Rekomendacje 26 01 2009

PMS1797C
Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego 2010

Pole chronione logotypu
1,0H
AUTORZY
Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz Narodowy Instytut Lekw, Warszawa
1,2H 1,0H 1,5H
Dr 1,5H Tomasz Ozorowski n. med. Szpital Kliniczny Przemienienia Paskiego, Pozna Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Dr n. med. Tadeusz M. Zielonka Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Dr n. med. Piotr Albrecht Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Najmniejszy dopuszczalny rozmiar rysunek liter mody kowany min. 30 mm
Dr hab. n. med. Witold Lukas lski Uniwersytet Medyczny, Katowice Prof. dr hab. n. med. Ewa Niankowska-Mogilnicka Uniwersytet Jagielloski CM, Krakw Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski lski Uniwersytet Medyczny, Zabrze Dr n. med. Pawe Grzesiowski Narodowy Instytut Lekw, Warszawa Dr n. med. Jzef Meszaros Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Elbieta Hassmann-Poznaska Uniwersytet Medyczny, Biaystok Prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Jan Ku Instytut Grulicy i Chorb Puc, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Micha Piroyski CMKP, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Pusa Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
26.01.2010
ZESP RECENZUJCYCH EKSPERTW
(w porzdku alfabetycznym)
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Andrzejak Akademia Medyczna, Wrocaw Dr n. med. Marek Beniowski lski Uniwersytet Medyczny, Chorzw Prof. dr hab. n. med. Stanisaw Betlejewski Kujawsko-Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego, Bydgoszcz Prof. dr hab. n. med. Anna Brborowicz Uniwersytet Medyczny, Pozna Dr hab. n. med. Sawomir Chlabicz Uniwersytet Medyczny, Biaystok Prof. dr hab. n. med. Mieczysaw Chmielik Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Stanisaw Chodynicki Uniwersytet Medyczny, Biaystok Dr n. med. Sawomir Czachowski Uniwersytet Mikoaja Kopernika, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, Bydgoszcz Prof. dr hab. n. med. Mieczysawa Czerwionka-Szaflarska Uniwersytet Mikoaja Kopernika, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, Bydgoszcz Prof. dr hab. n. med. Jan Duawa lski Uniwersytet Medyczny, Katowice Prof. dr hab. n. med. Tomasz Durko Uniwersytet Medyczny, d Prof. dr hab. n. med. Antoni Dyduch lski Uniwersytet Medyczny, Zabrze Prof. dr hab. n. med. Danuta Dzieranowska Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Dr n. med. Katarzyna Dzieranowska-Fangrat Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk Uniwersytet Medyczny, Lublin Dr hab. n. med. Krzysztof Fyderek Uniwersytet Jagielloski CM, Krakw Prof. dr hab. n. med. Stefania Giedrys-Kalemba Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Dr n. med. Maciej Godycki-wirko Uniwersytet Medyczny, d Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Wiesaw Gobek Uniwersytet Medyczny, Lublin Prof. dr hab. n. med. Teresa Godzik-onierkiewicz Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Pawe Grski Uniwersytet Medyczny, d Prof. dr hab. n. med. Jacek Grygalewicz CMKP, Warszawa
Prof. dr hab. n. med. Micha Grzegorowski Uniwersytet Medyczny, Pozna Prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska Uniwersytet Medyczny, d Lek. med. Zbigniew Gugnowski NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej, Giycko Dr hab. n. med. Andrzej Horban Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Wanda Horst-Sikorska Uniwersytet Medyczny, Pozna Dr hab. n. med. Jacek Imiela Midzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa Dr n. med. Grayna Jagieo Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii, Bydgoszcz Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Ryk Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Renata Jankowska Akademia Medyczna, Wrocaw Dr n. med. Magorzata Jdrzejczak Wojewdzki Specjalistyczny ZOZ Grulicy i Chorb Puc Czerwona Gra, Chciny Prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa Dr n. med. Bogdan Kibida Wojewdzki Szpital Specjalistyczny, Olsztyn Dr hab. n. med. Alicja Konarska Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1, Szczecin Prof. dr hab. n. med. Maria Korzon Akademia Medyczna, Gdask Dr n. med. Maria Kotowska Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Kozielec Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyski Uniwersytet Medyczny, Pozna Prof. dr hab. n. med. Tomasz Krcicki Akademia Medyczna, Wrocaw Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Lek. med. Lech Kunicki Wojewdzkie Centrum Medyczne, Opole Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Instytut Grulicy i Chorb Puc, Rabka Dr n. med. Aleksandra Lewandowicz Dolnolskie Centrum Pediatryczne, Wrocaw Prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Maafiej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, d
Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2009
Dr n. med. Joanna Marciniak-Sroka Szpital Uniwersytecki, Krakw Prof. dr hab. n. med. Micha Matysiak Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Dr n. med. Artur Mierzecki Regionalny Orodek i Pracownia Ksztacenia Lekarzy Rodzinnych, Szczecin Prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski Instytut Matki i Dziecka, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Janusz Milanowski Uniwersytet Medyczny, Lublin Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Namysowski lski Uniwersytet Medyczny, Zabrze Dr hab. n. med. Waldemar Narony Akademia Medyczna, Gdask Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek Akademia Medyczna, Wrocaw Prof. dr hab. n. med. Wadysaw Pierzchaa lski Uniwersytet Medyczny, Katowice Dr n. med. Adam Piziewicz Wojewdzki Szpital Dziecicy, Bydgoszcz Prof. dr hab. n. med. Anna Przondo-Mordarska Akademia Medyczna, Wrocaw Lek. med. Ludwik Rduch Grupowa Praktyka Lekarza Rodzinnego, KdzierzynKole Lek. med. Andrzej Rosan Samodzielny Publiczny Zesp Grulicy i Chorb Puc, Olsztyn Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-li Instytut Grulicy i Chorb Puc, Warszawa Lek. med. Piotr Rudzki Wojewdzki Specjalistyczny Szpital Dziecicy, Olsztyn Dr n. med. Micha Ryglewicz Uniwersytet Medyczny, Pozna Prof. dr hab. n. med. Bolesaw Samoliski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Janusz Siebert Akademia Medyczna, Gdask Dr n. med. Janusz Siedlecki Wojewdzki Szpital Zespolony, Kielce Prof. dr hab. n. med. Jacek Skadzie Uniwersytet Jagielloski CM, Krakw Prof. dr hab. n. med. Jan Marek Somiski Akademia Medyczna, Gdask
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Staczyk Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4, d Prof. dr hab. n. med. Czesaw Stankiewicz Akademia Medyczna, Gdask Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko Akademia Medyczna, Wrocaw Dr n. med. Elbieta Stefaniuk Narodowy Instytut Lekw, Warszawa Prof. dr hab. n. med. Danuta Stera-Gryczyska Uniwersytet Medyczny, d Prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Dr n. med. Mieczysaw Szalecki Wojewdzki Specjalistyczny Szpital Dziecicy, Kielce Lek. med. Barbara Szczepanik Wojewdzkie Centrum Medyczne, Opole Prof. dr hab. n. med. Leszek Szewczyk Uniwersytet Medyczny, Lublin Prof. dr hab. n. med. Witold Szyfter Uniwersytet Medyczny, Pozna Prof. dr hab. n. med. Joanna Szymura-Oleksiak Uniwersytet Jagielloski CM, Krakw Prof. dr hab. n. med. Pawe liwiski Instytut Grulicy i Chorb Puc, Warszawa Lek. med. Elbieta Tomiak NZOZ VITA Zesp Lekarza Rodzinnego, Oty Dr hab. n. med. Mieczysaw Walczak Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin Prof. dr hab. n. med. Kazimierz A. Wardyn Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa Dr n. med. Adam Windak Uniwersytet Jagielloski CM, Krakw Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wjtowicz Uniwersytet Medyczny, Pozna Prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki Uniwersytet Medyczny, Pozna Lek. med. Alfreda Zawierucha-Rubak ZOZ, Grno Dr hab. n. med. Katarzyna yciska Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
1. Rekomendacje Podsumowanie 2. Wprowadzenie 3. Zasady oglne 4. Ostre zapalenie garda lub migdakw 5. Ostre zapalenie ucha rodkowego 6. Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych 7. Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelikw 8. Infekcyjne zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc (POChP) 9. Pozaszpitalne zapalenie puc u dzieci 10. Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych 11. Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniach ukadu oddechowego 12. Owiadczenie o konflikcie interesw autorw rekomendacji
5 16 17 25 37 43 50 62 71 82 95 110
REKOMENDACJE PODSUMOWANIE
Rozdzia ten zawiera jedynie hasowy zbir zalece postpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego z zaznaczeniem kategoryzacji tych zalece (rekomendacji). Szczegowe dane, dotyczce bada na jakich oparto rekomendacje Czytelnik znajdzie w dalszych rozdziaach oznaczonych w Pods odpowiednimi odnonikami.
Ostre zapalenie garda lub migdakw

Rekomendacja 1
W celu ograniczenia szerzenia si zakaenia, chory na paciorkowcowe zapalenie garda lub migdakw nie powinien kontaktowa si z innymi osobami w przedszkolu, szkole lub w pracy przez okres 24 godz. od zastosowania skutecznego antybiotyku [BII].
(str. 26)
Rekomendacja 2
W celu rnicowania midzy bakteryjnym i wirusowym zapaleniem garda lub migdakw, zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym [AII]. Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie zakaenia wirusowego garda lub migdakw [AII]. Zapalenie garda lub migdakw spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie mona rozpozna jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [EII].
u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI]. W przypadku zej wsppracy chorego lub trudnoci z przyjmowaniem antybiotykw doustnie zalecane jest podanie dominiowe benzylpenicyliny benzatynowej [AI]: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo [AI].
Rekomendacja 5
W leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw mona zastosowa cefadroksyl: u chorych ze stwierdzon w wywiadzie nadwraliwoci na penicyliny (z wyjtkiem reakcji typu natychmiastowego) [AII]; u nosicieli Streptococcus pyogenes [BI]. Cefadroksyl powinien by stosowany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszcej dla dorosych i dla dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniej 40 kg 30 mg/kg.
Rekomendacja 3
Zapalenie garda lub migdakw o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje si na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego [AII]. U chorych na ostre zapalenie garda lub migdakw wykonanie badania mikrobiologicznego (wymaz z garda lub test na antygen) zaleca si, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzewa si zakaenie o etiologii paciorkowcowej. Dotyczy to zwaszcza chorych, u ktrych stwierdzono powyej 2 punktw wg Centora/McIssaca, albo wysokie lub rednie ryzyko wg Walsha [AII]. Nie wykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u osb dorosych nie musi by potwierdzane wynikiem posiewu wymazu z garda [DII]. Nie wykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci powinno zosta potwierdzone posiewem wymazu z garda, jeeli czuo zastosowanego testu jest mniejsza ni 90% [BII].
Rekomendacja 6
W paciorkowcowym zapaleniu garda lub migdakw makrolidy naley rezerwowa jedynie dla pacjentw z nadwraliwoci natychmiastow na beta-laktamy [AII]. Ze wzgldu na trudn do przewidzenia antybiotykowraliwo, zastosowaniu makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu garda lub migdakw powinno towarzyszy okrelenie lekoopornoci na erytromycyn [BII]. Makrolidy w ostrym zapaleniu garda lub migdakw naley stosowa: erytromycyna u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 0,2-0,4 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 30-50 mg/kg/dob w 3-4 dawkach przez 10 dni; klarytromycyna u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 15 mg/kg/dob w 2 dawkach przez 10 dni; azytromycyna jedynie u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg przez 5 dni lub 20 mg/kg/dob przez 3 dni.
Rekomendacja 4
W leczeniu zapalenia garda lub migdakw wywoanego przez Streptococcus pyogenes naley zastosowa fenoksymetylpenicylin doustnie: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI];
1. Rekomendacje Podsumowanie
Rekomendacja 7
W nawrocie paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw w zalenoci od stwierdzonych przyczyn zalecane s nastpujce antybiotyki: nawrt spowodowany nieprzestrzeganiem zalece lekarskich przez pacjenta: benzylpenicylina benzatynowa w jednym wstrzykniciu dominiowym u dorosych i u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie poniej 40 kg 600 000 j.m. [AII]; nawrt spowodowany nieskutecznym leczeniem penicylin u nosiciela Streptococcus pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszcej dla dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniej 40 kg 30 mg/kg [AII]; nawrt bez zidentyfikowanej przyczyny: klindamycyna: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 300 mg co 8 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 20-30 mg/kg/dob w trzech dawkach przez 10 dni [BI]; lub amoksycylina z klawulanianem: tak aby dawka amoksycyliny wynosia u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 850-1000 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII].
Rekomendacja 8
Wskazania do tonsillektomii, ktrej celem jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw u dzieci nie zostay jasno okrelone. Korzyci z tonsillektomii prawdopodobnie przewaaj nad skutkami niepodanymi i kosztami zwizanymi z wykonaniem tego zabiegu u dzieci z cikimi postaciami nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw [CII]. Cika posta nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw jest definiowana jako: 7 epizodw zakaenia w ostatnim roku lub 5 rocznie w cigu ostatnich 2 lat, albo 3 rocznie w cigu ostatnich 3 lat oraz stwierdzenie jednego z nastpujcych kryteriw: wzrost ciepoty ciaa powyej 38C; powikszone lub tkliwe wzy chonne szyjne przednie; wysik lub nalot na migdakach podniebiennych; potwierdzenie zakaenia Streptococcus pyogenes w badaniu mikrobiologicznym; przebyta antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego zakaenia paciorkowcowego. W agodniejszych postaciach nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw u dzieci, ze wzgldu na niejednoznaczne wyniki bada nie sformuowano zalece. U dorosych z nawracajcymi zapaleniami garda lub migdakw brak jest wystarczajcych danych, aby sformuowa zalecenia.
Ostre zapalenie ucha rodkowego

Rekomendacja 1
Objawy podmiotowe s zbyt mao swoiste, aby na ich podstawie stawia rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego [EII]. Objawy podmiotowe wskazujce na zapalenie ucha rodkowego, takie jak bl i wyciek z ucha s zbyt mao czue, aby przy ich niestwierdzeniu mona byo wykluczy ostre zapalenie ucha rodkowego [BII]. Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego powinno by stawiane na podstawie rwnoczesnego wystpienia ostrych objaww chorobowych oraz uwidocznienia w badaniu otoskopowym zmian, wskazujcych na ostre zapalenie ucha rodkowego [AII].
(str. 37)
Rekomendacja 3
Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha rodkowego jest zalecane [BI]: u dzieci poniej 6 miesica ycia; u dzieci z wysok gorczk i wymiotami; u dzieci poniej 2 roku ycia z obustronnym zapaleniem ucha rodkowego; u chorych z wyciekiem z ucha. W pozostaych przypadkach niepowikanego ostrego zapalenia ucha rodkowego zalecane jest stosowanie zasady czujnego wyczekiwania bez podawania antybiotyku [BII].
Rekomendacja 4 Rekomendacja 2
Ostre zapalenie ucha rodkowego przebiegajce z dolegliwociami blowymi, w okresie pocztkowym powinno by leczone ibuprofenem lub paracetamolem [AII]. Brak jest wystarczajcych dowodw na skuteczno w ostrym zapaleniu ucha rodkowego miejscowo podawanych lekw przeciwblowych [DIII]. Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego [AII]. Amoksycylina powinna by podawana: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1500-2000 mg podawane w dawce co 12 godz.; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w dwch dawkach. Czas leczenia niepowikanego ostrego zapalenia ucha rodkowego mona skrci do 5 dni u dorosych i dzieci powyej 2 roku ycia, natomiast u dzieci poniej drugiego roku ycia powinien wynosi 10 dni [BII].
Rekomendacja 5
W przypadku wystpienia reakcji uczuleniowej typu pnego na amoksycylin, w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego naley zastosowa cefalosporyny: aksetyl cefuroksymu u dorosych i dzieci o masie powyej 40 kg w dawce 2 x 500 mg przez 5 dni, u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dob podawanej doustnie w dwch dawkach podzielonych przez 5 dni, a u dzieci poniej 2 roku ycia przez 10 dni [BI]; a w ciszych przypadkach: ceftriakson u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 x 1-2 g doylnie lub dominiowo, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50 mg/kg raz na dob przez 3 dni podawany doylnie lub dominiowo [AII]. Reakcja uczuleniowa typu pnego na wszystkie betalaktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego makrolidu [BII]: klarytromycyny przez 10 dni: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz.,
a u dzieci o masie poniej 40 kg 15 mg/kg/dob w dwch dawkach podzielonych; azytromycyny u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w jednorazowej dawce 30 mg/kg.
Rekomendacja 6
W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylin lub wczesnego nawrotu zakaenia (do 7 dni od zakoczenia kuracji) zalecane jest stosowanie: amoksycyliny z klawulanianem przez 10 dni tak aby dawka amoksycyliny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg wynosia 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych [BIII]; ceftriaksonu podawanego parenteralnie u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50 mg/kg/dob jeden raz na dob przez 3 dni [AII].
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych

Rekomendacja 1
Rozpoznanie ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych stawia si na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [AII]. Czas trwania objaww ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych powyej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach s najwaniejszymi kryteriami rnicujcymi zakaenie wirusowe od bakteryjnego [BII].
(str. 43)
ciki przebieg zakaenia okrelony intensywnoci blu twarzoczaszki oraz gorczk powyej 39C [AII]; brak poprawy po 7-10 dniach [BII]; objawy pogorszenia po wstpnej poprawie klinicznej [BIII]; wystpienie powika [AII].
Rekomendacja 4
Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII]. Zaleca si stosownie amoksycyliny przez 10 dni w wysokich dawkach: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1500-2000 mg co 12 godz.; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych co 12 godz. [BIII].
Rekomendacja 2
W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie zaleca si rutynowego wykonywania bada mikrobiologicznych [EII]. Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie bada obrazowych [EII]. W przypadku podejrzenia wystpienia powika w przebiegu ostrego zapalenia jam nosowychi zatok przynosowych zaleca si wykonanie tomografii komputerowej [BII] oraz piln konsultacj specjalistyczn.
Rekomendacja 5
W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych naley stosowa: amoksycylin z klawulanianem, w szczeglnoci gdy uprzednie leczenie amoksycylin byo nieskuteczne; tak aby dawka amoksycyliny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg wynosia 1500-2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg wynosia 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII]; w reakcji nadwraliwoci nienatychmiastowej na penicyliny: cefuroksym aksetylu; u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 2 x 500 mg/dob, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 30 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BIII].
7
Rekomendacja 3
U chorych z agodnym lub umiarkowanym przebiegiem ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych, trwajcym krcej ni 7-10 dni, mona zastosowa strategi czujnej obserwacji i wyczekiwania bez stosowania antybiotyku [BII]. Stosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu jam nosowych i zatok przynosowych jest zalecane w nastpujcych sytuacjach:
w przypadku nadwraliwoci natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie: klarytromycyny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dob w dwch podzielonych dawkach; azytromycyny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg/dob 1 raz na dob przez 3 dni, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 10 mg/kg/dob przez 3 dni.
lub azytromycyny u dorosych w jednej dawce 2 g (w nowej postaci mikrosfer).
Rekomendacja 6
W pocztkowej fazie wirusowego ostrego zapalenia zatok zaleca si krtkotrwa miejscow sterydoterapi [BI].
Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelikw

Rekomendacja 1
Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objaww klinicznych, przede wszystkim kaszlu, ktremu mog towarzyszy furczenia i wisty [BII]. Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i niestwierdzeniu objaww, takich jak tachykardia powyej 100/min., tachypno powyej 24/min., temperatura ciaa powyej 38C i ogniskowe zmiany osuchowe, dalsza diagnostyka nie jest konieczna [DII]. U pacjentw powyej 75 roku ycia, ze wzgldu na czsty brak objaww klinicznych typowych dla zapalenia puc, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej w celu rnicowania ostrego zapalenia oskrzeli z zapaleniem puc [CII]. U chorych z ostrym zapaleniem oskrzeli, u ktrych stwierdza si wisty, wystpowanie w cigu ostatniego roku napadw dusznoci lub objaww zwizanych z ekspozycj na alergeny, zaleca si wdroenie diagnostyki w kierunku astmy [BII]. Rozpoznanie zakaenia wirusem grypy moe by postawione na podstawie badania klinicznego w okresie epidemicznego wzrostu zachorowa przy wystpieniu wysokiej gorczki, kaszlu i blu gowy [BII]. Rekomendacja nie dotyczy osb w podeszym wieku i chorych, u ktrych objawy wystpiy podczas hospitalizacji [EII].
(str. 50)
Rekomendacja 4
W ostrym zapaleniu oskrzeli rutynowe wykonywanie bada dodatkowych nie jest uzasadnione [EII]. W ostrym zapaleniu oskrzelikw u dzieci leczonych ambulatoryjnie, rutynowe wykonywania bada radiologicznych, biochemicznych i mikrobiologicznych nie jest uzasadnione [DI]. Badania w kierunku wirusa grypy naley rozway jedynie u pacjentw z wysokim prawdopodobiestwem zachorowania, jeeli zalecane bdzie leczenie grypy lub postpowanie profilaktyczne u osb z kontaktu, albo jako diagnostyka rnicujca wirusowe i bakteryjne zapalenie puc [BII]. Wykonywanie badania w kierunku wirusa RS mona rozwaa w celu wdraania izolacji lub kohortacji pacjentw w warunkach szpitalnych [BII]. Pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny za pomoc pulsoksymetru powinien by wykonywany w celu kwalifikacji do leczenia tlenem oraz do monitorowania jego skutecznoci [BIII].
Rekomendacja 5
Nie zaleca si rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelikw [EI]. Przy kaszlu przeduajcym si powyej 14 dni moe by wskazane podawanie makrolidu, szczeglnie w przypadku podejrzenia krztuca [BIII].
Rekomendacja 2
Ostre zapalenie oskrzelikw rozpoznajemy na podstawie objaww klinicznych wiadczcych o zweniu drg oddechowych w postaci dusznoci wydechowej, wistw, rze oraz niedotlenienia, pojawiajcych si w przebiegu zakaenia ukadu oddechowego u dzieci do 2 roku ycia [BII].
Rekomendacja 6
Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru zaleca si u osb nieszczepionych przeciwko grypie: szczeglnie podatnych na ciki przebieg grypy i przebywajcych w kontakcie domowym z osob chor na gryp [AII]; szczeglnie podatnych na zakaenie i przebywajcych w zamknitych skupiskach, w ktrych doszo do epidemicznych zachorowa (np. szpital, domy opieki) [AII]; szczeglnie podatnych na ciki przebieg grypy, w okresie zwikszonej liczby zachorowa [BIII]; w okresie zwikszonej liczby zachorowa na gryp [CIII]. Oseltamiwir stosuje si profilaktycznie przez 10 dni w dawkach:
Rekomendacja 3
W podejmowaniu decyzji o hospitalizacji dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw naley bra pod uwag przede wszystkim liczb oddechw na minut, wciganie midzyebrzy, stopie wysycenia hemoglobiny tlenem oraz czynniki ryzyka cikiego przebiegu zakaenia, do ktrych nale gwnie przewleke schorzenia ukadu oddechowego i krenia oraz niedobory odpornoci [BII].
u osb dorosych i dzieci o wadze powyej 40 kg: 1 x 75 mg na dob; dzieci o wadze poniej 15 kg: 1 x 30 mg na dob; dzieci o wadze 15-23 kg: 1 x 45 mg na dob; dzieci o wadze 24-40 kg: 1 x 60 mg na dob. Oseltamiwir nie jest zarejestrowany u dzieci <1 roku ycia do stosowania profilaktycznego.
Rekomendacja 7
Leczenie zakaenia wirusem grypy oseltamiwirem naley zastosowa u: chorych z czynnikami ryzyka cikiego przebiegu grypy [BII]; chorych z cikim przebiegiem grypy [BII]. Oseltamiwir stosuje si terapeutycznie przez 5 dni: u osb dorosych i dzieci wacych powyej 40 kg: 2 x 75 mg na dob; dzieci o wadze poniej 15 kg: 2 x 30 mg na dob; dzieci o wadze 15-23 kg: 2 x 45 mg na dob; dzieci o wadze 24-40 kg: 2 x 60 mg na dob. Leczenie naley rozpocz do 48 godz. od wystpienia pierwszych objaww; w okresie pniejszym (do 96 godz.) lek mona stosowa u osb z cikim przebiegiem grypy.
Stosowanie tych lekw mona rozway u osb z ostrym zapaleniem oskrzeli, u ktrych stwierdzane s wisty, jeli korzyci z ich stosowania mog by wiksze od ryzyka wystpienia dziaa niepodanych [CIII]. Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw rozszerzajcych oskrzela w ostrym zapaleniu oskrzelikw [DI]. W indywidualnych przypadkach ostrego zapalenia oskrzelikw mona rozway prbne zastosowanie epinefryny lub beta2mimetykw [CIII].
Rekomendacja 12
Tlenoterapi zaleca si u chorych z ostrym zapaleniem oskrzelikw, u ktrych poziom wysycenia hemoglobiny tlenem zmniejszy si do poniej 90-92% [AIII].
Rekomendacja 13
Nebulizacje hipertonicznego 3% roztworu chlorku sodu mona stosowa u dzieci z pierwszym epizodem bronchiolitis o umiarkowanie cikim przebiegu klinicznym [CII].
Rekomendacja 14
Nie zaleca si stosowania fizykoterapii u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw [EI].
Rekomendacja 8
Ribawiryna nie powinna by stosowana rutynowo w ostrym zapaleniu oskrzelikw [EII]. Brak jest wystarczajcych danych zarwno za, jak i przeciw stosowaniu ribawiryny u dzieci z cikim przebiegiem lub naraonych na ciki przebieg ostrego zapalenia oskrzelikw.
Rekomendacja 15
Pacjentw hospitalizowanych z podejrzeniem lub rozpoznaniem grypy naley podda izolacji kropelkowej (pacjent jest zakany na odlego 1 m) tj. umieci w osobnym pomieszczeniu lub kohortowa z innymi pacjentami zakaonymi wirusem grypy, a personel wchodzc do sali chorych powinien zakada mask chirurgiczn i dba o waciw higien rk [BI]. W rodowisku pozaszpitalnym chory na gryp powinien by w maksymalnym stopniu izolowany od osb podatnych na ciki przebieg grypy [AII]. Pacjent hospitalizowany z powodu zakaenia RSV powinien zosta umieszczony w osobnym pomieszczeniu [BII]. Niemowlta i dzieci poniej 2 roku ycia hospitalizowane z powodu zakaenia dolnych drg oddechowych powinny zosta poddane izolacji kontaktowej w okresie wystpowania objaww choroby [BII]. W szczeglnoci konieczne jest odseparowanie dzieci z zakaeniami drg oddechowych od dzieci z czynnikami ryzyka rozwoju cikiego zapalenia oskrzelikw [AII].
Rekomendacja 9
Immunoglobulina anty-RSV nie powinna by stosowana w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelikw o etiologii RSV [EII].
Rekomendacja 10
Nie zaleca si stosowania glikokortykosteroidw doylnie, doustnie lub wziewnie u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw [EI].
Rekomendacja 11
Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw rozszerzajcych oskrzela (beta2mimetykw lub cholinolitykw) w ostrym zapalaniu oskrzeli [DII].
Infekcyjne zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc

Rekomendacja 1
Nie zaleca si rutynowego wykonywania badania bakteriologicznego plwociny u chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP [DII]. Badanie bakteriologiczne plwociny naley wykona u chorych, u ktrych stwierdzano wczeniej zakaenie
(str. 62)
spowodowane bakteriami Gram-ujemnymi, w szczeglnoci Pseudomonas aeruginosa [CIII]. U chorych z zaostrzeniem POChP zaleca si ocen stanu klinicznego i wykonanie bada pomocniczych, zwaszcza czynnociowych ukadu oddechowego (takich jak PEF, gazometria i pulsoksymetria), ktre mog by pomocne w ustaleniu wskaza do hospitalizacji [CIII].
Rekomendacja 2
U chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej [BII]. Badanie bakteriologiczne plwociny lub aspiratu tchawiczego naley wykona u chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP, u ktrych istniej wskazania do podania antybiotyku [BIII]. U chorych z zaostrzeniem POChP zaleca si wykonanie: EKG, gazometrii ttniczej oraz bada krwi, takich jak morfologia, stenie mocznika, kreatyniny, sodu i potasu [BIII]. Diagnostyka zatorowoci pucnej i zakrzepicy y gbokich podudzi jest zalecana u chorych, u ktrych etiologia zaostrzenia POChP nie zostaa okrelona, a w wywiadzie stwierdzono chorob zakrzepowo-zatorow, chorob nowotworow lub obserwowano zmniejszenie si PaCO2 o wicej ni 5 mmHg [BIII].
Rekomendacja 5
Podawanie tlenu stanowi podstaw leczenia infekcyjnego zaostrzenia POChP w szpitalu chorych z niewydolnoci oddechow [AII]. U pacjentw z infekcyjnym zaostrzeniem POChP wymagajcych tlenoterapii zalecany jest pomiar gazw krwi ttniczej [AIII]. U chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP, u ktrych stwierdza si pH poniej 7,35, PaCO2 powyej 45 mmHg, tachypno (powyej 25 oddechw/min.) oraz u ktrych mimo zastosowanego leczenia utrzymuje si niewydolno oddechowa z retencj CO2, zaleca si nieinwazyjn wentylacj z uyciem dodatniego cinienia [AI].
Rekomendacja 6
U chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP leczonych ambulatoryjnie antybiotyk naley zastosowa, gdy stwierdza si nasilenie dusznoci i zwikszenie objtoci ropnej plwociny [BI]. U chorych wymagajcych antybiotykoterapii z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP w leczeniu ambulatoryjnym naley poda antybiotyk dziaajcy na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Lekiem z wyboru jest amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem. W przypadku nadwraliwoci na amoksycylin typu III naley zastosowa cefuroksym, a przy nadwraliwoci typu I - makrolid dziaajcy na Haemophilus influenzae (klarytromycyn lub azytromycyn) lub fluorochinolon dziaajcy na Streptococcus pneumoniae (moksy floksacyn) [AIII]. Antybiotykoterapi zaleca si rwnie u chorych z zaostrzeniem POChP wymagajcych wentylacji mechanicznej [AII]. U chorych ze zwikszonym ryzykiem zakaenia Pseudomonas aeruginosa zalecane jest podanie antybiotyku aktywnego wobec tego drobnoustroju. W monoterapii naley zastosowa: ceftazydym lub penicylin z inhibitorem dziaajc na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina/tazobaktam, tikarcylina/klawulanian). W leczeniu skojarzonym zaleca si podanie cyprofloksacyny i jednego z antybiotykw stosowanych u chorych, u ktrych nie stwierdzono czynnikw ryzyka rozwoju zakaenia Pseudomonas aeruginosa [AIII].
Rekomendacja 3
W leczeniu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si zwikszenie dawki lub czstoci przyjmowania dotychczas stosowanych lekw rozszerzajcych oskrzela, takich jak cholinolityk lub krtko dziaajcy agonista 2 receptorw oraz zastosowanie leku rozszerzajcego oskrzela o odmiennym sposobie dziaania ni leki stosowane przed zaostrzeniem [AI]. Nie wykazano przewagi agonistw 2 receptorw nad bromkiem ipratropium, a o wyborze leku moe decydowa szybko dziaania (szybciej dziaaj agonici 2 receptorw) lub czsto wystpowania dziaa niepodanych (rzadsze dla lekw cholinolitycznych). Gdy po zastosowaniu maksymalnej dawki leku rozszerzajcego oskrzela nie uzyskano zadowalajcej odpowiedzi klinicznej, wskazane jest skojarzenie agonisty 2 receptora z lekiem cholinolitycznym [CII]. Nie zaleca si rutynowego podawania metyloksantyn doylnie u chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP [EII]. Podanie metyloksantyn mona rozway jedynie u chorych, u ktrych nie uzyskano odpowiedzi klinicznej na wziewne leki rozszerzajce oskrzela [CIII].
Rekomendacja 4
U kadego chorego hospitalizowanego z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si krtkotrwae ukadowe podawanie glikokortykosteroidw [AI]. U chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP, gdy nasilenie dusznoci znaczco ogranicza wykonywanie codziennych czynnoci, mona krtkotrwale zastosowa glikokortykosteroidy doustnie [BII]. Podawanie glikokortykosteroidw w zaostrzeniu POChP nie powinno przekracza 14 dni [AII]. Optymalna dawka dobowa glikokortykosteroidw w zaostrzeniu POChP wynosi 30-40 mg w przeliczeniu na prednizon [CIII].
Rekomendacja 7
U chorych na POChP zaleca si stosowanie lekw mukolitycznych w stabilnym okresie choroby [BII]. Ze wzgldu na niejednoznaczne wyniki bada nie sformuowano zalece dotyczcych stosowania lekw mukolitycznych u chorych z zaostrzeniem POChP.
Rekomendacja 8
W zaostrzeniu POChP nie zaleca si oklepywania klatki piersiowej [DIII]. Brak jest jednoznacznych wynikw bada pozwalajcych ustali wskazania do zastosowania u chorych z zaostrzeniem POChP innych metod fizykoterapeutycznych, takich jak drena uoeniowy, wibracje lub nasilony wydech.
10
U chorych ze stabiln postaci POChP zaleca si wczesne wdroenie rehabilitacji oddechowej po zaostrzeniu choroby [BII].
Rekomendacja 9
U chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si stosowanie heparyn drobnoczsteczkowych w dawkach profilaktycznych [BII].
(str. 71)
Pozaszpitalne zapalenie puc u dzieci

Rekomendacja 1
Objawy kliniczne s zbyt mao swoiste, aby na ich podstawie ustali rozpoznanie zapalenia puc u dzieci [DIII]. Za objawy najbardziej czue i swoiste dla zapalenia puc u dzieci naley uzna tachypno, gorczk powyej 38C oraz wciganie midzyebrzy [BIII]. Niestwierdzenie tych objaww znaczco zmniejsza prawdopodobiestwo zapalenia puc u dzieci [CIII].
Rekomendacja 2
U dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc nie jest konieczne rutynowe wykonywanie badania radiologicznego klatki piersiowej [EIII]. Przy podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci zaleca si wykonanie zdjcia radiologicznego puc w projekcji tylno-przedniej, gdy stan kliniczny jest ciki, gdy objawy kliniczne nie ustpuj po zastosowanym leczeniu oraz przy podejrzeniu wystpienia powika [AIII]. Wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej jest zalecane u gorczkujcych dzieci poniej 5 roku ycia ze stwierdzan znaczn leukocytoz nieznanego pochodzenia, nawet przy braku objaww zakaenia ukadu oddechowego [CIII].
u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc leczonych ambulatoryjnie [EII]. Posiew krwi moe by pomocny, gdy stan dziecka chorego na pozaszpitalne zapalenie puc jest ciki [CIII]. U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie zaleca si rutynowego wykonywania posiewu plwociny i wymazu z nosogarda [DII]. Posiew plwociny powinien by wykonany, gdy stan dziecka jest ciki [BIII]. Przed wykonaniem posiewu zalecana jest cytologiczna ocena jakoci materiau [AII]. Jeeli w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci stwierdza si pyn w jamie opucnej w iloci umoliwiajcej nakucie, zaleca si jego pobranie i wykonanie bada analitycznych oraz mikrobiologicznych [BII]. Nie zaleca si rutynowego wykonywania bada serologicznych identyfikujcych przyczyn zakaenia u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc [DIII]. Wykrywanie antygenw wirusowych, w szczeglnoci wirusa RS w materiale z pukania nosogarda, zaleca si u dzieci poniej 2 roku ycia, przyjmowanych do szpitala z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc, u ktrych stwierdza si niedobr odpornoci lub w celu oceny wskaza do wdroenia izolacji kontaktowej [BII].
Rekomendacja 6
W agodzeniu kaszlu w pozaszpitalnym zapaleniu puc u dzieci, najwiksze znacznie ma prawidowa pielgnacja, a przede wszystkim zapewnienie dopywu chodnego i wilgotnego powietrza [CIII]. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc ze wzgldu na brak udowodnionego efektu klinicznego [DI]. U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie zaleca si stosowania lekw przeciwhistaminowych, gdy nie udowodniono ich korzystnego dziaania [DI].
Rekomendacja 3
Badanie radiologiczne nie pozwala na zrnicowanie wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego zapalenia puc [BIII]. Jeeli stwierdza si ustpowanie objaww klinicznych pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci i nie stwierdza si wysiku w jamie opucnowej, niedodmy lub cienia okrgego, to nie jest konieczne rutynowe wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego [AIII]. Jeeli podczas leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci nie obserwuje si poprawy lub stwierdza si progresj choroby, a kontrolne zdjcie radiologiczne nie wyjania jaka jest tego przyczyna, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej [CIII].
Rekomendacja 7
W leczeniu pozaszpitalnych zapale puc u dzieci w wieku midzy 3 tygodniem a 3 miesicem ycia naley zastosowa: cefuroksym: 75-100 mg/kg/dob lub 100-150 mg/kg/ dob w ciszych zakaeniach, w dawkach podzielonych podawanych co 8 godz. doylnie; amoksycylin z klawulanianem w dawkach podzielonych, podawanych co 6-8 godz., tak aby dawka amoksycyliny wynosia 100 mg/kg/dob doylnie; w cikich, zagraajcych yciu przypadkach zalecane jest podanie cefotaksymu (50-180 mg/kg/dob w dawkach podzielonych podawanych co 6-8 godz.) lub
11
Rekomendacja 4
Wielko leukocytozy oraz stenie biaek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie pozwala odrni zakaenia bakteryjnego od wirusowego [EII].
Rekomendacja 5
Nie zaleca si rutynowego pobierania krwi na posiew
ceftriaksonu (50-100 mg/kg/dob podawanego w jednorazowej dawce dobowej), w skojarzeniu z kloksacylin (100 mg/kg/dob w dawkach podzielonych podawanych co 6 godz.) doylnie [AIII]; jeeli obraz kliniczny przemawia za atypow postaci choroby lekiem I rzutu moe by makrolid [BIII].
Rekomendacja 10
W przypadku niestwierdzenia poprawy po zastosowaniu antybiotyku I rzutu, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej, a w przypadku niestwierdzenia odchyle, ktre mogyby tumaczy taki przebieg kliniczny, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej [AII]. Wybr antybiotyku II rzutu jest zaleny od wieku dziecka, dotychczas stosowanej antybiotykoterapii oraz stwierdzonych powika. Leczenie skorygowane u dzieci midzy 5 a 15 rokiem ycia: w przypadku nawrotu choroby lub stosowania w cigu ostatniego miesica antybiotyku z jakiejkolwiek przyczyny zaleca si zastosowanie amoksycyliny z klawulanianem, tak aby dawka amoksycyliny wynosia 90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [CIII]; w przypadku braku wyranej poprawy po zastosowaniu amoksycyliny/ampicyliny lub amoksycyliny z klawulanianem i podejrzeniu atypowej etiologii pozaszpitalnego zaplenia puc naley do stosowanego leczenia doda: klarytromycyn u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [BIII] lub azytromycyn w jednorazowej dawce dobowej 10 mg/kg w pierwszej dobie i nastpnie przez 4 dni 5 mg/kg [BIII]. w przypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylin naley zastosowa: aksetyl cefuroksymu doustnie u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [AII]; cefuroksym doylnie w dawce 75-150 mg/kg/dob w dawkach podzielonych co 8 godz., a po uzyskaniu wyranej poprawy kontynuowa leczenie aksetylem cefuroksymu [AII]; w cikich przypadkach pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci naley zastosowa ceftriakson lub cefotaksym [CIII]; w przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylin naley zastosowa klarytromycyn [CIII].
Rekomendacja 8
Jedynie u dzieci w wieku midzy 4 miesicem a 5 rokiem ycia chorych na pozaszpitalne zapalenie puc o agodnym przebiegu i bez wysokiej gorczki mona rozway rezygnacj z podawania antybiotykw [DII]. U dzieci midzy 4 miesicem a 5 rokiem ycia antybiotyk pierwszego rzutu powinien by skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae [AII]: w leczeniu ambulatoryjnym zalecana jest amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz.; w lejszych przypadkach leczonych ambulatoryjnie czas leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc moe by skrcony do 5 dni [BII]; w postaciach ciszych zaleca si leczenie przez 7-10 dni [BIII].
Rekomendacja 9
U dzieci midzy 5 a 15 rokiem ycia: zaleca si stosowanie amoksycyliny, ampicyliny lub makrolidu [BII]; w ciszych postaciach zakaenia zalecane jest kojarzenie antybiotyku beta-laktamowego o dziaaniu przeciwpneumokokowym (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem: ampicylin naley podawa doylnie u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1-2 g co 6 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 100-200 mg/kg/dob w czterech dawkach co 6 godz.; po uzyskaniu poprawy doylne podawanie ampicyliny/amoksycyliny kontynuujemy doustnie amoksycylin w dawce 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz.; ceftriakson u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1000-2000 mg w jednej dawce dobowej (maksymalna dawka 4000 mg/dob), a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50-100 mg/kg w jednej dawce dobowej ; cefotaksym u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 500-1000 mg co 8 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50-180 mg/kg/dob co 6-8 godz.; czas kuracji powinien wynosi 7-10 dni, a przy zastosowaniu azytromycyny 5 dni [BIII].
Rekomendacja 11
W przypadku stwierdzenia nawrotowego zapalenia puc u dzieci zaleca si wdroenie diagnostyki majcej na celu identyfikacj schorze towarzyszcych [AII].
Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych

Rekomendacja 1
Objawy kliniczne ostrego zakaenia dolnych drg oddechowych przy niestwierdzeniu tachykardii powyej 100/ min., tachypno powyej 24/min. temperatury powyej 38C i ogniskowych zmian osuchowych nad pucami, pozwalaj na ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli bez koniecznoci wykonywania badania radiolo12
(str. 82)
gicznego klatki piersiowej i zastosowania antybiotyku [AII]. Rekomendacja nie dotyczy osb powyej 75 roku ycia, ze wzgldu na odmienny przebieg kliniczny i sabiej wyraone objawy. Zapalenie puc nie moe by rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego, gdy objawy przedmiotowe i podmiotowe nie s wystarczajco swoiste [EII].
Rekomendacja 2
Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metod z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia puc u dorosych [AII]. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w rnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia puc jest wystpienie objaww zakaenia dolnych drg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z nastpujcych zaburze: tachykardii powyej 100/min., tachypno powyej 24/min., temperatury ciaa powyej 38C lub ogniskowych zmian osuchowych nad pucami [BII]. Rozpoznawanie zapalenia puc i wdraanie leczenia antybiotykiem bez potwierdzenia rozpoznania w obrazie radiologicznym niepotrzebnie naraa pacjenta na wystpienie dziaa niepodanych stosowanych lekw i przyczynia si do narastania lekoopornoci [BI].
Rekomendacja 3
Wskazania do hospitalizacji chorych na pozaszpitalne zapalenie puc naley ustala na podstawie punktowej oceny ryzyka zgonu, a w sytuacjach wtpliwych wspierajc si indywidualn ocen pacjenta [BI].
W wyborze antybiotyku w pozaszpitalnym zapaleniu puc u dorosych naley uwzgldni czynniki ryzyka wystpienia rzadziej spotykanych drobnoustrojw [BII]. U modych dorosych z agodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia puc, bez wspistniejcych chorb moliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu [BI]. W pozaszpitalnym zapaleniu puc o umiarkowanym przebiegu, szczeglnie u chorych wymagajcych pozajelitowego podawania lekw, mona zastosowa w pierwszym rzucie amoksycylin z kwasem klawulanowym w dawce 3 x 1,2 g doylnie [CIII]. W przypadku cikiego pozaszpitalnego zapalenia puc, wymagajcego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem [BI]. Czas leczenia niepowikanego pozaszpitalnego zaplenia puc o lekkim i umiarkowanie cikim przebiegu powinien wynosi okoo 7 dni lub okoo 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego [AII].
Rekomendacja 7
W przypadku szybkiej poprawy klinicznej u dorosych chorych na pozaszpitalne zapalenie puc, nie jest konieczna rutynowa ocena odpowiedzi na leczenie za pomoc bada dodatkowych [BII]. Kontrolne badanie radiologiczne klatki piersiowej jest zalecane przy braku poprawy klinicznej oraz u chorych z czynnikami ryzyka choroby nowotworowej [DIII].
Rekomendacja 4
Badania kliniczne i radiologiczne nie pozwalaj na rnicowanie etiologii zapalenia puc w stopniu umoliwiajcym wybr odpowiedniego antybiotyku [DII]. Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie bada bakteriologicznych u chorych na pozaszpitalne zapalenie puc, u ktrych nie ma wskaza do hospitalizacji [EII]. Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczeglnoci posiewu plwociny, naley rozway, gdy stwierdzane s czynniki ryzyka zakaenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub gdy etiologia zakaenia moe by inna ni najczciej spotykana [BII].
Rekomendacja 8
Brak poprawy po leczeniu I rzutu w warunkach szpitalnych, ktrego nie tumaczy obraz kliniczny i wyniki wykonanych bada dodatkowych jest wskazaniem do niezwocznego wdroenia bada diagnostycznych identy fikujcych przyczyn, takich jak: bronchoskopia w celu identyfikacji infekcyjnych i nieinfekcyjnych przyczyn choroby, w szczeglnoci jeeli z plwociny nie uzyskano wiarygodnego materiau do bada bakteriologicznych [BIII]; inne badania mikrobiologiczne: posiew krwi lub plwociny, oznaczenie antygenw Legionella pneumoniae i Strepcoccus pneumoniae w moczu [BIII]; tomografia komputerowa klatki piersiowej [CIII].
Rekomendacja 5
U dorosych chorych na lekkie pozaszpitalne zapalenie puc wymagajcych hospitalizacji rutynowa diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna [DII]. U chorych hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc o umiarkowanym lub cikim przebiegu, odkrztuszajcych ropn wydzielin, przed rozpoczciem antybiotykoterapii wskazane jest wykonanie posieww plwociny [AII]. U chorych tych mona rwnie wykona posiew krwi obwodowej [CIII]. W przypadku cikiego zapalenia puc w szczeglnoci, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia antygenu Legionella pneumophila i Streptococcus pneumoniae w moczu [BII].
Rekomendacja 9
W przypadku braku poprawy, gdy w leczeniu I rzutu bya zastosowana amoksycylina i konieczne jest dalsze podawanie antybiotyku, zalecane jest zastosowanie cefalosporyny III generacji (ceftriaksonu lub cefotaksymu) z makrolidem [CIII]. Antybiotyki te nie stanowi jednak optymalnego wyboru dla gronkowca zocistego i nie s skuteczne wobec niefermentujcych paeczek Gram-ujemnych (np. Pseudomonas aeruginosa).
Rekomendacja 6
W pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc u dorosych zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny 3 x 1 g doustnie lub ampicyliny w dawce 4 x 1 g doylnie [AI].
Rekomendacja 10
W przypadku reakcji uczuleniowych typu pnego na penicylin w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia puc mona zastosowa ceftriakson lub cefotaksym,
13
antybiotyki skuteczne wobec Streptococcus pneumoniae w dawkach: cefotaksym w dawce 1-2 g trzy razy na dob; ceftriakson w dawce 1-2 g raz na dob w zalenoci od cikoci zakaenia lub cefuroksym pocztkowo podawany doylnie w dawce 0,75-1,5 g 2-3 razy na dob i nastpnie aksetyl cefuroksymu w dawce 250-500 mg dwa razy na dob doustnie. W reakcji nadwraliwoci typu I, gdy nie jest moliwe zastosowanie antybiotykow beta-laktamowych w leczeniu PZP u dorosych mona zastosowa:
makrolidy: klarytromycyna w dawce 500 mg dwa razy na dob doustnie; azytromycyna w dawce 500 mg jeden raz na dob doylnie przez 2 dni, a nastpnie w dawce 500 mg jeden raz na dob doustnie przez 3-5 dni; w ciszych przypadkach glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyn w monoterapii moksyfloksacyn doustnie w jednorazowej dawce 400 mg/dob. W przypadkach nie poddajcych si leczeniu beta-laktamami i makrolidami, zaleca si stosowanie glikopeptydw lub linezolidu z cyprofloksacyn.
Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniu ukadu oddechowego

