible detectar y cuantiIicar lesiones isquemicas a
los pocos minutos de su inicio
44
.
g) Flujo sanguneo cerebral y demostracin de la penumbra isqumica. Mientras
la neuroimagen abria una nueva era en el diagnostico del ictus, la capacidad de
medir y entender el Ilujo sanguineo cerebral y su metabolismo conducia a la era
moderna del tratamiento del ictus
45
. Mediante estudios con PET y Resonancia
Magnetica de diIusion-perIusion se demostro que el ictus isquemico estaba
compuesto de regiones de tejido con varios grados de hipoperIusion
46
y se
establecieron umbrales de hipoperIusion que predecian lesiones irreversibles
47
. En
la periIeria del area de interes existia tejido que, aunque hipoperIundido, era
metabolicamente viable y susceptible de ser recuperado. Asi nacio el concepto de
penumbra isquemica
48
, que al cabo de minutos u horas se incorporaria a la region
de inIarto irreversible si no se registraba mejoria en la perIusion. El concepto de
penumbra dio nacimiento a la nocion de que el dao isquemico podia ser limitado
por una reperIusion terapeutica precoz, y numerosos estudios en animales
mostraron que, restaurando el Ilujo en las 2 a 5 horas que seguian al inicio del
ictus, el dao isquemico se reducia
49
.
h) Modelos de laboratorio. En los ultimos 30 aos se han desarrollado modelos de
isquemia Iocal y global, que han permitido conocer las bases biologicas del dao
celular isquemico y desarrollar estrategias de neuroproteccion (que
desgraciadamente no han podido ser eIicazmente trasladadas hasta el momento a la
clinica humana). Los modelos de isquemia Iocal en ratas permitieron demostrar la
penumbra isquemica, conIirmar la ventanas temporales para las estrategias de

16
neuroproteccion o reperIusion y conocer los eventos bioquimicos en el area
isquemica mediados por el oxido nitrico, los radicales libres y la respuesta
inIlamatoria
50
.
i) Trombolisis. En 1989 Fieschi y cols demostraron la existencia de una oclusion
arterial en el vaso cerebral correspondiente en la mayoria de los pacientes en las
primeras horas tras el inicio del ictus
51
. Tambien se hizo evidente que la lisis
espontanea del coagulo y la competencia del Ilujo colateral contribuian al mejor
pronostico del ictus. Estos hallazgos, junto a todo lo anteriormente reseado,
dieron impetu a los esIuerzos por lograr una trombolisis Iarmacologica eIicaz en
humanos. En 1995, la publicacion de los resultados del estudio NINDS
52
sealo el
inicio de una nueva era en el tratamiento de los ictus. La realizacion de una TAC
previa permitia excluir a los pacientes con hemorragia. Los conocimientos sobre
Ilujo cerebral, penumbra isquemica y ventana temporal para la reperIusion
marcaron el limite para el tratamiento intravenoso en tres horas desde el inicio de
los sintomas. El porcentaje de pacientes con recuperacion completa se
incrementaba de un 21 a un 34, con eIicacia en todos los subtipos de ictus, en
todos los grados de severidad, y en mayor medida cuanto mas precozmente se
administraba el tratamiento.
j) Tratamientos intervencionistas. La Iibrinolisis intraarterial oIrecia algunas
ventajas teoricas, como la posibilidad de extender la ventana terapeutica mas alla
del limite de las tres horas o la liberacion de grandes concentraciones del Iarmaco
en el seno del coagulo sin excesiva administracion sistemica del mismo
53
. Dos
estudios de administracion de prourokinasa intraarterial en las 3-6 horas tras el

17
inicio del ictus, demostraron elevadas tasas de recanalizacion y mejor pronostico
que en los pacientes control
54, 55
. Mas recientemente se han presentado
prometedores resultados con estrategias combinadas de Iibrinolisis intraarterial
intravenosa
56, 57
, con abciximab combinado con Iibrinolisis intraarterial
58
y con
nuevos dispositivos de retraccion mecanica del coagulo
59
.
k) ~Cadena asistencial o ~Cadena de supervivencia. De acuerdo con todo lo
expresado en los apartados anteriores, el ictus se ha transIormado en una autentica
Emergencia Medica que involucra a un amplio espectro de proIesionales sanitarios
en el objetivo comun de minimizar el dao cerebral y potenciar al maximo la
recuperacion del paciente. Para ello es preciso reorientar la actuacion ante esta
enIermedad: la creacion de protocolos de asistencia preIerente a nivel extra- e
intrahospitalario ('Codigo Ictus), la ubicacion de los pacientes en boxes de
cuidados agudos con monitorizacion continuada en el Servicio de Urgencias, la
priorizacion maxima de las pruebas complementarias (tanto analiticas como de
neuroimagen anatomica y vascular), la implementacion de medidas de
neuroproteccion en la Iase aguda, la Iormacion especiIica del personal de
enIermeria y la creacion de unidades de cuidados intermedios con asistencia
multidisciplinar ('Unidades de Ictus) son pasos hacia adelante en el camino de
optimizar el tratamiento de estos pacientes
60
.




18
6. Diagnstico Vascular
La identiIicacion lo mas rapidamente posible de los pacientes con ictus agudo
con mayores probabilidades de obtener beneIicio del tratamiento Iibrinolitico es de la maxima
importancia. De hecho, las mayores criticas al uso generalizado del tratamiento Iibrinolitico
con arreglo a los actuales criterios, basados primordialmente en ventanas temporales, se basan
en la ausencia de un diagnostico vascular urgente en la evaluacion estandar de los pacientes
con ictus agudo
61
. Los actuales protocolos exigen como unica prueba de neuroimagen una
TAC craneal que demuestre la ausencia de hemorragia, pero no mencionan en absoluto la
conveniencia de un diagnostico vascular. Una seleccion racional de los candidatos ideales
para el tratamiento trombolitico requeriria una rapida deteccion de la existencia y localizacion
de la oclusion arterial. Con la experiencia acumulada desde que el tratamiento Iibrinolitico
comenzo a utilizarse parece claro que las posibilidades de exito de la Iibrinolisis intravenosa
estan directamente ligadas a la localizacion de la oclusion, siendo minimas en el caso de
oclusiones proximales de las grandes arterias (carotida interna) y mayores a medida que los
vasos ocluidos son de menor calibre
62, 63
. Con ciIras de recanalizacion tan bajas como las
reIeridas para las oclusiones carotideas (ninguna recanalizacion completa en el estudio de
Christou v cols
62
), es dudoso que la Iibrinolisis intravenosa pueda constituir una buena
aproximacion al tratamiento de estos pacientes, y deberian plantearse alternativas en Iuncion
de la experiencia y disponibilidad de personal y medios de cada centro (en un espectro que
iria desde la endarterectomia urgente hasta las tecnicas intervencionistas intra-arteriales, ya
sean mecanicas o Iarmacologicas).
Las tecnicas de diagnostico vascular disponibles en este momento son multiples, y su
disponibilidad variable de unos centros a otros:

19
1. La arteriografia convencional constituye sin duda el gold standard y permite,
en el mismo acto, llevar a cabo procederes diagnosticos y terapeuticos, como la
Iibrinolisis Iarmacologica intra-arterial o la disrupcion mecanica del trombo,
valiendose de variados dispositivos, algunos de los cuales ya han sido
diseados especiIicamente con la indicacion de tratamiento de los pacientes
con ictus agudo
64
. Como contrapartida es una tecnica cruenta, no exenta de
complicaciones
65
, no disponible en la mayoria de los Hospitales (en Asturias
en estos momentos tan solo el Hospital Universitario Central de Asturias
dispone de Neurorradiologos con la Iormacion necesaria para llevar a cabo
estos procedimientos, y solamente en horario laboral) y, en general el clinico
no puede predecir con Iiabilidad la existencia de una oclusion de gran arteria a
Iin de derivar al paciente hacia un procedimiento intervencionista. Por otra
parte, la compleja preparacion de la sala de radiologia y del propio paciente, y
la necesidad de coordinar a un contingente de proIesionales mucho mayor
entraa un considerable retraso en la administracion del tratamiento, con los
eIectos perniciosos que este hecho pueda tener sobre el tejido en penumbra
isquemica, lo que ha llevado a algunos investigadores a utilizar estrategias
terapeuticas combinadas
66
.
2. La angiografia por Resonancia Magntica (angio-RM) ha venido
consolidandose en los ultimos aos como una buena alternativa a la
angiograIia convencional
67
. Es una tecnica rapida y relativamente Iiable, que
constituye una secuencia mas de un estudio mas amplio que permite
determinar de la Iorma mas Iiable posible el area cerebral daada y el area

20
cerebral en riesgo (mismatch diIusion-perIusion
68
). Entre sus inconvenientes es
destacable su escasa disponibilidad en el escenario de la urgencia medica (en
Asturias, solo el Hospital Universitario Central de Asturias tiene disponibilidad
24 horas al dia, 7 dias a la semana, de esta tecnica, y tan solo en la indicacion,
Iuera de horario laboral, de compresion medular), una tendencia a sobreestimar
el grado de estenosis, su escasa sensibilidad mas alla del tronco principal de las
grandes arterias intracraneales, y la necesidad de una exquisita colaboracion
del paciente, requisito que no siempre se da en los pacientes con enIermedad
cerebrovascular aguda.
3. La angiografia por 1omografia Axial Computerizada (angio-TAC) oIrece
resultados superponibles a la angio-RM y, merced a las posibilidades
tecnologicas de los nuevos TAC multicorte, permite realizar en paralelo
estudios de perIusion cerebral que podrian oIrecer inIormacion similar al
mismatch diIusion-perIusion de la RM. El tiempo necesario para la realizacion
del estudio es muy breve, por lo que la colaboracion exigida por parte del
paciente es menor, pero en contrapartida, exige un mayor trabajo de consola
por parte del radiologo, por lo que en la practica, la obtencion de la
inIormacion suele retrasarse mas. Los ultimos trabajos indican que seria la
tecnica no invasiva mas Iiable para la diIerenciacion entre una oclusion y una
pseudo-oclusion o estenosis preoclusiva.
4. El Doppler 1ranscraneal ha demostrado una excelente correlacion
diagnostica con la arteriograIia a la hora de deIinir la existencia de una
oclusion arterial. A diIerencia de la angio-RM, no exige una exquisita

21
colaboracion del paciente y, en contraste con el angio-TAC, proporciona
inIormacion en tiempo real sobre la situacion del vaso. No requiere el traslado
del paciente a una sala de radiologia, sino que se realiza en el propio box de
urgencias, pudiendo llevarse a cabo simultaneamente a la monitorizacion de
constantes, a la extraccion de analiticas o a la propia exploracion neurologica.
El caracter inocuo de la exploracion permite monitorizar el eIecto del
tratamiento y tomar decisiones en Iuncion del resultado observado
69, 70, 71, 72, 73
.
Adicionalmente, estudios in vitro, en animales de experimentacion y ensayos
preliminares en humanos apoyan la teoria de un eIecto terapeutico de los
ultrasonidos, que se ejerceria a traves de una probable agitacion mecanica del
coagulo que promoveria la penetracion del Iarmaco en el seno de la malla de
Iibrina, multiplicando las posibilidades de actuacion del Iarmaco y de
Iragmentacion del trombo. En la seccion siguiente se pormenorizan todos estos
hechos.








22
B. DOPPLER TRANSCRANEAL

1. Apunte histrico
Desde la introduccion de la arteriograIia la inquietud cientiIica por hallar tecnicas no
invasivas que permitieran el estudio de la circulacion sanguinea cerebral condujo al desarrollo
de diversos procedimientos, la mayoria de ellos con una utilidad muy limitada:
oItalmodinamometria, tiempo de Iluoresceina brazo-retina, oculoesIigmograIia, termograIia,
pletismograIia ocular, IonoangiograIia,.
74
Solo en las ultimas dos decadas el desarrollo de
tecnicas como la resonancia magnetica cerebral, la tomograIia axial computerizada o los
metodos ultrasonograIicos ha hecho posible ese proposito largamente acariciado, permitiendo
no solo obtener una inIormacion anatomica similar a la proporcionada por los metodos
angiograIicos tradicionales (invasivos y cruentos) sino tambien monitorizar los cambios
hemodinamicos consecutivos a la patologia arterial de un modo mas preciso que la propia
angiograIia.
El primer metodo basado en la ultrasonograIia Doppler que permitio la deteccion del
Ilujo en un vaso sanguineo sin necesidad de cateterizar este Iue descrito en 1961 por Franklin
v cols
75
En 1965 Miva:aki v Kato utilizaron por primera vez caudalimetros direccionales
ultrasonicos basados en el empleo del eIecto Doppler para el estudio de las arterias carotidas,
llevando a cabo comparaciones hemodinamicas de ambos arboles carotideos en pacientes que
habian suIrido una hemiplejia
76
, y para 1982 su uso era ya rutinario en neurologia, pero solo
para el estudio de los vasos extracraneales. Hasta entonces los Ilujos de las arterias

23
intracraneales solo habian sido estudiados mediante ultrasonograIia Doppler en el curso de
intervenciones quirurgicas
77, 78
o en nios con Iontanelas abiertas. El hueso de los adultos
atenuaba excesivamente las ondas de los aparatos diagnosticos, que operaban a Irecuencias de
5 a 10 MHz.
En 1982 Aaslid v cols
79
publicaban su historico trabajo en el que describian un metodo
no invasivo de determinacion mediante Doppler transcraneal de las velocidades de Ilujo en las
arterias basales del cerebro. Para ello utilizaron Irecuencias ultrasonicas mas bajas, de 1 a 2
MHz, con lo que la atenuacion por el hueso y los tejidos blandos era considerablemente
menor, insonando a traves de la escama del temporal, una zona de hueso particularmente
delgada. Con esta tecnica investigaron por primera vez, en una serie de 50 sujetos sanos, las
velocidades del Ilujo sanguineo en las arterias cerebrales anterior (ACA), media (ACM) y
posterior (ACP). DeIinieron la ventana acustica como un area estrecha, por encima del arco
cigomatico, de 1 a 5 cm por delante de la oreja (Iigura 1), y establecieron las bases para
identiIicar los Ilujos de las diIerentes arterias del poligono de Willis. Observaron que,
utilizando esa ventana acustica, el angulo de insonacion era siempre agudo, de 0 a 30,
permitiendo determinaciones Iiables, con errores maximos inIeriores al 15. En este trabajo
inaugural Aaslid destacaba la utilidad de la tecnica para determinar la capacidad de
colateralizacion del poligono de Willis o el vasoespasmo relacionado con la hemorragia
subaracnoidea, asi como su versatilidad, caracter no invasivo y posibilidad de repeticion
tantas veces como Iuera necesario.

24



Dos aos mas tarde, Aaslid proIundizaba en el tema del diagnostico del vasoespasmo
en la hemorragia subaracnoidea
80
, utilizando el mismo principio usado en la evaluacion de
estenosis arteriales a otros niveles: el estrechamiento de la arteria ocasiona un incremento
proporcional en la velocidad del Ilujo a traves del segmento aIectado (lev de Poiseuille) que
podia detectarse como un incremento en la Irecuencia de los ultrasonidos. Aaslid v cols
encontraron una correlacion inversa entre las velocidades del Ilujo y el diametro de la ACM
en estos pacientes. Velocidades de hasta 200 o 250 cm/seg eran bien toleradas en la mayoria
de los casos, mientras que velocidades superiores comenzaban a representar un peligro
potencial. El Doppler permitia la monitorizacion de los pacientes con vasoespasmo, que
merced a las valoraciones ultrasonograIicas seriadas se demostraria una entidad dinamica,
muy cambiante a lo largo del tiempo.
En 1986 Lindegaard v cols publicaban su experiencia en la evaluacion de
malIormaciones arteriovenosas (MAV) empleando el Doppler transcraneal
81
. En una MAV la
resistencia es baja comparada con la resistencia cerebrovascular normal. Esto condiciona, en
los vasos nutrientes, una velocidad del Ilujo caracteristicamente alta, con una pulsatilidad
Figura 1. Representacion esquematica del transductor ultrasonico ubicado en la ventana de insonacion
temporal de un paciente (derecha) y del espectro velocimetrico normal correspondiente al Ilujo de la arteria
cerebral media obtenido en ese punto (izquierda). Tomada de J Neurosurg 1982; 57: 769-774

25
escasa, lo que hace posible diIerenciar los vasos nutrientes de la MAV de los vasos normales.
Como dato auxiliar para diIerenciar la velocidad incrementada expresiva de una estenosis u
espasmo de aquella provocada por una MAV, Lindegaard v cols sugirieron utilizar la ratio
ACM:ACI. Ademas encontraron que velocidades de Ilujo superiores a 150 cm/seg entraaban
un alto riesgo de diIicultades de perIusion en el tejido adyacente sano, asi como de
edematizacion en caso de que se restaurase la perIusion regional, debido a la anulacion de la
capacidad de autorregulacion.
En el mismo ao se publica, en la revista Stroke, el primer articulo
82
que examina la
utilidad del Doppler transcraneal en el diagnostico de la enIermedad cerebrovascular,
resumiendo la inIormacion obtenida en pacientes con vasoespasmo debido a hemorragia
subaracnoidea, estenosis de la ACM y estenosis hemodinamicamente signiIicativas de la
arteria carotida interna. Aun basandose en un numero limitado de casos, el DTC demuestra
validez en la deteccion del vasoespasmo (que se correlaciona con incrementos de la velocidad
pico del Ilujo y ensanchamientos espectrales) y tambien en la evaluacion del Ilujo colateral a
traves del poligono de Willis anterior. La presencia de este Ilujo colateral traducia la
existencia de estenosis signiIicativas en la arteria carotida interna homolateral. En los casos de
estenosis carotidea sin colateralizacion adecuada, el Ilujo en la arteria cerebral media
homolateral se caracterizaba por una velocidad pico desminuida y una morIologia
amortiguada del espectro velocimetrico. En cualquier caso, la endarterectomia carotidea
redundaba en la normalizacion de tales hallazgos. Las caracteristicas espectrales de los Ilujos
estenoticos de la arteria cerebral media eran superponibles a las del vasoespasmo.
Tambien en 1986, Lindegaard v cols
83
se proponen validar la tecnica del DTC para la
evaluacion de patologia oclusiva intracraneal. Para ello estudian angiograIica y

26
ultrasonograIicamente a una serie de 71 pacientes con enIermedad cerebrovascular aguda. La
estenosis arterial se presenta como un segmento arterial circunscrito con velocidades de Ilujo
claramente elevadas; ademas, cuando la estenosis era superior al 60, se observaba una
amortiguacion de la onda espectral distal a la estenosis. Adicionalmente, en los registros de
estenosis se apreciaban sonidos de baja Irecuencia, que se correspondian con Ilujos
turbulentos y vibraciones de la pared arterial. Se encontro una relacion inversa entre la
velocidad de Ilujo en la estenosis y el diametro residual de la luz arterial. Quedo tambien
sentada la importancia de la identiIicacion de la arteria, pues en canales colaterales tambien se
registraban elevadas velocidades de Ilujo. La serie de Lindegaard era demasiado pequea
como para calcular sensibilidades y especiIicidades, pero convertia al DTC en una tecnica
prometedora y Iiable para el diagnostico clinico.
Paralelamente se seguia perIeccionando la tecnica de exploracion, mediante estudios
de validacion anatomica en nios y adultos. Gillard v cols en 1986
84
demostraban una buena
correlacion entre los puntos de reIerencia de proIundidad que se venian usando para
identiIicar las diversas arterias en el estudio DTC y su presencia real medida en cadaveres de
adultos, o mediante ecograIias en modo B en nios (Iigura 2).

27



Y se perIeccionaban las distintas vias de acceso ultrasonograIico: Spencer v Whisler
85

exploraban la via transorbitaria en detalle. Por esta via era posible estudiar, dirigiendo la
sonda anteroposteriormente, las porciones paraselar y supraclinoidea de la arteria carotida
interna y, dirigiendo la sonda oblicuamente, el primer segmento de la ACA contralateral a una
proIundidad de 6.5 cm. La aproximacion transorbital permitia detectar patologia en la arteria
carotida interna intracraneal, examinar el Ilujo de la arteria oItalmica y detectar Ilujos
colaterales intracraneales.
Figura 2. Distancias entre varios puntos arteriales relevantes del poligono de Willis y algunas reIerencias
oseas de la superIicie craneal, demostradas mediante angiograIia cerebral. Tomado de Ultrasound Med & Biol
1990; 16: 745-761

28



En 1988, Hassler v cols
86
exploran las posibilidades del DTC en la evaluacion de
pacientes con hipertension intracraneal y parada circulatoria cerebral, anticipando la
importancia que adquirira la tecnica en los aos siguientes como auxiliar en el diagnostico de
la muerte enceIalica, mientras Klingelhfer v cols
87
estudiaban las posibilidades diagnosticas
en el sindrome de robo de subclavia.
En los aos sucesivos, y hasta el momento presente, las investigaciones se centraran
en la enIermedad cerebrovascular isquemica aguda, como veremos mas adelante.
Figura 3. Representacion esquematica de las diIerentes ventanas de acceso sonico empleadas en el estudio
Doppler transcraneal.

29
2. Utilidades admitidas
La primera revision amplia de las aplicaciones y posibilidades del DTC, realizada por
una comision de la American Academv of Neurologv, se publico en la revista Neurologv en
1990
88
, pero la creciente experiencia con esta tecnica y la evolucion tecnologica obligaron a
revisarla en el ao 2000
89
y, posteriormente, en el 2004
90
. A continuacion expondremos las
situaciones clinicas en las que el DTC ha mostrado utilidad y el grado de evidencia existente
en estos momentos para cada uso a la luz de las investigaciones realizadas.

|N0|6A6|0N 8EN8||L|0A0
7
E8PE6|F|6|0A0 7 E8TAN0AR 0E
REFEREN6|A
EV|0EN6|A |
6LA8E
/nem|a la|c|lorme 8 91 Arg|ogralia corverc|ora| A/l
$nunr oerecna-
|zqu|eroa
Z0-100 >95 Ecocard|ogralia
lrarsesolg|ca
A/ll
Esrenos|s |nrracranea|
C|rc. arler|or
C|rc. posler|or

Z0-90
50-80

90-95
80-9

Arg|ogralia corverc|ora|

8/ll-lll
8/lll
Dc|us|on |nrracranea|
ACV
ACl, Av, A8

85-85
55-81

90-98
9

Arler|ogralia corverc|ora|

8/lll
8/lll
Esrenos|s /0l exrracr.
8aleria dalos 0TC
8aleria 0TC T3A

15-95
89

12-100
100

Arler|ogralia corverc|ora|

C/ll-lll
C/ll-lll
Reacr|v|oao
vasomorora
Arler|ogralia corverc|ora| 8/ll-lll
Enoarrerecromia
carorioa
EE0, RV, dalos c|ir|cos 8/ll

30
V|croemoo||zac|on Vode|os exper|rerla|es,
arg|ogralia por RV, lesls
reurops|co|g|cos
8/ll-lv
Tromoo||s|s cereora|
0c|us|r corp|ela
0c|us|r parc|a|
Recara||zac|r

50
100
91

100
Z
93
Arg|ogralia corverc|ora|,
arg|o-RV, evo|uc|r
c|ir|ca
8/ll-lll
vasoespasmo rras
l$/
ACl |rlracrarea|
ACV
ACA
Av
A8
ACP

25-30
39-91
13-Z1
11-100
ZZ-100
18-0

83-91
Z0-100
5-100
82-88
12-Z9
Z8-8Z



Arg|ogralia corverc|ora|
l-ll
vasoespasmo rras
l$/ rraumar|ca
Arg|ogralia corverc|ora| l-ll
Paraoa c|rcu|aror|a
cereora| , muerre
encela||ca
91-100 9Z-100 Arg|ogralia corverc|ora|,
EE0, prorsl|co c|ir|co
ll


a. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA
Anemia de clulas falciformes
En nios con anemia IalciIorme se producen inIartos cerebrales asociados a una
vasculopatia oclusiva que aIecta a la arteria carotida interna intracraneal y a las porciones
proximales de ACM y ACA. Un estudio de seguimiento a largo plazo mostro que velocidades
Tabla I. Resumen de la utilidad del Doppler transcraneal y los grados de evidencia existentes para su
utilizacion como prueba diagnostica en las distintas indicaciones admitidas. Tomado de Neurologv 2004; 62:
1468-1481

31
medias de Ilujo superiores a 200 cm/seg en ACI o ACM medidas mediante DTC, se asociaban
signiIicativamente con un alto riesgo de ictus
91
. Con el uso de este dintel de velocidad, el
Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia demostro que las transIusiones periodicas para
disminuir la concentracion de hemoglobina S a menos del 30 del total de hemoglobina en
nios entre 2 y 16 aos redundaban en una reduccion del 92 en el riesgo de ictus
92

(evidencia tipo A, clase I).
Shunt cardiaco derecha-izquierda
El embolismo paradojico a traves de un Ioramen oval permeable (FOP) es causa de
ictus en pacientes jovenes
93
, y el riesgo puede ser aun mayor en presencia de un aneurisma del
septo auricular
94
. Los estudios realizados han mostrado una concordancia cercana al 100
entre el DTC y la ecocardiograIia transesoIagica (ETE) para la deteccion de shunts con paso
de gran numero de particulas y clinicamente signiIicativos
95
. Sin embargo el ETE es superior
al DTC, pues proporciona ademas inIormacion anatomica directa sobre la localizacion y
naturaleza del shunt o sobre la presencia de una aneurisma del septo auricular. El estudio
DTC exige la introduccion de una microemulsion de suero salino agitado con aire en la
circulacion venosa del paciente. En caso de que exista un shunt derecha-izquierda las
microburbujas aereas seran detectadas por el explorador que monitoriza el Ilujo sanguineo en
la arteria cerebral media del paciente (Iigura 4), pero en ningun caso sera posible detectar la
localizacion del shunt (mayoritariamente se tratara de un Ioramen oval permeable, pero no es
posible excluir a priori la posibilidad de una Iistula arterio-venosa pulmonar). Es por ello que
el DTC tiene una utilidad Iundamentalmente de cribaje, seleccionando aquellos pacientes
candidatos a la realizacion de un ETE.


32



Enfermedad esteno-oclusiva intracraneal
La arteriosclerosis intracraneal es responsable de hasta un 10 de los ictus y AITs en
la poblacion blanca occidental. Cuando se han excluido las patologias carotidea y cardiaca
como mecanismos etiologicos del ictus es importante identiIicar la posible existencia de
estenosis intracraneales. Los inIartos se producen como consecuencia de una disminucion del
Ilujo motivada por la creciente estenosis del vaso o como consecuencia de embolismos
arterio-arteriales. AIroamericanos, asiaticos e hispanos parecen tener mayor incidencia de
aterosclerosis intracraneales que los blancos
96
.
Figura 4. Imagen de Doppler transcraneal que muestra seales microembolicas correspondientes a burbujas
gaseosas, tanto en el Doppler modo M (arriba), como en el espectrograma (abajo). El modo M permite advertir el
desplazamiento de las burbujas en el tiempo a lo largo de los vasos

33
En estos casos el DTC tiene una enorme utilidad como tecnica de cribaje,
identiIicando a los pacientes que pueden ser candidatos a un estudio angiograIico y
permitiendo el seguimiento longitudinal en el tiempo de las lesiones. La sensibilidad y
especiIicidad del estudio DTC son en general superiores en la circulacion anterior que en el
sistema vertebro-basilar, debido a la mayor variabilidad que presenta este y a las diIicultades
tecnicas que entraa su insonacion.
Los criterios para el diagnostico de estenosis intracraneal mediante DTC incluyen
incrementos Iocales de la velocidad del Ilujo (Iigura 5), amortiguacion distal del espectro
velocimetrico y diIerencias en la velocidad entre segmentos homologos de ambos lados.
Pueden hallarse soplos en el curso del analisis del vaso (seales de alta intensidad y baja
Irecuencia, con un sonido caracteristico) e incrementos de velocidad en otros vasos del
poligono de Willis, como consecuencia de procesos de desviacion del Ilujo sanguineo o
intentos de compensar la hipoperIusion derivada de la estenosis actuando como vias
colaterales de Ilujo
97
. Estenosis moderadas (50) no pueden ser detectadas con Iiabilidad
por estos criterios. Aun no existen estudios extensos de correlacion con la angiograIia, la cual
(es sabido) tiene sus propias limitaciones a la hora de cuantiIicar las estenosis intracraneales.


