1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Gminy w Dzikowcu Nr VI/35/2011 z dnia 09 marca 2011 r.

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Dzikowiec waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Dzikowiec Adres 36-122 Dzikowiec

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

1. waciciel

2. wspwaciciel (nieprowadzcy gospodarstwa w caoci) 3. wspwaciciel (prowadzcy gospodarstwa w

caoci) 4. posiadacz samoistny

5. wspposiadacz samoistny 6. uytkownik wieczysty 7. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaley(np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta uprzednio zoonej informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy uytkw Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

II IIIa IIIb III IVa IVb IV V VI VIz Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie))

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmujcego formularz

27. Data i podpis przyjmujcego formularz