Rekomendacja 1
Zalecane metody pomiaru temperatury ciaa w zalenoci od wieku [CII]: w odbytnicy u dzieci do 3 roku ycia; w uchu u dzieci midzy 3-5 rokiem ycia; w jamie ustnej u dzieci powyej 5 roku ycia.
(str. 95)
Rekomendacja 5
W leczeniu zakae grnych drg oddechowych nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych dziaajcych orodkowo [EII]. Ze wzgldu na brak bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania w zakaeniach grnych drg oddechowych lekw przciwkaszlowych dziaajcych obwodowo. W zakaeniach grnych drg oddechowych jako lek przeciwkaszlowy moe by stosowany bromek ipratropium [BII].
Rekomendacja 2
W zwalczaniu blu zwizanego z zakaeniem ukadu oddechowego zalecane jest stosowanie paracetamolu lub ibuprofenu [BII]. Ibuprofen powinien by zastosowany jako pierwszy [CIII].
Rekomendacja 6
Ze wzgldu na brak bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania lekw przeciwkaszlowych w ostrym zapaleniu oskrzeli. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych w zapaleniu puc [EII]. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych w infekcyjnym zaostrzeniu POChP [EII].
Rekomendacja 3
Ze wzgldu na brak bada wskazujcych na korzyci pynce ze zmniejszania gorczki w leczeniu zakae ukadu oddechowego nie zaleca si rutynowego ich stosowania w obnianiu gorczki zwizanej z zakaeniem ukadu oddechowego [DIII]. Zaleca si natomiast stosowanie ibuprofenu lub/i paracetamolu w zwalczaniu gorczki, jeeli towarzyszy jej wyrany dyskomfort i oglne ze samopoczucie [CII]. Stosowanie lekw przeciwgorczkowych zaleca si u osb gorczkujcych i chorujcych na przewleke schorzenia ukadu krenia lub oddechowego [CIII]. Zaleca si stosowanie ibuprofenu i paracetamolu w formie doustnej lub doodbytniczej [CII]. Gdy wysokiej gorczce towarzysz inne objawy zapalenia (bl, obrzk, przekrwienie, wysik), zaleca si stosowanie w pierwszym rzucie ibuprofenu [BII]. Kojarzenie ibuprofenu z paracetamolem lub ich stosowanie naprzemienne powinno by ograniczone do wyjtkowych sytuacji zwizanych z brakiem skutecznoci jednego z tych lekw [CII].
Rekomendacja 7
Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw mukolitycznych w zapaleniu puc [DIII]. Zaleca si stosowanie lekw mukolitycznych u chorych na POChP z czstymi dugotrwaymi zaostrzeniami choroby [BII]. W ostrych zakaeniach dolnych drg odechowych oraz zaostrzeniach POChP zaleca si krotkotrwae stosowanie erdosteiny [BI]. Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania lekw wykrztunych takich jak guajfenezyna.
Rekomendacja 8
Nie wykazano u dzieci wystarczajcej przewagi lekw obkurczajcych naczynia bony luzowej nad placebo, aby zaleca ich stosowanie w leczeniu zakae grnych drg oddechowych [DII]. Nie naley stosowa tych lekw u dzieci poniej 2 roku ycia [EII].
Rekomendacja 4
Stosowanie metod fizycznego ozibiania organizmu z uyciem chodnych okadw moe by zalecane jedynie w skojarzeniu z podanym wczeniej lekiem przeciwgorczkowym [CIII]
14
Rekomendacja 9
Nie zaleca si stosowania lekw przeciwhistaminowych w leczeniu zakae grnych drg oddechowych [DI].
Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania cynku w tabletkach w leczeniu zakae ukadu oddechowego.
Rekomendacja 12 Rekomendacja 10
Nie zaleca si stosowania witaminy C w leczeniu zakae ukadu oddechowego [EII]. Mona rozway stosowanie witaminy C w profilaktyce przezibie u osb poddawanych znacznemu wysikowi fizycznemu [BII]. Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania wycigw z jewki w leczeniu zakae ukadu oddechowego.
Rekomendacja 11
We wczesnym etapie przezibienia moe by zalecane stosowanie cynku donosowo w celu skrcenia czasu trwania objaww [CII].
2
W cigu ostatniego dziesiciolecia problem antybiotykoopornoci drobnoustrojw sta si istotnym wyzwaniem dla wspczesnej medycyny. Jedn z gwnych przyczyn jego narastania jest naduywanie antybiotykw, w szczeglnoci w wirusowych zakaeniach ukadu oddechowego. rodowiska naukowe i agendy zdrowia publicznego s coraz bardziej zgodne co do koniecznoci lokalnego i globalnego przeciwdziaania temu zjawisku, ktremu ma suy m.in. opracowywanie i publikowanie rekomendacji. Kolejne wydanie rekomendacji postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego opracowane zostao przez zesp specjalistw Narodowego Programu Ochrony Antybiotykw. Poprzednie rekomendacje opracowane zostay ponad pi lat temu pod patronatem Polskiej Grupy Roboczej ds. Standardw Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zakae i wymagay ju uaktualnienia m.in. ze wzgldu na konieczno nowoczesnej ich redakcji zgodnej z oglnie przyjtymi zasadami tworzenia wytycznych opierajcymi si na projekcie AGREE (ang. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) [1]. W porwnaniu z poprzednim, aktualne wydanie nie porusza jedynie zagadnie zwizanych z antybiotykoterapi, ale zostao wzbogacone o analiz i rekomendacje postpowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakaeniach ukadu oddechowego. Wszyst-
WPROWADZENIE
kie zalecenia wsparte zostay kategoryzacj, ktra wynika z analizy rezultatw bada opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (ang. EBM, Evidence Based Medicine). Postpowanie zgodne z EBM jest rozumiane jako podejmowanie decyzji dotyczcych opieki nad pacjentem na podstawie aktualnych dowodw naukowych, dowiadczenia klinicznego, wiedzy dotyczcej patofizjologii oraz przy uwzgldnieniu preferencji pacjenta [2, 3]. EBM opiera si na zaoeniu, e intuicja, dowiadczenie i nieusystematyzowana wiedza s niewystarczajce do podejmowana przez lekarza trafnych decyzji i powinny by wsparte analiz wynikw bada klinicznych. W skad zespou opracowujcego Rekomendacje weszli polscy specjalici z rnych dziedzin nauk medycznych. Rekomendacje s przeznaczone dla lekarzy wszystkich specjalnoci, ale przede wszystkim lekarzy rodzinnych, pediatrw, internistw, pneumonologw i laryngologw.
Pimiennictwo
1. The AGREE Collaboration. Writing Group: Development and validation of an international appraisal instruments for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE Project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23. 2. Ellrodt G., Cook D., Lee J., et al.: Evidence based disease management. JAMA 1997;278:1687-92. 3. Sackett D., Rosenberg W., Gray J., et al.: Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
16
3
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii zakae drg oddechowych zostay przedstawione w kilku wanych dokumentach. W 1997 i 1998 r. w USA zesp zoony z pediatrw, lekarzy rodzinnych, lekarzy chorb zakanych oraz epidemiologw z Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorb w Atlancie (ang. CDC, Centers for Disease Control and Prevention) wypracowa zasady racjonalnej antybiotykoterapii zakae grnych drg oddechowych, jako element strategii zapobiegajcej narastaniu opornoci bakterii w wyniku niepotrzebnej i niewaciwej antybiotykoterapii, w szczeglnoci w chorobie przezibieniowej, zapaleniu garda i zapaleniu ucha rodkowego z wysikiem [1-5]. Bardzo wanym drogowskazem w tworzeniu wytycznych dotyczcych zakae grnych i dolnych drg oddechowych byo powstanie europejskiej grupy roboczej majcej za zadanie wypracowanie zalece dotyczcych zapobiegania lekoopornoci i przepisywania lekw w zakaeniach drg oddechowych [6]. Za najwaniejsz zasad uznano stosowanie antybiotykw tylko w zakaeniach bakteryjnych drg oddechowych, a za najwa3.1. Podstawowe definicje uyte w rekomendacjach
ZASADY OGLNE
niejszy cel i jednoczenie kryterium skutecznoci uznano eradykacj bakterii z miejsca zakaenia. Podkrelono zalety wykorzystania wskanikw farmakodynamicznych oraz analizy danych o lokalnej opornoci drobnoustrojw w dokonywaniu wyborw terapeutycznych, jak i uwzgldniania kosztw leczenia. Kliniczne rozpoznanie ostrego zakaenia ukadu oddechowego jest oparte na stwierdzeniu zespou objaww, ktry jednak nie jest charakterystyczny dla drobnoustroju wywoujcego zakaenie, a czsto nie pozwala nawet na odrnienie etiologii wirusowej od bakteryjnej. W zwizku z tym, e leczenie zakae ukadu oddechowego w wikszoci przypadkw ma charakter empiryczny, wybr leku musi by oparty na znajomoci podstawowych danych mikrobiologicznych, epidemiologicznych i farmakologicznych. Aktualna wiedza na temat drobnoustrojw najczciej wywoujcych zakaenia drg oddechowych i ich wzorw opornoci na danym obszarze pozwala z duym prawdopodobiestwem na wybr skutecznego leku. Terapia empiryczna oparta jest na domniemaniu najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego zakaenia i jego przypuszczalnej wraliwoci na antybiotyki. Poniewa prawdopodobiestwo sukcesu terapeutycznego jest w przypadku terapii empirycznej mniejsze ni w przypadku terapii celowanej, jeli tylko to moliwe i uzasadnione, przed podaniem leku naley pobra materia do badania mikrobiologicznego i po uzyskaniu wyniku ewentualnie zmodyfikowa leczenie. Empiryczny dobr leku musi by oparty na analizie wynikw bada klinicznych i lokalnych danych epidemiologicznych. Osobiste dowiadczenie lekarza jest wanym elementem w ustalaniu rozpoznania, ale skuteczno leczenia mona okreli jedynie na podstawie kontrolowanych bada klinicznych z randomizacj oraz profilu opornoci drobnoustrojw wystpujcych na danym terenie (w regionie, szpitalu, oddziale itp.). Leczenie pierwszego rzutu (leczenie pocztkowe) polega na zastosowaniu antybiotyku o udowodnionej skutecznoci i bezpieczestwie. W odniesieniu do wikszoci ostrych bakteryjnych zakae grnych drg oddechowych, jak i zaostrze zakae przewlekych, empiryczne leczenie pocztkowe powinno by skuteczne w wikszoci przypadkw, a cena leku stosowanego w leczeniu pocztkowym jest zwykle nisza ni lekw stosowanych w kolejnych rzutach. Leczenie skorygowane oznacza postpowanie w przypadku niepowodzenia terapeutycznego, tj. braku poprawy klinicznej po 48-72 godzinach leczenia pierwszorzutowego lub postpowanie w przypadku, gdy zastosowanie leku pierwszego rzutu jest trudne, niewaciwe lub przeciwwskazane. Leczenie takie stosuje si take, gdy w cigu miesica poprzedzajcego obecn terapi stosowany by lek pierwszego rzutu. Terapia sekwencyjna oznacza podawanie tego samego leku najpierw pozajelitowo, a nastpnie drog doustn; w przypadku leczenia zakae dolnych drg oddechowych forma doustna antybiotyku powinna by podobnie skuteczna jak forma doylna, o ile nie s stwierdzane schorzenia utrudniajce wchanianie leku.
17
Skuteczno leku zdolno do wyleczenia, definiowana jako ustpienie objaww chorobowych oraz do penej eradykacji drobnoustrojw wywoujcych zakaenie. Skuteczno leku przeciwbakteryjnego zaley od jego aktywnoci wobec czynnika zakaajcego, zastosowanej dawki oraz waciwoci farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, a zwaszcza zdolnoci wytworzenia wystarczajcego stenia w ognisku zakaenia [6-8]. Bezpieczestwo leku nie powinien on powodowa powanych zagroe dla chorego, przede wszystkim nie mog by one wiksze ni te, ktre s zwizane z zakaeniem. Optymalny koszt leczenia oznacza wyleczenie zakaenia przy zaangaowaniu jak najmniejszych kosztw bezporednich i porednich, co nie jest rwnoznaczne z leczeniem tanimi lekami. Peny koszt leczenia, oprcz ceny leku, zaley od wielu czynnikw, tak wic stosowanie leku o wyszej cenie jednostkowej, jeli jest skuteczniejsze oraz prowadzi do mniejszej liczby powika, moe by tasze od stosowania leku o niszej cenie. Przestrzeganie zalece lekarskich (ang. compliance) leki wymagajce wielokrotnego podawania w cigu dnia s czsto przyjmowane niezgodnie z zaleceniami lekarza, ale to od autorytetu lekarza i umiejtnoci odpowiedniego wytumaczenia choremu celu oraz sposobu leczenia zaley, na ile pacjent bdzie stosowa si do zalece. Minimalizacja selekcji i szerzenia si lekoopornoci istnieje wiele okolicznoci sprzyjajcych powstawaniu i szerzeniu opornoci drobnoustrojw na leki, jak naduywanie antybiotykw, zbyt krtkie lub zbyt dugie ich stosowanie, zalecanie zbyt maych dawek, co prowadzi do dugotrwaego utrzymywania si za niskich ste antybiotyku, wreszcie czste stosowanie lekw o znacznej atwoci indukowania opornoci, niekiedy na kilka grup antybiotykw. Terapia celowana jest metod, w ktrej wyboru antybiotyku dokonuje si po potwierdzeniu w badaniu mikrobiologicznym aktywnoci leku in vitro wobec wyizolowanego czynnika etiologicznego zakaenia (antybiogram).
3. Zasady oglne
Fluorochinolon przeciwpneumokokowy to zarejestrowane aktualnie w Polsce dwa leki: moksyfloksacyna i lewofloksacyna; odrniaj si od innych fluorochinolonw (takich jak cyprofloksacyna, ofloksacyna) tym, e dziaaj rwnie na S. pneumo niae. Makrolid aktywny wobec H. influenzae to azytromycyna i klarytromycyna. Oporno na antybiotyki naturalna lub nabyta cecha komrki bakteryjnej powodujca zniesienie lub zmniejszenie wraliwoci na okrelon grup lekw. Moe by zwizana z brakiem receptora dla antybiotyku, ze zbyt niskim do niego powinowactwem, wytwarzaniem enzymw modyfikujcych czsteczk leku lub te niemonoci wniknicia antybiotyku do komrki, albo jego czynnym wypompowywaniem. Oporno naturalna to oporno wynikajca z waciwej dla gatunku struktury lub fizjologii komrki bakteryjnej. Jest to oporno, ktra istniaa jeszcze przed wprowadzeniem antybiotykw. Oporno nabyta to nowa cecha szczepu wynikajca ze zmiany w materiale genetycznym. Powstaje albo w wyniku mutacji, albo ze wzgldu na uzyskanie obcego DNA na drodze koniugacji, transformacji lub transdukcji. Badanie z randomizacj badanie, w ktrym pacjentw przydziela si losowo do grupy kontrolnej oraz grupy eksperymentalnej poddawanej ocenianej interwencji a nastpnie obserwuje si okrelone wyniki. Uwaa si, e takie badania s najbardziej wiarygodne.
3.2. Metody opracowania rekomendacji
Prba podwjnie lepa badanie, w ktrym ani pacjent ani badacze majcy z nim bezporedni kontakt nie wiedz, w jakiej grupie, kontrolnej czy badanej, znajduje si pacjent. Iloraz szans zachorowania stosunek ryzyka zachorowania u osb naraonych i nienaraonych na dany czynnik. Ryzyko wzgldne stosunek dwch wartoci ryzyka, najczciej dotyczcego wystpienia choroby u osb naraonych i nienaraonych na wystpowanie danego czynnika. Czuo testu odsetek osb chorych (na dan jednostk chorobow), u ktrych wynik testu jest dodatni. Jest to miara zdolnoci testu do wykrycia choroby. Swoisto testu odsetek osb zdrowych (lub chorych na inne choroby ni oceniana jednostka chorobowa), u ktrych wynik testu jest ujemny. Jest to miara zdolnoci testu do wykluczenia choroby. Warto predykcyjna wyniku dodatniego odsetek osb z dodatnim wynikiem testu, u ktrych wystpuje dana choroba. Warto predykcyjna wyniku ujemnego odsetek osb z ujemnym wynikiem testu, u ktrych nie wystpuje dana choroba. Wskanik wiarygodnoci: iloraz prawdopodobiestwa otrzymaniadanego wyniku testu u osoby chorej na okrelon chorob i prawdopodobiestwa otrzymania tego samego wyniku u osoby, u ktrej ona nie wystpuje. Okrela stopie, w jakim wynik testu okrela prawdopodobiestwo wystpienia danej choroby u badanej osoby.
Obecne wydanie Rekomendacji skupia si na analizie decyzji, ktre podejmuje lekarz w procesie diagnostyki i terapii zakae ukadu oddechowego. Zalecenia wsparte s systematycznym przegldem publikacji, ktrych wyniki w sposb wiarygodny uzasadniaj podjcie decyzji [9]. Uwzgldniono rwnie wyniki metaanaliz oraz zalecenia towarzystw naukowych, ktre opracoway rekomendacje wprowadzajc tzw. kategoryzacj zalece wedug ich siy oraz jakoci dowodw. Walorem Rekomendacji 2009 jest oparcie ich nie tylko na systematycznym przegldzie wynikw bada zgodnych z EBM, ale fakt, i wynikaj rwnie z polskich danych epidemiologicznych pochodzcych przede wszystkim z bada wieloorodkowych prowadzonych przez Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw (www.korld.edu.pl). To uzasadnia pewne rnice midzy Rekomendacjami 2010 a powszechnie publikowanymi tumaczeniami zalece pochodzcych z innych krajw. Intencj autorw byo wskazanie tendencji we wspczesnej antybiotykoterapii na podstawie biecej oceny sytuacji epidemiologicznej w Polsce i na wiecie.
Rekomendacje po wstpnym opracowaniu, zostay poddane szerokiej konsultacji ekspertw, w celu identyfikacji potencjalnych bdw i ich poprawienia. Kategoryzacja rekomendacji wg ich siy i jakoci dowodw wspierajcych zostaa oparta na zaleceniach Amerykaskiego Towa rzystwa Chorb Zakanych (Infectious Diseases Society of America) [10] i United States Public Health Service [11]. Kategoryzacja rekomendacji opiera si na analizie jakoci dowodw wspierajcych dan sugesti postpowania oraz na skutecznoci klinicznej zalecenia (tab. I). Najwysz jako prezentuj zalecenia oparte na badaniach klinicznych przeprowadzonych z randomizacj, nisz oparte na badaniach obserwacyjnych, a najnisz wynikajce z opisu pojedynczych przypadkw klinicznych [12]. Sia zalece oznacza skuteczno, z jak stosowanie danego zalecenia moe korzystnie wpyn na popraw opieki nad pacjentem.
Tabela I. Kategoryzacja rekomendacji [11] Kategoria A B Sia zalece C D E Definicja mocne dowody, aby zaleci wdroenie okrelonego postpowania umiarkowanie silne dowody, aby zaleci wdroenie okrelonego postpowania sabe dowody, aby zaleci wdroenie okrelonego postpowania umiarkowanie silne dowody przemawiajce przeciwko okrelonemu postpowaniu silne dowody przemawiajce przeciwko okrelonemu postpowaniu
18
I Jako dowodw II III
dowody pochodzce z wicej ni 1 badania naukowego przeprowadzonego z randomizacj i kontrolowanego dowody pochodzce z wicej ni 1 waciwe przeprowadzonego badania naukowego, bez randomizacji dowody z bada kohortowych lub klinicznych kontrolowanych (najlepiej z wicej ni 1 orodka) dowody z bada przeprowadzonych w sposb niekontrolowany, ale z bardzo wyranymi wynikami oparte na opinii ekspertw, dowiadczeniu klinicznym, badaniach opisowych
3.3. Etiologia i epidemiologia najwaniejszych zakae ukadu oddechowego
Zakaenia ukadu oddechowego s najczstsz przyczyn porad ambulatoryjnych. Stanowi one okoo 50-60% wszystkich zakae pozaszpitalnych oraz s najczstsz przyczyn gorczki u niemowlt i modszych dzieci [13]. Zakaenia te wystpuj z rn czstoci w zalenoci od wieku oraz wspwystpowania czynnikw ryzyka. Wrd noworodkw i niemowlt zakaenie ukadu oddechowego wystpuje zazwyczaj jako krwiopochodne zapalenie puc lub powikanie w przebiegu zespou zaburze odpornoci, wady serca oraz refluksu odkowo-przeykowego. Dzieci modsze, w wieku do 5 lat, s grup szczeglnie naraon na zakaenia ukadu oddechowego ze wzgldu na fizjologiczn niedojrzao ukadu odpornociowego, a take rodowiskowe czynniki ryzyka (orodki opieki dziennej obek, przedszkole) oraz coraz powszechniej wystpujce alergie. U osb w wieku powyej 60 lat obserwuje si wzrost czstoci zakae ze wzgldu na wystpujce choroby towarzyszce, takie jak przewleka obturacyjna choroba puc, niewydolno ukadu krenia, upoledzenie odpornoci w wyniku choroby podstawowej lub stosowanego leczenia, hospitalizacje, zabiegi operacyjne lub pobyt w domu opieki. Gwn przyczyn ostrych zakae ukadu oddechowego s wirusy. Najczciej s to rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirus RS oraz enterowirusy [14-18]. Zakaenia wirusowe uszkadzajc struktur nabonka drg oddechowych, toruj drog patogenom bakteryjnym, a take powoduj stan zapalny, zwikszon przepuszczalno rdbonka naczy, a w niektrych przypadkach nadreaktywno oskrzeli. Wirusy s odpowiedzialne za wikszo przypadkw zapalenia bony luzowej nosa, garda, krtani, tchawicy i oskrzeli, a w ostatnim czasie potwierdzono ich istotny udzia w ostrym zapaleniu ucha rodkowego i zatok [19]. Infekcje te s szczeglnie czste u maych dzieci i uwaa si, e 6-8-krotnie powtarzajce si incydenty agodnych zakae w cigu roku mieszcz si w granicach normy. Nawroty wystpuj gwnie w okresie jesienno-zimowym, zdecydowanie czciej u dzieci korzystajcych z opieki w obkach i przedszkolach. Niektre wirusy czciej wywouj schorzenia o charakterystycznej lokalizacji, np. rinowirusy wywouj nieyt nosa, zatok i garda, wirusy paragrypy zapalenie krtani i tchawicy, adenowirusy zapalenie garda. Wirusy grypy, paragrypy, wirus RS charakteryzujce si tropizmem do komrek nabonka oddechowego, powoduj zaburzenia ich funkcji, a nastpnie zmiany martwicze. Doprowadza to do uszkodzenia mechani-
zmu luzowo-rzskowego, bdcego wanym elementem systemu obronnego bony luzowej drg oddechowych. Etiologia zakae bakteryjnych ukadu oddechowego jest zrnicowana i zaley od wieku, czynnikw ryzyka oraz miejsca nabycia zakaenia. Pozaszpitalne bakteryjne zakaenia ukadu oddechowego najczciej wywoywane s przez drobnoustroje zaliczane do grupy typowych (tj. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococccus pyogenes), tzn. takich, ktrych hodowla i identyfikacja jest moliwa w kadym laboratorium mikrobiologicznym, a czas oczekiwania na wynik nie powinien zazwyczaj przekracza 48 godz. Do grupy tej, aczkolwiek wystpuj rzadziej jako czynnik etiologiczny pozaszpitalnych zakae ukadu oddechowego, nale take paeczki Gram-ujemne (np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa) oraz Staphyloccocus aureus i bakterie beztlenowe. Wan rol w pozaszpitalnych zakaeniach zwaszcza dolnych drg oddechowych odgrywaj tzw. bakterie atypowe (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). Do hodowli wymagaj one szczeglnych warunkw, a jej wynik uzyskuje si po kilku tygodniach. Wyjtkiem jest tu Legionella sp., ktrej hodowl moe prowadzi szerokoprofilowe laboratorium. W diagnostyce zakae bakteriami atypowymi coraz szersze zastosowanie znajduj metody molekularne (np. PCR). Serodiagnostyka, ktra jest szeroko stosowana w tego typu zakaeniach ma przede wszystkim znaczenie epidemiologiczne. W zakaeniach szpitalnych ukadu oddechowego dominuj paeczki Gram-ujemne (Klebsiella sp., E. coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.) oraz S. aureus. Bardzo rzadko zakaenia ukadu oddechowego wywoywane s przez grzyby lub pasoyty. Dotyczy to osb z chorobami powodujcymi upoledzenie mechanizmw obronnych. Niektre patogenne drobnoustroje, takie jak H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, M. catarrhalis mog rwnie wchodzi w skad flory kolonizujcej jam nosowo-gardow u zdrowych osb. Okoo 40-60% dzieci w wieku do 2 lat jest nosicielami S. pneumoniae; do 7 r. . odsetek ten spada poniej 20%. Okoo 40% dzieci poniej 7 r. . jest nosicielami M. catarrhalis, a blisko 30% H. influenzae [20]. Bezobjawowe nosicielstwo nawet potencjalnie patogennych drobnoustrojw jest szczeglnie czste u dzieci poniej 4-6 roku ycia z powodu atwoci ich rozprzestrzeniania w rodowisku (obki, przedszkola, szkoy). Tego typu nosicielstwo nie wymaga leczenia antybiotykami.
3.4. Lekooporno najwaniejszych patogenw ukadu oddechowego w Polsce
rda informacji o opornoci drobnoustrojw w Polsce s z roku na rok coraz bogatsze. Powoany przez Ministra Zdrowia w 1997 roku Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Bakterii, Oglnopolska Sie Monitorowania Lekoopornoci OPTY, Projekt Alexander oraz dane publikowane z innych orodkw w Polsce dostarczyy informacji, ktre pozwoliy na sformu3. Zasady oglne
owanie wytycznych do leczenia zakae ukadu oddechowego (1997 r.) i moczowego (1999 r. i 2001 r.). Prowadzone s take wieloorodkowe badania na temat wraliwoci na antybiotyki najwaniejszych patogenw szpitalnych, takich jak S. aureus, paeczek z rodziny Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Wyniki tych bada s regularnie publikowane
19
w fachowej prasie krajowej i zagranicznej [21-23]. Oporno na leki przeciwbakteryjne jest uwarunkowana rnymi mechanizmami i ulega staym zmianom, midzy innymi w nastpstwie powszechnego stosowania antybiotykw. Zmiany w bakteryjnych czynnikach etiologicznych wywoywane s zwikszeniem liczby pacjentw z grup ryzyka, czstszym wykonywaniem inwazyjnych procedur diagnostyczno-terapeutycznych oraz rozprzestrzenianiem si drobnoustrojw wielolekoopornych.
3.4.1. Streptococcus pneumoniae
Najbardziej niepokojcym zjawiskiem w terapii zakae pneumokokowych byo pojawienie si szczepw o obnionej wraliwoci na penicylin (PNSP ang. Penicillin non Susceptible Pneumococci), ktra bya lekiem z wyboru w leczeniu tych zakae. Oporno na penicylin oznacza oporno lub zmniejszenie wraliwoci na inne antybiotyki beta-laktamowe. W ostatniej dekadzie obserwuje si na caym wiecie szybkie narastanie opornoci na penicylin, ktrej zazwyczaj towarzyszy oporno na inne antybiotyki/chemioterapeutyki, a zwaszcza na tetracykliny, kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), makrolidy i chloramfenikol oraz, co jest szczeglnie niepokojce, na cefalosporyny III generacji. Skala zjawiska jest zrnicowana geograficznie i waha si od kilku procent w Skandynawii, Holandii i Niemczech do kilkudziesiciu w Hiszpanii, Rumunii i na Wgrzech. Dziki danym pyncym z Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, mona ju w Polsce oceni wraliwo S. pneumoniae na antybiotyki, ktr w latach 2006-2008 przedstawia rycina 1 [21-23]. Praktyczne znaczenie opornoci pneumokokw na penicylin przejawia si na dwa sposoby. Po pierwsze oznacza, e najskuteczniejszym antybiotykiem wobec tego drobnoustroju w Polsce jest amoksycylina. Natomiast po drugie oznacza, e w zalenoci od skali opornoci okrelanej jako warto tzw. MIC (ang. Minimal Inhibitory Concentration) moe by konieczne zastosowanie wikszej dawki amoksycyliny: u dzieci 75-90 mg/kg/dob zamiast 40 mg/kg/dob, a u dorosych 3-4 g/dob zamiast 1,5 g/dob. Ze wzgldu na znaczenie dawki amoksycyliny dla skutecznoci leczenia zakae o etiologii S. pneumoniae, lekarz powinien oceni czynniki ryzyka zakaenia szczepem PNSP, do ktrych nale: wczeniejsza antybiotykoterapia (w cigu ostatnich kilku miesicy); w szczeglnoci dusze stosowanie niszych dawek antybiotykw beta-laktamowych (za ktre uznaje si dawk amoksycyliny 40 mg/kg/dob u dzieci i 1,5 g/dob u dorosych podawan przez 10 dni) [24], uczszczanie do obka lub przedszkola [25], pozostawanie w kontakcie domowym z dzieckiem skolonizowanym przez PNSP [26], przewleke schorzenia ukadu oddechowego.
3.4.2. Streptococcus pyogenes
i streptograminy B, czyli tzw. fenotyp MLSB [27, 29, 31]. Moe mie charakter indukowalny bd konstytutywny, ale klinicznie oznacza brak skutecznoci wszystkich tych grup lekw (oporno krzyowa). Ze wzgldu na narastajc oporno na makrolidy, w przypadku koniecznoci zastosowania tej grupy lekw lub klindamycyny, zasadne jest wykonywanie, w przypadku podejrzenia anginy paciorkowcowej, posiewu wymazu z garda i antybiogramu. Drugi mechanizm najczstszy w USA i rzadko spotykany w Polsce polega na aktywnym usuwaniu antybiotyku z komrki bakteryjnej (wypompowywanie z komrki). Oznacza on oporno na 14- i 15-czonowe makrolidy (erytro-, klarytro-, roksytro- i azytromycyna), przy zachowanej wraliwoci na makrolidy 16-czonowe (np. spiramycyn) oraz klindamycyn [29]. W 2008 r. w Polsce okoo 11% szczepw S. pyogenes wykazywao oporno na makrolidy (www.korld. edu.pl) Paciorkowce grupy A nie s wraliwe na kotrimoksazol (oporno naturalna na trimetoprim), co wyklucza ten lek z terapii empirycznej zapalenia garda lub migdakw. W Polsce obserwuje si wysoki odsetek szczepw opornych na tetracykliny [22, 23].
3.4.3. Haemophilus influenzae
Pomimo wieloletniego stosowania penicylin, wszystkie szczepy paciorkowcw beta-hemolizujcych grupy A (S. pyogenes) s w dalszym cigu w peni wraliwe na penicylin, a minimalne stenia hamujce tego antybiotyku nie ulegy zwikszeniu od czasu wprowadzenia go do lecznictwa [27-30]. Oporno na makrolidy jest wynikiem dziaania dwch mechanizmw. Pierwszy typ opornoci, stwierdzany najczciej w Polsce i wielu krajach europejskich, wynika z modyfikacji miejsca wizania makrolidw w rybosomie. Warunkuje on oporno na wszystkie makrolidy, linkozamidy
20
H. influenzae jest drug co do czstoci przyczyn ostrego zapalenia ucha rodkowego i ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych oraz najczstsz przyczyn zaostrze POChP. Wywouje take zapalenie puc. W krajach, ktre do kalendarza szczepie nie wprowadziy szczepionki przeciwko H. influenzae serotypu b (Hib), cigle obserwuje si w wieku niemowlcym i u maych dzieci zakaenia inwazyjne, tj. posocznic, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, zapalenie puc z bakteriemi i zapalenie nagoni wywoywane przez Hib. Gwnym mechanizmem opornoci jest wytwarzanie beta-laktamaz hydrolizujcych naturalne penicyliny, aminoi ureidopenicyliny. W Polsce odsetek tych szczepw wrd pozaszpitalnych izolatw z drg oddechowych jest cigle niewielki i w latach 2006-2008 jedynie 6% szczepw wytwarzao betalaktamazy. Paeczki H. influenzae s powszechnie wraliwe na penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz oraz cefalosporyny II i III generacji. Wszystkie izolowane w Polsce szczepy H. influenzae byy wraliwe na fluorochinolony [23]. Od kilku lat obserwuje si pojawienie szczepw H. influenzae z nowym mechanizmem opornoci na beta-laktamy szczepy oporne na ampicylin i niewytwarzajce beta-laktamaz (BLNAR ang. Beta-Lactamase Negative Ampicillin Resistant). Jest to mechanizm nieenzymatyczny, zwizany ze zmianami w biaku PBP3 i zmniejszonym z tego powodu powinowactwem do beta-laktamw. Obecne szczepy w Polsce wykazuj niski poziom opornoci zwizany z tym mechanizmem. Ich znaczenie kliniczne wymaga dalszej obserwacji [22, 23]. Wysoki odsetek szczepw opornych na kotrimoksazol (27% w 2006 r., 33% w 2007 i 2008 roku) wyklucza ten lek z terapii empirycznej [22, 23]. H. influenzae jest w wysokim procencie wraliwy na tetracykliny (www.korld.edu.pl).
3.4.4. Moraxella catarrhalis
M. catarrhalis jest przyczyn ostrego zapalenia ucha rodkowego, ostrego zapalenia jam nosowych i zatok oraz przynosowych zakae dolnych drg oddechowych. W Polsce, podobnie jak na caym wiecie, szczepy tego gatunku powszechnie wytwarzaj
penicylina amoksycylina cefuroksym ceftriakson makrolidy kotrimoksazol tertacyklina 0 20 40 60 80 100 % szczepw wraliwych
2008 2007 2006
Ryc. 1. Odsetek szczepw S. pneumoniae wraliwych na wybrane antybiotyki w Polsce w latach 2006-2008 [22, 23, www.korld.edu.pl].
beta-laktamazy, ktre hydrolizuj aminopenicyliny (>90% szczepw). S one wraliwe na penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz, cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, fluorochinolony i tetracykliny. M. catarrhalis, podobnie jak S. pyogenes, jest naturalnie oporna na trimetoprim (skadnik kotrimoksazolu).
3.4.5. Staphylococcus aureus
Gronkowce zociste nie s czst przyczyn ostrych pozaszpitalnych zakae ukadu oddechowego, ale odgrywaj rol w zakaeniach ucha rodkowego i zatok, a take w zakaeniach mieszanych oraz przewlekych, jak rwnie jako nastpstwo zakae wirusowych, szczeglnie pogrypowych (zapalenie puc). Wyizolowanie S. aureus z posieww z garda (stwierdzane u 10-40% populacji) wiadczy o nosicielstwie, a nie o zakaeniu [32, 33]. Moe on natomiast by przyczyn ropni okoomigdakowych. Obecnie wikszo szczepw rodzaju Staphylococcus wytwarza penicylinazy (beta-laktamazy), enzymy hydrolizujce piercie beta-laktamowy penicylin naturalnych, amino- i ureidopenicylin (penicylina, amoksyclina, ampicylina, piperacylina), w konsekwencji znacznie ograniczajc lub eliminujc przydatno tych antybiotykw w leczeniu zakae gronkowcowych. Spord penicylin, oporne na hydroliz przez beta-laktamazy gronkowcowe s penicyliny izoksazolilowe (na polskim rynku dostpna jest kloksacylina), a take penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz. Ponadto gronkowce wytwarzajce penicylinazy s wraliwe na cefalosporyny (najbardziej aktywne I i II generacji). Gronkowiec zocisty wraliwy na meticylin jest czsto okrelany skrtem MSSA (ang. Methicillin Susceptible Staphylococcus Aureus) w odrnieniu od izolatw opornych na meticylin tzw. MRSA (ang. Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus). Szczepy MSSA s, jak wspomniano powyej, wraliwe na penicyliny psyntetyczne, glikopeptydy, linezolid, daptomycyn i zazwyczaj wraliwe na makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol, kwas fusydowy, rifampicyn i gentamycyn. Natomiast szczepy MRSA s z definicji oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, zazwyczaj rwnie na tetracykliny, makrolidy, linkozamidy i aminoglikozydy. Niejednokrotnie szczepy MRSA wykazuj wraliwo jedynie na glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina) oraz wprowadzone ostatnio do lecznic3. Zasady oglne
twa linezolid, daptomycyn i tigecyklin. Dwa ostatnie antybiotyki nie s jeszcze zarejestrowane do leczenia zakae drg oddechowych. Opisano te niedawno pierwsze szczepy wykazujce redni wraliwo na wankomycyn (VISA ang. Vancomycin Intermediate Staphylococcus Aureus). Drobnoustroje te s oporne na glikopeptydy, uznawane za leki ostatniej szansy w leczeniu zakae wywoanych przez gronkowce oporne na metycylin. Ostatnio wyizolowano pierwsze takie szczepy rwnie w Polsce. Pojawiy si te szczepy, jak dotd jedynie w USA, o penej opornoci na ten antybiotyk (VRSA ang. Vancomycin Resistant Staphylococcus Aureus). Do niedawna uwaano, e szczepy MRSA s wycznie izolowane z zakae szpitalnych (HA-MRSA ang. Hospital-Acquired MRSA). Obecnie pojawiy si pozaszpitalne MRSA (CA-MRSA ang. Community-Acquired MRSA), ktre powstay de novo w tym rodowisku, a nie zostay zawleczone ze szpitala. S one odpowiedzialne za zakaenia skry i tkanki podskrnej, a take za martwicze zapalenie puc. W Polsce wyizolowano ju takie szczepy [34].
3.4.6. Paeczki z rodziny Enterobacteriaceae
Drobnoustroje te rzadziej powoduj pozaszpitalne zakaenia dolnych drg oddechowych i najczciej stwierdzane s u osb przebywajcych w domach opieki, u pacjentw wielokrotnie hospitalizowanych oraz u chorych w podeszym wieku. Wytwarzanie przez t grup bakterii nowych beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym, tzw. ESBL (ang. Extended Spectrum Beta-Lactamases) stanowi powane zagroenie dla moliwoci leczenia wywoywanych przez nie zakae. Szczepy takie s oporne na cefalosporyny I-III generacji, a take na stosunkowo niedawno wprowadzon cefalosporyn IV generacji (cefepim). Bakterie te s te oporne na penicyliny i aztreonam. Szczepy wytwarzajce ESBL mog by wraliwe jedynie na karbapenemy, fluorochinolony, tigecyklin i niekiedy na penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz (zwaszcza piperacylin z tazobaktamem). W Polsce stanowi one powany problem [35]. Wan grup beta-laktamaz s enzymy okrelane jako AmpC, wytwarzane przede wszystkim przez szpitalne szczepy Enterobacter sp., Serratia marcescens, Morganella morganii i Citrobacter freundii, a take P. aeruginosa. Szczepy te s oporne na cefalosporyny I,
21
II i III generacji, wszystkie penicyliny (w tym z inhibitorami beta-laktamaz), aztreonam, a take na liczne antybiotyki z innych grup (wielolekooporno). Enzymy te nie hydrolizuj karbapenemw i cefalosporyn IV generacji. Ostatnio opisano szczepy K. pneumoniae, Enterobacter cloacae i S. marcescens oporne na karbapenemy. Poza narastajc opornoci na antybiotyki betalaktamowe obserwuje si te wzrost liczby szczepw opornych na inne antybiotyki, zwaszcza aminoglikozydy oraz fluorochinolony (szczepy wielolekooporne tzw. alarmowe).
3.4.7. Gram-ujemne paeczki niefermentujce
Odgrywaj one niewielk rol w zakaeniach pozaszpitalnych, aczkolwiek izolowano je od chorych z zaawansowanym POChP, a take od pacjentw z mukowiscydoz. Z grupy tej najwaniejsze miejsce w zakaeniach u ludzi zajmuj P. aeruginosa i A. baumannii. Udzia tych bakterii, a take Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia w zakaeniach szpitalnych cigle wzrasta, zwaszcza w oddziaach intensywnej opieki medycznej, W procesie diagnostyczno-terapeutycznym chorego na zakaenie ukadu oddechowego mona wyszczeglni nastpujce kluczowe elementy:
3.5.1. Rozpoznanie zakaenia
przede wszystkim z powodu posiadania przez te drobnoustroje wielu naturalnych i nabytych mechanizmw opornoci na leki i atwoci utrzymywania si w warunkach rodowiska szpitalnego. W dalszym cigu najwicej tego typu zakae wywouje paeczka ropy bkitnej. W przeprowadzonych w Polsce w 1995 r. badaniach wieloorodkowych stanowia trzeci co do czstoci czynnik etiologiczny zakae szpitalnych, a dane uzyskane w ostatnich latach wskazuj na rosncy odsetek szczepw wielolekoopornych [36]. Z antybiotykw beta-laktamowych najwiksz aktywno in vitro wykazyway karbapenemy, a nastpnie piperacylina z tazobaktamem, ceftazydym, cefepim i piperacylina. Zaobserwowano wysoki odsetek szczepw opornych na aminoglikozydy, przewyszajcy nawet oporno na karbenicylin. Niepokojcy jest take, mimo krtkiego okresu stosowania, znaczny wzrost czstoci wystpowania opornoci na cyprofloksacyn i coraz czstsze izolowanie w Polsce szczepw opornych na karbapenemy (tzw. szczepy alarmowe) [37, 38]. niem puc. Kluczowe odchylenia potrzebne do postawienia rozpoznania przedstawia tabela II.
3.5.2. Wdroenie diagnostyki rnicowej zakaenia wirusowego i bakteryjnego
3.5. Oglne zasady postpowania z chorym z zakaeniami ukadu oddechowego
W przypadku zakae grnego odcinka ukadu oddechowego rozpoznanie moe by postawione wycznie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania bada pomocniczych. W zakaeniach dolnego odcinka ukadu oddechowego o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osuchowe pl pucnych, badanie radiologiczne klatki piersiowej, ktre jest niezbdne w rnicowaniu midzy zapaleniem oskrzeli a zapale-
W zdecydowanej wikszoci przypadkw zakaenia grnych drg oddechowych, ostre zapalenia oskrzeli oraz zapalenia puc od 4 miesica ycia do 4 roku ycia powodowane s przez wirusy. Rzetelne rnicowanie etiologii zakaenia jest gwnym czynnikiem wpywajcym na ograniczenie naduywania antybiotykw. Objawy i odchylenia wskazujce na zakaenie wirusowe lub bakteryjne podane s w tabeli III.
Tabela II. Objawy i odchylenia na podstawie, ktrych stwierdzane jest zakaenie ukadu oddechowego Objawy w wywiadzie i odchylenia w badaniu przedmiotowym bl garda zaczerwienienie bony luzowej garda bl ucha objawy nieytowe nosogarda obraz otoskopowy bl, ucisk i obrzk twarzy zatkanie nosa wyciek lub zaleganie ropy w nosie upoledzenie wchu gorczka kaszel objawy kataralne zaczerwienie garda gorczka zmiany osuchowe nad polami pucnymi nasilenie dusznoci i kaszlu, zwikszenie iloci odkrztuszanej wydzieliny u osoby speniajcej kryteria przewlekego zapalenia oskrzeli (produktywny kaszel utrzymujcy si co najmniej 3 miesice w cigu ostatnich 2 lat) ze zmianami obturacyjnymi w badaniu spirometrycznym kaszel gorczka zmiany osuchowe nad polami pucnymi Badania dodatkowe potrzebne do postawienia rozpoznania nie s potrzebne
Zakaenie Ostre zapalenie garda Ostre zapalenie ucha rodkowego
nie s potrzebne
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych
rutynowo nie s potrzebne (w niektrych przypadkach tomografia komputerowa zatok)
Ostre zapalenie oskrzeli
rutynowo nie s potrzebne zdjcie RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu zapalenia puc
Zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc
nie s potrzebne
Zapalenie puc
niezbdne badanie radiologiczne klatki piersiowej
22
Tabela III. Diagnostyka rnicowa zakae wirusowych i bakteryjnych Objawy sugerujce etiologi wirusow katar kaszel czas trwania <48 godz. Odchylenia sugerujce etiologi bakteryjn nie wystpowanie kaszlu i kataru powikszone wzy chonne szyjne przednie brak poprawy po 48 godz. od pocztku objaww zakaenie u dzieci <1 r. . u dzieci wysoka gorczka i wymioty nie ustpowanie objaww nieytu nosogarda w cigu 10 dni pogorszenie objaww w cigu 5-7 dni bl i obrzk twarzy utrzymujcy si nasilony kaszel po 10 dniach od pocztku objaww wystpowanie 3 objaww: nasilenia dusznoci zwikszenie iloci plwociny zmiana charakteru plwociny na ropn wiek dziecka inny ni 4 m. 4 r. .
Zakaenie Ostre zapalenia garda Ostre zapalenie ucha rodkowego Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych Ostre zapalenie oskrzeli Zaostrzenie POChP Zapalenie puc u dzieci Zapalenie puc u dorosych
Badania dodatkowe wymaz z garda szybki test na antygen Strep A rutynowo nie s potrzebne
czas trwania objaww nieytu nosogarda <7 dni
rutynowo nie s potrzebne
objawy <10 dni tym bardziej prawdopodobne, im mniej z objaww wymienionych w nastpnej kolumnie wiek dziecka midzy 4 m. . a 4 r. . z zaoenia bakteryjne
rutynowo nie s potrzebne zdjcie RTG klatki piersiowej w celu rnicowania z ostrym zapaleniem oskrzeli
3.5.3. Ocena wskaza do hospitalizacji Decyzja o skierowaniu chorego do szpitala jest najwaniejsza w aspekcie bezpieczestwa chorego, a take ze wzgldw ekonomicznych. Wskazania do hospitalizacji wynikaj z cikoci stanu chorego, wystpowania schorze dodatkowych, ktre mog sprzyja niekorzystnemu przebiegowi zakaenia, moliwoci przyjmowania lekw doustnie oraz warunkw socjalnych pacjenta. 3.5.4. Identyfikacja czynnika etiologicznego zakaenia W zapaleniu garda wykonanie wymazu z garda na posiew lub zastosowanie szybkiego testu na antygen S. pyogenes jest jedynym zalecanym sposobem potwierdzenia etiologii bakteryjnej. W innych zakaeniach drg oddechowych identyfikacja laboratoryjna czynni-
ka etiologicznego najczciej jest wykonywana tylko w szczeglnych przypadkach. Wskazania do wykonania bada mikrobiologicznych w poszczeglnych zakaeniach ukadu oddechowego przedstawia tabela IV. 3.5.5. Wybr antybiotyku Decyzj o wyborze leku opiera si na nastpujcych danych: znajomo drobnoustrojw stanowicych potencjaln etiologi zakaenia i ich lekowraliwo, jak ciki jest przebieg zakaenia, moliwo przyjmowania lekw doustnie, uczulenie na antybiotyki w wywiadzie, wydolno nerek i wtroby, uprzednio stosowane antybiotyki.
Tabela IV. Identyfikacja etiologii zakaenia Zakaenie Badania mikrobiologiczne Zawsze, gdy podejrzewana jest etiologia bakteryjna (paciorkowcowa), zalecane jest wykonanie badania bakteriologicznego (wymaz z garda lub szybki test na antygen Strep A), przede wszystkim z powodu niewystarczajcej czuoci wywiadu i badania przedmiotowego w rnicowaniu midzy zakaeniem bakteryjnym i wirusowym Nie jest zalecane jako badanie rutynowe
Ostre zapalenie garda Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych Ostre zapalenie ucha rodkowego Ostre zapalenie oskrzeli lub oskrzelikw Zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc Zapalenie puc
Nie jest zalecane jako badanie rutynowe; powinno by wykonane, gdy stwierdzany jest wyciek z ucha Nie jest zalecane jako badanie rutynowe; w niektrych sytuacjach zaleca si wykonanie szybkich testw w kierunku RSV (np. przyjmowane do szpitala dzieci < 2 r. . ) Badanie bakteriologiczne plwociny jest zalecane, gdy pacjent wymaga hospitalizacji i stwierdzane s wskazania do antybiotykoterapii Nie jest zalecane rutynowo, a jedynie, gdy stan pacjenta jest bardzo ciki lub etiologia moe odbiega od typowej (posiew krwi, plwociny, serologia)
3. Zasady oglne
23
Pimiennictwo
1. Dowell S., Marcy M., Phillips W.: Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S163-5. 2. Rosenstein N., Phillips W., Gerber M., et al.: The common cold: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S181-4. 3. Dowell S., Marcy M., Phillips W.: Otitis media: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S165-71. 4. Schwartz B., Marcy S., Phillips W.: Pharyngitis: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S171-4. 5. OBrien K., Dowell S., Schwarz P., et al.: Acute sinusitis: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101(Suppl. 1):S174-8. 6. Ball P., Baquero F., Cars O., et al.: Consensus Group on Resistance and Prescrib ing in Respiratory Tract Infection. Antibiotic therapy of community respiratory tract infec tions: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrobial Chemother 2002;49:31-40. 7. Dagan R., Klugmman K., Craig W., et al.: Evidence to support the rationale that bacterial eradications is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrobial Chemother 2001;47:129-40. 8. Craig W., Andes D.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255-9. 9. Guyatt G., Sinclair J., Cook D.J., et al.: Users guides to the medical literature. JAMA 1996;281:1836-43. 10. Gross P., Barrett T., Dellinger E., et al.: Purpose of quality standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994;18:121. 11. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Clinical practice guidelines: directions of a new pro gram. Field M., Lohr K. ed. Washington, DC: National Academy Press 1990. 12. Grade Working Group: Grading quality of evidence and strength of recommenda tion. BMJ 2004;328:1-8. 13. Armstrong G., Pinner R.: Outpatients visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;159:2531-36. 14. Monto A., Sullivan M.: Acute respiratory illness in the community: frequency of ill ness and agents involved. Epidemiol Infect 1993;97:338-40. 15. Monto A.: Occurrence of respiratory virus: time, place and person. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl 1):S58-64. 16. Johnston S., Holgate S.: Epidemiology of viral respiratory tract infections. In: Viral and other infections of the human respiratory tract. Myint S., Tylor-Robinson D. eds. Chapman 7 Hall London 1996 pp. 1-38. 17. Tranda I., Wilczyski J., Wrblewska-Kauewska M., Torbicka E.: Ret rospektywna ocena epidemiologiczna ostrych zakae ukadu oddechowego u dzieci w pierwszych dwch latach ycia. Pediatr Pol 2000;75:619-23. 18. Griffin M., Walker F., Ivane M., et al.: Epidemiology of respiratory infections in young children. Insight from New Vaccine Surveillance Network. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl. 11):S188-192. 19. Regev-Yochay G., Rez M., Dagan R., et al: Nasopharyngeal carriage of Streptococ cus pneumoniae by adults and children in community and family setting. Clin Infect Dis 2004;38:632-9. 20. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E., et al.: Characteristics of Strepto coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynx of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in the nasopharynx. J Clin Microbiol 2004;42:2126-9. 21. Semczuk K., Dzierzanowska-Fangrat K., opaciuk U., et al.: Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolated from children with community acquired respiratory tract infections in Central Poland. Int J Antimicrob Agents 2004;23:39-43. 22. Skoczyska A., Kadlubowski M., Wako I., et al.: Resistance patterns of selected respiratory tract pathogens in Poland. Clin Microbiol Infect 2007;13:338-83. 23. Kadlubowski M., Skoczyska A., Klarowicz A., Hryniewicz W.: Antimicro bial susceptibility of the bacteria causing communityacquired respiratory tract infections in Poland, 20052006 (continuation of the Alexander Project). 18th ECCMID,Barcelona, 2008, abstract p. 674. 24. Guillemot D., Carbon C., Balkau B., et al.: Low dosage and long treatment dura tion of betalactam. JAMA 1998;279:365-70. 25. Yagupsky P., Porat N., Fraser D., et al.: Acquisition, carriage and transmission of pneumococci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care centres in southern Israel. J Infect Dis 1998;177:1003-12.
26. Hoshino K., Watanabe H., Sugita R., et al.: High rate of transmission of peni cillinresistant Streptococcus pneumoniae between parents and children. J Clin Microbiol 2002;40:4357-59. 27. Kaplan E., Johnson D., Del Rosario M., et al.: Susceptibility of group A beta hemolytic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the United States between 1994 and 1997. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1069-72. 28. Markowitz M., Gerber M., Kaplna E.: Treatment of streptococcal pharyngotonsil litis: reports of penicillins demise are premature. J Pediatr 1993;123:679-85. 29. Sutcliffe J., TaitKamradt A., Wondrack J.: Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes resistant to macrolides but sensitive to clindamycin: a common re sistance pattern mediated by an efflux system. Antimicrobiol Agents Chemother 1996;40:1817-24. 30. Szczypa K., Sadowy E., Izdebski R., Hryniewicz W.: A rapid increase in macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolated in Poland during 19962002. J Antimicrobiol Chemother 2004;54:828-31. 31. Sauermann R., Gattringer R., Graninger W., et al.: Phenotypes of macrolide resistance of group A streptococci isolated from out patient in Bavaria and susceptibility to 16 antibiotics. J Antimicrob Chemother 2003;51:53-7. 32. Berkovitch M., Bulskowstein M., Zhovits D., et al.: Colonization rate of bacte ria in the throat of health infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:19-24. 33. Nilsson P., Ripa T.: Staphylococcus aureus throat colonization is more frequent than in the anterior nares. J Clin Microbiol 2006;44:3334-9. 34. uczak-Kadubowska A., Sulikowska A., Empel J., et al.: Countrywide molecu lar survey of methicillinresistant Staphylococcus aureus strains in Poland. J Clin Microbiol 2008;46:2930-7. 35. Empel J., Baraniak A., Literacka E., et al.: Molecular survey of beta lactamases conferring resistance to newer beta lactams in Enterobacteriaceae isolated from Polish hospi tals. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2449-54. 36. Gniadkowski M., Skoczyska A., Fiett J., et al.: Wraliwo na leki szczepw Pseudomonas aeruginosa izolowanych z zakae szpitalnych. Pol Merk Lek 1998;5:34650. 37. Patzer J.A., Dzieranowska D., Turner P.J.: Trends in antibiotic susceptibility of Gramnegative isolates from a paediatric intensive care unit in Warsaw: results from MYS TIC programme (19972007). J Antimicrob Chemother 2008;62:369-75. 38. Fiett J., Baraniak A., Mrwka A., et al.: Molecular epidemiology of acquired metallobetalactamaseproducing bacteria in Poland. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:880-6.
24
4
4.1. Etiologia
OSTRE ZAPALENIE GARDA LUB MIGDAKW
Zakaenia wirusowe stanowi okoo 70-85% przyczyn ostrego zapalenia garda i migdakw (OZGM) u dzieci powyej 3 r. . i 90-95% u dorosych [1, 2]. Najczciej wywouj je rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy Epstein-Barr, Coxackie, Herpes simplex oraz wirusy grypy i paragrypy. Bakterie, odpowiedzialne za 15-30% zakae u dzieci i 5-10%
4.2. Epidemiologia
u dorosych, to w zdecydowanej wikszoci przypadkw Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta-hemolizujce grupy A), natomiast paciorkowce grupy C i G stwierdzane s znacznie rzadziej [2, 3]. Niezwykle rzadko OZGM wywouj Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum i Mycoplasma pneumoniae [3, 4, 5, 6]. u dzieci midzy 5-15 rokiem ycia. Nosicielstwo S. pyogenes stwierdza si u ok. 5-21% dzieci w wieku 3-15 r. ., 2-7% u dzieci poniej 3 r. . oraz u 2-4% dojrzewajcych i modych dorosych [12]. Wystpowanie zakae S. pyogenes moe przybiera charakter epidemiczny (np. w duych skupiskach ludzkich). Zakaenia te przenoszone s drog kropelkow lub s wynikiem uaktywnienia nosicielstwa [13]. Okres inkubacji wynosi od 12 godzin do 4 dni, a okres zakanoci koczy si 24 godziny po rozpoczciu skutecznej antybiotykoterapii. Jeli nie zastosowano leczenia, okres zakanoci wydua si do ok. tygodnia od ustpienia objaww. Ryzyko przeniesienia zakaenia w kontakcie domowym wynosi ok. 25%, co prowadzi do objawowego zakaenia u ok. 40% z nich, a u pozostaych stwierdza si przejciowy stan nosicielstwa [14]. Najczciej do zakaenia rodzinnego dochodzi poprzez zawleczenie drobnoustroju przez dziecko, ktre ulego zakaeniu w przedszkolu lub szkole [15].
Zapalenie garda jest jedn z najczstszych przyczyn wizyty u lekarza rodzinnego, w niektrych spoeczestwach osigajc ok. 200 konsultacji rocznie na 1000 populacji [7]. Bakteryjne zapalenie garda moe wystpowa u ok. 15% dzieci w wieku szkolnym i u ok. 4-10% dorosych [8]. Wikszo wirusowych zapale garda wystpuje w okresach wiosennych i jesiennych, natomiast szczyt zachorowa powodowanych przez wirusy grypy i koronawirusy przypada na zim. Okres inkubacji wirusowego zapalenia garda wynosi zwykle 1-6 dni, a do zakaenia dochodzi drog kropelkow oraz przez kontakt z wydzielin nosogarda osoby chorej (zanieczyszczajc rwnie rce) [9, 10]. Rinowirus moe by wydzielany w drogach oddechowych przez okres 3 tygodni, a do zakaenia dochodzi u ok. 2/3 osb pozostajcych w kontakcie domowym z osob chor [11]. Zakaenia powodowane przez S. pyogenes wystpuj gwnie
Rekomendacja 1
W celu ograniczenia szerzenia si zakaenia, chory na paciorkowcowe zapalenie garda lub migdakw nie powinien kontaktowa si z innymi osobami w przedszkolu, szkole lub w pracy przez okres 24 godz. od zastosowania skutecznego antybiotyku [BII].
4.3. Rozpoznanie kliniczne i przebieg choroby
Rozpoznanie zapalenia garda stawia si na podstawie skarg podawanych przez pacjenta, takich jak bl, podranienie lub drapanie w okolicy garda oraz wygldu bony luzowej garda, ktra jest obrzknita i zaczerwieniona. Inne objawy towarzyszce to katar, kaszel, gorczka i powikszone wzy chonne. Objawy wirusowego zakaenia zaczynaj ustpowa samoistnie po 3-4 dniach i u wikszoci chorych znikaj w cigu tygodnia. Objawy nieleczonego zakaenia spowodowanego przez S. pyogenes zwykle trwaj 8-10 dni. Ropne powikania zakaenia bakteryjnego pojawiaj si u mniej ni 1% chorych. S to gwWywiad i badanie przedmiotowe charakteryzuj si ma swoistoci oraz czuoci w rnicowaniu etiologii wirusowej i bakteryjnej zapalenia garda [2, 21, 22]. Zmiany na bonie luzowej garda, takie jak wybroczyny, zaczerwienienie lub obrzk, wystpuj z podobn czstoci w obu etiologiach [23]. Celem klinicznej diagnostyki rnicowej jest przede wszystkim ocena
4. Ostre zapalenie garda lub migdakw
nie ropie okoomigdakowy, ropne zapalenie wzw chonnych szyjnych, zapalenie ucha rodkowego, zatok przynosowych oraz wyrostka sutkowatego [16]. Do pnych powika, gwnie gorczki reumatycznej, dochodzi u 0,1-0,3% nieleczonych chorych, u 3% w przypadku zachorowa epidemicznych i u ok. 50% chorych, u ktrych w wywiadzie stwierdzono wczeniejsze przebycie gorczki reumatycznej [17, 18]. W krajach wysoko rozwinitych gorczka reumatyczna jest rzadkim schorzeniem, jej zapadalno ocenia si na 0,2-1,9/100 000 dzieci w wieku szkolnym [19, 20]. prawdopodobiestwa zakaenia paciorkowcowego. W zalenoci od wyniku tej oceny podejmowana jest decyzja o postawieniu rozpoznania zakaenia wirusowego i zaniechaniu dalszej diagnostyki, albo o wdroeniu bada mikrobiologicznych, mogcych potwierdzi lub wykluczy zakaenie bakteryjne. Na podstawie przegldu 7 bada [2, 24, 25, 26, 27, 28, 29],
25
4.4. Kliniczna diagnostyka rnicowa bakteryjnego i wirusowego zapalenia garda lub migdakw
obejmujcych ponad 4000 chorych dzieci i dorosych, u ktrych dokonano analizy czstoci wystpowania objaww podmiotowych i przedmiotowych w zapaleniu garda w zalenoci od jego etiologii, mona wyszczeglni objawy, ktre bardziej wskazuj na zakaenie wirusowe lub bakteryjne (tab. I). Naley zaznaczy, e aden z wyszczeglnionych objaww, jak i ich wystpowanie w rnych kombinacjach nie pozwalaj na rozpoznanie zakaenia paciorkowcowego, a jedynie mog upowania lekarza do rozpoznania zakaenia wirusowego i odstpienia od dalszej diagnostyki oraz stosowania antybiotyku.
Na podstawie wynikw bada rnicujcych etiologi wirusow i bakteryjn opracowano trzy skale oceny prawdopodobiestwa zakaenia S. pyogenes: wg Breese [30], skal Centora zmodyfikowan przez McIssaca [22, 31] oraz skal wg Walsha [29]. Poniewa skala wg Breese nie pozwala wykluczy zakaenia paciorkowcowego w grupie osb z niskim ryzykiem i opiera si na liczbie leukocytw we krwi, std tylko dwie ostatnie stosowane s w praktyce. Skala Centor/McIssaca ma zastosowanie zarwno u dorosych, jak i dzieci, natomiast skala Walsha zostaa zweryfikowana jedynie u dorosych [tab. II, III, IV].
Tabela I. Rnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej zapalenia garda lub migdakw na podstawie badania klinicznego Etiologia Dane z wywiadu Kaszel Katar Biegunka Ble miniowe Kontakt w cigu ostatnich 2 tygodni z osob chor na paciorkowcowe zapalenie garda Streptococcus pyogenes Nagy i ostry pocztek choroby Gorczka, nudnoci, wymioty Wiek 5-15 lat Wysik i obrzk bony luzowej migdakw Powikszone i bolesne wzy chonne szyjne przednie Odchylenie w badaniu przedmiotowym Wydzielina w nosie Zapalenie spojwek Zmienny obraz garda Nie stwierdza si wysiku i obrzku migdakw
Wirusy
Tabela II. Skala punktowa oceny prawdopodobiestwa zakaenia S. pyogenes wg Centora/McIssaca [22, 31] Parametr Gorczka >38C Nie wystpowanie kaszlu Powikszone wzy chonne szyjne przednie Nalot wknikowy i obrzk migdakw Wiek 3-14 lat Wiek 15-44 lat Wiek >45 lat Liczba punktw 1 1 1 1 1 0 1
Tabela III. Prawdopodobiestwo etiologii S. pyogenes w zalenoci od liczby punktw wg skali Centora/McIssaca [22, 31] Liczba punktw 0 1 2 3 Odsetek chorych z potwierdzonym zakaeniem S. pyogenes 2-3% 4-6% 10-12% 27-28% Badanie bakteriologiczne: wymaz lub szybki test i w zalenoci od wyniku decyzja o leczeniu Antybiotykoterapia z rwnoleg diagnostyk bakteriologiczn 4 38-63% W przypadku ujemnego wyniku badania bakteriologicznego uzasadnione jest odstawienie antybiotyku Sugerowany sposb postpowanie Nie wymaga dziaa
26
Tabela IV. Skala ryzyka ostrego paciorkowcowego zapalenia garda wg Walsha [29] Kategoria ryzyka Odsetek zakae powodowanych przez S. pyogenes Kryteria wczenia do kategorii, gdy rozpoznano zapalenie garda Powikszone wzy chonne szyjne i wysik na migdakach lub Powikszone wzy chonne szyjne i niedawna ekspozycja na S. pyogenes Kaszel i temperatura ciaa >38C lub Nie wystpowanie kaszlu Kaszel i temperatura ciaa <38C
Wysokie
28%
rednie
15%
Niskie
4%
Rekomendacja 2
W celu rnicowania midzy bakteryjnym i wirusowym zapaleniem garda lub migdakw, zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym [AII]. Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie zakaenia wirusowego garda lub migdakw [AII]. Zapalenie garda lub migdakw spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie mona rozpozna jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [EII].
4.5. Diagnostyka mikrobiologiczna
Posiew wymazu z garda pozostaje zotym standardem w rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw. Czuo prawidowo wykonanego wymazu posianego na podoe agarowe z krwi wynosi 90-95% [32]. Faszywie ujemne wyniki zdarzaj si rzadko i wynikaj raczej z niewaciwego pobrania materiau lub wczeniejszego zastosowania antybiotyku [33, 34]. Sposb pobierania wymazu z garda opisano poniej w suplemencie. Odczytywanie wyniku dokonuje si po 18-24 godz. inkubacji, a jeli wynik jest ujemny, to ponownie po 48 godz. Ze wzgldu na pen wraliwo S. pyogenes na penicylin, nie jest konieczne rutynowe wykonywanie antybiogramw. Antybiogram powinien by wykonany, gdy w wywiadzie stwierdzono nadwraliwo na cefalosporyny lub reakcj nadwrali-
woci typu I na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy. Aby zmniejszy niepotrzebne koszty badania, lekarz zlecajcy wymaz z garda powinien zaznaczy, e badanie naley wykona jedynie w kierunku S. pyogenes. Szybkie testy wykrywajce antygen S. pyogenes opieraj si na metodzie immunoenzymatycznej lub tzw. immunooptycznej i charakteryzuj si swoistoci przekraczajc 95% oraz czuoci w zakresie 70-90% [35, 36, 37, 38]. Zarwno u dorosych [39], jak i u dzieci [40] czuo testu zdecydowanie zmniejsza si, gdy maleje prawdopodobiestwo zakaenia w ocenie klinicznej. Dla grupy pacjentw z nie wicej ni 2 punktami wg McIssaca czuo testu wynosi okoo 73%, a dla pacjentw z 3-4 punktami a 94% [40].
Rekomendacja 3
Zapalenie garda lub migdakw o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje si na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego [AII]. U chorych na ostre zapalenie garda lub migdakw wykonanie badania mikrobiologicznego (wymaz z garda lub test na antygen) zaleca si, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzewa si zakaenie o etiologii paciorkowcowej. Dotyczy to zwaszcza chorych, u ktrych stwierdzono powyej 2 punktw wg Centora/McIssaca, albo wysokie lub rednie ryzyko wg Walsha [AII]. Nie wykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u osb dorosych nie musi by potwierdzane wynikiem posiewu wymazu z garda [DII]. Nie wykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci powinno zosta potwierdzone posiewem wymazu z garda, jeeli czuo zastosowanego testu jest mniejsza ni 90% [BII].
27
4.6. Antybiotykoterapia
Zapalenia garda i nosogarda s zdecydowanie najczstszymi schorzeniami, ktrym towarzyszy naduywanie antybiotykw. Mimo, e wskazania do ich zastosowania wystpuj u mniej ni 15% dorosych chorych na zapalenie garda, to ponad 70% otrzymuje antybiotyk [41]. Najczstsz przyczyn naduywania antybiotyku jest rezygnacja z przeprowadzenia waciwej procedury diagnostycznej, obawa przed potencjalnymi powikaniami oraz czsto le pojmowane przez lekarza oczekiwania pacjenta [42, 43]. Celem leczenia anginy paciorkowcowej jest eradykacja drobnoustroju [44], zmniejszenie ryzyka powika, zmniejszenie zakanoci oraz skrcenie czasu trwania objaww. Skuteczno antybiotykoterapii w zakaeniach garda o etiologii S. pyogenes przedstawia si nastpujco: zmniejszenie ryzyka wystpienia gorczki reumatycznej o ok. 2/3 w stosunku do powika stwierdzanych bez leczenia [45, 46]; skuteczno wykazano jedynie przy stosowaniu penicyliny; ostre kbuszkowe zapalenie nerek nie wykazano wpywu antybiotyku na czsto wystpowania tego powikania [46, 47]; powikania ropne szerzce si przez cigo nie wykazano wpywu antybiotyku na zmniejszenie czstoci powstawania ropni migdakowych [48, 49]; wykazano zmniejszenie o 2/3 w stosunku do powika stwierdzonych bez antybiotyku, czstoci wystpowania ostrego zapalenia ucha rodkowego i do ostrego zapalenia jamy nosa i zatok przynosowych [46]; wykazano skrcenie okresu zakanoci, ktry wynosi do 24 godzin od podania pierwszej dawki antybiotyku, wobec ok. tygodnia od ustpienia objaww, gdy nie zastosowano antybiotyku [50, 51]; ustpowanie objaww wdroenie antybiotyku w 2-3 dobie choroby skraca o 1-2 dni czas trwania objaww, takich jak bl garda, bl gowy i gorczka [44, 46, 50]. W badaniach z randomizacj, z podwjnie lep prb, przewag antybiotyku nad placebo wykazano jedynie w zapaleniach garda o potwierdzonej etiologii S. pyogenes. Nie wykazano przewagi antybiotykoterapii u pacjentw nawet z wysokim prawdopodobiestwem zakaenia paciorkowcowego w ocenie klinicznej wg skali Centor/McIssaca [52, 53]. W obszernej metaanalizie dotyczcej skutecznoci antybiotykw w zapaleniu garda
zawarto tylko 27 publikacji, gdy wiele bada naleao odrzuci z przyczyn metodologicznych, najczciej zwizanych z brakiem randomizacji, podwjnie lepej prby lub nieprawidowych kryteriw wczenia do badania [46]. Z poddanych analizie prac 19 na 27 dotyczyo penicylin i tylko pojedyncze innych antybiotykw. Penicylina spenia wszystkie najwaniejsze kryteria skutecznoci w paciorkowcowym zapaleniu garda: 100% wraliwo S. pyogenes [54, 55, 56, 57, 58]; potwierdzona eradykacja drobnoustroju, do ktrej dochodzi u 70-98% pacjentw [59, 60], a najczstsz przyczyn niepowodzenia jest nieprzestrzeganie przez chorego zalece zwizanych z koniecznoci stosowania penicyliny przez 10 dni, mimo wczeniejszego ustpienia objaww [61, 62], nosicielstwo S. pyogenes, ktre jest trudniejsze do eradykacji [63, 64] oraz nie w peni udokumentowany wpyw beta-laktamaz produkowanych przez drobnoustroje bytujce w jamie ustnej [65, 66]; zapobieganie powikaniom [44, 45]; skracanie czasu trwania objaww [45, 49]; skracanie okresu zakanoci [49, 50]; a ponadto charakteryzuje j: wski zakres dziaania przeciwbakteryjnego [67]; korzystny profil bezpieczestwa (mao dziaa niepodanych) [67]; niska cena. Gwnym problemem zwizanym z zastosowaniem penicyliny jest nieprzestrzeganie zlece lekarskich przez chorego, w szczeglnoci dzieci, wynikajcym z koniecznoci czstego podawania leku i dugiego czasu leczenia [61, 62]. Skrcenie czasu leczenia penicylin doustn poniej 10 dni prowadzi do zmniejszenia skutecznoci eradykacji S. pyogenes [68, 69, 70, 71]. W porwnaniu z pierwszymi rekomendacjami American Heart Association z 1953 roku [72], zalecajcymi dawkowane doustnej penicyliny 3-4 razy na dob, pojawiy si wyniki bada, ktre mog uzasadnia dawkowanie dwa razy na dob [73, 74]. Mimo wielu publikacji wskazujcych na skuteczno innych antybiotykw, penicylina pozostaje nadal antybiotykiem z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia garda, zarwno wg wiatowej Organizacji Zdrowia, jak i Amerykaskiego Towarzystwa Chorb Zakanych [75, 76].
Rekomendacja 4
W leczeniu zapalenia garda lub migdakw wywoanego przez Streptococcus pyogenes naley zastosowa fenoksymetylpenicylin doustnie: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI]; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI]. W przypadku zej wsppracy chorego lub trudnoci z przyjmowaniem antybiotykw doustnie zalecane jest podanie dominiowe benzylpenicyliny benzatynowej [AI]: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo [AI].
28
Badania dotyczce innych antybiotykw w ostrym paciorkowcowym zapaleniu garda lub migdakw obejmoway amoksycylin, cefalosporyny (gwnie cefadroksyl) oraz makrolidy. Skuteczno amoksycyliny w porwnaniu z penicylin bya oceniana przynajmniej w 7 badaniach klinicznych [77, 78, 79, 80, 81, 82, 83]. W dwch z nich przy podawaniu amoksycyliny raz na dob przez 10 dni [80, 83] oraz w dwch badaniach przy dawkowaniu dwa razy na dob przez 6 dni [81, 83], uzyskano porwnywaln skuteczno eradykacji S. pyogenes jak w 10-dniowej kuracji penicylin. Stosowanie amoksycyliny w maych dawkach stanowi czynnik ryzyka selekcji szczepw pneumokokw o zmniejszonej wraliwoci na penicyliny [84]. Fakt ten ma szczeglne znaczenie uwzgldniajc czste nosicielstwo pneumokokw u dzieci, przekraczajce w niektrych przedziaach wiekowych 50% [85]. Stosowanie maych dawek amoksycyliny (40 mg/kg/dob u dzieci i 1,5 g u dorosych) wystarczajcych do leczenia zapalenia garda i do eradykacji jedynie pneumokokw w peni wraliwych na penicylin, selekcjonuje szczepy o wyszych wartociach minimalnych ste hamujcych dla pneumokokw [86]. Badania dotyczce skutecznoci cefalosporyn w leczeniu paciorkowcowego zapalenia garda prowadzono dla cefadroksylu [87, 88, 89, 90], aksetylu cefuroksymu [91, 92], cefprozilu [93], ceftibutenu [94], cefdiniru [95], cefpodoksymu [96] i cefetametu [97]. Wyniki bada nad cefalosporynami poddano metaanalizie w dwch pracach [98, 99], w ktrych wykazano ich przewag nad penicylinami zarwno w zakresie skutecznoci klinicznej, jak i zdolnoci eradykacyjnej. Jednak sposb przeprowadzenia i wy-
niki tych metaanaliz naley przyjmowa z ostronoci, przede wszystkim z powodu wyranych bdw metodologicznych (wymieszanie bada z randomizacj i podwjnie lep prb z badaniami opisowymi, a take niewaciwy dobr pacjentw) oraz niejednoznacznych wnioskw [100, 101, 102]. W wynikach bada objtych metaanaliz wyranie zaznaczaj si rnice w liczbie niepowodze eradykacji S. pyogenes (0-16%), co prawdopodobnie wynika z tego, e do niektrych bada wczono nosicieli paciorkowcw grupy A. Skuteczno eradykacyjna cefadroksylu i penicyliny wynosia odpowiednio 95% i 94% dla zakaonych de novo, natomiast gdy z badania nie usunito prawdopodobnych nosicieli, skuteczno wynosia 92% i 73%. W przypadku aksetylu cefuroksymu wykazano rwnie wysok skuteczno eradykacyjn przy zastosowaniu skrconej, cztero- piciodniowej kuracji [92, 103, 104, 105]. Naley zaznaczy, e cefalosporyny II i III generacji maj bardzo szeroki zakres dziaania przeciwbakteryjnego, ktry w leczeniu paciorkowcowego zapalenia garda nie jest potrzebny i zasadny. W wielu badaniach wykazano szczeglnie duy, w porwnaniu z innymi antybiotykami, wpyw na rozprzestrzenianie pneumokokw o zmniejszonej opornoci na penicylin (PNSP) [106, 107, 108, 109]. Dua zdolno do selekcji PNSP wynika z ich zmniejszonej aktywnoci wobec tych drobnoustrojw oraz z faktu, e jedna modyfikacja w biaku wicym penicylin prowadzi do znacznego wzrostu minimalnych ste hamujcych dla tej grupy antybiotykw [110]. Niekorzystny wpyw cefalosporyn na rozprzestrzenianie PNSP w szczeglnoci dotyczy cefiksymu, jak rwnie cefakloru, cefprozilu i aksetylu cefuroksymu [106].
Rekomendacja 5
W leczeniu skorygowanym paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw mona zastosowa cefadroksyl: u chorych ze stwierdzon w wywiadzie nadwraliwoci na penicyliny (z wyjtkiem reakcji typu natychmiastowego) [AII]; u nosicieli Streptococcus pyogenes [BI]. Cefadroksyl powinien by stosowany przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszcej dla dorosych i dla dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniej 40 kg 30 mg/kg. Wykazano skuteczno w eradykacji S. pyogenes z nosogarda takich makrolidw, jak erytromycyna [111, 112], klarytromycyna [113, 114] i azytromycyna [115, 116]. Skuteczno azytromycyny jest zalena od zastosowanej dawki. Eradykacja osigana jest po leczeniu 5- lub 3-dniowym przy zastosowaniu wikszych dawek dobowych, tak aby cakowita dawka azytromycyny wynosia 60 mg/kg na kuracj, stosowanie mniejszych dawek znaczco zmniejsza odsetek eradykacji [117, 118, 119]. Jednake nie stwierdzono, aby ta grupa antybiotykw zapobiegaa gorczce reumatycznej. O ile S. pyogenes zachowuje pen wraliwo na penicyliny, to wraliwo na makrolidy jest regionalnie zmienna i wykazuje znaczne wahania w zalenoci od czstoci stosowania tej grupy antybiotykw [120]. Nage i bardzo wyrane zwikszanie opornoci na makrolidy, przekraczajce 30% stwierdzano w regionach, w ktrych czsto byy stosowane i po zmniejszeniu zuycia tej grupy lekw obserwowano ponowne zwikszenie wraliwoci [121, 122, 123]. W Polsce, wg danych Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, w 2005 roku ok. 15% szczepw S. pyogenes izolowanych od chorych na zapalenie garda lub migdakw podniebiennych, byo opornych na makrolidy [58]. Okoo 90% tych szczepw wykazywao oporno typu MLSB, tzn. jednoczesn oporno na wszystkie grupy makrolidw i azalidy, a take linkozamidy i streptograminy. Ze wzgldu na nieprzewidywaln wraliwo S. pyogenes na makrolidy, ich skuteczno w leczeniu paciorkowcowego zapalenia garda powinna by okrelana na podstawie antybiogramu. Nie wykonano wystarczajcej liczby bada z randomizacj, aby zaleca stosowanie w paciorkowcowym zapaleniu garda innych makrolidw, takich jak roksytromycyna i spiramycyna.
29
Rekomendacja 6
W paciorkowcowym zapaleniu garda lub migdakw makrolidy naley rezerwowa jedynie dla pacjentw z nadwraliwoci natychmiastow na beta-laktamy [AII]. Ze wzgldu na trudn do przewidzenia antybiotykowraliwo, zastosowaniu makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu garda lub migdakw powinno towarzyszy okrelenie lekoopornoci na erytromycyn [BII]. Makrolidy w ostrym zapaleniu garda lub migdakw naley stosowa: erytromycyna u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 0,2-0,4 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 30-50 mg/kg/dob w 3-4 dawkach przez 10 dni; klarytromycyna u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 15 mg/kg/dob w 2 dawkach przez 10 dni; azytromycyna jedynie u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg przez 5 dni lub 20 mg/kg/dob przez 3 dni.
4.7. Nawrotowe paciorkowcowe zapalenie garda lub migdakw
Nawrt paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw wystpuje u ok. 20-30% dzieci w okresie 3 miesicy od pierwszego epizodu [124]. Za nawrotowe paciorkowcowe zapalenie garda lub migdakw uznaje si 3-6 zakae w cigu roku. Przyczyny nawrotu paciorkowcowego zapalenia garda mog by nastpujce [76]: zakaenie wirusowe u nosicieli S. pyogenes; nieskuteczne leczenie poprzedniego epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami; niewaciwe stosowanie antybiotyku w poprzednim epizodzie; nabycie nowego szczepu od osoby z kontaktu np. domowego, szkolnego. Nieskuteczno penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw moe wynika z obecnoci drobnoustrojw produkujcych beta-laktamazy, takich jak H. influ
enzae lub parainfluenzae, M. catarrhalis i S. aureus [125, 126, 127]. W nawrotowym zapaleniu garda lub migdakw wykazano rwnie wytwarzanie beta-laktamaz przez flor beztlenow jamy ustnej [128, 129]. W nawracajcym paciorkowcowym zapaleniu garda stwierdzono wiksz skuteczno ni penicyliny, antybiotykw opornych na dziaanie beta-laktamaz i w szczeglnoci dziaajcych na flor beztlenow: amoksycyliny z klawulanianem oraz klindamycyny [129, 130, 131, 132]. Inne przyczyny nieskutecznoci penicyliny to zdolno niektrych drobnoustrojw (gwnie M. catarrhalis), kolonizujcych gardo, do nasilania adherencji S. pyogenes do komrek nabonka oraz niekorzystny wpyw penicyliny na naturaln flor bakteryjn garda, ktra stanowi barier ochronn przed zakaeniem S. pyogenes [133, 134].
Rekomendacja 7
W nawrocie paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw w zalenoci od stwierdzonych przyczyn zalecane s nastpujce antybiotyki: nawrt spowodowany nieprzestrzeganiem zalece lekarskich przez pacjenta: benzylpenicylina benzatynowa w jednym wstrzykniciu dominiowym u dorosych i u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie poniej 40 kg 600 000 j.m. [AII]; nawrt spowodowany nieskutecznym leczeniem penicylin u nosiciela Streptococcus pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszcej dla dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniej 40 kg 30 mg/kg [AII]; nawrt bez zidentyfikowanej przyczyny: klindamycyna: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 300 mg co 8 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 20-30 mg/kg/dob w trzech dawkach przez 10 dni [BI]; lub amoksycylina z klawulanianem: tak aby dawka amoksycyliny wynosia u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 850-1000 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII].
30
4.8. Tonsillektomia
Chirurgiczne usuwanie migdakw naley do najczciej wykonywanych zabiegw u dzieci, mimo sprzecznych wynikw bada okrelajcych jego skuteczno. W nawracajcym zapaleniu garda lub migdakw (3-6 infekcji w roku) skuteczno tonsillektomii okrelaj nastpujce badania lub metaanalizy: metaanaliza Cochrane z 1999 roku: ocenia skuteczno tonsillektomii w nawracajcym lub przewlekym zapaleniu migdakw. Wycignito nastpujce wnioski: 1) brak bada z randomizacj u dorosych, 2) u dzieci wykonano dwa badania z randomizacj, jednake ze wzgldu na brak jasnych kryteriw wczenia chorych do badania lub brak wystarczajcych informacji (jedno badanie przedstawione jedynie w formie doniesienia zjazdowego) niemoliwa jest ocena skutecznoci tonsillektomii w tym schorzeniu [135]. Metaanaliza opieraa si gwnie na pracy Paradise i wsp. z 1984 roku [136], w ktrej arbitralnie przyjto nastpujce wskazania do wykonania tonsillektomii: 7 epizodw zakaenia w ostatnim roku, 5 rocznie w cigu ostatnich 2 lat, 3 rocznie w cigu ostatnich 3 lat oraz co najmniej jeden z nastpujcych kryteriw: wzrost ciepoty ciaa >38C, powikszone lub tkliwe wzy chonne szyjne przednie, wysik lub nalot na migdakach podniebiennych, potwierdzenie zakaenia S. pyogenes w badaniu mikrobiologicznym,
zastosowana antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego zakaenia paciorkowcowego. kohortowe badanie retrospektywne u 290 dzieci z co najmniej 3 epizodami paciorkowcowego zapalenia garda wykazao, e u dzieci, u ktrych nie wykonano tonsillektomii nawrt paciorkowcowego zapalenia garda nastpowa 3 razy czciej i szybciej [137]; w badaniu z randomizacj obejmujcym 328 dzieci z nawracajcym zapaleniem garda lub migdakw o mniejszej czstoci (3 epizody w roku) i intensywnoci objaww, nie wykazano na tyle istotnej przewagi tonsillektomii, aby przewaaa ona nad ryzykiem zwizanym z wykonaniem tego zabiegu (powikania, gwnie krwotoczne, wystpiy u 7,9% pacjentw) i kosztami [138]; badaniu poddano rwnie dzieci z zapaleniem garda i migdakw o innych przyczynach ni zakaenie S. pyogenes; w badaniu z randomizacj u 70 dorosych z co najmniej 3 epizodami paciorkowcowego zapalenia garda w cigu 6 miesicy lub 4 w cigu roku, wykazano nawrt choroby u 8 na 34 leczonych zachowawczo vs 1 na 36, u ktrych wykonano tonsillektomi; ze wzgldu na ma liczb pacjentw oraz jedynie proczny okres obserwacji po tonsillektomii wyniki bada wymagaj potwierdzenia [139]; trzy badania obserwacyjne sugeroway korzystny wpyw tonsillektomii na oglny rozwj dziecka z nawrotowym zapaleniem migdakw, w szczeglnoci u pacjentw ze znacznym przerostem migdakw [140, 141, 142].
Rekomendacja 8
Wskazania do tonsillektomii, ktrej celem jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw u dzieci nie zostay jasno okrelone. Korzyci z tonsillektomii prawdopodobnie przewaaj nad skutkami niepodanymi i kosztami zwizanymi z wykonaniem tego zabiegu u dzieci z cikimi postaciami nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw [CII]. Cika posta nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw jest definiowana jako: 7 epizodw zakaenia w ostatnim roku lub 5 rocznie w cigu ostatnich 2 lat, albo 3 rocznie w cigu ostatnich 3 lat oraz stwierdzenie jednego z nastpujcych kryteriw: wzrost ciepoty ciaa powyej 38C; powikszone lub tkliwe wzy chonne szyjne przednie; wysik lub nalot na migdakach podniebiennych; potwierdzenie zakaenia Streptococcus pyogenes w badaniu mikrobiologicznym; przebyta antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego zakaenia paciorkowcowego. W agodniejszych postaciach nawracajcego paciorkowcowego zapalenia garda lub migdakw u dzieci, ze wzgldu na niejednoznaczne wyniki bada nie sformuowano zalece. U dorosych z nawracajcymi zapaleniami garda lub migdakw brak jest wystarczajcych danych, aby sformuowa zalecenia.
4.9. Strategie racjonalizacji stosowania antybiotykw w zapaleniu garda lub migdakw
Mimo e 85-90% zapale garda lub migdakw powoduj wirusy, to ponad 70% pacjentw trafiajcych do lekarza z powodu tego zakaenia otrzymuje antybiotyk [143]. Naduywanie antybiotykw w tego typu zakaeniach ukadu oddechowego prowa4. Ostre zapalenie garda lub migdakw
dzi w sposb coraz bardziej zauwaalny do zwikszania si udziau w zakaeniach bakterii wielolekoopornych. Najwaniejsze powody, dla ktrych antybiotyki s naduywane w zapaleniu garda lub migdakw to:
31
obawa przed powikaniami; ograniczone moliwoci diagnostyczne; oczekiwania pacjenta lub jego rodzicw; system opieki zdrowotnej prowadzcy w lecznictwie otwartym do dysproporcji w refundacji procesw diagnostycznych i terapeutycznych; braki w wyksztaceniu lekarzy; brak odpowiedniego nadzoru waciwej ordynacji lekw. Skuteczno racjonalizacji przepisywania antybiotykw w zapaleniu garda potwierdzono dla nastpujcych dziaa: staranna ocena kliniczna, ktrej celem jest rnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej zakaenia oraz identyfikacja wskaza do wykonania badania bakteriologicznego; ograniczenie zlecania antybiotyku bez potwierdzenia etiologii paciorkowcowej zapalenia garda do wyjtkowych sytuacji klinicznych, takich jak np. ciko chore dziecko z objawami toksemii. Wdroenie leczenia do 9 dni od pierwszych objaww nadal skutecznie zapobiega gorczce reumatycznej [144]; czas oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego wy-
nosi 24-48 godz., jeeli nie jest konieczne wykonanie antybiogramu, pacjent moe zrealizowa recept na antybiotyk po telefonicznym uzyskaniu informacji o wyniku badania; wpywajc na oczekiwania pacjenta. Wykazano, e antybiotyk czsto jest zlecany, aby sprosta oczekiwaniom pacjenta [145], w szczeglnoci rodzicw chorego dziecka. Stwierdzono jednak, e lekarz nie zawsze prawidowo interpretuje oczekiwania pacjenta [146] i chory w rzeczywistoci nie oczekuje przepisania antybiotyku, tylko chce by traktowany powanie i chciaby uzyska odpowiednie wyjanienia. W takiej sytuacji rozmowa okrelajca rnice midzy zakaeniem wirusowym a bakteryjnym przynosi efekty. Warto zaznaczy, e oczekiwania pacjenta wynikaj czsto z wczeniejszych kontaktw z lekarzem i powstaniu zych nawykw kojarzenia objaww zakaenia drg oddechowych z koniecznoci zapisania antybiotyku w kadym przypadku [147]. Nie potwierdzono rwnie susznoci obaw lekarza, e nie przepisanie antybiotyku spowoduje poszukiwanie przez pacjenta innego lekarza [147].
SUPLEMENT
WYMAZ Z GARDA INTERPRETACJA KLINICZNA WYNIKU I ASPEKTY TECHNICZNE
1. Nosicielstwo w gardle drobnoustrojw chorobotwrczych
a. Nosicielstwo S. aureus w gardle: jest stwierdzane u 10-40% zdrowej populacji [148, 149]; w okresach infekcji wirusowych grnych drg oddechowych moe nawet przekracza 40% [150]; nie powinno by leczone; w wyjtkowych sytuacjach, np. przed zabiegami kardiochirurgicznymi, mona podj prb eradykacji nosicielstwa jako profilaktyk zakae okoooperacyjnych. b. Inne drobnoustroje chorobotwrcze, ktre mog by stwierdzane jako nosicielstwo w nosogardle: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis; Nosicielstwo tych drobnoustrojw jest stwierdzane z czstoci zalen od wieku, pory roku, a take od tego, czy dziecko uczszcza do obka lub przedszkola [151]; Czsto nosicielstwa [152]: S. pneumoniae 4-56% H. influenzae 12-69% M. catarrhalis 4-42% Podobnie jak dla S. aureus brak jest doniesie, aby te drobnoustroje powodoway ostre zapalenie garda lub migdakw; Nosicielstwo powodowane przez te drobnoustroje nie powinno by leczone.
2. Cel wykonywania wymazu z garda
diagnostyka zakaenia o innej etiologii, np. wymaz z garda w kierunku bonicy, Arcanobacterium haemolyticum lub anginy Plaut-Vincenta (tylko preparat); w interpretacji wyniku naley zwrci uwag, e inne wyhodowane drobnoustroje mog stanowi jedynie przejaw przejciowego nosicielstwa, a nie przyczyn zapalenia garda.
3. Wskazania do wykonania wymazu z garda lub migdakw w celu identyfikacji Streptococcus pyogenes
Wymaz z garda w kierunku S. pyogenes jest zlecany, gdy po przeprowadzeniu wywiadu i badania przedmiotowego lekarz stwierdza 2 punkty wg skali Centor/McIssac albo wysokie lub rednie ryzyko wg Walsha.
4. Warto diagnostyczna wymazu z garda w rozpoznawaniu zapalenia garda lub migdakw wywoanego przez Streptococcus pyogenes:
Swoisto >95% Czuo testu >90% Czuo badania jest zalena od sposobu pobrania materiau, jego przesyania i postpowania diagnostycznego w laboratorium.
5. Sposb wykonania wymazu z garda [153]
Celem gwnym wymazu z garda jest rnicowanie zakaenia wirusowego od zakaenia powodowanego przez S. pyogenes; w tej sytuacji badanie powinno by zlecane z zaznaczeniem, e ma by wykonane w kierunku S. pyogenes, co spowoduje obnienie kosztw i zdecydowanie szybsze wydanie wyniku (zwykle ju nastpnego dnia). W szczeglnych sytuacjach wymaz z garda jest zlecany jako
32
Przytrzyma szpatuk jzyk w celu uwidocznienia miejsca pobrania materiau. Zdecydowanym, kolistym, uciskajcym ruchem pobra jaow wymazwk materia z powierzchni migdakw i ukw podniebiennych. W przypadku suchych bon luzowych wacik mona zwily jaowym roztworem 0,9% NaCl. Z migdakw naley pobiera jedn wymazwk materia z miejsc zmienionych zapalnie, z nalotw, a take wydzielin.
Naley pamita, aby nie dotkn jzyka lub jzyczka podniebiennego i nie zanieczyci wymazwki lin. Wymazwk z pobranym materiaem naley umieci w jaowej probwce bd w podou transportowym, jeli czas przekazania do laboratorium wynosi 3 godz. Materia naley dostarczy do laboratorium mikrobiologicznego w moliwie jak najkrtszym czasie. Nie naley przekroczy 72 godz. od momentu pobrania. Podoa transportowe nie wymagaj szczeglnych warunkw temperaturowych (transport w temp. 8-20C). Nie naley umieszcza wymazwki w lodwce, ani zamraa.
6. Skierowanie na badanie mikrobiologiczne
Na skierowaniu naley zawrze informacje o rodzaju badania: wymaz z garda w kierunku S. pyogenes; wymaz z garda w kierunku innych drobnoustrojw; informacj, czy naley wykona antybiogram, ktry jest potrzebny w przypadku wyhodowania S. pyogenes, gdy pacjent nie moe by leczony penicylin (w wywiadzie reakcja uczuleniowa typu I lub III) oraz cefalosporynami (w wywiadzie reakcja uczuleniowa typu I).
7. Wykonanie badania mikrobiologicznego wymazu z garda w kierunku Streptococcus pyogenes i innych paciorkowcw beta-hemolizujcych [153]
W sytuacji, gdy brak jakiegokolwiek wzrostu kolonii bakteryjnych na podou agarowym, pytk naley umieci ponownie w cieplarce na okres kolejnych 18-24 godz. i dokona ponownej oceny wzrostu. Jeli charakterystyczne dla S. pyogenes kolonie otoczone szerok stref -hemolizy wystpuj w postaci pojedynczych, dobrze widocznych kolonii, naley wykona test lateksowy wykrywajcy antygen grupy A charakterystyczny dla S. pyogenes. UWAGA! Jeli dysponujemy testem lateksowym do okrelenia grup A, B, C, G i F, naley badanie wykona kompleksowo, tzn. ze wszystkimi surowicami. Gdy konieczne jest uzyskanie czystej hodowli kolonii otoczonych stref -hemolizy, naley wytypowan koloni przesia jaow ez na powierzchni nowej pytki z podoem agarowym z 5% krwi baraniej i inkubowa denkiem do gry w cieplarce w atmosferze 5-10% CO2, temp. 35-37C przez 18-24 godz. Po upywie tego czasu naley przeprowadzi oznaczenie antygenu grupowego dla S. pyogenes. Uzyskana hodowla bakteryjna posuy do wykonania testu wraliwoci, jeli jest wymagany.
8. Uwagi praktyczne
Wymazwk, ktr pobierano materia nanie go na grn cz powierzchni podoa agarowego z dodatkiem krwi baraniej (Columbia Agar + 5% krwi baraniej). Podoe powinno by ogrzane do temperatury pokojowej. Wymazwk naley obraca ruchem rotacyjnym celem dokadnego przeniesienia materiau na pytk. Nastpnie materia naley posia redukcyjnie na caej powierzchni podoa za pomoc jaowej ezy, kilkakrotnie wkuwajc ez w podoe. Posian i odpowiednio opisan (zgodnie ze standardami laboratorium) pytk naley umieci denkiem do gry w cieplarce w atmosferze 5-10% CO2, w temp. 35-37C na okres 18-24 godzin. Po 18-24 godzinach inkubacji, pytk naley wyj z cieplarki i dokona oceny uzyskanego wzrostu. Naley poszukiwa kolonii otoczonych stref -hemolizy. Szczeglnie wyranie hemoliz mona zaobserwowa w miejscach wkucia materiau w podoe.
Ponad 90% wynikw mona wyda nastpnego dnia podajc: 1) stwierdzono lub 2) nie stwierdzono paciorkowcw beta-hemolizujcych. Wykonanie antybiogramu jest konieczne, gdy pacjent nie moe otrzymywa penicyliny oraz cefalosporyn. W tym przypadku nastawiany jest krek z klindamycyn i erytromycyn w celu wykrycia fenotypu opornoci. Aby przekona lekarzy do zlecania wymazu z garda, mikrobiolog powinien wsplnie ze zlecajcymi lekarzami ustali: Cel badania na skierowaniu powinna by zawarta adnotacja, e badanie jest wykonywane jedynie w kierunku S. pyogenes. Czy potrzebne jest wykonanie antybiogramu chorzy z nadwraliwoci na penicylin i cefalosporyny. Czas wykonania badania wynik zwykle moe by wydany nastpnego dnia. Koszt badania w zdecydowanej wikszoci przypadkw sprowadza si bdzie do kosztw podoa (ok. 3 z) i kosztw pracy; poniewa badanie jest istotne dla racjonalizacji stosowania antybiotykw, naley uwzgldni koszt kuracji antybiotykiem, negatywne dziaanie antybiotyku zwaszcza o szerokim spektrum na flor organizmu pacjenta oraz moliwo dziaa niepodanych.
33
Pimiennictwo
1. Poses R., Cebul R., Collins M., Fager S.: The accuracy of experienced physician in probability estimates for patients with the sore throats: implications of decision making. JAMA 1985;254:925-9. 2. Komaroff A., Pass T., Aronson M., et al.: The prediction of streptococcal pharyn gitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1:1-7. 3. Gwaltney J., Bisno A.: Pharyngitis. In: Principles and practice of infectious diseases. Mandell G., Bennett J., Dolin R. eds. 5th ed. Vol 1. Churchill Livingstone, 2000 pp. 656-62. 4. Meier F., Centor R., Graham L., et al.: Clinical and microbiological evidence for endemic pharyngitis among adults due to group C Streptococci. Arch Intern Med 1990;150:825-9. 5. Martin M., Karpathios T., Drakonaki S., et al.: Arcanobacterium hemolyti cum in children with presumed streptococcal pharyngotonsillitis or scarlet fever. J Pediatr 1992;121:735-7. 6. Mackenzie A., Fuite L., Chan F., et al.: Incidence of Arcanobacterium (Corynebacte rium) haemolyticum during a 2 year study in Ottawa. Clin Infect Dis 1995;21:177-81. 7. Armstrong G., Pinner R.: Outpatient visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;104:911-7. 8. Carapetis J., Steer A., Mulholland E., et al.: The global burden of group A strep tococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-94. 9. Gwaltney J., Hendley J.: Rhinovirus transmission: one if by air, two if by hand. Am J Epidemiol 1978;107:357-61. 10. Monto A.: Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med 2002;112(Suppl. 6A):4S-12S. 11. Hendley J., Gwaltney J., Jordan W.: Rhinovirus infections in an industrial popula tion IV. Infections within families of employees during two fall peaks of respiratory illness. Am J Epidemiol 1969;89:184-96. 12. Gunnarsson R., Holm S., Soderstome M.: The prevalence of betahaemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults: implications for clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997;15:149-55. 13. Rammelkamp Ch., Mortimer E., Wolinsky E.: Transmission of streptococcal and staphylococcal infections. Ann Intern Med 1964;60:753-78. 14. Kiska D., Thiede B., Caracciolo J., et al.: Invasive group A streptococcal infec tions in North Carolina: epidemiology, clinical features, and genetic, and serotype analysis of causative organisms. J Infect Dis 1997;176:992-1000. 15. Wannmaker L.: Epidemiology of streptococcal infections. In: Streptococcal infections. McCarty M., ed. New York, Columbia University Press. 1954 pp. 157-75. 16. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., et al.: Treatment of acute streptococcal phar yngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics 1995;96:758-64. 17. Siegel A., Johnson E., Stollerman G.: Controlled studies of streptococcal pharyngitis in a pediatric population. N Engl J Med 1961;265:559-65. 18. Rammelkamp C., Denny F., Wannameker L.: Studies on the epidemiology of the rheumatic fever in the armed service. In: Rheumatic fever. Thomas L. ed. Minneapolis, University of Minnesota Press. 1952 pp. 72-89. 19. Leiner S.: Surveillance for rheumatic fever. N Engl J Med 1996;334:273-74. 20. Olivier C.: Rheumatic fever is it still a problem? J Antmicrobiol Chemother 2000;45:13-21. 21. Ebell M., Smith M., Barry H., et al.: The rational clinical examination: does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8. 22. Centor R., Whitherspoon J., Dalton H., et al.: The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46. 23. Schwartz R., Gerber M.: Pharyngeal findings of group A Streptococcal pharyngitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:927-8. 24. Steinhoff M., Khalek M., Khallaf N., et al.: Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21. 25. Crawford G., Brancato F., Holmess K.: Streptococcal pharyngitis: diagnosis by Gram stain. Ann Intern Med 1979;90:293-7. 26. Kaplan E., Top F., Dudding B., et al.: Diagnosis of streptoccocal pharyngitis: dif ferentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123:490-501. 27. McIssac W., White D., Tannenbaum D., et al.: A clinical score to reduce unneces sary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83. 28. Red B., Huck W., French T.: Diagnosis of group A betahemolytic streptococcus using clinical scoring criteria directing 123 group A streptococcal test and culture. Arch Intern Med 1990;150:1727-32.
29. Walsh B., Bookheim W., Johnson R., et al.: Recognition of streptococcal pharyn gitis in adults. Arch Intern Med 1975;135:1493-7. 30. Breese B.: A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977;101:514-7. 31. McIssac W. Goel V., To T., et al.: The validity of a sore throat score in family prac tice. CMAJ 2000;163:811-5. 32. Geber M.: Comparison of throat cultures and rapid strep test for diagnosis of streptococ cal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1989;8:820-4. 33. Kellogg J.: Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol 1990;28:165-9. 34. Shulman S., Tanz R., Gerber M.: Streptococcal pharyngitis. In: Streptococcal infec tions. Stevens D., Kaplan E. eds. New York, Oxford University Press 2000 pp. 76-101. 35. Hart A., Buck S., Morgan S., et al.: A comparison of the BioStar Strep A OIA rapid antigen assay, group A S=selective Strep Agar (ssA), and ToddHewitt broth cultures for the detection of group A Streptococcus in an outpatient family practice setting. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:139-45. 36. Laubscher B., Melle G., Dreyfuss N., et al.: Evaluation of a new immuno logic test kit for rapid detection of group A streptococci, the Abbott TestPack Stre A Plus. J Clin Microbiol 1995;33:260-1. 37. Schwartz R.: Evaluation of rapid streptococcal detection tests. Pediatr Infect Dis 1997;16:1099-100. 38. Humair J., Revaz S., Bovier P., et al.: Management of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med 2006;166:640-4. 39. DiMatteo L., Lowenstein S., Brimhall B., et al.: The relationship between the clinical features of pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen test: evidence spectrum bias. Ann Emer Med 2001;38:848-52. 40. Edmonson M., Farwell K.: Relationship between the clinical likelihood of group A streptococcal pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigendetection test in a pediatric practice. Pediatrics 2005;115:280-5. 41. Gonzales R., Steiner J., Sande M.: Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901-4. 42. Butler C., Rollnick S., Pill R., et al.: Understanding the culture of prescribing: qualitive study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317:637-42. 43. Mangione-Smith R., McGlynn E., Elliott M., et al.: The relationship between perceived parenteral expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics 1999;103:711-8. 44. Ball P., Baquero F., Cars O., et al.: Consensus group on resistance and prescribing in respiratory tract infection. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrobiol Chemother 2002;49:31-40. 45. Denny F., Wannamaker L., Brink W., et al.: Prevention of rheumatic fever. Treat ment of the preceding streptococci infection. JAMA 1950;143:151-3. 46. Del Mar C., Glasziou P., Spinks A.: Antibiotics for sore throat. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 2 CD000023.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub2. 47. Goslings W., Valkenburg H., Bots A., et al.: Attack rates of streptococcal pharyngits, rheumatic fever and glomerulonephritis in the general population. N Engl J Med 1963;268:687-94. 48. Little P., Williamson I.: Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:317-21. 49. Webb K., Needham C. Kurtz S.: Use of a high sensitivity rapid strep test without culture confirmation of negative results: 2 years experience. J Fam Pract 2000;49:34-8. 50. Randolph M., Gerber M., DeMeo K., Wright L.: Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985;106:750-875. 51. Krober M., Bass J., Michels G.: Streptococcal pharyngits. Placebocontrolled double blinded evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271-4. 52. Zwart S., Rovers M., Melker R., et al.: Penicillin for acute sore throat in children: randomised double blind trial. BMJ 2003;327:1324-9. 53. Dagnelie C., Graff Y., Melker R., et al.: Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized doubleblind placebocontrolled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:589-93. 54. Kaplan E., Johnson D., Del Rosario M., et al.: Susceptibility of group A beta hemolytic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the United States between 1994 and 1997. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1069-72. 55. Coonan K., Kaplan E.: In vitro susceptibility of recent North America group A strep tococcal isolates to eleven oral antibiotics. Pediatr Infect Dis J 1994;13:630-5.
34
56. Biedenbach D., Stephen J., Jones R.: Antimicrobial susceptibility profile among betahaemolytic Streptococcus sp. collected in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Pro gramNorth America, 2001. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;46:291-4. 57. Canton R., Loza E., Morosini M., et al.: Antimicrobial resistance amongst isolates of Streptococcus pyogenes and Staphylococcus aureus PROTEKT antimicrobial surveillance programme during 19992000. J Antimicrob Chemother 2002;50 (Suppl. 1):9-24. 58. Hryniewicz W., Kadubowski M., Skoczyska A.: Dane Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, 2006. 59. Markowitz M., Gerber M., Kaplna E.: Treatment of streptococcal pharyngotonsil litis: reports of penicillins demise are premature. J Pediatr 1993;123:679-85. 60. Adam D., Scholtz H., Helmerking M.: Short course antibiotic treatment of 4782 culture proven cases of Group A Streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of poststrep tococcal sequele. J Infect Dis 2000;182:509-16. 61. Bergman A., Werner R.: Failure of children to receive penicillin by mouth. N Engl J Med 1963;268:1334-8. 62. Pichichero M., Hoeger W., Marsocci S., et al.: Variables influencing penicil lin treatment outcome in streptococcal tonsillopharyngitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:565-70. 63. Kaplan E., Gastanaduy A., Huwe B.: The role of the carrier in treatment failures after antibiotic therapy of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35. 64. Gerber M., Tantz R., Kabat W., et al.: Potential mechanisms for failure to eradi cate Group A Streptococci from the pharynx. Pediatrics 1999;104:911-7. 65. Kuhn S., Preiksaitis J., Tyrrell T., et al.: Evaluation of potential factors contribut ing to microbiological treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis. Can J Infect Dis 2001;12:33-9. 66. Roos K., Grahn E., Holm S.: Evaluation of betalactamase activity and micro bial interference in treatment failure of acute streptococcal tonsillitis. Scand J Infect Dis 1986;18:313-9. 67. Kucers A., Crowe S., Grayson ML., et al.: The use of the antibiotics. Butterworth-Heinemann 1997. 68. Schwartz R., Wientzen J., Pedreira E., et al.: Penicillin V for group A strep tococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs. ten days. JAMA 1981;246:1790-5. 69. Stromberg A., Schwan A., Cars O.: Five versus ten days treatment of group A streptococcal pharyngotonsillitis: a randomized controlled clinical trial with phenoxymethyl penicllin and cefadroxil. Scand J Infect Dis 1988;20:37-46. 70. Zwart S., Sachs A., Gijs H., et al.: Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320:150-4. 71. Falagas ME., Vouloumanou EK., Matthaiou DK., et al.: Effectiveness and safety of shortcourse vs longcourse antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal ton sillopharyngitis: a metaanalysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:880-9. 72. Breese B., Bellows M., Fischel E., et al.: Prevention of rheumatic fever. Circulation 1953;7:316-9. 73. Kaufhold A. Pharyngitis Study Group. Randomized evaluation of benzathine penicillin V twice daily versus potassium penicillin V three times daily in the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:92-8. 74. Gerber M., Spadaccini L., Wright L., et al.: Twice daily penicillin in the treat ment of streptoccocal pharyngitis. Am J Dis Child 1985;139:1145-8. 75. Report of WHO Expert Consultation: Rheumatic fever and rheumatic heart dis ease. Geneva 2004. 76. Bisno A., Gerber M., Gwaltney J., et al.: IDSA Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Clin Infec Dis 2002;35:113-25. 77. Stillerman M., Isenberg H., Facklam R.: Treatment of pharyngitis associated with group A streptococcus: comparison of amoxicillin and potassium phenoxymethyl penicillin. J Infect Dis 1974;129(Suppl.):S169-77. 78. Breese B., Disney F., Talpey W., et al.: Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxicillin. J Infect Dis 1974;129(Suppl.):S178-80. 79. Shvartzman P., Tabenkin H., Rosentzwaig A., et al.: Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxicillin once a day. BJM 1993;306:1170-2. 80. Feder H., Gerber M., Randolph M., et al.: Oncedaily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:47-51. 81. Peyramond D., Portier H., Geslin P., et al.: 6day amoxicillin versus 10day penicillin V for group A betahaemolytic streptoccocal acute tonsillitis in adults: a French Multicenter, Open Label, Randomized Study. Scan J Infect Dis 1996;28:497-501. 82. Cohen R., Levy C., Doit C., et al.: Six day amoxicillin vs ten days penicillin V