34




Los criterios de oclusion incluyen la ausencia de seal procedente de una arteria,
estando presentes las seales de otros vasos insonados a traves de la misma ventana, asi como
signos de circulacion colateral.
Los vasos para los cuales se puede diagnosticar con Iiabilidad una estenosis u oclusion
mediante el Doppler transcraneal son: el segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM), el
siIon de la arteria carotida interna (ACI), la arteria vertebral (AV) intracraneal, la arteria
basilar (AB) proximal y la porcion proximal de las arterias cerebrales posteriores (ACP)
98
.
Para este uso se le concede al DTC un tipo B de recomendacion, basado en una
evidencia de clase II.

Figura 5. Estenosis de la arteria cerebral media izquierda en su porcion M1. A la derecha, imagen
arteriograIica. Al Iondo, espectrograma obtenido mediante Doppler transcraneal que muestra los hallazgos tipicos
correspondientes a una estenosis arterial: incremento Iocal de la velocidad del Ilujo, turbulencias y desIlecamiento
de borde espectral.

35
Estenosis carotdea extracraneal
Las consecuencias que acarrea para la hemodinamica cerebral la existencia de una
estenosis carotidea severa pueden ser detectadas por el Doppler Transcraneal. La inversion de
la direccion del Ilujo de la arteria oItalmica, o la ausencia de Ilujo en la arteria oItalmica o el
siIon carotideo, la presencia de patrones de colateralizacion en el poligono de Willis y una
velocidad y pulsatilidad disminuidas en la arteria cerebral media indican la existencia de una
estenosis hemodinamicamente signiIicativa de la arteria carotida interna (Iigura 6). La
presencia de esta bateria de hallazgos ha demostrado una sensibilidad del 95 en la
identiIicacion de enIermedad carotidea candidata a cirugia
99, 100
.


Figura 6. Hallazgos de la ultrasonograIia Doppler transcraneal sugestivos de patologia hemodinamicamente
signiIicativa de la arteria carotida interna homolateral: Ilujo lento y de escasa pulsatilidad en la arteria cerebral
media homolateral, inversion de la arteria cerebral anterior homolateral, incremento compensatorio de Ilujo en la
arteria cerebral anterior contralateral, apertura de las arterias comunicantes anterior y posterior.

36
Se le ha dado un grado C de recomendacion al DTC para este Iin basado en una
evidencia de clase II. De todos modos el duplex carotideo y la angiograIia continuan siendo
las pruebas complementarias de eleccion para el diagnostico de la estenosis carotidea.
Infarto cerebral agudo
La angiograIia cerebral demuestra oclusion de la arteria cerebral media en el 76 de
los pacientes con inIartos agudos de ese territorio de menos de seis horas de evolucion
51
.
Comparado con la angiograIia el DTC detecta estas oclusiones con una sensibilidad del 85 al
95 y una especiIicidad del 90 al 95
101,102
. Adicionalmente el DTC puede detectar
oclusiones del siIon carotideo, AV y AB con aceptable sensibilidad y valor predictivo
positivo, y excelente especiIicidad y valor predictivo negativo
103
. Se ha demostrado que los
hallazgos ultrasonograIicos en la Iase aguda son excelentes predictores pronosticos, tanto de
la recuperacion a corto plazo
104
, como de la posibilidad de recidiva
105
y del riesgo de
transIormacion hemorragica
106
.
Reactividad vasomotora cerebral
Las grandes arterias basales del cerebro, diana del estudio mediante TCD, mantienen
un diametro constante durante Iluctuaciones moderadas de la presion sanguinea o cambios en
la Iuncion microcirculatoria. Por ello el estudio de los cambios en la velocidad del Ilujo a su
traves en respuesta a diversos estimulos Iisiologicos proporciona un excelente metodo de
constatacion de la capacidad de autorregulacion o reactividad vasomotora del lecho arteriolar
distal (Iigura 7). Se han ideado distintos procedimientos, que incluyen:
1. Estimulos hemodinamicos (maniobra de Valsalva, ejercicio ergometrico,
ortostatismo,...)

37
2. Inhalacion de CO
2

3. Breath-holding index, o indice de apnea
4. Inyeccion de acetazolamida
5. Respuesta a hiperemia transitoria




Figura 7. Estudio de la reserva hemodinamica cerebral en un paciente con una estenosis hemodinamicamente
signiIicativa de la arteria carotida interna izquierda. Al paciente se le da a inhalar carbogeno, y el incremento de
la pCO
2
(graIica inIerior) va acompaado de un incremento paralelo de la velocidad de Ilujo en la arteria cerebral
media derecha, pero no en la izquierda (graIica superior). La reserva hemodinamica esta por tanto agotada en el
lado izquierdo, lo cual es expresivo de un elevado riesgo de ictus hemodinamico en el territorio carotideo
izquierdo.


38
Estas tecnicas se han empleado en la evaluacion de pacientes con patologia esteno-
oclusiva sintomatica o asintomatica de la arteria carotida extracraneal
107
, enIermedad de
pequeo vaso cerebral
108
, trauma craneal
109
y hemorragia subaracnoidea aneurismatica
110
.
Parece especialmente util en el estudio de la patologia carotidea, constituyendo un predictor
independiente de la probabilidad de suIrir un AIT o ictus
111
.
Deteccin de seales microemblicas
El analisis ultrasonico permite detectar Iacilmente las seales microembolicas,
tambien conocidas como HITS (High Intensitv Transient Signals), por tener estas una
impedancia acustica distinta a la de la sangre que las circunda
112
. Asi, se han detectado HITS
en pacientes con estenosis carotidea de alto grado sintomatica y asintomatica, valvulas
cardiacas protesicas, inIartos de miocardio, Iibrilacion auricular, ateroma del arco aortico,
sindrome de embolia grasa, y durante procedimientos medicos o quirurgicos tales como la
cateterizacion coronaria, angioplastia coronaria o carotidea, cardioversion, angiograIia
cerebral, endarterectomia carotidea y by-pass cardiopulmonar. El DTC puede utilizarse para
localizar la Iuente emboligena y monitorizar los eIectos del tratamiento antitrombotico
administrado
113
.
Monitorizacin perioperatoria de la endarterectoma carotdea
Durante la endarterectomia carotidea existe un pequeo riesgo de desarrollar un ictus
isquemico, por mecanismos de embolizacion desde la zona operada o por problemas
hemodinamicos debidos a caidas inasumibles del Ilujo cerebral durante el clampaje arterial
114
.
El numero de seales microembolicas detectadas durante la Iase de diseccion y cierre, los
decrementos de la velocidad de la ACM~ 90 y los incrementos del indice de pulsatilidad~

39
100 tras liberar el clamp se han asociado con riesgo de ictus perioperatorio
115
. Por ello el
DTC se considera probablemente util para la monitorizacion de los procedimientos de
revascularizacion carotidea (evidencia de tipo B, clase II a III).
Trombolisis cerebral
Los hallazgos ultrasonograIicos que pueden observarse durante la recanalizacion
espontanea o inducida de una ACM agudamente ocluida varian de acuerdo con el patron y
extension de la oclusion, la competencia de la circulacion colateral o la rapidez de la
recanalizacion, entre otros Iactores
116, 117
. La sensibilidad y especiIicidad del DTC para
detectar la recanalizacion son buenas a excelentes para la oclusion completa, la oclusion
parcial y la recanalizacion, aunque la sensibilidad en el caso de la oclusion completa es baja
73
.
Un reciente estudio comparo las tasas de recanalizacion obtenidas mediante Iibrinolisis
intravenosa con las logradas al combinar la Iibrinolisis intravenosa con una monitorizacion
ultrasonograIica continua de la arteria ocluida mediante ultrasonidos diagnosticos (2 MHz),
demostrando unas mayores tasas de recanalizacion en el segundo grupo
118
.

b. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA
Existe una correlacion directa signiIicativa entre la severidad del vasoespasmo tras la
hemorragia subaracnoidea y la velocidad de Ilujo en las arterias cerebrales
119
. Para la arteria
cerebral media, velocidades de Ilujo ~120 cm/s, un incremento rapido de las velocidades de
Ilujo o un indice de Lindegaard (V
ACM
/V
ACI
) muy elevado, predicen de modo Iiable la
presencia de un vasoespasmo clinicamente signiIicativo, aunque la prediccion del deterioro
neurologico es problematica
120
. El DTC es asimismo util para monitorizar el curso temporal

40
del vasoespasmo, permitiendo el estudio dia a dia de la evolucion del espasmo y del eIecto y
duracion de las intervenciones neurorradiologicas
121
.





c. HIPERTENSIN INTRACRANEAL Y PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL
Hay una relacion cualitativa entre los progresivos incrementos de la presion
intracraneal (PIC) y la morIologia de la onda velocimetrica obtenida por el DTC. El signo
mas precoz del incremento de la PIC es un incremento de la pulsatilidad, seguido por una
progresiva reduccion de la velocidad de Ilujo diastolico y de la velocidad media de Ilujo. A
medida que la presion aumenta la velocidad diastolica puede llegar a cero, siguiendose de una
inversion del Ilujo diastolico (Ilujo reverberante), desaparicion del Ilujo diastolico, aparicion
Figura 8. Flujos correspondientes a la biIurcacion ACM/ACA izquierda de un paciente que suIrio 7 dias atras
una hemorragia subaracnoidea aneurismatica. Se observan Ilujos de elevada velocidad e importantisimas
turbulencias en ambas arterias que, junto con un indice de Lindegaard superior a 3, son sugestivas de
vasoespasmos.

41
de pequeas espigas sistolicas y eventualmente ausencia total de Ilujo (Iigura 9). Una vez que
se llega a un patron de Ilujo reverberante el Ilujo cerebral se anula en la angiograIia
86, 122, 123,
124



El diagnostico de muerte cerebral es en cualquier caso un diagnostico clinico, que
puede apoyarse en la constatacion ultrasonograIica de Ilujo cerebral ausente en todos los
vasos insonados. Se han publicado criterios diagnosticos de consenso que son altamente
sensibles y especiIicos
125
. En la practica, el DTC tiene especial utilidad en pacientes con
sospecha de muerte enceIalica que han perdido la Iuncion troncoenceIalica debido a lesiones
localizadas en el tronco, o que han recibido agentes sedantes o paralizantes que hacen poco
Iiable el examen clinico o neuroIisiologico.

Figura 9. Espectrogramas de la arteria cerebral media de un paciente con una hipertension intracraneal
progresivamente creciente. Se observa un paulatino incremento de la pulsatilidad que Iinalmente conduce a un
Ilujo reverberante, a la par que la presion de perIusion cerebral decrece. CPP presion de perIusion cerebral

42
C. Doppler transcraneal e ictus agudo
Su Iacil disponibilidad a la cabecera del paciente, su naturaleza no invasiva, su coste
economico y la posibilidad de repetir el estudio tantas veces como sea preciso sin riesgo para
el paciente, o incluso de monitorizar la evolucion en el tiempo de los hallazgos patologicos,
hacen del DTC una herramienta muy adecuada para la evaluacion aguda de los pacientes
sospechosos de padecer un ictus. En los ultimos 10 aos, y sobre todo a raiz de la
introduccion del tratamiento trombolitico, que demostro eIicacia usado en las tres primeras
horas desde el inicio de los sintomas en pacientes cuidadosamente seleccionados, el ictus ha
comenzado a ser considerado una emergencia medica, a la altura del paciente
politraumatizado o del sindrome coronario agudo
52, 126
. La evaluacion diagnostica de estos
pacientes lo mas precozmente posible sera pues de la mayor importancia para asegurar un
manejo adecuado y un pronostico Iavorable
127
. En este contexto, la tremenda heterogeneidad
Iisiopatologica del ictus isquemico hace que la imagen neurovascular sea esencial para el
desarrollo y la seleccion de los tratamientos mas eIicaces en cada caso
128
.
La TAC sin contraste puede aportar inIormacion relevante relativa a la extension y
severidad del dao isquemico, mostrando cambios precoces en las primeras horas de
evolucion de la enIermedad. Por su parte el signo de la ACM densa y el 'signo del punto
129

en la porcion M2 de la ACM dan algunas pistas respecto a la localizacion de la oclusion. Son
sin embargo la angio-TC y la angio-RM las tecnicas que permiten constatar la permeabilidad
del vaso de modo mas preciso en el ictus isquemico
130, 131
. El problema principal de ambos
metodos diagnosticos es que aportan tan solo instantaneas, siendo incapaces de proporcionar
una inIormacion continua sobre la permeabilidad arterial durante la inIusion del tratamiento
Iibrinolitico. En contraposicion, el DTC es ideal para esa monitorizacion a pie de cama. La

43
principal critica que se le ha dirigido a la tecnica es su dependencia del operador. Y
ciertamente el DTC es una tecnica operador-dependiente que requiere un detallado
conocimiento de la anatomia arterial intracraneal, pero cuenta ademas con un 10-15 de
Iallos a la hora de valorar los Ilujos cerebrales, debidos a ventanas temporales inadecuadas.
Este problema tiene relacion con la porosidad o el grosor del hueso temporal, y aIecta sobre
todo a mujeres de edad avanzada
132
. En los ultimos aos el power motion-mode Doppler
(Iigura 10) ha permitido mejorar la penetracion osea y ha disminuido ademas la dependencia
del operador al mostrar simultaneamente todos los Ilujos existentes al paso del haz de
ultrasonidos, Iacilitando de esa manera el hallazgo de la ventana osea y la identiIicacion de las
seales correspondientes a cada arteria
133
.


Figura 10. Estudio DTC normal con modo M. La graIica superior muestra todo el Ilujo existente a lo largo del
trayecto del haz de ultrasonidos, mientras que la graIica inIerior representa el espectrograma correspondiente a la
proIundidad seleccionada.

44
Diversos estudios han comparado el DTC con la arteriograIia, el angio-TC o la angio-
RM en el escenario del ictus agudo, con resultados variables. Se ha documentado la presencia
de oclusiones arteriales en un elevado porcentaje de los pacientes con ictus agudo mediante
angiograIias realizadas en las primeras horas de evolucion de los sintomas. Fieschi v cols
51
,
en 1989, publicaron un excelente trabajo en el que presentaban los resultados comparativos de
TAC craneal, angiograIia convencional, DTC y exploracion clinica. Todas las pruebas habian
sido realizadas en las primeras seis horas de evolucion del ictus, mostrando globalmente un
76 de casos de oclusion arterial completa. De ellos el 66 tenian oclusiones en las arterias
intracraneales. El estudio de Fieschi demostro ademas que la supervivencia aumentaba
notablemente en los casos en los que se demostraba una colateralizacion temprana.
Los estudios de seguimiento en pacientes con oclusion han demostrado que en la
mayoria de los pacientes (80) se opera una recanalizacion espontanea en el curso de las 48
horas que siguen al ictus. Asi lo demostraron Alexandrov v cols en un estudio prospectivo
realizado en 1994
134
. Realizando DTC seriados a 75 pacientes admitidos consecutivamente
con diagnostico de ictus o AIT, encontraron una tasa de estenosis/oclusion del 70, con
recanalizacion del 86 de ellos al cabo de dos semanas. Asimismo encontraron que el
Doppler transcraneal realizado en las primeras 24 horas era un buen predictor del pronostico a
corto plazo.
El DTC puede diagnosticar la presencia de oclusiones arteriales con un grado de
sensibilidad y especiIicidad comparables a las de la AngiograIia por Resonancia Magnetica o
la angiograIia convencional
135
. Camerlingo v cols
102
han demostrado una sensibilidad del
80 y una especiIicidad del 90 para el DTC a la hora de demostrar oclusiones de la ACM
en pacientes con ictus agudo en ese territorio en el curso de las primeras 5 horas de evolucion

45
de la enIermedad. Ra:umovski v cols
136
demostraron por su parte una sensibilidad del 96
con una especiIicidad de solo el 33 cuando el DTC se realizaba en pacientes con ictus
agudo.
Los estudios seriados tras el ictus agudo pueden detectar cambios caracteristicos en la
seal que sugieren recanalizacion de la arteria previamente ocluida
137
. La recanalizacion,
cuando ocurre espontaneamente o debido al tratamiento trombolitico, puede ser inIerida por la
aparicion de Ilujo en el vaso, por una mejoria en el Ilujo preexistente o incluso por la
aparicion de seales microembolicas
138
. Asi, en el escenario de un ictus isquemico agudo, el
DTC puede revelar la presencia de oclusion arterial y si se produce recanalizacion, reduciendo
la necesidad de investigaciones mas agresivas como la angiograIia.

Protocolo de insonacin
Se ha diseado un protocolo de insolacion rapida que permite realizar en la Sala de
Urgencias, en unos pocos minutos, y a la cabecera del paciente, un estudio DTC completo
144
.
A grandes rasgos, el explorador localiza en primer lugar la ACM del lado no aIecto para
establecer la existencia de ventana temporal y constatar los Ilujos espectrales y rangos de
velocidades normales en ese paciente. A continuacion se localiza el Ilujo en el lado aIectado,
valorando la Iorma de la onda, su aceleracion sistolica y velocidad media, y comparandolas
con el lado sano. Es preciso insonar toda la arteria, desde su porcion mas proximal a la mas
distal. La conIirmacion de una eventual oclusion debe realizarse mediante la constatacion de
anormalidades secundarias del Ilujo, tales como la inversion del Ilujo de la arteria
comunicante anterior o la desviacion del Ilujo hacia la arteria cerebral anterior. Es posible

46
utilizar ratios para determinar la probabilidad de una oclusion intracraneal: una ratio de
velocidad media entre el lado aIecto y el contralateral menor de 0.6 es altamente especiIico y
sensible para una oclusion proximal, candidata a Iibrinolisis intraarterial
139
. La ventana
orbitaria tambien es muy util en la evaluacion de oclusiones de la ACI, de tal modo que el
hallazgo de una inversion del Ilujo de la arteria oItalmica traduce indudablemente una
estenosis severa u oclusion de la ACI
140
. Un protocolo alternativo consistiria en realizar
paralelamente ultrasonograIia carotidea en una valoracion combinada extra/intracraneal
141
.

Clasificacin de los hallazgos ultrasonogrficos
El sistema de clasiIicacion TIMI (thrombolvsis in mvocardial infarction) del Ilujo
residual valorado por angiograIia en una arteria coronaria ocluida Iue desarrollado por
cardiologos y permitio predecir la rapidez y eIicacia de la trombolisis aplicada al inIarto
agudo de miocardio
142, 143, 144
. Por analogia, Alexandrov v cols
145
crearon el sistema de
clasiIicacion TIBI (Thrombolvsis in Brain Ischemia), que permite la valoracion en tiempo real
del Ilujo residual en el punto de oclusion arterial mediante DTC (ver Anexo 3). Este sistema
clasiIica los Ilujos residuales en seis grupos: grado 0 ausente, grado 1 minimo, grado 2
despuntado, grado 3 amortiguado, grado 4 estenotico y grado 5normal. Dichos grados se
correlacionan bien con la severidad del ictus y se corresponden con el grado de recanalizacion
arterial medida mediante la escala TIMI en estudio arteriograIicos
73
. Los pacientes con ictus
agudo y algun Ilujo residual en la arteria implicada tienen el doble de posibilidades de lograr
una recanalizacion temprana cunado se aplica Iibrinolisis intravenosa. Si no hay Ilujo residual
alguno las probabilidades de conseguir una recanalizacion arterial completa con Iibrinolisis
intravenosa no pasan del 20
146
.

47
Recanalizacin, reoclusin
La monitorizacion del ictus agudo mediante DTC se ha demostrado segura
147
y util
para determinar la evolucion de la oclusion arterial en tiempo real
148
y la velocidad de
disolucion del coagulo
149
. Esa inIormacion Iacilita la toma de decisiones respecto al
tratamiento trombolitico
62
. El momento de la recanalizacion se correlaciona bien con la
recuperacion clinica: se ha demostrado una ventana de 300 minutos para que la recanalizacion
lleve aparejada una recuperacion clinica completa y precoz
116
. La recanalizacion rapida
conlleva un mejor pronostico a corto plazo, mientras que una recanalizacion lenta acarrea un
pronostico mas desIavorable
149
. Pero, sobre todo, la recanalizacion demostrada mediante DTC
(Iigura 11) es un predictor independiente del pronostico que, cuando se combina con la
valoracion de la severidad clinica del ictus y de los cambios precoces en la TAC, cobra un
gran valor pronostico precoz
150
.




Figura 11. Monitorizacion del Ilujo residual en el punto de oclusion de la arteria cerebral media de un paciente
con un ictus agudo. Se observa una progresiva recuperacion del Ilujo, pasando de la ausencia de este (grado 0 en la
escala TIBI) al inicio del estudio a un Ilujo patente que se corresponde con un grado 2 en la escala TIBI.

48
La monitorizacion con DTC ha sacado a la luz Ienomenos tales como la reoclusion
precoz. Hasta el 34 de los pacientes que consiguen recanalizacion desarrollan una
reoclusion, totalizando 2/3 de los pacientes que se deterioran clinicamente tras una mejoria
inicial
151
.

Monitorizacin de microembolismos
Otro hallazgo Irecuente en la Iase aguda del ictus son las seales microembolicas
152

(MES, microembolic signals o HITS, high intensitv transient signals). Representan un
predictor independiente de recurrencia isquemica temprana, sobre todo en ictus relacionados
con patologia de gran vaso, como la estenosis carotidea o de ACM
153, 154, 155, 156, 157
. Por ello la
deteccion de microembolos puede utilizarse como guia para el tratamiento proIilactico en
pacientes con enIermedad oclusiva carotidea y embolizacion activa, que estan en mayor
riesgo de suIrir un ictus. Tanto el acido acetilsalicilico
113, 158
como el clopidogrel
159
o el
tiroIiban/heparina
160
parecen reducir la carga microembolica, sobre todo cuando se
administran combinados.

Doppler transcraneal teraputico
Existe desde hace aos evidencia experimental de que los ultrasonidos pueden
potenciar el eIecto trombolitico del tPA, sobre todo a Irecuencias bajas
161
. La investigacion
basica habia demostrado diversos eIectos de los ultrasonidos sobre el trombo, tales como
desagregacion reversible de la Iibrina, Iormacion de microcavidades en las capas mas

49
proIundas del trombo, incremento del transporte enzimatico del tPA, aumento de la
penetracion del tPA en el interior del coagulo y promocion del Ilujo mediante microvibracion
y dilatacion del vaso.
Un estudio piloto realizado en humanos demostro una tasa inusualmente alta de
recanalizaciones tempranas completas en pacientes con ictus agudos tratados con una
combinacion de tPA intravenoso y proyeccion continua de ultrasonidos a Irecuencia de 2
MHz sobre el lugar de supuesto asiento de la oclusion
162
. Esta observacion condujo a la
realizacion de un estudio randomizado y controlado en Iase II, llamado CLOTBUST, para
determinar si dicho eIecto era clinicamente relevante
118
. El estudio CLOTBUST demostro que
la combinacion de los ultrasonidos con la Iibrinolisis Iarmacologica es segura y consigue una
tasa de recanalizaciones completas o recuperaciones clinicas rapidas a las dos horas (49)
signiIicativamente mayor que la Iibrinolisis por si sola (30). Se observo asimismo una
tendencia no estadisticamente signiIicativa hacia un mejor pronostico clinico en los pacientes
tratados con la combinacion de Iibrinoliticos y ultrasonidos y se planea en estos momentos la
puesta en marcha de un estudio multicentrico en Iase III para replicar estos resultados con la
suIiciente potencia estadistica.


50



Posibilidades futuras
Los avances recientes en el desarrollo de nanoburbujas oIrecen nuevas posibilidades.
Las nanoburbujas se adhieren a la superIicie del coagulo, y bajo el inIlujo de los ultrasonidos
suIren cavitacion y Iinalmente estallan, proyectando una gran cantidad de energia sobre el
coagulo
163
. La trombolisis potenciada por nanoburbujas ha probado su eIicacia en modelos
animales de ictus
164
y en injertos de dialisis trombosados
165
.
Los agentes de contraste de primera generacion, Iormados por microburbujas aereas
cubiertas de galactosa tambien potencian el eIecto de los tromboliticos. Un estudio
recientemente presentado comparo 103 pacientes consecutivos que habian recibido bien tPA
solamente, tPA mas ultrasonidos o TPA mas ultrasonidos mas el agente de contraste
Foco de
insonacin
Insonacin
transtemporal



Posicin del
transductor
Angulacin anterior
y ascendente de la
sonda
Figura 12. El casco de monitorizacion permite Iijar Iirmemente el transductor a la cabeza del paciente,
llevando a cabo una monitorizacion prolongada del Ilujo en el punto de la oclusion arterial.

51
Levovist. Tanto la tasa de recanalizacion rapida, como de recanalizacion completa y la
mejoria clinica Iueron signiIicativamente mejores en el tercer grupo de pacientes
166
. Esta
actualmente en marcha el primer estudio de seguridad multicentrico registrado en la FDA de
nanoburbujas terapeuticas MRX-815 combinadas con tPA y ultrasonidos.

52







OB1ETIVOS

53
De acuerdo con lo previamente apuntado, los objetivos principales de esta tesis doctoral
son los siguientes:

1. Contribuir al conocimiento de la historia natural y del eIecto de los nuevos
tratamientos sobre las oclusiones arteriales cerebrales agudas, mediante su
valoracion y seguimiento en las Iases iniciales de la enIermedad cerebrovascular
isquemica.

2. Estudiar la inIluencia de los Iactores demograIicos: sexo, edad, grupo etnico,...
sobre las caracteristicas ultrasonograIicas del ictus y su respuesta a los tratamientos
administrados, asi como su relacion con la etiologia y pronostico del mismo.

3. Analizar la inIluencia de algunos Iactores clinicos y paraclinicos evaluados en Iases
hiperagudas de la enIermedad sobre la posibilidad de recanalizacion valorada
mediante el estudio Doppler transcraneal .

4. Determinar la contribucion del analisis vascular agudo realizado mediante el estudio
Doppler transcraneal a la tipiIicacion etiologica del ictus isquemico en sus primeras
Iases.


54
5. Estudiar las caracteristicas vasculares diIerenciales del ictus isquemico establecido y
del AIT y determinar la capacidad del estudio vascular para tipiIicar aquellos AITs
de mayor riesgo, que deberian ser sometidos a un tratamiento mas energico y a una
vigilancia mas estrecha.

6. Estudiar el potencial valor pronostico del Doppler transcraneal en el ictus
establecido, correlacionando la capacidad de colateralizacion del cerebro daado
con su evolucion clinica.

7. Estudiar la sensibilidad y especiIicidad del Doppler transcraneal a la hora de
diagnosticar la presencia y localizacion de una estenosis u oclusion arterial,
comparandolo con la arteriograIia cerebral.

8. Determinar si el grado de Ilujo residual detectado mediante Doppler transcraneal en
el punto de oclusion arterial se correlaciona con la morIologia de dicha oclusion,
determinada y clasiIicada mediante la arteriograIia cerebral realizada en un plazo
prudente de tiempo.



