Zacznik Nr 1

do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

.........................................................

...............................................

(piecz podmiotu skadajcego wniosek )

(miejscowo i data)

STAROSTWO POWIATOWE W MYSZKOWIE

WYDZIA OCHRONY RODOWISKAI ROLNICTWA
ul. Puaskiego 6, 42-300 Myszkw

WNIOSEK
do Zarzdu Powiatu Myszkowskiego,
o przyznanie dotacji na finansowanie lub dofinansowanie zada i inwestycji w zakresie
ochrony rodowiska i gospodarki wodnej
na zadanie / inwestycj1 polegajcej na:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(nazwa zadania / inwestycji)

niepotrzebne skreli
str. 1

Zacznik Nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

I. Dane na temat jednostki sektora finansw publicznych*/ organizacji pozarzdowej*/

podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pena nazwa ............................................................................................................................................................
2) forma prawna .........................................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* .........................................................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ...................................................................................................................
5) nr NIP ................................................................

nr REGON ..........................................................

6) dokadny adres: miejscowo ...................................................... ul. ..............................................

gmina ................................................................... powiat ................................................................
wojewdztwo ...................................................................................................................................
7) tel. ....................................................................... faks.....................................................................
e-mail: .................................................................. http:// ............................................ .....................
8) nazwa banku i numer rachunku .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osb upowanionych do podpisywania umowy dotacji
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10) osoba odpowiedzialna za realizacj zadania lub inwestycji (imi i nazwisko, stanowisko, nr telefonu
kontaktowego) ................................................................................................................................... ..................
.........................................................................................................................................................
11) osoba upowaniona do skadania wyjanie i uzupenie dotyczcych oferty (imi i nazwisko, stanowisko,
nr telefonu kontaktowego) .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

str. 2

Zacznik Nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Miejsce wykonywania zadania
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Cel zadania
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Szczegowy opis zadania /spjny z kosztorysem/
.........................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ......................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... ..
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

str. 3

Zacznik Nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

5. Harmonogram planowanych dziaa /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoczenia/ wraz z liczbowym
okreleniem skali dziaa planowanych przy realizacji zadania /naley uy miar adekwatnych dla danego
zadania/
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ....................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. Zakadane rezultaty realizacji zadania.
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

str. 4

Zacznik Nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania

1. Cakowity koszt zadania ......................................................................................................................................
[sownie . ..............................................................................................................................................................]

Ilo
jednostek

Koszt
jednostkowy

Rodzaj kosztw
(koszty merytoryczne i
administracyjne
zwizane z realizacj
zadania)

Koszt cakowity
(w z)

Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w z)

Z tego ze rodkw
wasnych, rodkw z
innych rde oraz
opat i wpat adresatw
(w z)

Ogem

Lp.

Rodzaj miary

2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw

3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

................................................................................................................................................ ............................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ......................................
............................................................................................................................................................................

..........................................................
/ podpis i piecz osoby uprawnionej
do podejmowania czynnoci majtkowych
w imieniu Wnioskodawcy /

str. 5

Zacznik Nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad udzielania dotacji celowej z budetu Powiatu Myszkowskiego na finansowanie kosztw
zada i inwestycji w zakresie ochrony rodowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji
i sposobu jej rozliczania

Zaczniki:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

w przypadku zada inwestycyjnych:

a) zestawienie posiadanych pozwole dla inwestycji budowlanych (pozwolenie na budow, zgoszenie
prac budowlanych, itp.),
b) aktualny dokument, nie starszy ni 3 miesice, potwierdzajcy tytu prawny do nieruchomoci,
zestawienie posiadanych pozwole dla odpadw niebezpiecznych (zezwolenie na wytwarzanie, usuwanie,
transport, wykorzystanie lub unieszkodliwianie),
aktualny odpis waciwego rejestru lub inny dokument potwierdzajcy form organizacyjno prawn,
kserokopi dowodu osobistego (w przypadku osb fizycznych)
owiadczenie, e wnioskodawca podlega / nie podlega rygorom ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych (tekst jednolity Dz.U. Nr 113 poz. 759 z 2010 roku z pn. zm.).
Przedsibiorcy zo dodatkowo:
a) kserokopie dokumentw potwierdzajcych wywizywanie si z obowizku skadnia informacji o
korzystaniu ze rodowiska do Urzdu Marszakowskiego,
b) zawiadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w cigu 3 ostatnich lat poprzedzajcych dzie
wystpienia z wnioskiem o jej udzielenie lub informacj o otrzymanej pomocy publicznej innej ni
pomoc de minimis zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach
dotyczcych pomocy publicznej ( tekst jednolity : Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ),
Inne ustalone w trakcie kwalifikacji wniosku.
.

Kwota otrzymanej dotacji, w myl art. 10 ust. 1, pkt. 9 i art. 20 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osb fizycznych stanowi przychd podlegajcy opodatkowaniu, ktr czy si z pozostaymi
przychodami. Dla osb fizycznych prowadzcych dziaalno gospodarcz, w myl art. 14 ust. 2, pkt. 2 ustawy z
dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych, a take dla osb prawnych kwota otrzymanej
dotacji stanowi przychd z dziaalnoci gospodarczej.

str. 6