therapy for Group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:67882. 83. Lennon D., Farrell E., Martin D., et al.: Once daily amoxicillin versus twice daily penicillin V in group A betahemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008;93:474-8. 84. Guillemont D., Carbon C., Balkau B., et al.: Low dosage and long treatment duration of betalactam. Risk factor for carriage of penicillinresistant Streptococcus pneu moniae. JAMA 1998;279:365-70. 85. Bogaert D., Groot R., Hermans P.: Streptococcus pneumoniae colonization: the key to pneumococcal diseases. Lancet Infect Dis 2004;4:144-54. 86. Dagan R., Klugman K., Craig W., et al.: Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001;47:129-40. 87. Ginsburg C., McCracken G., Steinberg J., et al.: A controlled comparative study of penicillin V and cefadroxil therapy of group A streptococcal tonsillopharyngitis. J Int Med Res 1980;8:82-6. 88. Gerber M., Randolph M., Chanatry J., et al.: Once daily therapy for streptococcal pharyngitis with cefadroxil. J Pediatr 1986;108:531-7. 89. Pichichero M., Disney F., Aronovitz G., et al.: Randomized, singleblind evalua tion of cefadroxil and phenoxymethyl penicillin in the treatment of streptococcal pharyngits. Antimicrobiol Agents Chemother 1987;31:903-6. 90. Holm S., Roos K., Stromberg A.: A randomized study of treatment of streptococ cal pharyngotonsillitis with cefadroxil or phenoxymethylpenicillin (penicillin V). Pediatr Infect Dis J 1991;10(Suppl. 10):S68-71. 91. Pichichero M., Disney F., Aronovitz G., et al.: A multicenter, randomized, single blind evaluation of cefuroxime axetil and phenoxymethyl penicillin in the treatment of strep tococcal pharyngitis. Clin Pediatr 1987;26:453-8. 92. Mehra S., van Moerkerke M., Welck J., et al.: Short course therapy with cefuro xime axetil for group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr J Infect Dis 1998;17:452-7. 93. McCarty J.: Comparative efficacy and safety of cefprozil versus penicillin, cefaclor and erythromycin in the treatment of streptococcal pharyngitis and tonsillitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:846-50. 94. Pichichero M., Mclinn S., Gooch W., et al.: Ceftibuten vs. penicillin V in group A betahemolytic streptococcal pharyngitis. Members of the Ceftibuten Pharyngitis Interna tional Study Group. Pediatr Infect Dis J 1995;14(Suppl. 7):S102-7. 95. Nemeth M., Gooch W., Hedrick J., et al.: Comparison of cefdinir and penicillin for the treatment of pediatric streptococcal pharyngitis. Clin Ther 1999;21:1525-32. 96. Pichichero M., Gooch M., Rodriguez W., et al.: Effective short course treat ment of acute group A betahemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Ten days of penicillin V vs 5 days or 10 days of cefpodoxime therapy in children. Arch Pediatr Adoles Med 1994;148:1053-60. 97. Ramet J., Pierard D., Vanderberghe P., et al.: Comparative study of cefetamet pivoxil and penicillin V in the treatment of group A betahemolytic streptococcal pharyngitis. Chemotherapy 1992;38(Suppl. 2):33-7. 98. Pichichero M., Margolis P.: A comparison of cephalosporins and penicillin in the treatment of group A betahemolytic streptococcal pharyngitis: a metaanalysis supporting the concept of microbial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 1991;10:275-81. 99. Casey J., Pichichero M.: Metaanalysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004;113:866-82. 100. Shulman S., Gerber M., Tanz R., et al.: Streptococcal pharyngitis: the case for penicillin therapy. Pediatr Infect Dis J 1994;13:1-7. 101. Bisno A.: Are cephalosporins superior to penicillin for treatment of acute streptococcal pharyngitis? Clin Infect Dis 2004;38:1535-7. 102. Shulman S., Gerber M.: So whats wrong with penicillin for strep throat. Pediatrics 2004;113:1816-9. 103. Gehanno P., Chichie D.: Tonsillopharyngitis: evaluation of short term treatment with cefuroxime axetil versus standard 10day penicillin V therapy. Br J Clin Pract 1995;49:28-32. 104. Aujard Y., Boucot I., Brahimi N., et al.: Comparative efficacy and safety of four day cefuroxime axetil and tenday penicillin treatment of group A betahemolytic streptococ cal pharyngitis in children. Pediatr Infect Dis J 1995;14:295-300. 105. Adam D., Scholz H., Helmerking M.: Comparison of short course (5 day) ce furoxime axetil with a standard 10 day oral penicillin V regimen in the treatment of tonsil lopharyngitis. J Antimicrob Chemother 2000;45(Suppl.):23-30. 106. Thorburn Ch., Knott S., Edwards D.: In vitro activities of oral betalactams at concentrations achieved in humans against penicillinsusceptible and resistant pneumococci and potential to select resistance. Antimicrob Agent Chemother 1998;42:1973-9. 107. Goldsmith C., Moore J., Murphy P.: Prevalence of antibiotic resistance in pneu mococci is higher in Northern Ireland . BMJ 1996;313:820.
35
108. Samore M., Lipsitch M, Alder C.: Mechanisms by which antibiotics pro mote dissemination of resistant pneumococci in human populations. Am J Epidemiol 2005;163:160-70. 109. Goldstein F.W.: Penicillinresistant Streptococcus pneumoniae selection by betalactam and non betalactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1999;44:141-4. 110. Sifaoui F., Kitzis M., Gutamann I.: In vitro selection of one step mutants of Strep tococcus pneumoniae resistant to different oral betalactams antibiotics is associated with alterations of PBP 2x. Antimicrob Agent Chemother 1996;40:152-6. 111. Ginsburg C., McCraken G., Crow S., et al.: Erythromycin therapy for group A streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1984;138:536-9. 112. Hovi T., Svahn T., Valtonen V.: Twice a day regimen of erythromycin base is effective in the treatment of acute streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1987;19:661-6. 113. Still J., Hubbard W., Poole J., et al.: Comparison of clarithromycin and penicillin suspensions in the treatment of children with streptococcal pharyngitis and review of cur rently available alternative antibiotic therapies. Pediatr Infect Dis J 1993;12(Suppl. 3):134-41. 114. Stein G.: Comparative study of clarithromycin and penicillin V in the treatment of streptococcal pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:949-53. 115. Schaad U., Kellerhals P., Altwegg M.: The Swiss Pharyngitis Study Group. Azi thromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:304-8. 116. ODoherty B., Paediatric Azithromycin Study Group: Azithromycin versus penicil lin V in the treatment of paediatric patients with acute streptococcal pharyngitis/tonsillitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:718-24. 117. Pacifico L., Scopetti F., Ranucci A., et al.: Comparative safety and efficacy of 3day azithromycin and 10 day penicillin V treatment of group A betahemolytic streptococ cal pharyngitis in children. Antimicrob Agent Chemother 1996;40:1005-9. 118. Cohen R., Reinert P., de la Rocque F., et al.: Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:297303. 119. Cohen R.: Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acute tonsil lopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl. 2):S129-34. 120. Freeman A., Schulman S.: Macrolide resistance in group A streptococcus. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1158-1160. 121. Nakae M., Murai T., Kaneko Y., et al.: Drug resistance in Streptococcus pyogenes isolated in Japan. Antimicrob Agent Chemother 1977;12:427-28. 122. Seppala H., Klaukka T., Lehtonen R., et al.: Outpatient use of erythromy cin: link to increased erythromycin resistance in group A streptococci. Clin Infect Dis 1995;21:1378-85. 123. Bass J., Weisse M., Plymyer M., et al.: Decline of erythromycin resistance of group A streptococci in Japan. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:67-71. 124. Pichichero M.E., Green JL., Francis A.B., et al.: Recurrent group A streptococ cal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1998;17:809-15. 125. Pichichero M.E., Casey J.R.: Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:851-7. 126. Brook I.: The role of lactamaseproducing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Rev Infect Dis 1984;6:601-7. 127. Brook I.: Role of lactamaseproducing bacteria in the failure of penicillin to eradi cate group A streptococci. Pediatr Infect Dis 1985;4:491-5. 128. Brook I., Yocum P., Friedman E.M.: Aerobic and anaerobic bacteria in tonsils of children with recurrent tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:261-3. 129. Brook I., Hirokawa R.: Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A betahemolytic streptococci: a prospective randomized study comparing peni cillin, erythromycin and clindamycin. Clin Pediatr 1985;24:331-6. 130. Kaplan E.L., Johnson D.R.: Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988;113:400-3. 131. Foote P.A. Jr, Brook J.: Penicillin and clindamycin therapy in recurrent tonsillitis. Effect on microbial flora. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;7:856-9. 132. Orling A., Stjernquist-Desatnik A., Schalen C., Kanmme C.: Clindamycin in persisting streptococcal pharynhgotonsillitis after penicillin treatment. Scand J Infect Dis 1994;26:535-41. 133. Lafontaine E.R., Wall D., Vanlerberg S.L., et al.: Moraxella catarrhalis coag gregates with Streptococcus pyogenes and modulates interactions of S. pyogenes with human epithelial cells. Infect Immun 2004;72:6689-93.
134. Roos K., Holm S.E., Grahn-Hakansson E., Lagergren L.: Recolonization with selected alphastreptococci for prophylaxis of recurrent streptococcal pharyngotonsillitis a randomized placebocontrolled multicentre study. Scand J Infect Dis 1996;28:45962. 135. Burton M., Towler B., Glasziou P.: Tonsillectomy versus nonsurgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001802. DOI: 10.1002/14651858.CD001802. 136. Paradise J., Bluestone C., Bachman R., et al.: Efficacy of tonsillectomy for recur rent throat infection in severely affected children. N Engl J Med 1984;310:674-83. 137. Orvidas K., Sauver J., Weaver A.: Recurrent group A betahemolytic streptococcal pharyngitis. Laryngoscope 2006;116:1946-50. 138. Paradise J., Bluestone Ch., Colborn K., et al.: Tonsillectomy and adenoton sillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15. 139. Alho O., Koivunen P., Penna T., et al.: Tonsillectomy versus watchful whit ing in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomized, controlled trial. BMJ 2007;334:939-45. 140. Camilleri A.E., MacKenzie K., Gatehouse S.: The effect of recurrent tonsillitis and tonsillectomy on growth in childhood. Clin Otolaryngol 1995;20:153-7. 141. Ahlqvist-Rastad J., Hultcrantz E., Melander H., Svanholm H.: Body growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992;24:55-61. 142. Williams E.F. III, Woo P., Miller R., Kellman R.M.: The effects of adenotonsillectomy on growth in young children. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:509-16. 143. Linder J., Randall S.: Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA 2001;286:1181-6. 144. Catanzaro F., Stetson C., Morris A., et al.: The role of streptococcus in the patho genesis of rheumatic fever. Am J Med 1954;17:749-56. 145. Bauchner H., Pelton S., Klein J.: Parents, physicians and antibiotics use. Pediatrics 1999;103:395-8. 146. Ware J.: Rational use of antibiotics for upper respiratory infections: an evidence based approach. Clin Excell Nurse Pract 2000;4:151-5. 147. Watson R., Dowell S., Jayaraman M., et al.: Antimicrobial use for pediatric up per respiratory infections: reported practice, actual practice, and parent beliefs. Pediatrics 1999;104:1251-57. 148. Berkovitch M., Bulkowstein M., Zhovtis D., et al.: Colonization rate of bacteria in the throat of health infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:19-24. 149. Nilsson P., Ripa T.: Staphylococcus aureus throat colonization is more frequent than in the anterior nares. J Clin Microbiol 2006;44:3334-9. 150. Ramirez-Ronda C., Fuxench-Lopez Z., Nevrez M.: Increased pharyngeal bac terial colonization during viral illness. Arch Intern Med 1981;141;1599-603. 151. Principi N., Marchisio P., Schito G.C., et al.: Risk factors for carriage of respira tory pathogens in the nasopharynx of healthy children. Ascanius Project Collaborative Group. Pediatr Infect Dis J 1999;18:517-23. 152. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E., et al.: Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynx of asymptomatic children and molecular analysis of Streptococ cus pneumoniae and Haemophilus influenzae strain replacement in the nasopharynx. J Clin Microbiol 2004;42:3942-9. 153. Waites K.B.: Laboratory diagnosis of upper respiratory tract infections. S.E. Sharp, ASM Press, Washington D.C. 2006.
36
5
5.1. Epidemiologia i etiopatogeneza
OSTRE ZAPALENIE UCHA RODKOWEGO
Ostre zapalenie ucha rodkowego (OZU) wystpuje u ok. 50-85% dzieci do 3 roku ycia, ze szczytem zachorowa midzy 6 a 12 miesicem ycia [1]. Okoo 30% chorych na OZU trafia do lekarza i choroba ta jest najczstsz przyczyn porad lekarskich udzielanych dzieciom do 3 roku ycia [2]. W zdecydowanej wikszoci przypadkw OZU jest poprzedzane wirusowym nieytem nosa, w zwizku z tym zapadalno na OZU charakteryzuje zmienno sezonowa, ze szczytem zachorowa w okresie zimowym [3]. Zakaenie wirusowe nosogarda moe prowadzi do obrzku trbki suchowej i powodowa zaburzenia wentylacji ucha rodkowego, co sprzyja szerzeniu si drobnoustrojw patogennych pochodzcych z nosogarda [4]. Podkrela si znaczenie zakaenia wirusem RS i rinowirusem, stwierdzanymi najczciej w nosogardle i jamie ucha rodkowego w przebiegu OZU, a nastpnie koronawirusw, wirusw grypy
5.2. Przebieg kliniczny
i paragrypy [5, 6]. Wirusy oprcz tego, e toruj drog bakteriom mog w OZU odgrywa rol kopatogenu, powodujc ciszy przebieg i zwikszajc ryzyko powika [7, 8]. Bakterie bdce przyczyn OZU kolonizuj nosogardo i przez trbk suchow dostaj si do ucha rodkowego [9]. Zdecydowana wikszo bakteryjnych OZU jest powodowana przez S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis [10, 11]. Czynniki ryzyka wystpienia OZU obejmuj [12, 13]: wiek < 2 r. ., ekspozycj na choroby infekcyjne drg oddechowych, uczszczanie do obka lub przedszkola, krtki okres karmienia piersi (poniej 3 miesicy), dugotrwae stosowanie smoczkw, nikotynizm u rodzicw, predyspozycje genetyczne, wady twarzoczaszki. jeden epizod ponownego zakaenia w cigu 90 dni [18]. Czsto nawrotw zaley od wieku dziecka i cikoci pierwszego epizodu. U dzieci poniej 2 r. . nawroty s stwierdzane u ok. 50%, a u dzieci powyej 6 r. . wynosz tylko ok. 10% [19]. Inne powikania OZU, gwnie zapalenie wyrostka sutkowatego zdarzaj si bardzo rzadko, nawet w populacji nieleczonej antybiotykami [20].
Analiza naturalnego przebiegu OZU wykazaa, e u okoo 2/3 chorych dolegliwoci zaczynaj ustpowa samoistnie w cigu 24 godz., a u okoo 80% w cigu 2-7 dni [14, 15]. Do perforacji bony bbenkowej dochodzi u ok. 2-10% dzieci [16, 17]. Wysik w uchu rodkowym (potwierdzany tympanometrycznie) utrzymuje si u okoo 40% dzieci po miesicu i u ok. 30% po 3 miesicach [16]. Nawrt choroby jest stwierdzany u ok. 40% dzieci leczonych antybiotykiem, z ktrych blisko 10% ma wicej ni
5.3. Rozpoznanie kliniczne
Do ostrego zapalenia ucha rodkowego najczciej dochodzi 3-4 dni od wystpienia objaww zakaenia nosogarda [21]. Rozpoznanie OZU stawia si na podstawie ostrych objaww choroby, takich jak bl lub wyciek z ucha z rwnoczesnym stwierdzeniem pynu w uchu rodkowym i zmian zapalnych bony bbenkowej. OZU prawie w kadym przypadku zaczyna si ostrymi objawami zakaenia wirusowego. Najczstsze objawy OZU to katar, kaszel i gorczka, wystpujce w 70-96% przypadkw, jednake s one te najmniej swoiste [22]. Do objaww najbardziej charakterystycznych dla OZU naley bl ucha lub jego pocieranie u maych dzieci, ktre najlepiej rnicuje OZU z zapaleniem ucha z wysikiem [23, 24]. W zalenoci od wieku, bl ucha objawia si rnorodnie, od poczucia dyskomfortu, poprzez niepokj, do bardzo dotkliwego blu sygnalizowanego rozdzierajcym krzykiem [24]. Bl ucha jest do swoistym objawem dla OZU ( > 72%), ale wystpuje on jedynie u 50-60% chorych [22, 23]. Do innych objaww wystpujcych w OZU nale: nadmierny pacz, niepokj, bezsenno, zmniejszenie apetytu, wymioty i objawy zapalenia garda. Objawami wiadczcym o ostrym zakaeniu, przydatnymi do oceny ewolucji choroby s: bl ucha lub jego pocieranie u niemowlt, wyciek z ucha, draliwo u niemowlt i maych dzieci oraz gorczka [25]. Wysoka gorczka, wymioty oraz wyciek z ucha to objawy, przy ktrych najrzadziej dochodzi do samoistnego wyleczenia [26]. Wywiad zebrany od rodzicw wykazuje
5. Ostre zapalenie ucha rodkowego
umiarkowan czuo (71%) i swoisto (80%) w rozpoznawaniu OZU [27]. Ze wzgldu na nieswoiste objawy o rozpoznaniu decyduje obraz otoskopowy [28]. Na OZU najbardziej wskazuj objawy wiadczce o pynie w uchu rodkowym, takie jak uwypuklenie bony bbenkowej i widoczny poziom midzy pynem a powietrzem oraz zmiany na bonie bbenkowej (gwnie zaczerwienienie) [29]. Niestwierdzenie tych zmian zmniejsza prawdopodobiestwo wystpienia OZU do mniej ni 5% [30]. Dla lekarzy dowiadczonych w wykonywaniu otoskopii, czuo tego badania w wykrywaniu wysiku w uchu rodkowym wynosi 90%, a swoisto ok. 80% [31]. Badanie otoskopowe nie umoliwia oceny istotnego zaburzenia w OZU, jakim jest ruchomo bony bbenkowej. Badania, ktre pozwalaj na identyfikacj wysiku w uchu rodkowym poprzez ocen ruchomoci bony bbenkowej, takie jak otoskopia pneumatyczna lub tympanometria, zmniejszaj o ok. 30% liczb bdnych rozpozna OZU [32, 33]. Na podstawie analizy zachowa lekarzy rodzinnych oceniono, e gwnymi problemami w rozpoznawaniu OZU jest brak dowiadczenia otoskopowego oraz sabe uwidocznienie bony bbenkowej w badaniu otoskopowym [34].
37
Rekomendacja 1
Objawy podmiotowe s zbyt mao swoiste, aby na ich podstawie stawia rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego [EII]. Objawy podmiotowe wskazujce na zapalenie ucha rodkowego, takie jak bl i wyciek z ucha s zbyt mao czue, aby przy ich niestwierdzeniu mona byo wykluczy ostre zapalenie ucha rodkowego [BII]. Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego powinno by stawiane na podstawie rwnoczesnego wystpienia ostrych objaww chorobowych oraz uwidocznienia w badaniu otoskopowym zmian, wskazujcych na ostre zapalenie ucha rodkowego [AII].
7.4. Leczenie
W leczeniu OZU stosowane s leki agodzce objawy, przede wszystkim rodki przeciwblowe i przeciwgorczkowe, a take zmniejszajce proces zapalny w obrbie trbki suchowej, a w niektrych przypadkach antybiotyki.
7.4.1. Leczenie objawowe
Bl ucha jest objawem dominujcym w pierwszych godzinach OZU i zwykle ustpujcym w cigu 24-48 godzin. W tym okresie leczenie przeciwblowe i przeciwgorczkowe, tj. zastosowanie przede wszystkim paracetamolu lub ibuprofenu staje si bardzo wan czci postpowania leczniczego. Ze wzgldu na bezpieczestwo dziaania wynikajce z duej rnicy midzy dawk terapeutyczn a toksyczn i jednoczesn skuteczno przeciwblow oraz przeciwgorczkow, paracetamol jest lekiem powszechnie zalecanym w leczeniu blu i gorczki w przebiegu OZU. Dotyczy to take najmniejszych dzieci [35, 36, 37, 38]. Skuteczno paracetamolu i ibuprofenu jako lekw agodzcych bl ucha w porwnaniu z placebo zostaa wykazana u dzieci chorych na OZU [38, 39].
W agodzeniu blu ucha stosowane s rwnie leki miejscowo dziaajce w postaci kropli do uszu, zawierajce rodki anestetyczne lub wycigi z zi, jednake ich skuteczno w niedawno opublikowanej metaanalizie nie zostaa potwierdzona [40]. Stosowanie lekw obkurczajcych naczynia krwionone bony luzowej nosa oraz przeciwhistaminowych w OZU zostao poddane metaanalizie opartej na 15 badaniach z randomizacj, obejmujcych 2695 pacjentw [41]. Nie wykazano wpywu na przyspieszenie ustpowania objaww lub zapobieganie powikaniom, przy rwnoczesnym wyranym wzrocie czstoci wystpowania objaww niepodanych. Szczegowe informacje dotyczce tej grupy lekw zawarte s w rozdziale dotyczcym stosowania lekw objawowych w zakaeniach ukadu oddechowego. Nie wykazano wpywu glikokortykosteroidw podawanych doustnie (prednizolon 2 mg/kg/dob przez 5 dni) na szybko ustpowania objaww, jak rwnie na czsto nawrotw choroby [42].
Rekomendacja 2
Ostre zapalenie ucha rodkowego przebiegajce z dolegliwociami blowymi, w okresie pocztkowym powinno by leczone ibuprofenem lub paracetamolem [AII]. Brak jest wystarczajcych dowodw na skuteczno w ostrym zapaleniu ucha rodkowego miejscowo podawanych lekw przeciwblowych [DIII].
7.4.2. Antybiotykoterapia
Celem leczenia antybiotykami OZU jest przyspieszenie ustpienia objaww, eradykacja bakterii z jamy ucha rodkowego i zapobieganie ropnym powikaniom zakaenia [43, 45, 46]. Skuteczno antybiotykw w OZU oceniaj 4 metaanalizy: pierwsza obejmujca 5400 dzieci [47]: antybiotykoterapia w porwnaniu z placebo zwikszaa czsto ustpowania objaww i zmian w badaniu otoskopowym o ok. 14% midzy 7 a 14 dniem od rozpoczcia antybiotykoterapii (95% vs 81%); druga obejmujca 6 bada dotyczcych dzieci midzy 7 m. . a 15 r. . [48]: antybiotyk w porwnaniu z placebo nie wpyn na ustpowanie blu w cigu pierwszych 24 godzin, nieznacznie zmniejszy czsto wystpowania blu miedzy 2 a 7 dniem od pocztku objaww, nieznacznie zmniejszy ryzyko
38
zapalenia w drugim uchu, pozosta bez wpywu na czsto nawrotw; trzecia obejmujca 8 bada u 2287 dzieci [14]: antybiotyk nie wpywa na czsto wystpowania powika i nawrotw; zmniejsza o 7% czsto wystpowania dolegliwoci midzy 2 a 7 dniem choroby; czwarta obejmujca 6 bada oceniajca, ktre z dzieci chorych na OZU mog skorzysta na antybiotykoterapii [49]: wykazano wyran przewag antybiotyku nad placebo w zmniejszeniu blu u dzieci poniej 2 r. . z obustronnym zapaleniem ucha rodkowego oraz u dzieci chorych na OZU z wyciekiem z ucha. Wyniki tej metaanalizy zostay potwierdzone w innej metaanalizie, wykonanej przy analogicznych zaoeniach [50].
Z przedstawionych wyej metaanaliz wynika, e stosowanie antybiotykw w OZU nie ma wpywu na czsto powika oraz nawrotw choroby i moe jedynie zmniejsza czsto wystpowania dolegliwoci midzy 2 a 7 dniem choroby. Naley jednak leczy ok. 15 dzieci, aby u jednego z nich uzyska efekt rozumiany jako zmniejszenie dolegliwoci blowych. Brak wyranego wpywu antybiotykoterapii na przebieg OZU oraz samoistne ustpowanie objaww w zdecydowanej wikszoci przypadkw byy przyczyn przeprowadzenia bada dotyczcych postpowania w OZU wg zasady obserwacji i czujnego wyczekiwania (ang. watchfull waiting). W przynaj-
mniej 3 badaniach z randomizacj wykazano, e taka strategia postpowania nie zwiksza czasu trwania dolegliwoci u dzieci, znaczco wpywa na zmniejszenie zuycia antybiotykw, nie pogarsza satysfakcji rodzicw oraz zmniejsza ryzyko nosicielstwa pneumokokw opornych na penicylin [26, 51, 52]. W jednym badaniu wykazano, e strategia obserwacji i czujnego wyczekiwania zwiksza czsto utrzymywania si objaww o ok. 9% w okresie 14 dni od pocztku choroby, pozostajc bez wpywu na czsto nawrotw OZU [53]. Naley zaznaczy, e wikszo metaanaliz opieraa si na badaniach przeprowadzonych u dzieci powyej szstego miesica ycia.
Rekomendacja 3
Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha rodkowego jest zalecane [BI]: u dzieci poniej 6 miesica ycia; u dzieci z wysok gorczk i wymiotami; u dzieci poniej 2 roku ycia z obustronnym zapaleniem ucha rodkowego; u chorych z wyciekiem z ucha. W pozostaych przypadkach niepowikanego ostrego zapalenia ucha rodkowego zalecane jest stosowanie zasady czujnego wyczekiwania bez podawania antybiotyku [BII]. Antybiotyk stosowany w OZU powinien by skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae. Uwzgldniajc profil lekoopornoci tych drobnoustrojw w Polsce [patrz: Zasady oglne] lekiem z wyboru powinna by amoksycylina [54]. Za jej skutecznoci przemawia wysoka aktywno wobec pneumokokw, w tym rwnie szczepw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin, stosunkowo rzadkie wystpowanie w Polsce szczepw H. influenzae produkujcych beta-laktamazy oraz wykazana porwnywalna skuteczno z antybiotykami o szerszym spektrum dziaania [54, 55]. Amoksycylina jest nie tylko najszerzej ocenionym pod wzgldem skutecznoci klinicznej antybiotykiem w OZU, ale rwnie zosta zbadany jej wpyw na eradykacj bakterii z jamy ucha rodkowego. Wpyw kliniczny korelowano z efektem bakteriologicznym ocenianym w badaniu mikrobiologicznym wysiku z ucha rodkowego przed i po kilku dniach leczenia amoksycylin. Stosowana przez 10 dni w standardowych dawkach amoksycylina eradykowaa cakowicie pneumokoki wraliwe na penicylin (MIC 0,12 g/ml), w 70% pneumokoki o obnionej wraliwoci (MIC 1,0 g/ml), a u ok. 80% chorych paeczki hemofilne betalaktamazo-ujemne [55]. Skuteczno amoksycyliny wobec pneumokokw zaley od dawkowania. Wykazano, e lek w dawce 80-90 mg/kg/dob eradykowa 92% pneumokokw, wrd ktrych 75% wyizolowanych bakterii stanowiy pneumokoki o zmniejszonej wraliwoci na penicylin [56]. Podobnie dobre wyniki po zastosowaniu duych dawek amoksycyliny uzyskano u dzieci chorych na OZU porwnujc dziaanie duych dawek amoksycyliny z azytromycyn stosowan w jednej dawce [57]. W Polsce konieczno stosowania coraz wikszych dawek amoksycyliny wynika z gwatownego wzrostu czstoci wystpowania pneumokokw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin (z 15% do 30%) i to przede wszystkim szczepw z wysokim MIC dla tego antybiotyku [54]. Wymusza to stosowanie dawek amoksycyliny wynoszcych u dzieci do 12 r. . 75-90 mg/kg/dob w dwch dawkach podzielonych co 12 godz., a u dzieci starszych i u dorosych 1500-2000 mg co 12 godzin, tak aby uzyska aktywno w stosunku do pneumokokw o MIC 4 g/ml. Optymalny czas antybiotykoterapii w OZU jest nadal przedmiotem dyskusji. W metaanalizie wykazano porwnywaln skuteczno picio- i dziesiciodniowej antybiotykoterapii [58]. Wykazano przewag terapii 10-dniowej u dzieci poniej 2 r. . [59]. Stwierdzono, e w wyniku leczenia OZU u dzieci wysokimi dawkami amoksycyliny (90 mg/kg/dob) przez 5 dni, pozostaje znamiennie mniejszy odsetek pneumokokw opornych na penicylin (24%) ni w wyniku stosowania maych dawek (40 mg/kg/dob) przez 10 dni (32%) [60].
Rekomendacja 4
Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego [AII]. Amoksycylina powinna by podawana: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1500-2000 mg podawane w dawce co 12 godz.; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w dwch dawkach. Czas leczenia niepowikanego ostrego zapalenia ucha rodkowego mona skrci do 5 dni u dorosych i dzieci powyej 2 roku ycia, natomiast u dzieci poniej drugiego roku ycia powinien wynosi 10 dni [BII].
5. Ostre zapalenie ucha rodkowego 39
7.4.3. Leczenie skorygowane
a. Alergia na beta-laktamy b. Niepowodzenie leczenia I rzutu c. Nawrt choroby U chorych z pn nadwraliwoci na amoksycylin alternatywnymi lekami o udowodnionej skutecznoci w OZU s cefalosporyny. W badaniach oceniajcych efekt kliniczny i bakteriologiczny za pomoc podwjnej paracentezy wykazano midzy innymi, e aksetyl cefuroksymu w dawce 30 mg/kg/dob podawanej co 12 godz., zgodnie z przewidywaniami wynikajcymi z farmakokinetyki i farmakodynamiki, znamiennie lepiej eradykuje patogeny w OZU ni cefaklor i nie gorzej ni amoksycylina [61, 62, 63]. Ceftriakson zastosowany w ciszych przypadkach OZU w dawce 50 mg/kg raz na dob przez 3 dni, okaza si take lekiem o wysokiej skutecznoci [64, 65].
W przypadku reakcji uczuleniowej typu natychmiastowego, podawanie antybiotyku beta-laktamowego naley niezwocznie przerwa i zastosowa makrolid. Skuteczne makrolidy w leczeniu OZU to klarytromycyna oraz azytromycyna, natomiast inne makrolidy: erytromycyna, roksytromycyna i spiromycyna nie dziaaj na H. influenzae. Klarytromycyna jest podawana u dzieci w dawce 15 mg/kg/dob w dwch dawkach, a u dzieci starszych i osb dorosych 250-500 mg co 12 godzin [66, 67, 68, 69]. Skuteczno azytromycyny w OZU zostaa wykazana u dzieci w trzech schematach dawkowania: 5- i 3-dniowego oraz w duej dawce jednorazowej [70, 71, 72, 73, 74]. W pracach z podwjn paracentez nie wykazano wystarczajcej skutecznoci eradykacyjnej przy dawkowaniu 10 mg/kg przez 3 dni [76, 77, 78]. Natomiast azytromycyna stosowana w jednej wysokiej dawce 30 mg/kg wykazaa dostateczn zdolno eradykacyjn [73].
Rekomendacja 5
W przypadku wystpienia reakcji uczuleniowej typu pnego na amoksycylin, w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego naley zastosowa cefalosporyny: aksetyl cefuroksymu u dorosych i dzieci o masie powyej 40 kg w dawce 2 x 500 mg przez 5 dni, u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dob podawanej doustnie w dwch dawkach podzielonych przez 5 dni, a u dzieci poniej 2 roku ycia przez 10 dni [BI]; a w ciszych przypadkach: ceftriakson u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1 x 1-2 g doylnie lub dominiowo, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50 mg/kg raz na dob przez 3 dni podawany doylnie lub dominiowo [AII]. Reakcja uczuleniowa typu pnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania w leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego makrolidu [BII]: klarytromycyny przez 10 dni: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniej 40 kg 15 mg/kg/dob w dwch dawkach podzielonych; azytromycyny u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w jednorazowej dawce 30 mg/kg.
W przypadku braku poprawy stanu klinicznego po 48-72 godzinach stosowania terapii lub nawrotu choroby w cigu 7 dni od zakoczenia leczenia, przyczyny upatruje si w nieskutecznym antybiotyku, podawanym w nieodpowiednich dawkach, w zbyt krtkim czasie leczenia lub wystpowaniu dolegliwoci utrudniajcych jego przyjmowanie, np. wymiotw. Niepowodzenie terapeutyczne przejawia si gorczk, utrzymujcym si blem ucha, zmianami zapalnymi w badaniu otoskopowym lub ropnym wyciekiem z ucha. Jeeli pacjent by leczony amokysycylin, to brak skutecznoci tego antybiotyku naley upatrywa w zakaeniu pneumokokami o wysokiej opornoci na penicylin lub w zakaeniu powodowanym przez M. catarrhalis lub H. influenzae produkujcym beta-laktamazy. W takich przypadkach do antybiotykw charakteryzujcych si wysok skutecznoci wobec pneumokokw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin oraz drobnoustrojw produkujcych beta-laktamzy,
nale amoksycylina z klawulanianem oraz ceftriakson. Za stosowaniem amoksycyliny z klawulanianem przemawiaj silne przesanki teoretyczne, natomiast skuteczno ceftriaksonu zostaa potwierdzona w badaniach klinicznych [64, 75]. Due dawki amoksycyliny, tj. 90 mg/kg/dob w kombinacji z maymi dawkami, tj. 6,5 mg/kg/dob kwasu klawulanowego skuteczniej eradykuj S. pneumoniae i H. influenzae z jamy ucha rodkowego w porwnaniu z dawkami mniejszymi amoksycyliny w kombinacji z t sam dawk klawulanianu [76, 77]. Rwnoczenie tak dobrany stosunek amoksycyliny z klawulanianem powoduje zmniejszenie czstoci wystpowania objaww ubocznych [78, 79]. W przypadkach niepoddajcych si leczeniu pierwszego rzutu lub przy nawrocie OZU wykazano skuteczno azytromycyny w duej dawce, tj. 20 mg/kg/dob podawanej przez 3 dni [80].
40
Rekomendacja 6
W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylin lub wczesnego nawrotu zakaenia (do 7 dni od zakoczenia kuracji) zalecane jest stosowanie: amoksycyliny z klawulanianem przez 10 dni tak aby dawka amoksycyliny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg wynosia 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych [BIII]; ceftriaksonu podawanego parenteralnie u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50 mg/kg/dob jeden raz na dob przez 3 dni [AII].
Pimiennictwo
1. Teele D., Klein J., Rosner B.: Epidemiology of otitis media during first seven years of life in children in great area Boston: a prospective kohort study. J Infect Dis 1989;160:8394. 2. Armstrong G., Pinner R.: Outpatients visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;159:2531-36. 3. Ruuskanen O., Arola M., Putto-Laurila A., et al.: Acute otitis media and respira tory virus infections. Pediatr Infect Dis J 1989;8:94-9. 4. Blusteone C.: Pathogenesis of otitis media: role of the Eustachian tube. Pediatr Infect Dis J 1996;15:281-91. 5. Klein B., Dollette F., Yolken R.: The role of respiratory syncytial virus and other viral pathogens in acute otitis media. J Pediatr 1998;101:16-20. 6. Pitkaranta A., Virolainen A., Jero J., et al.: Detection of rhinovirus, respirato ry syncytial virus and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Pediatrics 1998;102:291-5. 7. Chonmaitree T.: Viral and bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000;19:24-30. 8. Heikkinen T., Chonmaitree T.: Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin Microbiol Rev 2003;16:230-41. 9. Murphy T.: Bacterial otitis media: pathogenic considerations. Pediatr Infect Dis J 2000;19;9-16. 10.Bluestone C., Stephenson J., Martin L.: Tenyear review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992;8:7-11. 11.Carey J., Pichichero M.: Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 19952003. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824-8. 12.Uhari M., Mantysaari K., Niemela M.: A metaanalysis review of risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis J 1996;22:1079-83. 13.Niemela M., Pihakari O., Pokka T., et al.: Pacifier as a risk factor for acute otitis media: A randomized, controlled trial of paranteral conseling. Pediatrics 2000;106:483-8. 14. Glasziou P., del Mar C., Hayem M.: Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 1: No. CD000219. 15. Rosenfeld R.: What to expect from medical therapy. In: Evidence based otitis media. Rosenfeld R., Bluestone C. eds. Hamilton, Canada: Decker, 1999 pp. 179-205. 16. Burke P., Bain J., Robinson D., et al.: Acute red ear in children: controlled trial of nonantibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62. 17. Mygind N., Meistrup-Larsen K., Thomsen J., et al.: Penicillin in acute otitis media: a double blind placebo controlled trial. Clin Otolaryngol 1981;6:5-13. 18. Mandel E., Casselbrand M., Rockette H., et al.: Efficacy of 20 versus 10 day antimicrobial treatment for acute otitis media. Pediatrics 1995;96:5-13. 19. Kaleida P., Bluestone C., Rockette H., et al.: Amoxicillinclavulanate potassium compared with cefaclor for acute otitis media in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1987;6:265-71.
5. Ostre zapalenie ucha rodkowego
20. Van Buchen F., Peeters M., Vant Hof M.: Acute otitis media a new treatment strategy. BMJ 1985;290:1033-7. 21. Koivunen P., Kontiokari T., Niemela M., et al.: Time to development of acute otitis media during an upper respiratory tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:303-5. 22. Niemela M., Uhari M., Jounio-Ervasti K., et al.: Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;13:765-8. 23. Heikkinen T., Ruuskanen O.: Signs and symptoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1985;139:721-3. 24. Wald E.: Acute otitis media: more trouble with diagnosis. Pediatr Infect Dis J 2003;22:103-4. 25. Marcy M.: Management of acute otitis media. Rockville M.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001 pp. 1-159. 26. Little P., Moore M., Warner G., et al.: Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomised trial . BMJ 2002;325:1-6. 27. Kontiokari T., Koivunen P., Niemela M., et al.: Symptoms of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998;17:676-9. 28. Pelton S.I.: Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998;17:540-3. 29. Karma P., Penttila M., Siplia M., et al.: Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and nonaucte otitis media. Int J Othorhinolaryngol 1989;17:37-49. 30. Rothman R., Ownes T., Simel D.: Does this child have acute otitis media? JAMA 2003;290:1633-40. 31. Bluestone C., Cantekin E.: Design factors in the characterization and iden tification of otitis media and certain related conditions. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88(Suppl. 60):13-28. 32. Blomgren K., Pitkaranta A.: Is it possible to diagnose acute otitis media accurately in primary health care? Fam Pract 2003;20:524-7. 33. Spiro D., King W., Arnold D., et al.: A randomized clinical trial to assess the effects of tympanometry on the diagnosis and treatment of acute otitis media. Pediatrics 2004;114:177-81. 34. Jensen P., Lous J.: Criteria, performance and diagnostics problems in diagnosing acute otitis media. Fam Pract 1999;16:262-68. 35. Shann F.: Paracetamol; when, why, and how much? J Pediatr Child Health 1993;29:84-5. 36. Rumack BH., Mattew H.: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55:871-3. 37. Penna A., Buchanan N.: Paracetamol poisoning in children and hepatoxicity. Br J Clin Pharmacol 1991;32:143-9. 38. Bertin L., Pons G., dAthis P., et al.: A randomized, double blind, multicentre trial on ibuprofen, acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387-92.
41
39. Goldman R.D., Karen K., Linnet L., et al.: Antypiretic efficacy and safety of ibu profen and acetamminophen in children. Ann Pharmacother 2004;38:146-50. 40. Foxlee R., Johansson A., Wejfalk J., et al.: Topical analgesia for acute otitis media. The Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3; No: CD005667. 41. Coleman C, Moore M.: Decongestants and antihistamines for acute otitis me dia in children. Cochrane Database of Systematic Rev 2008, Issue 3. Art. No.: CD001727. DOI: 10.1002/14651858.CD001727.pub4. 42. Chonmaitree T., Saeed K., Uchida T., et al.: A randomized placebocontrolled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr 2003;143:377-85. 43. Howie V.M.: Eradication of bacterial pathogens from middle ear infection. Clin Infect Dis J 1992;14(Suppl. 2):209-10. 44. Dagan R., Leibovitz E., Greenberg B., et al.: Early eradication of pathogens from middle ear fluid during antibiotic treatment of acute otitis media is associated with improved clinical outcome. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776-82. 45. Dagan R., Klugmman K.P., Craig W.A., et al.: Evidence to support the rationale that bacterial eradications is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrobiol Chemother 2001;47:129-40. 46. Ball P., Baquero F., Cars O., et al.: Consensus Group on Resistance and Prescribing in Respiratory Tract Infections. J Antimicrobiol Chemother 2002;49:31-40. 47. Rosenfeld R., Vertress J., Carr J., et al.: Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67. 48. Del Mar C., Glasziou P., Hayem M.: Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media. BMJ 1997;314:1526. 49. Rovers M., Glasziou P., Appelman C., et al.: Antibiotics for acute otitis media: a metaanalysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35. 50. Rovers M., Glasziou P., Appelman C., et al.: Predictors of pain and/or fever at 3 to 7 days for children with acute otitis media not treated initially with antibiotics: A meta analysis of individual patient data. Pediatrics 2007;119:579-85. 51. McCormick D., Chonmaitree T., Pittman C., et al.: Nonsevere acute otitis me dia: A clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115:1455-65. 52.Spiro D., Tay K., Arnold D., et al.: Wait and see prescription for the treatment of acute otitis media. JAMA 2006;296:1235-41. 53. Le Saux N., Gaboury I., Baird M., et al.: A randomized double blind controlled noninferiority trial of placebo versus amoxicillin for clinically diagnosed acute otitis media in children 6 months to 5 years. CMAJ 2005;172:335-41. 54. Skoczyska A., Kadubowski M., Wako I., et al.: Resistance pattern of selected respiratory tract pathogens. Clin Microbiol Infect 2007;13:377-8. 55. Dagan R., Piglansky L., Yagupsky P., et al.: Bacteriologic response in acute otitis media comparison between azithromycin, cefaclor and amoxicillin. Abstract k-103 In:37 th ICAAC, Toronto Canada 1997. 56. Piglansky L., Leibovitz E., Raiz S.: Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:405-12. 57. Arguedas A., Emparanza P., Schwartz R.H., et al.: A randomised multicenter double blind double dummy trial of single dose azithromycin versus high dose amoxicillin for treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2005;24:153-61. 58. Kozyrsykyj A., Hildes-Ripstein G., Longstaffe S., et al.: Short course antibiotics for acute otitis media. The Cochrane Database Syst Rev 2000, Issue 2; Art. No: CD001095. 59. Cohen R., Corinne L., Boucherat M., et al.: Five versus ten days of antibiotics therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:458-63. 60. Schrag S., Pena C., Fernandez J.: Effect of shortcourse, highdose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial. JAMA 2001;286:49-56. 61. Dagan R., Abramson O., Leibovitz R., et al.: Impaired bacteriologic response to oral cephalosporins in acute otitis media caused by pneumococci with intermediate resist ance to penicillin. Pediatr Infect Dis J 1996;15:980-5. 62. Dagan R., Abramson O., Leibovitz E., et al.: Bacteriologic response to oral cepha losporins: are established susceptibility breakpoints appropriate in case of acute otitis medias? J Infect Dis 1997;176:1253-9. 63. Gooh W.M., Blair E., Puopolo A., et al.: Effectiveness of five days of therapy with cefuroxime axetil suspension for the treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996;15:157-69.
64. Leibovitz E., Piglansky L., Raiz S., et al.: Bacteriologic efficacy of three day in tramuscular ceftriaxone regimen in unresponsive acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1126-31. 65. Bradley J.S.: Oral vs intramuscular antibiotic therapy for acute otitis media: Which is the best? Pediatr Infect Dis J 1992;18:1147-51. 66. McCarty J., Philips A., Wissanen R.: Comparative safety and efficacy of clari thromycin and amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12(Suppl. 3):S122-7. 67. Aspin M., Hoberman A., McCarthy J., et al.: Comparative study of the safety and efficacy of clarithromycin and amoxicillinclavulanate in the treatment of acute otitis media in children. J Pediatr 1994;125:136-51. 68. Pukander J.S., Jero J.P., Kaprio E.A., et al.: Clarithromycin vs amoxicillin suspen sion in the treatment of pediatric patients with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1993;12:118-21. 69. Goch W.M., Vanthaya N.G., Corder W.T., et al.: Clarithromycin and cefaclor suspensions in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12:128-33. 70. Arguedas A., Loaiza C., Herrera M., et al.: Comparative trial of three days azi thromycin versus 10 days of amoxicillin clavulante potassium in the treatment of children with acute otitis media with effusion. Int J Antimicrobiol Agents 1996;6:233-8. 71. McLinn S.: A multicenter, double blind comparison of azithromycin and amoxicil lin/clavulanate for the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1996;15(Suppl. 9):S20-3. 72. Khurana C.: A multicenter, randomized open label comparison of azithromycin and amoxicillin/clavulanate in acute otitis media among children attending day care or school. Pediatr Infect Dis J 1996;15(Suppl. 9):S24-9. 73. Arguedas A., Loaiza C., Soley C.: Single dose azithromycin for the treatment of uncomplicated otitis media. Pediatr Infect Dis J 2004;23:108-14. 74. Murray J.L., Emparanza P., Lesinskas K., et al.: Efficacy and safety of a nov el, single dose azithromycin microsphere formulation versus 10 days of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:194-201. 75. Leibovitz E., Piglansky L., Raiz S., et al.: Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs three day intramuscular cefriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1040-5. 76. Dagan R.: The use of pharmacokinetic/pharmacodynamic principles to predict clini cal outcome in paediatric acute otitis media. Int J Antimicrob Agents. 2007 Dec;30 Suppl 2:S127-30. 77. Hoberman A., Dagan R., Leibovitz E., et al.: Large dosage amoxicillin/clavu lanate compared with azithromycin for the treatment of bacterial acute otitis media in chil dren. PID J 2005;24:525-32. 78. Hoberman A., Paradise J.L., Burch D.J., et al.: Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavunate potassium in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infec Dis J 1997;16:463-70. 79. Bottenfield G.W., Burch D.J., Hedrick J.A., et al.: Safety and tolerability of a new formulation (90 mg/kg /day divided every 12 h) of amoxicillin/clavulanate (Aug mentin) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drugresistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1998;17:963-8. 80. Arritea A., Arguedas A., Fernandez P., et al.: High dose azithromycin vs high dose amoxicillin/clavulanate for treatment of children with recurrent or persistent acute otitis media. Antimicrobiol Agents Chemother 2003;47:3179-86.
42
6
6.1. Definicja
OSTRE ZAPALENIE JAM NOSOWYCH I ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych (dawniej ostre zapalenie zatok przynosowych OZZP) to stan zapalny obejmujcy jamy nosa oraz zatoki przynosowe, o nagym pocztku i trwajcy nie duej ni 12 tygodni. Nazwa rhinosinusitis precyzyjniej okrela lokalizacj zmian ni dawny termin sinusitis, poniewa zmieniona zapalnie luzwka jam nosa i zatok obocznych stanowi morfologiczn oraz czynnociow cao. Okrelenie to rozwaano od pocztku lat 90. jako zwize i bardziej odpowiadajce rzeczywistemu rozprzestrzenieniu zmian, ale wprowadzone zostao dopiero w 1999 roku w USA przez Agencj Opieki Zdrowotnej i Polityki Bada Naukowych w czasie opracowywania dokumentu dotyczcego Diagnostyki i Leczenia Ostrego Bakte6.2. Patofizjologia
ryjnego Zapalenia Jam Nosowych i Zatok (rhinosinusitis) [1, 2, 3]. W Polsce jednak powszechnie uywany jest termin zapalenie zatok przynosowych, ktry naley uwaa za rwnowany z amerykaskim rhinosinusitis [4, 5]. Zgodnie z najnowszymi ustaleniami europejskimi (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group EPOS), objawy wskazujce na rhinosinu sitis, a trwajce nie duej ni 10 dni okrela si jako przezibienie lub ostre wirusowe zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych [6]. Natomiast trwajce duej ni 10 dni, ale krcej ni 12 tygodni, lub przebiegajce z nasileniem objaww po 5 dniach nazywamy ostrym niewirusowym zapaleniem jam nosowych i zatok przynosowych, co sugeruje nadkaenia bakteryjne [6]. uznane s za czynniki sprzyjajce rozwojowi OZZP. Wirusy grypy i adenowirusy uszkadzaj nabonek bony luzowej, podczas gdy rinowirusy i koronawirusy nie powoduj zniszczenia nabonka. Interleukina 1, IL-6 i TNF alfa, jako cytokiny ostrej fazy zapocztkowuj produkcj czynnikw chemotaktycznych dla neutrofilw (IL-3 oraz IL-8) i poprzedzaj wyrzut bradykininy, ale take histaminy i leukotrienw. W przypadku alergicznego podoa zmian IL-3, IL-4 i IL-5 przycigaj eozynofile do luzwki jam nosowych [9]. M. catarrhalis, S. aureus oraz paciorkowce inne ni pneumokoki [12]. Etiologia zakaenia moe by bardziej zrnicowana, gdy proces chorobowy przechodzi w przewleky lub u osb z przewlekymi schorzeniami ukadu oddechowego [13]. Charakterystyka gwnych drobnoustrojw bakteryjnych powodujcych OZZP oraz mechanizmy opornoci na antybiotyki zostay omwione w czci Zasady oglne.
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych jest chorob o zoonej patofizjologii, w ktrej gwnymi zaburzeniami s obrzk zapalny bony luzowej zatok, zwenie uj zatok oraz zmniejszenie aktywnoci ukadu luzowo-rzskowego [7]. Do czynnikw ryzyka upoledzajcych drena, a przez to sprzyjajcych OZZP, zalicza si alergiczny nieyt nosa, wady anatomiczne przegrody i bocznej ciany nosa, ekspozycj na dym tytoniowy itp. [8]. Pierwotn przyczyn choroby jest zakaenie wirusowe nosogarda. Natomiast alergia i zanieczyszczenie rodowiska
6.3. Etiologia
OZZP zapocztkowane jest przez zakaenie wirusowe nosogarda, w szczeglnoci przez: rino- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zakaenie bakteryjne jest nastpstwem wirusowego OZZP jedynie w 0,5-2% przypadkw [10]. Bakteryjne OZZP jest powodowane w wikszoci przypadkw przez S. pneumoniae i H. influenzae [11, 12]. Pozostae drobnoustroje s odpowiedzialne za mniej ni 20% zakae bakteryjnych i nale do nich beztlenowce,
6.4. Diagnostyka kliniczna
Celem diagnostyki klinicznej jest potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania OZZP i rnicowanie midzy zakaeniem wirusowym a bakteryjnym. Do najbardziej czuych i rwnoczenie najmniej swoistych objaww OZZP nale: wydzielina
w nosie i kaszel, a najbardziej swoistym i najmniej czuym objawem OZZP u pacjentw z objawami kataralnymi jest bl zbw szczkowych (tab. I) [14].
Tabela I. Czuo i swoisto objaww w rozpoznawaniu ostrego zapalenia jam nosowych i zatok u pacjentw z wydzielin w nosie [14] Objaw Bl zbw szczkowych Bolesne ucie Tkliwo zatok Osabienie wchu Bl twarzy Kaszel Kichanie Czuo 18% 13% 48% 56% 52% 70% 70% Swoisto 93% 84% 65% 64% 48% 44% 34%
6. Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych
43
Na podstawie bada porwnujcych obraz kliniczny z wynikami bada pomocniczych, takich jak tomografia komputerowa i aspiracja materiau z zatok oszacowano, e objawy najsilniej wskazujce na OZZP to: jednostronny bl twarzy, bl zbw szczki, jednostronna tkliwo zatoki szczkowej oraz luzoworopny wyciek z nosa [15]. aden z wymienionych objaww nie jest wystarczajco czuy, aby stanowi podstaw rozpoznania OZZP [15]. Rozpoznanie opiera si raczej na stwierdzeniu zespou objaww, z ktrych najwaniejszy jest ropny wyciek z nosa (przez nozdrza przednie lub po tylnej cianie garda), ktremu towarzyszy niedrono nosa i bl lub uczucie rozpierania w obrbie twarzy [14, 15, 16]. Inny sposb diagnozowania OZZP opiera si na okreleniu wystpowania tzw. duych i maych objaww [2, 5]. Wedug EPOS [6] lekarz rodzinny rozpoznaje OZZP na podstawie zatkania nosa i wydzieliny w jamach nosowych (take spywajcej na tyln cian garda), ktremu moe towarzyszy bl twarzy lub upoledzenie wchu nie trwajce duej ni 12 tygodni. OZZP moe wystpowa raz lub jako kilka epizodw oddzielonych okresami bezobjawowymi co stanowi kryterium rozpoznania nawrotowego OZZP. Przezibienie/ wirusowe OZZP rozpoznaje si jeli objawy nie trwaj duej ni 10 dni. Niewirusowe OZZP rozpoznaje si jeli objawy nasilaj si po 5 dniach lub trwaj duej ni 10 dni.
Rnicowanie midzy wirusowym i bakteryjnym OZZP jest utrudnione ze wzgldu na brak objaww swoistych dla poszczeglnych etiologii. Rodzaj wydzieliny z nosa, w szczeglnoci jej ropny charakter nie stanowi kryterium rnicujcego midzy zakaeniem wirusowym a bakteryjnym [17, 18]. Podobnie mao rnicujcym objawem jest gorczka [14]. Poniewa zakaenie bakteryjne prawie zawsze poprzedza infekcja wirusowa, to wiksze znaczenie rnicujce ma ocena ewolucji zmian. U ok. chorych objawy infekcji wirusowej ustpuj w cigu 7-10 dni [19]. U dzieci wystpowanie objaww zakaenia grnych drg oddechowych duej ni 10 dni wskazuje na zakaenie bakteryjne [20, 21]. Rnicowanie midzy zakaeniem wirusowym i bakteryjnym w okresie krtszym ni 10 dni moe odbywa si na podstawie pogorszenia stanu chorego lub nasilenia objaww klinicznych obserwowanych po okresie klinicznej poprawy [22]. OZZP u dzieci, przebiegajce jako cikie zakaenie mogce sugerowa etiologi bakteryjn, jest definiowane jako zy stan kliniczny dziecka, gorczka > 39C i wycieki z nosa trwajce duej ni 3-4 dni [17, 23]. Jednake uznanie przez niektre towarzystwa naukowe takiego obrazu klinicznego za sugerujce zakaenie bakteryjne nie zostao wystarczajco udowodnione w badaniach klinicznych [24].
Rekomendacja 1
Rozpoznanie ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych stawia si na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [AII]. Czas trwania objaww ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych powyej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach s najwaniejszymi kryteriami rnicujcymi zakaenie wirusowe od bakteryjnego [BII].
6.5. Badania dodatkowe 6.5.1. Badania mikrobiologiczne
Punkcja zatok, z pobraniem materiau do badania mikrobiologicznego, pozwala na identyfikacj etiologii zakaenia w 34-65% przypadkw bakteryjnego OZZP [25]. Ze wzgldu na inwazyjny charakter, punkcja zatok wykonywana jest gwnie dla celw naukowych lub w skomplikowanych przypadkach. Obserwuje si znaczn rozbieno pomidzy wynikami mikrobiologicznymi uzyskiwanymi z pukania nosogarda w porwnaniu z wynikami punkcji zatok [26]. Umieszczenie cewnika w zatokach szczkowych i seryjne pobieranie prbek do badania mikrobiologicznego umoliwia ocen eradykacji drobnoustroju patogennego po antybiotykoterapii, ale metoda ta jest wykorzystywana jedynie w badaniach naukowych [27]. Podobne wyniki uzyskuje si z posiewu wydzieliny spod maowiny rodkowej pobieranej po endoskopowym uwidocznieniu ujcia zatoki szczkowej. Zgodno wyniku bakteriologicznego tak pobranego materiau z wynikiem posiewu materiau z punkcji zatok oceniono w zakresie 65-85% [28, 29]. Mimo stosowania rnorodnych metod, nie wykazano wpywu wykonywania bada mikrobiologicznych na skuteczno leczenia OZZP [7, 30]. Identyfikacja mikrobiologiczna z wykorzystaniem
punkcji zatoki moe by rozwaana w przypadku braku odpowiedzi na leczenie, przy wystpieniu powika rdczaszkowych lub w obrbie oczodou oraz u chorych z niedoborami odpornoci [7, 26].
6.5.2. Badania obrazowe
Czuo oceny radiologicznej zatok w rozpoznawaniu OZZP wynosi 76% [29]. Jednake gwnym problemem jest niewielka swoisto w rnicowaniu zmian infekcyjnych z innymi zaburzeniami, takimi jak niespecyficzne zgrubienie luzwki czy polip [31]. Uwidocznione w badaniu radiologicznym zgrubienie luzwki moe wystpowa rwnie w przezibieniu [32]. Wykazano, e u dzieci chorych na OZZP z objawami trwajcymi powyej 10 dni, badanie radiologiczne zatok niewiele wnosi do weryfikacji rozpoznania stawianego na podstawie objaww klinicznych [33]. Tomografia komputerowa wykrywa zmiany w zatokach przynosowych z wiksz czuoci ni klasyczne zdjcie radiologiczne, ale badanie wykonane w czasie zwykego kataru uwidacznia podobne zmiany jak w OZZP, co ogranicza jej zastosowanie do identyfikacji zakae bakteryjnych [34]. Nieprawidowy obraz
44
tomografii komputerowej zatok przynosowych stwierdza si take u 18-67% dzieci bez objaww zakaenia ukadu oddechowego [35, 31]. Tomografia komputerowa jest przydatna w diagnostyce
przewlekych stanw zapalnych zatok przynosowych [36, 37]. Badanie to, podobnie jak i rezonans magnetyczny, umoliwia identyfikacj powika wewntrzczaszkowych oraz w obrbie oczodou [38].
Rekomendacja 2
W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie zaleca si rutynowego wykonywania bada mikrobiologicznych [EII]. Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie bada obrazowych [EII]. W przypadku podejrzenia wystpienia powika w przebiegu ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych zaleca si wykonanie tomografii komputerowej [BII] oraz piln konsultacj specjalistyczn.
6.6. Leczenie
Leczenie wirusowego OZZP polega na zastosowaniu starannej pielgnacji, w tym odpowiedzialnego nawadniania oraz leczenia objawowego tj. przeciwzapalnego, przeciwblowego i przeciwgorczkowego (ibuprofenu lub paracetamol) oraz miejscowej sterydoterapii. Szczeglne znaczenie ma miejscowa krtkotrwaa sterydoterapia.
Celem antybiotykoterapii jest eradykacja bakterii z jam nosa i zatok, przyspieszenie ustpowania objaww oraz zapobieganie powikaniom, takim jak przejcie procesu w stan przewleky lub zajcie ssiednich struktur. Skuteczno antybiotykw w porwnaniu z placebo w OZZP oceniy 3 metaanalizy: metaanaliza 27 bada u dorosych, dotyczca porwnania amoksycyliny z placebo i z antybiotykami o szerszym spektrum dziaania, wykazaa samoistne wyleczenia u 69% chorych; antybiotyk zmniejsza o ok. 50% ryzyko nieuzyskania wyleczenia; nie wykazano przewagi antybiotykw o szerszym spektrum dziaania nad amoksycylin [39]; metaanaliza Cochrane (49 bada) dotyczya osb powyej 12 roku ycia i wykazaa umiarkowan przewag antybiotykoterapii nad placebo, ktra bya rwnowaona dziaaniami niepodanymi zwizanymi ze stosowaniem antybiotyku; nie wykazano przewagi innych antybiotykw nad amoksycylin [40];
metaanaliza 13 bada u dorosych wykazaa popraw u 70% nieleczonych antybiotykami; antybiotyk zwiksza szans na wyleczenie lub popraw o ok. 14%, a rnica w stosunku do placebo zauwaalna bya jedynie midzy 7 a 12 dniem choroby, pozostajc bez wpywu na pene wyleczenie w 14-15 dniu choroby [41]. Badania nad skutecznoci antybiotykw w OZZP u dzieci nie byy osobno wyszczeglniane w wymienionych metaanalizach. Badanie z randomizacj Garbutta i wsp., porwnujce antybiotyk z placebo u dzieci, jest o tyle przydatne, e prowadzone byo tylko u chorych, u ktrych czas objaww przekracza 10 dni i spenia kryteria bakteryjnego OZZP [42]. W badaniu nie wykazano przewagi antybiotyku (amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem) nad placebo. Jednake z badania wyczono dzieci z objawami ciszego zakaenia. Metaanaliza oceniajca skuteczno antybiotykw vs placebo w leczeniu dzieci chorych na OZZP trwajce duej ni 10 dni wykazaa umiarkowan przewag antybiotykw stosowanych przez 10 dni [43]. Porwnanie przewagi antybiotyku nad placebo okrelane jako wzrost czstoci wylecze vs ryzyko dziaa niepodanych wykazuje ich zrwnowaenie w bakteryjnym OZZP o przebiegu innym ni cikie [43].
Rekomendacja 3
U chorych z agodnym lub umiarkowanym przebiegiem ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych, trwajcym krcej ni 7-10 dni, mona zastosowa strategi czujnej obserwacji i wyczekiwania bez stosowania antybiotyku [BII]. Stosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu jam nosowych i zatok przynosowych jest zalecane w nastpujcych sytuacjach: ciki przebieg zakaenia okrelony intensywnoci blu twarzoczaszki oraz gorczk powyej 39C [AII]; brak poprawy po 7-10 dniach [BII]; objawy pogorszenia po wstpnej poprawie klinicznej [BIII]; wystpienie powika [AII].
6. Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych 45
Antybiotyk stosowany w OZZP powinien by skuteczny wobec S. pneumoniae i H. influenzae. Uwzgldniajc profil lekoopornoci tych drobnoustrojw w Polsce [patrz: Zasady oglne] lekiem z wyboru powinna by amoksycylina. Za jej skutecznoci przemawia wysoka aktywno wobec pneumokokw, w tym rwnie szczepw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin, stosunkowo rzadkie wystpowanie w Polsce szczepw H. influen zae produkujcych beta-laktamazy oraz wykazana skuteczno porwnywalna z antybiotykami o szerszym spektrum dziaania [39, 40, 44, 45]. Wtpliwoci budzi kwestia dawkowania amoksycyliny przy zalenej od dawki skutecznoci wobec pneumokokw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin. Brak jest aktualnie bada porwnujcych skuteczno leczenia OZZP w zalenoci od wielkoci dawki amoksycyliny, jak rwnie nierozstrzygnity pozostaje problem, czy zalecenia dotyczce dawkowania mona przenosi z wynikw bada nad innymi zakaeniami ukadu oddechowego. W leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego,
aby przeama zmniejszon wraliwo pneumokokw na penicylin, konieczne jest stosowanie wyszej dawki amoksycyliny, tj. 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych [46, 47]. Natomiast w grupie dzieci w wieku midzy 2 m. . a 5 r. . chorych na zapalenie puc inne ni cikie, nie stwierdzono rnic w skutecznoci amoksycyliny w dawce 45 mg/kg/dob w porwnaniu z 90 mg/kg/dob [48]. Wykazano rwnie istotny statystycznie wzrost ryzyka nosicielstwa pneumokokw opornych na penicylin, jeli dawka amoksycyliny bya mniejsza [49]. Przy wyborze dawkowania leku naley uwzgldni czynniki ryzyka zakaenia pneumokokami o zmniejszonej wraliwoci na penicylin, do ktrych zaliczane s wczeniejsza antybiotykoterapia (w cigu ostatnich kilku miesicy), uczszczanie do obka lub przedszkola i przewleke schorzenia ukadu oddechowego [50, 51]. Czas stosowania antybiotykw w OZZP nie zosta poddany badaniom porwnawczym, ale w wikszoci bada wynosi 10 dni [39, 40, 41].
Rekomendacja 4
Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII]. Zaleca si stosownie amoksycyliny przez 10 dni w wysokich dawkach: u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 1500 - 2000 mg co 12 godz.; u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych co 12 godz. [BIII].
6.6.2. Antybiotykoterapia skorygowana
Konieczno korekty leczenia podstawowego dotyczy nastpujcych sytuacji: niepowodzenie leczenia I rzutu, nawrt ostrego zapalenia jam nosowych i zatok, nawrotowe ostre zapalenie jam nosowych i zatok, ostre zakaenie naoone na przewleke zapalenie jam nosowych i zatok, alergia na beta-laktamy i inne formy nietolerancji. Niepowodzenie leczenia pierwszego rzutu w OZZP rozpoznaje si, gdy w cigu 7 dni od wystpienia zakaenia bakteryjnego i zastosowania antybiotyku nie stwierdza si ustpowania objaww. Zastosowanie kryterium 7 dni wynika z umiarkowanego wpywu antybiotykoterapii na przebieg zakaenia midzy 3 i 5 dniem, ktry staje si wyrany dopiero midzy 7 a 10 dniem leczenia [41]. Skrcenie czasu potrzebnego do oceny skutecznoci antybiotyku poniej 7 dni prowadzi do przedwczesnej identyfikacji nieskutecznoci antybiotyku I rzutu. Naley rwnie zwrci uwag, e okres 7 dni to czas, w ktrym objawy powinny zacz ustpowa, a nie okres potrzebny na pene wyleczenie. Przyczyn braku reakcji na antybiotyk I rzutu moe by zakaenie szczepem opornym, wystpienie powika zakaenia lub niebakteryjna przyczyna dolegliwoci. Postpowanie przy niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu w OZZP nie byo przedmiotem bada klinicznych umoliwiajcych wybr waciwego sposobu dziaania, ktremu mona przyporzdkowa kategori zalece. Drobnoustroje oporne na amoksycylin, ktre mog powodowa OZZP to pneumokoki wysoce oporne na penicylin,
46
H. influenzae produkujcy beta-laktamazy, S.aureus oraz bakterie beztlenowe. Naley wwczas rozway podanie amoksycyliny z klawulanianem, cefuroksymu lub fluorochinolonw przeciwpneumokokowych (moksyfloksacyna i lewofloksacyna). Zalet amoksycyliny z klawulanianem jest dziaanie wobec pneumokokw, beztlenowcw i gronkowca zocistego metycylinowraliwego. Lek ten moe by zastosowany u osb leczonych antybiotykiem, a w szczeglnoci amoksycylin w cigu ostatnich 4 tygodni oraz w przypadku niepowodzenia leczenia amoksycylin lub wczesnego nawrotu OZZP. Amoksycylin z kwasem klawulanowym u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg naley stosowa w dawce 90 mg/6,4 mg/kg/dob, a u dzieci starszych i dorosych w duej dawce 1600-2000 mg/100-125 mg co 12 godz. przez 10 dni [52, 53, 54]. Nawrt OZZP jest definiowany, jako wystpienie kolejnego epizodu zakaenia po okresie co najmniej 10 dni bez objaww. Nawrotowe OZZP jest okrelane, jako co najmniej trzy epizody ostrego zakaenia w cigu roku wystpujce po okresach wolnych od objaww [1, 2, 55]. Przyczyn nawracajcego OZZP naley upatrywa w: zaburzeniach miejscowych: mechaniczne zwenie uj zatok, upoledzenie sprawnoci ukadu luzowo-rzskowego; zakaeniu drobnoustrojem opornym na antybiotyki, w tym w zakaeniu grzybiczym; chorobach ukadowych, takich jak niedobory odpornoci, ziarniniakowato Wegenera, niedoczynno tarczycy, mukowiscydoza itp. Postpowanie w nawracajcej postaci OZZP obejmuje wy-
konanie bada obrazowych, inwazyjne pobranie materiau do bada mikrobiologicznych, ocen alergologiczn, identyfikacj niedoborw odpornoci i schorze ukadowych. Wystpienie reakcji uczuleniowej na amoksycylin, innej ni typu I, jest wskazaniem do zastosowania cefalosporyn, gwnie cefuroksymu u dzieci w dawce 30 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni, a u dzieci o masie powyej 40 kg i u dorosych 2 x 250-500 mg/dob. U dorosych z alergi natychmiastow na antybiotyki beta-laktamowe mog by stosowane fluorochinolony przeciwpneumokokowe. Moksyfloksacyna stosowana jest w dawkach jednorazowych 400 mg/dob, a lewofloksacyna 500 mg/dob przez 5-10 dni. Skuteczno stosowania lewofloksacyny przez 5 dni udowodniono w badaniach,
w ktrych wykorzystano technik seryjnych aspiracji materiau z wntrza zatoki szczkowej [56, 57]. U chorych z natychmiastow reakcj uczuleniow na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy zaleca si stosowanie makrolidu dziaajcego na H. influen zae, np. klarytromycyny w dawce u dzieci 15 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych, a u dorosych 2 x 500 mg na dob przez 10 dni. Nie wykazano w bezporednich badaniach skutecznoci klarytromycyny i azytromycyny w leczeniu OZZP, natomiast kierujc si wynikami uzyskanymi w ostrym zapaleniu ucha rodkowego u dzieci mona te antybiotyki zastosowa [58, 59]. Natomiast wykazano skuteczno azytromycyny w jednej duej dawce (2 g) w leczeniu OZZP u dorosych [60].
Rekomendacja 5
W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych naley stosowa: amoksycylin z klawulanianem, w szczeglnoci gdy uprzednie leczenie amoksycylin byo nieskuteczne; tak aby dawka amoksycyliny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg wynosia 1500 - 2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg wynosia 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII]; w reakcji nadwraliwoci nienatychmiastowej na penicyliny: cefuroksym aksetylu; u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg 2 x 500 mg/dob, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg 30 mg/kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BIII]. w przypadku nadwraliwoci natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie: klarytromycyny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dob w dwch podzielonych dawkach; azytromycyny u dorosych i dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 250-500 mg/dob 1 raz na dob przez 3 dni, a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 10 mg/kg/dob przez 3 dni. lub azytromycyny u dorosych w jednej dawce 2 g (w nowej postaci mikrosfer).
6.7. Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidw
Stosowanie glikokortykosteroidw (GKS) donosowo teoretycznie moe wpywa na ograniczenie procesu zapalnego, zmniejsza obrzk bony luzowej nosa i uatwia drena wydzieliny. Skuteczno kliniczna GKS w OZZP bya oceniania w nastpujcych badaniach: metaanaliza Cochrane oparta na 4 badaniach kontrolowanych z randomizacj, obja cznie 1943 chorych, zarwno dorosych jak i dzieci. Leki podawano wziewnie przez 21 dni: flutykazon dwa razy dziennie (cznie 200 g/dob), mometazon dwa razy dziennie (cznie 400 lub 800 g/dob), budezonid dwa razy dziennie w dawce 100 g. W jednym badaniu porwnywano z placebo dwie dawki mometazonu 200 i 400 g podawanego przez 15 dni. Ustpienie objaww lub wyran popraw stwierdzono po 15 i 21 dniach leczenia u 66,4% pacjentw w grupie placebo i u 73% pacjentw leczonych GKS. Wykazano istotn statystycznie przewag mometazonu podawanego w dawce
dobowej 400 g nad dawk 200 g. Konieczno odstawienia leku ze wzgldu na dziaania niepodane stwierdzano u 1-3% pacjentw. Poddane analizie badania rniy si kryteriami rozpoznania OZZP: w dwch zastosowano wycznie kryteria kliniczne, a w dwch kryteria kliniczno-radiologiczne; jedno badanie dotyczyo chorych z nawrotowym i przewlekym rhinosinusitis, ale nie stwierdzono statystycznie istotnych rnic w czstoci wystpowania nawrotw w obu grupach. Stwierdzono umiarkowan popraw po stosowaniu GKS, jednake ze wzgldu na ma liczb bada wyniki wymagaj jeszcze potwierdzenia [61]. badanie z randomizacj i podwjnie lep prb objo 240 dorosych z OZZP, ktrym podawano budezonid w dawce 200 g na dob do kadego z nozdrzy, z lub bez amoksycyliny. Nie wykazano przewagi GKS nad placebo w ustpowaniu objaww zakaenia [62];
47
opracowanie o charakterze metaanalizy obejmujcej 8 bada z randomizacj i podwjnie lep prb wykazao umiarkowanie korzystny wpyw GKS na objawy rhinosinusitis zarwno w monoterapii jak i w skojarzeniu z antybiotykoterapi [63]. miejscowa sterydoterapia zajmuje poczesne miejsce w EPOS
i uznana zostaa za silne zalecenie o wysokim stopniu wiarygodnoci. Doczekaa si tez polskiego opracowania [64].
Rekomendacja 6
W pocztkowej fazie wirusowego ostrego zapalenia zatok zaleca si krtkotrwa miejscow sterydoterapi [BI].
Pimiennictwo
1. Kennedy D.: Sinusitis or Rhinosinusitis? Say he experts: That is good question. Symposia Monitor Daroien, Conn., Health Communication 1993. 2. Lanza D., Kennedy D.: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1-7. 3. AHCPR. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Rockville, MD Agency for Health Care Policy and Research 1999. 4. Krzeski A., Gronek D.: Zapalenie zatok przynosowych. Via Medica, Gdask 2008. 5. Brook J., Gooch III W., Jenkins S., et al.: Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:220. 6. Fokkens W., Lund V., Mullol J.: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps group (EPOS). Rhinol 2007;20(Suppl.):1-136. 7. Wald E. Sinusitis. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Long S., Pickering C., Prober G. eds. Churchill Livingstone, New York 2003 pp. 200-5. 8. Kakish K., Mahafza T., Batieha A., et al.: Clinical sinusitis in children attending primary care centers. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1071-4. 9. Rudack C., Hauser U., Wagenmann M., et al.: Cytokine patterns in various form of sinusitis. Laryngorhinootologie 1998;77:34-7. 10. Gwaltney J.: Acute community acquired sinusitis. Clin Infect Dis J 1996;23:1209-23. 11. Jousimies-Somer H., Savolainen S., Ylikoski J.: Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988;26:1919-25. 12. Gwaltney J., Scheld W., Sande M., et al.: The microbial etiology and antimi crobial therapy of adults with community acquired sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:457-61. 13. Brook I.: Bacteriological features of chronic sinusitis in children. JAMA 1981;246: 967-9. 14. Williams J., Simel D., Roberts L., et al.: Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med J 1992;117:705-10.
15. Hansen J., Schmidt H., Roseburg J., et al.: Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311:233-6. 16. Axelsson A., Runze U.: Comparison of subjective and radiological findings dur ing the course of acute maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:75-7. 17. Fireman P.: Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical examination. J Allergy Clin Immunol 1992;90:433-6. 18. Williams J., Simel D.: Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination. JAMA 1993;270:1242-6. 19. Gwaltney J., Hendley J., Simon G., et al.: Rhinovirus infections in an industrial population. Characteristic of illness and antibody response. JAMA 1967;202:494-500. 20. Wald E., Guerra N., Byers C.: Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991;87:129-33. 21. Ueda D., Yoto Y.: The tenday mark as a practical diagnosis approach for acute para nasal sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J 1996;15:576-9. 22. Lindbaek M., Hjordhal P., Johnsen U.: Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care. Fam Med 1996;28:183-8. 23. Wald E.: Sinusitis. Pediatr Ann 1998;27:811-8. 24. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Pediatrics 2001;108:798808. 25. Engels E., Terrin N., Barza M., et al.: Metaanalysis of diagnostic test for acute sinusitis. J Clin Epidemiol 2000;53:852-62. 26. Wald E., Milmoe G., Bowen A., et al.: Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981;304:749-54. 27. Jones P., van Wart S., et al.: Serial sinus aspirate sampling (SSAS): a novel technique for evaluating antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis (AMS). Presentation A-34) presented at 43rd ICAAC September 14-17 2003 Chicago. 28. Savolainen S., Ylikoski J., Jousimies-Somer H.: Predictive value of nasal bacte rial culture for etiological agents in maxillary sinusitis. Rhinology 1987;25;49-55. 29. De Bock G., Houwing-Duistermaat J., Springer M., et al.: Sensitivity and specificity of diagnostic tests in acute maxillary sinusitis determined by maximum likelihood in the absence of an external standard. J Clin Epidemiol 1994;47:1343-52. 30. Benninger M., Appelbaum P., Denneny J., et al.: Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis. The case for pursuing alternative culture methods. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:7-12.
48
31. Varonen H., Makela M., Savolainen S., et al.: Comparison of ultrasound, radi ography and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. J Clin Epidemiol 2000;53:940-8. 32. Glasier C., Mallory G., Steele R.: Significance of opacification of the maxillary and ethmoid sinuses in infants. J Pediatr 1989;114:45-50. 33. Wald E., Chiponis D., Ledesma-Medina J.: Comparative effectiveness of amoxi cillin and amoxicillinclavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double blind, placebo controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800. 34. Gwaltney J., Philips C., Miller R., et al.: Computed tomography study of the com mon cold. N Engl J Med 1994;330:25-30. 35. Glasier C., Ascher D., Williams K.: Incidental paranasal sinus abnormalities on CT of children: clinical correlation. Am J Neuroradiol 1986;7:861-4. 36. Vazquez E., Creixell S., Carreno J., et al.: Complicated acute pediatric bacterial sinusitis: imaging updated approach. Curr Probl Diagn Radiol 2004;33:127-45. 37. Oxford L., McClay J.: Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:32-7. 38. Eustis H., Mafee M., Walton C., et al.: MR imaging and CT of orbital infections and complications in acute rhinosinusitis. Radiol Clin North Am 1998;36:1165-83. 39. Ferranti S., Ioannidis J., Lau J., et al.: Are amoxicillin and foliate inhibitors as effec tive as other antibiotics for acute sinusitis? A metaanalysis. BMJ 1998;317:632-7. 40. Williams Jr J., Aguillar C., Cornell J., et al.: Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Database System Rev 2003 Issue 2; Art. CD000243 Doi 10.1002 /14651858. 41. Rosenfeld R., Singer M., Jones S.: Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(Suppl. 3):S32-S45. 42. Garbutt J., Goldstein M., Gellman E., et al.: A randomized placebocontrolled trail of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001;107:619-25. 43. Morris P.S., Leach A.J.: WITHDRAWN: Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD001094. 44. Hryniewicz W., Kadubowski M., Skoczyska A.: Dane Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego 2006. 45. Van Buchen F., Knottnerus J., Schrijnemaekers V., et al.: Primary carebased randomised placebo controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349(9053):683-7. 46. Piglansky L., Leibovitz E., Raiz S.: Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:405-12. 47. Seikel K., Shelton S., McCraken G., et al.: Middle ear fluid concentrations of amoxicillin after large dosage in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis 1997;16:710-11. 48. Hazir T., Qazi S., Nisar Y., et al.: Comparison of standard versus double dose of amoxicillin in the treatment of nonsever pneumonia in children aged 259 months: a multicentre, double blind, randomized controlled trial in Pakistan. Arch Dis Child J 2007;92:291-7. 49. Schrag S., Pena C., Fernandez J., et al.: Effect of short course, high dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage. JAMA 2001;286:49-56. 50. Nasrin D., Collington P., Roberts L., et al.: Effect of betalactam antibiotic use in children on pneumococcal resistance to penicillin: prospective cohort study. BMJ 2002;324:1-4.
51. Yagupsky P., Porat N., Fraser D., et al.: Acquisition, carriage and transmission of pneumococci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care facility in southern Israel. J Infect Dis 1998;177:1003-12. 52. Bennir M.: Amoxicillin/clavulanate potassium extended release tablets: a new antimi crobial for the treatment of acute bacterial sinusitis and community acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1839-46. 53. White A., Kaye C., Poupard J., et al.: Augmentin (Amoxicillin/clavulanate) in the treatment of communityacquired respiratory tract infection: a review of the con tinuing development of an innovative antimicrobial agent. J Antimicrob Chemother 2004;53(Suppl. 1):i3-i20. 54. Anon J., Ferguson B., Twynholm M., et al.: Pharmacokinetically enhanced amox icillin/clavulanate (2000/125 mg) in acute bacterial rhinosinusitis caused by Streptococcus pneumoniae, including penicillinresistant strains. Ear Nose Throat J 2006;85:500-4. 55. International Rhinosinusitis Advisory Board. Infectious rhinosinusitis in adults: classifi cation, etiology and management. Ear Nose Throat J 1997;76(Suppl. 12):1-22. 56. Poole M., Anon J., Paglia M., et al.: A trial of highdose, shortcourse levo floxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surgery 2006;134:10-7. 57. Anon J., Paglia M., Xiang J., et al.: Serial sinus aspirate samples during highdose, short course levofloxacin treatment of acute maxillary sinusitis. Diagn Microbiol Infect Dis J 2007;57:105-7. 58. Pukander J., Jero J., Kaprio E., et al.: Clarithromycin vs. amoxicillin suspen sion in the treatment of pediatric patients with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1993;12(Suppl. 3):s118-21. 59. Goch W., Vanthaya N., Corder W., et al.: Clarithromycin and cefaclor suspensions in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12:(Suppl. 3):128-33. 60. Murray J., Emparanza P., Lesinskas K., et al.: Efficacy and safety of a novel, single dose azithromycin microsphere formulation verus 10 days of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:194-201. 61. Zalmanovici A., Yaphe J.: Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD005149. DOI: 10.1002/14651858. 62. Williamson I., Rumsby K., Benge S.: Antibiotics and topical nasal steroid for treat ment of acute maxillary sinusitis a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:248796. 63. Lund V.J.: Therapeutic targets in rhinosinusitis: infection or inflammation? Medscape J Med 2008;10:105. 64. Postula M., Krzeski A.: Zastosowanie glikokortykosterydw donosowych w terapii ostrego zapalenia zatok przynosowych. Magazyn Otolaryngologiczny 2009;8:11-20
49
OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI I OSKRZELIKW
7.1. Definicja
Ostre zapalenie oskrzeli (OZO) to zakaenie ukadu oddechowego, ktrego dominujcym objawem jest kaszel, suchy lub z odkrztuszaniem wydzieliny, trwajcy nie duej ni 3 tygodnie, ktremu mog towarzyszy objawy osuchowe, takie jak furczenia, wisty lub rzenia [1, 2, 3].
7.2. Epidemiologia
Ostre zapalenie oskrzelikw (bronchiolitis) jest to ostry proces zapalny w obrbie oskrzelikw, przebiegajcy z gorczk, katarem, kaszlem oraz wyduonym, wiszczcym wydechem [4, 5].
Szczyt zachorowa na OZO przypada na wiek szkolny. Co najmniej jeden epizod zapalenia oskrzeli wystpuje u 1/5 1/3 ogu dzieci pomidzy 9 a 15 rokiem ycia [6]. Na OZO kadego roku choruje ok. 5% dorosej populacji, gwnie w miesicach zimowych i jesiennych [7]. Na bronchiolitis choruj gwnie dzieci poniej 2 roku ycia. Epidemiologia bronchiolitis jest zwizana z rozpowszechnieniem gwnie wirusa RS, ale take wirusw paragrypy, grypy, meta7.3. Etiologia
pneumowirusw i rinowirusw, a szczyt zachorowa przypada na pn jesie i wczesn wiosn [6, 8, 9, 10, 11]. Do 2 roku ycia 90% dzieci ulega zakaeniu wirusem RS, z czego prawie poowa ma objawy zakaenia dolnych drg oddechowych [12, 13, 14]. Okoo 2-3% dzieci chorych na bronchiolitis wymaga leczenia w szpitalu, a zakaenie to jest przyczyn ok. 17-20% wszystkich hospitalizacji dzieci w wieku niemowlcym [15]. phila pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae, s one jednak przyczyn nie wicej ni 1% przypadkw OZO przebiegajcych z kaszlem trwajcym duej ni 5 dni [21, 22]. Przyczyn OZO z przewlekajcym si kaszlem moe by krztusiec. Moe on wystpi u dorosego, ktry by szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepie do 2 r. . i u kadego dziecka, ktre z rnych powodw miao odoone lub niekompletne szczepienia przeciwko krztucowi [2, 3, 23]. W szczepionej populacji dorosych krztusiec jest przyczyn OZO z kaszlem trwajcym duej ni 3 tygodnie u 6-20% chorych [24, 25]. Nie ma dowodw na to, e OZO i bronchiolitis moe by powodowane przez drobnoustroje, takie jak S. pneumoniae lub H. influenzae, a ich wyhodowanie u chorych na te choroby z reguy oznacza jedynie kolonizacj [26].
Przyczyn OZO, w szczeglnoci u dzieci, s wirus RS i wirusy grypy, ale take adenowirusy, wirusy paragrypy, metapneumowirusy, a nawet rinowirusy, torujce drog innym wirusom [7, 8, 9]. Bronchiolitis wywouje przede wszystkim RSV (50-80% zakae) oraz ludzki metapneumowirus, szczeglnie u niemowlt do 6 miesica ycia, a pniej wan rol odgrywaj wirusy grypy i paragrypy [7, 8, 9, 10, 11, 16]. Zakaenia RSV bardzo rzadko ulegaj nadkaeniu bakteryjnemu. W dwch badaniach prowadzonych w grupie dzieci z zakaeniem RSV leczonych w szpitalu, zakaenie bakteryjne stwierdzono u 2% [17, 18] i u 2,2% dzieci hospitalizowanych z rozpoznaniem bronchiolitis [19]. Najczciej stwierdzanym zakaeniem bakteryjnym towarzyszcym bronchiolitis jest ostre zapalenie ucha rodkowego [20]. Ostre zapalenie oskrzeli moe by take spowodowane zakaeniem drobnoustrojami atypowymi, takimi jak Chlamydo
7.4. Objawy kliniczne i rozpoznanie
Kaszel z odkrztuszaniem luzowej lub luzowo-ropnej wydzieliny trwajcy nie duej ni 3 tygodnie przez dugi okres czasu stanowi kryterium kliniczne wystarczajce do rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli [1, 2, 3]. Jednake przyjmowane kryterium trwania objaww nie duej ni 3 tygodnie podlega aktualnie rewizji, gdy u 2672 chorych na OZO wykazano, e u prawie 66% z nich kaszel utrzymywa si powyej 15 dni, u 46% powyej 20 dni, a redni czas trwania kaszlu wynosi a 24 dni [25]. Przeduajcy si po OZO nieproduktywny kaszel czsto spowodowany jest poinfekcyjn nadreaktywnoci oskrzeli. Nieswoiste bodce, takie jak zimne, ciepe, wilgotne lub zanieczyszczone powietrze powoduj napady suchego kaszlu. Nie jest to wyrazem utrzymujcego si zakaenia, lecz powolnej regeneracji uszkodzonych przez drobnoustroje struktur. Poinfekcyjna nadreaktywno oskrzeli stopniowo ustpuje, ale moe by stwierdzana nawet przez kilka miesicy.
50
W diagnostyce rnicowej naley bra pod uwag przezibienie, zapalenie puc, zaostrzenie astmy lub przewleke zapalenie oskrzeli. Poniewa kaszel wystpuje rwnie u zdecydowanej wikszoci chorych na przezibienie, rnicowanie tych chorb w pocztkowym okresie jest do trudne [27]. W grupie pacjentw, u ktrych lekarze rodzinni na podstawie kryteriw klinicznych rozpoznawali ostre zapalenie oskrzeli trwajce duej ni 2 tygodnie, a 37% chorowao na astm [28]. Do najwaniejszych czynnikw wskazujcych na astm i rnicujcych z OZO naleay: pe eska, aktualnie stwierdzane wisty (iloraz szans OR=4,0), wystpienie w cigu ostatniego roku objaww wywoanych przez alergen (OR=5,2), albo napadu dusznoci (OR=3,2). W badaniu prospektywnym u 138 chorych na OZO u 1/3 z nich po okresie 3 lat wykazano objawy przewlekego zapalenia oskrzeli lub astmy [29]. W rnicowaniu OZO z zapaleniem puc za najwaniej-
sze uwaa si niestwierdzenie takich objaww jak: tachykardia >100/min, tachypno >24/min, temperatura ciaa >38C, spltanie, ogniskowe zmiany osuchowe [30]. Niestwierdzenie tych objaww zwalnia lekarza, w wikszoci przypadkw, od dalszej diagnostyki i pozwala rozpozna OZO, ale w przypadkach wtpliwych naley zawsze wykona zdjcie rtg klatki piersiowej. Zdjcie rtg pug naley wykona rwnie u chorych w podeszym wieku, gdy u nich objawy kliniczne typowe dla zapalenia puc wystpuj zdecydowanie rzadziej i s sabiej wyraone [31]. Pojawienie si ropnej plwociny nie jest rwnoznaczne z nadkaeniem bakteryjnym, jak rwnie nie wskazuje na zapalenie puc [32]. Ryzyko zakaenia wirusem grypy w kontakcie domowym waha si w przedziale 20-40%, a do zakaenia dochodzi na drodze kropelkowej lub bezporedniego kontaktu z wydzielin z drg oddechowych osoby chorej [33, 34, 35, 36]. Chory na gryp powinien by poddany izolacji kropelkowej w rodowisku szpitalnym oraz w otoczeniu osb szczeglnie podatnych na ciki przebieg grypy [37, 38]. Okres inkubacji grypy wynosi 1-4 dni, a okres zakanoci waha si od 1 doby przed wystpieniem objaww do ok. 5-10 dni od ich pocztku i wyranie ulega zmniejszeniu poczwszy od 3 dnia trwania choroby [39, 40, 41]. Okres zakanoci u maych dzieci moe ulec wydueniu do ponad 10 dni, a u osb z niedoborami odpornoci do kilku tygodni [42, 43]. Szczyt nasilenia objaww przypada na 2-3 dob od ich pocztku, objawy oglne ustpuj z reguy midzy 3 a 6 dniem choroby, a objawy oddechowe midzy 5-10 dniem [41]. U maych dzieci objawom zakaenia wirusem grypy moe towarzyszy zapalenie ucha rodkowego i wymioty [44]. W niektrych przypadkach grypa moe przebiega pod postaci zapalenia puc, w szczeglnoci
u osb starszych oraz z niewydolnoci ukadu krenia. Obraz kliniczny grypowego zapalenia puc nie rni si od zakaenia bakteryjnego (wyjtkiem jest nie wystpowanie leukocytozy) [45, 46]. Wykazano, e u chorych na grypowe zapalenie puc obraz radiologiczny najczciej ma posta obustronnego rozsianego zapalenia pcherzykowo-rdmiszowego (52%) lub patowego zagszczenia (35%) [47]. Zakaenie wirusem grypy powikane zapaleniem puc moe mie ciki przebieg i wymaga leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej [48]. Zakaenie wirusem grypy moe mie ciki przebieg u maych dzieci, osb starszych oraz chorujcych na przewleke schorzenia ukadu krenia. W okresie sezonowego wystpowania grypy pojawienie si ostrych objaww zakaenia drg oddechowych z kaszlem i wysok gorczk cechuje si ponad 70% pozytywn wartoci predykcyjn w rozpoznawaniu grypy [49]. Wykazano okoo 75% pozytywn warto predykcyjn dla obrazu klinicznego w rozpoznaniu grypy, gdy w okresie epidemicznych zachorowa stwierdzany jest ostry epizod gorczki, kaszel, bl gowy u chorego, ktry nie by szczepiony na gryp [50]. Okres zwikszonej zachorowalnoci na gryp trwa w Polsce od stycznia do kwietnia [51]. U osb starszych pozytywna warto predykcyjna przedstawionego wyej obrazu klinicznego wynosi jedynie 30% i u tych chorych rzadziej wystpuj objawy zakaenia grnych drg oddechowych, a dominowa moe jedynie wysoka gorczka lub zaburzenia wiadomoci [52]. Podobnie u pacjentw, u ktrych dochodzi do zachorowania na gryp w szpitalu, czuo kombinacji objaww w rozpoznawaniu grypy jest bardzo niska i nie przekracza 40% [53]. Diagnostyka rnicowa grypy z przezibieniem przestawia tabela I [54, 55, 56].
Tabela I. Rnicowanie midzy przezibieniem i gryp na podstawie obrazu klinicznego [54, 55, 56]. Objawy Pocztek Gorczka Ble miniowe Ble stawowe Brak aknienia Bl gowy Kaszel Osabienie, mczliwo Bl/dyskomfort w okolicy klatki piersiowej Zapalenie garda Kichanie Zatkany nos Grypa Nagy Czsto: 37,7- 40C Czsto, silne Czsto, silne Czsto Czsto, silny Czsto, silny Bardziej dotkliwe i duej trwajce (2-3 tygodnie) Czsto, intensywny Rzadko Rzadko Rzadko Przezibienie Bardziej stopniowy Rzadko lub podwyszenie o 0,5C Rzadko Rzadko Rzadko Rzadko Umiarkowany Umiarkowane Umiarkowany Czsto Czsto Czsto
7. Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelikw
51
Rekomendacja 1
Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objaww klinicznych, przede wszystkim kaszlu, ktremu mog towarzyszy furczenia i wisty [BII]. Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i niestwierdzeniu objaww, takich jak tachykardia powyej 100/min., tachypno powyej 24/min., temperatura ciaa powyej 38C i ogniskowe zmiany osuchowe, dalsza diagnostyka nie jest konieczna [DII]. U pacjentw powyej 75 roku ycia, ze wzgldu na czsty brak objaww klinicznych typowych dla zapalenia puc, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej w celu rnicowania ostrego zapalenia oskrzeli z zapaleniem puc [CII]. U chorych z ostrym zapaleniem oskrzeli, u ktrych stwierdza si wisty, wystpowanie w cigu ostatniego roku napadw dusznoci lub objaww zwizanych z ekspozycj na alergeny, zaleca si wdroenie diagnostyki w kierunku astmy [BII]. Rozpoznanie zakaenia wirusem grypy moe by postawione na podstawie badania klinicznego w okresie epidemicznego wzrostu zachorowa przy wystpieniu wysokiej gorczki, kaszlu i blu gowy [BII]. Rekomendacja nie dotyczy osb w podeszym wieku i chorych, u ktrych objawy wystpiy podczas hospitalizacji [EII]. Rozpoznanie bronchiolitis stawia si klinicznie u dzieci z zakaeniem drg oddechowych, u ktrych po raz pierwszy w yciu pojawi si epizod wistw [57]. W badaniu przedmiotowym stwierdza si wiszczcy wydech, tachypno (powyej 50/min do 3 m. ., powyej 40/min. do 6 m. . i powyej 30/min. u dzieci starszych), wzmoony wysiek oddechowy w postaci wcigania midzyebrzy, stkanie i poruszanie skrzydekami nosa. Osuchowo syszalne jest wyduenie fazy wydechowej, furczenia, a czasem take zmiany trudne do odrnienia od trzeszcze, dawniej okrelane jako drobne rzenia. Objawom tym moe towarzyszy gorczka. Ostre zapalenie oskrzelikw najczciej bywa wywoane przez RSV, ktry jest dominujc przyczyn bronchiolitis do 6 m. ., ale objawy kliniczne s takie same jak przy zakaeniu wywoanym przez wirusy grypy, metapneumowirusy i rinowirusy [6, 7, 8, 9]. Objawy kliniczne wskazujce na ciki przebieg zapalenia oskrzelikw u dziecka i konieczno hospitalizacji to przede wszystkim pobudzenie oraz epizody bezdechu bdce oznakami niedotlenienia [58, 59]. Przyspieszenie oddechu powyej 60/min., wciganie podebrzy, niedotlenienie (SaO2 < 92%), wiek poniej 12 m. ., a szczeglnie poniej 3 m. ., jak rwnie trudnoci w karmieniu i pojeniu dziecka s uznanymi czynnikami zagraajcej niewydolnoci oddechowej [58, 60]. Dodatkowymi czynnikami ryzyka, ktre mog wpywa na decyzj o hospitalizacji s wspistniejce choroby, np. dysplazja oskrzelowo-pucna, wady serca, mukowiscydoza a take wczeniactwo poniej 32 tygodnia ycia i ze warunki ekonomiczne rodziny [60, 61]. Objawy bronchiolitis utrzymuj si rednio przez 12 dni, jednake po 21 dniach nadal stwierdzane s u 18% chorych, a u 10% mog utrzymywa si przez 4 tygodnie [62]. Czsto hospitalizacji dzieci chorych na bronchiolitis przyjmowanych do oddziau ratunkowego jest bardzo zmienna (waha si w przedziale 25-37%) i zaley gwnie od rodzaju szpitala oraz dowiadczenia lekarza jak i stosowania pulsoksymetrii [63, 64]. W grupie chorych na bronchiolitis zgaszajcych si do oddziau ratunkowego najlepszymi parametrami pozwalajcymi na ocen moliwoci leczenia ambulatoryjnego jest liczba oddechw na minut oraz saturacja hemoglobiny tlenem powyej 94% i w mniejszym stopniu wiek powyej 2 miesica ycia oraz nieobserwowanie wcigania midzyebrzy [65]. U okoo 3-9% dzieci hospitalizowanych z powodu bronchiolitis dochodzi do niewydolnoci oddechowej wymagajcej intubacji i mechanicznej wentylacji, ktra wystpuje zdecydowanie czciej u dzieci z wrodzonymi wadami serca i przewlekymi schorzeniami ukadu oddechowego (17-25%), a take z niedoborami odpornoci (14%) [66]. miertelno wrd dzieci hospitalizowanych z powodu bronchiolitis jest bardzo maa i w jednym z bada wynosia 5 zgonw na 6258 hospitalizowanych poniej 2 roku ycia [67], wzrastajc do 4% u dzieci z czynnikami ryzyka cikiego przebiegu choroby [68]. redni czas hospitalizacji dzieci z bronchio litis poniej 2 roku ycia wynosi 3,3 dni, a ryzyko ponownego przyjcia w cigu 1 miesica od wypisu ok. 4% [67, 69].
Rekomendacja 2
Ostre zapalenie oskrzelikw rozpoznajemy na podstawie objaww klinicznych wiadczcych o zweniu drg oddechowych w postaci dusznoci wydechowej, wistw, rze oraz niedotlenienia, pojawiajcych si w przebiegu zakaenia ukadu oddechowego u dzieci do 2 roku ycia [BII].
52
7.5. Badania dodatkowe
W OZO wykonywanie bada dodatkowych tj. rtg klatki piersiowej jest uzasadnione gwnie wtedy, gdy rozpoznanie jest niepewne i konieczne jest rnicowanie z innymi chorobami, jak np. z zapaleniem puc [30]. Wykonanie bada diagnostycznych w kierunku krztuca, naley wykona w przypadku kaszlu trwajcego powyej 3 tygodni [24]. W przypadku ostrego zapalenia oskrzelikw u dzieci niewymagajcych hospitalizacji, wykonywanie bada laboratoryjnych z reguy nie jest konieczne, gdy nie ma to wpywu na przebieg kliniczny i rokowanie [70]. U dzieci chorych na bronchiolitis, przyjmowanych do szpitala, badania dodatkowe maj na celu wykluczenie innych schorze, takich jak np. zapalenie puc, ocen wskaza do leczenia przeciwwirusowego oraz wzgldy epidemiologiczne. Badania krwi, takie jak leukocytoza czy biaka ostrej fazy, nie pozwalaj na rnicowanie zakaenia bakteryjnego od wirusowego [71]. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stosunkowo czsto widoczne s zmiany, takie jak cechy nadmiernego upowietrznienia puc lub sugerujce rozstrzenia oskrzeli, jednake na og nie pozwalaj one zrnicowa bronchiolitis od innych przyczyn a wyniki bada obrazowych zwykle nie koreluj z cikoci przebiegu choroby [72, 73]. W jednym z bada stwierdzono istotnie czstsze wystpowanie rozstrzeni oskrzeli u dzieci z cikim bronchiolitis w stosunku do agodnego przebiegu (21% vs. 2%) [74]. W badaniu oceniajcym przydatno obrazu radiologicznego puc u dzieci w wieku 2-23 miesica ycia, ktre trafiay do
oddziau ratunkowego z rozpoznaniem bronchiolitis, odchylenia inne ni wskazujce na zapalenie oskrzelikw (kardiomegalia, zagszczenia patowe) stwierdzono tylko u 2 na 265 badanych [75]. Nie wykazano take wpywu wyniku badania radiologicznego na skuteczno leczenia i przebieg choroby, a rwnoczenie stwierdzono, e wykonywanie tego badania prowadzi do czstszego stosowania antybiotykw [76]. Ocena SaO2 za pomoc przezskrnej pulsoksymetrii jest badaniem, ktrego wynik w sposb znaczcy wpywa na decyzje terapeutyczne w stosunku do dzieci przebywajcych w oddziale ratunkowym z powodu bronchiolitis [77]. Trudno jednoznacznie stwierdzi przy jakiej wartoci saturacji naley dziecko hospitalizowa i zastosowa tlenoterapi. Najczciej akceptowane dolne granice wartoci SaO2 mieszcz si midzy 90% a 94% [78]. Badanie saturacji wspomaga ocen cikoci choroby i pozwala okreli wskazania do hospitalizacji [61]. Prawdopodobnie powszechne stosowanie pulsoksymetrii byo jedn z przyczyn, z powodu ktrej czsto hospitalizacji dzieci z bronchiolitis wyranie wzrosa [61, 64]. Stosowanie przezskrnej pulsoksymetrii i okrelanie na podstawie wynikw wysycenia hemoglobiny tlenem wskaza do wypisania dziecka chorego na bronchiolitis ze szpitala byo powodem wyduenia czasu hospitalizacji [79]. Oba te stwierdzenia nie s zarzutem w stosunku do pulsoksymetrii, a jedynie wskazuj, e bez niej lekarze podejmuj prawdopodobnie bardziej ryzykowne decyzje.
Rekomendacja 3
W podejmowaniu decyzji o hospitalizacji dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw naley bra pod uwag przede wszystkim liczb oddechw na minut, wciganie midzyebrzy, stopie wysycenia hemoglobiny tlenem oraz czynniki ryzyka cikiego przebiegu zakaenia, do ktrych nale gwnie przewleke schorzenia ukadu oddechowego i krenia oraz niedobory odpornoci [BII]. Do bada wirusologicznych, ktre mog by wykonywane u dzieci chorych na bronchiolitis nale hodowle wirusw, badanie PCR, szybkie testy na wykrywanie antygenu wirusowego oraz badania miana przeciwcia w surowicy. Szybkie wykrywanie antygenu RSV charakteryzuje si zarwno wysok swoistoci, jak i czuoci (ok. 80-90%), ktra jest zalena od rodzaju badanego materiau (wysza czuo dla aspiratu z nosogarda anieli dla wymazu) [80]. Nie okrelono wpywu identyfikacji RSV na rokowanie w bronchiolitis [71]. Wykazano jednak, e oznaczanie antygenu RSV moe wpyn na zmniejszenie czstoci stosowania antybiotykw w tym zakaeniu [81, 82]. Identyfikacja pacjentw zakaonych RSV ma znaczenie epidemiologiczne i umoliwia ograniczenie przenoszenia zakaenia w rodowisku szpitalnym, jeeli wdraane s waciwe procedury izolacji lub kohortacji kontaktowej [83]. Diagnostyka grypy opiera si na wykonywaniu tradycyjnych hodowli wirusowych, wykrywaniu antygenu wirusa przy zastosowaniu szybkich testw immunofluorescencyjnych i immunoenzymatycznych oraz badaniach genetycznych przy zastosowaniu RT-PCR (odwrotnej transkryptazy i acuchowej reakcji polimeryzacji DNA). Istotne informacje o czuoci, swoistoci i metodyce wykonywania bada diagnostycznych grypy zawiera tabela II [84, 85, 86, 87]. W porwnaniu z tradycyjnymi hodowlami wirusa czuo szybkich testw wynosi 70-75% a swoisto 90-95%. Naley zaznaczy, e czuo i swoisto testu jest silnie uzaleniona od jego rodzaju (producenta), jakoci materiau biologicznego i okresu choroby, w ktrym by pobrany oraz prawdopodobiestwa wystpienia grypy, ktre wzrasta, gdy badanie jest dokonywane w okresie epidemicznym dla grypy u chorego z kilkoma objawami wskazujcymi na zakaenie wirusem grypy.
53
Tabela II. Charakterystyka bada stosowanych w diagnostyce grypy [84, 85, 86, 87] Czas na uzyskanie Swoisto wyniku 3-10 dni 2-4 godz. 2 godz. 1 dzie 92-100% 65-99% 99%
Test
Rodzaj materiau
Czas pobrania do 72 godz. od pocztku objaww i moliwe po 72 godz. do 72 godz. od pocztku objaww do 72 godz. od pocztku objaww i moliwe po 72 godz.
Czuo 50-90% 3 66-100% 57-90% 1 86-100% 2
Hodowla wirusa DFA-immunofluorescencja EIA- immunoenzymatyczna RT-PCR