55





PACIENTES Y MTODOS

56
A. Escenario, periodo y diseo del estudio.
El Equipo de Ictus (Stroke Treatment Team, STAT) de la Universidad de Texas en
Houston, dirigido por el Doctor James C. Grotta, en colaboracion con el Servicio de
Neurosonologia de la misma Universidad, dirigido por el Doctor Andrei V. Alexandrov,
atiende a los pacientes con patologia cerebrovascular aguda de un hospital docente
universitario (Memorial Hermann Hospital) y tres hospitales comunitarios (St Lukes
Hospital, Southern Memorial Hospital y Western Memorial Hospital) de la ciudad de Houston
(Texas, EEUU) y han acumulado a lo largo de la ultima decada una amplia experiencia en el
tratamiento trombolitico y el manejo agudo de los pacientes con ictus. Por termino medio el
15 de todos los pacientes con ictus isquemicos agudos atendidos por este equipo recibe
Iibrinolisis
167
, Irente a un 1-2 considerando los Estados Unidos en su totalidad (y esta ultima
ciIra es equiparable a la manejada en los paises europeos tras la aprobacion del tratamiento
trombolitico en el ictus agudo). El investigador realizo una estancia Iormativa con el citado
equipo en los aos 2001-2002, en calidad de Neurosonologv Fellow, durante la cual tuvo
ocasion de implicarse en todas las actividades del equipo, centrando sobre todo su actividad
en la adquisicion de los conocimientos y habilidades necesarias para realizar Doppler
transcraneal y en la atencion urgente a los pacientes con ictus. Con esta disposicion, asistio a
la practica totalidad de los pacientes con ictus agudo recibidos en el Memorial Hermann
Hospital durante esos meses, y a algunos de los correspondientes al St Lukes Hospital,
realizando alrededor de 1000 estudios diagnosticos, participando en aproximadamente 40
tratamientos Iibrinoliticos intravenosos y 15 intraarteriales. Asimismo tuvo ocasion de
explorar todas las posibilidades diagnosticas del Doppler transcraneal, bajo la tutela de los
doctores Andrei Alexandrov, Zsolt Garami y Oleg Chernyshev, incluyendo el diagnostico de

57
malIormaciones arteriovenosas, el diagnostico y seguimiento de vaoespasmos arteriales
consecutivos a hemorragias subaracnoideas, el diagnostico de la muerte enceIalica, la
monitorizacion de endarterectomias carotideas y cirugias de aorta toracica con retroperIusion
cerebral, y Iundamentalmente el diagnostico, monitorizacion y tratamiento de los pacientes
con enIermedad cerebrovascular isquemica.
Bajo los auspicios del Dr. A.V. Alexandrov, el investigador recibio el encargo de
recopilar y analizar los datos correspondientes a la actividad del Equipo de Neurosonologia en
su etapa de Iormacion y en los aos previos, planteandose una serie de objetivos que se
recogen en el apartado correspondiente de esta tesis. A Iin de responder a las preguntas
planteadas se construyo una base de datos en la que se tomaron en consideracion las
caracteristicas clinicas, los resultados del DTC, los datos analiticos, los estudios de
neuroimagen y la evolucion ulterior de todos los pacientes con sindromes neurologicos
Iocales agudos que Iueron evaluados con DTC en los Servicios de Urgencias de los citados
hospitales por el Equipo de Ictus de la Universidad de Texas-Houston Medical School entre
octubre de 1997 y mayo de 2002. Parte de los datos Iueron recogidos prospectivamente por el
investigador durante su periodo de estancia en Houston, y se realizo un analisis retrospectivo,
a traves de la revision de historias clinicas e inIormes de pruebas complementarias, de los
casos que habian sido estudiados con anterioridad.
Una vez recopilados todos los datos, mediante un Iormulario que incluia 70 variables
distintas, se elaboro una base de datos que Iue objeto de posterior analisis estadistico con la
colaboracion de la Unidad Mixta de Investigacion del Hospital Universitario Central de
Asturias.


58
B. Criterios de inclusin y exclusin
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes examinados mediante DTC en la Iase
aguda de un sindrome neurologico Iocal agudo, independientemente de cual Iuera el
diagnostico Iinal, y sin considerar criterio de exclusion alguno.

C. Variables clnicas consideradas
Los datos clinicos recogidos incluyeron la edad, grupo etnico, sexo y Iactores de
riesgo vascular del paciente, la Iecha de realizacion del Doppler transcraneal y el motivo del
medico responsable para solicitar esta prueba diagnostica. Se registro tambien la sospecha
diagnostica inicial y el diagnostico Iinal alcanzado tras la realizacion de todos los estudios
diagnosticos y vista la evolucion clinica de los pacientes. Se investigo el tiempo transcurrido
desde el inicio de los sintomas hasta la realizacion del DTC, y el transcurrido hasta la
realizacion de la arteriograIia convencional, en los casos en los que esta se llevo a eIecto.
Tambien se tuvo en cuenta el tratamiento recanalizador recibido por cada paciente, y el
tiempo transcurrido desde el inicio de los sintomas hasta la administracion de dicho
tratamiento. La severidad clinica del ictus Iue categorizada mediante la escala de ictus de los
National Institutes of Health (NIHSS) (anexo 1) por un neurologo distinto del que realizaba el
DTC y los subtipos etiologicos de ictus Iueron deIinidos con arreglo a los criterios TOAST
168

(anexo 2). Se constato asimismo la aparicion de eventuales complicaciones hemorragicas
cerebrales.


59
D. Protocolo de realizacin del Doppler transcraneal
El DTC Iue realizado en todos los casos en el Departamento de Urgencias por un
ultrasonograIista experimentado empleando un protocolo estandarizado, previamente
publicado
138
y aparatos de DTC portatiles de 2 MHz y canal unico (Multigon 500M; Multi-
Dop T y EZ-Dop, DWL; Neuroguard, Medasonics/Nicolet) o, en su caso, un aparato portatil
Power-Mode, Spencer Technologies. Para asegurar la sonda al craneo del paciente durante la
monitorizacion se utilizaron dispositivos de la serie Marc, Spencer Technologies. El protocolo
de insonacion rapida aplicado en el estudio urgente de potenciales candidatos a tratamiento
Iibrinolitico permite, en manos experimentadas, realizar un diagnostico vascular Iiable en
menos de 10 minutos, y consta de los siguientes pasos:
1. A traves de la ventana temporal se localiza el tronco principal (M1) de la
arteria cerebral media, insonando a 55 mm de proIundidad.
2. Desde ese punto se chequea la situacion de las ramas principales de la arteria
cerebral media (M2) desplazando el area de insonacion a 45-40 mm de
proIundidad.
3. ProIundizando hasta 60-65 mm se localiza la biIurcacion de la arteria carotida
interna terminal para dar lugar a las arterias cerebral media y cerebral anterior
y se sigue la arteria cerebral anterior, registrandola a una proIundidad de 70
mm.
4. Desde la zona de la biIurcacion ACM-ACA se dirige el haz de ultrasonidos
hacia atras (entre 10 y 30 grados) para insonar la arteria cerebral posterior, en

60
cualquiera de sus dos porciones (P1, con Ilujo dirigido hacia el transductor, o
P2, alejandose de el)
5. Seguidamente, a traves de la ventana suboccipital, y a unos 60 mm de
proIundidad se constata el Ilujo de ambas arterias vertebrales, continuando
posteriormente hasta 80-90 mm de proIundidad para chequear el estado de la
arteria basilar.
6. Finalmente, a traves de la ventana orbitaria se comprueba la direccion del Ilujo
de la arteria oItalmica y se chequean las caracteristicas del Ilujo
correspondiente al siIon carotideo.
El estudio DTC Iue realizado en todos los casos lo mas precozmente posible en el
proceso de evaluacion diagnostica del paciente y en ningun caso redundo en retraso alguno en
la realizacion de la TAC craneal o la administracion del tratamiento Iibrinolitico. La situacion
del vaso Iue deIinida ultrasonograIicamente utilizando un esquema diagnostico previamente
validado
103, 169
. Las seales de Ilujo residual en la presumible localizacion del coagulo Iueron
deIinidas de acuerdo con el sistema de graduacion TIBI
145
(anexo 3). Para cada arteria se
calcularon las velocidades sistolica, diastolica y media, asi como el indice de pulsatilidad
(I.P.) de Gosling. Se tuvo en cuenta en la recogida de datos si se habia registrado una
repermeabilizacion exitosa o no.




61
E. Interpretacin de los hallazgos ultrasonogrficos
Los parametros documentados para cada vaso durante el examen DTC Iueron los
siguientes
170
:

Circulacion anterior.
Halla:gos normales para ACI, ACM o ACA.- Flujos de baja resistencia (I.P. de 0.6 a
1.1) y direccion normal, con velocidad media 80 cm/seg, y ratios unilaterales de velocidad
ACM~ACA~ACI, y con aceleracion sistolica normal (esto es, alcanzando el pico maximo de
velocidad durante la sistole temprana)
Criterios de estenosis.- Un incremento de velocidad media ~30 con respecto a un
segmento vecino homolateral o un segmento homologo contralateral y/o una velocidad media
de ACM~80 cm/seg, ACA~80 cm/seg o ACI~70 cm/seg para adultos
Ondas de ACI, ACM o ACA anormales.- De acuerdo con los criterios TIBI
Halla:gos sugestivos de desviaciones del flufo en la circulacion anterior.-
1. Desviacion de Ilujo via ACA o ACP: se observan velocidades incrementadas
en la porcion A1 de ACA o en los segmentos P1 o P2 de la ACP (Velocidad
ACA~ACM o ACP~ACA o ACP~ACM en ~10)
2. Desviacion del Ilujo a perIorantes: Se encuentra un Ilujo de escasa resistencia
en la ACM M1 proximal en presencia de una seal anormal o ausente en la
porcion distal de M1 o en las porciones M2

62
Circulacion posterior.
Halla:gos normales en ACP, AJ v AB.- Flujos de baja resistencia (I.P. de 0.6 a 1.1)
con velocidad media inIerior a 60 cm/seg y ratios AB~ACP~AV.
Criterios de estenosis.- Incremento de velocidad ~30 comparado con segmentos
arteriales proximales o contralaterales y/o velocidad media ACP~50 cm/seg, AB~60 cm/seg y
AV~50 cm/seg en adultos.
Ondas de ACP, AB o AJ anormales.- De acuerdo con los criterios TIBI.
Flufo invertido en la arteria basilar.- Flujo retrogrado de alta o baja resistencia a lo
largo del trayecto de la AB, con seales proximales anormales sugestivas de obstruccion de la
AV terminal o la AB proximal.
Halla:gos sugestivos de desviaciones del flufo en la circulacion posterior.-
1. Flujo anterogrado en la AV con velocidades superiores a las esperables para la
edad del paciente.
2. Velocidad normal o aumentada en la AB proximal y Ilujo de baja resistencia
en presencia de seales anormales en la basilar distal.

Signos colaterales.
Inversion de la arteria oftalmica.

63
1. Flujo de baja resistencia (I.P.1.1) unidireccional o bidireccional a 50-60
mm de proIundidad a traves de la ventana orbitaria
2. No aceleracion de velocidad en el siIon explorado a 60-65 mm de
proIundidad a traves de la ventana orbitaria
3. Flujo del siIon que huye de la sonda
4. Aceleracion sistolica en el siIon retrasada en relacion con el siIon
contralateral.
Apertura de la comunicante anterior.
1. Velocidad del segmento A1 de la ACA incrementada en el lado donante,
con ACA~ACM y/o velocidad de la ACA donante ~1.2 veces que la
ACA contralateral.
2. Posible Ilujo de caracteristicas estenoticas a 72-78 mm de proIundidad
que huye del lado donante
3. Velocidad de la ACA A1 del lado receptor normal con inversion de su
direccion
Apertura de la comunicante posterior.
1. Flujo de escasa resistencia dirigido hacia la sonda, posterior a la
biIurcacion de la ACI (a una proIundidad de 58 a 68 mm).
2. Velocidades iguales o mayores que las de la ACM M1.

64
Y los criterios empleados para diagnosticar la existencia de una oclusion en cada vaso
concreto Iueron los siguientes:

Oclusin de la ACI proximal: Probable si satisface cualquiera de los criterios
principales, definitiva si cumple dos criterios principales o uno principal v dos secundarios.

Criterios principales:
1. Arteria oItalmica invertida
2. Apertura de la arteria comunicante anterior
3. Apertura de la arteria comunicante posterior
Criterios secundarios:
1. Aceleracion del pico sistolico retrasada en la ACM homolateral
2. MorIologia de la ACM homolateral TIBI grado 2 a cualquier proIundidad
3. Velocidades estenoticas en la ACI terminal y ACM proximal
4. Incremento compensatorio del Ilujo en la ACA, ACM o ACI contralateral
(asimetria del 20 entre ambos hemisIerios)


65
Oclusin de la ACI distal/sifn carotdeo: Probable si se satisface el criterio
principal, definitiva si cumple el criterio principal v cualquier criterio secundario.

Criterio principal:
1. Flujo de ACI estudiado por via orbitaria con TIBI grado 0, 1, 2 o 3, y/o
ausencia de seal por via transtemporal a 65-70 mm.

Criterios secundarios:
1. Arteria comunicante posterior permeable
2. Arteria comunicante anterior permeable
3. Flujo TIBI grado 2 en la ACM ipsilateral
4. Incremento compensatorio del Ilujo en la ACA, ACM o ACI contralateral
(asimetria del 20 entre ambos hemisIerios)

Oclusin de la ACM proximal (tronco M1): Probable si satisface ambos criterios
principales, definitiva si satisface tambien cualquiera de los secundarios.

Criterios principales:

66
1. Onda de ACM con TIBI grado 0, 1, 2 o 3 a cualquier proIundidad entre 40
y 65 mm por via transtemporal. Si se trata de un Ilujo 0 o 1 es preciso
comprobar la ventana temporal insonando ACP
2. ConIirmacion insonando la misma arteria desde la ventana temporal
contralateral, atravesando la linea media.
Criterios secundarios:
1. Desviacion de Ilujo a la ACA ipsilateral
2. Incremento compensatorio del Ilujo en la ACP ipsilateral
3. Incremento compensatorio del Ilujo en la ACA, ACM o ACI contralateral
(asimetria del 20 entre ambos hemisIerios)
4. No seales de ACA o ACI, con buena identiIicacion de ACP
5. Flujo de alta resistencia en ACM proximal a 60-70 mm, con I.P.~1.7

Oclusin de ACM distal o rama M2 en origen: Probable si satisface el criterio
principal, definitivo si tambien satisface cualquier criterio secundario.

Criterio principal:

67
1. Patron anormal de Ilujo TIBI grado 1, 2 o 3 a cualquier proIundidad entre
40 y 55 mm por via transtemporal y morIologia TIBI grado 3 o 5 a
proIundidad superior a 55 mm.
Criterios secundarios:
1. Desviacion del Ilujo hacia perIorantes ipsilaterales
2. Desviacion del Ilujo hacia la ACA homolateral
3. Incremento compensatorio de velocidad en la ACP homolateral

Oclusin de la ACA A1: Probable si satisface uno de los criterios principales,
definitiva si satisface ambos criterios principales o uno de los principales v uno de los
secundarios.

Criterios principales:
1. Flujo en ACA A1 TIBI grado 0 o 1
2. Velocidad de ACA A1 contralateral normal o aumentada
Criterios secundarios:
1. Desviacion de Ilujo hacia ACM

68
2. Flujo de apariencia estenotica a proIundidades cercanas a la linea media,
reIlejo probable del suministro de sangre a ambas ACAs distales por parte
de la ACA contralateral a traves de la comunicante

Oclusin de ACP P1 o P2: Probable si satisface el criterio principal, definitivo si
satisface tambien un criterio secundario.

Criterios principales:
1. Onda de ACP P1 o P2 TIBI grado 0 o 1
Criterios secundarios:
1. Desviacion de Ilujo hacia ACM homolateral
2. Flujo invertido en arteria comunicante posterior homolateral
3. Incremento de la velocidad normal de Ilujo en ACP P1 o P2

Oclusin de la arteria basilar: Probable si satisface el criterio principal, definitivo si
tambien satisface un criterio secundario.

Criterio principal:

69
1. Onda de AB TIBI grado 0, 1, 2 o 3
Criterios secundarios:
1. Desviacion del Ilujo a traves de una o ambas vertebrales o PICAs
2. Desviacion del Ilujo a otras arterias cerebelosas o arteria basilar proximal
3. Onda de una o ambas vertebrales TIBI grado 3
4. Flujo de arteria basilar invertido
5. Inversion de una o ambas arterias comunicantes posteriores.

Oclusin de la arteria vertebral terminal: Probable si satisface el criterio principal,
definitivo si tambien satisface un criterio secundario.

Criterio principal:
1. Onda de arteria vertebral TIBI grado 0 o 1
Criterios secundarios:
1. Incremento compensatorio del Ilujo en la AV contralateral
2. Desviacion de Ilujo hacia la PICA

70
3. Onda de AB anormal (TIBI grado 2 o3) o normal, pero con descenso de su
velocidad

En los casos en los que se constato recanalizacion de la arteria, esta Iue considerada
parcial cuando el Ilujo residual mejoro desde un TIBI grado 0 o 1 a un TIBI grado 2 o 3, y
completa cuando se alcanzaron niveles de TIBI grado 4 o 5. El inicio de la recanalizacion
viene marcado por la observacion de alguno de los siguientes datos en el DTC:
1. Cambios en la onda espectral en ~1 grado TIBI
2. Aparicion de seales embolicas
3. Incremento de la velocidad de Ilujo en ~30 manteniendo un angulo de
insonacion constante
4. Incremento de la intensidad y la velocidad de la seal
5. Aparicion de seales de Ilujo con indices de pulsatilidad y amplitudes del pico
sistolico variables.

La rapidez de la recanalizacion Iue deIinida como:
1. Subita: aparicion repentina de una seal TIBI grado 4 o 5
2. Escalonada: mejoria gradual a lo largo de 1-29 minutos
3. Lenta: mejoria del Ilujo a lo largo de mas de 30 minutos

71
Algunos de los pacientes incluidos en nuestro estudio participaron tambien en la Iase 2
del estudio CLOTBUST, publicado recientemente
118
. Con arreglo a dicho estudio a la mitad
de ellos, y de acuerdo con un protocolo randomizado, se les realizo una monitorizacion
ultrasonograIica continua simultaneamente a la inIusion del Iarmaco Iibrinolitico y durante la
hora siguiente, demostrando que la accion combinada del rt-PA y los ultrasonidos aplicados a
Irecuencias diagnosticas (2 MHz) sobre el punto teorico de oclusion arterial redundaban en un
porcentaje de recanalizaciones signiIicativamente mayor al obtenido cuando se administraba
solamente rt-PA. Los resultados del CLOTBUST, que sera necesario conIirmar en una tercera
Iase, ya con end-points clinicos, han impulsado enormemente las investigaciones en este
campo, que se ha dado en denominar sonotrombolisis o trombotricia.

F. Otros estudios neurorradiolgicos
Cuando el ultrasonograIista lo considero necesario, y guiado por los resultados del
Doppler transcraneal, se realizo, tambien en el Servicio de Urgencias, un estudio duplex de
los troncos supra-aorticos, utilizando un dispositivo Sonosite 180 plus, anotandose en cada
caso el porcentaje de estenosis carotidea hallado. Dicho porcentaje Iue calculado con arreglo a
los criterios de consenso publicados por la Societv of Radiologists in Ultrasound en el ao
2003
171
(anexo 4).
A todos los pacientes se les realizo una TAC craneal en el momento de su llegada a
Urgencias a Iin de excluir una eventual hemorragia cerebral o la existencia de lesiones de
naturaleza no vascular, y este estudio se repitio por lo regular al cabo de 24 horas a Iin de
constatar la extension Iinal de la lesion. Se tuvo en cuenta la existencia de signos isquemicos

72
precoces en el primer estudio TAC (signo de ACM densa, hipodensidad Iocal temprana,
edema) de acuerdo con los criterios ECASS
172
. A juicio del neurologo responsable algunos de
los pacientes Iueron sometidos a estudio de Resonancia Magnetica Craneal urgente o en los
dias sucesivos, mediante un protocolo especiIico de estudio vascular cerebral compuesto de
secuencias T1, T2, Flair, DWI y angio-RM
173
.
Cuando el neurologo lo juzgo oportuno (bien como procedimiento estrictamente
diagnostico o como paso previo a tratamientos intervencionistas) se realizaron arteriograIias
cerebrales convencionales. Los hallazgos Iueron clasiIicados de acuerdo con la escala TIMI
142

(anexo 5), y se tuvo en cuenta asimismo la localizacion de las lesiones y su caracter unico o
multiple.

G. Estudios de laboratorio
Se recogieron datos de laboratorio tales como las ciIras de glucemia, sodio, creatinina,
hematocrito y plaquetas, y tambien la ciIra de presion arterial sistolica a la llegada del
paciente al Servicio de Urgencias, por considerarlas potencialmente relevantes de cara al
pronostico.

H. Tratamiento recanalizador
En la mayoria de los pacientes que recibieron tratamiento Iibrinolitico, el tPA Iue
administrado por via endovenosa a la dosis estandar de 0.9 mg/kg de peso, en el curso de las

73
tres primeras horas desde el inicio de los sintomas, siguiendo las directrices NINDS
52
. En
algunos pacientes que se presentaron mas alla de la ventana temporal de tres horas, y en el
contexto de un protocolo piloto no randomizado (aprobado por el Universitv of Texas
Committee for Protection of Human Subfects), se administro una dosis reducida de tPA
endovenoso (0.6 mg/Kg) y, en un grupo mas reducido, ante el Iracaso de la estrategia
recanalizadora intravenosa convencional se recurrio en un segundo tiempo a estrategias
intervencionistas de Iibrinolisis intraarterial.
La mayor parte de los pacientes Iueron transIeridos desde el Servicio de Urgencias a la
Unidad de Ictus, donde se siguio el protocolo habitual de cuidados del ictus en Iase aguda. En
aquellos casos en los que la situacion del paciente lo aconsejaba, se tramito su ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neurologicos.

I. Valoracin pronstica
El caracter mayormente retrospectivo del estudio no permitio recoger marcadores
pronosticos convencionales, como la escala de Barthel, m-Rankin o Glasgow, por lo que se
utilizo como marcador indirecto el destino del paciente en el momento del alta hospitalaria,
considerandose si este volvia a su domicilio directamente, lo hacia tras un ingreso en el
Hospital de Rehabilitacion, era destinado a una residencia para invalidos o se producia el
exitus intrahospitalario.
Se puede establecer un correlato aproximativo con escalas pronosticas de uso comun
en Neurologia, tal como la escala modiIicada de Rankin
174
.

74
Asi, los pacientes que reciben directamente el alta domiciliaria tendran por lo general
una puntuacion m-Rankin de 0-1, mientras que los que deben pasar por el Hospital de
Rehabilitacion tendran una puntuacion m-Rankin en torno a 2-3 y aquellos que van destinados
a una Nurserv House se moveran mayoritariamente en puntuaciones de 4-5


1. Anlisis estadstico
El analisis estadistico Iue realizado utilizando el paquete estadistico SPSS 8.0 (SPSS,
Chicago, IL, EEUU). Los resultados Iueron expresados como media + desviacion tipica. Las
variables dicotomicas se expresaron como porcentajes. La signiIicacion estadistica para las
diIerencias entre distintos grupos se calculo utilizando el test ,
2
de Pearson para variables
categoricas (con la correccion de continuidad o de Yates cuando Iue necesario y la prueba
exacta de Fisher en caso de que la muestra Iuera pequea), mientras que las variables
continuas se compararon mediante los tests t de Student (cuando la variable seguia una
distribucion normal) y la U de Mann-Whitnev-Wilcoxon (cuando la variable no seguia una
distribucion normal). Se consideraron las diIerencias entre grupos signiIicativas para una
p0.05.
En la comparacion entre los resultados del Doppler transcraneal con los de la
arteriograIia convencional, considerada como patron diagnostico de reIerencia, se calcularon
especiIicidad, sensibilidad y valores predictivos positivo y negativo a partir de la siguiente
tabla de correlacion 2x2:

75

CARACTERISTICA EVALUADA PRUEBA DE REFERENCIA

PRESENTE AUSENTE
PRUEBA DIAGNSTICA + Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP)
PRUEBA DIAGNSTICA - Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN)

SENSIBILIDAD VP/(VPFN)
ESPECIFICIDAD VN/(FPVN)
VALOR PREDICTIVO DEL RESULTADO POSITIVO (VPP) VP/(VPFP)
VALOR PREDICTIVO DEL RESULTADO NEGATIVO (VPN) VN/(FNVN)
Tabla II. Metodo de evaluacion de pruebas diagnosticas y pronosticas.

76




RESULTADOS

77
Caracteristicas demogrficas:
Se incluyeron en el estudio un total de 516 pacientes con sindromes neurologicos
Iocales agudos estudiados en los Departamentos de Urgencias del Hermann Memorial
Hospital y el St Luke`s Hospital de la ciudad de Houston (Texas, Estados Unidos de America)
mediante Doppler transcraneal. De ellos 258 (50) eran mujeres, y 258 (50) eran varones.
Respecto a la distribucion racial, el 46,7 eran blancos, el 36,0 eran negros, el 15,1
hispanos y habia un 2,1 de pacientes pertenecientes a otros grupos etnicos (asiaticos, nativos
americanos,...). La edad media de la poblacion estudiada Iue de 64,6 + 16 aos, con una edad
minima de 17 aos, una edad maxima de 100 y una distribucion bimodal de Irecuencias que
se reIleja en la graIica a continuacion, con dos picos en torno a los 55 y los 80 aos de edad
respectivamente.

EDAD
EDAD
99 92 88 84 80 76 72 68 64 60 56 52 48 44 40 35 31 27 17
F
r
e
q
u
e
n
c
y
30
20
10
0
Grupo tnico
Otros
2%
Negros
36%
Blancos
47%
Hispanos
15%



Figura 13. Distribucion de los pacientes segun edad (izquierda) y grupo etnico (derecha)

78
Existen diIerencias estadisticamente signiIicativas entre las edades de los sujetos
masculinos y Iemeninos (p 0,034).





Estas se explican por una mayor acumulacion de poblacion masculina en el primer
segmento de la distribucion etaria bimodal antes comentada, que se aprecia en las siguientes
graIicas:

EDAD MUJERES
95 91 85 81 77 73 69 63 59 55 51 47 43 39 32 28 17
14
12
10
8
6
4
2
0
EDAD VARONES
90 86 83 80 77 74 71 68 65 62 59 56 53 50 47 44 41 38 33 23
14
12
10
8
6
4
2
0


SEXO N MEDIA DESV. TIPICA
Varon 258 63,56 14,36 EDAD
Mujer 258 65,63 17,36
Tabla III. Distribucion de edades segun el sexo de los pacientes
Figura 14. Edades de los pacientes distribuidas en Iuncion del sexo. A la izquierda, distribucion de edades del
grupo Iemenino, a la derecha grupo masculino.

79
En cambio no se demuestran diIerencias estadisticamente signiIicativas entre las
edades de presentacion de los diIerentes grupos etnicos ( p 0,34)

ETNIA N MEDIA DESV. TIPICA
Blancos 241 65,40 15,75
Negros 186 64,96 15,75
Hispanos 78 61,62 16,68
EDAD
Otros 11 61,91 17,89


Se tipiIico la etiologia del ictus (de acuerdo con la clasiIicacion TOAST) en Iuncion
de la etnia de cada paciente, obteniendose los siguientes resultados. :
Tabla IV. Distribucion de edades en los diIerentes grupos etnicos

80
31,3
21
14,5
36,7
39,5
41,8
6,6
12,9
5,5
4,2
3,2
3,6
21,1
23,4
34,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
G
r
a
n

v
a
s
o
C
a
r
d
i
o
e
m
b
o
l
i
c
o
L
a
c
u
n
a
r
O
t
r
a
s

C
a
u
s
a
s

I
n
d
e
t
e
r
m
i
n
a
d
o
Blancos
Negros
Hispanos


Se observa una asociacion estadisticamente signiIicativa entre la raza blanca y la
etiologia aterotrombotica (p 0,009), manteniendose la distribucion del resto de etiologia mas
o menos equilibrada, con una tendencia no estadisticamente signiIicativa (p 0,06) a la
asociacion entre raza negra e ictus lacunar, y entre raza hispana e ictus indeterminado.

