1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj .....................................................................................................

Zacznik Nr 4 do uchway Rady Miejskiej w Kowalewie Pomorskim Nr VII/60/11 z dnia 21 wrzenia 2011r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm. ). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganiecie obowizku podatkowego, bd zmian jakie zaistniej Miejsce skadania: Burmistrz Miasta Kowalewo Pomorskie A. B. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Miasta Kowalewa Pomorskiego 87-410 Kowalewo Pomorskie ul. Plac Wolnoci 1 DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (zaznaczy waciw odpowied ) dotyczy skadajcego deklaracje niebdcego osoba fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (podkreli waciw odpowied ) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaje wasnoci (podkreli waciw odpowied ) waciciel wspwaciciel uytkownik wieczysty posiadacz samoistny posiadacz zaleny ( umowa dzierawy ) 6. Numer ksigi wieczystej lub zbir dokumentw oraz nazwa sdu w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw ( Uwaga ! Wykazywa odrbnie dla kadej nieruchomoci ) dotyczy skadajcego deklaracje bdcego osob fizyczn

7. Identyfikatory dziaek: 8. Miejsce/a ( adres/y ) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek ( Uwaga ! Wykaza odrbnie dla kadej nieruchomoci ) 9. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia ** 10. Nazwa skrcona * / imi ojca, imi matki ** 11.Identyfikator REGON * / Numer PESEL ** 12. PKD ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA**
13 Kraj 16 Gmina 19 Miejscowo 14 Wojewdztwa 17 Ulica 20 Kod pocztowy 15 Powiat 18 Numer domu / Numer lokalu 21 Poczta

B.2

C.

OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI 22. Okolicznoci ( podkreli waciw odpowied)

deklaracja roczna

korekta deklaracji rocznej

D.

DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA ( wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m2 Klasy uytkw wynikajce z Liczba hektarw ewidencji Nie podlegajce Podlegajce przeliczeniowych Ogem gruntw przeliczeniu na przeliczeniu na hektary hektary przeliczeniowe przeliczeniowe

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego w z, gr

Wymiar podatku rolnego w z, gr

Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty orne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a)zarybione ososiem troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawni niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i Zakrzewione pooone na UR I II IIIa IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E.

INFORMACJE O ZWOLNIENIACH

23. Zoony zacznik ZR-1

TAK

NIE

F.

ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW

G.

CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku ( zaokrgli do penych zotych ) 24

I rata .................................................................................................. III rata ...............................................................................................

II rata ............................................................................................................ IV rata ............................................................................................................

H. I.

Deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 ze zm. ) OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, ze podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 25. Imi 27. Data wypenienia (dzie, miesic, rok) 26. Nazwisko 28. Podpis ( piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

J..

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

29. Uwagi organu podatkowego

30. Data

31. Podpis przyjmujcego formularz