1 2
wymaz z garda lub nosogarda, popuczyny oskrzelowe, plwocina, aspirat z jamy nosa
W porwnaniu z hodowl W porwnaniu z kombinacj 3 testw: hodowla, PCR, serologia 3 W porwnaniu z kombinacj: PCR, hodowla, serologia
Rekomendacja 4
W ostrym zapaleniu oskrzeli rutynowe wykonywanie bada dodatkowych nie jest uzasadnione [EII]. W ostrym zapaleniu oskrzelikw u dzieci leczonych ambulatoryjnie, rutynowe wykonywania bada radiologicznych, biochemicznych i mikrobiologicznych nie jest uzasadnione [DI]. Badania w kierunku wirusa grypy naley rozway jedynie u pacjentw z wysokim prawdopodobiestwem zachorowania, jeeli zalecane bdzie leczenie grypy lub postpowanie profilaktyczne u osb z kontaktu, albo jako diagnostyka rnicujca wirusowe i bakteryjne zapalenie puc [BII]. Wykonywanie badania w kierunku wirusa RS mona rozwaa w celu wdraania izolacji lub kohortacji pacjentw w warunkach szpitalnych [BII]. Pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny za pomoc pulsoksymetru powinien by wykonywany w celu kwalifikacji do leczenia tlenem oraz do monitorowania jego skutecznoci [BIII].
7.6. Postpowanie lecznicze 7.6.1. Antybiotykoterapia
W wikszoci bada klinicznych oceniajcych efekty leczenia OZO nie wykazano na tyle istotnej przewagi antybiotyku nad placebo, aby zaleca ich stosowanie. W dwch metaanalizach, ktre objy tylko kontrolowane badania z randomizacj wykazano, e leczenie antybiotykiem w porwnaniu z placebo nie wpywa na skrcenie czasu, w cigu ktrego pacjent czu si chory, a skraca jedynie o p dnia czas trwania kaszlu oraz nieznacznie zwiksza ryzyko objaww niepodanych [88, 89]. Leczenie zakaenia mona rozwaa, gdy czas trwania kaszlu przekracza 14 dni, gdy udokumentowano ekspozycj na krztusiec lub stwierdzana jest epidemia tej choroby [90]. W tych sytuacjach zlecenie antybiotyku powinno poprzedza pobranie materiau na badanie mikrobiologiczne w kierunku Bordetella pertussis [90]. Warto zaznaczy, e samo stosowanie antybiotyku w zakaeniu krztucem nie wpywa na przebieg choroby, a jedynie ogranicza transmisj zakaenia [91]. W leczeniu stosowane s makrolidy: erytromycy-
na (u dorosych 1,2-1,6 g/dob, u dzieci 40-50 mg/kg/dob w 4 dawkach podzielonych co 6 godz. przez 14 dni), klarytromycyna (u dorosych 2 x 500 mg, u dzieci 15 mg/kg/dob w dwch dawkach podzielonych przez 7 dni), azytromycyna (u dorosych w pierwszej dobie 1 x 500 mg i przez kolejne 4 dni 1 x 250 mg, a u dzieci w pierwszej dobie 10 mg/kg/dob a nastpnie 5 mg/kg/dob przez kolejne 4 dni) [90]. Brak jest danych wskazujcych na skuteczno leczenia antybiotykami OZO powodowanego przez M. pneumoniae i C. pneumoniae. W ostrym zapaleniu oskrzelikw nie wykazano przewagi antybiotyku nad placebo, jednake naley zaznaczy, e wskutek bdw metodycznych wykluczono w cytowanej metaanalizie wiele prac, ostatecznie opierajc si tylko na jednej [92]. Mimo braku innych metaanaliz potwierdzajcych te wyniki, przeciwko stosowaniu antybiotyku przemawia bardzo rzadkie wystpowanie skojarzonego zakaenia wirusowego i bakteryjnego [17, 18].
Rekomendacja 5
Nie zaleca si rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelikw [EI]. Przy kaszlu przeduajcym si powyej 14 dni moe by wskazane podawanie makrolidu, szczeglnie w przypadku podejrzenia krztuca [BIII].
54
7.6.2. Leczenie przeciwwirusowe Grypa
Leki o wykazanej skutecznoci w leczeniu grypy to adamantany (amantadyna, rimantydyna) i inhibitory neuraminidazy (zanamiwir i oseltamiwir). Adamantany dziaaj jedynie na wirusa grypy A i s skuteczne, jeeli podane s w cigu 48 godz. od pojawienia si objaww. Skuteczno tej grupy lekw bya oceniona w 3 metaanalizach Cochrane, w ktrych wykazano skrcenie czasu trwania niepowikanej grypy o 1 dzie oraz brak wystarczajcych dowodw na skuteczno profilaktycznego podawania tych lekw [93, 94, 95]. Skuteczno amantadyny zostaa wykazana w wikszej liczbie bada ni rimantydyny, oba leki charakteryzoway si istotnymi odkowo-jelitowymi dziaaniami niepodanymi, amantadyna powodowaa czciej objawy niepodane ze strony centralnego ukadu nerwowego. Brak jest wystarczajcych dowodw na skuteczno tych lekw w grypie przebiegajcej u osb naraonych na powstanie powika. Problemem jest szybkie narastanie opornoci podczas leczenia i z tego powodu jest ono skracane zwykle do 3-5 dni lub do 24-48 godzin od ustpienia objaww [96]. W niektrych krajach wskutek szybkiego wzrostu opornoci stosowanie tej grupy lekw jest uwarunkowane wczeniejszym uzyskaniem lokalnych danych dotyczcych lekowraliwoci wirusa [97]. W Polsce nie posiadamy wynikw bada okrelajcych skuteczno in vitro amantadyny i rimantydyny w leczeniu zakae spowodowanych wirusem grypy. Inhibitory neuraminidazy dziaaj na wirusa grypy A i B, jeeli podane s w cigu pierwszych 48 godzin trwania choroby, jednake, odpowied na leczenie jest sabsza przy zakaeniu wirusem B, w szczeglnoci u dzieci [98, 99]. W dwch metaanalizach oceniajcych skuteczno inhibiotorw neuraminidazy u dorosych gwnie bez schorze towarzyszcych wykazano [100, 101]: brak efektu profilaktycznego; istotn skuteczno, sigajc 70-90%, profilaktyki poekspo-
zycyjnej osb pozostajcych w kontakcie domowych z chorym na gryp; skrcenie czasu trwania objaww grypy o ok. 1 dzie. W metaanalize Cochrane oceniajcej skuteczno inhibitorw neuraminidazy u dzieci bez schorze towarzyszcych wykazano skrcenie czas trwania objaww o 1,25 dnia i skuteczno oseltamiwiru w zapobieganiu powikaniom grypy, w szczeglnoci zapaleniu ucha rodkowego [102]. Dane dotyczce skutecznoci tych lekw w leczeniu grypy w populacjach szczeglnie naraonych na rozwj powika s ograniczone i pochodz gwnie z bada bez randomizacji. Dla oseltamiwiru wykazano w badaniu z podwjnie lep prb zmniejszenie o 60% (z 1,7% na 0,7%) czstoci hospitalizacji bdcej nastpstwem zakaenia wirusem grypy zarwno u osb bez, jak i z chorobami towarzyszcymi [103]. Skuteczno oseltamiwiru u pacjentw z chorobami towarzyszcymi bya oceniania w 3 badaniach: w badaniu retrospektywnym, kohortowym u 356 pacjentw z cik postaci grypy wymagajcych hospitalizacji wykazano skrcenie czasu pobytu w szpitalu z 6 do 4 dni, pod warunkiem, e lek by podany w cigu 48 godz. od zachorowania [104]; w badaniu prospektywnym kohortowym obejmujcym 327 pacjentw w podeszym wieku hospitalizowanych z powodu grypy, w wikszoci z chorobami towarzyszcymi. W grupie leczonej oseltamiwirem stwierdzono: zmniejszenie miertelnoci z 10% do 3,9%, korzystny efekt wystpowa rwnie u osb, u ktrych leczenie zastosowano pniej ni 48 godz. od zachorowania (gwnie do 96 godz.) [105]. w badaniu kohortowym u 456 chorych, w podeszym wieku z chorobami towarzyszcymi, hospitalizowanych z powodu zakaenia wirusem grypy A stwierdzono zmniejszenie miertelnoci z 5,6% do 2,2%, jeeli leczenie oseltamiwirem rozpoczto w okresie do 96 godz. od pocztku objaww [106]. Oseltamiwir mona podawa u dzieci powyej pierwszego roku ycia.
Rekomendacja 6
Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru zaleca si u osb nieszczepionych przeciwko grypie: szczeglnie podatnych na ciki przebieg grypy i przebywajcych w kontakcie domowym z osob chor na gryp [AII]; szczeglnie podatnych na zakaenie i przebywajcych w zamknitych skupiskach, w ktrych doszo do epidemicznych zachorowa (np. szpital, domy opieki) [AII]; szczeglnie podatnych na ciki przebieg grypy, w okresie zwikszonej liczby zachorowa [BIII]; w okresie zwikszonej liczby zachorowa na gryp [CIII]. Oseltamiwir stosuje si profilaktycznie przez 10 dni w dawkach: u osb dorosych i dzieci o wadze powyej 40 kg: 1 x 75 mg na dob; dzieci o wadze poniej 15 kg: 1 x 30 mg na dob; dzieci o wadze 15-23 kg: 1 x 45 mg na dob; dzieci o wadze 24-40 kg: 1 x 60 mg na dob. Oseltamiwir nie jest zarejestrowany u dzieci <1 roku ycia do stosowania profilaktycznego.
55
Rekomendacja 7
Leczenie zakaenia wirusem grypy oseltamiwirem naley zastosowa u: chorych z czynnikami ryzyka cikiego przebiegu grypy [BII]; chorych z cikim przebiegiem grypy [BII]. Oseltamiwir stosuje si terapeutycznie przez 5 dni: u osb dorosych i dzieci wacych powyej 40 kg: 2 x 75 mg na dob; dzieci o wadze poniej 15 kg: 2 x 30 mg na dob; dzieci o wadze 15-23 kg: 2 x 45 mg na dob; dzieci o wadze 24-40 kg: 2 x 60 mg na dob. Leczenie naley rozpocz do 48 godz. od wystpienia pierwszych objaww; w okresie pniejszym (do 96 godz.) lek mona stosowa u osb z cikim przebiegiem grypy.
UWAGA: profilaktyczne podawania inhibitorw neuraminidazy nie powinno zastpowa szczepie przeciwko grypie.
Wirus RS
W metaanalizie obejmujcej 12 bada u dzieci poniej 6 miesica ycia chorych na zakaenie drg oddechowych spowodowane przez RSV wykazano, e leczenie ribawiryn skraca czas hospitalizacji i zmniejsza ryzyko nawrotu wistw [107]. Jednake to korzystne dziaanie wykazano tylko w 3 z 12 bada objtych analiz i tym samym w stosunkowo maej populacji. W innej metaanalizie przeprowadzonej na 11 badaniach (cznie obejmujcych 320 dzieci) wykazano umiarkowany i zmien-
ny wpyw ribawiryny na popraw stanu klinicznego dziecka i nawrt wistw [108]. Brak jest aktualnie wynikw bada u chorych predysponowanych do szczeglnie cikiego przebiegu zakaenia, ktrzy potencjalnie mogliby najbardziej skorzysta z leczenia ribawiryn. Metaanaliza oceniajca skuteczno stosowania immunoglobuliny anty-RSV w leczeniu bronchiolitis u chorych z potwierdzonym zakaeniem RSV, nie wykazaa wpywu na poziom wysycenia hemoglobiny tlenem, czas trwania objaww, czsto stosowania mechanicznej wentylacji oraz czas hospitalizacji [109].
Rekomendacja 8
Ribawiryna nie powinna by stosowana rutynowo w ostrym zapaleniu oskrzelikw [EII]. Brak jest wystarczajcych danych zarwno za, jak i przeciw stosowaniu ribawiryny u dzieci z cikim przebiegiem lub naraonych na ciki przebieg ostrego zapalenia oskrzelikw.
Rekomendacja 9
Immunoglobulina anty-RSV nie powinna by stosowana w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelikw o etiologii RSV [EII].
7.6.3. Glikokortykosteroidy
Przegld 13 bada z randomizacj obejmujcych cznie 1198 dzieci chorych na bronchiolitis nie wykaza wpywu glikokortykosteroidw podawanych oglnoustrojowo na tachypno, poziom wysycenia hemoglobiny tlenem, czas trwania hospitalizacji i czsto nawrotw wistw [110]. Podobne wyniki uzyskano rwnie w innej metaanalizie, jak i w badaniu z randomizacj nie ujtym w obu metaanalizach [111, 112]. Przegld bada
dotyczcych skutecznoci glikokortykosteroidw podawanych wziewnie take nie wykaza ich wpywu na czsto wystpowania poinfekcyjnych wistw i konieczno stosowania innych lekw [113]. Naley zaznaczy, e wymienione metaanalizy przeprowadzane byy na badaniach u uprzednio zdrowych dzieci chorych na bronchiolitis.
56
Rekomendacja 10
Nie zaleca si stosowania glikokortykosteroidw doylnie, doustnie lub wziewnie u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw [EI].
7.6.4. Leki rozszerzajce oskrzela
W metaanalizie dotyczcej stosowania doustnie lub wziewnie beta 2mimetykw w ostrym zapaleniu oskrzeli nie wykazano przewagi tych lekw nad placebo zarwno u dorosych, jak i u dzieci powyej 2 roku ycia [114]. Korzystne dziaanie tych lekw obserwowano jedynie u osb, u ktrych stwierdzana bya obturacja drg oddechowych. W grupie leczonych beta 2mimetykami czciej obserwowano dziaania niepodane, takie jak drenia miniowe i pobudzenie. Metaanaliza 22 bada obejmujca 1428 dzieci poniej 2 roku ycia z bronchiolitis dotyczca skutecznoci lekw rozszerzajcych oskrzela wykazaa niewielki korzystny wpyw w stosunku do placebo, ktry przejawia si popraw kliniczn (gwnie u dzieci leczonych ambulatoryjnie), przy braku wpywu na wysycenie hemoglobiny tlenem oraz na czsto i czas trwania hospitalizacji [115]. Podobnie w innej metaanalizie u 251 dzieci leczonych ambulatoryjnie i 82 dzieci hospitalizowanych z powodu bronchiolitis nie stwierdzono istotnego wpywu beta 2mimetykw na przebieg tej choroby [116].
Metaanaliza bada dotyczcych skutecznoci lekw cholinolitycznych u dzieci poniej 2 roku ycia z wysuchiwanymi nad polami pucnymi wistami nie wykazaa wpywu tych lekw na ustpowanie objaww u chorych leczonych w domu [117]. W grupie dzieci leczonych w szpitalu take nie wykazano wpywu tych lekw na skracanie czasu hospitalizacji [117]. Rwnie metaanaliza dotyczca skutecznoci epinefryny w nebulizacji nie wykazaa przewagi tego leku w stosunku do placebo u dzieci leczonych w szpitalu, cho obserwowano istotn popraw kliniczn u dzieci leczonych ambulatoryjnie w stosunku zarwno do salbutamolu jak i placebo [118]. Stosowanie lekw rozszerzajcych oskrzela moe by uzasadnione u dzieci poniej 6 miesica ycia z wywiadem wskazujcym na atopi, u ktrych wczeniej stwierdzane byy epizody wistw, a take obcionych wystpowaniem astmy lub atopii w rodzinie [118, 119]. Zaleca si prbne zastosowanie inhalacji z epinefryn lub ewentualnie beta 2mimetykw i kontynuacj ich stosowania przy dobrej odpowiedzi klinicznej stwierdzonej po 30 minutach.
Rekomendacja 11
Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw rozszerzajcych oskrzela (beta2mimetykw lub cholinolitykw) w ostrym zapalaniu oskrzeli [DII]. Stosowanie tych lekw mona rozway u osb z ostrym zapaleniem oskrzeli, u ktrych stwierdzane s wisty, jeli korzyci z ich stosowania mog by wiksze od ryzyka wystpienia dziaa niepodanych [CIII]. Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw rozszerzajcych oskrzela w ostrym zapaleniu oskrzelikw [DI]. W indywidualnych przypadkach ostrego zapalenia oskrzelikw mona rozway prbne zastosowanie epinefryny lub beta2mimetykw [CIII].
7.6.5. Leczenie tlenem
Skuteczno leczenia tlenem w bronchiolitis nie bya oceniana w badaniach z randomizacj i zalecenia ekspertw wynikaj bardziej z przesanek patofizjologicznych opierajcych si na waciwociach wizania tlenu przez hemoglobin [120]. Podawanie
tlenu jest wskazane, gdy poziom SaO2 zmniejsza si do 90-92% i naley je kontynuowa do czasu osignicia SaO2 95% lub utrzymuje si na poziomie 90% u dzieci bez widocznych zaburze oddechowych, u ktrych nie obserwuje si problemw z karmieniem [121].
Rekomendacja 12
Tlenoterapi zaleca si u chorych z ostrym zapaleniem oskrzelikw, u ktrych poziom wysycenia hemoglobiny tlenem zmniejszy si do poniej 90-92% [AIII].
57
7.6.6. Stosowanie hipertonicznych roztworw chlorku sodu w nebulizacji
Hipertoniczne roztwory soli (3% NaCl) uatwiaj oczyszczanie drg oddechowych prawdopodobnie na drodze nawadniania wydzieliny oraz zmniejszania obrzku bony luzowej [122]. Skuteczno hipertonicznego roztworu soli w bronchiolitis bya oceniana w 3 badaniach z randomizacj i podwjnie lep prb [123, 124, 125]. W 2 badaniach obejmujcych cznie 148 chorych wymagajcych hospitalizacji z powodu umiarkowanie cikiego bronchiolitis stwierdzono zwikszony odsetek dzieci z popraw uzyskiwan w cigu 3 pierwszych dni oraz skrcenie czasu hospitalizacji rednio o 1 dzie [123, 124]. W grupie 56 dzieci leczo-
nych ambulatoryjnie odsetek dzieci, u ktrych uzyskano popraw wynosi 33%, a w grupie kontrolnej 13% [125]. Wad wszystkich powyszych bada bya jednak stosunkowo maa grupa badanych chorych oraz stosowanie roztworu soli z dodatkiem innych lekw, wobec ktrych wykazano brak skutecznoci w leczeniu bronchiolitis (np. albuterol). Z badania zostay wykluczone dzieci chore na astm oraz z cikim przebiegiem zakaenia. Dostpne badania dotyczce wpywu inhalacji hipertonicznym roztworem chlorku sodu podsumowuje najnowsza metaanaliza obejmujca 254 pacjentw. Wykazaa ona wyranie korzystny wpyw na skrcenie czasu hospitalizacji i wskaniki cikoci choroby u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw [126].
Rekomendacja 13
Nebulizacje hipertonicznego 3% roztworu chlorku sodu mona stosowa u dzieci z pierwszym epizodem bronchiolitis o umiarkowanie cikim przebiegu klinicznym [CII].
7.6.7. Fizykoterapia
W przeprowadzonej metaanalizie nie wykazano wpywu technik wibracyjnych i oklepywania klatki piersiowej na przebieg
choroby i czas hospitalizacji dzieci poniej 2 roku ycia chorych na bronchiolitis [127].
Rekomendacja 14
Nie zaleca si stosowania fizykoterapii u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelikw [EI].
7.7. Zapobieganie przeniesieniu zakaenia
Wikszo zakae wirusowych dolnych drg oddechowych jest powodowana przez drobnoustroje atwo przenoszce si midzy niemowltami i maymi dziemi, zwaszcza w warunkach szpitalnych. Przenoszenie drog kropelkow i moliwo powodowania szpitalnych ognisk epidemicznych jest szeroko udokumentowana dla RSV, wirusa grypy i adenowirusa [128,
129, 130]. Metapneumowirus jest mniej efektywnie przenoszony midzy hospitalizowanymi dziemi ni RSV, ale moe powodowa rwnie cikie szpitalne zakaenia drg oddechowych [131]. Szczeglnie skutecznie drobnoustroje przenosz si drog kontaktow w szpitalach pediatrycznych, gwnie ze wzgldu na stoczenie pacjentw, ruch personelu i rodzicw[132].
Rekomendacja 15
Pacjentw hospitalizowanych z podejrzeniem lub rozpoznaniem grypy naley podda izolacji kropelkowej (pacjent jest zakany na odlego 1 m) tj. umieci w osobnym pomieszczeniu lub kohortowa z innymi pacjentami zakaonymi wirusem grypy, a personel wchodzc do sali chorych powinien zakada mask chirurgiczn i dba o waciw higien rk [BI]. W rodowisku pozaszpitalnym chory na gryp powinien by w maksymalnym stopniu izolowany od osb podatnych na ciki przebieg grypy [AII]. Pacjent hospitalizowany z powodu zakaenia RSV powinien zosta umieszczony w osobnym pomieszczeniu [BII]. Niemowlta i dzieci poniej 2 roku ycia hospitalizowane z powodu zakaenia dolnych drg oddechowych powinny zosta poddane izolacji kontaktowej w okresie wystpowania objaww choroby [BII]. W szczeglnoci konieczne jest odseparowanie dzieci z zakaeniami drg oddechowych od dzieci z czynnikami ryzyka rozwoju cikiego zapalenia oskrzelikw [AII].
58
Pimiennictwo
1. O`Brien K., Dowell S., Schwartz B., et al.: Cough illness bronchitis. Pediatrics 1998;101(Suppl.):S178-81. 2. Snow V., Mattur C., Gonzales R.: Clinical practice guideline, part 1. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:518-20. 3. Gonzales R., Sande M.: Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000;133:981-991. 4. Coffin S.: Bronchiolitis: inpatients focus. Pediatr Clin North Am 2005;52: 1047-57. 5. Chapman R., Henderson F., Clyde W., et al.: The epidemiology of tracheobron chitis in paediatric practice. Am J Epidemiol 1981;114:786-97. 6. MacFarlane J., Holmes W., Gard P., et al.: Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14. 7. Garofalo R., Hintz K., Hill V., et al.: A comparison of epidemiologic and immu nologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus. J Med Virol 2005;75:282-9. 8. Korppi M., Kotaniemi-Syrjanen A., Waris M., et al.: Rhinovirusassociated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatr Infec Dis J 2004;23:995-9. 9. Foulongne V., Guyon G., Rodiere M., et al.: Human metapneumovirus infec tion in young children hospitalised with respiratory tract disease. Pediatr Infec Dis J 2006;25:354-9. 10. Wolf D.G., Greenberg D., Kalkstein D., et al.: Comparison of human meta pneumovirus, respiratory syncytial virus and influenza A virus lower respiratory tract infec tions in hospitalized children. Pediatr Infec Dis J 2006;25:320-4. 11. Greenough A., Cox S., Alexander J., et al.: Health care utilisation of infants with chronic lung diseases related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2001;85:463-8. 12. Parrot R., Kim H., Arrobio J., et al.: Epidemiology of RSV infection in Washington DC. Part II: infection with respect to age, immunologic status, race and sex. Am J Epidemiol 1978;98:289-300. 13. Deshpande S., Northern V.: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003;88:1065-9. 14. Rakshi K., Couriel J.: Management of acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1994;71:463-9. 15. Yorita K., Holman R., Sejvar J., et al.: Infectious diseases hospitalizations among infants in the United States. Pediatrics 2008;121:244-52. 16. Manoha C., Espinosa S., Aho S., et al.: Epidemiological and clinical features of hMPV, RSV and RVs infections in young children. J Clin Virol 2007;38:221-6. 17. Hall C., Powell K., Schnabel K., et al.: Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with RSV. J Pediatr 1988;113:266-71. 18. Purcell K., Fergie J.: Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with RSV lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:322-4. 19. Bilavsky E., Shouval D., Yarden-Bilavsky H., et al.: A prospective study of the risk for serious bacterial infections in hospitalized febrile infants with or without bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2008;27:269-70. 20. Andrade M., Hoberman A., Glustein J., et al.: Acute otitis media in children with bronchiolitis. Pediatrics 1998;101:617-9. 21. Correia P., Brito M.J., Neves C., et al.: Respiratory infection caused by Chlamydia pneumoniae. Acta Med Port 2005;18:315-21. 22. Wadowsky R., Castilla E., Laus S., et al.: Evaluation on Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002;40:637-40. 23. Nenning M., Shinefield H., Edwards K., et al.: Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population. JAMA 1996;275:1672-4. 24. Wright S., Edwards K., Decker M., et al.: Pertussis infection in adults with persistent cough. JAMA 1995;273:1044-6. 25. Ward J.I., Cherry J.D., Chang S.J., et al.: Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med 2005;353:1555-63. 26. Ramirez-Ronda C., Fuxench-Lopez Z., Nevarez M.: Increased pharyngeal bac terial colonization during viral illness. Arch Intern Med 1981;141:1599-603. 27. Curley F., Irwin R., Pratter M., et al.: Cough and common cold. Am Rev Respir Dis 1988;138:305-11.
28. Henk A., Postma D., Bock G., et al.: Asthma in adult patients presenting with symptoms of acute bronchitis in general practice. Scand J Prim Health Care 2000;18:188-92. 29. Jonsson J., Gislason T., Gislason D., et al.: Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ 1998;317:1433-3. 30. Metlay J., Kapoor W., Fine M.: Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5. 31. Metlay J., Schultz R., Li Y., et al.: Influence of age on symptoms at presentation in patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9. 32. Diehr P., Wodo R., Bushyhaed J., et al.: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:215-25. 33. Hayden F., Belshe R., Villanueva C., et al.: Management of influenza in house holds: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without pos texposure prophylaxis. J Infect Dis 2004;189:440-9. 34. Carrat F., Sahler C., Rogez S., et al.: Influenza burden of illness: estimates from a national prospective survey of household contacts in France. Arch Intern Med 2002;162:1842-8. 35. Hayden F., Gubareva L., Monto A., et al.: Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. N Engl J Med 2000;343:1282-9. 36. Brankston G., Gitterman L., Hirji Z., et al.: Transmission of influenza A in hu man beings. Lancet Infect Dis 2007;7:257-65. 37. Bridges C.B., Kuehnert M.J., Hall C.B.: Transmission of influenza: implications for control in health care settings. Clin Infect Dis 2003;37:1094-101. 38. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R., et al.: Guidelines for preventing health careassociated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53:1-36. 39. Leekha S., Zitterkopf N.L., Espy M.J., et al.: Duration of influenza A virus shed ding in hospitalized patients and implications for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:1071-6. 40. Smith N., Bresee J., Shay D., et al.: Prevention and control of influenza: rec ommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55:1. 41. Carrat F., Vergu E., Ferguson N., et al.: Time lines of infection and disease in hu man influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol 2008;167:77585. 42. Klimov A., Rocha E., Hayden F., et al.: Prolonged shedding of amantadine resistant influenza A viruses by immunodeficient patients: detection by polymerase chain reactionrestriction analysis. J Infect Dis 1995;172:1352-5. 43. Boivin G., Goyette N., Bernatchez H.: Prolonged excretion of amantadineresist ant influenza a virus quasi species after cessation of antiviral therapy in an immunocompro mised patient. Clin Infect Dis 2002;34:E23-5. 44. Peltola V., Ziegler T., Ruuskanen O.: Influenza A and B virus infections in chil dren. Clin Infect Dis 2003;36:299-305. 45. Johnstone J., Majumdar S., Fox J., et al.: Viral infection in adults hospitalized with communityacquired pneumonia: prevalence, pathogens, and presentation. Chest 2008;134;1141-8. 46. de Roux A., Marcos M., Garcia E., et al.: Viral communityacquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004;125:1343-51. 47. Barker W., Mullooly J.: Pneumonia and influenza deaths during epidemics: implica tions for prevention. Arch Intern Med 1982;142:85-9. 48. Legoff J., Geerot E., Ndjoyi-Mbiguino A., et al.: High prevalence of respiratory viral infections in patients hospitalized in an intensive care unit for acute respiratory infections as detected by nucleic acidbased assays. J Clin Microbiol 2005:43:455-7. 49. Call S., Vollenweider M., Hornung C., et al.: Does this patent have influenza? JAMA 2005;293:987-7. 50. van Elden L., van Essen G., Boucher C.: Clinical diagnosis of influenza virus infection: evaluation of diagnostic tools in general practice. Brit J Gen Pract 2001;51:630-4. 51. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Pastwowy Zakad Higieny: Za chorowania i podejrzenia zachorowa na gryp w Polsce: www.pzh.gov.pl 52. Govaert T., Dinant G., Aretz K., et al.: The predictive value of influenza symp tomatology in elderly people. Fam Pract 1998;15:16-22. 53. van den Dool C., Hak E., Wallinga J., et al.: Symptoms of influenza virus infec tion in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:314-9. 54. Dolin R.: Infectious disease. In: Braunwald E., et al., eds. Harrisons Principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1125-30. 55. Is it a cold or flu? Retrieved October 23, 2002, from www.niaid.nih.gov/publications/cold/sick.pdf.
59
56. Montalto M.: An officebased approach to influenza: clinical diagnosis and laboratory testing. Am Fam Physician 2003;67:111-8. 57. Panich H., Callahan, C., Schinlow D., et al.: Bronchiolitis in children. Clin Chest Med 1993;14:75-31. 58. Brooks A., McBridse J., Mc Connochie K., et al.: Predicting deteriora tion in previously treated infants hospitalised with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 1999;104:463-7. 59. Walsh P., Rothenberg S.J., ODoherty S., et al.: A validated clinical model to predict the need for length of stay in children with acute bronchiolitis. Eur J Emerg 2004;11:265-72. 60. Lind I., Gill J., Calabretta N., et al.: What are hospital admission criteria for infants with bronchiolitis? J Fam Pract 2006;55:67-9. 61. Mulholland E., Olinsky A., Shann F.: Clinical findings and severity of acute bron chiolitis. Lancet 1990;335:1259-61. 62. Swingler G., Hussey G., Zwarenstein M.: Duration of illness in ambulatory chil dren diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:997-1000. 63. Johnson D., Adair C., Brant R., et al.: Differences in admission rates of chil dren with bronchiolitis by pediatric and general emergency department. Pediatrics 2002;110:e49. 64. Mallory M., Shay D., Garrett J., et al.: Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and respiratory rate on the decision to admit. Pediatrics 2003;111:e45-e51. 65. Manschbach J., Clark S., Christopher N., et al.: Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharge from the emergency department. Pediatrics 2008;121:680-8. 66. Wang E., Law B., Stephens D.: Pediatric investigators collaborative network on in fection in Canada prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infections. J Pediatr 1995;126:212-9. 67. Pelletier A., Manschbach J., Camargo C., et al.: Direct medical costs of bronchio litis hospitalization in the United States. Pediatrics 2006;118:2418-23. 68. Chevret L., Mbieleu B., Essouri S., et al.: Bronchiolitis treated with mechani cal ventilation: prognosis factors and outcome in a series of 135 children. Arch Pediatr 2005;12:385-90. 69. Kemper A., Kennedy E., Decert R., et al.: Hospital readmission for bronchiolitis. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:509-13. 70. Lozano J., Wang E.: Bronchiolitis. Clin Evid 2002;8:291-303. 71. Bordley W., Viswanathan M., King V., et al.: Diagnosis and testing in bronchioli tis a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:119-26. 72. Dawson K., Long A., Kennedy J., et al.: The chest radiograph in acute bronchioli tis. J Paediatr Child Health 1990;26:209-11. 73. Farah M.M., Padgett L.B., McLario D.J., et al.: Firsttime wheezing in infants during respiratory syncytial virus season: chest radiograph findings. Pediatr Emerg Care 2002;18:333-6. 74. Shaw K., Bell L., Sherman N.: Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child 1991;145:151-5. 75. Schuh C., Lalani A., Allen U., et al.: Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr 2007;150:429-33. 76. Swingler G., Hussey G., Zwarenstetin M., et al.: Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory tract infection in children. Lancet 1998;345:404-48. 77. Mower W., Sachs C., Nicklin E., et al.: Pulse oximetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics 1997;99:681-86. 78. Hunt C., Corwin M., Lister G., et al.: Longitudinal assessment of hemo globin oxygen saturation in healthy infants during the first 6months of age. J Pediatr 1999;135:580-6. 79. Schroeder A., Marmor A., Pantell R., et al.: Impact of pulse oximetry and oxygen therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:527-30. 80. Ahluwalia G., Embree J., McNicol P., et al.: Comparison of nasopharyngeal aspirate and nasopharyngeal swab specimens for respiratory syncytial virus diagnosis by cell culture, indirect immunofluorescens assay and enzymelinked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1987;25:763-7. 81. Vogel A., Lennon D., Harding J., et al.: Variations in bronchiolitis manage ment between five New Zealand hospitals: can we do better? J Paediatr Child Health 2003;39:40-5. 82. Christakis D., Cowan C., Garisson M., et al.: Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis. Pediatrics 2005;115:878-84. 83. Macartney K., Gorelick M., Manning M., et al.: Nosocomial RSV infections: the costeffectiveness and costbenefit of infection control. Pediatrics 2000;106:520-6. 84. McGeer A.: Diagnostic testing or empirical therapy for patients hospitalized with suspected influenza: what to do? Clin Infect Dis 2009;48:S14-19.
60
85. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza (flu): influenza symptoms and laboratory diagnostic procedures; influenza diagnostic table. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 6 March 2007. Available at: http://www.cdc.gov/ f lu/professionals/diagnosis/labprocedures.htm. Accessed 1 August 2007. 86. Petric M., Comanor L., Petti C.: Role of the laboratory in diagnosis of influenza during seasonal epidemics and potential pandemics. J Infect Dis 2006;194:S98-110. 87. Dwyer D., Smith D., Catton M., et al.: Laboratory diagnosis of human seasonal and pandemic influenza virus infection. Med J Aust 2006;185(Suppl. 10):S48-53. 88. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., et al.: Antibiotics in acute bronchitis: a meta analysis. Am J Med 1999;107:62-7. 89. Smucny J., Fahey T., Becker L., et al.: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD000245. 90. Tiwari T., Murphy T., Moran J., et al.: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. MMWR 2005;54 (RR-14):1-16. 91. Bergqust S., Bernander S., Dahnsjo H.: Erythromycin in the treatment of pertussis: a study of bacteriologic and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987;6:458-61. 92. Spurling G., Koneska K., Doust J., et al.: Antibiotic for bronchiolitis in children. The Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 1: CD005189. 93. Jefferson T., Deeks J., Demicheli V., et al.: Amantadine and rimantidine for preventing and treatment influenza A in adults. The Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD001169. 94. Jefferson T., Demicheli V., Di Pietrantonj C., et al.: Amantadine and rimanta dine for influenza A in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2006, Issue 2. Art. No.: CD001169. 95. Galvo A., Santos R., Cunha A.: Amantadine and rimantadine for influenza A in children and the elderly. Cochrane Database of Syst Rev 2008, Issue 1. Art. No.: CD002745. 96. Harper S., Fukuda K., Uyeki T., et al.: Prevention and control of influenza. MMWR 2005;54:1-40. 97. Public Health Agency of Canada. Interim recommendation for use of amantadine in influenza. http://www.phac-apse.gc.ca 98. Kawai N., Ikematsu H., Iwaki N., et al.: A comparison of the effectiveness of osel tamivir for the treatment of influenza A and influenza B: a Japanese multicenter study of the 20032004 and 20042005 influenza seasons. Clin Infect Dis 2006;43:439-44. 99. Sugaya N., Mitamura K., Yamazaki M., et al.: Lower clinical effectiveness of oseltamivir against influenza B contrasted with influenza A infection in children. Clin Infect Dis 2007;44:197-202. 100. Cooper N., Sutton A., Abrams K., et al.: Effectiveness of neuraminidase inhibi tors in randomised controlled trials systematic review and metaanalyses of treatment and prevention of influenza A and B. BMJ 2003;326;1235. 101. Jefferson T., Demicheli V., Di Pietrantonj C., et al.: Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3. Art. No.: CD001265. 102. Matheson N., Harnden A., Perera R., et al.: Neuraminidase inhibitors for pre venting and treating influenza in children. Cochrane Database Syst Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002744. 103. Kaiser L., Wat C., Mills T., et al.: Impact of oseltamivir treatment on influen zarelated lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 2003;163:1667-72. 104. Lee N., Chan P., Choi K., et al.: Factors associated with early hospital discharge of adult influenza patients. Antivir Ther 2007;12:501-8. 105. McGeer A., Green K., Plevneshi A., et al.: Antiviral therapy and outcomes of influ enza requiring hospitalization in Ontario, Canada. Clin Infect Dis 2007;45:1568-75. 106. Lee N., Cockram C., Chan P., et al.: Antiviral treatment for patients hospitalized with severe influenza may affect clinical outcomes. Clin Infect Dis 2008;46:1323-4. 107. Ventre K., Randolph K.: Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. The Cochrane Database System Rev 2007; Issue 1:CD000181. 108. King V., Viswanathan M., Bordley C., et al.: Pharmacologic treatment of bron chiolitis in infants and children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-37. 109. Fuller H., Del Mar C.: Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus. The Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 4: CD004883. 110. Patel H., Platt R., Lozano J., et al.: Glucorticoids for acute viral bronchioli tis in infants and young children. The Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 3:CD004878. 111. Garrison M., Christiakis D., Harvey E., et al.: Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: a metaanalysis. Pediatrics 2000;105:e44. 112. Oommen A., Lambert P., Grigg J.: Efficacy of short course of patientinitiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 15 years: randomised controlled trial. Lancet 2003:362:1433-8.
113. Blom D., Ermers M., Bont L.: Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of postbronchiolitic wheezing. The Cochrane Datab Syst Rev 2007; Issue 1:CD004881. 114. Smucny J., Becker R., Glazier R.: Beta2 agonists for acute bronchitis. The Cochrane Database System Rev 2006; Issue 4: CD001726. 115. Gadomski A., Bhasale A.: Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Database System Rev 2006; Issue 3: CD001266. 116. Flores G., Horowitz R.: Efficacy of beta2 agonists in bronchiolitis: a reapprasial and metaanalysis. Pediatrics 1997;100:233-9. 117. Everard L., Bara A., Kurian M., et al.: Anticholinergic drugs for wheeze in children under two years. The Cochrane Database System Rev 2005; Issue 3: CD001279. 118. Hartling L., Wiebe N., Russell K., et al.: Epinephrine in bronchiolitis. The Cochrane Database of System Rev 2004, Issue 1. CD003123. 119. Lowell D., Lister G., Koss H., et al.: Wheezing in infants: the response to epine phrine. Pediatrics 1987;79:939-45. 120. American Academy of Pediatrics: Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1774-93. 121. Poets C.: When do infants need additional inspired oxygen? A review of the current literature. Pediatr Pulmonol 1998;26:424-8. 122. Robinson M., Hemming A., Regnis J., et al.: Effect of increasing doses of hyperton ic saline on mucociliary clearance in patients with cystic fibrosis. Thorax 1997;52:900-3. 123. Mandelberg A., Tal G., Witzling M., et al.: Nebulized 3% hypertonic saline solu tion treatment in hospitalized of infants with viral bronchiolitis. Chest 2003;123:481-7. 124. Sarrell E.M., Tal G., Witzling M., et al.: Nebulized 3% hypertonic saline so lution treatment in ambulatory children with bronchiolitis decreases symptoms. Chest 2002;122:2015-20. 125. Kuzik B., Quadi S., Kent S., et al.: Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis. J Pediatr 2007;151:266-70. 126. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P.: Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD006458.
127. Perrotta C., Ortiz Z., Roque M.: Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. The Cochrane Database System Rev 2007; Issue 1:CD004873. 128. Hall C.: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the Cold War. Clin Infect Dis 2000;31:590-6. 129. Maltezou H., Drancourt M.: Nosocomial influenza in children. J Hosp Infect 2003;55:83-91. 130. Hatherill M., Levin M., Lawreson J., et al.: Evolution of an adenovirus outbreak in a multidisciplinary childrens hospital. J Paediatr Child Health 2004;40:449-54. 131. Mullins J., Erdman D., Wienberg G., et al.: Human metapneumovirus in fection among children hospitalised with acute respiratory illness. Emerg Infect Dis 2004;10:700-4. 132. Jarvis W., Robles B.: Nosocomial infections in pediatric patients. Adv Pediatr Infect Dis 1996;12:243-59.
61
INFEKCYJNE ZAOSTRZENIE PRZEWLEKEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PUC (POCHP)
Przewleke zapalenie oskrzeli charakteryzuje si dugotrwaym, produktywnym kaszlem utrzymujcym si co najmniej 3 miesice w cigu kolejnych dwch lat. Ta definicja opracowana ponad 40 lat temu przez American Thoracic Society uznana jest obecnie przez wiatow Organizacj Zdrowia za obowizujc [1]. Przewlek obturacyjn chorob puc rozpoznajemy zwykle u osb palcych papierosy, chorych na przewleke zapalenie oskrzeli i rozedm puc, u ktrych stwierdza si obturacj oskrzeli mierzon stosunkiem FEV1/FVC < 0,7. W podeszym wieku dolna granica normy dla tego wskanika obnia si do 0,65. Zmniejszenie przepywu powietrza w drogach oddechowych
8.1. Objawy POChP
u chorych na POChP na og sabo reaguje na inhalacj leku rozszerzajcego oskrzela np. salbutamolu w dawce 400 g [2]. POChP charakteryzuje si postpujcym zmniejszeniem przepywu powietrza w drogach oddechowych mierzonym naton objtoci wydechow pierwszosekundow (FEV1). Przewleky proces zapalny w tej chorobie stwierdza si w obrbie drg oddechowych, w miszu i w naczyniach pucnych. Zniszczenie elementw sprystych miszu pucnego oraz zmiany strukturalne w obwodowych drogach oddechowych s przyczyn zwenia, a nawet zamknicia wiata oskrzeli podczas wydechu co powoduje tzw. puapk powietrza z nastpowym rozdciem puc.
Objawy kliniczne choroby i ich nasilenie zale od stopnia zaawansowania procesu chorobowego. W przebiegu POChP obserwuje si przede wszystkim kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwaszcza w godzinach rannych oraz stopniowo narastajc duszno, pocztkowo wysikow, a w miar postpu schorzenia rwnie spoczynkow. POChP jest chorob oglnoustrojow, ktrej objawy nie ograniczaj si tylko do ukadu oddechowego. U czci chorych obserwuje si chudnicie, narastajce osabienie, wyniszczenie, osteoporoz, zaburzenia hormonalne oraz zmiany w ukadzie krenia i inne choroby wspistniejce. W zalenoci od cikoci choroby w badaniu fizykalnym stwierdzane s zmiany w ukadzie oddechowym, takie jak wydech przez zwone usta, wyduenie fazy wydechowej, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, uywanie pomocniczych mini wdechowych, przyspieszenie oddechu, obnienie i ograniczenie ruchomoci dolnych partii puc, bbenkowy odgos opukowy, osabienie szmeru pcherzykowego, wisty i furczenia o rnym stopniu nasilenia. W pocztkowych stadiach choroby objawy s dyskretne i nie niepokoj chorego. POChP przez duszy czas objawia si jedynie przewlekym kaszlem i narastajc dusznoci wysikow.
8.2. Objawy zaostrzenia POChP
Ze strony ukadu krenia stwierdzi mona objawy przewlekego serca pucnego, takie jak ttnienie w doku podsercowym, guchy pierwszy ton serca, wzmocniony akcent drugiego tonu nad ttnic pucn, szmer skurczowy niedomykalnoci zastawki trjdzielnej najlepiej syszalny w doku podsercowym, cwa prawokomorowy, powikszenie wtroby, wypenienie y szyjnych i obrzki obwodowe. Na podstawie nasilenia zmian czynnociowych ukadu oddechowego wyrnia si wg GOLD cztery stadia zaawansowania choroby [2]: stadium I lekka posta choroby: FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 80% wartoci nalenej, stadium II umiarkowana posta choroby: FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 50-80% wartoci nalenej, stadium III cika posta choroby: FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 30-50% wartoci nalenej, stadium IV bardzo cika posta choroby: FEV1/FVC < 0,7 i FEV1 < 30% wartoci nalenej (lub FEV1 < 50% wartoci nalenej oraz cechy przewlekej niewydolnoci oddechowej mierzone PaO2 < 60 mmHg lub PaCO2 > 45 mmHg).
Zaostrzenie POChP charakteryzuje si nasileniem dusznoci i kaszlu, zwikszeniem objtoci wykrztuszanej plwociny, zmian wygldu plwociny ze luzowej na ropn, nasileniem zwenia oskrzeli (wisty, furczenia, wyduenie fazy wydechu), uczuciem ciasnoty w klatce piersiowej, niekiedy zwikszeniem ciepoty ciaa i objawami prawokomorowej niewydolnoci serca. Mog wystpi rwnie inne objawy, takie jak zmniejszenie wydolnoci wysikowej, zmczenie, bezsenno lub nadmierna senno, spltanie lub nasilenie depresji. W stadium bardziej zaawansowanego POChP do zaostrze
8.3. Etiologia zaostrze POChP
dochodzi rednio 3 razy w roku [3], a najczstszymi ich przyczynami s zakaenia oraz zanieczyszczenie powietrza (aerozole rodowiskowe, gwnie dym papierosowy oraz rne gazy np. tlenki siarki lub azotu). W poowie przypadkw chorzy z zaostrzeniem POChP nie zgaszaj si do lekarza i jedynie zwikszaj dawki stosowanych lekw [4]. Pobyt w szpitalu, szczeglnie w oddziale intensywnej opieki medycznej, obarczony jest du miertelnoci sigajc 11% w trakcie hospitalizacji i okoo 43% w cigu roku po hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej [5]. grnych drg oddechowych powoduj ok. 30-60% wszystkich przypadkw zaostrze POChP, w ktrych udao si ustali przyczyn zakaenia [6, 7, 8]. Zdecydowanie najczciej wrd
Zaostrzenia POChP mog by spowodowane nie tylko przez zakaenia lub zanieczyszczenie powietrza, lecz rwnie przerwaniem dotychczasowego leczenia. Wirusy wywoujce zakaenia
62
wirusowych przyczyn zaostrze POChP obserwuje si zakaenia rinowirusami (20-25%), podczas gdy wirusy grypy, paragrypy, RSV, koronawirusy lub adenowirusy s przyczyn 5-10% zaostrze choroby [8]. Bakterie s przyczyn 50% zaostrze POChP [11]. Gwnymi drobnoustrojami bakteryjnymi powodujcymi zaostrzenia POChP s Haemophilus influenzae (20-30%), Streptococcus pneumoniae (10-15%) i Moraxella catarrhalis (10-15%). Bakterie atypowe, gwnie Chlamydophila pneumoniae s przyczyn nie wicej ni 5-10% bakteryjnych zaostrze choroby, a Myco plasma pneumoniae 1-2% [8, 9]. Etiologia bakteryjna zaostrze POChP moe by zmienna i zaley od cikoci schorzenia, czstoci zaostrze oraz antybiotykoterapii stosowanej w ostatnich trzech miesicach. Drogi oddechowe chorych na POChP czsto s kolonizowane przez Gram-dodatnie lub Gram-ujemne drobnoustroje patogenne, ktre nie musz by przyczyn zaostrze choroby. U pacjentw z cikim zaostrzeniem POChP, w zaawansowanym stadium choroby (FEV1 < 50%), czciej izolo8.4. Ocena cikoci zaostrzenia
wane s z drg oddechowych bakterie Gram-ujemne, gwnie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis [10]. Poniewa u chorych w zaawansowanym stadium choroby drobnoustroje Gram-ujemne czsto izolowane s w stabilnym okresie choroby, nie jest jasne czy ich stwierdzenie w trakcie zaostrze identyfikuje etiologi zaostrzenia czy oznacza jedynie kolonizacj drg oddechowych. H. influenzae moe rwnie kolonizowa drogi oddechowe chorych na POChP. W niektrych badaniach stwierdzano paeczki H. influenzae u 17% chorych w okresie stabilnym choroby i u 40% chorych w okresie zaostrze [11]. Z kolei S. pneumoniae wyhodowany by odpowiednio u 33% i 37% chorych [6]. Wykazano jedynie niewielk korelacj miedzy nabyciem nowego szczepu H. influenzae, S. pneumoniae oraz M. catarrhalis a zaostrzeniem POChP [8]. Z tego powodu wskazania do podania antybiotyku w zaostrzeniu POChP opieraj si gwnie na objawach klinicznych, a nie na wynikach bada bakteriologicznych plwociny.
Ocena cikoci zaostrzenia POChP opiera si na danych z wywiadu dotyczcych okresu przed zaostrzeniem oraz na aktualnych objawach i odchyleniach w badaniu przedmiotowym, a take na wynikach bada pomocniczych, takich jak spirometria i gazometria. 1. Ocena cikoci zaostrzenia na podstawie wywiadu powinna obejmowa: wystpowanie chorb towarzyszcych, w szczeglnoci niewydolno krenia, niewydolno nerek lub wtroby, czstotliwo zaostrze w ostatnim okresie, ustpowanie objaww wczeniejszego zaostrzenia po zastosowanym leczeniu.
2. Ocena cikoci zaostrzenia na podstawie badania przedmiotowego powinna obejmowa: stan hemodynamiczny, liczb oddechw na minut, uywanie pomocniczych mini oddechowych, wystpowanie sinicy, stwierdzenie zaburze wiadomoci. 3. Ocena cikoci zaostrzenia na podstawie bada pomocniczych powinna obejmowa przede wszystkim gazometri dla oceny wydolnoci oddychania. Pomocna jest take ocena PEF i SaO2.
Rekomendacja 1
Nie zaleca si rutynowego wykonywania badania bakteriologicznego plwociny u chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP [DII]. Badanie bakteriologiczne plwociny naley wykona u chorych, u ktrych stwierdzano wczeniej zakaenie spowodowane bakteriami Gram-ujemnymi, w szczeglnoci Pseudomonas aeruginosa [CIII]. U chorych z zaostrzeniem POChP zaleca si ocen stanu klinicznego i wykonanie bada pomocniczych, zwaszcza czynnociowych ukadu oddechowego (takich jak PEF, gazometria i pulsoksymetria), ktre mog by pomocne w ustaleniu wskaza do hospitalizacji [CIII].
8.5. Wskazania do hospitalizacji chorych z zaostrzeniem POChP
Cz chorych z zaostrzeniem POChP wymaga leczenia w szpitalu. Wskazaniem do hospitalizacji jest: zaostrzenie choroby u chorych w cikim (30%<FEV 1<50% w. n.) i w bardzo cikim stopniu zaawansowania choroby (FEV1 < 30% w. n.), u ktrych ryzyko zgonu w przebiegu zaostrzenia wynosi okoo 20%, nage wystpienie dusznoci spoczynkowej, szybkie narastanie objaww, wystpienie sinicy, ttno >120/min., liczba oddechw >30/min., narastajce obrzki obwodowe, zaburzenia wiadomoci, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem (SaO2 90%), nieskuteczno stosowanego ambulatoryjnie leczenia,
8. Zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc (POCHP)
wspwystpowanie innych chorb (niewydolno lewokomorowa serca z obrzkiem puc, wczeniej nie obserwowane zaburzenia rytmu serca, zatorowo pucna, odma opucnowa, rak puca, zaburzenia metaboliczne lub elektrolitowe), zmiany radiologiczne w pucach, ktre wczeniej nie byy obserwowane, niezdolno do samodzielnego ycia w domu, brak opieki, ze warunki bytowe, unieruchomienie, przewleke domowe leczenie tlenem. Cz chorych wymaga przyjcia bezporednio na oddzia intensywnej opieki medycznej. Do grupy tej nale chorzy z cik niewydolnoci kreniowo-oddechow, u ktrych mimo lecze63
nia nie uzyskano poprawy oraz chorzy, u ktrych pomimo tlenoterapii i nieinwazyjnej wentylacji narasta hipoksemia, hiperkapnia (PaCO2 > 60 mmHg) i kwasica oddechowa (pH < 7,25). U chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP naley wykona zdjcie radiologiczne klatki piersiowej, gdy u 6-21% z nich pozwala ono wykry zmiany wpywajce na
decyzje terapeutyczne [12, 13]. U chorych o niejasnej przyczynie zaostrzenia POChP, ze zwikszonym ryzykiem zatorowoci pucnej (choroba zakrzepowo-zatorowa, nowotwr, zmniejszenie PaCO2 o wicej ni 5 mmHg) wskazana jest diagnostyka w kierunku zatorowoci pucnej lub zakrzepicy y gbokich [14].
Rekomendacja 2
U chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej [BII]. Badanie bakteriologiczne plwociny lub aspiratu tchawiczego naley wykona u chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP, u ktrych istniej wskazania do podania antybiotyku [BIII]. U chorych z zaostrzeniem POChP zaleca si wykonanie: EKG, gazometrii ttniczej oraz bada krwi, takich jak morfologia, stenie mocznika, kreatyniny, sodu i potasu [BIII]. Diagnostyka zatorowoci pucnej i zakrzepicy y gbokich podudzi jest zalecana u chorych, u ktrych etiologia zaostrzenia POChP nie zostaa okrelona, a w wywiadzie stwierdzono chorob zakrzepowo-zatorow, chorob nowotworow lub obserwowano zmniejszenie si PaCO2 o wicej ni 5 mmHg [BIII].
8.6. Leczenie
Wziewne podawanie lekw rozszerzajcych oskrzela jest najskuteczniejszym sposobem leczenia zaostrze POChP. Dotyczy to przede wszystkim krtko dziaajcych 2 agonistw jak i cholinolitykw. Leczenie zaostrzenia POChP polega na zwikszeniu dawki lub czstoci przyjmowania dotychczas stosowanych lekw rozszerzajcych oskrzela oraz wprowadzeniu do leczenia lekw rozszerzajcych oskrzela o odmiennym sposobie dziaania, ktre nie byy do tej pory przez chorego stosowane [15, 16, 17, 18]. Istotnym elementem jest weryfikacja poprawnoci stosowanego uprzednio leczenia. Zaleca si podawanie lekw rozszerzajcych oskrzela w nebulizacji lub z wykorzystaniem przeduaczy (tzw. spejserw). U chorych na POChP o cikim przebiegu w okresie zaostrzenia ograniczenie przepywu wdechowego moe uniemoliwi stosowanie niektrych typw inhalatorw uruchamianych wdechem. Nie wykazano przewagi agonisty receptorw 2 nad cholinolitykami [15, 19]. Pocztkowe badania nie wskazyway rwnie wikszej skutecznoci skojarzenia agonistw receptorw 2 z lekami cholinolitycznymi nad stosowaniem tych lekw w monoterapii [20, 21, 22, 23]. Skojarzenie to zaleca si jednak rozway u pacjentw mechanicznie wentylowanych [24] lub gdy po zastosowaniu maksymalnej dawki lekw z jednej grupy nie uzyskano zadowalajcej odpowiedzi klinicznej [25]. Ostatnio ukazay si jednak prace wskazujce na korzystny efekt kojarzenia cholinolitykw (tiotropium) i agonistw receptorw 2 (formoterol) w leczeniu przewlekym POChP [26]. Mimo, e w Polsce w zaostrzeniach POChP powszechnie stosowane s metyloksantyny, to jednak zgodnie z zaleceniami GOLD s to leki drugiego rzutu. Nie wykazano, aby doylne podanie metyloksantyn poprawiao parametry gazometryczne lub spirometryczne, skracao czas hospitalizacji czy zmniejszao ryzyko nawrotu zaostrzenia [19, 27, 28]. Naley pamita o licznych dziaaniach niepodanych metyloksantyn, takich jak
64
tachyarytmie, nudnoci i drgawki. Stosowanie tych lekw mona rozway, gdy nie uzyskano odpowiedzi klinicznej na inne leki rozszerzajce oskrzela. Stymuluj one bowiem orodek oddechowy, poprawiaj kurczliwo przepony, zmniejszaj uczucie dusznoci i poprawiaj tolerancj wysiku. Udowodniono, e krtkotrwae systemowe podawanie glikokortykosteroidw u chorych z zaostrzeniem POChP skraca czas hospitalizacji, zmniejsza ryzyko nawrotu zaostrzenia choroby i poprawia czynno puc [29, 30, 31]. U chorych z cikim POChP (FEV1 < 50% w. n.) leczonych ambulatoryjnie w okresie zaostrzenia powodujcego nasilenie dusznoci ograniczajcej wykonywanie codziennych czynnoci, krtkotrwae doustne podawanie glikokortykosteroidw przynosi dobre efekty [32]. Optymalna dawka glikokortykosteroidw i czas ich stosowania w zaostrzeniu POChP nie zostay dokadnie ustalone. Nie stwierdzono jednak istotnej rnicy w korzystnym efekcie dziaania midzy stosowaniem ukadowym glikokortykosteroidw przez okres 2 tygodni w porwnaniu z wydueniem kortykoterapii do 8 tygodni [31]. Z tego wzgldu uwaa si, e leczenie glikokortykosteroidami zaostrzenia POChP nie powinno przekracza 14 dni. Zalecana dawka dobowa glikokortykosteroidw wynosi 30-40 mg w przeliczeniu na prednizon w okresie 7 dni, z nastpowym stopniowym zmniejszaniem dawki a do cakowitego odstawienia w cigu nastpnych 7 dni [31]. Podawanie wikszych dawek glikokortykosteroidw w zaostrzeniu POChP zwiksza ryzyko wystpienia dziaa niepodanych nie poprawiajc znaczco korzystnych efektw, co w konsekwencji wydua tylko czas pobytu chorych w szpitalu [33]. U chorych hospitalizowanych, ktrzy nie mog przyjmowa lekw doustnie, zaleca si podawanie glikokortykosteroidw doylnie w rwnowanej dawce przez 14 dni [31]. Nie wykazano jednak korzystniejszych efektw glikokortykosteroidw podawanych doylnie w stosun-
ku do ich poday doustnej. Pomimo to w praktyce klinicznej w naszym kraju wikszo chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP leczonych jest glikokortykosteroidami sto-
sowanymi doylnie. W zaostrzeniu POChP nie zaleca si podawania glikokortykosteroidw wziewnie.
Rekomendacja 3
W leczeniu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si zwikszenie dawki lub czstoci przyjmowania dotychczas stosowanych lekw rozszerzajcych oskrzela, takich jak cholinolityk lub krtko dziaajcy agonista 2 receptorw oraz zastosowanie leku rozszerzajcego oskrzela o odmiennym sposobie dziaania ni leki stosowane przed zaostrzeniem [AI]. Nie wykazano przewagi agonistw 2 receptorw nad bromkiem ipratropium, a o wyborze leku moe decydowa szybko dziaania (szybciej dziaaj agonici 2 receptorw) lub czsto wystpowania dziaa niepodanych (rzadsze dla lekw cholinolitycznych). Gdy po zastosowaniu maksymalnej dawki leku rozszerzajcego oskrzela nie uzyskano zadowalajcej odpowiedzi klinicznej, wskazane jest skojarzenie agonisty 2 receptora z lekiem cholinolitycznym [CII]. Nie zaleca si rutynowego podawania metyloksantyn doylnie u chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP [EII]. Podanie metyloksantyn mona rozway jedynie u chorych, u ktrych nie uzyskano odpowiedzi klinicznej na wziewne leki rozszerzajce oskrzela [CIII].
Rekomendacja 4
U kadego chorego hospitalizowanego z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si krtkotrwae ukadowe podawanie glikokortykosteroidw [AI]. U chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP, gdy nasilenie dusznoci znaczco ogranicza wykonywanie codziennych czynnoci, mona krtkotrwale zastosowa glikokortykosteroidy doustnie [BII]. Podawanie glikokortykosteroidw w zaostrzeniu POChP nie powinno przekracza 14 dni [AII]. Optymalna dawka dobowa glikokortykosteroidw w zaostrzeniu POChP wynosi 30-40 mg w przeliczeniu na prednizon [CIII].
8.6.1. Tlenoterapia
W leczeniu zaostrzenia POChP u chorych wymagajcych hospitalizacji podstawow rol odgrywa tlenoterapia. Jej celem jest uzyskanie i utrzymanie wysycenia hemoglobiny tlenem we krwi ttniczej (SaO2) powyej 90% lub cinienia parcjalnego tlenu we krwi ttniczej (PaO2) powyej 8 kPa (60 mmHg). Dalsze zwikszanie PaO2 zwykle nie przynosi korzyci, a rwnoczenie zagraa wystpieniem u niektrych chorych retencji CO2. Zaznaczona jest wyrana osobnicza zmienno odpowiedzi na podanie tlenu (wzrost PaO2): od nieznacznego wzrostu do normalizacji wartoci PaO2 [34]. Tlen mona podawa w rny sposb [2, 35, 36]: donosowo przez wsy tlenowe, umoliwiajce dostarczenie tlenu w steniu FI,O2 24-40%, przy przepywie 1-5 l/min. FI,O2 oblicza si na podstawie wzoru: FI,O2 = 20% + (4 x przepyw l/min), przez mask twarzow, umoliwiajc podanie tlenu w steniu FI,O2 40-60% (przy przepywie 7-10 l/min.), przez mask Venturiego, ktra dostarcza tlen zmieszany z po8. Zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc (POCHP)
wietrzem pokojowym przy zmiennym FI,O2. Dziki zastosowaniu odpowiedniej zastawki dozujcej moliwe jest bardziej precyzyjne okrelenie poday tlenu w mieszance powietrza. Ma to szczeglnie due znaczenie u chorych, u ktrych atwo dochodzi do zwikszonej retencji dwutlenku wgla. Zabezpiecza to czciowo przed gronymi powikaniami spowodowanymi nadmiern poda tlenu w mieszance powietrza, jak oddycha chory. Maski Venturiego pomimo swych ewidentnych walorw s le tolerowane przez chorych z dusznoci, ktrzy preferuj oddychanie tlenem podawanym przez wsy donosowo. U chorych leczonych tlenem zalecana jest kontrola gazometrii ttniczej po ok. 30 min. tlenoterapii. Szczegln ostrono naley zachowa u chorych wymagajcych leczenia tlenem, u ktrych wartoci PaCO2 przed rozpoczciem tlenoterapii s wysze od 55 mmHg. U chorych, u ktrych PaCO2 > 45 mmHg i pH < 7,35 naley rozway zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji z uyciem dodatniego cinienia NIPPV (ang. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation).
65
Wskazaniem klinicznym do NIPPV jest umiarkowana lub cika duszno, widoczna praca dodatkowych mini oddechowych, paradoksalne ruchy oddechowe powok brzusznych, a take czsto oddechw powyej 25/min. Wskazaniem do inwazyjnej wentylacji mechanicznej jest zwikszenie PaCO2 > 60 mmHg i zmniejszenie pH < 7,25 [37]. Klinicznym wskazaniem do wentylacji mechanicznej jest umiarkowana lub cika duszno, widoczna praca dodatkowych mini oddechowych, paradoksalne ruchy oddechowe ciany brzucha, czstotliwo oddechw powyej 35/min. a take senno, zaburzenia wiadomoci, niestabilno sercowo-naczyniowa, zatrzymanie oddechu, zaburzenia metaboliczne, posocznica, zapalenie puc, zator ttnicy pucnej a take nieskuteczna NIPPV.
8.6.2. Nieinwazyjna wentylacja z uyciem dodatniego cinienia
W badaniach obserwacyjnych [38], z randomizacj [39, 40, 41, 42] oraz w metaanalizach [43, 44, 45] wykazano, e u wybranych chorych hospitalizowanych z powodu cikiego zaostrzenia POChP, nieinwazyjna wentylacja zmniejsza czsto zastosowania mechanicznej wentylacji, skraca czas hospitalizacji oraz zmniejsza ryzyko zgonu;
Nieinwazyjna wentylacja powinna zosta zastosowana u chorych, u ktrych stwierdzane jest: pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg, liczba oddechw > 25/min. oraz u ktrych pomimo zastosowanego leczenia utrzymuje si niewydolno oddechowa z retencj CO2; Przeciwwskazaniami do zastosowania NIPPV s: niewydolno hemodynamiczna (spadki cinienia ttniczego, zaburzenia rytmu serca, zawa minia sercowego), zatrzymanie oddechu, zaburzenia wiadomoci i brak wsppracy, uraz lub zabieg w obrbie twarzoczaszki, przeyku lub odka, skrajna otyo, istotne ryzyko zachynicia. Pomimo bardzo dobrych wynikw stosowania NIPPV, metoda ta jest w Polsce stanowczo zbyt rzadko wykorzystywana u chorych z zaostrzeniem POChP. Wynika to z braku porednich oddziaw wzmoonego nadzoru pneumonologicznego dla chorych z cakowit niewydolnoci oddychania w przebiegu zaostrzenia POChP, ktrzy nie maj wskaza do leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej i zastosowania wentylacji mechanicznej.
Rekomendacja 5
Podawanie tlenu stanowi podstaw leczenia infekcyjnego zaostrzenia POChP w szpitalu chorych z niewydolnoci oddechow [AII]. U pacjentw z infekcyjnym zaostrzeniem POChP wymagajcych tlenoterapii zalecany jest pomiar gazw krwi ttniczej [AIII]. U chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP, u ktrych stwierdza si pH poniej 7,35, PaCO2 powyej 45 mmHg, tachypno (powyej 25 oddechw/min.) oraz u ktrych mimo zastosowanego leczenia utrzymuje si niewydolno oddechowa z retencj CO2, zaleca si nieinwazyjn wentylacj z uyciem dodatniego cinienia [AI].
8.6.3. Antybiotykoterapia w warunkach ambulatoryjnych
1. Wskazania do antybiotykoterapii Przewaga antybiotyku nad placebo u chorych z zaostrzeniem POChP leczonych w warunkach ambulatoryjnych jest przedmiotem wielu kontrowersji, a wyniki bada z randomizacj i podwjnie lep prb wykazuj niejednoznaczne i zmienne wyniki, co spowodowane jest przede wszystkim wykorzystaniem rnych kryteriw oceny odpowiedzi na leczenie i stosowaniem rnorodnej terapii [46, 47, 48]. Na podstawie dotychczasowych wynikw bada jak i metaanaliz u chorych z zaostrzeniem POChP stwierdzono nastpujce wskazania do stosowania antybiotyku: nasilenie dusznoci, zwikszenie objtoci plwociny, ropny charakter plwociny. Nie wykazano przewagi stosowania antybiotyku nad placebo u chorych z zaostrzeniem POChP, u ktrych stwierdzono tylko jeden lub dwa pierwsze z wyej wymienionych objaww, jeeli nie byo wrd nich odkrztuszania ropnej plwociny. 2. Wybr antybiotyku Antybiotyk zastosowany w ambulatoryjnym leczeniu infek66
cyjnego zaostrzenia POChP powinien dziaa na S. pneumoniae i H. influenzae, a wybr leku powinien uwzgldnia regionalne dane dotyczce ich lekowraliwoci [patrz: Zasady oglne]: lekiem z wyboru jest amoksycylina, w przypadku nadwraliwoci na amoksycylin typu III naley zastosowa cefuroksym, w przypadku nadwraliwoci na amoksycylin (typ I reakcji alergicznej) zaleca si zastosowanie makrolidw dziaajcych na H. influenzae, do ktrych zalicza si klarytromycyn i azytromycyn lub zastosowanie fluorochinolonu dziaajcego na S. pneumoniae (np. lewofloksacyna lub moksyfloksacyna).
8.6.4. Antybiotykoterapia w lecznictwie szpitalnym
1. U chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP ustalono nastpujce wskazana do antybiotykoterapii: ciki stan chorego, wspistnienie trzech objaww: nasilenie dusznoci, zwikszenie iloci odkrztuszanej wydzieliny i ropny charakter plwociny, odkrztuszanie ropnej wydzieliny u chorego z nasileniem dusznoci lub zwikszeniem iloci odkrztuszanej wydzieliny. W jednej metaanalizie dotyczcej chorych z cikim zaostrzeniem POChP [49] oraz w badaniu z randomizacj u pacjentw mechanicznie wentylowanych z powodu zaostrzenia POChP
[50] wykazano korzystny wpyw antybiotykoterapii i stwierdzono korelacj midzy cikoci stanu chorego a korzystnym wpywem antybiotykw. 2. Wybr antybiotyku u chorych z zaostrzeniem POChP antybiotyk zastosowany w terapii zawsze powinien obejmowa w swym dziaaniu S. pneumoniae i H. influenzae, dodatkowo zalecane jest podanie antybiotyku aktywnego wobec P. aeruginosa u chorych, u ktrych stwierdzane s co najmniej dwa czynniki ryzyka zakaenia, takie jak: niedawna hospitalizacja, czste hospitalizacje (ponad 4 rocznie), niedawna antybiotykoterapia (w ostatnich 3 miesicach), FEV1 < 30% w. n., wczeniejsza izolacja z drg oddechowych P. aeruginosa. Jeeli nie s stwierdzane czynniki ryzyka zakaenia P. aeruginosa zaleca si zastosowanie takich antybiotykw jak: amoksycylina (lub ampicylina, jeeli konieczne jest leczenie do-
ylne), amoksycylina z klawulanianem, cefalosporyna II generacji (cefuroksym); Jeeli stwierdzane s czynniki ryzyka zakaenia P. aeruginosa to naley uwzgldni lekowraliwo szczepw wczeniej izolowanych u pacjenta: w monoterapii naley zastosowa: moksyfloksacyn, lewofloksacyn, penicylin z inhibitorem dziaajc na P. aeruginosa (piperacylina/tazobaktam, tikarcylina/klawulanian) lub ceftazydym, w leczeniu skojarzonym naley zastosowa jeden z antybiotykw zalecanych u chorych bez czynnikw ryzyka rozwoju zakaenia P. aeruginosa oraz cyprofloksacyn.
Rekomendacja 6
U chorych z infekcyjnym zaostrzeniem POChP leczonych ambulatoryjnie antybiotyk naley zastosowa, gdy stwierdza si nasilenie dusznoci i zwikszenie objtoci ropnej plwociny [BI]. U chorych wymagajcych antybiotykoterapii z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP w leczeniu ambulatoryjnym naley poda antybiotyk dziaajcy na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Lekiem z wyboru jest amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem. W przypadku nadwraliwoci na amoksycylin typu III naley zastosowa cefuroksym, a przy nadwraliwoci typu I makrolid dziaajcy na Haemophilus influenzae (klarytromycyn lub azytromycyn) lub fluorochinolon dziaajcy na Streptococcus pneumoniae (moksyfloksacyn) [AIII]. Antybiotykoterapi zaleca si rwnie u chorych z zaostrzeniem POChP wymagajcych wentylacji mechanicznej [AII]. U chorych ze zwikszonym ryzykiem zakaenia Pseudomonas aeruginosa zalecane jest podanie antybiotyku aktywnego wobec tego drobnoustroju. W monoterapii naley zastosowa: ceftazydym lub penicylin z inhibitorem dziaajc na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina/tazobaktam, tikarcylina/klawulanian). W leczeniu skojarzonym zaleca si podanie cyprofloksacyny i jednego z antybiotykw stosowanych u chorych, u ktrych nie stwierdzono czynnikw ryzyka rozwoju zakaenia Pseudo monas aeruginosa [AIII].
8.7. Leki wykrztune i mukolityczne
Metaanaliza oparta na 23 badaniach (21 u chorych na przewleke zapalenie oskrzeli i 2 u chorych na POChP w stabilnym okresie) wykazaa korzystny wpyw lekw mukolitycznych na zmniejszenie czstoci zaostrze, czas trwania choroby oraz czsto stosowania antybiotykw [51]. Metaanaliza ta bya wykonana na badaniach obejmujcych 10 rnych lekw, z ktrych 12 dotyczyo acetylocysteiny. Nie stwierdzono rnic w badaniach czynnociowych puc i nie badano wpywu tej grupy lekw na czsto hospitalizacji.
Badania nad zastosowaniem u chorych z zaostrzeniem POChP rnych lekw mukolitycznych, takich jak domiodol, ambroksol, karboksymetylcysteina, bromheksyna, acetylocysteina nie wykazay przewagi nad placebo w skrceniu czasu trwania objaww czy szybszej poprawy FEV1 [52, 53, 54, 55, 56]. Nie zaleca si stosowania tych lekw w zaostrzeniu POChP [57].
67
Tabela I. Dawkowanie antybiotykw w infekcyjnym zaostrzeniu przewlekej obturacyjnej choroby puc Antybiotyk Amokysycylina Amoksycylina/klawulanian Ampicylina Ampicylina/sulbaktam Cefuroksym Ceftriakson Cefotaksym Ceftazydym Cefepim Piperacylina tazobaktam Tykarcylina/klawulanian Imipenem Meropenem Ciprofloksacyna Moksifloksacyna Klarytromycyna Azytromycyna Dawkowanie 2 x 1,5-2 g p.o. Doustnie tak aby dawka amokysycyliny wynosia jak wyej Doylnie brak wystarczajcych wynikw bada 4 X 1 g i.v. 4 x 1,5 g i.v. 2 x 500 mg p.o. 3 x 1,5 g i.v. 1x 2 g i.v. 2 x 1-2 g i.v. od 3 x 1 g i.v. do 4 x 2 g i.v. 3 x 0,5-1g i.v. 2 x 1-2 g i.v. 4 x 2-4 g i.v. piperacyliny 3-4 x 3,2 g i.v. Od 4 x 250 mg i.v. Do 3-4 x 0,5-1g i.v. 3 x 0,5-1g i.v. 2-3 x 400 mg i.v. 2 x 500-750 mg p.o. 1 x 400 mg p.o. 2 x 500 mg p.o. Doylnie: brak wystarczajcych wynikw bada Doustnie: I doba 1 x 500 mg, nastpnie 1 x 250 mg przez 4 dni 1 x 500 mg przez 3 dni Doylnie: 1 x 500 mg przez co najmniej 2 dni, nastpnie doustnie
Rekomendacja 7
U chorych na POChP zaleca si stosowanie lekw mukolitycznych w stabilnym okresie choroby [BII]. Ze wzgldu na niejednoznaczne wyniki bada nie sformuowano zalece dotyczcych stosowania lekw mukolitycznych u chorych z zaostrzeniem POChP.
8.8. Fizykoterapia
Na podstawie 4 bada, w tym 3 z randomizacj wykazano, e w zaostrzeniu POChP, oklepywanie klatki piersiowej nie przynosi efektw terapeutycznych i prawdopodobnie moe nawet nasila objawy kliniczne i powodowa zmniejszenie FEV1 [58, 59, 60, 61]. Wyniki bada i metaanaliz nad innymi metodami fizykoterapii, w tym drenau uoeniowego, przy zastosowaniu wibracji oraz nasilonego wydechu s niejednoznaczne [62, 63, 64]. U chorych ze stabiln postaci POChP wykazano natomiast korzystn rol rehabilitacji ruchowej i treningu fizycznego
zarwno wytrzymaociowego jak i siowego, a take treningu mini oddechowych [65]. Metody te wpywaj na popraw jakoci ycia chorych, zmniejszaj nasilenie objaww i zwikszaj fizyczne oraz emocjonalne uczestnictwo w codziennej aktywnoci yciowej [66, 67]. Rehabilitacj oddechow naley rozpoczyna ju w 2-3 dobie zaostrzenia POChP i jest ona konieczna po opanowaniu zaostrzenia uniemoliwiajcego wstanie z ka [68].
Rekomendacja 8
W zaostrzeniu POChP nie zaleca si oklepywania klatki piersiowej [DIII]. Brak jest jednoznacznych wynikw bada pozwalajcych ustali wskazania do zastosowania u chorych z zaostrzeniem POChP innych metod fizykoterapeutycznych, takich jak drena uoeniowy, wibracje lub nasilony wydech. U chorych ze stabiln postaci POChP zaleca si wczesne wdroenie rehabilitacji oddechowej po zaostrzeniu choroby [BII].
68 Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010
8.9. Leczenie zapobiegajce chorobie zakrzepowo-zatorowej
U chorych z zaostrzeniem POChP, u ktrych nie zostaa stwierdzona przyczyna zaostrzenia, gdy w wywiadzie ustalono wystpowanie choroby zakrzepowo-zatorowej lub choroby nowotworowej oraz gdy nie obserwuje si przeciwwskaza do leczenia przeciwkrzepliwego, do czasu wykluczenia zatorowoci pucnej lub zakrzepicy y gbokich podudzi zalecane jest podawanie heparyny drobnoczsteczkowej [14]. Leczenie to jest rwnie wskazane u chorych z niewydolnoci oddechow w przebiegu zaostrzenia POChP. W praktyce leczenie to stosujemy zawsze u chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP. Zaleca si stosowanie heparyn drobnoczsteczkowych podskrnie w dawce
profilaktycznej [69]. Jeli chory uprzednio by leczony z innych przyczyn doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi wskazane jest staranne monitorowanie parametrw krzepnicia i utrzymanie wskanika INR w bezpiecznych granicach terapeutycznych. Zastj w wtrobie spowodowany prawokomorow niewydolnoci serca moe spowodowa trudne do przewidzenia wahania stenia protrombiny. W takich przypadkach wskazane jest zastpienie lekw doustnych heparyn drobnoczsteczkow.
Rekomendacja 9
U chorych hospitalizowanych z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP zaleca si stosowanie heparyn drobnoczsteczkowych w dawkach profilaktycznych [BII].
Pimiennictwo
1. American Thoracic Society. Chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema: a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Dis eases. Am Rev Respir Dis 1962;85:762-8. 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Diseases of the Lungs. National Heart, Lung, Blood Institute and World Health Organization Workshop, 2008. 3. Seemungal T., Donaldson G., Paul E., et al.: Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-22. 4. Seemungal T., Donaldson., Bhowmik A., et al.: Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13. 5. Connors A., Dawson N., Thomas C., et al.: Outcomes following acute exac erbation of severe chronic obstructive lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67. 6. Gump D., Philips C., Foryth B.: Role of the infection in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1976;113;465-7. 7. Greenberg S.B., Allen M., Wilson J., et al.: Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary diseases. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:167-73. 8. Sethi S., Murphy T.: Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65. 9. Blasi F., Legnani D., Lombardo V., et al.: Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993;6:19-22. 10. Soler N., Torres A., Ewig S., et al.: Bronchial microbial patterns in severe exacer bations of chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1498-505. 11. Monso E., Ruiz J., Rosell A., et al.: Bacterial infection in chronic obstructive pul monary disease: a study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1316-20.