Diagnstico clinico, diagnstico final
La indicacion para realizar el estudio Iue mayoritariamente el diagnostico clinico de
ictus establecido (342 pacientes, 66,3 de la muestra), seguido del AIT (53 pacientes, 10,1
del total), deIicit neurologico agudo Iluctuante (13 pacientes, 2,5 de la muestra) y
Figura 15. Etiologia del ictus deIinida de acuerdo con la clasiIicacion TOAST en cada grupo etnico

81
diagnosticos poco claros con el Iin de contribuir al diagnostico diIerencial (104 pacientes,
20,2).
Ictus
establecido
67%
AIT
10%
Deficit
fluctuante
3%
Diagnstico
diferencial
20%

El diagnostico Iinal Iue de enIermedad cerebrovascular isquemica en 398 pacientes
(83,3 de los casos), mientras que otros diagnosticos alternativos, que se resumen en la tabla
a continuacion, totalizaban el 16,7 restante.
Figura 16. Diagnostico clinico inicial que suscito la necesidad de realizar el estudio Doppler transcraneal

82
DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS NUMERO DE PACIENTES
Anemia
Arritmia cardiaca
CeIalea tensional
Crisis o status epileptico
Demencia
Diseccion aortica
EnceIalopatia metabolica
Glaucoma
Hematoma cerebral
Hipoglucemia
InIarto retiniano
Intoxicacion
Lesion medular
MalIormacion arteriovenosa
Meningioma
Meningitis
Metastasis cerebral
Migraa complicada
Neuritis optica
Sincope
Sindrome conversivo
Sindrome de Tolosa-Hunt
Sindrome de Wernicke
Vertigo
1
1
1
16
5
1
8
1
8
1
1
3
1
3
1
2
1
3
1
4
4
1
1
4
Tabla V. Diagnosticos alternativos (pacientes que Iinalmente no tenian una enIermedad cerebrovascular
isquemica.

83
Se demostro una relacion estadisticamente signiIicativa (p0,001) entre los hallazgos
anormales en el DTC y el diagnostico de enIermedad cerebral isquemica, segun se aprecia en
el graIico a continuacion, de tal modo que el hallazgo de un DTC anormal (estenosis u
oclusion) predice el diagnostico de enIermedad cerebrovascular isquemica con una p 0,001,
siendo la Odds Ratio de 7,78 (4,21-14,52)
La sensibilidad del DTC en nuestra serie para detectar un ictus Iue del 70,4, con una
especiIicidad del 75, un valor predictivo del resultado positivo del 93,3 y un valor
predictivo del resultado negativo del 33,7

118
60
37
5
223
12
0
50
100
150
200
250
normal estenosis oclusin
Hallazgos DTC
ictus isq.
otros



Figura 17. Relacion entre los hallazgos del Doppler transcraneal y el diagnostico Iinal del paciente (ictus
isquemico u otras patologias diIerentes).

84
Momento de obtencin de la informacin:
El tiempo medio transcurrido desde el inicio de los sintomas hasta la realizacion del
estudio Doppler transcraneal Iue de 311 minutos (5,18 horas) + 402 (30-2880), aunque en 258
pacientes (50 de la muestra) el estudio se realizo en el curso de los primeros 180 minutos (3
horas) de evolucion de la enIermedad.
En 95 de los pacientes (18,4), y a criterio del neurologo responsable, se realizo
adicionalmente un estudio angiograIico convencional, una media de 867 minutos (14,45
horas) + 1258 (120-5760) despues del inicio de la sintomatologia, siendo el intervalo temporal
medio entre ambos estudios de 1040 minutos (17,3 horas) + 1725 (30-7200). Dicho intervalo
Iue inIerior a 120 minutos en 32 pacientes, que constituyeron el subgrupo utilizado para
comparar ambas tecnicas diagnosticas.

Cravedad clinica del ictus:
La puntuacion NIHSS media de los pacientes con diagnostico Iinal de ictus isquemico
Iue de 12,43 + 7,44 puntos en el momento de su primera valoracion clinica en Urgencias, con
una mediana de 12 puntos.
Se encontro una asociacion estadisticamente signiIicativa entre los hallazgos
ultrasonograIicos y la puntuacion en la escala NIHSS, de modo que los pacientes sin
hallazgos patologicos en el DTC (normales) presentaban una puntuacion mediana en la escala
NIHSS de 4 puntos, mientras que aquellos pacientes con estenosis intracraneales presentaban

85
una mediana de 2 puntos y los pacientes con oclusiones intracraneales tenian una puntuacion
mediana en la escala NIHSS de 15 puntos.

Etiologia de los ictus:
La distribucion de la etiologia de los ictus, tipiIicada de acuerdo con los criterios del
ensayo TOAST (determinada en 338 pacientes) Iue la siguiente:
Enfermedad
aterotrombtica de
gran vaso
24,30%
Cardioembolismo
39,90%
Causa
indeterminada
24,60%
Lacunar
7,70%
Causas
inhabituales
3,60%

Se analizo la capacidad del resultado del Doppler transcraneal para predecir la
etiologia del ictus tipiIicada de acuerdo con la clasiIicacion TOAST del paciente,
encontrandose una relacion estadisticamente signiIicativa entre ambas variables (p 0,001),
de acuerdo con lo expresado en el graIico a continuacion.
Figura 18. Distribucion etiologica de los ictus de acuerdo con la clasiIicacion TOAST

86
10
16
52
30
5
96
21
2
7
27
7
47
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
aterotrombtico cardioemblico lacunar indeterminado
TOAST
Normal
Estenosis
Oclusin



En concreto, en pacientes con diagnostico clinico de ictus isquemico o AIT, el
hallazgo de un DTC anormal predice la etiologia no lacunar del ictus con una p 0,001 y una
Odds Ratio de 8,08 (3,32-20,09), siendo la sensibilidad para el diagnostico de ictus no lacunar
del 79,5, con una especiIicidad del 70, un valor predictivo del resultado positivo del 70
y un valor predictivo del resultado negativo del 25.
La sensibilidad del Doppler transcraneal para orientar el diagnostico etiologico mejora
si restringimos el analisis a los pacientes que pudieron ser estudiados en el curso de las tres
primeras horas de evolucion de la enIermedad. La capacidad del DTC anormal para predecir
un ictus no lacunar sigue siendo estadisticamente signiIicativa con una p 0,001, y en este
Figura 19. Relacion entre la etiologia del ictus, tipiIicada por medio de la clasiIicacion TOAST, y los
hallazgos del estudio Doppler transcraneal

87
caso con una Odds Ratio que se eleva a 10,87 (3,20-38,27). En este subgrupo la sensibilidad
del DTC para el diagnostico de una etiologia no lacunar se eleva al 86,7, con una
especiIicidad del 62,5, un valor predictivo del resultado positivo del 95,8 y un valor
predictivo del resultado negativo del 47,6.

Parmetros analiticos y tensin arterial:
Como parametros adicionales se registro la tension arterial sistolica al ingreso y seis
parametros de la analitica basica que se consideraron potencialmente relacionados con el
pronostico del paciente (glucosa, urea, creatinina, hematocrito y plaquetas). Sus valores
medios Iueron los siguientes:
Tension arterial sistolica: 161 + 27 (88-267) mm Hg
Glucosa: 146 + 67 (61-630) mg/dL
Urea: 18 + 12 (0-140) mg/dL
Creatinina: 1,3 + 1,3 (0,4-18) mg/dL
Sodio: 138 + 3 (123-148) mg/dL
Hematocrito: 40,5 + 6,1 (13,5-67,5)
Plaquetas: 253960 + 84793 (43000-881000) por mm
3



88
Evolucin clinica:
La situacion Iuncional de los pacientes en el momento del alta hospitalaria Iue inIerida
a partir del destino al que Iueron derivados desde la planta de hospitalizacion de Neurologia:
57,9 retornaron desde la planta de Neurologia a sus respectivos domicilios.
7,8 murieron en el Hospital (la muerte se produjo por termino medio a los 7 +
11,5 (1-60) dias desde el inicio del ictus).
18 volvieron a sus domicilios tras un periodo de rehabilitacion hospitalaria.
16,3 Iueron trasladados a instituciones de cuidados especiales (Nurserv Houses)
Se encontro una relacion estadisticamente signiIicativa (p 0,001) entre el resultado
del DTC y el destino al alta del paciente, tal como se aprecia en el siguiente graIico:

89
139
24
16
6
29
5
6
1
91
52
50
28
0
20
40
60
80
100
120
140
Normal Estenosis Oclusin
Hallazgos DTC
Domicilio
Rehabilitacin
Nursery House
Muerte



De acuerdo con estos datos, el resultado normal del DTC realizado en Urgencias
predice el alta del paciente a su domicilio, y por tanto una discapacidad minima, con una p
0,001 y una Odds Ratio de 3,58 (2,32-5,52). Igualmente una puntuacion elevada en la escala
TIBI (superior a 2) se asocia a unas mayores probabilidades de alta domiciliaria que una
puntuacion de 0-2 y esta diIerencia es estadisticamente signiIicativa con una p 0,001 y una
Odds Ratio de 3,91 (2,58-5,94)


Figura 20. Relacion entre los hallazgos iniciales en el estudio Doppler transcraneal y el destino del paciente
en el momento del alta hospitalaria.

90
1ratamientos recanalizadores:
El 28 de los pacientes estudiados recibieron Iibrinolisis intravenosa con dosis de tPA
de 0,9 mg/kg (constituyendo el 34,8 de los pacientes diagnosticados de ictus isquemico
agudo), el 5,4 recibieron Iibrinolisis intravenosa a dosis de 0,6 mg/kg (6,6 de aquellos con
ictus isquemico), mientras que el 7,4 de los pacientes recibieron Iibrinolisis intra-arterial
(9,2 de los pacientes con ictus isquemico). El tPA intravenoso se administro una media de
162,43 + 108 (40-720) minutos tras el inicio de los sintomas (131,6 + 31,4 (72-200) minutos
en los casos que recibieron 0,9 mg/kg, 276,5 + 175 (40-720) minutos en los pacientes que
recibieron 0,6 mg/kg). De aquellos pacientes que recibieron Iibrinolisis intra-arterial, el 52,8
habian recibido previamente una dosis estandar de tPA intravenoso que habia resultado
ineIicaz, mientras que el 22 habian recibido tPA en dosis reducida. El resto recibio
directamente el tratamiento intra-arterial. En total, un 7,1 de los pacientes con diagnostico
clinico de patologia cerebrovascular isquemica aguda recibio tratamiento Iibrinolitico
combinado.
Existe una correlacion estadisticamente signiIicativa (p 0.001) entre la puntuacion
TIBI y la posibilidad de tratamiento Iibrinolitico. Los pacientes con grados TIBI menor o
igual a 2 reciben tratamiento Iibrinolitico con una Odds Ratio de 5,25 (3,31-8,35). Igualmente
se comprueba que, comparados con los pacientes que tienen mejores Ilujos residuales de
acuerdo con la escala TIBI, los pacientes con grados TIBI mas bajos (menor o igual de 2)
reciben tratamiento Iibrinolitico intraarterial o combinado con una Odds Ratio de 4,93 (2,08-
12,09), siendo p 0,001.

91


2,5%
7,4%
3,5%
22,9%
63,8%
Datos perdidos
intraarterial/comb
intravenosa 0.6
intravenosa 0.9
no fibrinolisis




160
ICTUS
Iibrinolisados

135
Fibrinolisis
intravenosa 0.9
mg/Kg
26
Fibrinolisis
intravenosa 0.6
mg/Kg

9
Solamente
intraarterial
De ellos 8
tambien
intraarterial
De ellos 20
tambien
intraarterial
37 en total
Fibrinolisis
intraarterial
Figura 21. Tipo de tratamiento Iibrinolitico administrado a los pacientes con diagnostico clinico de ictus
isquemico en quienes se juzgo indicado

92
Resultados del estudio ultrasonogrfico:
Los resultados del estudio DTC, realizado a la totalidad de la serie, y desglosado con
arreglo al diagnostico clinico, se resumen en el graIico a continuacion:

29
9
46
56
9
29
19
21
53
8
12
76
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Toda la serie Ictus AIT Diagnstico
incierto
Oclusin
Estenosis
Normalidad


Existen diIerencias signiIicativas entre los hallazgos ultrasonograIicos constatados en
lo pacientes con diagnostico clinico de ictus establecido y aquellos con AIT (p 0.0001). Es
mucho mas probable encontrar datos patologicos en el estudio DTC en pacientes con ictus
establecido que en aquellos con AIT, con una Odds Ratio de 3.55 (1.84-6.88).
Figura 22. Relacion entre los hallazgos del Doppler transcraneal y el diagnostico clinico del paciente

93
El estudio DTC Iue complementado, cuando el clinico lo creyo conveniente, con un
estudio ultrasonograIico de los troncos supra-aorticos llevado a cabo con dispositivos de tipo
Duplex, capaces de proporcionar imagen en modo B, y curvas velocimetricas basadas en el
eIecto Doppler. Un total de 266 pacientes (52.5 de la totalidad de la serie: 56 de aquellos
con diagnostico de ictus establecido, 64 de los pacientes con diagnostico de AIT) Iueron
sometidos a estudio Duplex de troncos supra-aorticos en el servicio de urgencias, con los
siguientes resultados globales:
Normal
70%
Estenosis <50%
3%
Estenosis 50-70%
7%
Estenosis 70-99%
8%
Oclusion
12%


En 20 casos (7.5) se encontro mas de una estenosis en el estudio de los troncos
supra-aorticos.
Figura 23. Resultados del estudio duplex de troncos supraaorticos

94
Los resultados, desglosados en Iuncion del diagnostico clinico del paciente (ictus
isquemico establecido o accidente isquemico transitorio) se resumen en la siguiente tabla:

TOTALIDAD DE
LA SERIE
ICTUS ESTABLECIDOS AITS
OCLUSIN
CAROTIDEA
11.7 15 5.9
ESTENOSIS >70 8.3 8.4 8.8
ESTENOSIS 50-70 6.8 5.7 5.8
ATEROMATOSIS
MINIMA / ESTUDIO
NORMAL
73.2 70.9 74.9


En este caso, los resultados son menos dispares entre los pacientes con ictus y AIT,
encontrandose solamente signiIicacion estadistica en la diIerente incidencia de oclusiones
completas entre pacientes con ictus establecidos y AITs (p 0.03)
Existe una asociacion estadisticamente signiIicativa entre la aparicion de hallazgos
patologicos en el Doppler transcraneal y la existencia de alteraciones en el Duplex carotideo
(p 0.001).

Tabla VI. Hallazgos del estudio Duplex de troncos supraaorticos en la totalidad de la serie, y en Iuncion del
tipo de accidente cerebrovascular (establecido o transitorio)

95
Situacin circulatoria y tiempo de evolucin del ictus:
Se desgloso la muestra de pacientes con diagnostico Iinal de ictus isquemico con
arreglo al momento de su evolucion en que se realizo el primer estudio ultrasonograIico
transcraneal. Las probabilidades de tener una oclusion arterial se demostraron inversamente
ligadas al tiempo transcurrido desde el inicio de los sintomas:
por debajo de 180 minutos, mostraban hallazgos compatibles con oclusion el
70.9 de los pacientes con diagnostico Iinal de ictus isquemico
entre 180 y 360 minutos el 52.7 de los pacientes tenian oclusion
mas alla de 360 minutos desde el inicio del ictus solamente el 44 de los
pacientes mostraban hallazgos compatibles con oclusion arterial.
Tiempo (minutos)
1440
1320
1200
1080
960
840
720
600
480
360
240
120
0
S
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

a
c
u
m
u
l
a
d
a
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Oclusin


Figura 24. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier, que permite apreciar el comportamiento de la oclusion
arterial en el tiempo. A medida que el primer estudio DTC se retrasa, las posibilidades de encontrar una arteria
intracraneal ocluida progresivamente decrecen.

96
Flujo residual hallado en el estudio ultrasonogrfico, localizacin de la lesin,
posibilidad de recanalizacin:
En lo tocante a la puntuacion obtenida en la escala TIBI, la distribucion para los
pacientes con diagnostico Iinal de ictus isquemico Iue la siguiente:
TIBI
2,0%
32,4%
8,8%
12,1%
17,1%
14,1%
13,6%
Perdido
5
4
3
2
1
0




Seleccionando solamente a los pacientes en quienes se Iormulo un diagnostico
ultrasonograIico de oclusion, la distribucion de las puntuaciones TIBI Iue esta:
Figura 25. Puntuacion en la escala TIBI obtenida por la totalidad de los sujetos del estudio con diagnostico
Iinal de ictus isquemico

97
TIBI
2,2%
18,8%
29,6%
25,1%
24,2%
Perdido
3
2
1
0


Se encontro una asociacion estadisticamente signiIicativa entre el Ilujo residual
valorado mediante la escala TIBI y la situacion clinica del paciente al ingreso valorada
mediante la escala NIHSS (p 0,001). La puntuacion obtenida en la escala NIHSS por los
pacientes con TIBI grado 0 (mediana de 20 puntos) era signiIicativamente mayor que para los
pacientes con TIBI grado 5 (mediana de 5 puntos). La distribucion en detalle Iue la que sigue:


TIBI 0 1 2 3 4 5
NIHSS
(mediana)
20 14 15 10 2 5
Figura 25. Puntuacion en la escala TIBI obtenida por los pacientes en quienes se Iormulo un diagnostico
ultrasonograIico de oclusion arterial
Tabla VII. Situacion clinica del paciente al ingreso evaluada mediante la escala NIHSS en cada subgrupo
TIBI.

98
Asimismo la escala TIBI exhibio un excelente valor pronostico, al demostrarse una
asociacion estadisticamente signiIicativa entre el pronostico a largo plazo del paciente y la
puntuacion en la escala TIBI valorada en el DTC urgente realizado a la llegada del paciente al
hospital (p 0,001). De este modo, una puntuacion inicial en la escala TIBI 2 se asocia a
una mayor mortalidad intrahospitalaria, con una Odds Ratio de 3,61 (1,67-7,89).
Se valoro la probabilidad de recanalizacion en cada subgrupo TIBI, con los resultados
recogidos en el siguiente graIico, que carecen de signiIicacion estadistica (p 0.186)
75,6
95,2
80
65
0
20
40
60
80
100
TIBI 0 TIBI 1 TIBI 2 TIBI 3
Recanalizacion


Con respecto a la localizacion de la oclusion, la distribucion Iue la siguiente:
M1 MCA en el 45.8 de los casos
M2 MCA en el 29.3
ACA en el 1.4
Figura 26. Relacion entre el Ilujo residual evaluado mediante la escala TIBI y la posibilidad de
recanalizacion arterial

99
TICA en el 13.2
PCA en el 1
VA en el 2.8
BA en el 3.6
En el 21.8 de los pacientes se encontraron varias lesiones combinadas.


El porcentaje de recanalizaciones obtenido en cada localizacion en los pacientes
monitorizados se recoge en el siguiente graIico:
1 .4

45.8

29.3

13.2

1

3.6

2.8

Figura 27. Localizacion de la oclusion arterial determinada mediante el Doppler transcraneal

100

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TICA ACM M1 ACM M2 ACA VA BA
Recanalizacion No recanalizacion



Tampoco se encontro una correlacion estadisticamente signiIicativa entre la
localizacion de la oclusion y la probabilidad de recanalizacion (p 0.36).
Dado que la recanalizacion esta en gran medida determinada por el tratamiento
administrado, se tipiIico este para cada una de las localizaciones, con los siguientes
resultados:


Figura 28. Relacion entre la localizacion de la lesion arterial determinada mediante el estudio Doppler
transcraneal y la posibilidad de recanalizacion.

101



Como se aprecia en el esquema, la recanalizacion se consigue mas Iacilmente con
estrategias exclusivamente endovenosas o incluso sin tratamiento Iibrinolitico en arterias de
mas pequeo calibre (ACM M2), mientras que los grandes troncos como la ACM M1, la
arteria carotida interna y sobre todo la arteria basilar, requieren con Irecuencia
aproximaciones intraarteriales o estrategias combinadas


Figura 29. Tratamiento administrado en cada localizacion anatomica de la oclusion para lograr la
recanalizacion de la arteria ocluida

102
Estudios vasculares alternativos (angiografia, angioRM,...):
En los casos en que se realizo arteriograIia convencional, se encontraron oclusiones
arteriales en 53 pacientes (61,6), estenosis en 18 (20,9) y el estudio Iue normal en 15
pacientes (17,4). Cuando el diagnostico Iue de oclusion, esta Iue la localizacion de los
hallazgos:
M1 MCA en el 38.6
de los casos
M2 MCA en el 7.2
TICA en el 14.3
VA en el 11.4
ICA proximal en el 20
BA en el 5.7
En el 41.4 de los casos
se encontro mas de una
lesion


39
7
14
11
20
6
Figura 30. Localizacion de la oclusion arterial determinada mediante arteriograIia convencional

103
Se realizaron comparaciones entre las oclusiones detectadas mediante la arteriograIia,
considerada como el gold standard, y los hallazgos reIlejados en el ultimo Doppler
transcraneal realizado al paciente. Para ello se establecieron tres localizaciones posibles para
la lesion esteno-oclusiva: arteria cerebral media, arteria carotida interna y sistema vertebro-
basilar. Se encontro una asociacion estadisticamente signiIicativa (p 0.001) entre las
localizaciones reIlejadas por ambas tecnicas diagnosticas, y los resultados detallados son los
siguientes:

LOCALIZACIN ARTERIOGRFICA DE LA LESIN
No oclusin ACM ACI Posterior
No oclusin
7 1 3 3
ACM
4 35 9 0
ACI
0 3 10 0
E
S
T
I
M
A
C
I

N

D
E

L
A

L
O
C
L
A
L
I
Z
A
C
I

N

M
E
D
I
A
N
T
E

D
T
C

Posterior
3 1 0 14


Se observa globalmente un 71 de concordancia completa entre las localizaciones
apuntadas por ambas tecnicas, apareciendo lesiones en la arteriograIia en el 91 de los casos
en los que el DTC Iue patologico. Las lesiones no observadas en el estudio Doppler que si
Tabla VIII. Comparacion entre la localizacion de la lesion arterial determinada respectivamente mediante
arteriograIia convencional y Doppler transcraneal.

104
demostro la arteriograIia estaban mayoritariamente presentes en la arteria carotida interna
(cuyo diagnostico mediante Doppler transcraneal descansa Iundamentalmente en datos
indirectos, que solamente estan presentes con lesiones carotideas de alto grado, en general por
encima de un 70 de disminucion del calibre) y en la circulacion posterior, donde el DTC es
menos Iiable.
Respecto a aquellas lesiones sugeridas por el estudio ultrasonograIico que
posteriormente no Iueron demostradas por la arteriograIia, pueden atribuirse a
recanalizaciones espontaneas ocurridas en el intervalo temporal transcurrido entre ambas
tecnicas, que en algunos casos llego a ser de varios dias. De los errores restantes, la mayoria
se reIieren a Ialsa identiIicaciones de oclusiones de ACM como ACI terminal o viceversa,
explicables por migraciones del embolo o por la estrecha contigidad entre ambas estructuras.

A Iin de intentar aclarar si el intervalo temporal explicaba realmente una parte de las
diIerencias observadas, se realizo un segundo analisis de correlacion, en esta ocasion
seleccionado solamente aquellos pacientes en quienes el tiempo transcurrido entre el ultimo
analisis ultrasonograIico y la subsiguiente arteriograIia diagnostica hubiera sido inIerior a 120
minutos.
Nuevamente se observo una asociacion estadisticamente signiIicativa entre los
resultados de ambas pruebas diagnosticas (p 0,001), con los siguientes resultados:



105
LOCALIZACIN ARTERIOGRFICA DE LA LESIN
No oclusin ACM ACI Posterior
No oclusin
1 0 0 0
ACM
2 15 3 0
ACI
0 1 4 0
E
S
T
I
M
A
C
I

N

D
E

L
A

L
O
C
L
A
L
I
Z
A
C
I

N

M
E
D
I
A
N
T
E

D
T
C

Posterior
1 1 0 5



En este caso se obtiene una correlacion completa entre los resultados de ambas
tecnicas en el 78 de los casos, y aparece patologia arteriograIica en el 91 de los pacientes
en quienes el DTC habia sido patologico. En tres de los ocho casos no concordantes la
arteriograIia no encuentra la lesion que el Doppler habia predicho, discordancia achacable al
proceso de recanalizacion. En otros cuatro se encuentran lesiones en la arteria cerebral media,
cuando el DTC las suponia ubicadas en la carotida interna o a la inversa, errores atribuibles a
las razones arriba comentadas.
En el subgrupo de pacientes en quienes ambas pruebas habian sido llevadas a eIecto en
un intervalo temporal inIerior a dos horas, se comparo la morIologia arteriograIica de la
oclusion (evaluada por el Dr. Song, neurorradiologo del Hermann Memorial Hospital de
Tabla IX. Comparacion entre la localizacion de la lesion arterial determinada respectivamente mediante
arteriograIia convencional y Doppler transcraneal para aquellos pacientes en quienes el intervalo temporal entre
la realizacion de ambos estudios diagnostico Iue inIerior a 120 minutos.

106
Houston, Tx, EEUU, con arreglo a la clasiIicacion de Pillai) con el Ilujo residual detectado
mediante DTC y evaluado de acuerdo con la clasiIicacion TIBI. No se encontro asociacion
estadisticamente signiIicativa entre ambos metodos de valoracion de la oclusion. A Iin de
intentar correlacionar los resultados de ambas tecnicas se manejo la clasiIicacion TIBI como
variable cuantitativa, calculando el TIBI medio para cada una de las categorias de la
clasiIicacion de Pillai. Los resultados se resumen en la siguiente graIica:

Cutoff
Tapered
Tandem
Meniscus Tramtrack
0
0.5
1
1.5
2
T
I
B
I


Los pacientes con oclusiones del tipo 'cutoII registran las peores puntuaciones TIBI
(1.28+0.95 por termino medio), mientras que aquellos con oclusiones de tipo 'tapered y
'tandem totalizan puntuaciones TIBI medias de 1.5+0.53 y 1.67+1.51 respectivamente, y los
pacientes con oclusiones de tipo 'tram-track consiguen las mejores puntuaciones TIBI
(media 2+2). Probablemente debido al escaso numero de pacientes en quienes se pudieron
Figura 31. Puntuacion TIBI media en cada uno de los subtipos morIologicos de oclusion arterial intracraneal
deIinidos mediante la clasiIicacion de Pillai.

107
obtener ambos resultados en un tiempo prudente, estas diIerencias no alcanzan signiIicacion
estadistica.
Se realizo angio-RM en el 56.3 de los casos, y duplex carotideo en el 59.3 de los
pacientes, encontrandose algun grado de estenosis carotidea en el 30.4 de los pacientes
(oclusion en el 12.3).
Recanalizacin:
En 160 casos se realizo monitorizacion ultrasonograIica a Iin de comprobar el eIecto
del tratamiento administrado. La recanalizacion se clasiIico como temprana o tardia (en
Iuncion de si esta tuvo lugar antes o despues de 240 minutos de evolucion del ictus) y como
parcial o total, y se consiguio en alguna medida en 130 pacientes (81 de los sometidos a
monitorizacion ultrasonograIica). La recanalizacion tuvo lugar con arreglo a la siguiente
distribucion:
Tipo de recanalizacin
20,3%
14,4%
31,4%
33,9%
completa tarda
parcial tarda
completa precoz
parcial precoz

Figura 32. Distribucion de los distintos tipos de recanalizacion en Iuncion de su caracter parcial o total y su
presentacion precoz o tardia

108
Y se calculo su relacion con el tipo de tratamiento administrado, encontrandose una
asociacion estadisticamente signiIicativa entre ambas variables (
2
, p 0.001)
5
11
3
4
2
4
1
0
28
20
7
5 5
2
5
15
0
5
10
15
20
25
30
No fibrinolisis Intravenosa 0,6 Intravenosa 0,9 Intraarterial o
combinada
Parcial precoz Completa precoz Parcial tarda Completa tarda


La Iibrinolisis intravenosa a dosis habituales (0,9 mg/Kg) incrementa
signiIicativamente las probabilidades de una recanalizacion precoz, comparada con el resto de
modalidades terapeuticas (
2
, p 0,001), con una Odds Ratio de 3,86 (1,59-9,54). La
Iibrinolisis intraarterial es en general una modalidad terapeutica tardia o de rescate, por lo que
las probabilidades de recanalizacion precoz son a priori mucho menores en este caso,
predominando la recanalizacion tardia.

Figura 33. Relacion entre el tratamiento Iibrinolitico administrado al paciente y el tipo de recanalizacion
conseguida.

