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UCHWAA Nr IX/87/11
Rady Miejskiej w Pasku
z dnia 22 wrzenia 2011 r.
dokumentacji
zwizanej
z realizacj
Zacznik
do uchway nr IX/87/11
Rady Miejskiej w Pasku
z dnia 22 wrzenia 2011 r.
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(imi i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
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(adres)
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(numer telefonu)
(data)
Burmistrz Paska
Plac w. Wojciecha 5
14-400 Pask
Wniosek
o udzielenie dotacji celowej na inwestycje z zakresu ochrony rodowiska i gospodarki wodnej
1. Nazwa inwestycji, na ktr ma by udzielona dotacja: .............................................................................................................
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2. Opis zakresu rzeczowego inwestycji: .......................................................................................................................................
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3. Wskazanie efektu ekologicznego, ktry bdzie osignity w wyniku realizacji inwestycji: .......................................................
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4. Lokalizacja zadania:
a) adres nieruchomoci: .............................
b) numer dziaki ewidencyjnej: .......... obrb ................
c) tytu prawny do nieruchomoci: ...............................................................................................................................................
d) waciciel (wspwaciciele) nieruchomoci: ..........................................................................................................................
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5. Koszt wykonania zadania: ........................................................................................................................................................
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6. Wnioskowana wysoko dotacji celowej: .................................................................................................................................
7. Data rozpoczcia zadania: .......................................................................................................................................................
8. Data zakoczenia zadania: ......................................................................................................................................................
9. Informacja o rodkach publicznych przyznanych z innych rde lub o wystpieniu do innych podmiotw o przyznanie
rodkw publicznych na wnioskowane zadanie:
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Owiadczam, e wszystkie informacje zawarte we wniosku s prawdziwe oraz, e zapoznaem/am si z uchwa
Nr IX/87/11 Rady Miejskiej w Pasku z dnia 22 wrzenia 2011 r. w sprawie zasad udzielania dotacji celowej na inwestycje
z zakresu ochrony rodowiska i gospodarki wodnej na terenie Gminy Pask.
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(Podpis wnioskodawcy)
Zaczniki:
1) Dokument potwierdzajcy tytu prawny do nieruchomoci, na ktrej bdzie realizowana inwestycja.
2) Dokument potwierdzajcy wyraenie zgody waciciela lub wszystkich wspwacicieli nieruchomoci,
na realizacj inwestycji - w przypadku gdy wnioskodawca nie jest wacicielem bd wycznym wacicielem
nieruchomoci.
3) Aktualna mapa nieruchomoci z zaznaczonym miejscem lokalizacji inwestycji.
4) Inne (wymieni jakie): .............................................................................................................................................................
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