12. Emerman C.L., Cydulka R.K.: Evaluation of highyield criteria for chest radio graphy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1993;22:680-4. 13. Tsai T.W., Gallagher E.J., Lombard G., et al.: Guidelines for selective ordering of admission chest radiography in adult obstructive airway diseases. Ann Emerg Med 1993;22:1854-8. 14. Tille-Lebloud L., Marquette Ch., Perez T., et al.: Pulmonary embolism in pa tients with unexplained exacerbation of COPD; prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006;144:390-6. 15. Turner M., Patel A., Ginsburg S., et al.: Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157:1736-44. 16. Karpel J., Pesin J., Greenberg D., et al.: A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbation of COPD. Chest 1990;98:8359. 17. McCrory D., Brown C., Gelfand S., et al.: Management of exacerbations of COPD: a summary and appraisal of the published evidence. Chest 2001;119:1190-209. 18. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson C.: Evidence base for management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001;134:595-9. 19. Sherk P., Grossman R.: The chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Clin Chest Med 2000;21:705-21. 20. Moayyedi P., Congleton J., Page R., et al.: Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995;50:834-7. 21. Seidenfeld J., Jones W., Moss R., et al.: Intravenous aminophylline in the treat ment of acute bronchospastic exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. Ann Emerg Med 1984;13:248-52. 22. ODriscoll B., Taylor R., Horsley M., et al.: Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989;1:1418-20. 23. Rebuck A., Chapman K., Abboud R., et al.: Nebulized anticholinergic and sym pathomimetics treatment of asthma and chronic obstructive airway disease in the emergency room. Am J Med 1987;82:59-64. 24. Fernandez A., Munoz J., de la Calle B., et al.: Comparison of one versus two bron chodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994;20:199-202.
69
25. Boe J., Dennis J., ODriscoll B., et al.: European Respiratory Society Guidelines on the use on nebulizers. Eur Respir J 2001;18:228-42. 26. Rabe K., Timmer W., Sagkriois A., Viel K.: Comparison of combination of tiotro pium and formoterol to salmeterol and fluticasone in moderate COPD. Chest published online April 10, 2008 DOI 10.1378chest 07-2138. 27. Wrenn K., Slovis C., Murphy F., et al.: Aminophylline therapy for acute bronchos pastic disease in the emergency room. Ann Intern Med 1991;115:241-7. 28. Barr R., Rowe B., Camargo C.: Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. The Cochrane Library Oxford: Update Software 2003;Issue 3. 29. Bullard M., Liaw S., Tsai Y., et al.: Early corticosteroids use in acute exacerbations of chronic airflow obstruction. Am J Emerg Med 1996;14:139-43. 30. Davis L., Angus R., Calverley P.: Oral corticosteroids in patients admitted to hos pital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999;354:456-60. 31. Niewoehner D., Erbland M., Deupree R., et al.: Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic pulmonary diseases. N Engl J Med 1999;340:1941-7. 32. Thompson W., Nielson C., Carvalho P., et al.: Controlled trial of oral pred nisone in outpatients with acute COPD exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:407-12. 33. Vondracek S.F., Hemstreet B.A.: Retrospective evaluation of systemic corticosteroids for the management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Health Syst Pharm 2006;63:645-52. 34. King T., Ali N., Briscoe W.: Treatment of hypoxia with 24 percent oxygen. A new approach to the interpretation of data collected in a pulmonary intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1973;108:19-29. 35. Burton G., Hodgkin J., Ward J.: Respiratory care a guide to clinical practice. 4-ed. Philadelphia, Lippincott-Raven Pub. 1997; pp. 381-95. 36. Murphy R., ODriscoll P., ODriscoll R.: Emergency oxygen therapy for COPD patient. Emerg Med J 2001;18:333-9. 37. American Thoracic Society, European Respiratory Society: Standards for the Diagnosis and Management of Patients with COPD, 2004. 38. Nouira S., Marghli S., Belghith M., et al.: Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: A randomized placebocontrolled trial. Lancet 2001;358:2020-5. 39. Foglio K., Vitacca M., Quadri A., et al.: Acute exacerbations in severe COPD pa tients. Treatment using positive pressure ventilation by nasal mask. Chest 1992;101:15338. 40. Kramer N., Meyer T., Meharg J.: Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151;1799-806. 41. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M., et al.: Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. N Engl J Med 1995;333:81722. 42. Bott J., Carroll M., Conway J., et al.: Randomised controlled trial of nasal ven tilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease. Lancet 1993;341:1555-7. 43. Elliott M.: Multicentre randomised controlled trial of early use of noninvasive ven tilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. National Research Register Document Publication ID: N0461021690. 44. Keenan S., Kernerman P., Cook D., et al.: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a metaanalysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92. 45. Ram F., Picot J., Lightowler J., at al.: Noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases. The Cochrane Database of Syst Rev 2004, Issue 3 Art. No: CD004104. pub3. DOI:10.1002/14651858.CD004104.pub3. 46. Sachs A., Koeter G., Groenier K.: Changes in symptoms, peak expiratory flow and sputum flora during treatment with antibiotics of exacerbations in patients with COPD in general practice. Thorax 1995;50:758-63. 47. Jorgensen A., Coolidge J., Pedersen P., et al.: Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exacerbations of chronic bronchitis: a doubleblind, placebocontrolled mul ticentre study in general practice. Scand J Prim Health Care 1992;10:7-11.
48. Anthonisen N., Manfreda J., Warren C., et al.: Antibiotic therapy in exacerba tions of COPD. Ann Intern Med 1987;106:196-204. 49. Pines A., Raafat H., Plucinski K., et al.: Antibiotic regimens in severe and acute purulent exacerbations of chronic bronchitis. BMJ 1968;2:735-8. 50. Allegra L., Blasi F., de Bernardi B., et al.: Antibiotic treatment and baseline severity of disease in acute exacerbations of chronic bronchitis: a reevaluation of previously published data of a placebocontrolled randomized study. Pulm Pharmacol Therap 2001;14:149-55. 51. Poole P.J., Black P.N.: Mucolytic agents for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001287. 52. Black P., Morgan-Day A., McMillan T., et al.: Randomised, controlled trial of N acetylcysteine for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. BMC Pulm Med 2004;4:13. 53. Finiguerra M., Conti P., Figura I., et al.: Clinical study on the effects of an anti biotic and mucolytic association (amoxicillin and domiodol) in hypersecretory chronic bron chopulmonary diseases. Curr Ther Res 1982;31:895-905. 54. Peralta J., Poderoso J., Corazza C., et al.: Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Arzneimittelforschung 1987;37:969-71. 55. Aylward M.: A beetwenpatient, doubleblind comparison of Scarboxymethylcysteine and bromohexine in chronic obstructive bronchitis. Curr Med Respir Opin 1973; 1:219-27. 56. Langlands J.: Doubleblind clinical trial of bromohexine as a mucolytic drug in chronic bronchitis. Lancet 1970;1:448-50. 57. Bramann S.: Chronic cough due to acute bronchitis. ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006;129;(Suppl. 1):104S-5S. 58. Petersen E., Esmann V., Honcke P., et al.: A controlled study of the effect of treatment on chronic bronchitis: an evaluation using pulmonary function tests. Acta Med Scand 1967;182:293-05. 59. Newton D., Bevans H.: Physiotherapy and intermittent positivepressure ventilation of chronic bronchitis. BMJ 1978;2:1525-1528. 60. Wollmer P., Ursing K., Midgren B., et al.: Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-9. 61. Cambell A., OConnell J., Wilson F.: The effect of chest physiotherapy upon the FEV1 in chronic bronchitis. Med J Aust 1975;1:33-5. 62. Jones A., Rowe B.: Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstruc tive pulmonary disease and bronchiectasis. The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2003;Issue3. 63. Bellone A., Lascioli R., Raschi S., et al.: Chest physical therapy in patients with acute exacerbations of chronic bronchitis: Effectiveness of three methods. Arch Phys Med Reh 2000;81:558-560. 64. Brown P., Manfreda J., McCarthy R., et al.: The effect of mechanical vibration in patients with acute exacerbations of COPD. Physiother Can 1987;39:371-374. 65. Gosselink R., Troosters T., Decramer M.: Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-980. 66. Wendzicha J.A., Bestall J.C., Garrod R., et al.: Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnea scale. Eur Respir J 1998;12:3563-69. 67. Wijkstra P.J., ten Vergert E.M., van Altena R.: Long term benefits of rehabilita tion at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995;50:824-8. 68. Kozielski J i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego rozpoznawania i leczenia przewlekej obturacyjnej choroby puc. Pneum Alergol Pol 2004;72(suppl 1):1-28. 69. Zawilska K., Broek J., Jaeschke R. i wsp.: Wytyczne profilaktyki i leczenia ylnej choroby zakrzepowozatorowej. Medycyna po Dyplomie 2005;(Supl. 6):22-24.
70
9
9.1. Definicja
POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC U DZIECI
Pozaszpitalne zapalnie puc (PZP) jest definiowane jako wystpowanie objaww wskazujcych na zakaenie dolnych drg oddechowych ze stwierdzeniem w obrazie radiologicznym klatki piersiowej zagszcze w polach pucnych [1, 2]. Jednak w przeciwiestwie do dorosych u dzieci przedstawiona definicja zapalenia puc nie jest wykorzystywana w praktyce. Zamiast definicji zapalenia puc WHO przyjo definicj ostrego zakaenia dol9.2. Epidemiologia
nych drg oddechowych u dzieci do 5 r. ., z okreleniem duego prawdopodobiestwa zapalenia puc ocenianego na podstawie obrazu klinicznego (przede wszystkim oceny charakteru i liczby oddechw na minut) [3]. Najwaniejszym powodem, dla ktrego wynik badania radiologicznego nie zawsze u dzieci stanowi kryterium rozpoznania zapalenia puc jest brak jasnych kryteriw rozpoznania tej choroby w badaniu obrazowym [4, 5].
Pozaszpitalne zapalenie puc u dzieci wystpuje najczciej poniej 5 roku ycia z roczn zapadalnoci miedzy 36 a 46 przypadkw na 1000, ktra wyranie zmniejsza si u dzieci starszych wynoszc ok. 16 przypadkw rocznie na 1000 [6, 7]. Wedug duych, retrospektywnych bada fiskich, wikszo dzieci
9.3. Etiologia
poniej 5 roku ycia chorych na PZP i okoo poowy powyej 5 roku ycia jest leczona w szpitalu [8]. W krajach wysoko rozwinitych miertelno z powodu PZP u dzieci poniej 15 roku ycia wynosi ok. 0,1 na 1000 zachorowa [8].
Z wyjtkiem noworodkw, etiologia PZP jest tym czciej wirusowa, im modsze dziecko, a im starsze, tym czciej zakaenie powodowane jest przez bakterie atypowe. Wirusy s odpowiedzialne za 28-37% zapale puc leczonych ambulatoryjnie u dzieci w wieku 1-4 rok ycia, 10-21% w wieku 5-9 lat i poniej 4% w wieku 9-16 lat [9, 10]. W grupie dzieci chorych na PZP w wieku od 2 miesica do 17 roku ycia wymagajcych hospitalizacji, wirusy s odpowiedzialne za ok. 45% zachorowa i s to gwnie wirusy grypy, RS i paragrypy [11]. Wedug tych samych bada wirusy wystpoway czciej u dzieci poniej 2 r. ., a u 1/4 dzieci powodoway zakaenie mieszane razem z bakteriami. Gwn bakteri powodujc PZP u dzieci jest S. pneumo niae. Czsto PZP o tej etiologii wynosi 14-36% i w maym stopniu zaley od wieku dziecka [12]. S. pneumoniae jest przyczyn ok. 70% bakteryjnych PZP u dzieci hospitalizowanych
z tego powodu [11]. Drobnoustroje atypowe M. pneumoniae i C. pneumoniae s przyczyn odpowiednio 4-51% oraz 1-35% zapale puc, wystpujc czciej u dzieci powyej 5 roku ycia, a w niektrych badaniach stanowi one a 80% przyczyn zapale puc u dzieci midzy 10 a 16 rokiem ycia [9, 10]. PZP wymagajce hospitalizacji s czciej powodowane przez S. pneumoniae oraz RSV. Zakaenia mieszane wystpuj u 25% dzieci, a wsplne wystpowanie dotyczy najczciej S. pneumoniae i wirusw. Inne drobnoustroje rzadziej powodujce PZP, to H. influenzae, S. aureus, paciorkowce grupy A oraz M. catarrhalis. W przeprowadzonych badaniach, etiologi PZP udao si ustali u nie wicej ni 50-60% chorych. Z pewnym uproszczeniem zaleno etiologii od wieku dziecka przedstawia tabela I [1].
Tabela I. Etiologia pozaszpitalnego zapalenia puc w zalenoci od wieku [1] Wiek Noworodki (do 20 dnia ycia) Etiologia Paciorkowce grupy B Enterobacteriaceae Cytomegalowirus Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis RSV, wirus paragrypy Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, rinowirusy Streptococcus pneumonia Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pneumoniae
3 tydzie 3 miesic
4 miesic 4 rok ycia
5-15 rok ycia
9. Pozaszpitalne zapalenie puc u dzieci
71
9.4. Nosicielstwo bakterii wywoujcych zapalenie puc u dzieci
Zakaenie wirusowe, a w szczeglnoci RSV i grypa, stwarzaj podoe do rozwoju zakaenia bakteriami, ktre od wieku niemowlcego kolonizuj nosogardo. Jama ustna i nosogardziel s obficie skolonizowane przez bakterie. Na specjaln uwag zasuguj tlenowe paciorkowce o hemolizie alfa (Streptococcus mitis czy S. sanguis), a take beztlenowe ziarniaki Peptostreptococcus anaerobius. Bakterie te wywieraj dziaanie ochronne, poniewa zmniejszaj nasilenie kolonizacji przez bakterie potencjalnie patogenne, tj. S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis. W okresie niemowlcym bakterie patogenne zaczynaj obficie kolonizowa nosogardo. Do 6 miesica ycia blisko 70% niemowlt jest skolonizowanych przynajmniej przez jeden z wyej wymienionych patogenw. Pocztkowo najczstsza jest kolonizacja przez M. catarrhalis (55%), nastpnie S. pneumoniae (38%) i H. influenzae (19%). W miar narastajcych kontaktw ze wiatem zewntrznym, a w szczeglnoci z innymi dziemi, odsetki te zwikszaj si i osigaj w pierwszym roku ycia: 72% dla M. catarrhalis, 54% dla S. pneumoniae i 33% dla H. influenzae [13, 14, 15, 16]. W badaniach prowadzonych przez Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw ustalono, e odsetek dzieci ze obkw i domw dziecka, obarczonych nosicielstwem pneumokoka przekracza 60% [17]. Nieco rzadsze jest nosicielstwo paeczki hemofilnej wynoszce u dzieci uczszcza9.5. Diagnostyka kliniczna
jcych do obkw 31%, wysokie jest jednak u przebywajcych w Domach Dziecka (65%). W tych grupach dzieci stwierdzono take wysoki (> 35%) odsetek pneumokokw o obnionej wraliwoci na penicylin MIC > 0,12 g/ml, z tego 1/3 stanowiy pneumokoki oporne na penicylin z MIC > 2,0 g/ml, a 2/3 pneumokoki porednio wraliwe na penicylin z wartociami MIC 0,12-2,0 g/ml [17]. Obniona wraliwo S. pneumoniae na penicylin i inne betalaktamy wynika ze zmian w biakach wicych penicylin (PBP ang. Penicillin Binding Protein). Natomiast odsetek paeczek hemofilnych produkujcych beta-laktamazy, i z tego powodu opornych na amoksycylin, jest w Polsce niewielki (<10%) [18]. Warto przypomnie, e jeszcze do niedawna polskie badania wraliwoci bakterii izolowanych z drg oddechowych w okresie czynnego zakaenia u dorosych, przeprowadzane w laboratorium Narodowego Instytutu Lekw, a u dzieci w laboratorium Centrum Zdrowia Dziecka wykazyway zgodnie odsetek pneumokokw opornych na penicylin wynoszcy okoo 15% [18, 19]. Wraz z wiekiem zmniejsza si nasilenie nosicielstwa wszystkich potencjalnie patogennych bakterii tak, e w wieku szkolnym nie przekracza 30-40%, u dorosych kontaktujcych si z dziemi wynosi 20-30%, a u dorosych nie majcych z nimi kontaktu < 10%.
Obraz kliniczny PZP jest stosunkowo mao swoisty i nie pozwala na postawienie tego rozpoznania, a jedynie jego podejrzenie [20]. Zesp klinicznych objaww wskazujcy na PZP skada si z gorczki, kaszlu, przyspieszenia oddechu (WHO definiuje tachypno jako czsto oddechw > 60/min. u dzieci poniej 2 m. ., > 50/min. w wieku 2-12 m. . i > 40/min. powyej 12 m. .), z wcigania midzyebrzy oraz ze zmian osuchowych (rzenia i trzeszczenia), a zgodnie z nowym nazewnictwem polskim ze wiszczcego oddechu i trzeszcze (wg nazewnictwa angielskiego cracles), ze skrcenia odgosu opukowego, a czasem take ze szmeru oskrzelowego [20]. Wykazano, e u dzieci poniej 5 r. . tachypno mona uzna za umiarkowanie czuy (> 70%) i swoisty (> 65%) objaw w przypadku potwierdzonego radiologicznie PZP [21]. U niemowlt po-
niej 3 m. . gorczka i tachypno s jeszcze mniej czuymi objawami PZP, natomiast s one wysoce swoiste (92%). Tachypno, ktremu towarzyszy wciganie klatki piersiowej charakteryzuje si niewielk dodatni wartoci predykcyjn (ok. 45%) dla potwierdzonego radiologicznie PZP, ale niewystpowanie tych objaww zdecydowanie zmniejsza prawdopodobiestwo PZP (ujemna warto predykcyjna ok. 85%) [21, 22]. wisty syszalne u dziecka w wieku przedszkolnym silnie wskazuj na etiologi wirusow (ale wystpuj te w astmie), natomiast gorczka > 38,5C, liczba oddechw > 50/min., wciganie midzyebrzy u dzieci poniej 3 roku ycia, a take trudnoci w oddychaniu u starszych dzieci sugeruj etiologi bakteryjn.
Rekomendacja 1
Objawy kliniczne s zbyt mao swoiste, aby na ich podstawie ustali rozpoznanie zapalenia puc u dzieci [DIII]. Za objawy najbardziej czue i swoiste dla zapalenia puc u dzieci naley uzna tachypno, gorczk powyej 38C oraz wciganie midzyebrzy [BIII]. Niestwierdzenie tych objaww znaczco zmniejsza prawdopodobiestwo zapalenia puc u dzieci [CIII].
9.6. Diagnostyka radiologiczna
Przydatno diagnostyczna badania radiologicznego u dzieci z objawami zakaenia dolnych drg oddechowych wci nie jest precyzyjnie okrelona. Celem badania radiologicznego jest po72
twierdzenie lub wykluczenie zapalenia puc, rnicowanie midzy etiologi wirusow i bakteryjn PZP, identyfikacja innych przyczyn objaww ze strony ukadu oddechowego anieli PZP
oraz ocena skutecznoci leczenia, w tym wykrycie powika zapalenia puc. Wskazania do wykonania badania radiologicznego u dzieci s zdecydowanie mniej precyzyjnie okrelone ni u dorosych, gwnie ze wzgldu na mao charakterystyczny obraz kliniczny. S one przyjmowane bardziej na zasadzie uzgodnionego stanowiska, anieli potwierdzonych wynikami bada klinicznych. Zalecane jest jego wykonanie u dzieci gorczkujcych, wymagajcych hospitalizacji i przy stwierdzeniu przynajmniej jednego z objaww, takich jak tachypno, wciganie midzyebrzy, ruszanie skrzydekami nosa podczas oddychania lub stumienie odgosu opukowego [23, 24]. Im wicej stwierdza si wyej wymienionych objaww, tym wiksze jest prawdopodobiestwo wystpienia zmian ogniskowych w badaniu radiologicznym puc [25]. Badanie w projekcji tylno-przedniej ma wysok negatywn warto predykcyjn (97%) w wykluczeniu zapalenia puc, natomiast wykazuje mniejsz dodatni wartoci predykcyjn (88%) i moe nie by wystarczajco swoiste do potwierdzenia PZP [26]. W szerokiej metaanalizie wykazano, e wynik badania radiologicznego nie wpywa na przebieg choroby u dzieci powyej 2 miesica ycia leczonych ambulatoryjnie z powodu ostrych zakae dolnych drg oddechowych [27, 28]. Ta znaczca rnica w wartoci badania radiologicznego u dzieci w porwnaniu z dorosymi wynika zarwno z czstego braku zgodnoci w opisach badania dokonywanych przez rnych radiologw, jak i braku cech rnicujcych zakaenie bakteryjne od wirusowego [29, 30]. Zmiany pcherzykowe s czciej widoczne w zakaeniu bakteryjnym, a rdmiszowe w wirusowym. Jednake w przebiegu wirusowego PZP w obrazie radiologicznym puc mog by rwnie widoczne zagszczenia patowe lub pcherzykowe [31].
Przydatno badania radiologicznego klatki piersiowej w rnicowaniu etiologii wirusowej od bakteryjnej pozostaje nadal nierozstrzygnita ze wzgldu na ma liczb bada oraz brak jasnych kryteriw diagnostycznych zakaenia wirusowego i bakteryjnego [32]. Wykonywanie zdj radiologicznych u dzieci gorczkujcych, bez objaww ze strony ukadu oddechowego najczciej nie jest uzasadnione. W grupie 37 gorczkujcych dzieci do 2 roku ycia, bez objaww, zmiany radiologiczne w pucach byy stwierdzane tylko u jednego z nich [33] oraz u adnego z 361 dzieci poniej 2 miesica ycia [34]. Jednake u dzieci, poniej 5 roku ycia z gorczk > 39C i bez objaww zakaenia ukadu oddechowego, ze stwierdzan rwnoczenie leukocytoz >20 000/l zapalenie puc byo rozpoznawane u 26% z nich [35]. Utrzymywanie si zmian radiologicznych przy klinicznej poprawie zmniejsza znaczenie kontrolnego badania radiologicznego, dlatego nie wykazano potrzeby takiego badania w wikszoci przypadkw PZP u dzieci [36, 37]. Po ustpieniu objaww klinicznych kontrolne badanie RTG jest uzasadnione jedynie u chorych z wysikiem opucnowym, z niedodm i w przypadku stwierdzenia okrgego ogniska zapalnego oraz przy braku poprawy klinicznej [36, 37]. U dzieci chorych na PZP, u ktrych nie stwierdza si poprawy po zastosowanym leczeniu, a u ktrych kontrolne badanie radiologiczne klatki piersiowej nie byo jednoznaczne, tomografia komputerowa wykazywaa istotne odchylenia u wszystkich z 56 badanych dzieci [38]. W 40 przypadkach byy stwierdzane zmiany w miszu pucnym (martwica z wytworzeniem jamy, ropie, przetoka oskrzelowo-opucnowa), w 37 w opucnej (otorbiony zbiornik pynu, le umieszczony dren), a w 20 zostaa zweryfikowana niewaciwa ocena wielkoci nacieku w badaniu radiologicznym [38].
Rekomendacja 2
U dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc nie jest konieczne rutynowe wykonywanie badania radiologicznego klatki piersiowej [EIII]. Przy podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci zaleca si wykonanie zdjcia radiologicznego puc w projekcji tylno-przedniej, gdy stan kliniczny jest ciki, gdy objawy kliniczne nie ustpuj po zastosowanym leczeniu oraz przy podejrzeniu wystpienia powika [AIII]. Wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej jest zalecane u gorczkujcych dzieci poniej 5 roku ycia ze stwierdzan znaczn leukocytoz nieznanego pochodzenia, nawet przy braku objaww zakaenia ukadu oddechowego [CIII].
Rekomendacja 3
Badanie radiologiczne nie pozwala na zrnicowanie wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego zapalenia puc [BIII]. Jeeli stwierdza si ustpowanie objaww klinicznych pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci i nie stwierdza si wysiku w jamie opucnowej, niedodmy lub cienia okrgego, to nie jest konieczne rutynowe wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego [AIII]. Jeeli podczas leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci nie obserwuje si poprawy lub stwierdza si progresj choroby, a kontrolne zdjcie radiologiczne nie wyjania jaka jest tego przyczyna, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej [CIII].
73
9.7. Diagnostyka laboratoryjna
Leukocytoza z rozmazem oraz biako C ostrej fazy (CRP) charakteryzuj si zbyt ma czuoci oraz swoistoci w rnicowaniu etiologii PZP i ich uyteczno w codziennej praktyce jest niewielka [39, 40]. Przede wszystkim nie maj one wpywu na wybr leczenia, gdy nie pozwalaj z wysokim prawdopodobiestwem odrni etiologii wirusowej od bakteryjnej, a wrd bakteryjnych etiologii typowej od atypowej [39, 40]. Podobnie oznaczanie proklacytoniny, nie rnicuje wirusowej etiologii PZP od bakteryjnej w takim stopniu, aby uzyskany wynik wpywa na decyzje terapeutyczne [41, 42]. Wedug Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej, badanie pulsoksymetryczne jest pomocne dla odrnienia lekkiego PZP od ciszych postaci i jest przydatne w ocenie wskaza do hospitalizacji, jak i zastosowania leczenia tlenem [43, 44]. Pobieranie posieww krwi u dzieci chorych na PZP przez wiele lat stanowio utarty zwyczaj, ktry jednake wywodzi si bardziej z opinii ekspertw, anieli z wynikw bada naukowych [45, 46]. U dzieci chorych na PZP, u ktrych nie byo wskaza do hospitalizacji posiewy krwi byy dodatnie zaledwie u 1,6% dzieci w wieku 2-24 miesice [47] i u 2,7% w szerszym przedziale wiekowym [48]. Najczciej izolowanymi drobnoustrojami byy S. pneumoniae i H. influenzae. Nie wykazano, aby wykonywanie posieww krwi miao wpyw na przebieg choroby i skuteczno leczenia. Nie jest dobrze okrelony wpyw wykonywania posieww krwi na przebieg choroby u dzieci chorych na PZP, ktre wymagaj hospitalizacji. W grupie dzieci chorych na PZP leczonych w szpitalu stwierdzono: 2 dodatnie posiewy krwi na 157 pacjentw (1,3%); w 1 przypadku stwierdzono S. pneumoniae, a w drugim H. influenzae [49], u 1 pacjenta na 125 (0,8%) stwierdzono S. pneumoniae; w tej grupie pneumokokowe zapalenie puc rozpoznano u 37% chorych [50], u 18 na 2246 pacjentw (0,8%) identyfikowano S. pneumoniae [51]. Jednym z wanych argumentw za wykonywaniem posiewu krwi jest identyfikacja lekoopornoci pneumokokw i dobranie waciwej antybiotykoterapii. Jednake w grupie dzieci chorych na PZP powodowanych przez szczepy S. pneumoniae wraliwe lub oporne na penicylin nie stwierdzono rnic w czsto powika oraz czstoci wylecze [52]. Z powodu trudnoci z pobraniem materiau u maych dzieci, znaczenie posiewu plwociny w PZP nie zostao precyzyjnie okrelone. W pierwszej kolejnoci konieczna jest ocena mikroskopowa preparatu barwionego metod Grama i okrelenie jako-
ci materiau [53]. Plwocina wysokiej jakoci mikrobiologicznej zawiera powyej 25 leukocytw i poniej 10 komrek nabonkowych w polu widzenia. Wykonywanie posieww z materiau pobranego z garda lub nosogarda charakteryzuje si nisk czuoci i czstym izolowaniem drobnoustrojw, ktre nie powoduj zapalenia puc [51, 53]. Wysik opucnowy wystpuje u 0,3-1,1% dzieci hospitalizowanych z powodu niewirusowego PZP [54]. Dodatni posiew pynu opucnowego uzyskuje si u 1/3 dzieci, a najczciej izolowanymi drobnoustrojami s S. pneumoniae i S. aureus [55]. Wykrywanie antygenu S. pneumoniae w moczu u dzieci charakteryzuje si stosunkowo wysok czuoci, wynoszca 76-86% [56, 57]. Jednake wad testu jest nisza swoisto, gdy wynik jest dodatni rwnie u dzieci, ktre s nosicielami pneumokokw [58]. W zalenoci od zastosowanej metody, antygen by wykrywany u 42-87% nosicieli S. pneumoniae [57]. Diagnostyka wirusologiczna wydzieliny z nosogarda dzieci chorych na PZP moe by wykonana w celu wykrycia antygenw RSV, paragrypy, grypy i adenowirusa. Oznaczanie antygenw wirusowych nie ma istotnego wpywu na przebieg leczenia u dzieci bez niedoborw odpornoci, jednake ma znaczenie dla zapobiegania transmisji zakaenia w rodowisku szpitalnym. Wykonywanie badania w kierunku RSV jest zasadne u dzieci z zapaleniem puc poniej 2 roku ycia. W zaleceniach CDC oznaczanie antygenw wirusowych powinno by wykonywane przy przyjciu do szpitala w okresie epidemicznym (grudziemarzec). Badania naley wykonywa u dzieci z niedoborami odpornoci, schorzeniami ukadu krenia i oddechowego [59]. Pacjent z zakaeniem RSV powinien by poddany izolacji kontaktowej. Zakaenia RSV, wirusami grypy, paragrypy, metapneumowirusami wykrywane s za pomoc zestaww do wykrywania antygenw, na podstawie pomiaru stenia IgM w surowicy, a take oceny wzrostu miana IgG w okresie nasilenia objaww i po klinicznej poprawie [60, 61, 62, 63]. W badaniach serologicznych w kierunku wykrycia zakaenia Chlamydophila sp. lub Mycoplasma sp. rwnie konieczne jest pobranie prbek krwi w odstpie 2-3 tygodni w celu stwierdzenia wyranego wzrostu stenia IgG w okresie nasilenia objaww i po wyleczeniu. Z tego powodu maj one raczej znaczenie jako diagnostyka retrospektywna [64, 65]. Wad testw serologicznych w kierunku bakterii atypowych jest zmienna czuo oraz niewystarczajca powtarzalno wynikw.
Rekomendacja 4
Wielko leukocytozy oraz stenie biaek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie pozwala odrni zakaenia bakteryjnego od wirusowego [EII].
74
Rekomendacja 5
Nie zaleca si rutynowego pobierania krwi na posiew u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc leczonych ambulatoryjnie [DII]. Posiew krwi moe by pomocny, gdy stan dziecka chorego na pozaszpitalne zapalenie puc jest ciki [CIII]. U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie zaleca si rutynowego wykonywania posiewu plwociny i wymazu z nosogarda [DII]. Posiew plwociny powinien by wykonany, gdy stan dziecka jest ciki [BIII]. Przed wykonaniem posiewu zalecana jest cytologiczna ocena jakoci materiau [AII]. Jeeli w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci stwierdza si pyn w jamie opucnej w iloci umoliwiajcej nakucie, zaleca si jego pobranie i wykonanie bada analitycznych oraz mikrobiologicznych [BII]. Nie zaleca si rutynowego wykonywania bada serologicznych identyfikujcych przyczyn zakaenia u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc [DIII]. Wykrywanie antygenw wirusowych, w szczeglnoci wirusa RS w materiale z pukania nosogarda, zaleca si u dzieci poniej 2 roku ycia, przyjmowanych do szpitala z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc, u ktrych stwierdza si niedobr odpornoci lub w celu oceny wskaza do wdroenia izolacji kontaktowej [BII].
9.8. Wskazania do hospitalizacji
W przeciwiestwie do osb dorosych, u dzieci brak jest potwierdzonej wynikami bada klinicznych skali punktowej umoliwiajcej precyzyjn ocen wskaza do hospitalizacji. Wytyczne brytyjskie i kanadyjskie, bardziej na zasadzie konsensu, okrelaj te wskazania nastpujco [44, 46]: ciki przebieg (objawy posocznicy lub wstrzsu), niewydolno krenia, liczba oddechw > 70/min. u niemowlt lub > 40/min. u dzieci starszych, ttno > 160/min. u niemowlt lub > 140/min. u dzieci starszych, leukocytoza > 20000 lub < 3000,
9.9. Leczenie
PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 92% i PaCO2 > 50 mmHg, objawy neurologiczne, zaburzenia wiadomoci i drgawki, odwodnienie i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe, wyniki laboratoryjne wiadczce o znacznym nasileniu zakaenia i zapalenia, rozlege zmiany pucne i odczyn opucnowy w badaniu radiologicznym, wspistnienie innych powanych chorb, np. astmy, wady serca; wiek < 6 m. ., ubstwo i problemy psychologiczno-wychowawcze.
W agodnych PZP podejrzanych o etiologi wirusow leczenie objawowe moe by jedynym leczeniem, a w przypadkach podejrzanych o etiologi bakteryjn uzupeniajcym. Najwaniejsz czci tego leczenia jest staranna pielgnacja chorego dziecka. Polega ona na zapewnieniu choremu dostpu wieego, chodnego powietrza (< 18C), przy jednoczesnym ogrzaniu dziecka, zapewnieniu odpowiedniego nawodnienia i diety, a take tlenoterapii w przypadku hipoksemii zwiastowanej czsto przez niepokj dziecka i potwierdzonej wynikiem badania SaO2 (< 92%). Tlenoterapi u najmniejszych niemowlt przeprowadzi mona za pomoc budki tlenowej, a u starszych dzieci za pomoc kaniul donosowych lub maseczki. W przypadku niemowlt i maych dzieci od 4 miesica do 5 roku ycia w dobrym stanie oglnym z objawami agodnego PZP, szczeglnie wspistniejcymi z zapaleniem oskrzeli i oskrzelikw, mona zastosowa wstpnie jedynie odpowiedni pielgnacj uzupenion leczeniem objawowym, tj. przede wszystkim przeciwgorczkowym i przeciwblowym. Leczenie przeciwgorczkowe i przeciwblowe omwiono dokadnie w rozdziale dotyczcym leczenia objawowego
w zakaeniach ukadu oddechowego. Podczas gdy agodzenie blu jako cel leczenia traktowane jest z ca stanowczoci, to konieczno i zakres obniania gorczki nie s ju tak oczywiste. Wiadomo, e gorczka jest z reguy odbierana jako przykre wraenie z blem gowy, mini, mdociami, a przy szczeglnie duej ciepocie ciaa rwnie z dreszczami. Gorczka u niemowlt moe wywoa drgawki. Dlatego podwyszon ciepot ciaa obnia si energicznie, jeeli wie si ona z nasilonymi dolegliwociami, np. blem gowy, dreszczami lub z drgawkami. Energiczniejsze zabiegi ochadzajce powinny by poprzedzone podaniem lekw przeciwgorczkowych [66, 67, 68]. W dobie ograniczania niepotrzebnej antybiotykoterapii, np. w agodnym, prawdopodobnie wirusowym PZP u niemowlt, leczenie przeciwblowe i przeciwgorczkowe nabiera specjalnego znaczenia. Przynosi ono nie tylko ulg zbolaemu i rozgorczkowanemu dziecku, ale uspokaja rwnie rodzicw i pozwala doczeka ustpienia objaww zakaenia wirusowego, a take umoliwia podjcie rozwanej i nie przedwczesnej decyzji o wdroeniu antybiotykoterapii. Szczegowe informacje zawarte s w rozdziale dotyczcym leczenia objawowego.
75
9.9.1. Leki przeciwkaszlowe, mukolityczne, przeciwhistaminowe i obkurczajce
Leki przeciwkaszlowe u dzieci byy stosowane przez wiele lat, mimo braku naukowych dowodw na ich korzystny wpyw. Dopiero od niedawna zaczy pojawia si badania z randomizacj [69, 70] oraz metaanalizy, ktre wskazuj na brak korzystnego wpywu tej grupy lekw w porwnaniu z placebo [71, 72, 73]. Prawdopodobnie dostpne leki przeciwkaszlowe pozbawione s efektywnego dziaania farmakologicznego, a ich dziaanie typu placebo jest zwizane ze sodkim smakiem syropu [74]. Coraz liczniejsze s doniesienia o wzrocie uzalenie od lekw przeciwkaszlowych u starszych dzieci i zwizanych z tym dziaa niepodanych [75, 76]. Stosowanie lekw przeciwhistaminowych i obkurczajcych luzwk aktualnie nie jest zalecane, ze wzgldu na brak dowo-
dw korzystnego dziaania oraz moliwo pobudzenia i nadpobudliwo u dziecka [77]. Nie stwierdzono rwnie przewagi nad placebo rodkw zawierajcych mieszank lekw przeciwhistaminowych i obkurczajcych [72]. W 2007 roku zosta opublikowany raport CDC o zwikszonej czsto zgaszania si dzieci do oddziaw ratunkowych z powodu dziaa niepodanych tej grupy lekw i analizujcy doniesienia o nagych zgonach niemowlt, u ktrych we krwi stwierdzano podwyszone dawki pseudoefedryny [78]. Skuteczno lekw mukolitycznych wykazano tylko w jednym badaniu z randomizacj porwnujcym placebo z letostein [79]. Szczegowe informacje zawarte s w rozdziale dotyczcym leczenia objawowego.
Rekomendacja 6
W agodzeniu kaszlu w pozaszpitalnym zapaleniu puc u dzieci, najwiksze znacznie ma prawidowa pielgnacja, a przede wszystkim zapewnienie dopywu chodnego i wilgotnego powietrza [CIII]. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc ze wzgldu na brak udowodnionego efektu klinicznego [DI]. U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie puc nie zaleca si stosowania lekw przeciwhistaminowych, gdy nie udowodniono ich korzystnego dziaania [DI].
Celem antybiotykoterapii jest uzyskanie poprawy klinicznej i eradykacja czynnika etiologicznego. W leczeniu PZP wybr antybiotyku zaley od tego, jaka jest prawdopodobna etiologia zakaenia oraz od stopnia cikoci choroby. Etiologia zakaenia jest zalena od wieku dziecka, a decyzje terapeutyczne opieraj si przede wszystkim na ocenie, czy bardziej prawdopodobna jest etiologia pneumokokowa czy atypowa. Trudno zidentyfikowa pacjentw, u ktrych mona bezpiecznie zrezygnowa z antybiotykoterapii, poniewa rnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego nie jest wiarygodne. Potwierdzaj to nieliczne badania kliniczne porwnujce stosowanie antybiotyku z placebo [80]. U noworodkw do 3 tygodnia ycia antybiotyk powinien by podawany doylnie i obejmowa w spektrum dziaania paciorkowce grupy B i paeczki Gram-ujemne, gwnie E. coli. W cikich zakaeniach w tej grupie wiekowej zapalenie puc powinno by leczone ampicylin z dodatkiem gentamycyny lub jednej z cefalosporyn III generacji (ceftriaksonu lub cefotaksymu) [1]. U dzieci w wieku od 3 tygodni do 3 miesicy, jeeli zakaenie przebiega bez gorczki i ma charakter podostrego zakaenia, dodatkowo w badaniu radiologicznym zmiany maj lokalizacj srdmiszow, to naley podejrzewa Chlamydia trachomatis i zastosowa makrolid. Przy ciszym przebiegu choroby, PZP moe by powodowane gwnie przez S. pneumoniae, a rzadziej przez S. aureus. Cefuroksym i amoksycylina z klawulanianem to antybiotyki, ktre w swoim spektrum obejmuj oba drobnoustroje, a ich skuteczno jest udokumentowana w leczeniu PZP. Poniewa aden z tych antybiotykw nie stanowi optymalnego wyboru w bardzo cikich zakaeniach (zarwno pneumokokowych jak i gronkowcowych), to u dziecka z objawami posocznicy lub
76
w cikim stanie, terapia powinna obejmowa skojarzenie cef triaksonu lub cefotaksymu z kloksacylin [46]. W wieku od 3 miesicy do 5 roku ycia antybiotyk pierwszego rzutu powinien by skuteczny gwnie wobec S. pneumoniae. Najwaniejszy mechanizm lekoopornoci tego drobnoustroju jest zwizany ze zmian powinowactwa biaka wicego penicylin i zmniejszeniem aktywnoci in vitro antybiotykw beta-laktamowych [patrz: Zasady oglne]. Z tego powodu na wybr antybiotyku i jego dawk powinny wpywa lokalne dane o czstoci wystpowania pneumokokw opornych na penicylin. Na podstawie polskich danych dotyczcych lekowraliwoci pneumokokw, jak i analiz porwnawczych waciwoci farmakokinetycznych i farmakodynamicznych antybiotykw, w inwazyjnych zakaeniach pneumokokowych najskuteczniejszymi antybiotykami s beta-laktamy, takie jak penicylina, amoksycylina, ampicylina, cefotaksym i ceftriakson [18, 81, 82, 83]. Skuteczno amoksycyliny jest udokumentowana zarwno w badaniach z randomizacj, jak i w szerokich metaanalizach [84]. Natomiast wicej wtpliwoci wzbudza dawkowanie i czas kuracji PZP. W leczeniu ostrego zapalenia ucha rodkowego, aby przeama zmniejszon wraliwo pneumokokw na penicylin, konieczne jest stosowanie wyszej dawki amoksycyliny [85]. Konieczno stosowania wysokich dawek amoksycyliny w ostrym zapaleniu ucha jest przenoszona na inne zakaenia, w ktrych gwn etiologi stanowi pneumokoki. Niedawno zostay opublikowane wyniki bada z randomizacj porwnujce skuteczno amkosycyliny w dawkach 45 mg/kg/dob z 90 mg/kg/dob, w grupie dzieci midzy 2 m. . a 5 r. . chorych na PZP o przebiegu agodnym i umiarkowanym, w ktrym nie stwierdzono rnic w skutecznoci [86]. W trzech badaniach z randomizacj i podwjnie lep prb wykazano bezpiecze-
stwo skracania czasu leczenia do 3 dni u dzieci chorych na PZP inne ni cikie [86, 87, 88]. Potwierdzia to take najnowsza metaanaliza z 2008 roku [89]. W innych badaniach wykazano istotne statystycznie rnice w ryzyku powstania nosicielstwa pneumokokw opornych na penicylin, jeli czas kuracji amoksycylin ulega wydueniu z 5 do 10 dni, a dawka dobowa bya zmniejszana [90]. U dzieci w wieku 5-15 lat PZP jest najczciej powodowane przez drobnoustroje atypowe i w dalszej kolejnoci przez S. pneumoniae. W tej grupie wiekowej brak jest wystarczajcych wynikw bada rozstrzygajcych, czy antybiotykiem pierwszego rzutu powinna by amoksycylina czy makrolid. Za amoksycylin przemawia wy-
nik metaanalizy, ktra wskazuje na brak wyranej przewagi makrolidw nad placebo u dzieci z zakaeniami dolnych drg oddechowych powodowanych przez M. pneumoniae [91]. W badaniach z randomizacj wykazano porwnywaln skuteczno form doustnych erytromycyny, azytromycyny i klarytromycyny [92, 93, 94]. W ciszych postaciach PZP wymagajcych hospitalizacji istnieje konieczno zastosowania antybiotyku, ktry bdzie dziaa przede wszystkim na S. pneumoniae, stanowicy trzeci pod wzgldem czstoci etiologi, ale powodujcy ciszy przebieg kliniczny. Poniewa w Polsce oporno pneumokokw na makrolidy wynosi ok. 30%, do makrolidu powinien zosta doczony antybiotyk beta-laktamowy [18].
Rekomendacja 7
W leczeniu pozaszpitalnych zapale puc u dzieci w wieku midzy 3 tygodniem a 3 miesicem ycia naley zastosowa: cefuroksym: 75-100 mg/kg/dob lub 100-150 mg/kg/dob w ciszych zakaeniach, w dawkach podzielonych podawanych co 8 godz. doylnie; amoksycylin z klawulanianem w dawkach podzielonych, podawanych co 6-8 godz., tak aby dawka amoksycyliny wynosia 100 mg/kg/dob doylnie; w cikich, zagraajcych yciu przypadkach zalecane jest podanie cefotaksymu (50-180 mg/kg/dob w dawkach podzielonych podawanych co 6-8 godz.) lub ceftriaksonu (50-100 mg/kg/dob podawanego w jednorazowej dawce dobowej), w skojarzeniu z kloksacylin (100 mg/kg/dob w dawkach podzielonych podawanych co 6 godz.) doylnie [AIII]; jeeli obraz kliniczny przemawia za atypow postaci choroby lekiem I rzutu moe by makrolid [BIII].
Rekomendacja 8
Jedynie u dzieci w wieku midzy 4 miesicem a 5 rokiem ycia chorych na pozaszpitalne zapalenie puc o agodnym przebiegu i bez wysokiej gorczki mona rozway rezygnacj z podawania antybiotykw [DII]. U dzieci midzy 4 miesicem a 5 rokiem ycia antybiotyk pierwszego rzutu powinien by skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae [AII]: w leczeniu ambulatoryjnym zalecana jest amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz.; w lejszych przypadkach leczonych ambulatoryjnie czas leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc moe by skrcony do 5 dni [BII]; w postaciach ciszych zaleca si leczenie przez 7-10 dni [BIII].
Rekomendacja 9
U dzieci midzy 5 a 15 rokiem ycia: zaleca si stosowanie amoksycyliny, ampicyliny lub makrolidu [BII]; w ciszych postaciach zakaenia zalecane jest kojarzenie antybiotyku beta-laktamowego o dziaaniu przeciwpneumokokowym (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem: ampicylin naley podawa doylnie u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1-2 g co 6 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 100-200 mg/kg/dob w czterech dawkach co 6 godz.; po uzyskaniu poprawy doylne podawanie ampicyliny/amoksycyliny kontynuujemy doustnie amoksycylin w dawce 75-90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz.;
77
ceftriakson u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 1000-2000 mg w jednej dawce dobowej (maksymalna dawka 4000 mg/dob), a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50-100 mg/kg w jednej dawce dobowej ; cefotaksym u dzieci o masie ciaa powyej 40 kg w dawce 500-1000 mg co 8 godz., a u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 50-180 mg/kg/dob co 6-8 godz.; czas kuracji powinien wynosi 7-10 dni, a przy zastosowaniu azytromycyny 5 dni [BIII].
Podawanie doustne antybiotykw u dzieci
Bezpieczne doustne stosowanie antybiotykw, w szczeglnoci amoksycyliny, u dzieci w wieku od 3 miesica do 5 rok ycia wykazano w metaanalizie dotyczcej ciszych zapale puc u dzieci wymagajcych hospitalizacji [95]. Brak jest wystarczajcych danych przemawiajcych za skutecznoci leczenia doustnego u dzieci poniej 3 miesica ycia.
9.9.3. Leczenie skorygowane
Leczenie skorygowane dotyczy nastpujcych sytuacji: brak poprawy lub pogarszanie stanu klinicznego po zastosowaniu leczenia I rzutu, nawrotowe zapalenie puc, uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe. Postpowanie w tych przypadkach nie byo przedmiotem wystarczajcej liczby bada klinicznych, aby proponowa postpowanie z siln kategori zalece.
Brak poprawy
Brak poprawy po zastosowanym leczeniu moe wynika z nastpujcych przyczyn: opornoci drobnoustroju na zastosowany antybiotyk; nieprzestrzegania zalece dotyczcych dawkowania antybiotyku; wystpienia powika zapalenia puc; bdnego rozpoznania bakteryjnego zapalenia puc; schorze towarzyszcych. Jeeli w pierwszym rzucie zastosowano amoksycylin, to drobnoustrojami opornymi na ten antybiotyk powodujcymi PZP mog by: S. pneumoniae o wysokiej opornoci na penicylin: naley w szczeglnoci rozway, gdy zastosowana dawka amoksycyliny bya <75 mg/kg/dob; leczenie zakae powodowanych przez PNSP moe by prowadzone wysokimi dawkami amoksycyliny, duymi dawkami ampicyliny doylnie, ceftriaksonem lub wankomycyn; S. aureus: naley w szczeglnoci rozwaa u dzieci poniej 3 roku ycia z cikim przebiegiem choroby oraz wystpieniem powika, takich jak ropie puca i ropniak opucnej; lekiem z wyboru jest wwczas kloksacylina, a w przypadku gronkowca zocistego metycylinoopornego wankomycyna;
H. influenzae produkujcy beta-laktamazy lub o typie opornoci BLNAR; lekiem z wyboru jest w takich przypadkach amoksycylina/klawulanian, ewentualnie cefalosporyny II lub III generacji; Zakaenie drobnoustrojami atypowymi naley rozwaa w szczeglnoci u dzieci powyej 5 roku ycia z agodnym przebiegiem zakaenia; lekiem z wyboru u tych chorych jest makrolid. Wystpienie powika, takich jak ropniak opucnej i rzadziej ropie puca lub zapalenie puc przebiegajce z martwic powoduje niepowodzenie terapeutyczne. W badaniu obejmujcym 771 dzieci, z ktrych 90% byo leczonych w szpitalu, pyn w opucnej stwierdzono u 9%, a ropniak opucnej u 2% [96]. Najczciej ropniak opucnej jest powodowany przez S. pneumo niae, S. aureus oraz Streptococcus pyogenes [96]. W cigu ostatnich lat zauwaalna jest tendencja do relatywnego zwikszenia zakae powodowanych przez S. aureus, w tym rwnie przez szczepy metycylinooporne, w szczeglnoci u dzieci poniej 6 miesica ycia, szczepionych przeciwko zakaeniom pneumokokowym [55, 97, 98]. W badaniu porwnujcym przydatno diagnostyczn klasycznych zdj radiologicznych i tomografii komputerowej u 56 dzieci z zapaleniem puc niepoddajcym si leczeniu, w badaniu tomograficznym stwierdzono cznie 119 zmian, ktre nie byy widoczne lub zostay le zinterpretowane w badaniu radiologicznym [99]. Wrd nich obserwowano: powikania miszowe (ropie puca, martwica, przetoka oskrzelowo-opucnowa) 40; powikania opucnowe 37; pyn w worku osierdziowym 13; niewaciw ocen zagszcze w klasycznym zdjciu radiologicznym 20. Diagnostyka rnicowa u chorych z objawami wskazujcymi na zapalenie puc i z zagszczeniami w polach pucnych obejmuje nastpujce schorzenia: ostre zapalenie oskrzelikw, niewydolno krenia, zator pucny, aspiracja, krwotok, reakcje nadwraliwoci, choroby autoimmunologiczne, sarkoidoza, zmiany nowotworowe itp. [100].
Rekomendacja 10
W przypadku niestwierdzenia poprawy po zastosowaniu antybiotyku I rzutu, zalecane jest wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej, a w przypadku niestwierdzenia odchyle, ktre mogyby tumaczy taki przebieg kliniczny, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej [AII]. Wybr antybiotyku II rzutu jest zaleny od wieku dziecka, dotychczas stosowanej antybiotykoterapii oraz stwierdzonych powika.
78
Leczenie skorygowane u dzieci midzy 5 a 15 rokiem ycia: w przypadku nawrotu choroby lub stosowania w cigu ostatniego miesica antybiotyku z jakiejkolwiek przyczyny zaleca si zastosowanie amoksycyliny z klawulanianem, tak aby dawka amoksycyliny wynosia 90 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [CIII]; w przypadku braku wyranej poprawy po zastosowaniu amoksycyliny/ampicyliny lub amoksycyliny z klawulanianem i podejrzeniu atypowej etiologii pozaszpitalnego zaplenia puc naley do stosowanego leczenia doda: klarytromycyn u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [BIII] lub azytromycyn w jednorazowej dawce dobowej 10 mg/kg w pierwszej dobie i nastpnie przez 4 dni 5 mg/kg [BIII]. w przypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylin naley zastosowa: aksetyl cefuroksymu doustnie u dzieci o masie ciaa poniej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dob w 2 dawkach co 12 godz. [AII]; cefuroksym doylnie w dawce 75-150 mg/kg/dob w dawkach podzielonych co 8 godz., a po uzyskaniu wyranej poprawy kontynuowa leczenie aksetylem cefuroksymu [AII]; w cikich przypadkach pozaszpitalnego zapalenia puc u dzieci naley zastosowa ceftriakson lub cefotaksym [CIII]; w przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylin naley zastosowa klarytromycyn [CIII].
Nawrotowe zapalenie puc
Nawrotowe zapalenie puc u dzieci jest definiowane jako co najmniej 2 epizody w cigu roku lub co najmniej 3 w duszym odstpie czasu, pod warunkiem, e w okresie midzy epizodami doszo do ustpienia objaww i zmian obserwowanych w badaniu radiologicznym [101]. Nawracajce zakaenie jest stwierdzane u 8-9% dzieci z zapaleniem puc [102, 103]. Analiz przyczyn i schorze towarzyszcych nawracajcemu zapaleniu puc opisuj dwa badania kliniczne: w badaniu 2952 dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia puc, nawrt stwierdzono u 238 (8%) z nich; u 92% stwierdzono chorob towarzyszc; u prawie poowy by to zesp
Uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe Patrz: tabela II.
aspiracyjny, wtrny do braku koordynacji mini jamy ustnej i garda, a u pozostaych wykazano niedobory odpornoci (10%), wady wrodzone serca (9%), astm oskrzelow (8%), wrodzone lub nabyte anomalie drg oddechowych, refluks odkowo-przeykowy (5,4%) [104]; w badaniu obejmujcym 70 dzieci z nawracajcym zapaleniem puc, schorzenia towarzyszce wykazano u ponad 80% z nich, wrd ktrych dominoway: nawracajca aspiracja (24% refluks odkowo-przeykowy, zwenie przeyku), niedobory odpornoci (17,5%), astma (14,2%) oraz anomalie rozwojowe (9,6%) [105].
Rekomendacja 11
W przypadku stwierdzenia nawrotowego zapalenia puc u dzieci zaleca si wdroenie diagnostyki majcej na celu identyfikacj schorze towarzyszcych [AII].
Tabela II. Antybiotyki stosowane przy uczuleniu na penicyliny w zalenoci od wieku Rodzaj reakcji nadwraliwoci Przedzia wiekowy Typ III 3 tydzie 3 miesic ycia 4 miesic ycia 4 rok ycia 5-15 rok ycia cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym makrolid Typ I wankomycyna, teikoplanina, linezolid wankomycyna, teikoplanina, linezolid
79
Pimiennictwo
1. McIntosh K.: Community acquired pneumonia. N Engl J Med 2002;346:429-37. 2. Pneumonia: diagnosis and treatment in hospital. Based on a round table meeting of UK specialists. Synergy Medical Education 1993. 3. During the UNICEF/WHO Meeting on Child Survival Survey-based Indicators, New York, 17-18 June 2004. 4. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in children. WHO Pneumonia Vaccine Trial Investigators Group. WHO 2001. 5. Davis H., Wang E.E., Manson D., et al.: Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower respiratory infections in young children. Pediatr Infect Dis J 1996;15:600-4. 6. Balck S., Shinefield H., Ling S., et al.: Effectiveness of heptavalent pneumococcal vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia . Pediatr Infect Dis J 2002;21:810-5. 7. Korppi M., Heiskanen-Kosma T., Jalonen E., et al.: Aetiology of community acquired in pneumonia children treated in hospital. Eur J Pediatr 1993;152:24-30. 8. Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H., et al.: Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88. 9. Wubbel L., Munitz L., Ahmed A., et al.: Etiology and treatment of community acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104. 10. Heiskanen-Kostna T., Korppi M., Jokinen C., et al.: Etiology of childhood pneumonia: serology results of a prospective population based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-9. 11. Michelow I., Olsen K., Lozano J., et al.: Epidemiology and clinical characteristic of communityacquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-7. 12. Heiskanen-Kostna T., Gendrel D., Raymond J., et al.: Etiology and response to antibiotic therapy of community acquired pneumonia in French children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:388-91. 13. Harabuchi Y., Faden H., Yamanaka I., et al.: Nasopharyngeal coloniza tion with nontypable Haemophilus influenzae and recurrent otitis media . J Infect Dis 1994;170:862-6. 14. Faden H., Doern G., Wolf J., et al.: Antimicrobial susceptibility of nasopharyngeal isolates of potential pathogens recovered from infants before antibiotic therapy; implication for the management of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;7:609-12. 15. Zenni M., Cheatham S., Thomson J., et al.: Streptococcus pneumoniae colo nization in the young child; association with otitis media and resistance to penicillin. J Pediatr 1995;127:533-7. 16. Ghaffar F., Friedland I., McCracken G.: Dynamics of nasopharyngeal coloniza tion by Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1999;18:638-46. 17. Sulikowska A., Grzesiowski P., Sadowy E., et al.: Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopha rynges of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in the nasopharynx. J Clin Microbiol 2004;42:2126-9. 18. Skoczyska A., Kadubowski M., Klarowicz A., et al.: Resistance patterns of se lected respiratory pathogens in Poland. Clin Microbiol Infect 2005;11(Suppl. 2):476-7. 19. Semczuk K., Dzieranowska-Fangrat K., opaciuk U., et al.: Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolated from children with communityacquired respiratory tract infections in Central Poland. Int J Antimicrob Agents 2004;23:390-3. 20. Harari M., Shann F., Spooner V., et al.: Clinical signs of pneumonia in children. Lancet 1991;338:928-30. 21. Palafox M., Guiscafre H., Reyes H., et al.: Diagnostic value of tachypno in pneu monia defined radiologically. Arch Dis Child 2000;82:41-5. 22. Fang G., Fine M., Orloff J., et al.: New and emerging etiologies for community acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine 1990;69:307-16. 23. Leventhal J.: Clinical predictors of pneumonia as a guide to ordering chest roentgeno grams. Clin Pediatr 1982;21:730-4. 24. Alario A., McCarthy P., Markowitz R., et al.: Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract diseases. J Pediatr 1987;111:187-93. 25. Lynch T., Platt R., Gouin S., et al.: Can we predict which children with clinically suspected pneumonia will have the presence of focal infiltrates on chest radiographs. Pediatrics 2004;113:e186-e189. 26. Rigsby C., Strife J., Johnson N., et al.: Is the frontal alone sufficient to evaluate for pneumonia in children. Pediatr Radiol 2004;34:379-83. 27. Swingler G., Hussey G., Zwarenstetin M., et al.: Randomised controlled trial of
80
clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory tract infection in children. Lancet 1998;345:404-8. 28. Swingler G., Zwarenstetin M.: Chest radiograph in acute respiratory infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2005, issue 3: CD001268. 29. Virkki R., Juven T., Rikalainen H., et al.: Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-41. 30. Donnelly L.F.: Jak zwikszy przydatno bada obrazowych w diagnostyce poza szpitalnego zapalenia puc u dzieci? Medycyna Praktyczna. Pediatria 2001;13:101-15 (przedruk i tumaczenie z Am J Roentgenol 1999;172:505-12). 31. Friis B., Eiken M., Hornsleth A., et al.: Chest Xray appearances in pneumonia and bronchiolitis: correlation to virological diagnosis and secretory bacterial findings. Acta Pediatr Scand 1990;79:219-25. 32. Swingler G.: Radiologic differentiation between bacterial and viral lower respiratory infection in children: a systematic literature review. Clin Pediatr 2000;39:627-33. 33. Patterson R., Bisset G., Kirks D., et al.: Chest radiographs in the evaluation of the febrile infant. Am J Roentgenol 1990;155:833-5. 34. Bramson R., Meyer T., Sibiger M., et al.: The futility of the chest radiograph in the febrile infant without respiratory symptoms. Pediatrics 1993;92:524-6. 35. Bachur R., Perry H., Harper M.: Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999;33:166-73. 36. Wacogne I., Negrine R.: Are follow up chest Xray examinations helpful in the chil dren recovering from pneumonia. Arch Dis Child 2003;88:457-8. 37. Grossman L., Wald E., Nair P., et al.: Roentgenographic follow up of acute pneu monia in children. Pediatrics 1979;63:30-31. 38. Donnelly L., Klosterman L.: The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributory chest radiography. Am J Roentgenol 1998;170:162731. 39. Nohynek H., Valkeila N., Leinonen M., et al.: ERS, WBC, and CRP in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children. Pediatr Infec Dis J 1995;14:484-90. 40. Korppi M.: Non specific host response markers in the differentiation between pneu mococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination? Pediatr Int 2004;46:545-50. 41. Prat C., Dominguez J., Rodrigo C., et al.: Procalcitonin, Creactive protein and leukocyte count in children with lower respiratory tract infection. Pediatr Infec Dis J 2003;22:963-7. 42. Korppi M., Remes S., Heiskanen-Kosma T.: Serum procalcitonin in bacterial pneumonia in children: A negative results in primary healthcare settings. Pediatric Pulmonol 2001;35:56-61. 43. Maneker A., Emory M.P., Krug S.E.: Contribution of routine pulse oxymetry to evaluation and management of patients with respiratory illness in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1995;25:36-40. 44. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: a clinical update. Best practice. Arch Dis Child Edu Prac 2004;89:20-34. 45. Klein J.: Bacterial pneumonias. Textbook of pediatric infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992 pp. 299-314. 46. A Practical Guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia . CMAJ 1997;156:32-8. 47. Shah S.S., Alpern E.R., Zwerling L., et al.: Risk of bacteremia in young children with pneumonia treated as outpatients. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:38992. 48. Hickey R., Bowman M., Smith G.: Utility of blood cultures in pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;27:7215. 49. Tajima T., Nakayama E., Kondo Y., et al.: Etiology and clinical study of communi ty acquired pneumonia in 157 hospitalized children. J Infect Chemother 2006;12:3729. 50. Juven T., Mertsola J., Matti W., et al.: Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8. 51. Nascimento-Carvalho C., Lopes A., Gomes M., et al.: Community acquired pneumonia among pediatric outpatients in Salvador, Northest Brazil, with emphasis on the role of pneumococcus. Brazil J Infect Dis 2001;5:13-20. 52. Tan T., Mason E., Barson W., et al.: Clinical characteristics and outcome of chil dren with pneumonia attributable to penicillinsusceptible and penicillin nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998;102:1369-75. 53. Isaacs D.: Problems in determining the etiology of community acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1989;8:143-8. 54. Buckingham S., King M., Givan M., et al: Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infec Dis J 2003;22:499504.
55. Schultz K., Fan L., Pinsky J., et al.: The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and management. Pediatrics 2004;113:1735-40. 56. Neuman M., Harper M.: Evaluation of a rapid urine antigen assay for the detection of invasive pneumococcal disease in children. Pediatrics 2003;112:1279-82. 57. Dominguez J., Blanco S., Rodrigo C., et al.: Usefulness of urinary antigen de tection by an immunochromatographics test for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children. J Clin Microbiol 2003;41:2161-3. 58. Navarro D., Garcia-Maset L., Gimeon C., et al.: Performance of the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen assay for diagnosis of pneumonia in chil dren with underlying pulmonary diseases in the absence of acute pneumococcal infection. J Clin Microbiol 2004;42:4853-5. 59. CDC: Guidelines for preventing health care associated pneumonia. MMWR 2004;53;No.RR-3. 60. Uyeki T.: Influenza diagnosis and treatment in children: a review on studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza . Pediatr Infect Dis J 2003;22:164-77. 61. Korppi M., Heiskanen-Kosma T., Leinonen M., et al.: Antigen and anti body assays in the aetiological diagnosis of respiratory infection in children. Acta Pediatr 1993;82:137-41. 62. Ahluwalia G., Embree J., McNicol P., et al.: Comparison of nasopharyngeal as pirate and nasopharyngeal swab specimens for respiratory syncytial virus diagnosis by cell culture, indirect immunofluorescens assay and enzymelinked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1987;25:763-7. 63. Henrickson K.: Advances in the laboratory diagnosis of viral respiratory infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23(Suppl. 1):S6-S10. 64. van Griethuysen A., de Graff R., van Druten J., et al.: Use of the enzymelinked immunosorbent assays for the early diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. Eur J Clin Microbiol 1984;3:16-21. 65. Uldum S., Jensen J., Sondergard-Anderson J., et al.: Enzyme immunoassay for detection of immunoglobin M and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol 1992;30:1198-204. 66. Radzikowski A., Albrecht P.: Leczenie objawowe zakae drg oddechowych pod stawy patofizjologiczne i strategia postpowania. Pediatr Pol 1998;73:1-8. 67. Meremikwu M., Oyo-Ita A.: A physical methods for treating fever in chil dren. The Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 2 Art NCD004264, DOI:10.1002/14651858, CD004264. 68. Watts R., Robertson J., Thomas G.: The nursing management of fever in children: a systematic review. Adelaide S, Australia Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery 2001 pp. 1-51. 69. Paul I., Yoder K., Crowell R., et al.: Effect of dextromethorphan, diphenhydramine and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004;114:e85-e90. 70. Lee P., Jawada M., Eccles R.: Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough as sociated with acute upper respiratory tract infection. J Pharm Pharmacol 2000;52:113742. 71. Scroeder K., Fahey T.: Over the counter medication for acute cough in children and adults in ambulatory settings (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 2, 2004 Chichester UK John Wiley &Sons. 72. Schroeder K., Fahey T.: Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;86:170-5. 73. Bolser D., Davenport P.: Codeine and cough: an ineffective gold standard. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:32-6. 74. Eccles R.: Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups. Respir Physiol Neurobiol 2006;152:340-8. 75. Schwartz R.: Adolescent abuse of dextromethorphan. Clin Pediatr 2005;44:565-8. 76. Boyer E.: Dextromethorphan abuse. Pediatr Emerg Care 2004;20:858-63. 77. American College of Chest Physicians: Diagnosis and management of cough: evi dence based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(Suppl. 1):1S-292S. 78. Mortal Wkly CDC Surveill Summ: 2007;56;1-4. 79. Nespoli L., Monafo V., Bonetti F., et al.: Clinical evaluation of letostein activity in the treatment of acute febrile bronchitis in children. Doubleblind controlled study versus placebo. Minerva Pediatr 1989;41:515-20. 80. Friss B., Andersen P., Brence P., et al.: Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis. A prospective randomised study. Arch Dis Child 1984;59:1038-45. 81. Heffelfinder J., Dowell S., Jorgensen J., et al.: Management of community ac quired pneumonia in era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000;160:1399408. 82.Peterson L.: Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resist ance really matter. Clin Infect Dis 2006;42:224-33.
83.Aguilar L., Gimenez M., Garcia-Rey G., et al.: New strategies to overcome anti microbial resistance in Streptococcus pneumonia with betalactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 2002;50(Suppl. 2):93-100. 84.Kobra S., Lodka R., Pandey R.: Antibiotics for community acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Issue 3. Art No.: CD004874. DOI 10.1002/14651858.CD 004874.pub2. 85.Piglansky L., Leibowitz E., Raiz S.: Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:405-12. 86.Hazir T., Qazi S., Nisar Y., et al.: Comparison of standard versus double dose of amoxicillin in the treatment of nonsever pneumonia in children aged 259 months: a multicentre, double blind, randomised controlled trial in Pakistan. Arch Dis Child 2007;92:291-7. 87.Mascot Study Group: Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicil lin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre doubleblind trial. Lancet 2002;360:835-41. 88.ISCAP study group.: Three day versus five day treatment with amoxicillin for non severe pneumonia in young children: a multicentre controlled trial. BMJ 2004;328:7916. 89.Haider B.A., Saeed M.A., Bhutta Z.A.: Shortcourse versus longcourse antibiotic therapy for nonsevere communityacquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD005976. 90. Schrag S., Pena C., Fernandez J., et al.: Effect of short course, high dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage. JAMA 2001;286:49-56. 91. Gavranich J., Chang A.: Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumonia in children. The Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 3, 2005: CD004875. 92. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A., et al.: Etiology and treatment of community acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104. 93. Harris J., Kolokathis A., Campbell M., et al.: Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:865-71. 94. Block S., Hedrick J., Hammerschlag M., et al.: Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community acquired pneumonia: comparative effi cacy and safety of clarithromycin and erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-7. 95. Rojas M., Grandos C.: Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Issue 2. Art. No.: CD004979.pub2. 96. Clark J., Hammal D., Spencer D., et al.: Children with pneumonia: how do they present and how are they manager? Arch Dis Child 2007;92:395-9. 97. Buckingham S.C., King M.D., Miller M.L.: Incidence and etiologies of com plicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Paediatr Infect Dis J 2003;22:499-04. 98. Mangete E., Kombo B., Legg-Jack T.: Thoracic empyema: a study of 56 patients. Arch Dis Child 1993;69:587-8. 99. Donnelly L., Klosterman L.: The yield of CT in children with pneumonia and noncontributory chest radiography. Am J Roentgenol 1998;170:1627-31. 100. MacIntosh K., Harper M.: Acute uncomplicated pneumonia. w: Long S., Pickering L., Prober C.: Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone 2003 pp. 219-25. 101. Wald E.R.: Recurrent and nonresolving pneumonia in children. Semin Respir Infect 1993;8:46-58. 102. Lodha R.: Recurrent pneumonia in children. Acta Paediatr 2002;91:1170-3. 103. Weigl J., Bader H., Everding A., et al.: Populationbased burden of pneumonia before school entry in SchleswigHolstein, Germany. Eur J Pediatr 2003;162:309-16. 104. Owayed A., Douglas M., Elanie E., et al.: Underlying causes of recurrent pneu monia in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:190-4. 105. Lodha R., Puranik M., Natchu U., et al.: Recurrent pneumonia in children: clinical profile and underlying causes. Acta Pediatr 2002;91:1170-3.
81
10
POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC U DOROSYCH
10.1. Epidemiologia
Zapadalno na pozaszpitalne zapalenie puc (PZP) w krajach rozwinitych wynosi 5-12 przypadkw na 1000 osb [1, 2]. Wystpowanie choroby jest zalene od wieku populacji i u osb powyej 60 roku ycia wynosi 20 zachorowa na 1000, a powyej 70 r. . ok. 34 na 1000 [2]. Czsto hospitalizacji z powodu
10.2. Etiologia
zapale puc jest zrnicowana i poza merytorycznymi wskazaniami zaley od systemu opieki zdrowia [3, 4]. W Wielkiej Brytanii hospitalizowanych jest 22-24% chorych na PZP [5, 6], w Stanach Zjednoczonych 15-59% [7, 8], a w Finlandii 42% [2]. i s raczej rozpoznawane u chorych ze szczeglnymi czynnikami ryzyka: Haemophilus influenzae stanowi czwart przyczyn pozaszpitalnych zapale puc, szczeglnie czsto wystpuje u chorych na POChP [22], Staphylococcus aureus powoduje zapalenia puc stanowice powikanie pogrypowe oraz krwiopochodne zakaenie u osb stosujcych narkotyki w formie doylnej [23], Enterobacteriaceae (g. Klebsiella pneumoniae) s odpowiedzialne przede wszystkim za zakaenia u rezydentw domw opieki dla przewlekle chorych [24], Pseudomonas aeruginosa wystpuje gwnie u chorych na mukowiscydoz, cik posta POChP i rozstrzenia oskrzeli [25], L. pneumophila jest przyczyn ok. 0,4% PZP leczonych w domu, 4% wymagajcych hospitalizacji i a 18% leczonych w oddzialach intensywnej opieki medycznej; zakaenie moe mie charakter epidemiczny, szczeglnie czsto wystpuje u chorych z niedoborami odpornoci komrkowej oraz u osb naraonych na ekspozycj na skaony aerozol wodny (fontanny, jacuzzi, klimatyzacja itp.) [26, 27], bakterie beztlenowe: s przyczyn zachystowego zapalenia puc, szczeglnie u chorych nieprzestrzegajcych higieny uzbienia [28]. Cho powysze drobnoustroje wystpuj czciej w wymienionych schorzeniach, to jednak S. pneumoniae moe stanowi najczstsz etiologi rwnie w tych przypadkach. alkoholizm (RR=9), choroba obturacyjna puc (RR=4,2), immunosupresja (RR=1,9), wiek > 70 roku ycia (RR=1,5 w porwnaniu z populacj w wieku 60-69 r. .), pobyt w domu opieki dla przewlekle chorych (RR=1,8). Do najbardziej niekorzystnych rokowniczo objaww i zaburze, zwizanych ze zgonem pacjenta w przebiegu PZP, nale (w nawiasie uwzgldniono iloraz szans OR) [32]: hipotermia (OR=5), niskie cinienie skurczowe (OR=4,8), schorzenia neurologiczne (OR=4,6), zapalenie puc obejmujce wicej ni jeden pat w obrazie
Pozaszpitalne zapalenia puc u dorosych s w zdecydowanej wikszoci powodowane przez bakterie. Zakaenia grzybicze (np. wywoane przez Aspergillus sp., Pneumocystis jiroveci) i pierwotniakowe (np. Toxoplasma gondii) stwierdzane s praktycznie wycznie u osb z niedoborami odpornoci. Wirusowe zapalenia puc s rzadko opisywane u dorosych i trudno oceni czsto ich wystpowania. W trzech badaniach stanowiy one 18%, 23% oraz 29% przyczyn PZP i najczciej byy to wirusy grypy, RS oraz rinowirusy [9, 10, 11]. W badaniach naukowych, drobnoustroje powodujce PZP udao si zidentyfikowa jedynie u mniej ni poowy chorych [12, 13, 14]. Najczstszym drobnoustrojem wywoujcym PZP jest Strepto coccus pneumoniae, ktry stanowi 11-42% ustalonych przyczyn [12, 15, 16, 17]. W badaniach, w ktrych zastosowano inwazyjne metody diagnostyczne, pneumokoki byy stwierdzane u 1/3 pacjentw, u ktrych etiologia nie zostaa okrelona przy zastosowaniu rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej [18]. Na kolejnych miejscach wrd czynnikw wywoujcych zapalenia puc znajduj si: Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, ktre s identyfikowane w bardzo szerokim przedziale od 3% do 40% [19, 20, 21]. Czciej stwierdzane s one u modych osb, powoduj zakaenia o agodniejszym przebiegu, ktre najczciej nie wymagaj hospitalizacji [19, 20, 21]. Jedynie legionellowe zapalenie puc moe przebiega jako cikie i niejednokrotnie nawet miertelne zakaenie drg oddechowych. Inne drobnoustroje zdecydowanie rzadziej powoduj PZP
10.3. Czynniki ryzyka
Do czynnikw ryzyka zachorowania na PZP we wszystkich grupach wiekowych nale: niewydolno krenia, POChP, otpienie, padaczka, przebywanie w duych skupiskach ludzkich [29, 30]. Wrd pacjentw powyej 60 roku ycia, do najwaniejszych czynnikw ryzyka nale (w nawiasie podano wartoci wzgldnego ryzyka RR) [31]:
10.4. Umieralno
Zapalenie puc jest przyczyn zgonu u ok. 5% chorych, w tym u 8-14% chorych ze stwierdzonymi wskazaniami do hospitalizacji oraz u 36% pacjentw przyjtych do oddziau intensywnej opieki medycznej [32, 33, 34]. Najwyszy odsetek miertelnoci wykazano u chorych na gronkowcowe zapalenie puc (ok. 32%), a najmniejszy w przypadku zakaenia M. pneumoniae (1,4%) [32].
82
radiologicznym (OR=3,1), tachypno (OR=2,9), bakteriemia (OR=2,8), choroba nowotworowa (OR=2,8),