109
Se computo el tiempo transcurrido entre la inIusion del Iibrinolitico y el inicio de la
recanalizacion (tiempo medio 42,75 /- 38,9 minutos), y tambien el intervalo entre el inicio y
el Iin de la recanalizacion (40,7 /- 31,1 minutos).
A continuacion se presenta en una curva de supervivencia de Kaplan-Meier la
evolucion de los procesos de recanalizacion en Iuncion del tipo de tratamiento Iibrinolitico
administrado:

Tiempo
120 90 60 30 0
R
e
c
a
n
a
l
i
z
a
c
i

n
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Tipo de fibrinolisis
intra- o combinada
intravenosa 0.6
intravenosa 0.9
no fibrinolisis


Figura 34. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier que muestra la recanalizacion lograda a lo largo del
tiempo en Iuncion del tipo de tratamiento Iibrinolitico administrado.

110
Tambien se analizo la posibilidad de una eventual reoclusion (que se produjo en el
28 de pacientes que habian experimentado algun grado de recanalizacion) y se calcularon
las probabilidades de que esta ocurriera en Iuncion del tipo de recanalizacion conseguido:

9
14
4
10
1
6
0
7
0
2
4
6
8
10
12
14
Parcial precoz Completa precoz Parcial tarda Completa tarda
Reoclusin No reoclusin


Se encontro una asociacion estadisticamente signiIicativa entre la precocidad de la
recanalizacion y el riesgo de reoclusion (
2
, p 0,04), con una tendencia no estadisticamente
signiIicativa (
2
, p 0,26) a la reoclusion en las Iormas parciales de recanalizacion,
comparadas con las completas.

Figura 35. Relacion entre el tipo de recanalizacion y la posibilidad de que se produzca una reoclusion.

111
1ransformacin hemorrgica
El 11,7 de los pacientes con diagnostico Iirme de accidente cerebrovascular
isquemico agudo experimento algun grado de transIormacion hemorragica.
Se realizo un analisis univariante de los Iactores potencialmente relacionados con la
produccion de este evento, encontrandose signiIicacion estadistica para las siguientes
variables:
1. Puntuacion inicial en la escala NIHSS: se encontro un valor medio de 11,38 +
7,79 (0-30) para los pacientes sin transIormacion hemorragica, con un valor
medio de 15,08 + 4,83 (6-25) para aquellos con transIormacion hemorragica,
siendo la diIerencia estadisticamente signiIicativa (p 0,002)
2. Tratamiento Iibrinolitico administrado al paciente (p0.001). La
administracion de Iibrinolisis incrementa las probabilidades de sangrado con
una Odds Ratio de 10.55 (4.77-24.05) (p0.001), y dentro de los tratamientos
Iibrinoliticos, el arterial incrementa las probabilidades de transIormacion
hemorragica con una Odds Ratio de 3.23 (1.39-7.54) con respecto al
endovenoso.

112
9
308
4
14
21
97
16
22
0
50
100
150
200
250
300
350
No fibrinolisis Intravenosa 0,6 Intravenosa 0,9 Intraarterial o
combinada
Transformacin No transformacin



3. Resultado del estudio DTC (p 0.001): la presencia de una oclusion en el
estudio Doppler se asocia con una probabilidad hemorragica signiIicativamente
mayor (p 0.001), Odds Ratio 6.63 (2.47-19.35). Sin embargo esta no parece
asociada con la localizacion de la lesion (p 0.72), como se aprecia en el
graIico.
Figura 36. Relacion entre el tipo de tratamiento Iibrinolitico administrado y la posibilidad de que se
produzca una transIormacion hemorragica.

113
31
179
9
38
6
37
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
ACM ACI Posterior
Transformacin No transformacin



4. Puntuacion en la escala TIBI (p 0.001). Una puntuacion TIBI menor o igual a
2 multiplica las probabilidades de suIrir una transIormacion hemorragica, con
una Odds Ratio de 4.12 (2.12-8.05), p 0.001
Figura 37. Relacion entre la localizacion de la oclusion arterial y la posibilidad de que se produzca una
transIormacion hemorragica.

114
13
42
13
48
9
62
5
47
4
43
7
196
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 1 2 3 4 5
Transformacin No transformacin



5. No se encontro sin embargo asociacion estadistica con parametros analiticos,
etiologia del ictus, tipo de recanalizacion, tiempo hasta la administracion del
Iibrinolitico ni ninguna de las otras variables recogidas en la base de datos.

Todas las variables derivadas del estudio ultrasonograIico que resultaron
signiIicativas en el analisis univariante, a excepcion del tratamiento Iibrinolitico
administrado, cuya potencia como generador de transIormacion hemorragica es bien
conocida, Iueron analizadas en un analisis de regresion logistica multivariante, para
conocer los Iactores predictores. Este puso de maniIiesto que la puntuacion asignada
Figura 38. Relacion entre el Ilujo residual evaluado mediante la clasiIicacion TIBI y la posibilidad de que se
produzca una transIormacion hemorragica.

115
por la escala TIBI es la variable explicativa que engloba al resto y que por tanto
constituye el mas potente predictor de transIormacion hemorragica de cuantos pueden
analizarse mediante el Doppler transcraneal.
De todos modos, si se incluye en el analisis multivariante la puntuacion en la
escala NIHSS, esta se conIigura como el Iactor predictor pronostico mas valioso.





116







DISCUSIN

117
La presente es, en nuestro conocimiento, la serie mas amplia publicada hasta la Iecha
de pacientes con diagnostico clinico de deIicit neurologico Iocal agudo estudiados en un
Departamento de Urgencias con una tecnica de diagnostico vascular cerebral, y nos permite
conocer de manera muy aproximada la historia natural de las oclusiones arteriales cerebrales
agudas y las modiIicaciones que sobre dicha historia natural pueden ejercer los
procedimientos recanalizadores que a lo largo de la ultima decada han pasado a Iormar parte
del tratamiento urgente del ictus isquemico, asi como explorar el rendimiento y ventajas del
DTC en este contexto clinico.

1. Aportacin al conocimiento de la historia natural de la enfermedad
cerebrovascular isqumica.
Cuando se publicaron las primeras series angiograIicas de pacientes con ictus agudo,
en los aos 50 y 60 del siglo pasado
175, 176, 177
,

los resultados causaron perplejidad entre la
comunidad cientiIica. Contrariamente a lo esperable, en muchos de los pacientes evaluados,
incluso en algunos con extensos inIartos territoriales, no existian Ienomenos arteriales
oclusivos (la incidencia de oclusiones arteriales intracraneales, en estos estudios seminales, no
superaba el 40). Este hecho abono la hipotesis, que ya habia sido cuestionada por C.M.
Fisher una decada atras
178,179
, de que muchos Ienomenos cerebrales isquemicos debian de
producirse en realidad a consecuencia de un vasoespasmo y no de una oclusion arterial
luminal.

118
Los estudios angiograIicos, sin embargo, no se realizaban en aquellos aos en una Iase
hiperaguda de la enIermedad, sino que transcurrian varios dias antes de que pudiera
disponerse de la prueba.
A medida que se publicaban estudios angiograIicos realizados mas cerca en el tiempo
del momento inicial de los sintomas, aparecian mas oclusiones arteriales cerebrales
180, 181, 182
.
La acumulacion de evidencias en este sentido puso de maniIiesto que la Iibrinolisis natural
(espontanea) existia
183
y, aunque en muchos casos no era lo suIicientemente rapida como para
salvar el tejido cerebral en riesgo isquemico, si lo era para dar la Ialsa impresion de que las
oclusiones no habian existido nunca, cuando la observacion arteriograIica se retrasaba varios
dias.
El primer estudio sistematico realizado en este sentido a Iin de intentar deIinir la
historia natural de las oclusiones arteriales cerebrales agudas Iue llevado a cabo
prospectivamente por Alexandrov v cols en el ao 1994
134
. Realizando DTC seriados a 75
pacientes admitidos consecutivamente con diagnostico de ictus isquemico o AIT, encontraron
una tasa de estenosis/oclusion inicial del 70 (el primer estudio se realizo en el curso de las
primeras cuatro horas tras el comienzo de los sintomas), con recanalizacion del 86 de ellos
al cabo de dos semanas. La progresion de la recanalizacion encontrada por estos autores se
aprecia en el graIico a continuacion. Paralelamente demostraron que los hallazgos
ultrasonograIicos iniciales eran buenos predictores del pronostico del ictus.

119
4 horas
8 horas
2 das
2 semanas
0
20
40
60
80



Del mismo modo, en nuestra serie, la probabilidad de encontrar una oclusion arterial
en los pacientes con diagnostico de ictus isquemico cuando el estudio DTC se realiza en las
primeras tres horas de evolucion de los sintomas es superior al 70, mientras que si el tiempo
transcurrido oscila entre tres y seis horas este porcentaje baja al 52, y si se realiza el estudio
mas alla de las seis horas tan solo encontraremos un 39 de oclusiones.
Respecto a las estenosis, se encontraron en un 4.1 de los pacientes estudiados en el
primer tramo temporal, en un 10.9 en el segundo tramo y en un 15.8 en el tercero. Fueron
normales un 20.5 de los pacientes evaluados en el primer tramo, 30.9 de los evaluados en
el segundo tramo y 40.8 de los evaluados en el tercero (ver Figura 40).
Figura 39. Historia natural de las oclusiones arteriales intracraneales agudas, de acuerdo con Alexandrov v
cols.

120
<180 min
180-360 min
>360 min
0
20
40
60
80
100
Normal
Estentico
Ocluido


El decremento del porcentaje de oclusiones observado a lo largo del tiempo conIirma
las observaciones previas llevadas a cabo por otros autores, y presta solidez a la hipotesis de
que la Iibrinolisis natural tiene un papel activo, si bien en general tardio, en la historia natural
de la oclusion arterial.
Cabe destacar en nuestra serie el suave pero indudable incremento que, paralelamente,
a lo largo del tiempo de evolucion del ictus, se produce en el numero de estenosis
intracraneales observadas, un Ienomeno que no habia sido reIerido previamente en la
literatura. Este debe atribuirse al modo en que, segun han demostrado Alexandrov v cols
184
,
tiene lugar el proceso de recanalizacion arterial. En un buen porcentaje de pacientes la
Iragmentacion del material tromboembolico da lugar a un Ilujo estenotico (parte del trombo
Figura 40. Evolucion en el tiempo de las oclusiones y estenosis arteriales intracraneales agudas, de acuerdo
con los resultados de nuestro estudio..

121
permanece adherido a la pared arterial, dando lugar a un diametro luminal disminuido con
respecto al normal), que con el tiempo suele resolverse completamente si el origen de la
oclusion es embolico, o que puede persistir como tal estenosis si la oclusion tuvo su origen en
un proceso de arteriosclerosis in situ. El tiempo que ese Ilujo estenotico puede mantenerse es
variable y su historia natural aun esta por deIinir, habiendose observado casos de resolucion
de la estenosis para dar lugar a un Ilujo sanguineo normal hasta un ao despues de la oclusion
tromboembolica
185
. A continuacion se muestra un ejemplo de Ilujo estenotico consecutivo a
una oclusion tromboembolica con progresivo retorno a la normalidad.





Estos hallazgos contribuyen a clariIicar la historia natural de la enIermedad
cerebrovascular y abonan la posibilidad de un potencial eIecto beneIicioso de los tratamientos
Figura 41. En la Iila superior se muestran las curvas espectrales obtenidas en sucesivos estudios
Doppler, insonando el area donde en su momento se detecto la maxima velocidad (insonacion de arteria cerebral
media a traves de la ventana temporal izquierda, ajustando la proIundidad a 55 mm). Bajo las curvas espectrales
se recogen los valores en cada momento de velocidad media e indice de pulsatilidad (V.M./I.P.).A la izquierda
de la imagen se muestra el estudio arteriograIico inicial, que pone de maniIiesto una estenosis de la arteria
carotida interna izquierda terminal y deIectos de replecion en la arteria cerebral media interpretados como
embolias arterio-arteriales. A la derecha, angio-RM realizada un ao despues, donde ya no se aprecian deIectos
del Ilujo en arteria carotida interna ni cerebral media izquierdas.


122
neuroprotectores. A lo largo de los ultimos 30 aos se han ensayado multitud de Iarmacos con
eIecto neuroprotector en modelos animales, que no han mostrado beneIicio alguno en
humanos
186
. Sin embargo, el analisis de los ensayos a luz de los conocimientos actuales sobre
la Iisiopatologia e historia natural de la enIermedad cerebrovascular arroja muchos errores
metodologicos en casi todos los casos. A modo de ejemplo, las ventanas terapeuticas para la
neuroproteccion se han ampliado en los ensayos mucho mas alla de las tres horas, llegando
incluso a permitirse la inclusion de pacientes con isquemia cerebral de varios dias de
evolucion
187
.
Si tenemos en cuenta los datos arriba apuntados sobre la recanalizacion arterial
espontanea, lo conocido sobre reperIusion Iarmacologica y la historia natural de la penumbra
isquemica
188
, parece evidente que el objetivo de la neuroproteccion debe ser prolongar la
supervivencia del tejido isquemico en penumbra hasta que la recanalizacion, espontanea o
Iarmacologica, tenga lugar
189
. Los resultados prometedores obtenidos recientemente mediante
estrategias no Iarmacologicas como la hipotermia
190, 191
, han hecho renacer las esperanzas de
una neuroproteccion eIectiva, y se disean estrategias combinadas de neuroproteccion
reperIusion, como aproximaciones terapeuticas ideales al problema isquemico.

2. Ictus agudo y DTC. Implicaciones en la tipificacin etiolgica
Los resultados de nuestra serie son expresivos del importante papel que puede jugar el
DTC en la contribucion al diagnostico etiologico en los pacientes con ictus agudo que se
presentan en el Servicio de Urgencias en las primeras horas de evolucion de la enIermedad.

123
Dado que en la Iase aguda del ictus no es esperable encontrar hallazgos patologicos
en la neuroimagen que nos orienten hacia un inIarto lacunar o uno territorial, la sospecha
etiologica, en ausencia de neuroimagen vascular, ha descansado clasicamente sobre bases
clinicas
192
. Sin embargo es bien conocido que los sindromes lacunares pueden no ser causados
por inIartos lacunares hasta en un 20 de los casos
193
y que, por otra parte, los inIartos
lacunares pueden tener una sintomatologia clinica distinta a la expresada por los sindromes
lacunares clasicos. Algunos estudios han encontrado discrepancias de hasta un 38 entre la
impresion clinica inicial acerca de la etiologia y la conclusion Iinal extraida tras la realizacion
de las diversas pruebas diagnosticas
194
.
La tipiIicacion etiologica del ictus en la Iase hiperaguda ha adquirido una relevancia
creciente en los ultimos aos
61
, y particularmente la distincion entre ictus lacunar e inIarto
territorial ha sido objeto de intenso debate. Algunos autores, apelando a bases
Iisiopatologicas, sostienen que la eIicacia de la Iibrinolisis en el subgrupo de ictus lacunares
debe ser escasa
195
, pero diversos estudios
196
, incluyendo los analisis post-hoc del estudio
NINDS
197
(con todas las limitaciones que este tipo de analisis conlleva
198
), no han conseguido
demostrar diIerencias estadisticamente signiIicativas entre la respuesta a la Iibrinolisis de
diversos subgrupos etiologicos. Pese a ello, los protocolos de algunos centros excluyen a los
inIartos lacunares de la posibilidad de tratamiento Iibrinolitico, y el debate sobre el particular
sigue abierto.
Independientemente de ello, y mas alla del tratamiento recanalizador que
eventualmente se lleve a cabo, es evidente que el manejo del ictus en la Iase aguda y
subaguda de la enIermedad y la estrategia de proIilaxis secundaria van a estar Iuertemente
condicionados por el diagnostico etiologico
199
.

124
Nuestros datos revelan, tomados en crudo y sin tener en cuenta otros aspectos de la
valoracion clinica o paraclinica del paciente, una relacion estadisticamente signiIicativa entre
la inIormacion suministrada por el Doppler transcraneal y la etiologia lacunar o no lacunar del
ictus, de tal modo que un DTC anormal puede predecir la etiologia no lacunar con una Odds
Ratio de 10,87 en los pacientes evaluados en el curso de las tres primeras horas tras el inicio
de los sintomas deIicitarios. Creemos que este dato tiene un extraordinario valor de cara a la
optimizacion del manejo de estos pacientes en la Iase aguda y a la instauracion con la maxima
precocidad posible de medidas de proIilaxis secundaria adecuadas, que protejan al sujeto de la
posibilidad de una recurrencia.
Por otra parte seria de gran interes complementar este dato con la impresion clinica
derivada de la exploracion Iisica y la anamnesis del paciente, operacion que no hemos podido
realizar dado el caracter principalmente retrospectivo que ha tenido la recoleccion de nuestros
datos. Se puede Iormular la hipotesis, que habra que chequear en un estudio posterior, de que
la inIormacion derivada del diagnostico clinico de sindrome lacunar, unida a los datos
suministrados por el estudio ultrasonograIico en la Iase aguda, puede conIigurar un excelente
modelo para el diagnostico de inIarto lacunar.

3. DTC y datos demogrficos
Nuestros datos apuntan hacia una presentacion mas temprana de la enIermedad
cerebrovascular isquemica en el varon que en la mujer, tendencia ya sugerida en
investigaciones previas
200
. Llama sin embargo la atencion la distribucion bimodal advertida
en el histograma de Irecuencias, con un primer pico de incidencia en torno a los 50 aos y un

125
segundo pico a los 80. La mayor robustez del primer pico en la poblacion masculina es la
responsable de la menor edad media de presentacion en este grupo. Este hecho no ha sido
observado en trabajos previos y su motivo no es Iacilmente explicable, habida cuenta de que
la etiologia del ictus no diIiere signiIicativamente entre la poblacion masculina y Iemenina de
nuestra serie.
Como es sabido, la incidencia de la enIermedad cerebrovascular diIiere entre los
diversos grupos etnicos
4
, diIerencias que se explican en parte por la dispar distribucion de los
Iactores de riesgo vascular en cada uno de dichos grupos
201, 202
, que probablemente condiciona
asimismo una distribucion etiologica para el ictus isquemico diIerente para cada raza
203
. La
poblacion analizada en nuestro estudio (pacientes del area metropolitana de Houston, Texas)
es una poblacion multietnica que, de acuerdo con los datos del Censo del ao 2000
204
para
todo el estado de Texas, esta compuesta por un 52 de blancos, un 32 de hispanos, un
11,3 de negros, un 2,7 de asiaticos y un 2 de grupos mas minoritarios. Esta distribucion
poblacional diIiere de la observada en nuestros pacientes, con un 46,7 de blancos, un 36
de negros, un 15 de hispanos y un 2,1 pertenecientes a otros grupos raciales. Llama la
atencion sobre todo el elevado numero de hispanos en nuestra serie, que se explica tanto por
el rapido crecimiento de la poblacion hispana en el estado de Texas, como por su tendencia a
acumularse en las ciudades, particularmente en el area metropolitana de Houston.
En concordancia con los estudios previos citados, encontramos una prevalencia de
patologia de gran vaso signiIicativamente superior en la poblacion blanca, mientras que no
hay diIerencias signiIicativas en cuanto a la prevalencia de cardioembolismo, y se observa
una tendencia no estadisticamente signiIicativa al predominio en la raza negra de la patologia
isquemica de pequeo vaso. El principal sesgo al que nos enIrentamos con esta

126
categorizacion, y al que no son ajenos los estudios anteriormente citados, es la tipiIicacion
como hispanos de un grupo de individuos con un amplisimo espectro de caracteristicas
raciales, cuyo rasgo comun es el idioma espaol. El desglose, dentro de esta categoria, de los
diIerentes grupos raciales que la integran, probablemente modiIicaria los resultados globales
de este analisis, clariIicando la relacion existente entre raza y tipo de ictus.

4. Enfermedad carotdea extracraneal: una etiologa, diversos
mecanismos.
La etiologia del ictus, determinada mediante la clasiIicacion TOAST, Iue clasiIicada
como secundaria a enIermedad aterotrombotica de gran vaso en el 24,3 de la serie,
porcentaje que se elevo hasta el 31,3 en el subgrupo de poblacion blanca, predominante en
nuestro pais. En los casos de patologia carotidea estenosante de alto grado, el inIarto cerebral
puede producirse por un doble mecanismo: en dos tercios de los pacientes la lesion cerebral
acontece por un mecanismo embolico
205
, mientras que en el tercio restante el mecanismo del
inIarto es hemodinamico.
La distincion entre ambas variedades tiene una proIunda relevancia, tanto desde un
punto de vista pronostico como terapeutico: en el primer caso (embolicos) nos encontraremos
ante una lesion arterial en tandem, que no podra ser abordada en su totalidad mediante
estrategias quirurgicas
206
(la endarterectomia urgente dara respuesta tan solo a la patologia
extracraneal, pero no a la embolia cerebral, que puede comprometer a una gran extension de
tejido). Sera preIerible por tanto, en caso de disponer de el, el abordaje endovascular
207
, que
permite revascularizar tanto la lesion carotidea (angioplastia con stent) como la lesion

127
embolica distal (disrupcion mecanica del embolo, Iibrinolisis intraarterial, angioplastia
intracraneal...).
En nuestra serie, de todos los pacientes con estenosis carotidea extracraneal
hemodinamicamente signiIicativa, el 74.5 tenian hallazgos sugestivos de estenosis u
oclusion en la vasculatura intracraneal. El resto mostraban en el estudio transcraneal
colateralizaciones de Ilujo sugestivas de una estenosis extracraneal hemodinamicamente
signiIicativa (15.7) o eran normales (9.8).
El elevado porcentaje de patologia intracraneal observado sugiere un mecanismo de
embolia arterio-arterial como principal desencadenante de los sintomas deIicitarios,
representando el Iallo hemodinamico un papel mucho menos destacado, datos acordes con los
reIeridos en la literatura. La inIormacion proporcionada por la combinacion de ambas tecnicas
oIrece asi una valiosisima inIormacion Iisiopatologica y, tal como recientemente hemos
publicado, permite obviar los potenciales errores de ambas y alcanzar practicamente un 100
de certeza en la tipiIicacion de lesiones apropiadas para tratamientos intervencionistas
141
.
Por otra parte es bien conocido que los accidentes isquemicos transitorios hemisIericos
que se producen en el contexto de una estenosis carotidea homolateral son los que entraan un
mas alto riesgo de ictus en los dias siguientes, riesgo que algunas series han ciIrado en el
5,5 en los dos primeros dias y en hasta un 20 en los 90 dias que siguen al AIT
208
. El
estudio ultrasonograIico urgente de estos pacientes, bien sea mediante una aproximacion
transcraneal o, preIerentemente, combinada, permite asi tipiIicar los AITs de mas alto riesgo a
Iin de llevar a cabo en ese subgrupo estrategias terapeuticas mas agresivas y mas precoces que
permitan evitar las recidivas, y con ellas la discapacidad.

128
5. Apoyo al diagnstico de enfermedad cerebrovascular
Pese a su elevada incidencia y a las graves repercusiones personales y sociales que
acarrea, el ictus es una enIermedad poco conocida para la poblacion general y para los
medicos sin Iormacion neurologica especiIica. Una encuesta recientemente realizada en
nuestro pais ha puesto de maniIiesto que tan solo un 27 de la poblacion general sabe lo que
es el ictus, y solamente un 54 de los encuestados sabrian identiIicar alguno de los sintomas
de alarma
209
, lo cual limita enormemente las probabilidades de un acceso rapido del paciente a
centros con posibilidades terapeuticas de recanalizacion en la Iase aguda de la enIermedad.
A nivel poblacional solo las campaas educativas pueden subsanar en parte este
escollo. A nivel sanitario, en los Estados Unidos se han elaborado escalas de sencilla
aplicacion que permiten al personal de urgencias extrahospitalarias (en muchos casos
paramedicos sin Iormacion especiIica) diagnosticar con una aceptable sensibilidad y
especiIicidad esta enIermedad. Destacan entre ellas la Escala de Cincinnati
210
o la Escala de
Los Angeles
211
que, a traves de la constatacion de tres sencillos items (asimetria Iacial,
movilidad de los miembros, lenguaje) permiten realizar un excelente cribaje prehospitalario,
activando el llamado Codigo Ictus y priorizando el traslado y la atencion del paciente en caso
de que la presuncion diagnostica sea alta de acuerdo con el resultado de las citadas escalas.
Sin embargo, una vez en el Hospital, es preciso aquilatar lo mas posible el diagnostico,
habida cuenta de que el paciente va a ser sometido a tratamientos agresivos, no exentos de
eIectos adversos potencialmente graves. En diversas series hospitalarias publicadas en los
ultimos aos
212, 213
se ha demostrado que hasta el 19 de los pacientes diagnosticados de
enIermedad cerebrovascular aguda por neurologos experimentados, en ausencia de los

129
examenes complementarios adecuados, padecian en realidad otros procesos. Destacaban entre
ellos por su Irecuencia las crisis epilepticas, las enceIalopatias metabolicas, las enIermedades
inIecciosas del sistema nervioso central y la enIermedad metastasica cerebral.
Es por otra parte un hecho comprobado que los eIectos adversos del tratamiento
trombolitico son en gran parte atribuibles a violaciones del protocolo de aplicacion de dicho
tratamiento. La experiencia con el tratamiento Iibinolitico reportada a Iinales de los aos 90
por los hospitales comunitarios del area sanitaria de Cleveland
214
disparo todas las alarmas, y
puso de maniIiesto que la escasa experiencia y la escasa dotacion de personal con preparacion
y medios especiIicos era uno de los principales condicionantes del Iracaso terapeutico. En
contraposicion, los resultados de diversos grupos con gran experiencia publicados con
posterioridad (estudio multicentrico estadounidense STARS
215
, Vancouver
216
, Calgary
217
,
Berlin
218
, Houston
167
, estudio canadiense CASES
219
,...) han venido a reproducir los buenos
resultados de los ensayos clinicos.

En nuestra serie de 516 pacientes consecutivos con diagnostico de presuncion inicial
de enIermedad cerebrovascular, el 16.7 recibio Iinalmente un diagnostico no vascular.
Excluidos aquellos pacientes en los que el TAC mostro un hematoma cerebral, destacaban por
su Irecuencia las crisis epilepticas (16 pacientes), las enceIalopatias metabolicas (8 pacientes),
las demencias (5 pacientes), los sindromes conversivos (4 pacientes), vertigos periIericos (4
pacientes) y sincopes (4 pacientes).
Al analizar los hallazgos ultrasonograIicos obtenidos en estos pacientes se encontro
una asociacion estadisticamente signiIicativa entre la presencia de hallazgos patologicos en el

130
DTC y el diagnostico de enIermedad cerebrovascular isquemica. La sensibilidad del DTC en
el diagnostico de ictus isquemico Iue del 75, con una especiIicidad del 75, un valor
predictivo del resultado positivo del 93,3 y un valor predictivo del resultado negativo del
33,7.
Resulta evidente que la normalidad en el estudio Doppler transcraneal no excluye la
existencia de una enIermedad cerebrovascular aguda, bien porque se trate de un inIarto
lacunar (que en nuestra serie vienen a representar el 7,7 de los ictus de acuerdo con la
clasiIicacion TOAST), con aIectacion de pequeas arterias perIorantes y en la mayoria de los
casos sin repercusion alguna en las curvas espectrales de los grandes vasos de la base del
craneo
220, 221
, o bien porque, tratandose de una oclusion de una gran arteria, en el momento de
nuestra exploracion se haya producido ya una recanalizacion completa sin haber tenido lugar
aun la mejoria clinica
222
(tal como hemos demostrado, la recanalizacion espontanea es un
Ienomeno Irecuente y dinamico que tiene lugar desde las primeras horas de evolucion del
ictus en algunos de los pacientes aIectados).
En cualquier caso sera importante correlacionar los hallazgos ultrasonograIicos con la
exploracion clinica del paciente: si los sintomas y signos son congruentes con un sindrome
lacunar y el Doppler transcraneal es normal, el diagnostico mas probable sera el de ictus
lacunar. Si por el contrario los signos y sintomas son sugestivos de un deIicit Iuncional
hemisIerico o territorial amplio, y el Doppler transcraneal es normal, convendra considerar
posibilidades diagnosticas alternativas, indagar en la historia clinica acerca de posibles signos
orientativos de Ienomenologia critica o incluso realizar un EEG urgente, y probablemente el
tratamiento Iibrinolitico no tenga indicacion, habida cuenta de la ausencia de oclusion
tromboembolica demostrable.