10.5. Obraz kliniczny i rozpoznawanie zapalenia puc
leukopenia WBC < 4 x 109/l (OR=2,5), pe mska (OR=1,3), cukrzyca (OR=1,3).
Najczciej zgaszanymi dolegliwociami chorych na zapalenia puc s: gorczka, kaszel, ble w klatce piersiowej i duszno. Typowymi objawami stwierdzanymi w badaniu przedmiotowym u chorego na PZP s: tachypno, tachykardia, stumienie odgosu opukowego i trzeszczenia nad zmienionymi zapalnie polami pucnymi. Badanie kliniczne charakteryzuje si wysok czuoci i nisk swoistoci w rozpoznawaniu PZP. W grupie pacjentw, ktrzy zostali skierowani do izby przyj z objawami zakaenia dolnych drg oddechowych, zapalenie puc byo potwierdzone radiologicznie tylko u 7% [35]. U chorych zgaszajcych si do lekarza rodzinnego z objawami ostrego kaszlu, zapalenie puc byo stwierdzane u 3-6% [20, 36]. Najwaniejszymi odchyleniami wskazujcym na zapalenie puc u osb zgaszajcych si do lekarza z powodu ostrego kaszlu s: gorczka, hipoksemia, tachykardia i tachypno [37]. U pacjentw, u ktrych stwierdzane s trzeszczenia lub stumienie odgosu opukowego prawdopodobiestwo zapalenia puc wynosi odpowiednio 8-10% i 10-18% [38]. Kojarzenie objaww podmiotowych i przedmiotowych w
celu zwikszenia skutecznoci diagnostyki pozwala na okrelenie prawdopodobiestwa zapalenia puc w przedziale wartoci 18-42% u chorych, u ktrych stwierdza si rwnoczenie kaszel, gorczk, tachykardi i ogniskowe trzeszczenia nad pucami [39]. Opisywane s jednak istotne rnice w interpretacji zmian osuchowych i opukowych klatki piersiowej przez rnych lekarzy badajcych, ze zgodnoci wynoszc 76-79% [40, 41]. U osoby niechorujcej na przewleke schorzenia ukadu oddechowego w diagnostyce rnicowej naley bra pod uwag przede wszystkim ostre zapalenie oskrzeli. W rnicowaniu tych dwch schorze przeciwko zapaleniu puc przemawia niestwierdzenie takich objaww jak: tachykardia (> 100/min.), tachypno (> 24/min.), gorczka (> 38C), ogniskowe zmiany osuchowe [42]. Brak tych zaburze uzasadnia zaprzestanie dalszej diagnostyki i upowania do rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli. Wyjtkiem mog by pacjenci powyej 75 roku ycia, gdy w tej grupie wiekowej typowe objawy zapalenia puc s znacznie sabiej wyraone i wystpuj zdecydowanie rzadziej [43]. Pojawienie si ropnej plwociny nie przesdza ani o zakaeniu bakteryjnym, ani o rozpoznaniu zapalenia puc [36].
Rekomendacja 1
Objawy kliniczne ostrego zakaenia dolnych drg oddechowych przy niestwierdzeniu tachykardii powyej 100/min., tachypno powyej 24/min. temperatury powyej 38C i ogniskowych zmian osuchowych nad pucami, pozwalaj na ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia oskrzeli bez koniecznoci wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej i zastosowania antybiotyku [AII]. Rekomendacja nie dotyczy osb powyej 75 roku ycia, ze wzgldu na odmienny przebieg kliniczny i sabiej wyraone objawy. Zapalenie puc nie moe by rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego, gdy objawy przedmiotowe i podmiotowe nie s wystarczajco swoiste [EII]. Przydatno badania radiologicznego w rozpoznawaniu zapalenia puc jest zalena od tego, z jak precyzj lekarz identyfikuje chorych ze wskazaniami do jego wykonania [35]. Zlecenie badania radiologicznego klatki piersiowej jest tym bardziej uzasadnione, im wicej jest stwierdzanych kluczowych dla zapalenia puc objaww, takich jak tachykardia > 100/min, tachypno > 24/min., temperatura ciaa > 38C, ogniskowe zmiany osuchowe [42]. U osb w podeszym wieku objawy zapalenia puc mog by niecharakterystyczne i zakaenie moe przejawia si gwnie pod postaci odwodnienia oraz zaburze psychicznych [43]. Aktualnie brak jest wystarczajcych dowodw naukowych, pozwalajcych okreli czuo i swoisto badania radiologicznego klatki piersiowej w rozpoznawaniu PZP. W tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczoci (HRCT), ktr wykonywano u pacjentw z podejrzeniem zapalenia puc, prawie dwukrotnie czciej stwierdzano zmiany zapalne w porwnaniu z klasycznym bada10. Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych
niem radiologicznym [44]. Jednake liczba ocenianych w tym badaniu chorych bya maa, nie okrelono obrazu klinicznego, jak i ostatecznego rozpoznania u pacjentw, u ktrych zmiany zapalne zostay wykryte tylko w badaniu HRCT. W duym badaniu prospektywnym obejmujcym 2706 pacjentw przyjtych do szpitala z rozpoznaniem zapalenia puc, rozpoznanie zostao ustalone wycznie na podstawie obrazu klinicznego i bez uwidocznienia zmian w badaniu radiologicznym a u 1/3 z nich [45]. W grupie chorych, w ktrej rozpoznano zapalenie puc mimo niestwierdzenia zmian w wyjciowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej, tylko u 7% doszo do ewolucji zmian radiologicznych, ktra potwierdzaa wstpne kliniczne rozpoznanie zapalenie puc [45]. Wrd tych chorych u prawie 90% stwierdzano inne schorzenia, gwnie POChP, niewydolno krenia, rozstrzenia oskrzeli i pyn w jamie opucnej.
83
Rekomendacja 2
Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metod z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia puc u dorosych [AII]. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w rnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia puc jest wystpienie objaww zakaenia dolnych drg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z nastpujcych zaburze: tachykardii powyej 100/min., tachypno powyej 24/min., temperatury ciaa powyej 38C lub ogniskowych zmian osuchowych nad pucami [BII]. Rozpoznawanie zapalenia puc i wdraanie leczenia antybiotykiem bez potwierdzenia rozpoznania w obrazie radiologicznym niepotrzebnie naraa pacjenta na wystpienie dziaa niepodanych stosowanych lekw i przyczynia si do narastania lekoopornoci [BI].
10.6. Wskazania do hospitalizacji
Podejmowanie decyzji przez lekarza o miejscu leczenia chorego na pozaszpitalne zapalenie puc wycznie na podstawie subiektywnej oceny jego stanu klinicznego, prowadzi do zbyt czstych hospitalizacji [46]. Autorzy rekomendacji zalecaj zastosowanie wskanikw opracowanych w 1997 roku przez Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), gdy zostay one opracowane na pod-
stawie danych pochodzcych z duej grupy chorych (n=14 199) [47] oraz zaproponowana ocena ryzyka zostaa wielokrotnie zweryfikowana jako przydatne narzdzie do ograniczenia niepotrzebnej hospitalizacji [48, 49, 50]. Rwnoczenie pomaga ona zidentyfikowa chorych, u ktrych leczenie ambulatoryjne stwarza ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby.
Tabela I. System punktowy sucy do oceny kategorii ryzyka zgonu w PZP [47]
Charakterystyka Wiek mczyzn Wiek kobiet Pobyt w domu opieki Choroby towarzyszce Choroba nowotworowa Schorzenia wtroby wpywajce na jej funkcj Zastoinowa niewydolno krenia Choroby krenia mzgowego (udar niedokrwienny) Schorzenia prowadzce do niewydolnoci nerek Badanie przedmiotowe Zaburzenia wiadomoci, o ktrych wiadomo, e nie s przewleke (brak orientacji co do miejsca i czasu) Liczba oddechw 30/min. Cinienie skurczowe krwi <90 mmHg Temperatura ciaa <35C lub 40C Ttno 125/min. Charakterystyka Badania pomocnicze pH krwi ttniczej <7,35 Zwikszone stenie mocznika lub kreatyniny Zmniejszone stenie Na+ w surowicy <130 mmol/l
Liczba punktw Liczba punktw = wiek Liczba punktw = wiek 10 +10
+30 +20 +10 +10 +10
+20 +20 +20 +15 +10 Liczba punktw
+30 +20 +20 +10
Zwikszone stenie glukozy w surowicy 250 mg/dl
84
Hematokryt <30% PaO2 <60 mmHg Wysik opucnowy
+10 +10 +10
Tabela II. Kategorie ryzyka zgonu i sugerowane miejsce leczenia chorych na PZP [47] Kategoria I II III IV V Liczba punktw wiek <50 lat, niestwierdzenie schorze towarzyszcych i odchyle wymienionych w tabeli I 70 71-90 91-130 >130 Ryzyko zgonu 0,1-0,4% 0,6-0,7% 0,9-2,8% 8,2-9,3% 27-31,1% Zalecane miejsce leczenia ambulatoryjne ambulatoryjne miejsce leczenia okrelane indywidualnie szpitalne szpitalne
Uproszczony proces oceny ryzyka zgonu i wskaza do hospitalizacji zosta opracowany przez Brytyjskie Towarzystwo Klatki Piersiowej (BTS) [51]. Wskazaniem do hospitalizacji jest stwierdzenie co najmniej dwu z trzech nastpujcych objaww: ostre zaburzenia wiadomoci, liczba oddechw 30/min., cinienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe <60 mmHg. W przypadku stwierdzenia jednego z tych odchyle decyzja o hospitalizacji jest podejmowana po ocenie dodatkowych obcie i odchyle. Skala BTS zostaa zmodyfikowana jako tzw. skala CURB 65, co oznacza: ang. Confusion spltanie, Urea stenie mocznika powyej 7 mmol/l, Respiratory rate liczba oddechw 30/min., Blood pressure, cinienie skurczowe krwi < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60/mmHg, oraz wiek powyej 65 roku ycia [52]. Stwierdzenie nie wicej ni jednego z tych
odchyle stwarza moliwo leczenia ambulatoryjnego, natomiast 3 konieczno leczenia szpitalnego [52]. Mimo, e ocena cikoci zapalenia puc wg skali PORT i jej przydatno w ustalaniu wskaza do hospitalizacji zostaa zweryfikowana w badaniach klinicznych, to a 20-44% pacjentw niskiego ryzyka (kategoria I-III) jest leczonych w szpitalu [53, 54]. Najczciej decyzje o hospitalizowaniu pacjentw niskiego ryzyka w przytoczonych badaniach byy podejmowane wskutek stwierdzenia czynnikw ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby podczas leczenia w warunkach ambulatoryjnych, nieuwzgldnionego w skali PORT. Do nich nale: brak odpowiedzi na wczeniejsze leczenie antybiotykami, rozlege zmiany w badaniu radiologicznym, niezdolno do przyjmowania lekw doustnych i wzgldy spoeczne.
Rekomendacja 3
Wskazania do hospitalizacji chorych na pozaszpitalne zapalenie puc naley ustala na podstawie punktowej oceny ryzyka zgonu, a w sytuacjach wtpliwych wspierajc si indywidualn ocen pacjenta [BI].
10.7. Ustalanie etiologii zakaenia u chorych na PZP leczonych ambulatoryjnie
Pozaszpitalne zapalenie puc o agodnym przebiegu (I i II kategoria w skali cikoci), ktre jest rozpoznawane u modych dorosych najczciej wywoywane jest przez bakterie atypowe, a w drugiej kolejnoci przez S. pneumoniae [20, 21]. Analiza przydatnoci diagnostyki mikrobiologicznej u chorych na PZP leczonych ambulatoryjnie wykazaa, e: drobnoustrj powodujcy zapalenie puc ustalono w badaniu plwociny tylko u 5% z agodnie przebiegajcym PZP [55]; konieczno wykonania badania w cigu 2 godzin od pobrania materiau utrudnia jego wykonanie poza szpitalem; dodatni posiew krwi stwierdzano u maksymalnie 2% pacjen10. Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych
tw trafiajcych do izby przyj, u ktrych bya podejmowana decyzja o leczeniu ambulatoryjnym, a wynik wpywa na przebieg leczenia jedynie u 0,5% pacjentw [56, 57]. U chorych, u ktrych nie stwierdza si wskaza do hospitalizacji, proces diagnostyczny obejmuje: prb klinicznego rnicowania midzy zapaleniem puc powodowanym przez drobnoustroje typowe (S. pneumoniae, rzadziej H. influenzae) i atypowe (M. pneumoniae, C. pneumo niae). Mimo wielu prb rnicowej diagnostyki klinicznej nie wykazano swoistych objaww, ktre odrniayby zakaenie S. pneumoniae od wywoanych bakteriami atypowymi [58,
85
59, 60]. Badanie radiologiczne klatki piersiowej w tych przypadkach rwnie nie jest pomocne [60]. Zakaenia S. pneumo niae wystpuj tym czciej ni bakteriami atypowymi, im bardziej zawansowany jest wiek pacjenta (szczeglnie powyej 65 r. .) oraz gdy stwierdzane s przewleke schorzenia ukadu krenia lub oddechowego; identyfikacj chorych, u ktrych istnieje ryzyko zakaenia drobnoustrojem, na ktry nie dziaaj antybiotyki I rzutu. Czynniki ryzyka zakaenia innymi drobnoustrojami, gwnie paeczkami Gram-ujemnymi, to przede wszystkim pobyt w domu opieki [24], alkoholizm [13] oraz wczeniejsze liczne lub
dugotrwae hospitalizacje. Szczeglny problem terapeutyczny stwarza zakaenie pneumokokami o zmniejszonej wraliwoci na penicylin (PNSP ang. Penicillin Non-Sensitive Pneumococcus). Do istotnych czynnikw ryzyka zakaenia PNSP naley wczeniejsza antybiotykoterapia, szczeglnie, jeeli pacjent by leczony cefalosporynami lub penicylinami, gdy czas kuracji by dugi, a zastosowane dawki zbyt mae [61]. Inne czynniki ryzyka to przebyte w cigu roku zapalenie puc, niedawna hospitalizacja, kontakt z maymi dziemi, pobyt w domu opieki i schorzenia przewleke [62, 63].
Rekomendacja 4
Badania kliniczne i radiologiczne nie pozwalaj na rnicowanie etiologii zapalenia puc w stopniu umoliwiajcym wybr odpowiedniego antybiotyku [DII]. Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie bada bakteriologicznych u chorych na pozaszpitalne zapalenie puc, u ktrych nie ma wskaza do hospitalizacji [EII]. Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczeglnoci posiewu plwociny, naley rozway, gdy stwierdzane s czynniki ryzyka zakaenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub gdy etiologia zakaenia moe by inna ni najczciej spotykana [BII].
10.8. Identyfikacja etiologii zakaenia u chorych hospitalizowanych
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia puc wymagajcego hospitalizacji rni si od zapalenia puc o niepowikanym przebiegu, ktre moe by leczone ambulatoryjnie w nastpujcych elementach: S. pneumoniae jest w tych przypadkach zdecydowanie najczstsz przyczyn [12, 15]; drobnoustroje atypowe M. pneumoniae i C. pneumoniae wystpuj rzadziej, natomiast istotnie czciej spotykana jest L. pneumophila [26]; czciej spotykane s inne drobnoustroje, w tym paeczki Gram-ujemne, w szczeglnoci gdy pacjent wymaga leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej [17]. Celem wykonania bada bakteriologicznych u pacjenta z cikim zapaleniem puc leczonego w szpitalu jest: moliwie szybka identyfikacja drobnoustroju wielolekoopornego (pneumokoki o zmniejszonej wraliwoci na penicylin, paeczki Gram-ujemne); szybka identyfikacja drobnoustroju, ktry wymaga odmiennej terapii przy zastosowaniu makrolidu lub fluorochinolonu (L. pneumophila); modyfikacja antybiotykoterapii z zastosowaniem terapii celowanej; bezpieczne zastosowanie terapii sekwencyjnej. Badania kliniczne, radiologiczne i analityczne pomocne w rnicowaniu etiologii zapalenia puc: badania kliniczne i radiologiczne nie umoliwiaj rnicowania midzy zakaeniem pneumokokowym, a spowodowanym przez bakterie atypowe (patrz wyej); diagnostyka rnicowa zakaenia o etiologii L. pneumophila: przesaniem do podejmowania diagnostyki rnicowej PZP o tej etiologii bya skala punktowa opracowana w 1998 roku w Winthrop University Hospital [64]; w szerokiej anali86
zie bada nad legionellowym zapaleniem puc ustalono, e stosowanie skali charakteryzuje si czuoci 78-87% i ma swoistoci, a najwaniejsze zaburzenia, ktre mog wskazywa na zakaenie Legionella sp. u chorych na PZP to biegunka, zaburzenia neurologiczne (gwnie spltanie), gorczka > 39C, a w badaniach laboratoryjnych hiponatremia, zwikszona aktywno enzymw wtrobowych oraz hematuria [65]. W badaniu niemieckim, w ktrym zidentyfikowano 94 chorych na legionellowe zapalenie puc stwierdzono, e jedynie hiponatremia i cukrzyca wystpoway czciej ni w PZP o innej etiologii [66]; badanie plwociny metod Grama: w przypadku pneumokokowego zapalenia puc, charakteryzuje czuo ok. 50-60% i swoisto przekraczajc 80% w porwnaniu z identyfikacj tego drobnoustroju w hodowli tego materiau [67, 68, 69]. Czuo izolacji S. pneumoniae w posiewie plwociny u chorego na zapalenie puc z towarzyszc bakteriemi nie przekracza 50% [70]; na skuteczno badania bakteriologicznego plwociny wpywa jako pobranego materiau oraz czas, jaki upywa od pobrania materiau do dotarcia do laboratorium. Tylko 15% chorych odkrztusza plwocin z dolnych drg oddechowych speniajc wymogi diagnostyczne, tzn. zawierajc wicej ni 25 leukocytw w polu widzenia [71]. Pobranie plwociny u chorego leczonego ju antybiotykiem znaczco zmniejsza warto diagnostyczn preparatu bezporedniego i posiewu tego materiau [71]; dodatni posiew krwi jest stwierdzany u 7-10% pacjentw chorych na PZP przyjmowanych do szpitala [55, 72]; drobnoustroje atypowe, takie jak M. pneumoniae i C. pneumo niae mog by izolowane w hodowli, co jednak wymaga zastosowania specjalnych metod i w praktyce nie jest wykonywane.
W badaniach serologicznych znamienne zwikszenie miana przeciwcia IgM lub wykazanie czterokrotnego wzrostu miana przeciwcia IgG pozwalaj na ustalenie rozpoznania tej etiologii zakaenia. Miano IgM zaczyna wzrasta do poziomu diagnostycznego po tygodniu od zakaenia, a identyfikacja wzrostu stenia IgG wymaga powtrzenia badania w odstpie 7-10 dni. Z tego wzgldu badania te nie wpywaj na decyzje terapeutyczne i maj raczej znaczenie epidemiologiczne [73, 74, 75]; identyfikacja antygenu w moczu: dotyczy S. pneumoniae i L. pneumophila. Testy wykrywajce antygen pneumokokowy w moczu charakteryzuj si swoistoci ok. 90% i czuoci 50-80% [76, 77]; antygen moe by wykrywany w moczu rwnie w trakcie antybiotykoterapii lub po jej zakoczeniu. By on wykrywany u 83% pacjentw w 3 dobie leczenia i u 70% pacjentw po zakoczeniu leczenia i wypisaniu ze szpitala [78, 79]; wykrywanie antygenu Legionella w moczu dotyczy tylko serotypu 1, ktry odpowiada za ok.
80% zakae. Swoisto testu wynosi 95-100%, natomiast czuo wzrasta wraz z cikoci schorzenia i waha si w przedziale 50-85% [80, 81]. Mimo licznych przesanek teoretycznych w badaniach klinicznych nie wykazano, aby wykonywanie bada bakteriologicznych u chorych przyjmowanych do szpitala z powodu PZP wpywao na rokowanie [82, 83, 84]. Wiele danych wskazuje na przewag bada molekularnych (PCR, PCR w realnym czasie) nad serologicznymi w diagnostyce zakae wirusowych i atypowych. Testy te charakteryzuj si znacznie wysz czuoci i swoistoci w porwnaniu z tradycyjnymi metodami serologicznymi. Pozwalaj one znacznie wczeniej, ju we wczesnych stadiach choroby ustali etiologi zakaenia. W Polsce z powodw finansowych i ograniczonej liczby orodkw wykonujcych takie badania nie s one jeszcze do rozpowszechnione. Wydaje si jednak, e w przyszoci badania te bd coraz czciej wykorzystywane w praktyce klinicznej.
Rekomendacja 5
U dorosych chorych na lekkie pozaszpitalne zapalenie puc wymagajcych hospitalizacji rutynowa diagnostyka mikrobiologiczna nie jest konieczna [EII]. U chorych hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc o umiarkowanym lub cikim przebiegu, odkrztuszajcych ropn wydzielin, przed rozpoczciem antybiotykoterapii wskazane jest wykonanie posieww plwociny [AII]. U chorych tych mona rwnie wykona posiew krwi obwodowej [CIII]. W przypadku cikiego zapalenia puc w szczeglnoci, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia antygenu Legionella pneumophila i Streptococcus pneumoniae w moczu [BII].
10.9. Antybiotykoterapia
Wybr antybiotyku powinien uwzgldnia jego udowodnion skuteczno w leczeniu PZP, spektrum dziaania obejmujce przede wszystkim S. pneumoniae oraz korzystny profil bezpieczestwa i koszt. Znaczenie wyboru antybiotyku skutecznego wobec pneumokokw wynika z ciszego przebiegu zapalenia puc o tej etiologii [33], w szczeglnoci gdy stwierdzane s choroby towarzyszce. Znaczcy problem, utrudniajcy leczenie zapalenia puc, to coraz czstsze wystpowanie pneumokokw o zmniejszonej wraliwoci na penicylin, wobec ktrych s mniej skuteczne nie tylko antybiotyki beta-laktamowe, ale rwnie i leki z innej grupy, takie jak np. makrolidy [85]. W wyborze skutecznej antybiotykoterapii istotne znaczenie ma czsto pojawiania si tego mechanizmu opornoci w danym regionie. W Polsce, dziki danym z Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, mona oceni wraliwo S. pneumoniae na antybiotyki. W 2005 roku przedstawiaa si ona nastpujco: penicylina 67%, amoksycylina 94%, cefuroksym 73%, ceftriakson 88%, makrolidy 72%, kotrimoksazol 70%, doksycyklina 70% [86]. Z tych danych wynika, e leczenie zapale puc o etiologii pneumokokowej przy zastosowaniu doksycykliny i kotrimoksazolu obarczone jest najwikszym ryzykiem
10. Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych
niepowodzenia, natomiast najskuteczniejszymi antybiotykami s amoksycylina i ceftriakson. Skuteczno antybiotykw beta-laktamowych wobec S. pneumoniae jest zalena od wielkoci minimalnego stenia hamujcego (MIC). Zakaenia drg oddechowych powodowane przez szczepy S. pneumoniae o zmniejszonej wraliwoci na peniocylin z MIC=4 mg/l, mog by jeszcze skutecznie leczone amoksycylin w duej dawce (3 x 1 g) lub wysokimi dawkami penicyliny G i.v. (4 mln co 4-6 godz.), natomiast dla szczepw z MIC 8 mg/l skuteczne pozostaj najczciej wankomycyna oraz nowe fluorochinolony (moksyfloksacyna lub lewofloksacyna) [87, 88, 89]. Zastosowanie makrolidu w pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc moe by uzasadnione u chorych, u ktrych przyczyn zakaenia s drobnoustroje atypowe, tj. gwnie u modych dorosych z agodnym przebiegiem choroby, u ktrych nie stwierdza si chorb towarzyszcych ani czynnikw ryzyka wystpienia zakaenia pneumokokami o zmniejszonej wraliwoci na penicylin. W obszernej metaanalizie dotyczcej leczenia zapale puc w szpitalu nie wykazano przewagi leczenia skojarzonego przy zastosowaniu beta-laktamu z makrolidem nad beta-laktamem stosowanym w monoterapii [90]. W przypadku cikiego zapalenia puc, gdy
87
wymagane jest leczenie w warunkach intensywnej terapii, a miertelnoci waha si w przedziale 20-50%, antybiotyk zastosowany w pierwszym rzucie powinien dziaa na S. pneumoniae, ale naley uwzgldni schorzenia i okolicznoci towarzyszce, ktre mog sprzyja innej etiologii zakaenia [91, 92]. Rozbienoci dotycz przewagi leczenia skojarzonego z zastosowaniem antybiotyku beta-laktamowego i makrolidu nad leczeniem samym beta-laktamem. Przynajmniej dwa badania retrospektywne [93, 94] oraz jedno prospektywne [95] wykazay przewag terapii skojarzonej, co jest tumaczone poszerzeniem spektrum o Legio nella sp., ktra moe stanowi etiologi cikiego zapalenia puc oraz bardziej skutecznego dziaania wobec pneumokokowego zapalenia puc przebiegajcego z bakteriemi. Skuteczno leczenia cikich pozaszpitalnych zapale puc przy zastosowaniu lewofloksacyny, we wstpnych badaniach, bya nieco mniejsza lub zbliona do skojarzenie beta-laktamu z makrolidem [96, 97]. W ostatnich latach zostay opublikowane wyniki bada, ktre wskazuj na moliwo skrcenia leczenia pozaszpitalnego za-
palenia puc. Wykazano, e w agodnych i umiarkowanie cikich postaciach zakaenia, gdy po 3 dniach leczenia amoksycylin uzyskano wyran popraw kliniczn, zakoczenie leczenia w 3 dobie byo tak samo skuteczne jak terapia amoksycylin trwajca 8 dni [98, 99]. Leczenie PZP do 3 dni od ustpienia gorczki lub cznie przez 7 dni jest akceptowane przez wytyczne wielu towarzystw naukowych [51, 100]. Czas leczenia powinien ulec wydueniu w przypadku zakae powikanych oraz gdy etiologi zakaenia stanowi: S. aureus, Legionella sp. oraz paeczki Gram-ujemne. PZP powodowane przez bakterie atypowe powinno by leczone 10-14 dni. Wiele bada wskazuje na moliwo bezpiecznego stosowania terapii sekwencyjnej w leczeniu PZP, co pozwala wyranie skrci czas hospitalizacji [101, 102, 103]. Przejcie z formy doylnej na doustn jest moliwe, gdy uzyskano stabilizacj stanu klinicznego pacjenta, rozumian jako normalizacj temperatury, liczby oddechw i ttna.
Rekomendacja 6
W pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia puc u dorosych zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny 3 x 1 g doustnie lub ampicyliny w dawce 4 x 1 g doylnie [AI]. W wyborze antybiotyku w pozaszpitalnym zapaleniu puc u dorosych naley uwzgldni czynniki ryzyka wystpienia rzadziej spotykanych drobnoustrojw [BII]. U modych dorosych z agodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia puc, bez wspistniejcych chorb moliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu [BI]. W pozaszpitalnym zapaleniu puc o umiarkowanym przebiegu, szczeglnie u chorych wymagajcych pozajelitowego podawania lekw, mona zastosowa w pierwszym rzucie amoksycylin z kwasem klawulanowym w dawce 3 x 1,2 g doylnie [CIII]. W przypadku cikiego pozaszpitalnego zapalenia puc, wymagajcego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem [BI]. Czas leczenia niepowikanego pozaszpitalnego zaplenia puc o lekkim i umiarkowanie cikim przebiegu powinien wynosi okoo 7 dni lub okoo 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego [AII].
10.10. Ocena odpowiedzi klinicznej na leczenie
Wykadnikiem skutecznego leczenia zapalenia puc jest uzyskanie stabilnoci klinicznej, ktrej kryterium jest: ustpienie gorczki, zmniejszenie liczby skurczw serca <100/min., liczby oddechw < 24/min., zwikszenie cinienia skurczowego krwi > 90 mmHg oraz normalizacja SaO2. Przy skutecznym leczeniu stabilizacja kliniczna jest uzyskiwana rednio po 4 dniach, moe ona by jednak nieco opniona, gdy stan chorego przy przyjciu do szpitala jest ciki, zaznaczone s cechy spltania oraz gdy w badaniu radiologicznym widoczny jest wysik w jamie opucnej lub zajcie kilku patw [104]. Przyczyn braku odpowiedzi na standardowe leczenie PZP jest najczciej wystpienie powika (ropniak opucnej, ropie puca), zakaenie powodowane przez drobnoustrj rzadziej spotykany, oporno drobnoustroju na antybiotyk lub inne schorzenie o podobnym do PZP obrazie klinicznym (zatorowo pucna, rak
88
puca, zaostrzenie POChP). Radiologiczne ustpowanie zmian zapalnych u chorych powyej 50 roku ycia oraz z chorobami towarzyszcymi, takimi jak POChP, niewydolno krenia, nastpuj zdecydowanie wolniej ni u modszych chorych nie cierpicych na choroby przewleke [105], co moe prowadzi do bdnego rozpoznania zapalenia, ktre nie poddaje si leczeniu. U chorych powyej 70 roku ycia ustpienie zmian radiologicznych po 3 tygodniach obserwuje si tylko u 35% a po 6 tygodniach u 60% [106]. Z tego powodu u chorych, u ktrych stwierdzono popraw kliniczn i nie podejrzewa si choroby towarzyszcej ukadu oddechowego, wykonywania kontrolnego badania radiologicznego mona zaniecha lub ewentualnie wykona je dopiero po 6 tygodniach.
Rekomendacja 7
W przypadku szybkiej poprawy klinicznej u dorosych chorych na pozaszpitalne zapalenie puc, nie jest konieczna rutynowa ocena odpowiedzi na leczenie za pomoc bada dodatkowych [BII]. Kontrolne badanie radiologiczne klatki piersiowej jest zalecane przy braku poprawy klinicznej oraz u chorych z czynnikami ryzyka choroby nowotworowej [DIII].
10.11. Leczenie skorygowane 10.11.1. Antybiotykoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych
Leczenie szpitalne pozaszpitalnego zachystowego zapalenia puc: zakaenie jest wywoane najczciej przez paeczki Gram-ujemne, Prevotella, Bacteroides sp., beztlenowe ziarenkowce Gram-dodatnie i Streptococcus sp. [107, 108]. U pacjentw z zachystowym pozaszpitalnym zapaleniem puc, ktrzy wymagali leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej dominujcymi drobnoustrojami byy: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Enterobacteriaceae a drobnoustrojw beztlenowych nie zidentyfikowano w adnym przypadku [109]. Wybr leczenia jest zaleny od schorze towarzyszcych oraz od tego czy leczenie prowadzi si w warunkach szpitalnych czy domowych [110]. Zalecenia przedstawiaj si nastpujco: u chorych bez schorze towarzyszcych: amoksycylina/ampicylina + inhibitor beta-laktamazy, ceftriakson+ metronidazol lub klindamycyna. u chorych przebywajcych w domach opieki: piperacylina z tazobaktamem, ceftazydym/cefepim z metronidazolem. u pacjentw z chorob alkoholow, cikimi zmianami okoozbowymi: piperacylina z tazobaktamem, imipenem lub meropenem, ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol. U chorych na mukowiscydoz oraz z zaawansowan przewlek obturacyjn chorob puc, ze wzgldu na czste wystpowanie zakaenia o etiologii P. aeruginosa, zalecane jest stosowanie antybiotyku lub kombinacji antybiotykw dziaajcych na ten drobnoustrj [25, 111]: w monoterapii: ceftazydym, cefepim, penicylina przeciwpseudomonasowa z lub bez inhibitora, karbapenem; w skojarzeniu: amoksycylina/klawulanian + cyprofloksacyna, ceftriakson lub cefotaksym + cyprofloksacyna. U dorosych leczonych w ostatnich 4 tygodniach antybiotykami, w szczeglnoci za antybiotykami beta-laktamowymi, w przypadku rozpoznania PZP skuteczne moe by zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w stosunku wikszym ni 10:1. Potwierdzona zostaa moliwo stosowania leku co 12 godzin w wikszej dawce [112, 113]. Wykazano take skuteczno leczenia PZP wywoanego przez oporne na penicylin pneumokoki bardzo duymi dawkami amoksycyliny.
10.11.2. Niepowodzenie leczenia I rzutu
Niepowodzenie terapeutyczne jest definiowane w zalenoci od miejsca leczenia pacjenta jako [99, 114]: w leczeniu ambulatoryjnym: konieczno zmiany antybiotyku lub hospitalizacji chorego;
w leczeniu szpitalnym: pogorszenie stanu klinicznego podczas leczenia, definiowane jako rozwj niewydolnoci oddechowej lub nieuzyskanie stabilizacji klinicznej w cigu 3 dni leczenia; stabilizacja kliniczna jest definiowana jako spenienie wszystkich z nastpujcych warunkw: temperatura ciaa 37,2C, liczba skurczw serca 100/min., liczba oddechw 24/min., cinienie skurczowe krwi > 90 mmHg, SaO2 90%, lub PaO2 60 mmHg (przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym). Wrd chorych na PZP wymagajcych hospitalizacji, redni czas uzyskania stabilizacji klinicznej wynosi 4 dni (2-6), a do gwnych czynnikw ryzyka opnienia odpowiedzi na leczenie nale: duszno przy przyjciu do szpitala, spltanie, pyn w jamie opucnej, zmiany obejmujce wicej ni jeden pat, wysoka punktacja w skali cikoci choroby [103]. Niepowodzenie terapeutyczne byo stwierdzane u 11-18% chorych hospitalizowanych z powodu PZP [115, 116]. Niepowodzenie leczenia I rzutu u pacjentw hospitalizowanych w ponad poowie przypadkw prowadzio do koniecznoci leczenia chorego w oddziale intensywnej opieki medycznej i skutkowao miertelnoci 25-43% [116, 117]. Zidentyfikowano nastpujce przyczyny niepowodzenia leczenia PZP [116, 117]: przyczyny infekcyjne (ok. 40%): obejmoway one zakaenie drobnoustrojem opornym na zastosowany antybiotyk lub trudnym do wyleczenia (S. aureus, Legionella sp., S. pneumo niae oporny na penicylin, paeczki Gram-ujemne, nadkaenie szczepem szpitalnym), a take wystpienie powikania w postaci ropniaka opucnej; przyczyny nieinfekcyjne (16%): to gwnie krwotok do pcherzykw pucnych, zator pucny, dziaania niepodane lekw, niewydolno krenia, rzadziej schorzenie nowotworowe; przyczyna nieustalona 35-45% przypadkw. Postpowanie w PZP po niepowodzeniu antybiotyku I rzutu obejmuje analiz czynnikw ryzyka opnienia odpowiedzi klinicznej, czynnikw ryzyka zakaenia nietypowym drobnoustrojem, agresywn diagnostyk mikrobiologiczn oraz badania identyfikujce powikania zakaenia i inne ni infekcja przyczyny schorzenia. Zaleca si wykonanie nastpujcych bada pomocniczych (jeli nie zostay wczeniej wykonane): posiewy krwi, posiew plwociny, badanie moczu w kierunku antygenu L. pneumophila i S. pneumoniae. Badanie bronchoskopowe (BAL i szczoteczkowanie oskrzeli) pozwala na identyfikacj 41-51% przyczyn niepowodzenia (infekcyjnych i nieinfekcyjnych) [118]. Znaczenie innych metod
89
diagnostycznych, w tym tomografii komputerowej nie zostao ustalone, jednake jest ona wykonywana w celu identyfikacji cech zakaenia charakterystycznych dla pewnych drobnoustrojw (w szczeglnoci u pacjentw z niedoborami odpornoci), powika takich jak ropie puca i ropniak opucnej oraz zatorowoci pucnej.
10.11.3. Leczenie w przypadku zidentyfikowania etiologii zakaenia.
Wyizolowanie drobnoustroju umoliwia rwnoczenie okrelenie antybiotykowraliwoci i zastosowanie leczenia celowanego. Jednake nawet w przypadku penej wraliwoci in vitro, poszczeglne antybiotyki rni si skutecznoci terapeutyczn okrelan na podstawie badan klinicznych. Optymaln antybiotykoterapi wg wyizolowanego gatunku drobnoustroju przedstawia tabela III.
Tabela III. Leczenie PZP u dorosych w zalenoci od potwierdzonej etiologii Drobnoustrj Leczenie I rzutu amoksycylina Streptococcus pneumoniae1 benzylpenicylina 4-6 x 1 - 4 mln i.v. Dawka dobowa 3 x 1 g p.o. Leczenie alternatywne ampicylina 4 x 1-2 g i.v.; klarytromycyna2 2 x 500 mg p.o.; ceftriakson 1 x 2 g i.v.; cefotaksym 3-4 x 1-2 g i.v.; linezolid lub glikopeptyd jeeli MIC penicyliny 4 doksycyklina: pierwsza doba 2 x 100 mg, a nastpnie 1 x 100 mg p.o.; moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o.; erytromycyna 3-4 x 250-500 mg p.o. lub i.v.; cyprofloksacyna 2 x 0,5-0,75 p.o. lub 2 x 200-400 mg doksycyklina 2 x 100 mg p.o. lub i.v.; moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o.; cyprofloksacyna 2 x 0,75 p.o. lub 3 x 400 mg; klarytromycyna 2 x 500 mg p.o. cefazolina 3 x 1-2 g i.v.; cefuroksym 3 x 1,5g i.v.; po stabilizacji klinicznej 2 x 500 mg p.o. teikoplanina 1 dzie: 3-6 mg/kg co 12 godz. nastpnie 6 mg/kg co 24 godz. i.v.
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
klarytromycyna azytromycyna
2 x 500 mg p.o.; 1 x 500 i.v. lub p.o.
Legionella pneumophila
azytromycyna
1 x 500 i.v. lub p.o. przez 7-10 dni3 4-6 x 1-2 g i.v.; po stabilizacji klinicznej 4 x 1g p.o. 2 x 1 g i.v. 2 x 600 mg i.v. lub p.o.
Staphylococcus aureus metycylinowraliwy Staphylococcus aureus metycylinooporny
kloksacylina wankomycyna linezolid
1 wysze dawki zalecane, gdy MIC penicyliny 1-2 /ml i cisza posta choroby; 2 w przypadku uczulenia bd nietolerancji beta-laktamw; 3 w zalenoci od cikoci przebiegu.
10.11.4. Antybiotykoterapia u chorych uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe
W przypadku reakcji uczuleniowych typu pnego na penicylin w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia puc mona zastosowa ceftriakson lub cefotaksym, jako skuteczne antybiotyki wobec S. pneumoniae lub cefuroksym pocztkowo podawany doylnie i nastpnie doustnie [119, 120].
W reakcji nadwraliwoci typu I, gdy nie jest moliwe zastosowanie antybiotykw beta-laktamowych w leczeniu PZP u dorosych mona zastosowa makrolidy, a w ciszych przypadkach glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyn, a w monoterapii moksyfloksacyn [121, 122].
Rekomendacja 8
Brak poprawy po leczeniu I rzutu w warunkach szpitalnych, ktrego nie tumaczy obraz kliniczny i wyniki wykonanych bada dodatkowych jest wskazaniem do niezwocznego wdroenia bada diagnostycznych identyfikujcych przyczyn, takich jak: bronchoskopia w celu identyfikacji infekcyjnych i nieinfekcyjnych przyczyn choroby, w szczeglnoci jeeli z plwociny nie uzyskano wiarygodnego materiau do bada bakteriologicznych [BIII]; inne badania mikrobiologiczne: posiew krwi lub plwociny, oznaczenie antygenw Legionella pneumo niae i Strepcoccus pneumoniae w moczu [BIII]; tomografia komputerowa klatki piersiowej [CIII].
90
Rekomendacja 9
W przypadku braku poprawy, gdy w leczeniu I rzutu bya zastosowana amoksycylina i konieczne jest dalsze podawanie antybiotyku, zalecane jest zastosowanie cefalosporyny III generacji (ceftriaksonu lub cefotaksymu) z makrolidem [CIII]. Antybiotyki te nie stanowi jednak optymalnego wyboru dla gronkowca zocistego i nie s skuteczne wobec niefermentujcych paeczek Gram-ujemnych (np. Pseudomonas aeruginosa).
Rekomendacja 10
W przypadku reakcji uczuleniowych typu pnego na penicylin w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia puc mona zastosowa ceftriakson lub cefotaksym, antybiotyki skuteczne wobec Streptococcus pneumoniae w dawkach: cefotaksym w dawce 1-2 g trzy razy na dob; ceftriakson w dawce 1-2 g raz na dob w zalenoci od cikoci zakaenia lub cefuroksym pocztkowo podawany doylnie w dawce 0,75-1,5 g 2-3 razy na dob i nastpnie aksetyl cefuroksymu w dawce 250-500 mg dwa razy na dob doustnie. W reakcji nadwraliwoci typu I, gdy nie jest moliwe zastosowanie antybiotykow beta-laktamowych w leczeniu PZP u dorosych mona zastosowa: makrolidy: klarytromycyna w dawce 500 mg dwa razy na dob doustnie; azytromycyna w dawce 500 mg jeden raz na dob doylnie przez 2 dni, a nastpnie w dawce 500 mg jeden raz na dob doustnie przez 3-5 dni; w ciszych przypadkach glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyn w monoterapii moksyfloksacyn doustnie w jednorazowej dawce 400 mg/dob. W przypadkach nie poddajcych si leczeniu beta-laktamami i makrolidami, zaleca si stosowanie glikopeptydw lub linezolidu z cyprofloksacyn. Postpowanie z chorym na pozaszpitalne zapalenie puc w duej mierze zaley od stanu klinicznego i przebiegu choroby. Mona wyrni zapalenia puc o lekkim, umiarkowanym lub cikim przebiegu. Zakres wykonywanych bada, jak rwnie stosowanych lekw naley dostosowa do nasilenia objaww klinicznych. W przypadku pozaszpitalnych zapale puc o cikim przebiegu zakres wykonywanych bada diagnostycznych na wstpie jeszcze przed rozpoczciem leczenia powinien by znacznie szerszy ni w przypadkach o lekkim przebiegu. Podobnie wybr antybiotykw w przypadkach cikich powinien obejmowa szersze spektrum potencjalnych patogenw, podczas gdy u chorych o lekkim przebiegu antybiotyk powinien by skierowany gwnie przeciwko najbardziej prawdopodobnemu drobnoustrojowi. Podczas leczenia chorych na pozaszpitalne zapalenie puc naley przestrzega oglnych zasad leczenia. Bardzo wana jest ocena gospodarki wodno-elektrolitowej chorego. W przypadku chorych odwodnionych, a zwaszcza z cechami przednerkowej niewydolnoci nerek naley uzupeni niedobr pynw. W razie koniecznoci naley podawa pyny doylnie. W przypadku przewodnienia spowodowanego niewydolnoci serca konieczne jest podawanie diuretykw ptlowych i lekw nasercowych. Chorzy hospitalizowani z powodu pozaszpitalnego zapalenia puc przebywajcy stale w ku powinni otrzyma heparyn
drobnoczsteczkow w dawkach profilaktycznych (szczegy w rozdziale powiconym zaostrzeniu POChP). Wana jest rwnie u chorych na zapalenie puc ocena wydolnoci oddechowej. Zaleca si monitorowanie wysycenia krwi ttniczej tlenem (SaO2) za pomoc przezskrnej pulsoksymetrii (szczegy w rozdziale powiconym zapaleniu puc u dzieci). Gdy SaO2 jest mniejsze ni 92% wwczas wskazane jest wykonanie gazometrii ttniczej. U chorych niewydolnych oddechowo (PaO2 < 60 mmHg) naley zastosowa tlenoterapi. Stenie tlenu w powietrzu oddechowym musi zabezpieczy odpowiednie cinienie parcjalne tlenu we krwi ttniczej niezbdne do zabezpieczenia podstawowych funkcji yciowych. Wskazane jest uzyskanie u chorych na pozaszpitalne zapalenie puc SaO2 > 94%. U chorych zagroonych cakowit niewydolnoci oddechow (PaCO2 > 45 mmHg) konieczne jest sprawdzenie efektw leczenia tlenem w gazometrii krwi ttniczej (szczegy patrz w rozdziale zaostrzenie POChP). Gazometri naley wykona szczeglnie u chorych, u ktrych w trakcie leczenia tlenem pojawiy si ble gowy, zaburzenia wiadomoci, senno, spycenie oddechu lub inne zaburzenia oddychania. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie puc powinni systematycznie oczyszcza oskrzela z zalegajcej w nich wydzieliny. Nie jest konieczne rutynowe stosowanie zabiegw wspomagajcych oczyszczanie oskrzeli u wszystkich chorych. Wskazania do
91
podawanie chorym na pozaszpitalne zapalenie puc lekw przeciwkaszlowych, wykrztunych i mukolitycznych omwiono w rozdziale dotyczcym lekw objawowych. Z pewnoci nie ma uzasadnienia powszechne stosowania tych lekw u chorych na pozaszpitalne zapalenie puc. W przypadku wystpienia blw opucnowych naley poda chorym paracetamol (szczegy
w rozdziale dotyczcym lekw objawowych). U chorych w cikim stanie z przeduajcym si leczeniem naley dba o odpowiednie odywianie. Jeli nie ma przeciwwskaza to od pocztku hospitalizacji naley stopniowo uruchamia chorego zwikszajc aktywno fizyczn proporcjonalnie do jego moliwoci.
Pimiennictwo
1. Garibaldi R.: Epidemiology of community acquired respiratory tract in adults: inci dence, etiology and impact. Am J Med 1985;78(Suppl. 6B):32-7. 2. Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H., et al.: Incidence of community acquired pneumonia in the populations of four municipalities in eastern Finland . Am J Epidemiol 1993;137:977-88. 3. Wennberg J., McPherson K., Caper P., et al.: Will payment based on diagnostic related groups control hospital costs? N Engl J Med 1984;311:294-300. 4. Ross N., Wennberg J., McPherson K.: Using diagnosisrelated groups for studying variations in hospital admission. Health Care Financ Rev 1988;9:53-62. 5. Woodhead M., MacFarlane J., McCracken J., et al.: Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;i:671-4. 6. Guest J., Morris A.: Community acquired pneumonia: the annual cost to the Na tional Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997;10:530-4. 7. Foy H., Cooney M., McMahan R., et al.: Viral and mycoplasmal pneumonia in a prepaid medical care group during an eightyear period. Am J Epidemiol 1973;97:93102. 8. Minogue M., Coley C., Fine M., et al.: Patients hospitalized after initial outpa tient treatment for community acquired pneumonia. Ann Emerg Med 1998;31:37680. 9. De Roux A., Marcos M., Garcia E., et al.: Viral community acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004;125:1343-51. 10. Angeles M., Camps M., Pumarola T., et al.: The role of viruses in the aetiology of community acquired pneumonia in adults. Antivir Ther 2006;11:351-9. 11. Jennings L., Anderson T., Beynon K., et al.: Incidence and characteristics of viral community acquired pneumonia in adults. Thorax 2008;63:42-8. 12. Bates J.H., Campbell G.D., Barron A.L., et al.: Microbial etiology of acute pneu monia in hospitalized patients. Chest 1992;101:1005-12. 13. Ruiz M., Ewig S., Marcos M., et al.: Etiology of community acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397405. 14. Fang G., Fine M., Orloff J., et al.: New and emerging etiologies for community acquired pneumonia with implication for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine 1990;69:307-16. 15. Almirall J., Bolibar I., Vidal J., et al.: Epidemiology of community acquired pneu monia in adults: a population based study. Eur Respir J 2000;15:757-63. 16. Berntsson E., Blomberg J., Lagergard T., et al.: Etiology of community acquired pneumonia in patients required hospitalization. Eur J Clin Microbiol 1985;4:268-72. 17. Socan M., Marinic-Fister N., Kraigher A., et al.: Microbial etiology of com munity acquired pneumonia in hospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:777-82. 18. Ruiz-Gonzalez A., Falguera M., Nogues A., et al.: Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive patients with communityacquired pneumonia. Am J Med 1999;106:385-90. 19. Lim W., MacFarlane J., Boswell T., et al.: Study of community acquired pneu monia aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001;56:296-301. 20. MacFarlane J., Holmes W., Gard P., et al.: Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14. 21. Berntsson E., Lagergard T., Strannegard O., et al.: Etiology of community ac quired pneumonia in outpatients. Eur J Clin Microbiol 1986;5:446-7. 22. Torres A., Dorca J., Zalacain R., et al.: Communityacquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care 1996;154:1456-71. 23. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Com munity acquired pneumonia in adults in UK hospitals in 19821983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987;62:195-220. 24. Garb J., Brown R., Garb J.R., et al.: Differences in etiology of pneumonias in nurs ing home and community patients. JAMA 1978;240:2169-72.
92
25. Pifarre R., Falquera M., Vicente-de-Vera C., et al.: Characteristics of commu nityacquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2007;101:2139-44. 26. Marston B., Lipman H., Breiman R.: Surveillance for Legionnaires disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994;154:2417-22. 27. Newton L., Joseph C., Hutchinson E., et al.: Legionnaires disease surveillance: England and Wales, 1995. Commun Dis Rep CDR Rev 1996;6:R151-5. 28. Bartlett J., Gorbach S.: Triple threat of aspiration pneumonia. Chest 1975;68:560-6. 29. Lipsky B., Boyko E., Inui T., et al.: Risk factors for acquiring pneumococcal infec tions. Arch Intern Med 1986;146:2179-85. 30. Hoge C., Reichler M., Dominiguez E., et al.: An epidemic of pneumococcal disease in an overcrowded, inadequately ventilated jail. N Engl J Med 1994;331:643848. 31. Koivula I., Sten M, Makela P.: Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96:313-20. 32. Fine M., Smith M., Carson C., et al.: Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia. JAMA 1996;275:134-41. 33. Marrie T., Wu L.: Factors influencing inhospital mortality in community acquired pneumonia. Chest 2005;127:1260-70. 34. Lave J.R., Fine M.J., Sankey S.S., et al.: Hospitalized pneumonia: outcomes, treat ment patterns and costs in urban and rural areas. J Gen Intern Med 1996;11:415-21. 35. Emerman C., Dawson N., Speroff T., et al.: Comparison of physician judgment and decision aids for ordering chest radiographs for pneumonia in outpatients. Ann Emerg Med 1991;20:1215-9. 36. Diehr P., Wood R., Bushyhead J., et al.: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough a statistical approach. J Chronic Dis 1984;37:215-25. 37. Nolt B., Gonzales R., Maselli J., et al.: Vital sign abnormalities as predictors of pneumonia in adults with acute cough illness. Am J Emerg Med 2007;25:631-6. 38. Metlay J., Fine M.: Testing strategies in the initial management of patients with com munity acquired pneumonia. Arch Intern Med 2003;138:109-118. 39. Gennis P., Gallagher J., Falvo C., et al.: Clinical criteria for the detection of pneu monia in adults guidelines for ordering chest roentgenogram in the emergency department. J Emerg Med 1989;7:263-8. 40. Spiteri M., Cook D., Clarke S.: Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873-5. 41. Schilling R., Hughes J., Dingwall-Fordyce I.: Disagreement between observers in an epidemiological study of respiratory diseases. BMJ 1955;1:65-8. 42. Metlay J., Kapoor W., Fine M.: Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5. 43. Metlay J., Schultz R., Li Y., et al.: Influence of age on symptoms at presentation in patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9. 44. Syrjala H., Broas M., Suramo I., et al.: High resolution computed tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998;27:358-63. 45. Basi S., Marrie T., Huang J., et al.: Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology and outcomes. Am J Med 2004;117:305-11. 46. Fine M., Hough L., Medsger A., et al.: The hospital admission decision for patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:36-44. 47. Fine M., Auble T., Yealey D., et al.: A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50. 48. Yealy D., Auble T., Stone R., et al.: Effect of increasing the intensity of imple menting pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:243-50. 49. Atlas J., Benzer T., Borowsky L., et al.: Safely increasing the proportion of patients with community acquired pneumonia treated as outpatients: an interventional trial. Arch Intern Med 1998;158:1350-6. 50. Marrie T., Lau C., Wheeler S., et al.: A controlled trial of a critical pathway for treatment of community acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigation. JAMA 2000;283:749-55.
51. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneu monia in adults. Thorax 2001;56:1-64. 52. Lim W., van der Eerden M., Laing R., et al.: Defining community acquired pneumonia severity on presentation at hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-83. 53. Labarere J., Stone R., Obrosky D., et al.: Factors associated with the hospitaliza tion of low risk patients with community acquired pneumonia in a cluster randomized trial. J Gen Intern Med 2006;21:745-52. 54. Marrie T., Huang J.: Low risk patients admitted with community acquired pneumo nia. Am J Med 2005;118:1357-63. 55. Theerthakarai R., El-Halees W., Ismail M., et al.: Nonvalue of the initial micro biological studies in the management of nonsevere communityacquired pneumonia. Chest 2001;119:181-4. 56. Sturmann K., Bopp J., Molinari D., et al.: Blood cultures in adult patients re leased from an urban emergency department: a 15 month experience. Acad Emerg Med 1996;3:768-75. 57. Campbell S., Marrie T., Anstey R., et al.: Utility of blood cultures in the manage ments with community acquired pneumonia discharged from the emergency department. Emer Med J 2003;20:521-3. 58. Woodhead M., MacFarlane J.: Comparative clinical laboratory features on legionella with pneumococcal and mycoplasmas pneumonias. Br J Dis Chest 1987;81:133-9. 59. Farr B., Kaiser D., Harrison B., et al.: Prediction of microbial aetiology ad admission to hospital from pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989;44:1031-5. 60. MacFarlane J., Miller A., Roderick W., et al.: Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneu monia and psittacosis. Thorax 1984;39:28-33. 61. Canet J., Garau J.: Importance of dose and duration of betalactam therapy in nasopharyngeal colonization with resistant pneumococci. J Antimicrob Chemother 2002;50(Suppl. 2):39-42. 62. Pallares R., Guidol F., Linares F., et al.: Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillinresistant pneumococci. N Engl J Med 1987;317:18-22. 63. Cambell G., Silberman R.: Drug resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1998;26:1188-95. 64. Cunha B.: Clinical features of legionnaires diseases. Semin Respir Infect 1998;13;116-27. 65. Mulazimoglu L., Yu W.: Can Legionnaires diseases be diagnosed by clinical criteria. Chest 2001;120:1049-53. 66. Baum H., Ewig S., Marre R., et al.: Community acquired Legionella pneumonia: new insights from the Germany competence Network for community acquired pneumonia . Clin Infect Dis 2008;46:1365-64. 67. Bohte R., Hermans J., Borek P.: Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:201-5. 68. Boerner D., Zwadyk P.: The value of the sputum Grams stain in community ac quired pneumonia. JAMA 1982;247:642-5. 69. Lentino J., Lucks D.: Nonvalue of sputum culture in the management of lower respi ratory tract infections. J Clin Microbiol 1987;25:758-62. 70. Musher D., Montoya R., Wanahita A.: Diagnostic value of microscopic examina tion of Gram stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2004;39:165-9. 71. Garica-Vazquez E., Marcos M., Mensa J., et al.: Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system. Arch Intern Med 2004;164:1807-11. 72. Chalasani N., Valdecanas M., Gopal A.: Clinical utility of blood cultures in adult patients with communityacquired pneumonia without defined underlying risks. Chest 1995;108:932-6. 73. Hammerschlag M.: Mycoplasma pneumonia infections. Curr Opin Infect Dis 2001;14:181-6. 74. Vikerfors T., Brodin G., Grandien M.: Detection of specific IgM antibodies for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections: a clinical evaluation. Scand J Infect Dis 1988;20:601-10. 75. Thacker W., Talkington D.: Analysis of complement fixation and commercial en zyme immunoassays for detection of antibodies to Mycoplasma pneumoniae in human serum. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:778-80. 76. Dominguez J., Gali N., Balnco S., et al.: Detection of Streptococcus pneumoniae an tigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Chest 2001;119:243-9. 77. Murdoch D., Laing R., Mills G., et al.: Evaluation of a rapid immunochromato graphic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community acquired pneumonia. J Clin Microbiol 2001;39:3495-8.
78. Smith M., Derrington P., Evans R., et al.: Rapid diagnosis of bacteremic pneumo coccal infections in adults by using the BInax NOW Streptococcus pneumoniae urinary anti gen test: a prospective controlled clinical evaluation. J Clin Microbiol 2003;41:2810-3. 79. Marcos M.A., Jimnez de Anta M.T., de la Bellacasa J.P.: Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal communityacquired pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21:209-14. 80. Blazquez R., Espionsa F., Martinez-Tolds C., et al.: Sensitivity of urinary anti gen test in relation to clinical severity in a large out break of Legionella pneumonia in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect 2005;24:488-91. 81. Helbig J., Uldum S., Luck Ch., et al.: Detection of Legionella pneumophila an tigen in urine samples by the BInax NOW immunochromatographic assay and comparison with both BInax Legionella Urinary EIA and Biotest Legionella Urine Antigen EIA. J Med Microbiol 2001;50:509-16. 82. Sanyal S., Smith P., Gupta S., et al.: Initial microbiologic studies did not affect outcome in adults hospitalized with community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:346-8. 83. Ewig S., Bauer T., Hasper E., et al.: Value of routine microbial investiga tion in community acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1991;63:164-9. 84. Waterer G., Wunderink R.: The influence of the severity of community acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001;95:78-92. 85. Whitney C., Farley M., Hadler J., et al.: Increasing prevalence of multidrug resistant Streptococcus pneumoniae in the United States. N Engl J Med 2000;343: 1917-24. 86. Hryniewicz W., Kadubowski M., Skoczyska A. i wsp.: Dane Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego 2006. 87. Haffelfinger J., Dowell S., Jorgensen J., et al.: Management of commu nity acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000;160:1399-408. 88. Falco V., Almirante B., Jordano Q., et al.: Influence of penicillin resistance on outcome in adult patient with invasive pneumococcal pneumonia: is penicillin useful against intermediately resistant strains. J Antimicrob Chemother 2004;54:481-8. 89. Shefet D., Robenshtok E., Paul M., et al: Empiric antibiotic coverage of atypi cal pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. The Cochrane Database of Syst Rev 2005, Issue 2 Art No. CD004418. 90. Castro F., Torres A.: Optimizing treatment outcomes in severe community acquired pneumonia. Am J Respir Med 2003;2:39-54. 91. Rello J., Rodriguez R., Jubert P., et al.: Severe community acquired pneumonia in the elderly: epidemiology and prognosis. Study group for severe communityacquired pneu monia. Clin Infect Dis 1996;23:723-8. 92. Arancibia F., Torsten T., Bauer S., et al.: Community acquired pneumo nia due to Gram negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 2002;162:1849-58. 93. Waterer G., Somes G., Wunderink R., et al.: Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1837-42. 94. Martinez J., Horcajada J., Almela M., et al.: Addition of a macrolide to a beta lactam based empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003;36:389-95. 95. Baddour L., Yu V., Klugman K., et al.: Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-7. 96. Fogarty C., Siami G., Kohler R., et al.: Multicenter, open label randomised study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillinclavulanate in the treatment of serious commu nity acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004;38:(Suppl. 1):S16-23. 97. Leroy O., Saux P., Bedos J., et al.: Comparison of levofloxacin and cefotaxim combined with ofloxacin for ICU patients with community acquired pneumonia who do not required vassopresors. Chest 2005;128:172-83. 98. el Moussaoui R., de Borgie C., van den Broek P., et al.: Effectiveness of discon tinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderatesevere com munity acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355-55. 99. File T.: Clinical efficacy of newer agents in shortduration therapy for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl. 3):S159-64. 100. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A., et al.: IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl. 2):S27-72. 101. Castro-Guardiola A., Viejo-Rodriguez A., Soler-Simon S., et al.: Efficacy and safety of oral and early switch therapy for communityacquired pneumonia: a rand omized controlled trial. Am J Med 2001;111:367-74. 102. Fine M., Roslyn A., Lave J., et al.: Implementation of an evidence based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospital
93
ized with communityacquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med 2003;115:343-51. 103. Ramirez J., Bordon J.: Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospital ized patients with bacteremic community acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:848-50. 104. Menendez R., Torres A., Castro R., et al.: Reaching stability in community acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment and the characteristic of patients. Clin Infect Dis 2004;39:1783-90. 105. Israel H., Weiss W., Eisenberg G., et al.: Delayed resolution of pneumonias. Med Clin North Am 1956;40:1291-303. 106. Marrie T., Haldane E., Faulkner R., et al.: Community acquired pneumo nia requiring hospitalization. Is it different in the elderly? J Am Geriatr Soc 1985; 33:671-80. 107. Lorber B., Swenson R.M.: Bacteriology of aspiration pneumonia. Ann Intern Med 1974;81:329-31. 108. Cesar L., Gonzalez C., Calia F.M.: Bacteriologic flora of aspirationinduced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135:711-4. 109. Mier L., Dreyfuss D., Darchy B., et al.: Is penicillin G an adequate initial treat mnent for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993;19:279-84. 110. Marik P.: Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665-71. 111. Gibson R., Burns J., Ramsey B.: Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51. 112. File T.M. Jr, Jacobs M.R., Poole M.D., et al.: Outcome of treatment of respi ratory tract infections due to Streptococcus pneumoniae, including drugresistant strains, with pharmacokinetically enhanced amoxicillin/clavulanate. Int J Antimicrob Agents 2002;20:235-47. 113. Balgos A.A., Rodriguez-Gomez G., Nasnas R., et al.: Efficacy of twice daily amoxilcillin/clavulanate in lower respiratory tract infections. Int J Clin Pract 1999;53:325-30. 114. Halm E., Fine M., Marrie T., et al.: Time to clinical stability in patients hospital ized with community acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998;279:1452-7. 115. Roson B., Carratala J., Fernandez-Sabe N., et al.: Causes and factors associ ated with early failure in hospitalized patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502-8.
116. Arancibia F., Ewig S., Martinez J., et al.: Antimicrobial treatment fail ures in patients with community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:154-60. 117. Menendez R., Torres R., Aspa J., et al.: Risk factors of treatment failure in com munity acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004;59:960-5. 118. Ortqvist T., Kalin M., Lejdeborn L., et al.: Diagnostic fiberooptic bronchos copy and protected brush culture in patients with community acquired pneumonia. Chest 1990;97:576-82. 119. Caballero-Granado F.J., Palomino-Nicas J., Pachon J., Gracia-Curiel A.: Cefuroxime efficacy in treatment of bacteremic pneumonia due to penicillinresistant and cefuroximeresistant Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1325-6. 120. Shalit I., Dagan R., Engelhard D., Ephros M., Cuningham K.: Cefuroxime efficacy in pneumonia: sequential short course iv/oral suspension therapy. Israel J Med Sci 1994;30:684-89. 121. Torrees E., Muir J.F., Cooris P., et al.: Effectivness of oral moxifloxacin in stand ard first line therapy in communityacquired pneumonia. Eur Respir J 2003;21:13543. 122. Finch R., Schurman D., Collins O., et al.: Randomised controlled trial of se quential intravenous (iv) and oral moxifloxacin compared with sequential (iv) and oral co amoxiclav with or without claritromycin in patients with communityacquired pnumonia requiring initial parenteral treatment. Respir Med 2003;97:1134-42.
94
11
ZASTOSOWANIE LEKW OBJAWOWYCH W ZAKAENIACH UKADU ODDECHOWEGO
Dostpne bez recepty leki agodzce objawy zakaenia ukadu oddechowego, nale do najczciej stosowanych, mimo e skuteczno wielu z nich nie zostaa potwierdzona w dobrze przeprowadzonych badaniach klinicznych. Wikszo z nich obejmowaa mae grupy chorych, rzadko prowadzone byy z randomizacj i z porwnaniem z placebo. Ocena wynikw czsto opieraa si na subiektywnych odczuciach osb badanych. W zwizku z tym wikszo wykorzystywanych w praktyce wskaza do stosowania tych lekw wynika ze znajomoci patofi-
zjologii zakae ukadu oddechowego, dowiadczenia lekarzy i chorych lub po prostu skutecznej kampanii promocyjnej [1, 2, 3]. Pomimo wielu zastrzee, s to leki potrzebne, gdy zakaenia drg oddechowych w wikszoci przypadkw maj etiologi wirusow i wymagaj jedynie zagodzenia objaww stanu zapalnego tj. blu, gorczki, a take zwenia oskrzeli wynikajcego z obrzku bony luzowej, nadmiernego wydzielania i zalegania gstej wydzieliny w drogach oddechowych [4, 5, 6, 7, 8].
11.1. Patofizjologia infekcyjnego zapalenia drg oddechowych
Zapalenie w obrbie drg oddechowych wywoane przez wirusy przebiega trjfazowo (tab. I).
Tabela I. Fazy zapalenia w ocenie klinicznej i patofizjologicznej Faza I II III Patofizjologicznie naczyniowa komrkowa destrukcyjna Klinicznie przekrwienno-obrzkowo-wysikowa gstego biaego tego luzu nadkaenia bakteryjnego
I Faza zapalenia
W wyniku inwazji wirusa dochodzi do ogniskowej metaplazji nabonka i czciowej jego martwicy, co prowadzi do destrukcji i dysfunkcji aparatu rzskowego. Uwalniane w tej fazie pierwotne mediatory zapalenia, takie jak: czynnik martwicy nowotworw (Tumor Necrosis Factor alpha TNF), interleukiny 1 i 6 (IL-1, IL-6) wpywaj bezporednio na termostat podwzgrzowy powodujc gorczk [9, 10]. Uwalniajce si dodatkowo wtrne mediatory zapalenia, takie jak prostaglandyny, leukotrieny, bradykinina, tlenek azotu i histamina s odpowiedzialne za miejscowe przekrwienie, obrzk oraz bl [11, 12, 13, 14]. Przekrwienie i obrzk bony luzowej grnych drg oddechowych w zalenoci od lokalizacji powoduj blokad nosa, trudnoci w poykaniu, suchy, szczekajcy kaszel, duszno wdechow i wiszczcy oddech. Obrzk bony luzowej oskrzeli i oskrzelikw powoduje duszno wydechow i charakterystyczny wist wydechowy [15]. Po okresie obrzku nastpuje faza hipersekrecji objawiajca si obfitym wysikiem w jamie nosa. Jest on wynikiem pobudzenia receptorw wkien czuciowych biegncych drog nerwu bdnego i uwolnienia acetylocholiny. Nastpstwem ciekania wydzieliny po tylnej cianie garda jest suchy, mczcy kaszel [16, 17]. T faz okrela si klinicznie jako przekrwienno-obrzkowo-hipersekrecyjn [18].
II Faza zapalenia
W tej fazie dochodzi do powstawania nacieku komrkowego w zmienionych zapalnie strukturach. Rwnoczenie dochodzi do zmian w fizykochemicznych waciwoci luzu. Pynny, surowiczy luz warstwy zolowej, w ktrej poruszaj si rzski, ulega wyranemu zgstnieniu do postaci elowej. Dzieje si tak z powodu tworzenia si kompleksw biakowo-mukopolisacharydowych midzy przesczonymi albuminami i globulinami a mukopolisa11. Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniach ukadu oddechowego
charydami luzu. Gsta wydzielina luzowa powstaa w wyniku domieszki zuszczonych nabonkw i migracji neutrofilw zmienia zabarwienie na to-zielonkawe (tzw. wydzielina ropna). W ostrym zapaleniu ucha rodkowego o etiologii wirusowej, w przewlekym zapaleniu jamy nosa i zatok przynosowych, a take w zapaleniu oskrzeli, do zagszczenia luzu przyczyniaj si dodatkowo odwodnienie spowodowane niedostatecznym nawodnieniem, wysuszeniem wdychanego powietrza, a take niektrymi lekami, np. przeciwhistaminowymi starszej generacji stosowanymi zbyt dugo i w nadmiarze [19, 20]. W tej fazie zapalenia obserwuje si nasilon obturacj oskrzeli bdc nastpstwem zalegania gstego luzu, a take tzw. gsty, pocztkowo nieproduktywny kaszel (ang. congested cough). Zagszczenie i zaleganie luzu nie tylko pogbia zwenie drg oddechowych, ale sprzyja moe namnaaniu si bakterii, zwykle kolonizujcych drogi oddechowe, takich jak: S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis, a niekiedy take S. aureus. W takich okolicznociach stan nosicielstwa przechodzi w stan aktywnego zakaenia bakteryjnego, czyli w trzeci faz zapalenia. Do lekw stosowanych w terapii objawowej, zwaszcza w dwch pierwszych fazach zapalenia, nale nastpujce grupy lekw: przeciwgorczkowe i przeciwblowe, przeciwkaszlowe, wykrztune, mukolityczne, cholinolityczne, przeciwhistaminowe, zmniejszajce przekrwienie bony luzowej (zwajce naczynia bony luzowej), inne: takie jak witamina C, zwizki cynku, ekstrakt z jewki itp.
95
11.2. Leki stosowane w zwalczaniu gorczki i blu zwizanych z zakaeniem ukadu oddechowego
1. Przebieg gorczki zwizanej z wirusowym zakaeniem ukadu oddechowego: u dzieci gorczka spowodowana zakaeniem wirusem grypy moe trwa do 4 dni i ulega normalizacji w przedziale czasowym 60-96 godz. wykazujc tendencj do skracania wraz z wiekiem dziecka [21]; u osb dorosych zakaonych rinowirusem gorczka wystpuje u nie wicej ni 20% chorych i ustpuje midzy 2 a 4 dob choroby [22].
2. Zakresy normalnej temperatury ciaa: na podstawie 700 pomiarw u 148 zdrowych osb, wykazano, e temperatura w jamie ustnej moe waha si w przedziale 35,6-38,2C, wykazuje zmienno w zalenoci od pory dnia, jest najnisza ok. 6 rano i najwysza ok. 16-18 godziny [23]; wysoko prawidowej temperatury ciaa jest przede wszystkim zalena od miejsca jej pomiaru (tabela II).
Tabela II. Wartoci prawidowej temperatury ciaa u dzieci w zalenoci od miejsca pomiaru. Miejsce wykonania pomiaru Odbytnica Zakres wartoci prawidowych [24, 25] 36,6-38,0C
Komentarz
Najbardziej dokadna z wymienionych metod, zalecana u maych dzieci; podczas ustpowania gorczki, temperatura zewntrzna moe obnia si pniej ni temperatura wewntrzna ciaa. Metoda atwa do stosowania Znaczna rozbieno w porwnaniu z temperatur mierzon w odbycie [26]; ze wzgldu na zmienno pomiaru nie jest zalecana u dzieci poniej 3. roku ycia [27]. Metoda zalecana u dzieci powyej 5. roku ycia. Jako pomiaru zalena od sposobu jego wykonania. Najsabiej odzwierciedla temperatur wewntrzn ciaa, w szczeglnoci u dzieci, wykazuje sab powtarzalno wartoci pomiaru [28, 29], nisk czuo w wykrywaniu gorczki [25, 30, 31].
Ucho
35,8-38,0C
Jama ustna
35,5-37,5C
D pachowy
34,7-37,3C
Rekomendacja 1
Zalecane metody pomiaru temperatury ciaa w zalenoci od wieku [CII]: w odbytnicy u dzieci do 3 roku ycia; w uchu u dzieci midzy 3-5 rokiem ycia; w jamie ustnej u dzieci powyej 5 roku ycia. O ile nie ulega wtpliwoci, e bl naley zwalcza wszystkimi dostpnymi sposobami niezalenie od wieku, to zwalczanie gorczki wci budzi szereg kontrowersji [32]. i korzystna reakcja obronna sprawnego immunologicznie orgaGorczka jest naturaln reakcj organizmw staocieplnych nizmu nie s przekonywujce, tym bardziej, e towarzyszy jej na zakaenie. Zdaniem patofizjologw nie powinna by ona poze samopoczucie, uczucie rozbicia i zimna, mdoci, niekiedy chopnie zwalczana, gdy w badaniach in vitro wykazano wiksz dreszcze, bl gowy lub mini. Wysoka gorczka budzi szczesprawno niektrych elementw odpowiedzi odpornociowej glny niepokj, jeli wystpuje u dziecka i towarzysz jej majaw warunkach podwyszonej temperatury [33, 34, 35, 36]. Inne czenia, a wrcz przeraenie rodzicw rodzi wystpienie drgawek dane wskazuj jednak, e na skutek gorczki fagocytoza i syngorczkowych. teza immunoglobulin ulegaj upoledzeniu, co moe wynika Zakaenia drg oddechowych (ZDO) s spowodowane w zdez hiperkatabolizmu biakowego [37, 38]. cydowanej wikszoci przypadkw przez wirusy. Przedwczesne Biorc pod uwag te niespjne wyniki bada, w wikszoci podanie antybiotyku nie zapobiega nadkaeniu bakteryjnemu, przeprowadzonych jedynie in vitro lub u zwierzt, niektrzy natomiast powoduje selekcj szczepw opornych spord bakklinicyci, szczeglnie z orodkw akademickich, zalecaj poterii kolonizujcych nosogardo tj. pneumokokw i paeczek wcigliwo w zwalczaniu gorczki, a lk chorych lub rodzicw hemofilnych, zaburza ekologi jelit selekcjonujc m.in. Clostri chorych dzieci towarzyszcy gorczce traktuj jako przejaw fobii dium difficile i naraa na inne dziaania niepodane antybiotygorczkowej (ang. fever phobia) [39]. kw. Ostre zapalenie ucha rodkowego (OZU) i ostre zapalenie Lekarze praktycy maj uzasadnione przekonanie, e gorczjam nosowych i zatok przynosowych (OZZP) w pocztkowej ka jest powodem niepokoju chorego, a zwaszcza rodzicw czy fazie maj z reguy etiologi wirusow i w ok. 50-80% ulegaopiekunw chorego dziecka. Perswazje, e gorczka to naturalna j samowyleczeniu, dlatego w przypadkach, gdy stan chorego