131
Como hemos visto, entre los diagnosticos alternativos encontrados en nuestra serie
destacan las crisis convulsivas. Pese a que la semiologia es en la mayoria de los casos
suIicientemente expresiva no debe olvidarse que con cierta Irecuencia (en torno al 10 de los
casos) los pacientes con ictus agudo desarrollan crisis epilepticas
223
y que, incluso, como
hemos descrito en una publicacion reciente
224
, una crisis epileptica puede constituir una
maniIestacion heraldica de una ulterior enIermedad cerebrovascular. En este sentido, el
Doppler transcraneal puede constituir una util herramienta de diagnostico diIerencial,
anunciando la existencia de una enIermedad arterial subyacente a la semiologia critica del
paciente.

6. Ictus establecido vs. accidente isqumico transitorio
La enIermedad cerebrovascular isquemica puede maniIestarse inicialmente en Iorma
de un accidente isquemico transitorio, con sintomas pasajeros y rapida recuperacion ad
integrum (convencionalmente en un plazo inIerior a 24 horas), o puede por el contrario
presentarse como un ictus establecido, con sintomas persistentes mas alla de 24 horas.
Tradicionalmente la actitud del medico ante ambos tipos de presentaciones ha sido
diversa, invirtiendo todos los recursos a su alcance para el tratamiento y la tipiIicacion
diagnostica urgente del ictus establecido, y adoptando una actitud menos celosa en el
accidente isquemico transitorio, que con Irecuencia ni siquiera era (ni es, en muchos casos)
objeto de ingreso hospitalario, retrasandose el trabajo diagnostico en ocasiones varios meses,
en el contexto de una consulta de Neurologia General.

132
Han sido muchas las voces autorizadas que en los ultimos tiempos han intentado
alertar sobre la inconsistencia de esta actitud
225, 226, 227, 228
: el riesgo de padecer un ictus
establecido es maximo (5) en las 72 horas que siguen al AIT, alcanzando tasas del 20 en
el transcurso del primer mes
229
. Es por ello de la maxima importancia establecer desde el
principio la etiologia del AIT a Iin de arbitrar las medidas terapeuticas mas apropiadas que
eviten el ictus.
En el graIico a continuacion se resumen los hallazgos del estudio ultrasonograIico
intracraneal y el porcentaje de pacientes con patologia carotidea hemodinamicamente
signiIicativa en ambos grupos: los que se presentan en Urgencias con un ictus establecido y
aquellos que acuden por un accidente isquemico transitorio. Como se describio previamente,
existen diIerencias entre la prevalencia de patologia en ambos grupos de pacientes, que
alcanzan una amplia signiIicacion estadistica en lo reIerido a la patologia intracraneal y
apuntan una tendencia no estadisticamente signiIicativa en lo relativo a la patologia carotidea
24,3
50
6,3
22
65
20
3,8
8
23,9
16,2
0
10
20
30
40
50
60
70
DTC normal Estenosis intracraneal Oclusin intracraneal Colateralizaciones Patologia carot significativa
Ictus establecido AIT

Figura 42. Relacion entre los hallazgos del estudio vascular realizado mediante Doppler transcraneal y el
comportamiento clinico de la enIermedad cerebrovascular (como ictus transitorio o establecido).

133
Esto no es obice, sin embargo, para que los AITs tengan con mayor Irecuencia Ilujos
estenoticos, atribuibles tanto a procesos de recanalizacion no completados como a la
existencia de lesiones arterioscleroticas intracraneales cronicas; para que la incidencia de
patologia carotidea hemodinamicamente signiIicativa sea similar en ambos grupos y para que,
en un computo global, el 50 de los pacientes con accidente isquemico transitorio tengan en
la Iase aguda un Doppler transcraneal anormal, ya se trate de una oclusion arterial
intracraneal, una estenosis o unos Ilujos intracraneales colateralizados como consecuencia de
la existencia de lesiones proximales en los grandes vasos. Merced a las ultimas
investigaciones, hoy se sabe que todas esas eventualidades son capaces de generar situaciones
clinicamente inestables
230, 231, 232, 233
, y que esa inestabilidad clinica, mayor en las Iases mas
precoces que siguen al evento indice, puede ser evitada si se realiza un diagnostico vascular y
etiologico precoz y se arbitran las medidas terapeuticas mas adecuadas en Iuncion de dicha
etiologia
234
.

7. Identificacin de la oclusin
Nuestro estudio pone de maniIiesto un alto grado de concordancia para la localizacion
de las oclusiones arteriales entre el DTC y la arteriograIia convencional, considerada como el
gold standard. Dicha concordancia es aun mayor si consideramos para la comparacion
solamente a aquellos pacientes en quienes el retraso en la realizacion del estudio
arteriograIico es inIerior a dos horas (minimizando asi el sesgo producido por la
recanalizacion, espontanea o Iarmacologica, que pudo haber acontecido en el intervalo).
Ahora bien, a la luz de las investigaciones recientes cabe preguntarse si la localizacion de la

134
oclusion es un Iactor pronostico de suIiciente potencia o si los estudios diagnosticos
vasculares podrian oIrecernos inIormacion adicional de utilidad para el manejo terapeutico del
paciente o para establecer un pronostico.
La mayoria de los estudios sobre oclusion y recanalizacion arterial realizados hasta la
Iecha mediante arteriograIia convencional se han servido de la escala TIMI (Thrombolvsis in
Mvocardial Infarction) para la gradacion de la oclusion. Inicialmente diseada, como su
nombre sugiere, para determinar el grado de permeabilidad de las arterias coronarias en
pacientes con inIarto agudo de miocardio
235, 236
, presenta una serie de limitaciones que han
llevado a los investigadores a buscar sistemas de clasiIicacion alternativos. Por ejemplo, la
gradacion TIMI no da idea del lugar del arbol arterial donde se localiza la oclusion, ni de la
eventual presencia de Ilujos colaterales, ni de la morIologia de la lesion, Iactores todos ellos
importantes, pues determinan en gran medida la evolucion natural de los pacientes y la
respuesta a los tratamientos Iibrinoliticos
237, 238, 239, 240, 241
. Por ejemplo, una oclusion TIMI 0
de la arteria carotida interna no comporta un pronostico equivalente a una oclusion TIMI 0 de
la rama inIerior de la biIurcacion de la arteria cerebral media (M2). No obstante, y aun
entraando un peor pronostico, la presencia de un adecuado Ilujo colateral a traves de la
arteria comunicante anterior mejorara signiIicativamente las posibilidades del paciente con la
oclusion TIMI 0 de la arteria carotida interna. Recientemente han surgido nuevos esquemas
de clasiIicacion teniendo en cuenta estos hechos (Pillai v cols
242
,

Qureshi v cols
243
, Kim v cols

244
).
La clasiIicacion propuesta por Qureshi
243
toma en consideracion la localizacion de la
oclusion arterial y la presencia o ausencia de circulacion colateral. Esta clasiIicacion ha
demostrado una buena correlacion con la severidad inicial del ictus
245, 246
y con el pronostico

135
Iuncional al septimo dia de evolucion de la enIermedad
243
. Se trata de una clasiIicacion lineal
con 6 grados, de 0 a 5, que se detallan a continuacion:

HALLAZGOS ANGIOGRFICOS
Grado 0 No oclusion
Grado 1 Oclusion ACM (rama M3); oclusion ACA (rama A2 o segmentos mas distales); oclusion de
una rama de AB o AV
Grado 2 Oclusion ACM (rama M2); oclusion ACA (segmentos A1 y A2); oclusion de dos ramas de AB
o AV
Grado 3 Oclusion ACM (segmento M1)
Grado 3 A Respetando las arterias lenticuloestriadas o con colaterales leptomeningeas visualizadas
Grado 3 B No se respetan las lenticuloestriadas ni se visualizan colaterales leptomeningeas
Grado 4 Oclusion de ACI (colaterales presentes); oclusion de AB (llenado parcial, directo o por
colaterales)
Grado 4 A Las colaterales llenan la ACM; llenado anterogrado de AB (parcial)
Grado 4 B Las colaterales llenan la ACA; llenado retrogrado de AB (parcial)
Grado 5 Oclusion de ACI sin colaterales; oclusion completa de la AB


Por su parte, el trabajo de Kim v cols
244
plantea, partiendo de los hallazgos
angiograIicos derivados del ensayo PROACT II
247
, un sistema de gradacion del Ilujo regional
colateral que sirve como predictor de la extension y localizacion del inIarto cerebral. Para ello
se establecen cuatro grados de colateralizacion:
Tabla X. DeIinicion de los grados angiograIicos de oclusion arterial aguda de acuerdo con la clasiIicacion de
Qureshi.

136
0 no colaterales hacia el area isquemica
1 colaterales hacia la periIeria del area isquemica
2 irrigacion completa del lecho isquemico a traves del Ilujo colateral
3 Ilujo anterogrado normal
Y se determina el grado de colateralizacion en 15 zonas anatomicas determinadas de
acuerdo con el Alberta Stroke Program Earlv CT Score (ASPECTS)
248
. La siguiente imagen
esta tomada del articulo original y muestra los diversos territorios vasculares.

Figura 43. Territorios vasculares deIinidos en la imagen angiograIica y en el parenquima cerebral evaluado
mediante TAC de acuerdo con la clasiIicacion de Kim

137
El estudio de Kim demuestra que un sistema de gradacion del Ilujo colateral basado en
la angiograIia es un buen predictor de la localizacion y extension Iinal del inIarto.
Por su parte, la clasiIicacion desarrollada por Pillai v cols
242
, demuestra de que Iorma
la morIologia angiograIica de la lesion oclusiva puede condicionar las posibilidades de exito
del tratamiento recanalizador. Para ello, clasiIican las oclusiones arteriales intracraneales en
cinco grupos, denominandolos respectivamente, en Iuncion de la morIologia de la cabeza de
la columna de contraste cutoff (corte abrupto del Ilujo), meniscus (cabeza del contraste
excavada en menisco), tapered (cabeza de la columna de contraste aIilada), tram-track
(columna de contraste en vagon de tren) y tandem (el contraste demuestra mas de un trombo
intraluminal) (Iigura 44). Las lesiones de tipo tram-track responden mejor al tratamiento
trombolitico, mientras que las de tipo cutoff muestran las mas bajas tasas de respuesta.



Figura 44. MorIologia de la oclusion arterial intracraneal aguda de acuerdo con la clasiIicacion de Pillai

138
En la pagina siguiente se exponen algunos ejemplos, correspondientes a pacientes de
nuestra serie, ilustrativos de los distintos tipos de oclusion de acuerdo con la clasiIicacion de
Pillai.

139

Figura 45. Ejemplos de cada uno de los
cinco tipos morIologicos de oclusiones
arteriales intracraneales de acuerdo con la
ClasiIicacion de Pillai v cols.

140
En el campo de la neurosonologia, la clasiIicacion TIBI, desarrollada por Demchuk v
cols
145
, y que hemos utilizado para categorizar los Ilujos residuales detectables en el punto de
la oclusion en el presente estudio demuestra, de acuerdo con nuestros datos, una excelente
correlacion con la situacion clinica del paciente en ese momento. Del mismo modo que se ha
demostrado que la mejoria subsiguiente en la clasiIicacion TIBI se correlaciona con la mejoria
paralela en la situacion clinica cuantiIicada por la escala NIHSS
145
, nuestro estudio ha puesto
de maniIiesto que una puntuacion en la escala TIBI inIerior a 2 multiplica por 3,6 las
probabilidades de un pronostico Iatal a corto plazo.
A Iin de determinar si el Ilujo residual detectado mediante el Doppler transcraneal y
graduado mediante la escala TIBI podia predecir la apariencia angiograIica de la oclusion
arterial de acuerdo con la clasiIicacion de Pillai, se procedio a una revision retrospectiva de
los estudios ultrasonograIico y angiograIico de todos aquellos pacientes que habian sido
sometidos a ambos tests. Para minimizar los potenciales sesgos provocados por la posible
recanalizacion ocurrida entre el momento de realizacion del DTC y el momento del estudio
angiograIico, solo se incluyeron en el analisis los casos en los que el intervalo entre ambos
estudios hubiera sido menor de 2 horas (120 minutos). Aunque los resultados no muestran una
asociacion estadisticamente signiIicativa, si se ha observado una tendencia hacia la asociacion
entre los mas bajos grados de Ilujo residual en la escala TIBI y las morIologias angiograIicas
mas impermeables y con menor penetracion de la columna de contraste. Probablemente
estudios realizados con un mayor numero de pacientes podran aclarar si la apuntada relacion
es solida, como sugiere el hecho de que ambas escalas valoren Ienomenos equivalentes y
ambas, de modo independiente, se corelacionen con el pronostico Iuncional del paciente.


141
8. Valor pronstico del Doppler transcraneal
Estudios previos habian puesto de maniIiesto el valor de los hallazgos obtenidos
mediante DTC en la Iase aguda del ictus para predecir la evolucion subsiguiente del paciente,
tanto en cuanto a la posibilidad de desarrollar posteriores Iluctuaciones clinicas
233
, como en
cuanto a la prediccion del pronostico Iuncional a los 90 dias de evolucion de la enIermedad
104
.
Nuestros datos conIirman las observaciones previas, al revelar una notable capacidad
pronostica no solo de los hallazgos crudos del DTC (oclusion, estenosis, normalidad), sino
tambien de la puntuacion mas concretamente asignada a cada paciente en la escala TIBI, de
modo que una puntuacion en la escala TIBI igual o superior a 3 se asocia con unas
probabilidades signiIicativamente aumentadas de alcanzar una discapacidad minima en el
momento del alta hospitalaria.
Estos datos no solo poseen valor inIormativo, sino que pueden orientar la actitud
terapeutica en cada paciente individual, conduciendo a la adopcion de medidas mas agresivas
en aquellos pacientes cuya situacion vascular inicial hace prever un pronostico mas inIausto
(tratamientos recanalizadores, manejo de la tension arterial, posicion de la cabeza, hidratacion
agresiva, uso de heparina u otros agentes para prevenir la Iormacion de nuevos trombos,...), y
a tratamientos mas conservadores en los casos en los que la evolucion natural de la
enIermedad se preve Iavorable.
Asi lo demuestra el analisis de los datos de nuestra serie, donde encontramos una
correlacion estadisticamente signiIicativa entre la puntuacion inicial asignada en la escala
TIBI y las probabilidades de recibir tratamiento Iibrinolitico. No en vano hemos demostrado

142
asimismo una buena correlacion entre la situacion vascular del paciente valorada por TIBI y
la situacion clinica en ese momento categorizada de acuerdo con la escala NIHSS.
Sin embargo, y de acuerdo con los resultados de nuestra serie, el Ilujo residual en el
punto de oclusion valorado mediante la escala TIBI no parece un buen predictor de las
posibilidades de recanalizacion. Evidentemente no se trata de recanalizacion espontanea, sino
que en cada paciente el medico responsable diseo la estrategia terapeutica que considero mas
adecuada, por lo que el analisis de los datos se torna poco homogeneo y diIicilmente
interpretable.
Lo mismo puede aIirmarse para el punto de oclusion: no hay una relacion
estadisticamente signiIicativa entre las posibilidades de recanalizacion y el punto del arbol
arterial donde asentaba inicialmente la oclusion. Analisis previos apuntaban hacia
recanalizaciones mas exitosas cuanto menor Iuese el diametro del vaso ocluido
249
. Asi, en el
estudio de Uchino v cols
249
, una oclusion de la porcion M2 de la ACM tenia unas
probabilidades de recanalizacion del 44 bajo tratamiento Iibrinolitico intravenoso, Irente a
unas probabilidades del 29 para la porcion M1 de la ACM o del 11 para las oclusiones de
la ACI.
El analisis pormenorizado de nuestros datos apunta en la misma direccion: se observa
que las recanalizaciones de ramas distales se consiguen mayoritariamente con Iibrinolisis
intravenosa o de modo espontaneo, mientras que las recanalizaciones de los grandes troncos
arteriales (basilar, carotida interna) requieren en una proporcion elevada de aproximaciones
intraarteriales o combinadas.

143
Un ultimo dato pronostico que merece la pena resaltar es la relacion existente entre el
Ilujo residual en el punto de oclusion arterial, valorado mediante la escala TIBI, y el riesgo de
transIormacion hemorragica. Los pacientes que se situan en los grados mas bajos de la escala
TIBI tienen probabilidades signiIicativamente aumentadas de suIrir una transIormacion
hemorragica tras recibir el tratamiento Iibrinolitico. En el mismo sentido iban las
investigaciones de Alexandrov et al
106
, que vinculaban el riesgo hemorragico a la presencia de
oclusiones arteriales completas con Ilujos colaterales muy pobres, es decir a situaciones de
maxima precariedad hemodinamica, que son las que comportan unas puntuaciones mas bajas
en la escala TIBI.


9. Doppler transcraneal y monitorizacin del tratamiento
La posibilidad de llevar a cabo una monitorizacion en tiempo real de la situacion de la
arteria convierte al Doppler transcraneal en una herramienta optima para guiar el tratamiento
del paciente con un ictus agudo antes, durante y despues de la Iibrinolisis. A diIerencia de la
arteriograIia, que si bien proporciona la instantanea mas Iiel de la vasculatura del paciente, es
invasiva, lenta y no da una inIormacion en tiempo real, y a diIerencia de la resonancia
magnetica que tampoco nos da inIormacion dinamica en el tiempo, el Doppler transcraneal
nos permite, mediante la Iijacion del transductor al craneo del paciente, observar en tiempo
real y sin riesgos
147
el eIecto del tratamiento administrado
250
, la recanalizacion de la arteria
148

y su eventual reoclusion
151
, tomando decisiones en Iuncion de esas observaciones
251
.

144
Nuestros datos demuestran que la recanalizacion ocurre con maxima probabilidad y
maxima velocidad en pacientes a quienes se administra Iibrinolisis endovenosa a dosis plenas,
seguida de quienes recibieron Iibrinolisis intraarterial o combinada, Iibrinolisis endovenosa a
dosis limitadas y Iinalmente aquellos pacientes a quienes no se le administro Iibrinolisis.
Una vez mas es preciso tener en cuenta al interpretar estos datos que los tratamientos
no Iueron indistintamente administrados sino que, por ejemplo, la Iibrinolisis intraarterial o
combinada se administro a aquellos pacientes en quienes otras modalidades habian Iracasado,
o en quienes la ubicacion del trombo hacia altamente improbable el exito de las estrategias
intravenosas. Cuenta por ello con el importante handicap que representa el retraso con que
habitualmente se administra, que diIiculta la consecucion de la recanalizacion y conlleva un
riesgo incrementado de transIormacion hemorragica.

En los pacientes tratados con Iibrinoliticos con Irecuencia se observa un deterioro
clinico tras una mejoria inicial, Ienomeno que habia sido atribuido por Grotta v cols
252
a
Ienomenos de reoclusion arterial. La reoclusion arterial Iue posteriormente evaluada de modo
sitematico por distintos autores, concluyendo que no se trataba de un Ienomeno excepcional,
sino relativamente Irecuente
253,
pero tambien que era el responsable de tan solo dos tercios de
los deterioros subsiguientes a una mejoria temprana
254
. Conocer mediante el analisis del vaso
que casos de empeoramiento son atribuibles a una reoclusion es el requisito indispensable
para arbitrar medidas adicionales que permitan enIrentarse a esta eventualidad.
Al igual que otros analisis previos, nuestro trabajo pone de maniIiesto una asociacion
signiIicativa entre la recanalizacion precoz y la posibilidad de reoclusion. Este hallazgo, sin

145
embargo, aun comporta un pronostico mejor que la ausencia de recanalizacion. Una
explicacion a este hecho puede ser que, antes de la reoclusion, estos pacientes disIrutan de un
cierto grado de reperIusion en sus areas de penumbra, lo que proporciona posibilidades
adicionales de tolerar la nueva isquemia.

10. Consideraciones finales.
Por lo arriba apuntado, consideramos que el DTC podria convertirse en la herramienta
clave para el diagnostico vascular no invasivo, estableciendo la existencia y localizacion del
trombo y seleccionando a los pacientes candidatos a tratamientos intervencionistas, bien por
Iracaso de la aproximacion intravenosa constatado en la monitorizacion ultrasonograIica en
tiempo real, o bien por la existencia de oclusiones arteriales demasiado proximales, con
escaso potencial de respuesta a la Iibrinolisis intravenosa. Esta aproximacion ya se ha puesto
en marcha en estudios multicentricos con resultados prometedores. Si podemos conIirmar o
descartar la existencia de una oclusion en el tronco principal de la arteria cerebral media en
cuestion de minutos en el departamento de Urgencias mediante un estudio ultrasonograIico, la
necesidad de la angiograIia puede reducirse a un minimo. Por otra parte, la monitorizacion
ultrasonograIica nos dara idea del estado de la oclusion en tiempo real, durante el proceso de
inIusion intravenosa del Iibrinolitico, permitiendonos tomar decisiones en Iuncion de la
evolucion de la oclusion. Incluso si esas medidas adicionales no estan disponibles, la
persistencia de la oclusion arterial nos permitira identiIicar a aquellos pacientes con mayor
riesgo de deterioro clinico o de recurrencia del ictus, que requeriran medidas de prevencion
secundaria mas agresivas y un manejo clinico en la Iase aguda mucho mas cuidadoso.

146
Nuestro estudio aporta datos relevantes que reIuerzan la evidencia derivada de
diversos estudios comparativos entre el DTC y la arteriograIia convencional, demostrando
que las tecnicas ultrasonograIicas pueden identiIicar de modo altamente Iiable en el
Departamento de Urgencias la presencia y localizacion de las oclusiones arteriales
255, 169, 256,
257, 258, 138, 83, 259, 260, 97
, asi como deIinir las vias principales de Ilujo colateral e identiIicar las
seales de Ilujo residual.


147







CONCLUSIONES

148
Una vez expuestos y discutidos los resultados de nuestra investigacion, es pertinente
extraer las siguientes conclusiones:
1. El Doppler transcraneal es una herramienta optima de diagnostico vascular en el
escenario de la atencion urgente al ictus isquemico agudo, ya que proporciona una
inIormacion muy Iiable acerca del status arterial, y por encima de todo permite
llevar a cabo una monitorizacion en tiempo real de la evolucion de la lesion
vascular, permitiendo al neurologo arbitrar las medidas mas adecuadas en cada
momento, ajustadas al eIecto observado de los tratamientos administrados.
2. En la historia natural de las oclusiones arteriales cerebrales agudas, la Iibrinolisis
espontanea juega un papel muy destacado, aunque en general tardio y por tanto de
escasa relevancia clinica. Con Irecuencia a la oclusion arterial sucede un Ilujo
estenotico, reIlejo de una recanalizacion incompleta, que puede ser asiento de
posteriores Ienomenos de reoclusion.
3. El Doppler transcraneal de urgencia proporciona relevantes claves para el
diagnostico etiologico que permiten ajustar desde el principio las medidas de
proIilaxis secundarias mas apropiadas a la etiologia concreta de cada tipo de ictus,
minimizando asi las probabilidades de recidiva.
4. El analisis ultrasonograIico revela que a la mayoria de los ictus provocados por
una estenosis carotidea de alto grado subyace un mecanismo embolico, teniendo el
Iallo hemodinamico una relevancia clinica mucho menor, con todo lo que esto
implica de cara a un eventual tratamiento recanalizador en Iase aguda y al
subsiguiente manejo del paciente.

149
5. El estudio ultrasonograIico de urgencia proporciona datos muy relevantes de cara a
la conIirmacion del diagnostico de enIermedad cerebrovascular aguda, en
contraposicion a diagnosticos alternativos de diIerenciacion no siempre Iacial sin
armas de diagnostico vascular.
6. El analisis vascular derivado del estudio Doppler transcraneal permite diIerenciar
Iiablemente aquellos ataques isquemicos transitorios potencialmente inestables,
consecutivos a patologia aterosclerotica de alto grado, que por tanto deben ser
objeto de mayor vigilancia y de medidas proIilacticas mas agresiva a Iin de evitar
un ictus establecido e irreversible.
7. Los hallazgos obtenidos en el estudio Doppler transcraneal de urgencia se
correlacionan signiIicativamente con la situacion clinica del paciente en ese
momento, pero son tambien excelentes predictores del riesgo de transIormacion
hemorragica y del pronostico a largo plazo.







150





ANEXOS






151
ANEXO 1
Escala de ictus NIHSS (Aational Institutes of Health Stroke Scale)

1A. NIJEL DE CONCIENCIA.
0. Alerta, respuestas normales.
1. No alerta pero responde a minimos estimulos verbales para obedecer o responder.
2. No alerta. Requiere estimulos repetidos o dolorosos para realizar movimientos (no
estereotipados o reIlejos).
3. Solo respuestas reIlejas o Ialta total de respuestas.

1B. NIJEL DE CONCIENCIA. PREGUNTAS ORALES (en que mes vivimos? que edad
tiene?)
0. Ambas respuestas son correctas.
1. Una respuesta correcta (tambien si el paciente no puede emitir sonidos y no esta
aIasico (intubado, mudo, muy disartrico, barrera idiomatica).
2. Ninguna respuesta correcta (tambien si esta aIasico o estuporoso).

1C. NIJEL DE CONCIENCIA. ORDENES MOTORAS (abrir/cerrar ojos /mano no paretica)
0. Ambas ordenes son correctas.
1. Ejecuta una correctamente.

152
2. No ejecuta correctamente ninguna.

2. MEJOR MIRADA (solo cuenta la horizontal, sea voluntaria o reIleja)
0. Normal.
1. Paralisis parcial de la mirada. Ausencia de paresia total o desviacion Iorzada.
2. Paresia total o desviacion Iorzada de la mirada conjugada.

3. CAMPO JISUAL (explorar por conIrontacion).
0. No alteracion visual.
1. Hemianopsia parcial (cuadrantanopsia o extincion visual).
2. Hemianopsia completa.
3. Ceguera total.

4. PARALISIS FACIAL.
0. Movimiento normal y simetrico.
1. Borramiento del surco nasogeniano o minima asimetria al sonreir.
2. Paralisis total o casi total de la parte inIerior de la hemicara.
3. Paralisis completa con ausencia de movimiento en la zona superior e inIerior de la
hemicara o bilateral.


153
5. PARESIA DEL BRAZO. LADO DERECHO .
0. Mantiene la posicion durante 10 segundos.
1. Claudicacion en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar
con la cama.
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10
segundos.
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae
inmediatamente.
4. Ausencia total de movimiento.

6. PARESIA DEL BRAZO. LADO IZQUIERDO .
0. Mantiene la posicion durante 10 segundos.
1. Claudicacion en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar
con la cama.
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10
segundos.
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae
inmediatamente.
4. Ausencia total de movimiento.

7. PARESIA DE LA PIERNA. LADO DERECHO
0. Mantiene la posicion durante 10 segundos.

154
1. Claudicacion en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar
con la cama.
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10
segundos.
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae
inmediatamente.
4. Ausencia total de movimiento.

8. PARESIA DE LA PIERNA. LADO IZQUIERDO.
0. Mantiene la posicion durante 10 segundos.
1. Claudicacion en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar
con la cama.
2. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10
segundos.
3. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae
inmediatamente.
4. Ausencia total de movimiento.

9. DISMETRIA (Prueba dedo-nariz y talon-rodilla con los ojos abiertos).
0. Ausente.
1. Presente en una extremidad.
2. Presente en dos extremidades.

155

10. SENSIBILIDAD.
0. Normal.
1. Ligera o moderada hipoestesia (posible anestesia algesica pero el paciente nota que
se le toca).
2. Anestesia severa o total (no nota que se le toca).
11. LENGUAJE (mostrar el dibujo y pedir al paciente que nombre los objetos y lea las Irases).
0. Normal, no aIasia.
1. AIasia leve o moderada.
2. AIasia severa (imposible entenderse con el interlocutor).
3. Mudo con comprension nula.