96 Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010
i objawy nie wskazuj jednoznacznie na zakaenie bakteryjne zaleca si obecnie strategi czujnego wyczekiwania (ang. watchfull waiting). Aby zminimalizowa ryzyko niepotrzebnej antybiotykoterapii, ten pocztkowy okres choroby powinien by wykorzystany na skuteczne leczenie przeciwzapalne, przeciwblowe i przeciwgorczkowe. Takie postpowanie zmniejsza nacisk chorych, ich rodzicw i opiekunw na antybiotykoterapi. Jest to zalecane przez brytyjskie i amerykaskie wytycznych leczenia OZU i OZZP [40, 41, 42, 43]. W ostatnich latach dokona si znaczcy postp w farmakologii obniania gorczki. W miejsce aspiryny obarczonej licznymi dziaaniami niepodanymi i w ograniczonym zakresie stosowanej w wieku dziecicym oraz aminofenazonu (piramidonu), leku o silnym dziaaniu przeciwgorczkowym, ale o niewtpliwej toksycznoci, ktry zarejestrowano do stosowania jedynie u dorosych, obecnie stosowane s przede wszystkim dwa leki przeciwgorczkowe i zarazem przeciwblowe paracetamol i ibuprofen [44, 45].
11.2.1. Paracetamol
Wykazano, e pocztkowa nasycajca dawka paracetamolu 30 mg/kg umoliwia osign lepszy efekt przeciwgorczkowy ni po zastosowaniu rutynowej dawki 15 mg/kg. Pozwala to na uzyskanie szybszego i trwalszego obnienia temperatury ciaa u dzieci [57]. Skuteczno przeciwblowa Przeciwblowe dziaanie paracetamolu w przedstawionych wyej dawkach w porwnaniu z placebo i z ibuprofenem badano w modelu opracowanym przez Schachtela wykazujc jego skuteczno w blu ucha, garda, zbw, gowy i blach pooperacyjnych [58, 59, 60, 61, 62, 63, 64]. Stosowanie wyszych dawek nie zwiksza efektu przeciwblowego. Przeciwblowe pooperacyjne dziaanie paracetamolu w dawce 10-15 mg/kg u dzieci i 1000 mg u dorosych doczekao si potwierdzenia w przegldzie systematycznym opartym na 38 pracach obejmujcych 2581 pacjentw leczonych paracetamolem w porwnaniu z 1643, ktre otrzymyway placebo [65].
11.2.2. Ibuprofen
Farmakodynamika Paracetamol (acetaminofen) jest typowym lekiem przeciwblowym i przeciwgorczkowym dziaajcym na orodkowy ukad nerwowy, ktry obniajc w mzgu syntez prostaglandyn wpywa na termostat podwzgrzowy oraz synapsy czucia blu we wzgrzu (tzw. trzeci neuron czuciowy). Paracetamol zmniejsza nasilenie percepcji blu, a take zmienia odpowied termostatu podwzgrzowego na dziaanie bakteryjnych i wirusowych pirogenw egzogennych oraz powstajcych pod ich wpywem pirogenw endogennych (IL-1, IL-6 i TNF), nie ma natomiast dziaania przeciwzapalnego. Farmakokinetyka Biodostpno paracetamolu podanego doustnie jest bardzo wysoka (ok. 80%), a w postaci musujcej jeszcze lepsza (> 90%). Gorsze jest wchanianie leku z odbytnicy (ok. 60%), jednake mimo e wykazano mniejsze stenia paracetamolu we krwi po podaniu dawki 15 mg/kg, to nie stwierdzono rnicy w efekcie przeciwgorczkowym przy zwikszeniu dawki do 30 mg/kg [46, 47, 48, 49, 50, 51]. Bezpieczestwo Paracetamol charakteryzuje si bardzo wysokim indeksem terapeutycznym, to znaczy du rozpitoci midzy dawk terapeutyczn a toksyczn. Stenie terapeutyczne (10 mg/l) jest 10 razy mniejsze ni najnisze stenie toksyczne (120 mg/l). Decyduje to o bezpieczestwie stosowania tego leku. Liczba przypadkowych zatru prowadzcych do nieodwracalnego uszkodzenia wtroby, spowodowanych niewiadomym stosowaniem leku pod rnymi nazwami, jest niezwykle maa. Cho lek ten czsto uywany jest w celach samobjczych, to jednak w tych przypadkach dawka terapeutyczna jest przekraczana kilkadziesit razy [52, 53, 54]. Bezpieczne dawkowanie W wyniku wieloletnich bada ustalono dawkowanie paracetamolu u dzieci na 15 mg/kg jednorazowo i do 90 mg/kg/dob, a u dorosych na 750-1000 mg jednorazowo i do 4-5 g na dob. Dawki te zapewniaj terapeutyczny poziom leku we krwi wynoszcy 10-20 mg/l. Paracetamol wymaga regularnego podawania co 4 godz. Wynika to z jego farmakokinetyki i farmakodynamiki w centralnym ukadzie nerwowym [55, 56].
11. Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniach ukadu oddechowego
Farmakodynamika Ibuprofen jest typowym przedstawicielem grupy niesterydowych lekw przeciwzapalnych (NLPZ). Ich dziaanie wynika z blokowania indukcyjnej cyklooksygenazy 2 (COX-2) co prowadzi do zahamowania syntezy prostaglandyn. Powoduje to obwodowe dziaanie przeciwblowe, a take zmniejszenie przekrwienia i obrzku. Jednoczenie wykazuje on take orodkowe dziaanie przeciwgorczkowe i przeciwblowe. Dodatkowe dziaanie przeciwzapalne ibuprofenu wie si z hamowaniem syntetazy NO (NOS-2) i leukotrienu B4 w ognisku zapalnym, a przeciwblowe wynika z hamowania syntetazy NO (NOS-3) w rdzeniu krgowym oraz aktywacji serotoniny i cieki noradrenalinowej w rdzeniu krgowym. Ibuprofen jako typowy NLPZ nie jest pozbawiony dziaa niepodanych, gwnie gastrotoksycznych, nefrotoksycznych, powoduje take zmniejszenie krzepliwoci krwi. Podobnie jak inne NLPZ blokuje ochronn dla luzwki odka cyklooksygenaz 1 (COX-1), z si trzy razy sabsz ni ASA, a jednoczenie blokuje prozapaln COX-2 blisko trzy razy silniej ni ASA [13, 66, 67, 68, 69, 70]. Farmakokinetyka Ibuprofen jest kwasem, ktry wie si z albuminami krwi i dobrze penetruje do tkanek, zwaszcza zmienionych zapalnie. Podany przed posikiem szybko i niemal cakowicie, w 95%, wchania si z przewodu pokarmowego. Czas ptrwania (okoo 120 min.), niezalenie od dawki, praktycznie nie ulega zmianie [70]. W 2007 roku pojawi si w aptekach ibuprofen w postaci czopkw, jednake badanie z randomizacj porwnujce jego skuteczno z form doustn jest jeszcze w toku [71]. Bezpieczestwo W szeroko zakrojonych badaniach klinicznych wykazano bezpieczestwo ibuprofenu u dzieci w dawkach do 10 mg/kg, a u dorosych do 400 mg, podawanych co 6 godz., czyli do 30 mg/kg na dob u dzieci i do 1600 mg/dob u dorosych. Lek zastosowany w tych dawkach okaza si tak samo bezpieczny jak paracetamol w dawce 15 mg/kg u dzieci i 750-1000 mg u dorosych, podawanych, co 4 godz. nie przekraczajc 90 mg/kg/dob i 4000 mg/dob u dorosych [72, 73, 74]. Toksyczno i dziaania niepodane. Gastrotoksyczno ibuprofenu wynika z blokowania indukcyjnej COX-1. Sia tego blokowania mierzona jest dawk leku nie97
zbdn do zahamowania aktywnoci enzymu w 50%, czyli tzw. IC50. Podwojenie dawki znaczco zwiksza gastrotoksyczno ibuprofenu [75, 76, 77]. Natomiast jego potencjalna nefrotoksyczno wynika z dziaania na nerkow konstytutywn COX-1 o budowie analogicznej do indukcyjnej COX-2. Dziaanie nefrotoksyczne ibuprofenu ujawni si moe przy odwodnieniu np. u chorych z biegunk, a take w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Dlatego nie zaleca si stosowania ibuprofenu w ostrej biegunce, ani w zakaeniu drg moczowych. Lek nie powinien by take stosowany w ospie wietrznej z powodu ryzyka ropowicy i posocznicy paciorkowcowej.
11.2.3. Skuteczno ibuprofenu i paracetamolu w zwalczaniu gorczki i innych objaww zwizanych z zakaeniem ukadu oddechowego
1. Cele leczenia przeciwgorczkowego to: zmniejszenie ciepoty ciaa; zmniejszenie negatywnego wpywu gorczki na centralny ukad nerwowy; zmniejszenie dolegliwoci zwizanych z gorczk i poprawa komfortu chorego; zmniejszenie katabolizmu; uspokojenie pacjenta lub jego rodzicw. 2. Skuteczno lekw przeciwgorczkowych w porwnaniu z placebo w zmniejszaniu gorczki oraz agodzeniu objaww towarzyszcych gorczce okrelono: wpywem paracetamolu na czas trwania gorczki: badanie z randomizacj, podwjnie lep prb, oceniao wpyw paracetamolu na czas trwania gorczki wynikajcej z zakaenia wirusowego drg oddechowych: w cigu 2-6 dniowej obserwacji u 225 dzieci w wieku 6 m. . 6 r. . nie stwierdzono statystycznie istotnej rnicy w czasie trwania gorczki w grupie leczonej paracetamolem i otrzymujcej placebo, ktra w obu grupach trwaa rednio ok. 35 godz. [78]. wpywem lekw przeciwgorczkowych na dorane ustpowanie gorczki: badanie bez randomizacji, na maych grupach pacjentw z gorczk z powodu zakaenia ukadu oddechowego, badany okres wynosi 2 godz.; nie wykazano rnicy w 30 min. po podania leku, a spadek temperatury ze rednio 40C do 38,6C by widoczny po 90-120 min. [79]; w badaniu z randomizacj i podwjnie lep prb porwnujcym na maych grupach paracetamol i ibuprofen vs placebo; maksymalny efekt uzyskiwano w trzeciej godzinie, a spadek temperatury wynosi rednio 1C w stosunku do placebo [80]; metaanaliza Cochrane z 2002 roku porwnujca paracetamol z placebo oparta na wymienionych wyej badaniach oraz dwch kolejnych doprowadzia autorw do wniosku, e dane potwierdzajce skuteczno paracetamolu, jako leku zmniejszajcego gorczk s niejednoznaczne i sabe, co nie oznacza, e ten lek nie dziaa, a jedynie, e liczba wiarygodnych bada jest zbyt maa, aby wiarygodnie oceni efekt terapeutyczny [81]; autorzy rekomendacji wyszukali jedynie jedno badanie, opublikowane od czasu metaanalizy Cochrane, porwnujce paracetamol z placebo: na prbie z randomizacj, z podwjnie lep prb, u 210 gorczkujcych dzieci wykazano, e
98
paracetamol nie skraca czasu trwania gorczki, ale wyranie zwiksza odsetek dzieci bez gorczki w cigu pierwszych szeciu godzin (16% vs 1%; 26% vs 3%; 47% vs 13% i 49% vs 17% po 1, 2, 4 i 6 godzinie) [82]; jednake badanie budzi wtpliwoci dotyczce wyboru waciwej metodologii m.in. pomiar temperatury dokonywany by w dole pachowym, oraz zmieniano osoby dokonujce pomiarw. skutecznoci lekw przeciwgorczkowych w agodzeniu dyskomfortu zwizanego z gorczk: w 2 badaniach stwierdzono korzystny wpyw paracetamolu na aktywno i czujno dzieci i nie obserwujc wpywu na apetyt, przyjmowanie pynw oraz komfort ycia [78, 82]. 3. Zmniejszenie negatywnego oddziaywania na centralny ukad nerwowy, wpyw lekw przeciwgorczkowych na zmniejszenie wystpowania ponownego napadu drgawek zwizanego z gorczk oceniono: w czterech badaniach porwnujcych paracetamol i ibuprofen vs placebo; nie wykazano wpywu tych lekw na nawrt drgawek gorczkowych u dzieci [83, 84, 85, 86]; w badaniach nad skutecznoci poczenia leku przeciwgorczkowego z lekiem przeciwdrgawkowym vs lek przeciwdrgawkowy, wykazano porwnywaln czsto powtrnych napadw drgawek [87, 88]; w 2 metaanalizach nie wykazano korzystnego wpywu lekw przeciwgorczkowych na zapobieganie napadom drgawek gorczkowych [82, 89]. 4. Porwnanie skutecznoci ibuprofenu, paracetamolu, terapii skojarzonej i naprzemiennej: porwnanie ibuprofenu z paracetamolem metaanaliza na 16 badaniach z randomizacj porwnujca ibuprofen w dawce 4-10mg/kg i paracetamol w dawce 7-15mg/kg: ibuprofen skuteczniej zmniejsza gorczk w 2, 4 i 6 godzinie od podania; podobnie skuteczniej dziaa przeciwblowo [90]; porwnanie ibuprofenu z paracetamolem w metaanalizie u dzieci wykazaa niewielk przewag ibuprofenu w 6 godzinie od podania i brak rnic po wielokrotnym podaniu [91]; badanie porwnujce dwie grupy dzieci w wieku 3-36 m. .: paracetamol w dawce 12,5mg/kg podawany co 6 godzin i ibuprofen 5 mg/kg podawany co 8 godz.: nie wykazano rnicy w skutecznoci zmniejszania gorczki oraz wpywie na samopoczucie dzieci [92]. porwnanie monoterapii vs terapia skojarzona w badaniu u dzieci w wieku 6 m. . 10 r. . nie wykazano istotnej rnicy w obnianiu temperatury midzy monoterapi przy zastosowaniu ibuprofenu w dawce 5 mg/kg, paracetamolu w dawce 15 mg/kg, a terapi skojarzon tych dwch lekw [93]; w badaniu u dzieci w wieku 6 m. . 6 r. . w podzielonych na 3 grupy 52-osobowe oceniano szybko spadku temperatury i czas bez gorczki: w cigu pierwszych 4 godzin ibuprofen porwnywalnie skutecznie obnia gorczk jak skojarzenie ibuprofenu z paracetamolem i skuteczniej ni sam paracetamol; w okresie 24 godzin, w grupie dzieci otrzymujcej skojarzenie dwch lekw, czas bez gorczki by o 4,4 godz. duszy ni w grupie otrzymujcej paracetamol i 2,5 godz. duszy ni w grupie leczonej ibuprofenem; nie wykazano rnic w zmniejszaniu objaww towarzyszcych
gorczce (dyskomfortu, zmniejszenia aktywnoci, osabienia apetytu); nie stwierdzono rnic w czstoci wystpowania objaww niepodanych [94]; w niewielkim badaniu z randomizacj u 89 dzieci nie stwierdzono istotnej statystycznie rnicy w dziaaniu przeciwgorczkowym midzy paracetamolem, kombinacj paracetamolu i ibuprofenu oraz nimesulidu [95]. Porwnanie monoterapii vs terapia naprzemienna badanie z randomizacj i podwjnie lep prb u 464 dzieci w wieku 6-36 m. .: w porwnaniu z paractamolem i ibuprofenem podawanym w monoterapii, naprzemienne stosowanie tych lekw zmniejszao wysoko gorczki o ok. 1C w cigu pierwszej i drugiej doby, poprawiao komfort ycia chorego oraz zmniejszao absencj w obku/przedszkolu; wad badania byo stosowanie maych dawek paracetamolu [94]; badanie z randomizacj na maej grupie dzieci porwnujce naprzemienne jednorazowe podanie ibuprofenu i paracetamolu vs podanie samego ibuprofenu i placebo: ze wzgldu na ma grup chorych i bdy metodologiczne badanie nie pozwala na porwnanie obu sposobw leczenia [96];
Ze wzgldu na ma liczb pacjentw, u ktrych stosowano metod naprzemiennego podawania paracetamolu i ibuprofenu, nie mona okreli bezpieczestwa tej metody leczenia. Rwnoczenie istniej przesanki teoretyczne, ktre wskazuj na potencjalnych efekt synergistyczny dla nefrotoksycznoci oraz co najmniej jeden opisany przypadek ostrej niewydolnoci nerek przy stosowaniu tej terapii [97, 98]. 5. Dawkowanie lekw przeciwgorczkowych: ibuprofen i paracetamol powinny by podawane w staych odstpach czasowych, a nie doranie po stwierdzeniu gorczki; nie powinny by podawane duej ni 3 dni; dawkowanie paracetamolu u dorosych i dzieci >12 r. ., ktrych masa ciaa jest wiksza ni 40 kg: doustnie: 500-1000 mg co 4-6 godz., nie przekraczajc dawki dobowej 4 g doodbytniczo: 1500 mg co 4-6 godz. dawkowanie ibuprofenu u dorosych i dzieci, ktrych masa ciaa jest wiksza ni 40 kg: 200-400 mg co 4-6 godz.
Tabela III. Dawkowanie paracetamolu i ibuprofenu u dzieci Lek i sposb podania Standardowa dawka u dzieci Komentarz Paracetamol Doustnie 10-15 mg/kg co 4 godz. W jednym badaniu wykazano szybszy spadek temperatury, gdy stosowania jest pierwsza dawka nasycajca 30 mg/kg [57]. Wykazano ze zwikszanie dawki doodbytniczej do 30 mg/kg nie zwiksza dziaania przeciwgorczkowego [51]. Podawanie doodbytnicze powinno by rezerwowane do wyjtkowych sytuacji, gdy wykazano zmienne stenia we krwi po podaniu tej samej dawki oraz zrnicowan biodostpnoci midzy poszczeglnymi preparatami i opnione dziaanie w stosunku do formy doustnej [99]. Ibuprofen Doustnie 5-10 mg/kg co 6-8 godz. Nie naley przekracza dawki dobowej 40 mg/kg; dawka 10 mg/kg powinna by stosowana tylko przy wysokiej gorczce 40C
Doodbytniczo
15 mg/kg
Rekomendacja 2
W zwalczaniu blu zwizanego z zakaeniem ukadu oddechowego zalecane jest stosowanie paracetamolu lub ibuprofenu [BII]. Ibuprofen powinien by zastosowany jako pierwszy [CIII].
Rekomendacja 3
Ze wzgldu na brak bada wskazujcych na korzyci pynce ze zmniejszania gorczki w leczeniu zakae ukadu oddechowego nie zaleca si rutynowego ich stosowania w obnianiu gorczki zwizanej z zakaeniem ukadu oddechowego [DIII]. Zaleca si natomiast stosowanie ibuprofenu lub/i paracetamolu w zwalczaniu gorczki, jeeli towarzyszy jej wyrany dyskomfort i oglne ze samopoczucie [CII].
11. Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniach ukadu oddechowego 99
Stosowanie lekw przeciwgorczkowych zaleca si u osb gorczkujcych i chorujcych na przewleke schorzenia ukadu krenia lub oddechowego [CIII]. Zaleca si stosowanie ibuprofenu i paracetamolu w formie doustnej lub doodbytniczej [CII]. Gdy wysokiej gorczce towarzysz inne objawy zapalenia (bl, obrzk, przekrwienie, wysik), zaleca si stosowanie w pierwszym rzucie ibuprofenu [BII]. Kojarzenie ibuprofenu z paracetamolem lub ich stosowanie naprzemienne powinno by ograniczone do wyjtkowych sytuacji zwizanych z brakiem skutecznoci jednego z tych lekw [CII].
11.3. Ochadzanie zewntrzne
Leczenie z zastosowaniem fizycznych metod schadzajcych organizm: metaanaliza [100] oparta na 7 badaniach, dotyczcych schadzania organizmu za pomoc zimnych okadw u dzieci wykazaa: czstsze wystpowanie dziaa niepodanych ni przy stosowaniu paracetamolu (gwnie nasilenie dreszczy); brak skutecznego dziaania w porwnaniu z lekiem stosowanym jako placebo po 1 godz. od zastosowania; przyspieszenie spadku temperatury i zwikszenie efektu przeciwgorczkowego po 1 godz. od zastosowania, jeeli skojarzono ochadzanie z lekiem przeciwgorczkowym. metaanaliza [81] oparta na 4 badaniach porwnujca metody
fizyczne z paracetamolem: nie wykazano rnicy w szybkoci spadku temperatury, efektywnoci zmniejszania gorczki po 1 i 2 godz. od zastosowania leczenia; maa grupa chorych utrudnia wyciganie wnioskw. metaanaliza [101] oparta na 10 badaniach wykazaa: statystycznie istotny wzrost skutecznoci skojarzenia schadzania z lekiem przeciwgorczkowym anieli samego leku lub samego schadzania; przewag paracetamolu nad schadzaniem; w 2 badaniach wykazano czciej wystpujce objawy niepodane przy schadzaniu ciaa ni podczas leczenia paracetamolem.
Rekomendacja 4
Stosowanie metod fizycznego ozibiania organizmu z uyciem chodnych okadw moe by zalecane jedynie w skojarzeniu z podanym wczeniej lekiem przeciwgorczkowym [CIII].
11.4. Leki przeciwkaszlowe
Kaszel jest odruchow odpowiedzi obronn ukadu oddechowego na zalegajc lub spywajc do garda, krtani, tchawicy i oskrzeli wydzielin oraz na obecno ciaa obcego w drogach oddechowych i ma na celu oczyszczenie drg oddechowych. Przeduajcy si kaszel niepokoi pacjentw oraz opiekunw chorych dzieci i dlatego objaw ten jest bardzo czstym powodem wizyt u lekarza [102]. W zalenoci od rodzaju kaszlu wyrniamy: kaszel suchy (nieproduktywny), kaszel gsty wyniky z zalegania trudnej do odkrztuszenia wydzieliny, kaszel produktywny z odkrztuszaniem wydzieliny. Suchy, ostry kaszel jest najczciej spowodowany ciekaniem wodnistej wydzieliny do garda, krtani, tchawicy i oskrzeli, co odpowiada pierwszej fazie zapalenia. W przypadku podgoniowego zapalenia krtani suchy kaszel ma charakterystyczny szczekajcy charakter i czsto towarzyszy mu duszno wdechowa z charakterystycznym wistem podczas wdechu (ang. stridor). W zapaleniu oskrzeli i oskrzelikw uporczywy gboki kaszel towarzyszy wyduonemu gonemu wydechowi tzw. wist wydechowy (ang. wheezing). Suchy kaszel obserwowany w pierwszych dniach zapalenia puc jest bardziej wynikiem stanu zapalnego
100
grnych drg oddechowych ni procesu zapalnego w miszu puc, w ktrym nie wstpuj receptory kaszlowe [17, 103]. Cho kaszel jest wanym mechanizmem obronnym i wedug zasad klasycznej pulmonologii nie naley go tumi, to lekarz praktyk leczcy ZDO spotyka si czsto z mczcym, a niekiedy nawet powodujcym bl kaszlem, ktry wyczerpuje chorego, utrudnia pojenie lub karmienie dziecka, przyjmowanie lekw, a take powanie zaburza sen. Objawy te upoledzaj proces zdrowienia i dlatego u takich chorych naley zmniejszy nasilenie kaszlu. Z tego wzgldu w pierwszych dniach ZDO, oprcz ochodzenia wdychanego powietrza, mona zastosowa leki hamujce odruch kaszlowy.
11.4.1. Orodkowo i obwodowo dziaajce leki przeciwkaszlowe
Wrd lekw o dziaaniu orodkowym wyrniamy leki nieopioidowe i opioidowe (tabela IV). Wrd lekw nieopioidowych szczeglne miejsce zajmuj tzw. pochodne kwasw organicznych o nienarkotycznym dziaaniu centralnym (np. pochodne kwasu butamirowego). Stosowane s tzw. sabe opioidy np. kodeina lub leki zblione do opioidw, ktre jak pocztkowo sdzono, s cakowicie pozbawione dziaania narkotycznego i uzaleniajcego, np. dekstrometorfan.
Do lekw o dziaaniu obwodowym nale lewodropizyna, estry kwasu butyloaminobenzoesowego i pochodne oksadiazolu (np. oksolamina). Do lekw o dziaaniu przeciwkaszlowym nale take leki przeciwhistaminowe starszej generacji, takie
jak prometazyna, klemastyna czy hydroksyzyna. Ich aktywno przeciwkaszlowa wynika z dziaania uspokajajcego i parasympatykolitycznego polegajcego na zmniejszeniu wydzielania gruczow surowiczo-luzowych.
Tabela IV. Leki hamujce odruch kaszlowy.
1. Leki przeciwkaszlowe o dziaaniu centralnym 1.1 Opioidowe 1.1.1 o sabych waciwociach narkotycznych i uzaleniajcych, np. kodeina 1.1.2 nie wywoujce uzalenienia, np. dekstrometorfan (jak przez wiele lat sdzono), noskapina, folkodyna 1.2 Nieopioidowe 1.2.1 estry kwasw organicznych: kwas fenylooctowy np. pentoksyweryna, kwas butamirowy np. cytrynian butamiratu 1.2.2 pochodne fenotiazyny np. dimetoksanat, pipazenat 2. Leki przeciwkaszlowe o dziaaniu obwodowym 2.1 Estry kwasu butyloaminobenzoesowego 2.2 Pochodne oksadiazolu, np. oksolamina 2.3 Pochodne dropropizyny, np. lewy izomer lewodropropizyna
11.4.1.1. Stosowanie lekw przeciwkaszlowych w zakaeniach grnych drg oddechowych
Leki przeciwkaszlowe dziaajce orodkowo: nale do nich kodeina i dekstrometorfan; nie wykazano ich skutecznoci u dorosych ani u dzieci (w dawce 1 mg/kg) [104-110]; wytyczne dotyczce dawkowania tych lekw u dzieci pochodz z ekstrapolacji wynikw bada u dorosych i m.in. z tego powodu obserwowane s powane dziaania niepodane, w tym zwizane z ich przedawkowaniem [110, 111]; odnotowano rwnie przypadki uzalenienia, przede wszystkim u modych dorosych [112]. Naley przestrzega kobiety karmice piersi by nie przyjmoway lekw zawierajcych rodki przeciwkaszlowe o budowie opioidowej (np. kodeina). Zwizki te atwo przechodz przez barier krew-mzg u dzieci i mog powodowa objawy przedawkowania, a nawet mier dziecka (WHO Pharmaceuticals Newsletter Nr. 1, 2007). Przykadem takiego leku, dostpnego w Polsce jest np. Syrop Sosnowy zoony (Sirupus Pini comp.), niesusznie uchodzcy za bezpieczny dla dzieci lek wykrztuny. Amerykaska Agencja ds. ywnoci i Lekw (FDA) ostrzega te przed stosowaniem u dzieci lekw przeciwkaszlowych i na przezibienie dostpnych w sprzeday bez recepty, jeli w obowizujcych wskazaniach wiek dziecicy nie jest wymieniany [WHO Pharmaceuticals Newsletter Nr. 3, 2007]. Leki przeciwkaszlowe dziaajce obwodowo: nie wykonano bada okrelajcych skuteczno przeciwkaszlow tej grupy lekw w zakaeniach grnych drg oddechowych. Inne leki o dziaaniu przeciwkaszlowym: na maej grupie chorych wykazano zmniejszenie kaszlu po zastosowaniu bromku ipratropium [113]; innych lekw z tej grupy nie poddano badaniu lub, tak jak dla oksytropium, nie wykazano przewagi nad placebo [114].
11.4.1.2. Stosowanie lekw przeciwkaszlowych w zakaeniach dolnych drg oddechowych
Ostre zapalenie oskrzeli: Brak bada dotyczcych skutecznoci orodkowo dziaajcych lekw przeciwkaszlowych w ostrym zapaleniu oskrzeli; Na maych grupach chorych wykazano przewag obwodowo dziaajcych lekw przeciwkaszlowych (lewodropropizyny) nad placebo [115]. Pozaszpitalne zapalenie puc: Stosowanie lekw objawowych (przeciwkaszlowych, mukolitycznych) w pozaszpitalnym zapaleniu puc byo przedmiotem tylko jednej metaanalizy obejmujcej trzy badania u dorosych i jedno u dzieci, z udziaem zaledwie 224 chorych; nie wykazano istotnych rnic w porwnaniu z placebo [116]. Przewleke zapalenie oskrzeli i przewleka obturacyjna choroba puc: W badaniu z randomizacj w grupie pacjentw z przewlekym zapaleniem oskrzeli wykazano, e w porwnaniu z placebo, bromek ipratropium zmniejsza czsto kaszlu o ok. 16% i wyranie zmniejsza jego nasilenie [117]; W badaniu z randomizacj, w grupie chorych na POChP, nie wykazano przewagi kodeiny nad placebo w zmniejszaniu intensywnoci kaszlu [118]; w kilku badaniach obejmujcych mae grupy chorych na przewleke zapalenie oskrzeli wykazano przewag kodeiny i dekstrometorfanu nad placebo [119, 120, 121]; Ze wzgldu na osabienie dziaania ukadu rzskowego, kaszel w przewlekym zapaleniu oskrzeli peni wan rol w usuwaniu wydzieliny, nawet jeeli jest nieproduktywny, a jego osabianie moe wpywa niekorzystnie na przebieg choroby [122].
101
Rekomendacja 5
W leczeniu zakae grnych drg oddechowych nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych dziaajcych orodkowo [EII]. Ze wzgldu na brak bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania w zakaeniach grnych drg oddechowych lekw przciwkaszlowych dziaajcych obwodowo. W zakaeniach grnych drg oddechowych jako lek przeciwkaszlowy moe by stosowany bromek ipratropium [BII].
Rekomendacja 6
Ze wzgldu na brak bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania lekw przeciwkaszlowych w ostrym zapaleniu oskrzeli. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych w zapaleniu puc [EII]. Nie zaleca si stosowania lekw przeciwkaszlowych w infekcyjnym zaostrzeniu POChP [EII].
11.4.2. Mukolityki, mukokinetyki i leki wyksztune
W drugiej fazie zapalenia drg oddechowych naley zapewni choremu prawidowe nawodnienie i nawilenie powietrza oddechowego, gdy s to podstawowe sposoby upynnienia gstej luzowej wydzieliny. Dziecko chore na zakaenie drg oddechowych, ktre odmawia picia, bez wzgldu na przyczyn, nie moe by leczone w domu i jest to jedno z wanych wskaza do hospitalizacji, m.in. w celu pozajelitowego nawodnienia. Zwalczanie zagszczenia wydzieliny w celu uatwienia odkrztuszania jest najwaniejszym dziaaniem wspomagajcym siy obronne ustroju w zakaeniach wirusowych drg oddechowych i wspomagajcym antybiotykoterapi w zakaeniach bakteryjnych.
Ambroksol
do nabonka luzwki garda [130, 134]. Lek ma take waciwoci przeciwzapalne. Podobnie jak ambroksol, karboksymetylcysteina zmniejsza lepko luzu i zwiksza jego hydrofilno pobudzajc gruczoy oskrzelowe, poprzez zwikszenie syntezy sialomucyn, do produkcji bardziej pynnej wydzieliny. Wykazuje take dziaanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne [134].
Acetylocysteina (ACC)
Ambroksol i jego prekursor bromheksyna s gwnie mukokinetykami pobudzajcymi komrki kubkowe oraz gruczoy surowicze do wzmoonego wydzielania, co prowadzi do upynnienia wydzieliny. Nie s one jednak pozbawione dziaania mukolitycznego powodujc rozcieczanie zalegajcego luzu wydzielin bogat w sIgA, laktoferyn i lizozym. Powoduje to pobudzenie ruchu rzsek i wzmaga miejscow obron przeciw drobnoustrojom. Ambroksol pobudza rwnie produkcj surfaktantu w pcherzykach pucnych [123, 124, 125]. Lek stymuluje take makrofagi drg oddechowych do wydzielania IL-2, prozapalnej cytokiny, ktra stymuluje limfocyty Th0 do rozwoju w kierunku limfocytw Th1 [126]. Udowodniono take antyoksydacyjne i przeciwzapalne dziaanie ambroksolu [127 128]. Zmniejsza on rwnie poinfekcyjn nadreaktywno oskrzeli i wynikajcy z tego napadowy kaszel [129]. Nie wykazano aby mukokinetyczne waciwoci ambroksolu sprzyjay oczyszczaniu luzwki z drobnoustrojw. Bromheksyna i ambroksol zwikszaj penetracj amoksycyliny do luzu drg oddechowych [131, 132, 133].
Karboksymetylcysteina
Jest to pochodn aminokwasu cysteiny. Dziki swojej wolnej grupie sulfhydrylowej rozbija ona mostki dwusiarczkowe czce nici mukopolisacharydw i mukoprotein. Dodatkowo upynnia kompleksy biakowe i DNA, ktrych zawarto wzrasta w procesie zapalnym i przyczynia si do zwikszonej lepkoci luzu. ACC ma take dziaanie antyoksydacyjne poprzez wizanie wolnych rodnikw i zmniejszajce przyczepno bakterii [134, 135].
Erdosteina
Lek ten jest zarwno mukokinetykiem jak i mukolitykiem. Aktywuje transferaz sialylow powodujc zwikszenie syntezy kwanych polianionowych sialomucyn bogatych w kwas N-acetyloneuraminowy, upynnia luz. Karboksymetylcysteina rozrywa take mostki dwusiarczkowe. Wykazano rwnie, e zmniejsza ona przyleganie bakterii (M. catarrhalis, H. influenzae)
102
Jest to zarejestrowana ostatnio w Polsce tiolaktonowa pochodna cysteiny, ktra jest mukokinetykiem i mukolitykiem stosowanym w postaci proleku. Wykazuje dziaanie upynniajce luz, przeciwbakteryjne, antyoksydacyjne i przeciwzapalne [136, 137, 138, 139]. Erdosteina wpywa na upynnienie luzu i poprawia klirens rzskowy [137]. Podobnie jak ambroksol poprzez zmniejszenie przylegania bakterii do komrek nabonka oddechowego wywiera bezporednie dziaanie przeciwbakteryjne [139, 140]. W badaniach kontrolowanych z placebo i z podwjnie lep prb wykazano znamiennie wysze stenie klarytromycyny i amoksycyliny w luzie w zaostrzeniach przewlekego zapalenia oskrzeli przy jednoczesnym stosowaniu erdosteiny i potwierdzono to w wieloorodkowych badaniach u chorych na przewlek obturacyjn chorob oskrzelowo-pucn, a take u dzieci chorych na ostre zakaenie dolnych drg oddechowych wymagajcych antybiotykoterapii [138, 141, 142]. S to jak dotychczas najlepsze badania wskazujce na korzystne dziaanie leku mukolitycznego. Erdosteina, podobnie jak stona sl w inhalatorach, jest dlatego lekiem zalecanym przez American College of Chest Physicans (1998 r. i 2006 r.) [143, 144].
11.4.3. Ocena bada klinicznych lekw mukolitycznych i wykrztunych Leki mukolityczne
1. Ostre zapalenie oskrzeli: Brak bada potwierdzajcych skuteczno lekw mukolitycznych w ostrym zapaleniu oskrzeli. 2. Pozaszpitalne zapalenie puc Stosowanie lekw objawowych (przeciwkaszlowych, mukolitycznych) w pozaszpitalnym zapaleniu puc byo przedmiotem tylko jednej metaanalizy obejmujce trzy badania u dorosych i jedno u dzieci, z udziaem zaledwie 224 chorych; nie wykazano istotnych rnic w porwnaniu z placebo [116]. 3. Przewleke zapalenie oskrzeli i przewleka obturacyjna choroba puc Stan stabilny POChP: metaanaliza na 23 badaniach wykazaa zmniejszenie czstoci zaostrze, zmniejszenie liczby dni choroby oraz czsto stosowania antybiotykw; metaanaliza zostaa wykonana na badaniach 10 rnych lekw, z ktrych 12 dotyczyo acetylocysteiny; najwiksz korzy wykazano u osb z czstymi, dugotrwaymi epizodami zaostrze choroby, nie stwierdzono rnic w badaniach czynnociowych puc i nie badano wpywu tej grupy lekw na czsto hospitalizacji [145]; w metaanalizie obejmujcej 26 bada wykazano 20% redukcj zaostrze POChP u osb stosujcych przewlekle mukolityki, w szczeglnoci u osb, ktre miay czste i dugotrwae za-
ostrzenia, nie przyjmoway sterydw a skutek by zauwaalny gwnie w miesicach zimowych [146]; badania analizoway acetylocystein (13), ambroksol (3), karbocystein (2), sobrerol (2) i inne leki (6); w 3 badaniach z randomizacj i podwjnie lep prb objtych powyszymi metaanalizami wykazano, e stosowanie karbocysteiny w dawce 1500 mg raz dziennie zmniejszao czsto wystpowania zaostrze (RR=0,75) oraz poprawiao jakoci ycia; efekt mukolitykw by zauwaalny dopiero po dugotrwaym ich stosowaniu (>3 miesicy dla zmniejszenia zaostrze i >1 roku dla poprawy jakoci ycia); nie stwierdzono zmian w FEV1 [145, 146, 147]. Zaostrzenie POChP: badania nad: domiodolem, ambroksolem, karboksymetylcystein, bromheksyn, acetylocystein nie wykazay przewagi nad placebo w skrceniu trwania objaww u pacjentw z zaostrzeniem POChP czy szybszej poprawy FEV1 [148, 149, 150, 151, 152]. Wyej wymienione przegldy nie uwzgldniay bada z zastosowaniem erdosteiny.
Leki wykrztune
Guajfenezyna: przeprowadzono dwa badania uzyskujc sprzeczne wyniki (zmniejszenie intensywnoci kaszlu [153] i brak wyranego wpywu na przebieg choroby [154]); nie przeprowadzono bada nad lekiem u dzieci.
Rekomendacja 7
Nie zaleca si rutynowego stosowania lekw mukolitycznych w zapaleniu puc [DIII]. Zaleca si stosowanie lekw mukolitycznych u chorych na POChP z czstymi dugotrwaymi zaostrzeniami choroby [BII]. W ostrych zakaeniach dolnych drg odechowych oraz zaostrzeniach POChP zaleca si krotkotrwae stosowanie erdosteiny [BI]. Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania lekw wykrztunych takich jak guajfenezyna.
11.5. Stosowanie lekw obkurczajcych naczynia bony luzowej (alfasympatykomimetykw)
Stosowanie lekw z tej grupy ma dug tradycj, szczeglnie w leczeniu wirusowych zakae grnych drg oddechowych. Wyrniamy tu leki o dziaaniu miejscowym stosowane w kroplach do nosa lub w rozpylaczach donosowych oraz leki podawane doustnie: miejscowo podawane leki z grupy imidazoli (ksylometazolina, nafazolina, oksymetazolina); alfasympatykomimetyki o dziaaniu oglnym, takie jak efedryna i pseudoefedryna, w ponad 80% wchaniaj si z przewodu pokarmowego i rwnomiernie docieraj do wszystkich zakamarkw jamy nosowo-gardowej a poprzez dziaanie na alfa-receptory obkurczaj naczynia i zmniejszaj obrzk bony luzowej i obturacj grnych drg oddechowych. Badania kliniczne: stosowanie miejscowo lekw zwajcych naczynia byo przed-
miotem metaanalizy 7 bada u dorosych [155]. Wykazano umiarkowan popraw objaww zaledwie u 6% badanych po jednorazowym podaniu leku i u ok. 4%, gdy lek by podawany przez 3-5 dni; kolejna metaanaliza dotyczya skutecznoci tej grupy lekw u dzieci z zapaleniem ucha rodkowego z wysikiem [156]. Nie stwierdzono przewagi tych lekw nad placebo i rwnoczenie znaczco czciej wystpoway dziaania niepodane; stosowanie lekw obkurczajcych naczynia bony luzowej oraz przeciwhistaminowych w leczeniu kaszlu i przezibienia u dzieci poniej 2 roku ycia jest przedmiotem szczeglnie uwanej analizy ze wzgldu na doniesienia o bardzo powanych dziaaniach niepodanych cznie z doniesieniami o zgonach niemowlt [111, 158, 159, 160].
103
Rekomendacja 8
Nie wykazano u dzieci wystarczajcej przewagi lekw obkurczajcych naczynia bony luzowej nad placebo, aby zaleca ich stosowanie w leczeniu zakae grnych drg oddechowych [DII]. Nie naley stosowa tych lekw u dzieci poniej 2 roku ycia [EII].
11.6. Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwhistaminowe stosowane s w ZDO od ponad 50 lat. Pocztkowo stosowano je jako leki skierowane przeciwko domniemanemu patomechanizmowi alergicznemu w ostrych, a szczeglnie nawracajcych ZDO. Dopiero jednoznaczne ustalenie kryteriw rozpoznania i zdefiniowanie procesu alergicznego oraz pojawienie si nowej generacji lekw przeciwhistaminowych spowodowao oddzielenie wskaza alergologicznych od wskaza wynikajcych z chci zagodzenia objaww choroby, takich jak przekrwienie, obrzk czy nadmierne wydzielania luzu. Okazao si, e skuteczno lekw przeciwhistaminowych starszej generacji w leczeniu ZDO zaley nie tyle od ich aktywnoci przeciwhistaminowej, ale od dziaa z punktu widzenia alergologii niepodanych, tj. atropinopodobnego, a take uspokajajcego. Wydaje si jednak, e leki przeciwhistaminowe starszej generacji stosowane s w zakaeniach ukadu oddechowego zbyt czsto i przez zbyt dugi czas. Specyfik polsk jest stosownie samych lekw przeciwhistaminowych bez poczenia z alfasympatykomimetykami, gdy
do niedawna jedynym dostpnym doustnym sympatykomimetykiem bya efedryna, a pseudoefedryna i norefedryna nie byy zarejestrowane. Skuteczno tej grupy lekw zostaa poddana co najmniej 3 metaanalizom: 6 bada obejmujcych 438 dzieci: nie wykazano przewagi tych lekw nad placebo [161]; 15 bada u dorosych: nie wykazano przewagi lekw przeciwhistaminowych nad placebo [162]; 22 badania na lekach przeciwhistaminowych i 13 bada nad kombinacjami lekw przeciwhistaminowych z innymi lekami: nie wykazano przewagi lekw nad placebo w zmniejszaniu intensywnoci i czasu trwania objaww przezibienia, jeeli lek przeciwhistaminowy by stosowany w monoterapii; w poczeniu z lekami obkurczajcymi naczynia bony luzowej nie stwierdzono korzystnego efektu u maych dzieci natomiast u starszych dzieci i dorosych stwierdzono zmniejszenie objaww kataralnych [163].
Rekomendacja 9
Nie zaleca si stosowania lekw przeciwhistaminowych w leczeniu zakae grnych drg oddechowych [DI].
11.7. Witamina C
Skuteczno witaminy C podawanej w dawce co najmniej 200 mg w profilaktyce i w leczeniu przezibie ocenia metaanaliza Cochrane [164]: nie wykazano istotnej statystycznie rnicy midzy skutecznoci witaminy C i placebo stosowanymi jako profilaktyka przezibienia w oglnej populacji; wykazano zmniejszenie czstoci wystpowania przezibienia o 50% w grupie osb
poddawanych znacznemu wysikowi fizycznemu (np. maratoczycy, biegacze narciarscy); u osb stosujcych profilaktycznie witamin C wykazano zmniejszenie czasu trwania przezibienia o 8% u dzieci i 13,6% u dorosych; nie wykazano przewagi nad placebo witaminy C podawanej na pocztku choroby u chorych na przezibienie.
Rekomendacja 10
Nie zaleca si stosowania witaminy C w leczeniu zakae ukadu oddechowego [EII]. Mona rozway stosowanie witaminy C w profilaktyce przezibie u osb poddawanych znacznemu wysikowi fizycznemu [BII].
11.8. Cynk
Cynk odgrywa istotn rol w odpowiedzi odpornociowej typu komrkowego oraz jako czynnik o dziaaniu przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym [165]. Niedobr cynku prowadzi do zmniej104
sza we krwi stenia hormonu grasicy, tymuliny co w nastpstwie powoduje zmniejszenie liczby pomocniczych limfocytw T. Ponadto wykazano, e sole cynku zmniejszaj replikacj rinowi-
rusa i mog dziaa osaniajco na komrki nabonkowe chronic je przed dziaaniem cytotoksycznym wirusw oddechowych [166, 167]. Sole cynku mog by stosowane w dwch postaciach: jako tabletki do ssania i el donosowy. Skuteczno cynku stosowanego w tabletkach bya oceniana w 2 metaanalizach na badaniach bardzo zrnicowanych pod wzgldem kryteriw wczenia i wyczenia z badania: wykazano brak wpywu cynku na intensywnoci objaww w 3 i 5 dniu choroby i rozbieny efekt w 7 dniu [168, 169]; w nowym badaniu z randomizacj, nie objtym wymienionymi wyej metaanalizami, wykazano, e zastosowanie tabletek w okresie do 24 godz. od pocztku objaww przezibienia skraca czas ich trwania z 7,1 do 4,0 dni [170].
Stosowanie cynku miejscowo w formie elu lub sprayu donosowo byo przedmiotem 3 bada z randomizacj [171, 172, 173]: w dwch badaniach wykazano, e skuteczno cynku jest zalena od dawki i w wikszych dawkach (dawka dobowa 2,1 mg) skraca czas trwania objaww przezibienia w porwnaniu z placebo z 9,0 do 2,3 dni oraz z 6,0 do 4,3 dni [171, 172]; w jednym badaniu u 160 pacjentw nie wykazano przewagi cynku podawanego miejscowo nad placebo [173]. Stwierdzono, e znamiennie czciej cynk powoduje wystpienie objaww miejscowych, takich jak uczucie swdzenia lub podranienie.
Rekomendacja 11
We wczesnym etapie przezibienia moe by zalecane stosowanie cynku donosowo w celu skrcenia czasu trwania objaww [CII]. Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania cynku w tabletkach w leczeniu zakae ukadu oddechowego.
11.9. Wycigi z jewki (Echinacea)
Wycigi z jeowki (Echinacea angustifolia i Echinacea purpurea) s stosowane od ponad 20 lat jako rodek pobudzajcy odporno. Skuteczno wycigw jewki w profilaktyce i leczeniu przezibie bya przedmiotem szeregu prac, jednak ich jako wg standardw EBM budzi wtpliwoci. Dwie z nich zasuguj na uwag [174, 175]. Pierwsze badanie przeprowadzone z randomizacj i podwjnie lep prb porwnujce wycigi z jewki z placebo nie wykazao jednoznacznie korzystnego dziaania [174]. Drugie rwnie z randomizacj oceniajce skuteczno wycigw Echinacea w leczeniu przezibie wywoanych eksperymentalnie przez rinowirusy u 437 ochotnikw, take nie
wykazao przewagi nad placebo [175]. Systematyczny przegld pimiennictwa dotyczcy skutecznoci Echinacea w leczeniu i zapobieganiu zakaeniom drg oddechowych opublikowany w Cochrane Library wykaza zmienne wyniki: w 9 badaniach wykazano przewag nad placebo, a w 6 badaniach nie wykazano rnicy [176]. W ponownym systematycznym przegldzie podsumowanym metaanaliz obejmujc 14 bada wykazano zmniejszenie czstoci wystpowania przezibie u osb zaywajcych wycigi Echinacea o 58% i skrcenie objaww przezibienia o 1,4 dnia [177].
Rekomendacja 12
Ze wzgldu na sprzeczne wyniki bada nie opracowano zalece dotyczcych stosowania wycigw z jewki w leczeniu zakae ukadu oddechowego.
105
Pimiennictwo
1. Kaufman D., Kelly J., Rosenberg L., et al.: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002;287:337-44. 2. Kogan M., Pappas G., Yu S., et al.: Overthecounter medication use among US preschoolage children. JAMA 1994;272:1025-30. 3. Simasek M., Blandino D.A.: Treatment of the common cold. Am Fam Physician 2007;75:515-20. 4. Monto A.S., Sullivan K.M.: Acute respiratory illness in the community: frequency of illness and agents involved. Epidemiol Infect 1993;97:338-40. 5. Monto A.S.: Occurrence of respiratory virus: time, place and person. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(Suppl. 1):58-64. 6. Johnston S.L., Holgate S.T.: Epidemiology of viral respiratory tract infections. W: Viral and other infections of the human respiratory tract. eds Myint S., Tylor-Robinson D., Chapman H. London 1996: pp. 1-38. 7. Tranda I., Wilczyski J., Wrblewska-Kauewska M., Torbicka E.: Retro spektywna ocena sytuacji epidemiologicznej ostrych zakae ukadu oddechowego u dzieci w pierwszych dwch latach ycia. Pediatr Pol 2000;75:619-23. 8. Avila R.: Etiology and pathophysiology of the common cold: towards effective patient management and care in the pharmacy. Proceeding of the Symposium Madrid 2 Oct 1993, Royal Soc of Medicine Service; London New York. 1993. 9. Esch T., Stefano G.B.: Proinflammation: a common denominator or initiator of dif ferent pathophysiological disease processes. Med Sci Monitor 2002;8:1-13. 10. Silbernagl S., Despopulos A.: Termoregulacja. Zmysy skrne i bl. W: Kieszonko wy Atlas Fizjologii. PZWL Warszawa, 1994. 11. Naclerio R.M., Proud D., Lichtenstein L.M., et al.: Kinins are generated during experimental rhinovirus cold. J Infect Dis 1988;157:133-42. 12. Barnett J.K., Cruse L.W., Proud D.: Kinins are generated in nasal secretions during influenza A infections. Am Rev Respir Dis 1990;142:162-6. 13. Vane J.R., Mitchell J.A., Appleton I., et al.: Inducible isoforms of cyclooxygenase and nitric oxide synthase in inflammation. Proc Nat Acad Sci 1994;91:2046-50. 14. Naclerio R.M., Proud M., Kagey-Sobotka A., et al.: Is histamine responsible for the symptoms of rhinovirus colds? A look at the inflammatory mediators following infection. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:218-22. 15. GINA. wiatowa strategia rozpoznawania leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/ WHO. Med Prakt wyd specjalne 6/2002. 16. Barnes P.J.: Neural control of human airways in health and disease. Am Rev Respir Dis 1986;1343:1289-1314. 17. Pratter M.R.: Cough and the common cold: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006;129(Suppl. 1):72S-74S. 18. Radzikowski A., Albrecht P.: Leczenie objawowe zakae drg oddechowych pod stawy patofizjologiczne i strategia postpowania. Pediatr Pol 1998;73:1-8. 19. Lopez-Vidriero M.T.: Biochemical basis of physical properties of respiratory tract se cretions. Eur J Resp Dis 1987;153(Suppl.):130-135. 20. Allegra L., Braga P.C.: Bronchial mucology and related diseases. Raven Press New York, 1990. 21. Suzuki E., Ichihara K., Johnson A.: Natural course of fever during influenza virus infection in children. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:76-79. 22. Gwaltney J., Hendley O., Simon G., et al.: Rhinovirus infection in an industrial population. JAMA 1967;202:158-164. 23. Mackowiak P., Wasserman S., Levin M.M.: A critical appraisal of 98,6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-1580. 24. El-Radhi A.S., Barry W.: Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91;351-356. 25. Canadian Pediatric Society. Temperature measurement in paediatrics. 2007 Reference No. CP00-01. 26. Craig J., Lancaster G., Taylor S., et al.: Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 2002;360:603-609. 27. Petersen-Smith A., Barber N., Coody D.K., et al.: Comparison of aural infrared with traditional rectal temperatures in children from birth to age three years. J Pediatr 1994;125:83-85. 28. Erickson R., Woo T.: Accuracy of infrared ear thermometry and traditional tempera ture methods in young children. Heart Lung 1994;23:181-95. 29. Craig J., Lancaster G., Williamson P., et al.: Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2000;320:1174-8.
106
30. Haddock B., Merrow D.L., Swanson M.S.: The falling grace of axillary tempera tures. Pediatr Nurs 1996;22:121-5. 31. Kresch M.J.: Axillary temperature as a screening test for fever in children. J Pediatr 1984;104:596-9. 32. Zikowski J., Zikowska H.: Bl i zastosowanie paracetamolu u dzieci. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 1997. 33. Bernheim H.A., Bodel P.T., Askenase P.W., et al.: Effects of fever on host defense mechanisms after infection in the lizard Dipsaurus dorsaslis. Br J Pathol 1978;59:7684. 34. Jampel H.D., Duff G.W., Gershon R.K., et al.: Fever and immunoregulation. III. Hypertermia augments the primary in vitro humoral immune response. J Exp Med 1983;157:1229-38. 35. Roberts N.J. Jr.: Impact of temperature elevation on immunologic defenses. Rev Infect Dis 1991;13:462-72. 36. Carmichael L.E., Barnws F.D., Percy D.H.: Temperature as a factor in resistance of young puppies to canine herpesviruses. J Infect Dis 1969;120:669-78. 37. Austin T.W., Truant G.: Hyperthermia, antipyretics and function of polymorphonu clear leukocytes. Ann Med Assoc 1978;118:493-5. 38. Mackowiak P.A., Paisance K.I.: Benefits and risk of antipyretic therapy. Ann NY Acad Sci 1998;856:214-23. 39. Kramer M.S., Naimark L., Leduc D.G.: Parental fever phobia and its correlates. Pediatrics 1985;75:1110-3. 40. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Pediatrics 2001;108:798-808. 41. Anon J.B., Jacobs M.R., Poole M.D., et al.: Sinus and allergy health partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl. 1):1-45. 42. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media: Pediatrics 2004;113:1451-65. 43. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN: Diagnosis and manage ment of childhood otitis media in primary care. Guidlline No. 66. February 2003 http://www.sign.ac.uc./guidlines/fulltext/66/index.html. 44. WHO Information PHA/CHW/86,1,3. 45. FDA: Approval for ibuprofen as antipyretic drug. Docket no. 98n-0056. List of approved drugs for which additional pediatric information may produce health benefits in the pediatric population, 1998. 46. Forrest J.A., Clements J.A., Prescott L.F.: Clinical pharmacokinetics of paraceta mol. Clin Pharmacokinet 1982;7:93-107. 47. Hopkins C.S., Underhill S., Booker P.D.: Pharmacokinetics of paracetamol after cardiac surgery. Arch Dis Childhood 1990;65:971-6. 48. Gaudreault P., Guay J., Nicol O., Dupuis C.: Pharmacokinetics and clinical ef ficacy of intrarectal solution of acetaminophen. Can J Anaesthesiol 1988;35:149-52. 49. Birmingham F.K., Tobin M.J., Henthorn T.H., et al.: Twenty four hour phar macokinetics of rectal acetaminophen in children. Anaesthesiology 1997;87:244-52. 50. Van Lingen R.A., Deinum J.T., Quak J.M., et al.: Pharmacokinetics of rec tally administered single dose acetaminophen in preterm neonatess. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80:59-63. 51. Scolnik D., Kozer E., Jacobson S., et al.: Comparison of oral versus normal and highdose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics 2002;110:553-6. 52. Rumack B.H., Mattew H.: Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55:871-6. 53. Grenne J.W., Craft L., Ghishan F.: Acetaminophen poisoning in infancy. Am J Dis Child 1983;137:386-7. 54. Penna A., Buchanan N.: Paracetamol poisoning in children and hepatotoxicity. Br J Clin Pharmacol 1991;32:143-9. 55. Temple A.R.: Pediatric dosing of acetaminophen. Pediatric Pharmacology (New York) 1983;3:321-7. 56. Shann F.: Paracetamol; when, why, and how much. J Pediatr Child Health 1993;29:84-5. 57. Trluyer J., Tonnelier S., dAthis P., et al.: Antipyretic efficacy of an initial 30 mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15 mg/kg maintenance dose. Pediatrics 2001;108:E73. 58. Schachtel B.P., Thoden W.R.: A placebocontrolled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther 1993;53:593-601. 59. Schachtel B.P., Furey S.A., Thoden W.R.: Nonprescription ibuprofen and acetaminophen in the treatment of tensiontype of headache. J Clin Pharmacol 1996;36:1120-5.
60. Pfaffenrath V., Scherzer S.: Analgesics and NSAIDS in the treatment of the acute migraine attack. Cephalgia 1995;15(Suppl.):14-20. 61. Hmlinen M.L., Hoppu K., Valkeila E., Santavuori P.: Ibuprofen or acetami nophen for the acute treatment in children: double blind, randomised, placebocontrolled, crossover study. Neurology 1997;48:103-7. 62. Schachtel B.P., Thoden WR.: Sore throat in the evaluation of mild analgesia. Clin Pharmacol Ther 1998;44:704-11. 63. Bertin L., Pons G., dAthis P., et al.: Randomised, double blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen v. acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991;119:811-4. 64. Bertin L., Pons G., dAthis P., et al.: A randomised, double blind, multicentre trial on ibuprofen, acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387-92. 65. Barden J., Edwards J., Moore A., McQuay H.: Single dose oral para cetamol (acetaminophen) for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004602. 66. Vane J.R., Botting R.M.: Antiinflammatory drugs and their mechanism of action. Inflamm Res 1998;47(Suppl. 2):S78-87. 67. Garavito R.M.: The cyclooxygenase2 structure: new drugs for an old target? Nat Struct Biol. 1996;3:897-901. 68. Simmons D.: Biologia molekularna cyklooksygenaz . Medycyna po Dyplomie 1997;5(Wyd. specjalne):12-9. 69. Meade E.A., Smith W.L., DeWitt D.L.: Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthase [cyclooxygenase] isozymes by aspirin and other nonsteroidal anti inflammatory drugs. J Biol Chem 1993;268:6610-4. 70. Davies N.: Clinical pharmacokinetics of ibuprofen: The first 30 years. Clin Pharmacokinet 1998;34:101-54. 71. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00729976. 72. Moore N., Le Parc J.M., van Ganse E., et al.: Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int J Clin Pract 2002;56:732-4. 73. Lesko S.M., Mitchell A.A.: An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitionerbased randomised trial. JAMA 1995;273:929-33. 74. Lesko S.M., Mitchell A.A.: The safety of acetaminophen and ibuprofen among chil dren younger than two year old. Pediatrics 1999;104:951-2 75. Garca Rodrguez L.A., Jick H.: Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual nonsteroidal antiinflammatory drugs. Lancet 1994;343:769-72. 76. Langman M.J., Weil J., Wainwright P., et al.: Risks of bleeding peptic ulcer associ ated with individual nonsteroidal antiinflammatory drugs. Lancet 1994;343:1075-8. 77. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., et al.: Variability in risk of gas trointestinal complications with individual nonsteroidal antiinflammatory drugs: results of a collaborative metaanalysis. BMJ 1996;312:1563-6. 78. Kramer M., Naimark L., Roberts-Brauer R., et al.: Risk and benefits of pa racetamol antipyresis in young children with fever of presumed viral origin. Lancet 1991;337:591-4. 79. Steele R., Tanaka P., Lara R., et al.: Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. J Pediatr 1970;77:824-9. 80. Walson P., Galletta G., Braden N., Alexander L.: Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children. Clin Pharm Ther 1989;46:9-17. 81. Meremikwu M., Oyo-Ita A.: Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD003676. DOI: 10.1002/14651858. CD003676. 82. Gupta H., Shah D., Gupta P., et al.: Role of paracetamol in treatment of childhood fever: a doubleblind randomized placebo controlled trial . Indian Pediatr 2007;44:903-11. 83. Stuijvenberg M., Derksen-Lubsen G., Steyerberg E., et al.: Randomized, con trolled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics 1998;102:e51. 84. Esch A., Steensel-Moll H., Steyerberg E., et al.: Antipyretic efficacy of ibupro fen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:632-7. 85.Esch A., Steyerberg E., Moll H., et al.: A study of the efficacy of antipyretic drugs in the prevention of febrile seizure recurrence. Ambul Child Health 2000;6:19-26. 86. Schnaiderman D., Lahat E., Sheefer., et al.: Antipyretic effectiveness of aceta minophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993;152:747-9. 87. Camfield P., Camfield C., Shapiro S., et al.: The first febrile seizure: antipy retic instruction plus either phenobarbital or placebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980;97:16-21.
88. Uhari M., Rantala H., Vainionpaa L., Kurttila R.: Effect of acetaminophen and of low dose intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995;126:991-5. 89. Woollard M., Pitt K.: Antipyretic prehospital therapy for febrile convulsions: Does the treatment fit? A literature review. Health Edu J 2003;62:23-8. 90. Perrott D., Pirra T. Goodenough B., et al.: Efficacy and safety of acetami nophen vs ibuprofen for treating childrens pain and fever. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158;521-6. 91. Goldman R.: Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in chil dren. Ann Pharmacother 2004;38:146-50. 92. Sarrell M., Wielunsky E., Cohen H.: Antipyretic treatment in young children with fever. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:197-202. 93. Erlewyn-Lajeunesse M., Coppens K., Hunt L.. et al.: Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414-6. 94. Hay A., Costelloe C., Redmond N., et al.: Paracetamol plus ibuprofen for treat ment of fever in children: randomized controlled trial. BMJ 2008;337:1302. 95. Lal A., Gomber S., Talukdar B.: Antipyretic effects of nimesulide, paracetamol and ibuprofenparacetamol. Indian J Pediatr 2000;67:865-70. 96. Nabulsi M., Tamim H., Mahfoud Z., et al.: Alternating ibuprofen and acetami nophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMC Medicine 2006;4:4 doi: 10.1186/1741-7015-4-4. 97. Walker R.J.: Paracetamol, nonsteroidal antiinflammatory drugs and nephrotoxicity. N Z Med J 1991;182-3. 98. Vecchio M., Sundel E.: Alternating antipyretics: Is this an alternative? Pediatrics 2001;108:1236-7. 99. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001;108:1020-4. 100. Meremikwu M., Oyo-Ita A.: Physical methods for treating fever in children. The Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD004264. 101. Lenhardt R., Negishi C., Sessler D.I., et al.: The effect of physical treatment in induced fever in humans. Am J Med 1999;106:550-5. 102. Chang A.B., Landau L.I., Van Aspperen P.P., et al.: Cough in children: defini tion and clinical evaluation. Med J Aust 2006;184:398-403. 103. Silverstone T.: Coughs and colds: advising on what to take. Prof Care Mother Child 1997;7:13-6. 104. Eccles R., Morris S., Jawad M.S.: Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther 1992;17:175-80. 105. Freestone C., Eccles R.: Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol 1997;49:1045-9. 106. Korppi M., Laurikainen K., Pietikainen M., et al.: Antitussives in the treat ment of acute transient cough in children. Acta Paediatr Scand 1991;80:969-71. 107. Lee P.C.L., Jawad M.S., Eccles R.: Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Pharm Pharmacol 2000;52:1137-42. 108. Tukiainen H., Karttunen P., Silvasti M., et al.: The treatment of acute tran sient cough: a placebocontrolled comparison of dextromethorphan and dextromethorphan 2sympathomimetic combination. Eur J Respir Dis 1986;69:95-9. 109. Taylor J.A., Novack A.H., Almquist J.R., Rogers J.E.: Efficacy of cough sup pressants in children. J Pediatr 1993;122:799-802. 110. Paul I.M., Yoder K.E., Crowell K.R., et al.: Effect of dextromethorphan, diphen hydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004;114:E85-E90. 111. CDC. Infants Deaths Associated with cough and cold medicines. MMWR 2007;56;1 doi: 10.1186/147/2466-4-13. 112. Bryner J., Wang U., Hui J., et al.: Dextromethorphan abuse in adolescent. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160;1217-22. 113. Holmes P.W., Barter C.E., Pierce R.J.: Chronic persistent cough: use of iprat ropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection. Respir Med 1992;86:425-9. 114. Lowry R., Wood A., Higenbottam T.: The effect of anticholinergic bronchodi lator therapy on cough during upper respiratory tract infections. Br J Clin Pharmacol 1994;37:187-91. 115. Allegra L., Bossi R.: Clinical trials with the new antitussive levodropropizine in adult bronchitic patients. Arzneimittelforschung 1988;38:1163-6. 116. Chang C.C., Cheng A., Chang A.: Overthecounter medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4, Art. No.: CD006088. 117. Ghafouri M.A., Patil K.D., Kass I.: Sputum changes associated with the use of ipratropium bromide. Chest 1984;86:387-93.
107
118. Smith J., Owen E., Earis J.: Effect of codeine on objective measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2006;117:831-5. 119. Aylward M., Maddock J., Davies D., et al.: Dextromethorpan and codeine: compari son of plasma kinetics and antitussive effects. Eur J Respir Dis 1984;65:283-91. 120. Sevelius H., Colmore J.: Objective assessment of antitussive agents with chronic cough. J New Drug 1966;6:216-33. 121. Sevelius H., McCoy J., Colmore J.: Dose response to codeine in patients with chronic cough. Clin Pharmacol Ther 1971;12:449-55. 122. Irwin R., Boulet L., Cloutier M. et al.: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicans. Chest 1998;114; (Suppl 2):133S-181S. 123. Cerutti P., Kapanci Y.: Effects of metabolite VIII of bromhexine (Na 872) on type II epithelium of the lung: an experimental and morphological study with reference to surfactant secretion. Respiration 1979;37:241-51. 124. Elmer G.T., Kapanci Y.: Effects of ambroxol on pneumocyte type II cell. A morpho logical and biochemical study. Curr Probl Clin Biochem 1985;13:47-55. 125. Germouty J., Jirou-Najou J.L.: Clinical efficacy of ambroxol in the treatment of bronchial stasis. Clinical trial in 120 patients at two different doses. Respiration 1987;51(Suppl. 1):37-41. 126. Aihara M., Dobashi K., Akiyama M., et al.: Effects of Nacetylcysteine and am broxol on the production of IL12 and IL10 in human alveolar macrophages. Respiration 2000;67:662-71. 127. Pfeifer S., Zzissel G., Kienast K.: Reduction of cytokine release of blood and bron choalveolar mononuclear cells by ambroxol. Eur J Med Res 1997;2:129-32. 128. Gibbs B.F., Schmutzler W., Vollrath I.B., et al.: Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells. Inflamm Res 1999;48:86-93. 129. Melillo G., Cocco G.: Ambroxol decreases bronchial hyperactivity. Eur J Respir Dis 1986;69:316-20. 130. Ndour C., Ahmed K., Nakagawa T., et al.: Modulating effect of mucoregulating drugs on the attachment of Haemophilus influenzae. Microb Patholog 2001;30:121-7. 131. Principi N., Zavattini G., Daniotti S.: Possibility of interaction among antibiotics and mucolitics in children. Int J Clin Pharmacol Res 1986;6:369-72. 132. Gene R., Poderoso J.J., Coazza C., et al.: Influence of ambroxol on amoxicillin levels in bronchoalveolar lavage fluid. Arzneimittelforschung 1987;37:967-8. 133. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G.: Effects of mucolitics on the bio availability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases. Curr Ther Res 1988;43:734-42. 134. Zheng C.H., Ahmed K., Rikitomi N., et al.: The effects of Scarboxymethyl cysteine and Nacetylcysteine on the adherence of Moraxella catarrhalis to human pharyn geal epithelial cells. Microbiol Immunol 1999;43:107-13. 135. Gillissen A., Nowak D.: Characterisation on Nacetylcysteine and ambroxol in antioxydant therapy. Respir Med 1998;92:609-23. 136. Marchioni C.F., Moretti M., Muratori M.: Effects of erdosteine on sputum biochemical and rheologic properties: pharmacokinetics in chronic obstructive lung disease. Lung 1990;168:285-93. 137. Olivieri D., Del Donno M., Casalini A., et al.: Activity of erdosteine on mucocili ary transport in patients affected by chronic bronchitis. Respiration 1991;58:91-94. 138. Marchioni C.F., Polu J.M., Taytard A., et al.: Evaluation of efficacy and safety of erdosteine in patients affected by chronic bronchitis during an infective exacerbation phase and receiving amoxycillin as basic treatment (ECOBES, European Chronic Obstructive Bronchitis Erdosteine Study). Int J Clin Pharmacol Therap 1995;33:612-18. 139. Braga P., Dal Sasso M., Zuccotti T.: Assessment of the antioxidant activity of the SH metabolite I of erdosteine on human neutrophil oxidative bursts. Arzeneimittelforschung 2000;50:739-46. 140. Braga P., Zuccotti T., Dal Sasso M.: Bacterial adhesiveness: effects of the SH metabolite of erdosteine (mucoactive drug) plus clarithromycin versus clarithromycin alone. Chemotherapy 2001;47:208-14. 141. Titti G., Lizzio A., Termini C., et al.: A controlled multicenter pediatric study in the treatment of acute respiratory tract diseases with the aid of a new specific compound, erdosteine (IPSE, Italian Pediatric Study Erdosteine). Int J Clin Pharmacol Therap 2000;38:402-7. 142. Balli F., Bergamini B., Calistru P., et al.: Clinical effects of erdosteine in the treatment of acute respiratory tract diseases in children. Int J Clin Pharmacol Therap 2007;45:16-22. 143. Irin R.S., Boulet R.S., Cloutier L.P, et al.: Managing cough as a defense mecha nism and as a symptom consus panel report of the American College of Chest Physicans. Chest 1998;114(Suppl):1335-819. 144. Bolster D.C.: Cough suppressant and pharmacologie protussive therapy: ACCP Evi dence Based Clinical Practise Guidelines. Chest 2006;129:238-49.
145. Poole P., Black P.N.: Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstruc tive pulmonary disease. Cochrane Database of Systc Rev 2006, Issue 3. Art. No.: CD001287. 146. Zheng J., Kang J., Huang S. et al.: Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebocontrolled study. Lancet 2008;371:2013-8. 147. Tatsumi K., Fukuchi Y.: Carbocysteine improves quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2007;55:1884-6. 148. Black P., Morgan-Day A., McMIllan T., et al.: Randomised, controlled trawl of Nacetylcysteine for treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases. BMC Pulm Med 2004;4:13. 149. Finiguerra M., Conti P., Figura I., et al.: Clinical study on the effects of an antibiotic and mucolytic association (amoxicillin and domiodol) in hypersecretory chronic bronchopulmonary diseases. Curr Ther Res 1982;31:895-905. 150. Peralta J., Poderoso J. Corazza C., et al.: Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Arzneimittelforschung 1987;37:96971. 151. Aylward M.: A beetwenpatient, doubleblind comparison of Scarboxymethylcysteine and bromohexine in chronic obstructive bronchitis. Curr Med Res Opin 1973;1:21927. 152. Langlands J.: Doubleblind clinical trial of bromohexine as a mucolytic drug in chronic bronchitis. Lancet 1970;1:448-50. 153. Robinson R., Cummings W.B., Deffenbaugh E.R.: Effectiveness of guaifenesin as an expectorant: a cooperative doubleblind study. Curr Ther Res 1977;22:284-96. 154. Kuhn J., Hendley J., Adams K., et al.: Antitussive effect of guaifenesin in young adults with natural colds: objective and subjective assessment. Chest 1982;82:713-8. 155. Taverner D., Latte J.: Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 1. Art. No.:CD001953. DOI: 10.1002/14651858. CD001953.pub3. 156. Griffin G., Flynn C., Bailey R., et al.: Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 4. Art. No.: CD003423. DOI: 10.1002/14651858.CD003423.pub2. 157. Food and Drug Administration. Cold, cough, allergy, bronchodilator, and anti asthmatic drug products for overthecounter human use. 21 CFR Part 341 2006. 158. Gunn V.L., Taha S.H., Liebelt E.L., Serwint J.R.: Toxicity of overthecounter cough and cold medications. Pediatrics 2001;108:E52. 159. Marinetti L., Lehman L., Casto B., Harshbarger K., Kubiczek P., Davis J.: Overthecounter cold medicationspostmortem findings in infants and the relationship to cause of death. J Anal Toxicol 2005;29:738-43. 160. Boland D.M., Rein J., Lew E.O., Hearn W.L.: Fatal cold medication intoxica tion in an infant. J Anal Toxicol 2003;27:523-6. 161. Schroeder K., Fahey T.: Should we advise Barents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Dis Child 2002;86:170-5. 162. Schroeder K., Fahey T.: Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002;324:1-6. 163. De Sutter A., Lemiengre M., Campbell H.: Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. 164. Douglas R., Hemil H., Chalker E., et al.: Vitamin C for preventing and treat ing the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3): CD000980. 165. Prasad A.: Zinc: Mechanisms of host defense. J Nutr 2007;137:1345-9. 166. Korant B., Kauer J., Butterworth B.: Zinc ions inhibit replication of rhinoviruses. Nature (Lond) 1974;248:588-90. 167. Kelly R.W., Abel M.H.: Copper and zinc inhibit the metabolism of prostaglandin by the human uterus. Biol Reprod 1983;28:883-9. 168. Marshall I.: Zinc for the common cold. In: The Cochrane Library, Issue 2, 1997. 169. Jackson J., Lesho E., Peterson C.: Zinc and the common cold: a metaanalysis revisited. J Nutr 2000;130(Suppl.):1512S-5S. 170. Ananda S., Prasad F., Beck W., et al.: Duration and severity of symptoms and levels of plasma interleukin1 receptor antagonist, soluble tumor necrosis factor receptor, and adhesion molecules in patients with common cold treated with zinc acetate. J Infect Dis 2008;197:795-802. 171. Hirt M., Nobel S., Barron E.: Zinc nasal gel for the treatment of common cold symptoms: a doubleblind, placebocontrolled trial. Ear Nose Throat J 2000;79:77882. 172. Mossad S.: Effect of zincum gluconicum nasal gel on the duration and symptom sever ity of the common cold in otherwise healthy adults. Q JM 2003;96:35-43. 173. Belongia E.A., Berg R., Liu K.: A randomized trial of zinc nasal spray for the treatment of upper respiratory illness in adults. Am J Med 2001;111:103-8.
108
174. Yale S.H., Liu K.: Echinacea purpurea therapy for the treatment of the common cold: a randomized, doubleblind, placebo controlled clinical trial. Arch Intern Med 2004;164:1237-41. 175. Turner R.B., Bauer R., Woelkart K.: An evaluation of Echinacea angustifolia in experimental rhinovirus infections. N Engl J Med 2005;353:341-8. 176. Linde K., Barrett B., Wlkart K., et al.: Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD000530. 177. Shah S., Sander S., White C., et al.: Evaluation of Echinacea for the prevention and treatment of the common cold; a metaanalysis. Lancet Infec Dis 2007;7:473-80.
Rekomendacje zostay opracowane i opublikowane bez wsparcia finansowego ze strony firm farmaceutycznych lub diagnostycznych
Konflikt interesw: Owiadczenie konfliktu interesw dotyczy ostatnich 2 lat i obejmuje wspprac z firmami produkujcymi antybiotyki lub testy diagnostyczne wymienione w rekomendacjach (granty, konsultacje, wykady lub inne formy wsppracy). Deklaracja konfliktu interesw jako autor
Rekomendacji postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego
Waleria Hryniewicz grant naukowy GSK (projekt Alexander) Tomasz Ozorowski brak konfliktu interesw Andrzej Radzikowski wykady dla Astellas, GSK, Lek-Polska, Pfizer Tadeusz M. Zielonka brak konfliktu interesw Piotr Albrecht wykady dla Astellas, GSK, Polpharma Witold Lukas brak konfliktu interesw Ewa Niankowska-Mogilnicka brak konfliktu interesw Jerzy Kozielski wykady dla GSK, Pfizer Pawe Grzesiowski wykady dla GSK, Polfa Jzef Meszaros brak konfliktu interesw Elbieta Hassman-Poznaska wykady dla Astellas, GSK, Pliva Prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski brak konfliktu interesw Jan Ku brak konfliktu interesw Micha Piroyski brak konfliktu interesw Tadeusz Pusa wykady dla Pliva, KRKA, GSK
26.01.2010