156










0ibujo para describir en la
exploracin de la afasia
0bjetos para nombrar en la
exploracin de la afasia
Ya Io veo
Baja de Iaa nubea
VoIv deI trabajo a caaa
Eata junto a Ia meaa deI comedor
Anoche oyeron aI miniatro habIar
por Ia radio

Lectura de frases para
explorar el lenuaje


157
12. DISARTRIA.
0. Normal.
1. Disartria leve o moderada, puede ser entendido aunque con diIicultad.
2. Disartria severa, ininteligible o mudo/anartrico.






13. EXTINCION-NEGLIGENCIA-INATENCION.
0. Sin alteraciones.
1. Inatencion o extincion en una modalidad sensitiva (visual, tactil, auditiva, especial o
personal).
2. Hemi-inatencion proIunda o en mas de una modalidad. No reconoce la propia mano
(asomatognosia)o se orienta solo hacia un lado.

MAMA
TAPA8
EXCAVADORA
ZANCO8
CARRETERA
FUTBOL PLAYA
Palabras para explorar la
disartria

158
ANEXO 2
Clasificacin etiolgica TOAST
168

Aterosclerosis
de gran arteria
Cardio-
embolismo
Oclusin de
pequea
arteria (laguna)
Otra
causa
Clnica
DisIuncion cortical o cerebelosa
Sindrome lacunar


-


-

-


/-
/-
Neuroimagen
InIarto cortical, cerebeloso, tronco-
enceIalico o subcortical ~1.5 cm
InIarto subcortical o
troncoenceIalico 1.5 cm



-



-

-

/-

/-

/-
Otros hallazgos
Estenosis de ACI extracraneal
Fuente cardiaca de embolos
Otras anomalias detectadas


-
-

-

-

-
-
-

-
-


159
ANEXO 3
Escala TIBI (Thrombolvsis In Brain Ischemia)
La clasiIicacion TIBI Iue desarrollada por el grupo de Alexandrov y cols. con el Iin de
cuantiIicar el Ilujo residual observable en el punto de oclusion arterial aguda en pacientes con
diagnostico clinico de ictus isquemico, y ha mostrado una excelente correlacion con la
severidad del ictus, la posibilidad de mejoria clinica y la mortalidad en series de pacientes
tratados con Iibrinoliticos
145
. La clasiIicacion TIBI de Ilujo residual contempla seis grados de
gravedad (se ha mantenido la nomenclatura original, por no existir de momento traduccion al
castellano):


160

- Grado 0: ABSENT. Ausencia de seales de Ilujo pulsatil.
- Grado 1: MINIMAL. Picos sistolicos de duracion y velocidad variable pero sin Ilujo
diastolico.
- Grado 2: BLUNTED. Ascenso sistolico retrasado (Iorma jorobada del pico
sistolico) con velocidad tele diastolica positiva.
- Grado 3: DAMPENED. Aceleracion sistolica normal con velocidad tele diastolica
positiva, pero velocidades medias disminuidas.
- Grado 4: STENOTIC. Velocidad media de Ilujo elevada, con diIerencia ~ 30 con
respecto al lado sano.
- Grado 5: NORMAL.

161
ANEXO 4
Criterios de consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound para la
graduacin de la estenosis carotdea en el estudio Dplex.

GRADO DE
ESTENOSIS
VELOCIDAD
SISTLICA ACI
RATIO DE V. SIST
ACI / ACC
VELOCIDAD TELE
DIASTLICA

Normal

50

50-69

70-preoclusion

Preoclusion

Oclusion

125 cm/seg

125 cm/seg

125-230 cm/seg

~230 cm/seg

Baja o indetectable

Indetectable

2.0

2.0

2.0-4.0

~4.0

Variable

No aplicable

40 cm/seg

40 cm/seg

40-100 cm/seg

~100 cm/seg

Variable

No aplicable


162
ANEXO 5
Clasificacin TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)

Crado 1IMI Hallazgos arteriogrficos
TIMI 0
Ausencia de flujo antergrado ms all del lugar de la
oclusin
TIMI 1
Flujo muy tenue ms all del punto de oclusin arterial,
aunque el llenado del lecho distal es incompleto
TIMI 2
Flujo antergrado retrasado o perezoso con llenado
completo del territorio distal
TIMI 3
Flujo normal que rellena completamente el lecho coronario
distal


163




ADDENDUM
Publicaciones recientes relativas al tema de la tesis en las que ha participado el
investigador

164


165

166


167



168


169


170


171


172


173

174

175





BIBLIOGRAFIA



176


1
AHO K, HARMSEN P, HATANO S, MARQUARDSEN 1, SMIRNOV VE,
STRASSER T. Cerebrovascular disease in the communitv. results of a WHO collaborative
studv. Bull World Health Organ 1980; 58: 113-130

2
BAMFORD 1, SANDERCOCK P, DENNIS M, BURN 1, WARLOW C. A prospective
studv of acute cerebrovascular disease in the communitv. the Oxfordshire Communitv Stroke
Profect 1981-86. 2. Incidence, case fatalitv rates and overall outcome at one vear of cerebral
infarction, primarv intracerebral and subracnhoid hemorrhage. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1990; 53: 16-22

3
BONITA R. Epidemiologv of stroke. Lancet 1992; 339: 342-344

4
STANSBURY 1P, 1IA HW, WILLIAMS LS, VOGEL WB, DUNCAN PW. Ethnic
Disparities in Stroke. Epidemiologv, Acute Care, and Postacute Outcomes. Stroke 2005; 36:
374-386

5
LPEZ POUSA S, VILALTA 1, LLINAS 1. Incidencia de la enfermedad
cerebrovascular en Espaa. estudio de un area rural de Gerona. Rev Neurol 1995; 23: 1074-
1080

6
CAICOYA M, RODRIGUEZ T, LASHERAS C, CUELLO R, CORRALES C,
BLZQUEZ B. Incidencia de ictus en Asturias, 1990-91. Rev Neurol 1996; 24: 806-811

7
BEGUIRISTAIN 1M, MAR 1, ARRAZOLA A. Coste de la enfermedad cerebrovascular
aguda. Rev Neurol 2005; 40: 406-411

8
LVAREZ SABIN 1, MOLINA C, MONTANER 1, et al. Beneficios clinicos de la
implantacion de un sistema de atencion especiali:ada v urgente del ictus. Med Clin (Barc)
2004; 122: 537-538


177

9
BARREIRO TELLA P. Unidad de ictus. mefor atencion al paciente, mavor eficacia v
menor coste. Med Clin (Barc) 2004; 122: 528-531

10
HIPCRATES. Aforismos. Ediciones Obelisco. Barcelona 1989.

11
A Historv of Stroke. Fields WS and Lemak NA, eds. OxIord University Press. New York,
1989

12
ESTOL C. Dr C. Miller Fisher and the historv of carotid arterv disease. Stroke 1996; 27:
559-566

13
FISHER CM. Occlusion of the carotid arteries. Arch Neurol Psychiatry 1954; 72: 187-204

14
FISHER CM, ADAMS RD. Observations on brain embolism. J Neuropathol Exp Neurol
1951; 10: 92-94

15
FISHER CM. Lacunes. small, deep cerebral infarcts. Neurology 1965; 15: 774-784

16
FISHER CM. Clinical svndromes in cerebral hemorrhage. En Fields WS Ed. Pathogenesis
and treatment oI cerebrovascular disease. SpringIield, Ill. Charles C. Thomas, 1961: 318-338

17
FISHER CM. Anticoagulant therapv in cerebral thrombosis and cerebral embolism. a
national cooperative studv, interim report. Neurology 1961; 11: 119-131

18
KANNEL WB, WOLF PA, VERTER 1, et al. Epidemiologic assessment of the role of
blood pressure in stroke. the Framingham studv. JAMA 1970; 214: 301-310

19
WOLF PA, LEWIS A. Conner Lecture. Contributions of epidemiologv to the prevention
of stroke. Circulation 1993; 88: 2471-2478

20
WOLF PA. Prevention of stroke. Lancet 1998; 352 (suppl III): SIII15-SIII18

178


21
BARNETT H1. Aspirin in stroke prevention. an overview. Stroke 1990; 21 (suppl IV):
IV40-IV43

22
INTERNATIONAL STROKE TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP. The
International Stroke Trial (IST). a randomi:ed trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or
neither among 19435 patients. Lancet 1997; 349: 1569-1581

23
CAST (CHINESE ACUTE STROKE TRIAL) COLLABORATIVE GROUP. CAST.
randomi:ed placebo-controlled trial of earlv aspirin use in 20000 patients with acute
ischemic stroke. Lancet 1997; 349: 1641-1649

24
HASS WK, EASTON 1D, ADAMS HP ET AL FOR THE TICLOPIDINE ASPIRIN
STROKE STUDY GROUP. A randomi:ed trial comparing ticlopidine hvdrocloride with
aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. N Engl J Med 1989; 321: 501-507

25
CAPRIE STEERING COMMITTEE. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus
aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339

26
DIENER HC, CUNHA L, FORBES C, ET AL. European Stroke Prevention Studv II.
dipvridamole and acetvlsalicvlic acid in the secondarv prevention of stroke. J Neurol Sci
1996; 143: 1-13

27
ATRIAL FIBRILLATION INVESTIGATORS. Risk factors for stroke and efficacv of
antithrombotic therapv in atria fibrillation. analvsis of pooled data from five randomi:ed
controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-1457

28
COLLINS R, PETO R, MACMAHON S, et al. Blood pressure, stroke, and coronarv
heart disease II. short term reductions in blood pressure. overview of randomised drug trials
in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.

179

29
PSATY BM, SMITH NL, SISCOVICK DS, et al. Health outcomes associated with
ahtihvpertensive therapies used as first-line agents. a svstematic review and meta-analvsis.
JAMA 199; 277: 739-745

30
WRIGHT 1M, LEE C-H, CHAMBERS GK. Svstematic review of antihvpertensive
therapies. does the evidence exist in choosing a first-line drug? Can Med Assoc J 1999; 161:
25-32

31
THE HEART OUTCOMES PREVENTION EVALUATION STUDY
INVESTIGATORS. Effects of an angiotensin-converting-en:vme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-153

32
PROGRESS COLLABORATIVE GROUP. Randomised trial of a perindopril-based
blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient
ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041

33
AMARENCO P, LAVALLEE P, TOUBOUL P1. Statins and stroke prevention.
Cerebrovasc Dis 2004; 17 (Suppl 1): 81-88

34
HERMAN W. Glvcaemic control in diabetes. Clin Evid 2002; 7: 523-557

35
EZZATI M, LOPEZ A, RODGERS A, et al. Selected mafor risk factors and global and
regional burden of disease. The Comparative Risk Assessment Collaborative Group. Lancet
2002; 360: 1347-1360

36
NESS A, POWLESS 1. The role of diet, fruit and vegetables and antioxidants in the
aetiologv of stroke. J Cardiovasc Risk 1999; 6: 229-234

37
MURPHY M, FOSTER C, SUDLOW C, et al. Primarv prevention. Clin Evid 2003; 9:
132-165

180

38
HILLBOM M, 1UVELA S, NUMMINEN H. Alcohol intake and risk of stroke. J
Cardiovasc Risk 1999; 6: 223-228

39
DEBAKEY ME. Successful carotid endarterectomv for cerebrovascular insufficiencv.
JAMA. 1975;233:1083-1085

40
NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL
COLLABORATORS. Beneficial effect of carotid endarterectomv in svmptomatic patients
with high grade stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453

41
EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP.
European Carotid Surgerv Trial. interim results for svmptomatic patients with severe (70-
99) or with milid (0-29) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243

42
EXECUTIVE COMMITTEE FOR THE ASYMPTOMATIC CAROTID
ATHEROSCLEROSIS STUDY. Endarterectomv for asvmptomatic carotid arterv stenosis.
JAMA 1995; 273: 1421-1428

43
HALLIDAY A, MANSFIELD A, MARRO 1 ET AL. Asvmptomatic Carotid Surgerv
Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes bv successful
carotid endarterectomv in patients without recent neurological svmptoms. randomi:ed
controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502

44
BAIRD AE, WARACH S. Magnetic resonance imaging of acute stroke. J Cereb Blood
Flow Metab 1998; 18:583-609

45
WOLF PA, GROTTA 1C. Cerebrovascular disease. Circulation 2000; 102: IV75-IV80

46
WISE R1, BERNARDI S, FRANCKOWIAK RS, et al. Measurement of regional
cerebral blood flow, oxvgen extraction ratio and oxvgen utili:ation in stroke patients using
positron emission tomographv. Exp Brain Res 1982; (suppl 5): 182-186

181

47
HEISS WD, SOBESKY 1, HESSELMANN V. Identifving thresholds for penumbra and
irreversible tissue damage. Stroke 2004; 35: 2671-74

48
ASTRUP 1, SIES1O BK, SYMON L. Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic
penumbra. Stroke 1981; 12: 723-725

49
KAPLAN B, BRINT S, TANABE 1, et al. Temporal thresholds for neocortical infarction
in rats subfected to reversible focal cerebral ischemia. Stroke 1991; 22: 1032-1039

50
CHEN ST, HSU CY, HOGAN EL, et al. A model of focal ischemic stroke in the rat.
reproducible extensive cortical infarction. Stroke 1986; 17: 738-743

51
FIESCHI C, ARGENTINO C, LENZI GL, SACCHETTI ML, TONI D, BOZZAO L.
Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the first six
hours. J Neurol Sci. 1989; 91(3):311-21.

52
THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE
RT-PA STROKE STUDY GROUP. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.
N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587

53
QURESHI AI, RINGER A1, SURI MFK, GUTERMAN LR, HOPKINS LN. Acute
interventions for ischemic stroke. present status and future directions. J Endovasc Ther 2000;
7: 423-28.

54
DEL ZOPPO G1, HIGASHIDA RT, FURLAN A1, PESSIN MS, ROWLEY HA,
GENT M. PROACT. A phase II randomi:ed trial of recombinant pro-urokinase bv direct
arterial deliverv in acute middle cerebral arterv strokePROACT Investigators Prolvse in
Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998; 29: 411.


182

55
FURLAN A, HIGASHIDA R, WESCHLER L ET AL FOR THE PROACT
INVESTIGATORS. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. the PROACT II
Studv. a randomi:ed controlled trial. JAMA 1999; 282: 2003-2011
56
TOMSICK T, BRODERICK 1, PANCIOLI A, et al. Combined IJ-IA rtPA treatment in
mafor ischemic stroke (abstract). Stroke 2002, 33. 359

57
KERIS V, RUDNICKA S, VORONA V, et al. Combined intraarterial/intravenous
thrombolvsis for acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2001; 22: 352-358

58
LEE DH, 1O KD, KIM HG, et al. Local intraarterial urokinase thrombolvsis of acute
ischemic stroke with or without intravenous abciximab. a pilot studv. J Vasc Interv Radiol
2002; 13: 769-774

59
SMITH WS, SUNG G, STARKMAN S, et al. Safetv and efficacv of mechanical
embolectomv in acute ischemic stroke. results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-
1438

60
ALVAREZ-SABIN 1. Eficiencia de la implantacion de un sistema de atencion
especiali:ada v urgente al ictus. Inv Clin Farm 2004; 1: 39-46

61
CAPLAN LR, MOHR 1P, KISTLER 1P, KOROSHETZ W. Should thrombolvtic
therapv be the first-line treatment for acute stroke? Thrombolvsis. not a panacea for ischemic
stroke. N Engl J Med 1997; 337: 1309-10.

62
CHRISTOU I, BURGIN WS, ALEXANDROV AV, GROTTA 1C. Arterial status after
intravenous TPA therapv for ischaemic stroke. A need for further interventions. Int Angiol
2001; 20:208-213

63
LINFANTE L, LLINAS RH, SELIM M, et al. Clinical and vascular outcome in internal
carotid arterv versus middle cerebral arterv occlusions after intravenous tissue plasminogen
activator. Stroke 2002; 33: 2066-2071

183


64
GOBIN YP, STARKMAN S, DUCKWILER GR, et al. MERCI 1. a phase 1 studv of
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia. Stroke 2004; 35: 2848-2854
65
LEFFERS AM, WAGNER A. Neurologic complications of cerebral angiographv. A
retrospective studv of complication rate and patient risk factors. Acta Radiol 2000; 41: 204-
210.

66
IMS STUDY INVESTIGATORS. Combined intravenous and intra-arterial
recanali:ation for acute ischemic stroke. the Interventional Management of Stroke Studv.
Stroke 2004; 35: 904-911

67
QURESHI AI, ISA A, CINNAMON 1, et al. Magnetic resonance angiographv in patients
with brain infarction. J Neuroimaging 1998; 8: 65-70

68
KEIR SL, WARDLAW 1M. Svstematic Review of Diffusion and Perfusion Imaging in
Acute Ischemic Stroke. Stroke 2000; 31: 2723 - 2731.

69
KAPS M, DAMIAN MS, TESCHENDORF U, DORNDORF W. Transcranial Doppler
ultrasound findings in the middle cerebral arterv occlusion. Stroke 1990;21:532537.

70
BABIKIAN V, SLOAN MA, TEGELER CH, et al. Transcranial Doppler validation
pilot studv. J Neuroimaging. 1993; 3: 242249.

71
LEY-POZO 1, RINGELSTEIN EB. Noninvasive detection of occlusive disease of the
carotid siphon and middle cerebral arterv. Ann Neurol 1990; 28: 640647.

72
HENNERICI M, NEUERBURG-HEUSLER D. Jascular Diagnosis With Ultrasound.
Clinical References With Case Studies. Stuttgart, Germany: Thieme; 1998: 113116.


184

73
BURGIN WS, MALKOFF M, FELBERG RA, et al. Transcranial Doppler Ultrasound
Criteria for Recanali:ation After Thrombolvsis for Middle Cerebral Arterv Stroke. Stroke
2000; 31: 1128-32.

74
Noninvasive vascular studies. In Fields WS, Lemak NA. A History oI Stroke. OxIord
University Press. New York 1989.

75
FRANKLIN DL, SCHLEGEL WA, RUSHMER RF. Blood flow measured bv Doppler
frequencv shift of back-scattered ultrasound. Science 1961; 134: 564-565.

76
MIYAZAKI M, KATO K. Measurement of cerebral blood flow bv ultrasonic Doppler
technique. Jpn Circ J 1965; 29: 375-382.

77
NORNES H, GRIP A, WIKEBY P. Intraoperative evaluation of cerebral hemodvnamics
using directional Doppler technique. Part 1. Arteriovenous malformations. J Neurosurg 1979;
50: 145-151.

78
NORNES H, GRIP A, WIKEBY P. Intraoperative evaluation of cerebral hemodvnamics
using directional Doppler technique. Part 2. Saccular aneurvsms. J Neurosurg 1979; 50: 570-
577.

79
AASLID R, MARKWALDER T-M, NORNES H. Noninvasive transcranial Doppler
ultrasound recording of flow velocitv in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57: 769-
774.

80
AASLID R, HUBER P, NORNES H. Evaluation of cerebrovascular spasm with
transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60: 37-41.

81
LINDEGAARD K-F, GROLIMUND P, AASLID R, NORNES H. Evaluation of
cerebral AJMs using transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1986; 65: 335-344.


185

82
WECHSLER LR, ROPPER AH, KISTLER P. Transcranial Doppler in cerebrovascular
disease. Stroke 1986; 17: 905-912

83
LINDEGAARD K-F, BAKKE S1, AASLID R, NORNES H. Doppler diagnosis of
intracranial arterv occlusive disorders. JNNP 1986; 49: 510-518

84
GILLARD 1H, KIFKHAM F1, LEVIN SD, NEVILLE BGR, GOSLING RG.
Anatomical validation of middle cerebral arterv position as identified bv transcranial pulsed
Doppler ultrasound. JNNP 1986; 49: 1025-1029.

85
SPENCER MP, WHISLER BS. Transorbital Doppler diagnosis of intracranial arterial
stenosis. Stroke 1986; 17: 916-921.

86
HASSLER W, STEINMETZ H, GAWLOWSKI 1. Transcranial Doppler
ultrasonographv in raised intracranial pressure and in intracranial circulatorv arrest. J
Neurosurg 1988; 68: 745-751

87
KLINGELHFER 1, CONRAD B, BENECKE R, FRANK B. Transcranial Doppler
Ultrasonographv of carotid-basilar collateral circulation in subclavian steal. Stroke 1988;
19: 1036-1042

88
Report of the American Academv of Neurologv Therapeutics and Technologv Assessment
Subcomittee. Assessment. Transcranial Doppler. Neurology 1990; 40: 680-681.

89
BABIKIAN VL, FELDMANN E, WESCHLER LR, et al. Transcranial Doppler
Ultrasonographv. Year 2000 Update. J Neuroimaging 2000; 10: 101-115.

90
SLOAN MA, ALEXANDROV AV, TEGELER CH et al. Assessment. Transcranial
Doppler ultrasonographv. Report of the Therapeutics and Technologv Assessment
Subcommittee of the American Academv of Neurologv. Neurology 2004; 62: 1468-1481


186

91
ADAMS R1, MCKIE VC, CARL EM et al. Long-term stroke risk in children with sickle
cell disease screened with transcranial Doppler. Ann Neurol 1997; 43: 699-704

92
ADAMS R1, MCKIE VC, HSU L et al. Prevention of a first stroke bv transfusions in
children with sickle anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonographv.
N Engl J Med 1998; 339: 5-11

93
CABANES L, MAS 1L, COHEN A et al. Atrial septal aneurvsm and patent foramen oval
as risk factors for crvptogenic stroke in patients less than 55 vears of age. a studv using
transesophageal echocardiographv. Stroke 1993; 24: 1865-1873

94
MAS 1-L, ARQUIZAN C, LAMY C et al, FOR THE PATENT FORAMEN OVALE
AND ATRIAL SEPTAL ANEURYSM STUDY GROUP. Recurrent cerebrovascular
events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurvsm, or both. N Engl J Med
2001; 345: 1740-1746

95
DROSTE DW, LAKEMEIER S, WICHTER T, et al. Optimi:ing the technique of
contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to left shunts. Stroke 2002;
33: 2211-2216

96
SACCO RL, KARGMAN DE, QUONG GU, ZAMANILLO MC. Race-ethnicitv and
determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan
Studv. Stroke 1995; 26: 14-20

97
MATTLE H, GROLIMUND P, HUBER P, STURZENEGGER M, ZURBRUGG HR.
Transcranial Doppler sonographic findings in MCA disease. Arch Neurol 1988; 45: 289-295

98
RORICK MB, NICHOLS FT, ADAMS R1. Transcranial Doppler correlation with
angiographv in detection of intracranial stenosis. Stroke 1994; 25: 1931-1934


187

99
WILTERDLINK 1L, FELDMANN E, FURIE KL, BRAGONI M, BENAVIDES 1G.
Transcranial Doppler ultrasound batterv reliablv identifies severe internal carotid arterv
stenosis. Stroke 1997; 28: 133-136

100
CHRISTOU I, FELBERG RA, DEMCHUK AM et al. A broad diagnostic batterv for
bedside transcranial Doppler to detect flow changes with internal carotid arterv stenosis or
occlusion. J Neuroimag 2001; 11: 236-242.

101
ZANETTE EN, FIESCHI C, BOZZAO L et al. Comparison of cerebral angiographv
and transcranial Doppler sonographv in acute stroke. Stroke 1989; 20: 899-903

102
CAMERLINGO M, CASTO L, CENSORI B, FERRARO B, GAZZA GC, MAMOLI
A. Trasncranial Doppler in acute ischemic stroke of the middle cerebral arterv territories.
Acta Neurol Scand 1993; 88: 108-111

103
DEMCHUK AM, CHRISTOU I, WEIN TH et al. Accuracy and criteria Ior localizing
arterial occlusion with transcranial Doppler. J Neuroimag 2000; 10: 1-12

104
BARACCHINI C, MANARA R, ERMANI M, MENEGHETTI G. The quest for earlv
predictors of stroke evolution. Can TCD be a guiding light? Stroke 2000; 31: 2492-2497

105
WONG KS, LI H, CHAN YL, et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict
outcome in patients with intracranial large-arterv occlusive disease. Stroke 2000; 31: 2641-
2647

106
ALEXANDROV AV, BLACK SE, EHRLICH LE, CALDWELL CB, NORRIS 1W.
Predictors of hemorrhagic transformation occuring spontaneouslv and on anticoagulants in
patients with acute ischemic stroke. Stroke 1997; 28: 1198-1202


188

107
MARKUS H, CULLINANE M. Severelv impaired cerebrovascular reactivitv predicts
stroke and TIA risk in patients with carotid arterv stenosis and occlusion. Brain 2001; 124:
457-467

108
TERBORG CM, GORA FM, WEILLER CM, ROTHER 1M. Reduced vasomotor
reactivitv in cerebral microangiopathv. a studv with near-infrared spectroscopv and
transcranial Doppler sonographv. Stroke 2000; 31: 924929

109
LEE 1H, KELLY DF, OERTEL M, et al. Carbon dioxide reactivitv, pressure
autoregulation, and metabolic suppression reactivitv after head infurv. a transcranial
Doppler studv. J Neurosurg 2001; 95: 222-32

110
RATSEP T, ASSER T. Cerebral hemodvnamic impairment after subarachnoid
hemorrhage as evaluated using transcranial Doppler ultrasonographv. relationship to
delaved cerebral ischemia and clinical outcome. J Neurosurg 2001; 95: 393-401

111
SILVESTRINI M, VERNIERI F, PASQUALETTI P, et al. Impaired cerebral
vasoreactivitv and risk of stroke in patients with asvmptomatic carotid arterv stenosis. JAMA
2000; 283: 2122-2127

112
RINGELSTEIN EB, DROSTE DW, BABIKIAN VL, et al. Consensus on
microembolus detection bv TCD. International Consensus Group on Microembolus
Detection. Stroke 1998; 29: 725-729

113
GOERTLER M, BLASER T, KRUEGER S, et al. Cessation of embolic signals after
antithrombotic prevention is related to reduced risk of recurrent arterioembolic transient
ischaemic attack and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 338-342

114
SPENCER MP. Transcranial Doppler monitoring and the causes of stroke from carotid
endarterectomv. Stroke 1997; 28: 685-691


189

115
ACKERSTAFF RGA, MOONS KGM, VAN DE VLASAKKER C1W, et al.
Association of intraoperative transcranial Doppler monitoring variables with stroke from
carotid endarterectomv. Stroke 2000; 31: 1817-1823

116
CHRISTOU I, ALEXANDROV AV, BURGIN WS, et al. Timing of recanali:ation after
tissue plasminogen activator therapv determined bv transcranial Doppler correlates with
clinical recoverv from ischemic stroke. Stroke 2000; 31: 1812-1816

117
FELBERG RA, OKON N1, EL-MITWALLI A, et al. Earlv dramatic recoverv during
intravenous tissue plasminogen activator infusion. clinical pattern and outcome in acute
middle cerebral arterv stroke. Stroke 2002; 33: 1301-1307

118
ALEXANDROV AV, MOLINA CA, GROTTA 1C, et al. Ultrasound-enhanced
svstemic thrombolvsis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004; 351: 2170-2178

119
LYSAKOWSKI C, WALDER B, CONSTANZA MC, TRAMER MR. Transcranial
Doppler versus angiographv in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral
aneurvsm. a svstematic review. Stroke 2001; 32: 2292-2298

120
GROSSET DG, STRAITON 1, MCDONALD I, et al. Use of transcranial Doppler
sonographv to predict development of a delaved ischemic deficit after subarachnoid
hemorrhage. J Neurosurg 1993; 78: 183-187

121
WARDLAW 1M, OFFIN R, TEASDALE GM, TEASDALE EM. Is routine
transcranial Doppler ultrasound useful in the management of subarachnoid hemorrhage? J
Neurosurg 1998; 88: 272-276

122
HASSLER W, STEINMETZ H, PIRSCHEL 1. Transcranial Doppler studv of
intracranial circulatorv arrest. J Neurosurg 1989; 71: 195-201


190

123
PETTY GW, MOHR 1P, PEDLEY TA et al. Role of transcranial Doppler in confirming
brain death. Neurology 1990; 40: 300-303

124
ALEXANDROV AV, CALLE1A S. Cerebral circulatorv arrest. En Cerebrovascular
Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. Alexandrov AV Ed. Blackwell-Futura, New
York 2004