Rekomendacje 26 01 2009

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rekomendacje 26 01 2009

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PMS1797C

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego 2010

Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz Narodowy Instytut Lekw, Warszawa

1,2H 1,0H 1,5H

ZESP RECENZUJCYCH EKSPERTW

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2009

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2009

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2009

Ostre zapalenie garda lub migdakw

Ostre zapalenie ucha rodkowego

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych

lub azytromycyny u dorosych w jednej dawce 2 g (w nowej postaci mikrosfer).

Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelikw

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Infekcyjne zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Pozaszpitalne zapalenie puc u dzieci

Pozaszpitalne zapalenie puc u dorosych

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Zastosowanie lekw objawowych w zakaeniu ukadu oddechowego

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

I Jako dowodw II III

3.3. Etiologia i epidemiologia najwaniejszych zakae ukadu oddechowego

3.4. Lekooporno najwaniejszych patogenw ukadu oddechowego w Polsce

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

2008 2007 2006

3.5. Oglne zasady postpowania z chorym z zakaeniami ukadu oddechowego

Zakaenie Ostre zapalenie garda Ostre zapalenie ucha rodkowego

Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych

rutynowo nie s potrzebne (w niektrych przypadkach tomografia komputerowa zatok)

Ostre zapalenie oskrzeli

Zaostrzenie przewlekej obturacyjnej choroby puc

niezbdne badanie radiologiczne klatki piersiowej

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

czas trwania objaww nieytu nosogarda <7 dni

rutynowo nie s potrzebne

rutynowo nie s potrzebne

rutynowo nie s potrzebne

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

OSTRE ZAPALENIE GARDA LUB MIGDAKW

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

4. Ostre zapalenie garda lub migdakw

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

4. Ostre zapalenie garda lub migdakw

4.7. Nawrotowe paciorkowcowe zapalenie garda lub migdakw

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

4.9. Strategie racjonalizacji stosowania antybiotykw w zapaleniu garda lub migdakw

WYMAZ Z GARDA INTERPRETACJA KLINICZNA WYNIKU I ASPEKTY TECHNICZNE

1. Nosicielstwo w gardle drobnoustrojw chorobotwrczych

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

4. Ostre zapalenie garda lub migdakw

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

4. Ostre zapalenie garda lub migdakw

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

OSTRE ZAPALENIE UCHA RODKOWEGO

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

7.4.3. Leczenie skorygowane

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych zakaeniach ukadu oddechowego NPOA 2010

OSTRE ZAPALENIE JAM NOSOWYCH I ZATOK PRZYNOSOWYCH