125
DUCROCQ X, HASSLER H, MORITAKE K, et al. Consensus opinion on diagnosis of
cerebral circulatorv arrest using Doppler sonographv. J Neurol Sci 1998; 159: 145-150

126
ADAMS HP 1R, BROTT TC, FURLAN A1 et al. Guidelines for thrombolvtic therapv
for acute stroke. a supplement to the guidelines for the management of the patients with acute
stroke. a statement for healthcare professionals from a special writing group for Stroke
Council, American Heart Association. Stroke 1996; X: 1711-8

127
CAPLAN LR. TIAs. we need to return to the question, What is wrong with Mr. Jones?.
Neurology 1988; 38: 791-93

128
FISCHER M, PESSIN MS, FURLAN A1. ECASS. lessons for future thrombolvtic trials.
JAMA 1995; 333: 1588-1593

129
BARBER PA, DEMCHUK AM, HUDON ME et al. Hvperdense svlvian fissure MCA
'dot` sign. a CT marker of acute ischemia. Stroke 2001; 32: 84-88

130
WILDERMUTH S, KNAUTH M, BRANDT T, et al. Role of CT angiographv in patient
selection for thrombolvtic therapv in acute hemispheric stroke. Stroke 1998; 29: 935-938

131
KENTON AR, MARTIN P1, ABBOTT R1, et al. Comparison of transcranial color-
coded sonographv and magnetic resonance angiographv in acute stroke. Stroke 1997; 28:
1601-1606


191

132
1ARQUIN-VALDIVIA AA, MCCARTNEY 1, PALESTRANT D, et al. The thickness
of the temporal squama and its implication for transcranial sonographv. J Neuroimaging
2004; 14: 139-142

133
MOEHRING MA, SPENCER MP. Power M-mode Doppler (PMD) for observing
cerebral blood flow and tracking emboli. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 49-57

134
ALEXANDROV AV, BLADIN CF, NORRIS 1W. Intracranial blood flow velocities in
acute cerebral ischemia. Stroke 1994; 25: 1378-83

135
BARBER PA, DEMCHUK AM. Transcranial Doppler sonographv in acute stroke. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 532-41

136
RAZUMOVSKI AY, GILLIARD 1H, BRYAN RN, HANLEY DF, OPPENHEIMER
SM. TCD, MRA, MRI in acute cerebral ischemia. Acta Neurol Scand 1999; 99: 65-71

137
TONI D, FIORELLI M, ZANETTE EM, et al. Earlv spontaneous improvement and
deterioration of ischemic stroke patients, a serial studv with transcranial Doppler
ultrasonographv. Stroke 1998; 29: 1144-88

138
ALEXANDROV AV, DEMCHUK AM, WEIN TH, GROTTA 1C. Yield or
transcranial Doppler in acute stroke. Stroke 1999; 30: 1604-9

139
SAQQUR M, SHUAIB A, ALEXANDROV AV, et al. Derivation of transcranial
Doppler criteria for rescue intra-arterial thrombolvsis. multicenter experience from the
Interventional Management of Stroke Studv. Stroke 2005; 36: 865-868

140
SAQQUR M, DEMCHUK AM, HILL MD, et al. Bedside emergencv TCD diagnosis of
severe carotid disease using orbital window examination. J Neuroimaging 2005; 15: 138-143


192

141
CHERNYSHEV O, GARAMI Z, CALLE1A S, et al. Yield and accuracv of urgent
combined carotid/transcranial ultrasound testing in acute cerebral ischemia. Stroke 2005;
36: 32-37

142
THE TIMI STUDY GROUP. The Thrombolvsis in Mvocardial Infarction (TIMI) trial.
phase I findings. N Engl J Med 1985; 312: 932-936

143
ANDERSON 1L. Whv does thrombolvsis fail? Breaking through the reperfusion ceiling.
Am J Cardiol 1997; 80: 1588-1590

144
HACKWORTHY RA, SORENSEN SG, FITZPATRICK PG, et al. Dependence of
assessment of coronarv arterv reperfusion during acute mvocardial infarction on
angiographic criteria and interobserver variabilitv. Am J Cardiol 1988; 62: 538-542

145
DEMCHUK AM, BURGIN WS, CHRISTOU I, et al. Thrombolvsis in Brain Ischemia
(TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severitv, earlv recoverv and
mortalitv in patients treated with tissue plasminogen activator. Stroke 2001; 32: 89-93

146
LABICHE LA, MALKOFF M, ALEXANDROV AV. Residual flow signals predict
complete recanali:ation in stroke patients treated with TPA. J Neuroimaging 2003; 13: 28-33.

147
BARNETT SB, TER HAAR GR, ZISKIN MC, et al. International recommendations
and guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol
2000; 26: 355-66

148
DEMCHUK AM, WEIN TH, FELBERG RA, et al. Evolution of rapid middle cerebral
arterv recanali:ation during intravenous thrombolvsis for acute ischemic stroke. Circulation
1999; 100: 2282-2283


193

149
ALEXANDROV AV, BURGIN WS, DEMCHUK AM, et al. Speed of intracranial clot
lvsis with intravenous TPA therapv. sonographic classification and short term improvement.
Circulation 2001; 103: 2897-2902

150
MOLINA C, ALEXANDROV AV, UCHINO K ET AL FOR THE CLOTBUST
COLLABORATORS. MOST. a grading scale for ultra-earlv prediction of stroke outcome
after thrombolvsis. Stroke 2004; 35: 51-56

151
RUBIERA M, LVAREZ-SABIN 1, RIB M, et al. Predictors of earlv arterial
reocclusion after tissue plasminogen activator-induced recanali:ation in acute ischemic
stroke. Stroke 2005; 36: 1452-1456.

152
SLIWKA U, LINGNAU L, STOHLMANN WD, et al. Prevalence and time course of
microembolic signals in patients with acute stroke. Stroke 1997; 28: 358-363

153
VALTON L, LARRUE V, PAVY LE TRAON A, et al. Microembolic signals and risk
or earlv recurrence in patients with stroke and or transient ischemic attack. Stroke 1998; 29:
2125-2128

154
FORTEZA AM, BABIKIAN VL, HYDE C, et al. Effect of time and cerebrovascular
svmptoms on the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid
stenosis. Stroke 1996; 27: 687-690

155
BABIKIAN VL, HYDE C, WINTER MR. Cerebral microembolism and earlv recurrent
cerebral or retinal ischemic events. Stroke 1997; 28: 1314-1318

156
MOLLOY 1, MARKUS HS. Asvmptomatic emboli:ation predicts stroke and TIA risk in
patients with carotid arterv stenosis. Stroke 1999; 30: 1440-1443


194

157
GAO S, WONG KS, HANSBERG T, et al. Microembolic signal predicts recurrent
cerebral ischemic events in acute stroke patients with middle cerebral arterv stenosis. Stroke
2004; 35: 2832-2836

158
GOERTLER M, BACUMER M, KROSS R, et al. Rapid decline of cerebral
microemboli of arterial origin after intravenous acetilsalvcilic acid. Stroke 1999; 30: 66-69

159
MARKUS HS, DROSTE DW, KAPS M, et al. Dual antiplatelet therapv with
clopidogrel and aspirin in svmptomatic carotid stenosis evaluated using Doppler embolic
signal detection. Circulation 2005; 111: 2233-2240

160
1UNGHANS U, SIEBLER M. Cerebral microembolism is blocked bv tirofiban, a
selective nonpeptide platelet glvcoprotein IIb/IIIa receptor antagonist. Circulation 2003; 107:
2717-2721

161
SPENGOS K, BEHRENS S, DAFFERTSHOFER M, et al. Acceleration of
thrombolvsis with ultrasound through the cranium in a flow model. Ultrasound Med Biol
2000; 26: 889-895

162
ALEXANDROV AV, DEMCHUK AM, FELBERG RA, et al. Dramatic improvement
during intravenous tPA infusion combined with 2 MH: transcranial Doppler monitoring is
associated with complete recanali:ation. Stroke 2000; 31: 610-614

163
PORTER TR, LEVEN RF, FOX R, et al. Thrombolvtic enhancement with
perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin microbubbles. Am Heart J 1996; 132:
964-968

164
CULP WC, ERDEM E, ROBERTSON PK, et al. Microbubble potentiated ultrasound
as method of stroke therapv in a pig model. preliminarv findings. J Vasc Interv Radiol 2003;
14: 1433-1436

195

165
CULP WC, PORTER TR, XIE F, et al. Microbubble potentiated ultrasound as a method
of desclotting thrombosed dialvsis graphs. experimental studv in dogs. Cardiovasc Intervent
Radiol 2001; 24: 407-412

166
MOLINA C, RIB M, RUBIERA M, et al. Microbubbles administration accelerates
clot lvsis during continuous 2 MH: ultrasound monitoring in stroke patients treated with
intravenous tPA |abstract|. Stroke 2006; 37: 425-429

167
GROTTA 1, BURGIN WS, EL-MITWALLI A, et al. Intravenous tissue-tvpe
plasminogen activator therapv for ischemic stroke. Arch Neurol 2001; 58: 2009-2013

168
ADAMS HP, BENDIXEN BH, KAPPELLE L1, BILLER 1, LOVE BB, GORDON
DL, MARSH EE, AND TOAST INVESTIGATORS. Classification of subtvpe of acute
ischemic stroke. definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke 1993; 24: 35-41

169
DEMCHUK AM, CHRISTOU I, WEIN TH, et al. Specific transcranial Doppler
findings related to the presence and site or arterial occlusion. Stroke 2000; 31: 140-146

170
ALEXANDROV AV. Transcranial Doppler sonographv. principles, examination
technique, normal values and waveform patterns. Vasc Ultrasound Today 1998; 3: 141-160

171
GRANT EG, BENSON CB, MONETA GL, et al. Carotid arterv stenosis. grav-scale
and Doppler US diagnosis--Societv of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference.
Radiology 2003; 229: 340-346

172
VON KUMMER R, ALLEN KL, HOLLE R, et al. Acute stroke. usefulness of earlv CT
findings before thrombolvtic therapv. Radiology 1997; 205: 327-333

173
LANSBERG M1, NORBASH AM, MARKS MP, TONG DC, MOSELEY ME,
ALBERS GW. Advantages of adding diffusion-weighted magnetic resonance imaging to

196

conventional magnetic resonance imaging for evaluating acute stroke. Arch Neurol 2000; 57:
1311-1316

174
RANKIN 1. Cerebrovascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott
Med J 1957; 2: 200

175
GURD1IAN ES, LINDNER DW, HARDY WG, THOMAS LM. Completed stroke due
to occlusive cerebrovascular disease. An analvsis of 409 cases. Neurology (Minneap.) 1961;
11: 724-733

176
BAUER RB, SHEEHAN S, WESCHLER N, MEYER 1S. Arteriographic studies of
sites, incidence, and treatment of arteriosclerotic cerebrovascular lesion. Neurology 1962;
12: 698-711

177
PRIBRAM HFW. Angiographv in cerebrovascular disease. J Neurosurg 1963; 20: 34-40

178
FISHER CM, ADAMS RD. Observations on brain embolism with special reference to
the mechanism of hemorrhagic infarction. J Neuropatho Exp Neurol 1951; 32: 236-240

179
FISHER CM, CAMERON DG. Concerning cerebral vasospasm. Neurology 1953; 3:
468-473.

180
FIESCHI C, BOZZAO L. Transient embolic occlusion of the middle cerebral and
internal carotid arteries in cerebral apoplexv. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969; 32: 236-
240

181
OLSEN ST, SKRIVER EB, HERNING M. Cause of cerebral infarction in the carotid
territorv. Its relation to the si:e and the location of the infarct and to the underlving vascular
lesion. Stroke 1985; 16: 459-466


197

182
SOLIS O1, ROBERSON GR, TAVERAS 1M, et al. Cerebral angiographv in acute
cerebral infarction. Rev Interam Radiol 1977; 2; 19-25

183
DALAL PM, SHAH PM, SHETH SC, DESHPANDE CK. Cerebral embolism
angiographic observantions on spontaneous clot lvsis. Lancet 1965; 42: 61-64

184
ALEXANDROV AV, FELBERG RA. Arterial recanali:ation and dramatic recoverv
from stroke. En Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment.
Alexandrov AV ed. Blackwell-Futura Publishing, New York 2004

185
CALLE1A S, GARCIA 1, BENAVENTE L, HERNANDEZ-LAHOZ C. Long lasting
intracranial arterv stenosis of embolic origin. Neurologia 2005; 20: 314-6

186
CHENG YD, AL-KHOURY L, ZIVIN 1A. Neuroprotection for ischemic stroke. two
decades of success and failure. NeuroRx 2004; 1: 36-45

187
KIDWELL CS, LIEBESKIND DS, STARKMAN S, SAVER 1L. Trends in acute
ischemic stroke trial through the 20th centurv. Stroke 2001; 32: 13491359

188
ZIVIN 1A. Factors determining the therapeutic window for stroke. Neurology 1998; 50:
599603

189
GROTTA 1C. Acute stroke therapv at the millennium. consummating the marriage
between the laboratorv and bedside. the Feinberg lecture. Stroke 1999; 30: 17221728

190
KRIEGER D, DE GEORGIA M, ABOU-CHEBL A, et al. Cooling for acute ischemic
brain damage (COOL AID). Stroke 2001; 32: 18471854

191
BERGER C, SCHRAMM P, SCHWAB S. Reduction of difusion-weighted MRI lesion
volume after earlv moderate hvpothermia in ischemic stroke. Stroke 2005; 36: e45-e58


198

192
BOITEN 1, LODDER 1. Lacunar infarcts. Pathogenesis and validitv of the clinical
svndromes. Stroke 1991; 22: 1374-1378

193
ARBOIX A, MARTI-VILALTA 1L. Lacunar svndromes not due to lacunar infarcts.
Cerebrovasc Dis 1992; 2: 287-292

194
MADDEN KP, KARAN1IA PN, ADAMS HP, CLARKE WR, THE TOAST
INVESTIGATORS. Accuracv of initial stroke subtvpe diagnosis in the TOAST studv.
Neurology 1995; 45: 19751979.

195
COCHO D, BELVIS R, MARTI-FABREGAS 1, et al. Does thrombolvsis benefit
patients with lacunar svndrome? Eur Neurol 2006; 55: 70-73

196
HSIA AW, SACHDEV HS, TOMLINSON 1, HAMILTON SA, TONG DC. Efficacv of
IJ tissue plasminogen activator in acute stroke. Does stroke subtvpe reallv matter?
Neurology 2003; 61: 71-75

197
THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS STROKE RT-
PA STROKE STUDY GROUP. Recombinant tissue plasminogen activator for minor
strokes. the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Studv
experience. Ann Emerg Med 2005; 46: 243-52

198
WEARS RL, COOPER R1, MAGID D1. Subgroups, reanalvses, and other dangerous
things. Ann Emerg Med 2005; 46: 253-255

199
EGIDO 1A. Benefits of modifving the predictive factors of stroke recurrence. Cerebrovasc
Dis 2005; 20 (suppl 2): 84-90

200
ROQUER 1, CAMPELLO AR, GOMIS M. Sex differences in first-ever acute stroke.
Stroke 2003; 34: 1581-1585


199

201
MCGRUDER HF, MALARCHER AM, ANTOINE TL, GREENLUND K1, CROFT
1B. Racial and ethnic disparities in cardiovascular risk factors among stroke survivors.
United States 1999 to 2001. Stroke 2004; 35: 1557-61

202
HA1AT C, TILLING K, STEWART 1A, LEMIC-STO1CEVIC N, WOLFE CD.
Ethnic differences in risk factors for ischemic stroke. a European case-control studv. Stroke
2004; 35: 1562-1567

203
SACCO RL, HAUSER WA, MOHR 1P, FOULKES MA. One-vear outcome after
cerebral infarction in whites, blacks and Hispanics. Stroke 1991; 22: 305-311

204
http://www.census.gov/Press-Release/www/2001/tables/txtab1.PDF

205
PESSIN MS, HINTON RC, DAVIES KR, et al. Mechanisms of acute carotid stroke.
Ann Neurol 1979; 6: 345

206
BERTHET 1P, MARTY-AN CH, PICARD E, et al. Acute carotid arterv thrombosis.
description of 12 surgicallv treated cases. Ann Vasc Surg 2005; 19: 11-18

207
SUGG RM, MALKOFF MD, NOSER EA, et al. Endovascular Recanali:ation of
Internal Carotid Arterv Occlusion in Acute Ischemic Stroke. AJNR 2005; 26: 2591-2594

208
ELIASZIW M, KENNEDY 1, HILL MD, BUCHAN AM, BARNETT H1, NORTH
AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTMY TRIAL GROUP.
Earlv risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid arterv
disease. CMAJ 2004; 170: 1113-1114

209
http://www.portalgeriatrico.net/nota525.htm

210
KOTHARI RU, PANCIOLI A, LIU T, BROTT T, BRODERICK 1. Cincinnati
Prehospital Stroke Scale. reproducibilitv and validitv. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-378

200

211
KIDWELL CS, STARKMAN S, ECKSTEIN M, WEEMS K, SAVER 1L. Identifving
stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen
(LAPSS). Stroke 2000; 31: 71-76

212
LIBMAN RB, WIRKOWSKI E, ALVIR 1, RAO T. Conditions That Mimic Stroke in
the Emergencv Department. Implications for Acute Stroke Trials. Arch Neurol 1995; 52:
1119-1122

213
GARCIA-MONCO 1C, MARRODAN A, FONCEA BETI N, GOMEZ
BELDARRAIN M. Stroke and transient ischemic attack-mimicking conditions. a
prospective analvsis of risk factors and clinical profiles at a general hospital. Neurologia.
2002;17: 355-360

214
KATZAN I, FURLAN A, LLOYD L et al. Use of tissue-tvpe plasminogen activator for
acute ischemic stroke. the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283: 1151-1158

215
ALBERS GW, BATES VE, CLARK WM, BELL R, VERRO P, HAMILTON SA.
Intravenous tissue-tvpe plasminogen activator for treatment of acute stroke. the Standard
Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) studv. JAMA 2000; 283: 1145-1150.

216
CHAPMAN KM, WOOLFENDEN AR, GRAEB D, et al. Intravenous tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke. A Canadian hospitals experience. Stroke.
2000; 31: 2920-2924

217
BARBER PA, ZHANG 1, DEMCHUK AM, HILL MD, BUCHAN AM. Whv are
stroke patients excluded from TPA therapv? An analvsis of patient eligibilitv. Neurology
2001; 56: 1015-1020

218
KOENNECKE HC, NOHR R, LEISTNER S, MARX P. Intravenous tPA for ischemic
stroke team performance over time, safetv, and efficacv in a single-center, 2-vear experience.
Stroke 2001; 32: 1074-1078

201

219
HILL MD, BUCHAN AM, CANADIAN ALTEPLASE FOR STROKE
EFFECTIVENESS STUDY (CASES) INVESTIGATORS. Thrombolvsis for acute
ischemic stroke. results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Studv. CMAJ
2005; 172: 1307-1312.

220
WARDLAW 1M. What causes lacunar stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:
617-619

221
BAMFORD 1M, WARLOW CP. Evolution and testing of the lacunar hvpothesis. Stroke
1988; 19: 1074-1082

222
ALEXANDROV AV, HALL CE, LABICHE LA, WO1NER AW, GROTTA 1C.
Ischemic stunning of the brain. Earlv recanali:ation without immediate clinical improvement
in acute ischemic stroke. Stroke 2004; 35: 449-452

223
RUMBACH L. Sei:ures and epilepsv after stroke. Epileptic disorders 2004; 6 (suppl 1):
73-76

224
GARCIA-GARCIA 1, CALLE1A S, DE LA VEGA V, SALAS-PUIG 1, LAHOZ CH.
Heraldic sei:ure. Seizure 2004; 13: 328-330

225
1OHNSTON DC, HILL MD. The patient with transient cerebral ischemia. a golden
opportunitv for stroke prevention. CMAJ 2004;170: 1134-1137

226
GILES MF, ROTHWELL PM. The need for emergencv treatment of transient ischemic
attack and minor stroke. Expert Rev Neurother. 2005; 5: 203-210

227
NGUYEN-HUYNH MN, 1OHNSTON SC. Is hospitali:ation after TIA cost-effective on
the basis of treatment with tPA? Neurology 2005; 65: 1799-1801.


202

228
ROTHWELL PM, WARLOW CP. Timing of TIAs preceding stroke. time window for
prevention is verv short. Neurology 2005; 64: 817-820

229
COULL A, LOVETT 1, ROTHWELL P. Population based studv or earlv risk of stroke
after transient ischemic attack or minor stroke. implications for public organi:ation of
services. BMJ 2004; 328: 326-328

230
GROTTA 1C. The significance of clinical deterioration in acute carotid distribution
cerebral infarction. In: Reivich M, Hurtig HI, eds. Cerebrovascular Diseases. New York,
NY: Raven Press Publishers; 1983:109120

231
TONI D, FIORELLI M, BASTIANELLO S et al. Acute ischemic strokes improving
during the first 48 hours of onset. predictabilitv, outcome, and possible mechanisms. a
comparison with earlv deteriorating strokes. Stroke 1997; 28: 1014

232
YAMAMOTO H, BOGOUSSLAVSKY 1, VAN MELLE G. Different predictors of
neurological worsening in different causes of stroke. Arch Neurol 1998; 55: 481486

233
ALEXANDROV AV, FELBERG RA, DEMCHUK AM et al. Deterioration following
spontaneous improvement. sonographic findings in patients with acutelv resolving svmptoms
of cerebral ischemia. Stroke 2000; 31: 915-919

234
IMRAY CHE, TIIVAS CAS. Are some strokes preventable? The potential role of
transcranial Doppler in transient ischaemic attacks of carotid origin. Lancet Neurology
2005; 4: 580-586

235
CHESEBRO 1H, KNATTERUD G, ROBERTS R, et al. Thrombolvsis in Mvocardial
Infarction (TIMI) Trial, phase I. a comparison between intravenous tissue plasminogen
activator and intravenous urokinase. Clinical findings through hospital discharge.
Circulation 1987; 76: 142-154


203

236
ANDERSON HV, WILLERSON 1T. Thrombolvsis in acute mvocardial infarction. N
Engl J Med 1993; 329: 703-9.

237
KUCINSKI T, GRZYSKA U, GRODEN C, HEESEN C, KOCH C, ZEUMER H.
Intracranial arterial occlusion site predicts outcome in carotid arterv stroke (abstract).
Radiology 1999; 213(P): 394

238
CRONQVIST M, PIEROT L, BOULIN A, COGNARD C, CASTAINGS L, MORET
1. Local intraarterial fibrinolvsis of thromboemboli occurring during endovascular treatment
of intracerebral aneurvsm. a comparison of anatomic results and clinical outcome. Am J
Neuroradiol 1998; 19: 157-165

239
CROSS DT 3RD, MORAN C1, AKINS PT, ANGTUACO EE, DIRINGER MN.
Relationship between clot location and outcome after basilar arterv thrombolvsis. Am J
Neuroradiol 1997; 18: 1221-1228

240
SUAREZ 1I, SUNSHINE 1L, TARR R, et al. Predictors of clinical improvement,
angiographic recanali:ation, and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolvsis
for acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 2094-2100

241
CHRISTOFORIDIS GA, MOHAMMAD Y, KEHAGIAS D, AVUTU B, SLIVKA
AP. Angiographic Assessment of Pial Collaterals as a Prognostic Indicator Following Intra-
arterial Thrombolvsis for Acute Ischemic Stroke. Am J Neuroradiol 2005; 26: 1789 1797

242
PILLAI 11, LANZIERI CF, TRINIDAD SB, TARR RW, SUNSHINE 1L, LEWIN
1S. Initial angiographic appearance or intracranial vascular occlusions in acute stroke as a
predictor of outcome of thrombolvsis. initial experience. Radiology 2001; 218: 733-738

243
QURESHI AI. New grading svstem for angiographic evaluation of arterial occlusions
and recanali:ation response to intra-arterial thrombolvisis in acute ischemic stroke.
Neurosurgery 2002; 50: 1405-15

204


244
KIM 11, FISCHBEIN N1, LU Y, PHAM D, DILLON WP. Regional angiographic
grading svstem for collateral flow. correlation with cerebral infarction in patients with
middle cerebral arterv occlusion. Stroke 2004; 35: 1340-1344

245
XAVIER A, SIDDIQUI A, KIRMANI 1, et al. Qureshi grading svstem for acute arterial
occlusions correlates stronglv with initial stroke severitv. Paper presented at 26
th
Annual
Meeting oI the American Society oI Neuroimaging; March 6-9 2003; New Orleans, LA.

246
MOHAMMAD Y, XAVIER AR, CHRISTOFORIDIS G, BOUREKAS E, SLIVKA
A. Qureshi grading scheme for angiographic occlusions stronglv correlates with the initial
severitv and in-hospital outcome of acute ischemic stroke. J Neuroimaging 2004; 14: 235-241

247
ROBERTS HC, DILLON WP, FURLAN A1, et al. Computed tomographic findings in
patients undergoing intraarterial thrombolvsis for acute ischemic stroke due to middle
cerebral arterv occlusion. results from the PROACT II trial. Stroke 2002; 33: 1557-1565

248
BARBER PA, DEMCHUNK AM, ZHANG 1, BUCHAN AM. Jaliditv and reliabilitv of
a quantitative computed tomographv score in predicting outcome of hvperacute stroke before
thrombolvtic therapv. ASPECTS studv group. Alberta Stroke Program Earlv CT Score.
Lancet 2000; 355: 1670-1674

249
UCHINO K, MOLINA CA, SAQQUR M, et al. Likelihood of earlv arterial
recanali:ation with intravenous tPA and its predictors. a multicenter transcranial Doppler
studv |abstract|. Stroke 2003; 34: 238-322

250
KAPS M, LINK A. Transcranial sonographic monitoring during thrombolvtic therapv.
Am J Neuroradiol 1998; 19: 758-60


205

251
RIBO M, ALVAREZ-SABIN 1, MONTANER 1, et al. Temporal profile of
recanali:ation after intravenous tissue plasminogen activator. selecting patients for rescue
reperfusion techniques. Stroke 2006; 37: 1000-1004

252
GROTTA 1C, WELCH KM, FAGAN SC et al. Clinical deterioration following
improvement in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 2001; 32: 661-668

253
QURESHI AI, SIDDIQUI AM, KIM SH et al. Reocclusion of recanali:ed arteries
during intraarterial thrombolvsis for acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2004; 25: 322-
328

254
ALEXANDROV AV, GROTTA 1C. Arterial reocclusion in stroke patients treated with
intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002; 59: 862-867

255
DEMCHUK AM, CHRISTOU I, WEIN TH, et al. Accuracv and criteria for locali:ing
arterial occlusion with transcranial Doppler. J Neuroimaging 2000; 10: 112

256
MULLER M, SCHIMRIGK K. Jasomotor reactivitv and pattern of collateral blood
flow in severe occlusive carotid arterv disease. Stroke 1996; 27: 296299

257
CHAUDHURI R, PADAYACHEE TS, LEWIS RR, GOSLING RG, COX TCS. Non-
invasive assessment of the circle of Willis using transcranial pulsed Doppler ultrasound with
angiographic correlation. Clin Radiol 1992; 46: 193197

258
MLLER M, HERMES M, BRCKMANN H, SCHIMRIGK K. Transcranial
Doppler ultrasound in the evaluation of collateral blood flow in patients with internal carotid
arterv occlusion. correlation with cerebral angiographv. Am J Neuroradiol 1995; 16: 195-
202


206

259
HENNERICI MD, RAUTENBERG W, SCHWARTZ A. Transcranial Doppler
ultrasound for the assessment of intracranial arterial flow velocitv, 2. evaluation of
intracranial arterial disease. Surg Neurol 1987; 27: 523532

260
GROLIMUND P, SEILER RW, AASLID R, HUBER P, ZURBRUEGG H. Evaluation
of cerebrovascular disease bv combined extracranial and transcranial Doppler sonographv.
experience in 1,039 patients. Stroke 1987; 18: 10181024

























207

































208